UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE JEFE DE CATEDRA: Dr. Héctor Paucar

Sotomayor
ALUMNOS: Gian Franco Medina Góngora
DERRAME PLEURAL y EMPIEMA
 Pleur
a  Pleura Visceral
 Membrana Semipermeable

 Espacio
Pleural
 virtual
 10 a 20
um ancho
 Claro,
inodoro

 Pleura Parietal
 Reviste la superficie
interna caja torácica, a
excepción de la región
hiliar.
 Estomas (2 a 10um)
 Membrana Semipermeable
Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-
 Liquido
Pleural
Producción 0.1 a 0.2 mL/kg
(5-15 ml)
Tasa Recambio del
(0.01ml/kg/hr)
La absorción es igual a
la tasa de formación
0.1mL/kg, pero puede
incrementarse hasta 0.28
mL/kg/hr debido a los
estomas linfáticos, favorecidos
por los movimientos
Respiratorios.

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-

 IRRIGACION de la
PLEURA
Parietal Visceral

Irrigacion sistémica Irrigacion

- Pleura diafragmática: a frénica sistémica y
superior pulmonar
- Pleura mediastinal: a.
pericardiofrenicas
- Pleura costal: a.
intercostales

Drenaje igual Drenaje v.

pulmonares

Linfaticos: ganglios Linfaticos:

mediastinicos ganglios hiliares

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-

INERVACION DE LA
PLEURA

Parietal Visceral
Costal y diafragmática por n.
sensitivos
Region central de pleura No hay
diafragmática inervada por n. frenico inervació
(dolor se transmite a hombro, n
vértice pulmonar y cuello sensitiva
dolorosa
 DRENAJE LINFATICO
PLEURAL
pleura parietal (0.01 mL/ kg o 15 mL/día con
capacidad de 0.20 mL/kg o 300 mL/día).

Algunos linfaticos con linfáticos

dilatados llamadas lagunas; estos estomas
asociados con las lagunas son la vía
principal de eliminación de partículas del
espacio pleural.

ORIGEN: capilares pleurales,

espacio intersticial, vasos y linfáticos
intratorácicos y la cavidad peritoneal

El líquido pleural es reabsorbido

con movimientos de los estomas de la pleura
parietal.
lagunas linfáticas ->conductos linfáticos -> vasos
linfáticos mediastinales.
 Derrame
líquido pleural en el espacio pleural desarrollado
Pleuralen la reabsorción del líquido.
por la alteración

La manera de establecer el diagnóstico debe enfocarse en

procedimientos menos invasivos que faciliten su
tratamiento
 Incremento
de la
permeabilidad
de la
circulación
Separación microvascular
de las
superficies Aumento de
pleurales la presión
hidrostática
en la
circulación
Deterioro microvascula
del drenaje r
Disminución
linfático de la presión
oncótica de
la circulación
microvascula
Movimient r
Disminució
o de líquido
n de la
ascítico del
presión del
peritoneo
espacio
Cuadro . Prin cipa le s ca us a s d e d erra m e
p (etJiia l
Agen1E5 fisico s eopllas ia s .
á rm a cos
Tra ta mie:nJ o c o n Me:soteliom a s N i trn fu ra n
yodD Q u em ad u ra Can: :in o m a s to ína
eléc tric a R ad io te ra p ia Sínd r o m e s mi el o p ro l i Bromo c llip t.in a
atm g é n]c.a fe ra 1iv a s M i elo ma Pro c:a.rbac i na
D a nJr o le n e
M i lo rnic i na
Mel!
rnn idazoll Am
iooa ro na Fe:n
i to ína.
Beta -b a q u eadores.
Pro¡pill.io ura d la ·
Ergo tam jna
B l e a m k ina
Enfermedades i nmu no l ü g i c a s D e s ce n s o d e l'a pr e s i:ón oncóf ic a
lVIIi lilOX idi1

A rtritis retJm a lo id e l-lepa la p aHa c:rón ic a lnfrad

Ro tu ra iafr.a,g
esDfágkam á li c a }'
Lu p u s e llilem a to:so s is té mi c o Sí n drom e n efrótic a IEsclem tera p i.a d edige stiva
vá ric e s e s ofá g ic a s
Lu p u s in d u d d o p o r me d ic a m e nJo s Hipoa l bu m i ne m ia d e a ira s ca H e rn ia d iafra g1ná ttca i nc.arc er a d a
En ferm l;!fJ' a d m h ct,a d el le¡jicJo us a s Ciru g ía a b d a m i na
c o n ju n tivo Espon d ilitis a ncr¡u i a s a nte Pe r lo n ilis
L in f.ule lilo p a tía a ng io i n mu n a b 1ástic a Enferm e d a d i n fla ma ta ría i n te stin al
Vascu lilis d e C h u rg-Strauss Enfe rm e d a d e srJiénic.a sec:u nd a nia. a rotu
Sa rc o id o s.is ra.
A sp erg i la s is b m m:a 1Ju lm n na r alét- inf arto, a n gíÍm n a
gica R e ch a z o p o stra spla nte p u Absceso he:pá tk a •. su b frén ico o e'5p1é n
1mo n a r ico O b stru c c ió n d e la s v ía s b iliares
Panc reatitis y s.eu d o q u is te p a n c:reá1i c o
.Sínd:rom e d e Medb'OS
Pospa rto
Tra5p la n i e he:pátk n
Car.diDva.sculaJres lnfe cdo:llíl!5
O tll'os
In suficienc i a c_-a nJia c a Ba c ter ia n as.: n e um o n :ía o 1 \sbestn sis be n ig na
f rn m.bo em b o l ia. p u Im a n a in fecció n s.is'lé m ic a U re m ia
r Pe ric.ard:i lis. c onst ructiva Tu b e rou lo sis S ín d rom e d e la
0 lJstruc o i6 n d e la vena Pa uñ a s a ma lliUa:s
P rocE?j!Jim
c:.ava s u perienln
io r d e ra s.]ia s.is Linfa n gia l e i o m
fn·ta n
rn m.bosi:s d e la v e na espM:n Mi co s is ia m at o s is His.l:ia ci
ic a R o rur a d e a ne u llisma Vira le s resp ira to nias., tosi s X
d iseca nte Emb o Ha gras a he F alitis y S e cu estro p u 1mona r
Cirugía de d e:ri\.ra ci ó n c a r d io tr o p o s •VIiixed e1na
c o r on aria D er ra m e p leural
P o si n fa 1'1o - fe ta
 Cuadro
Clínico:
Disnea:
 Aumento del volumen
intratoracico
Compresión del Pulmón
 subyacente Compromiso
 diafragmático
 Dolor Torácico:
 Aumenta con la respiración profunda y con la tos.
 Irradia: epigastrio, hipocondrios, región lumbar
 Dolor se irradia a hombro y región cervical
posterior
ipsilateral.

◦ Tos:
 Esta suele ser seca, esporádica y poco intensa.
Exploración Física:
Inspección

Palpació
n
 Abombamiento del hemitórax (> 1lt)
 Aumento de Frecuencia Respiratoria

 Disminución en la expansión
torácica
Exploración Física:

Percusió
n
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión
Secuencias para una adecuada Auscultación y Percusión

VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. ACTUALIZACIÓN
BRONCO ARCH NEUMOL. 2014;50(6):235–249
 Exploración Física:
Triangulo de
Derrame Zona
Submatidez
Pitrs

Pleural
Hipersonoridad
Garland

Curva de
Damoiseau

Triangulo de Grocco
Matidez
Matidez

 La curva de Damoiseau, línea parabólica de convexidad superior,

que forma el limite superior del Derrame Pleural
 MÉTODOS
DE
ABORDAJE
• Antecedente de exposicion a asbesto
Historia
Clínica

Estudios • Radiografia de torax (visualizar derrame de 50 a

200 mL)
de Imagen • Ultrasonido torácico
• TAC

• líquido pleural mayor de 10 mm en la radiografía

toracocentesis de tórax en decúbito lateral o documentado en
el ultrasonido torácico
• aspiración de líquido pleural con una aguja fina
de 21 G y obtención de 50 a 60 mL
 condiciones
LIQUIDO PLEURAL fisicoquímicas por
medio de la
EXTRAIDO nemotecnia
• turbidez y olor del
APARIENCI ACCCPG.
líquido
A

CELULARIDAD • La ruta diagnóstica debe basarse en el

predominio de células

• diagnóstico de neoplasias pulmonar es

CITOLOGI
A

CULTIV • origen del germen.

O
• El pH bajo en los pacientes con
pH pleural maligno es
derrame dato directo de
supervivencia

• En ausencia de enfermedad pleural, la

GLUCOSA glucosa cruza libremente entre la
membrana pleural y es equivalente a la
sérica.
Manifestaciones
Radiológicas
 Radiografía tóra lateral volumen
de superior x :
a 75 ml

 Radiografía de Posterio
tórax r
Anterior: de 200 a 500 ml.
Manifestaciones Radiológica
Radiografía de Tórax Decúbito
Lateral D errame Pleural
s

 Muestra el procedimiento para estimar el volumen de una derrame

pleural en donde se realiza la siguiente operación: (A/B x 100).
Sensibilidad 67%
Manifestaciones Radiológicas
Derrame Pleural

 Radiografía PA de Tórax de un derrame pleural masivo con

desplazamiento del mediastinico (A), y sin desplazamiento (B),
 Estudios de Ecografía
Derrame
 es un procedimiento no
invasivo y de bajo costo. Pleural
 es el examen más sensible
determinar la presencia de
para
derrame con 100%
sensibilidad de
especifidad y 99.7
. de
 Detecta Derrames desde
5ml
Estudios de Ecografía
Derrame
 ha demostrado que posible sugerir la
neoplásica
es
sensibilidad
con una
especificidad.
etiología 79% y 100%
Pleural
 Engrosamiento pleural >1cm.
 Nodularidad Pleural
 Engrosamiento diafragmático
>7mm
 Así también las de la
disminuye complicaciones
 Neumotórax
Toracocentesis:
 Punción de órganos

 Permite evaluar Posterior a la Torcacentesis la

presencia
de:
 Neumotorax
 Volumen Remante
VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. ACTUALIZACIÓN
BRONCO ARCH NEUMOL. 2014;50(6):235–249
Estudios de Tomografía
Derrame
 La TC torácica con contraste se considera una prueba
esencial en la investigación de todo DP no
diagnosticado.
Pleural
 Útil para el estudio del espacio pleural, parénquima y
mediastino

 Sirve para diferenciar abscesos de empiemas

 grosor de las paredes
 ángulo que forman en relación a la pared torácica
 Angulo Agudo en los abscesos
 Angulo Obtuso en los empiemas

VICTORIA VILLENA GARRIDO, NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL. ACTUALIZACIÓN
BRONCO ARCH NEUMOL. 2014;50(6):235–249
Toracocentesis a
terapéutic

se realiza con un
En todo derrame angiocatéter 14G o un Si parece evidente
pleural masivo sistema catéter- aguja, que la causa del
que provoca evacuándose derrame masivo es
disnea intensa. preferentemente de forma una infección del
Cerca del 60% manual un máximo de 1,5 L espacio pleural (fiebre,
de los derrames de líquido pleural, ya que exudado
que ocupan ≥ dificultaría la ulterior polimorfonuclear) se
realización de procederá
dos tercios del procedimientos directamente a la
hemitórax son diagnósticos (biopsia colocación de un
malignos. pleural, toracoscopia) o drenaje pleural.
terapéuticos (pleurodesis,
catéter intrapleural).
EMPIEMA
• es el fluido inflamatorio y de fibrina dentro de cavidad
pleural, el cual es resultado de una infección, que evoluciona
la
de líquido acuoso a una colección purulenta dentro del
espacio pleural.

Agentes
infecciosos: Gram
positivos
Streptococcus
pneumoniae
S. aureus

•Anaerobios:
Bacteroides y
Peptostreptococcu
s

• Aerobias Gram
negativas
E. coli
26
• Hongos
FISIOPATOLO
G
IA
1. Fase de pleuritis seca: el proceso inflamatorio del
parénquima pulmonar se extiende a la pleura visceral, y causa
una reacción pleural local.
Esto provoca roce pleural y el característico dolor torácico
pleurítico, originado por la inervación sensitiva de la pleura parietal
adyacente.

27
 IA
Fase exudativa (Primeras 48 horas): existe un increment

perm2. eabilidad del tejido local y los capilares favorece el

paso del líquido
regionales, l intersticial pulmonar y el ex microvascular
local. lugar a un derrame pleural, usualmente claro y estéril

28
FISIOPATOLO
G
IA
3. Fase fibropurulenta (5 al 10 día) : Se caracteriza por la
acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el
espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con
múltiples cámaras, lo que se acompaña de una invasión
bacteriana desde el parénquima pulmonar.

29
FISIOPATOLOGIA
4. Fase organizativa ( 10 al 21 día): se caracteriza por la invasi ón
de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótic o
que limitan la expansión del pulmón.

30
CUADRO EXPLORACI
ON
CLINICO FISICA
• Inspección
• Disnea
↑ FR + ↓
expansibilidad
• Dolor torácico
• Auscultación
• Fiebre
↓ expansibilidad + ↓ o
• Tos seca abolición de murmullo vesicular
• Esputo
(Si están afectados ambos
pulmones). • Palpación
•↓de movimientos respiratorios ↓
del lado afectado expansibilidad
• Soplo pleurítico y egofonía • Percusión
Matidez

31
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO LOCAL Punción pleural o Toracocentesis

Drenaje pleural con tubo de tórax y sello de agua o

aspiración contínua por 1 semana
Estreptoquinasa 15.000 U/Kg en 50 ml de SS al 0.9% al día por 3-
5 días
Urocinasa 40.000 U en 40 ml de SS cada 12 h por 3 días

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO De la comunidad:

Cefalosporina 2da ó 3ra generación + metronidazol /
clindamicina Intrahospitalario:
un carbapenem (imipenem, meropenem) + un antibióticocon
actividad frente al SAMR (vancomicina, teicoplanina).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Minitoracotomía con limpieza quirúrgica y debridación manual.

Videotoracoscopía

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BIBLIOGRAFIA
1. http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_11
-
2. 3_116-124.pdf
3. www.sact.org.ar/docs/relato_2014_empiema.pdf
www.ramr.org.ar/articulos/volumen_2_numero_1/.../rev_2_1
_d errames.pdf
4. www.scielo.cl/pdf/rchcir/v61n3/art03.pdf
5. www.bvs.sld.cu/revistas/act/vol9_1_00/act08100.htm
6. www.sld.cu/galerias/doc/sitios/renacip/guias_de_empiema.do
c

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