MÉTODO DE DONDERS

Finalidad :

Conseguir la corrección esfero-cilíndrica monocular más positiva (no estimulación

acomodativa) y con la menor cantidad de cilindro que proporcione la mejor agudeza visual
de lejos.

Procedimiento :

La iluminación del gabinete es normal. El sujeto observa optotipos proyectados a 6 metros

con un ojo ocluido. Comenzamos comprobando la agudeza visual. Cuando el sujeto no
consiga leer más, probamos si mejora con +0.50 esf o -0.50 esf , pudiendo observarse los
siguientes comportamientos :

a) Si ve mejor con la lente de +0.50 esf, es hipermétrope ; voy adicionando lentes esféricas
positivas hasta que alcance AV 1.0., quedándonos con la más positiva que le proporcione
la mejor AV. Ejemplo : AV 1.0 +0.50 esf

AV 1.0 +0.75 esf

AV 1.0 +1.00 esf

AV 0.95 +1.25 esf

b) Si ve mejor con la lente de -0.50 esf, es miope ; iré adicionando lentes esféricas negativas
hasta que alcance una AV 1.0., quedándonos con la más positiva que le proporcione la
mejor AV. Ejemplo : AV 0.5 -0.50 esf

AV 0.7 -0.75 esf

AV 0.9 -1.00 esf

AV 1.0 -1.25 esf

AV 1.0 -1.50 esf

c) Si no mejora, puede significar que presenta una ametropía alta, por lo que variaciones
tan pequeñas no influyen en su visión. Puede ser también que tenga astigmatismo, que
simplemente sea emétrope o que tenga una ambliopía profunda.

Si con la adición de lentes esféricas positivas o negativas se consigue restituir la AV de

lejos del paciente, habremos concluido el método de Donders, si por el contrario, la AV
sigue siendo deficiente o presenta diplopia monocular y/o desenfoque, posiblemente será
debido a la existencia de un astigmatismo no compensado.
En este momento presentamos al paciente el círculo horario de Parent (específico para el
control de astigmatismos). Si este manifiesta ver unos meridianos más nítidos que otros,
tiene astigmatismo. Entre todos los meridianos habrá uno más nítido y otro, el
perpendicular, más borroso, correspondiendo estos a los dos ejes principales del
astigmatismo en ese ojo. Utilizamos la regla del 30 (*) para determinar el eje del cilindro
compensador. Una vez seleccionado el eje del cilindro, incrementamos la potencia cilíndrica
negativa compensadora hasta que el paciente vea todos los meridianos del círculo horario
de Parent homogéneos.
En este punto volvemos a un optotipo de letras para seguir ajustando la esfera, hasta
obtener la máxima AV.
Donders es un método refractivo subjetivo grosero con el que se sobrestima la graduación
esfero-cilíndrica por no tener control sobre la acomodación del paciente. Por esto se
recomienda utilizar otro método subjetivo, la miopización.

(*) Regla del 30: del meridiano que el sujeto vea más nítido se multiplica el número más
pequeño por 30, obteniendo el eje del cilindro compensador. Esto se basa en la paradoja
astigmática. La lente cilíndrica entrega la potencia en el contraeje, lo que significa que si el
paciente ve más nítida por ejemplo la línea vertical 12-6 por ejemplo, es porque su
meridiano horizontal principal del ojo es el emétrope y tendremos que corregir el ortogonal,
esto es, el vertical que producirá una focal horizontal desenfocada correspondiente en el
círculo horario al meridiano 3-9. Colocaremos potencia cilíndrica negativa orientada a 180º
(6 x 30), para que su potencia se entregue a 90º que es el meridiano susceptible de
compensación como comentamos anteriormente.

CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON

Introducción:

El cilindro cruzado de Jackson consta de dos lentes cilíndricas, una positiva y otra negativa,
contrapuestas y con una particularidad, los ejes más potentes de cada lente están situados
perpendicularmente, y el mango para voltear toda la estructura forma 45º con dichos ejes.

Finalidad :

Afinar el eje y la potencia del astigmatismo en la refracción subjetiva.

Procedimiento :

Para afinar el eje y la potencia del cilindro compensador obtenido en el método subjetivo
procedemos en dos pasos:

a) afinar EJE : colocamos el eje del cilindro compensador y el mango del cruzado paralelos
o alineados. Volteamos el mango del cruzado para plantearle dos opciones al paciente y
preguntarle en cual ve mejor. En la que elija, giro el eje del cilindro compensador 5º hacia
el eje negativo del cruzado (punto rojo). Repetimos la misma operación hasta que el
paciente vea igual en ambas posiciones.

b) afinar POTENCIA : colocamos alineados uno de los ejes del cruzado con el eje del
cilindro compensador. Volteamos y preguntamos al paciente en cual de las dos posiciones
ve mejor. En la que elija, incremento potencia cilíndrica negativa si el eje del compensador
coincide con el eje negativo (punto rojo) del cruzado. En caso contrario, si el eje del
compensador coincide con el eje positivo del cruzado (punto negro o blanco), reduzco
potencia cilíndrica negativa. Repetimos la misma operación hasta que el paciente
manifieste igualdad en ambas posiciones.
(Todo lo anterior es válido siempre y cuando se trabaje con foróptero que tiene cilindros
negativos)

MÉTODO DE MIOPIZACIÓN Y BICROMÁTICO

1. Método de la miopización (neblina o fogging) :

Finalidad :

Relajar la acomodación al máximo en el examen refractivo, para obtener la combinación

esfero-cilíndrica que proporcione la mejor agudeza visual al paciente.

Introducción :

Al realizar un examen refractivo sin cicloplejia, la acomodación siempre interfiere pudiendo

alterar el resultado, dando lugar a miopías mayores o inexistentes (hipercorrecciones),
enmascarando hipermetropias (hipocorrecciones) y generando astigmatismos
acomodativos que no deben ser compensados. Como en la mayoría de los casos no
dispondremos de la posibilidad de graduar bajo cicloplejia, tendremos que ser lo más
precisos posible y evitar la acomodación del paciente en la refracción subjetiva.

Para conseguir minimizar los efectos acomodativos sobre la refracción, utilizamos una lente
esférica muy positiva, así todas las focales adelantan su posición respecto a la retina, es
decir, inducimos una miopía artificial en el sistema visual (este efecto es el que da nombre
al método). En esta situación el sistema no puede acomodar, porque si lo hiciera, las focales
adelantarían todavía más su posición lo que implicaría una visión mucho más borrosa para
el sujeto. De manera que, las lentes esféricas positivas relajan la acomodación:

Procedimiento :

La iluminación del gabinete es normal. El paciente permanece con un ojo ocluido puesto
que la refracción es monocular.

- Introducimos una lente de +3.00 esf (esto es un convenio) en un ojo sobre la refracción
objetiva (esquiascopía). El optotipo mostrado al paciente inicialmente se verá borroso por
el adelantamiento de las focales respecto a la retina.

- Se reduce lentamente la potencia esférica de 0.25 en 0.25 dp. hasta que distinga
aproximadamente una AV 0.5 sin necesidad de nitidez. De esta manera nos aseguramos
la relajación de la acomodación mientras valoramos el astigmatismo en el paso siguiente.

- En este punto, presentamos al paciente el círculo horario de Parent, para determinar de

una forma somera el eje y la potencia del posible astigmatismo. Si el paciente, manifiesta
ver unos meridianos más nítidos que otros, se procede a corregir dicho astigmatismo,
colocando el eje del cilindro compensador perpendicular al meridiano más nítido,
valiéndonos de la regla del 30(*) . Entre todos los meridianos habrá uno más nítido y otro,
el perpendicular, más borroso, correspondiendo estos a los dos ejes principales del
astigmatismo en ese ojo. Utilizamos la regla del 30(*) para determinar el eje del cilindro
compensador. Una vez seleccionado el eje del cilindro, incrementamos la potencia cilíndrica
negativa compensadora hasta que el paciente vea todos los meridianos del círculo horario
de Parent homogéneos, este momento corresponde al colapso del conoide de Sturn porque
las focales correspondientes a los meridianos de máxima y mínima potencia coincidirán en
el mismo punto. No olvidar que el paciente permanece todavía miopizado, por lo que todos
los meridianos del círculo de Parent se verán uniformes y homogéneos pero borrosos.

En este punto, volvemos al optotipo de AV 0.5 de letras para seguir bajando la esfera
lentamente hasta que alcance su máxima visión.

- Si no hubiera astigmatismo, círculo de Parent homogéneo, continuamos reduciendo esfera

positiva lentamente hasta que consiga AV 1.0 o superior.
2. Test bicromático (rojo/verde o duocromo):

Finalidad :

Comprobar el equilibrio de focalización en visión lejana.

Introducción :

Esta prueba está basada en la aberración cromática que presenta el sistema óptico ocular;
la longitud de onda verde focaliza antes que la del rojo. De esta forma los miopes ven mejor
los optotipos sobre fondo rojo y los hipermétropes sobre fondo verde.

Procedimiento :

- Iluminación del gabinete normal.

- Con la refracción subjetiva y de forma monocular, presentamos al paciente un optotipo
bicromático.
- Preguntamos sobre que fondo ve más nítido o con más definición los caracteres del
optotipo, puede suceder :

a) Ve mejor sobre verde : incrementamos esferas positivas de 0.25 en 0.25 dp. hasta
igualdad. Si pasa directamente a ver mejor sobre rojo, me quedaré con la primera lente con
la que vio mejor el rojo, inversión = lente más positiva.

b) Ve mejor sobre rojo : incrementamos esferas negativas de 0.25 en 0.25 dp. hasta
igualdad. Si pasa directamente a ver mejor sobre verde, me quedaré con la última lente con
la que vio mejor el rojo, esto significa la lente menos negativa posible.

c) Ve igual sobre ambos fondos : no cambiamos la esfera.

El criterio que seguiremos en este test, igual que en todos los métodos refractivos, será el
de quedarnos con la lente más positiva que le entregue la mejor visión.
BALANCE O EQUILIBRIO SUBJETIVO BIOCULAR Y BINOCULAR

Finalidad :

Obtener la refracción final del paciente, de forma que haya un equilibrio, esto es, una
igualdad de estimulación acomodativa en ambos ojos.

Procedimiento :

El equilibrio o balance binocular es solo aplicable a pacientes que en la refracción subjetiva

monocular presenten una diferencia de AV entre cada ojo de 0.1 o menor.

Partimos del subjetivo monocular y miopizamos cada ojo con +0.75 esf para relajar
acomodación. Aislamos la línea de AV donde el paciente haya leído con esta última adición
de esferas positivas. Introducimos un prisma de 3 dp base superior OD y 3 dp base inferior
en OI con el diasporámetro de Risley produciendo disociación con diplopia. El paciente
tendrá diplopia vertical, y se le pide que observe cual de las dos líneas de optotipos ve con
más nitidez. Incrementamos la potencia esférica positiva sobre el ojo que mejor vea la línea
hasta que el paciente manifieste igualdad. Este ajuste de esfera positiva no podrá ser
superior a +0.50, de lo contrario nos tendremos que replantear el subjetivo monocular. Si
no hubiera condición de igualdad en la borrosidad dejamos al ojo dominante con la visión
más clara. Para recuperar la fusión binocular retiramos los prismas, en este punto termina
el equilibrio biocular y damos paso al binocular reduciendo la miopización progresivamente
hasta alcanzar la máxima AV, preguntando en cada cambio si ve mejor que con el anterior.

REFRACCIÓN BINOCULAR

En la refracción monocular, para llegar a la prescripción final hay que pasar por el equilibrio
binocular, para de esta forma conseguir una estimulación acomodativa similar en ambos
ojos. Sin embargo en la refracción binocular el equilibrio está asumido en la propia técnica.
IMPORTANTE: NO es lo mismo equilibrio binocular que refracción binocular

1. Concepto de refracción binocular

En la refracción subjetiva monocular un ojo permanece ocluido durante el examen

refractivo. Con las refracciones de cada ojo obtenidas por separado se procede a equilibrar
ambos ojos binocularmente, para intentar la igualdad de estimulación acomodativa. De esta
forma, los mecanismos binoculares permanecen abolidos durante la refracción inicial
(monocular). Es razonable pensar, por lo tanto, que graduar ambos ojos sin oclusión, es
“más natural”, no se interviene de una forma tan directa en los procesos binoculares.
Según Humphriss, el objetivo de la refracción binocular es el de “obtener la mejor agudeza
visual en un estado binocular, sin oclusión, de forma que cada ojo contribuya con su mejor
percepción”.
Al no realizar oclusión, los mecanismos acomodativos, vergenciales y sus interacciones no
están alterados prácticamente, respetándose también la fusión, lo que permite mayor
precisión en la refracción definitiva.

2. Técnicas refractivas binoculares más conocidas

Describiremos brevemente las técnicas más conocidas y fáciles de refracción binocular:

2.1 Método de Humphriss (HIC)

Se procede a estimar la refracción de cada ojo monocularmente con la técnica subjetiva

habitual, o bién, con técnicas objetivas como la esquiascopía. Una vez colocada la
corrección aproximada en cada ojo, procedemos a miopizar con +1.00 esf el ojo que no se
va a explorar. Es decir, la lente esférica positiva es equivalente al oclusor en la refracción
monocular, este es el llamado separador psicológico, porque en estas condiciones los
conos foveales quedan inhibidos por borrosidad frente a los parafoveales que son los que
contribuyen a la fusión con el ojo contralateral. En estas condiciones, el ojo con la lente
positiva verá peor que el otro, pero sin embargo los dos ojos estarán mirando al mismo sitio,
viendo lo mismo y por lo tanto en situación de binocularidad relativa. Tendremos que
obtener en el ojo libre de miopización la lente esférica más convexa posible que entregue
la mejor agudeza visual, y por supuesto afinar el astigmatismo con cruzados. Una vez
conseguido esto, se procede igual en el otro ojo.

2.2 Método de los polarizados o vectográfico

Se proyecta un test polarizado pero con un estímulo de fusión, de forma que con unas gafas
polarizadas complementarias cada ojo vea una parte concreta del test y los dos vean el
estímulo de fusión. En la mayoría de los proyectores modernos encontraremos este tipo de
test. Procederemos a graduar con las técnicas refractivas habituales cada ojo por
separado.

3. ¿En qué casos se utiliza?

Las técnicas de refracción binocular, a priori, se hacen extensibles a cualquier caso, pero
son particularmente útiles en los casos a continuación expuestos:
- Cuando hay un nistagmus latente. En condiciones monoculares el nistagmus se activa,
por lo que la calidad visual del sujeto disminuirá notablemente. Binocularmente el nistagmus
desaparece o se atenúa y la refracción será mucho más precisa. Se aconseja el método de
polarizados, con el de Humphriss es probable que el nistagmus aparezca.

- En hipermetropías grandes donde la capacidad acomodativa enmascara parte de la

ametropía dejándola latente, y ante la imposibilidad presente de utilizar ciclopléjicos, la
refracción binocular con su efecto estabilizador acomodativo es muy útil para obtener
resultados próximos a la condición ciclopléjica. Incluso hay registrados en la literatura
optométrica casos en los que los resultados refractivos ciclopléjicos eran iguales a los
obtenidos mediante refracción binocular.

- En anisometropías se utilizan estas técnicas para conocer lo mejor posible el valor de la

diferencia refractiva interocular. Es útil también en ambliopías unilaterales y bilaterales.

- En cicloforias para afinar los ejes del astigmatismo.

- Control de la agudeza visual en sujetos sintomáticos con polarizados, de forma que si la

AV binocular es más baja que la monocular hay un problema fusional que requerirá una
exploración profusa.