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Hígado

Adherencias p o r encim a del bazo y el d ia fragm a hacia la parte infe­

rior. Esta m an io b ra crea un espacio entre los dos ó rga­
nos y el diafragm a.

L ó b u lo s y segm entos hepáticos

Bases de la segmentación hepática

A prim era vista, el hígado parece estar d iv id id o en una
gran porción derecha y otra izquierda m u c h o más peque­
ña. El plano aparente de división (cisura izquierda) pasa a
través del lig a m e n to falciform e, del lig a m e n to re d o n d o y
del lig a m e n to venoso. Desafortunadam ente, esta aparente
división no se corresponde con la d istrib u ció n interna de
los conductos biliares y de los vasos sanguíneos (Figs. 19.29,
19.30, 19.31 y 19.32).

F i g u r a 1 9 .2 6 . Drenado extraperitoneal de dos abscesos, sub-
frénico y subhepático. Esquema de la localización de los dre­
nados. Se aprecia la localización del drenado entre el peritoneo
parietal y el diafragma. El trayecto del d renado del absceso
subhepático se realiza entre el peritoneo parietal y ad h e ren ­
cias de las asas del intestino delgado, [ha5]
División real
Preparaciones anatóm icas e m p le a n d o agentes corrosi­
vos, realizadas por vez primera p o r Hjortsjo en 1 9 5 1 84 y p o r
Healey y Schroy en 1 95 3 68, dem uestran con claridad que
el ta m a ñ o de los lóbulos dere ch o e izqu ie rd o son sim ila­
res. Por otra parte, los lóbulos están separados p o r un pla­
no m e d io que pasa a través del lecho de la vesícula biliar
en la parte inferior y la vena cava inferior en la parte supe­
rior (Fig. 19.29).

Consideraciones quirúrgicas
• La ecografía, la TC o la RM, pueden ayudar al cirujano a
decidir el abordaje, cerrado o abierto, para drenar un abs­
ceso perihepático. Absceso subfrénico

• El drenado percutáneo (m é to d o cerrado), puede realizar­

Diafragma
se insertando una aguja en la cavidad del absceso; se in ­
tro d u c e después una guía y varios dilatadores, co lo ca n ­ Lecho de la 12.a costilla
d o fin a lm e n te un tu b o en la cavidad o cavidades. Sección de la 12.a
• M é to d o abierto:
- El d re n a d o de un absceso subfrénico derecho se puede
Peritoneo
realizar a través de una incisión subcostal pequeña, para
estab le ce r una c o m u n ic a c ió n e x tra p e rito n e a l Peritoneo parietal

(F ig.19.26).
Absceso subhepático
- El d re nado de un absceso subfrénico (suprahepático o
infrahepático) se puede realizar por un abordaje poste­
Páncreas
rior, p o r debajo de la duodécim a costilla, desplazando el
riñón y la glándula suprarrenal derechos (Fig. 19.27).
- El abordaje de un absceso suprahepático o infra h e p á ti­
co a n te rio r izquierdo (Fig. 19.28) se puede realizar m e ­
dia n te una pequeña incisión a nterior y un abordaje ex­
tra- o intraperitoneal. F ig u r a 1 9 .2 7 . Drenado extraperitoneal de u n absceso sub­
- Un absceso suprahepático o infrahepático posterior iz­ frénico posterior y otro subhepático. Esquema de la localiza­
q u ie rd o puede ser abord a d o co m o en el cuadrante de­ ción del tubo a través del lecho de la duodécim a costilla. El
re cho posterior, desplazando el p e rito n e o localizado tubo n o perfora la cavidad peritoneal. [haS]

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• Skandalakis
Hígado
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 19.28. Drenado transperitoneal de los abscesos sub-
frénicos y subhepático. [ha5\
Verdaderos lóbulos hepáticos izquierdo
y derecho
El ló b u lo he p á tico iz q u ie rd o ve rd a d e ro está fo rm a d o
po r un segm ento medial izquierdo y o tro lateral izquierdo
(Fig. 19.29). Éste se corresponde en las descripciones ana­
tómicas clásicas con el « lóbulo izquierdo». Cada uno de es­
tos dos segm entos puede dividirse en un subsegm ento su­
perior y o tro inferior d e p e n d ie n d o de la d istribución de los
co n ductos biliares, arterias hepáticas y ramas portales.
El verdadero lóbulo hepático derecho está dividido por la
fisura derecha en los segmentos anteriores y posteriores. El
plano de esta fisura se corresponde con el octavo espacio in­
tercostal. Cada segm ento del lóbulo hepático derecho pue­
de subdividirse en subsegmentos superiores e inferiores.
L ó b u l o c u a d r a d o . Es una porción de la m ita d inferior,
o segmento medial del lóbulo izquierdo (Figs. 19.12, 19.13,
19.15 y 19.33 A y B). De acuerdo con Sales y cois.85, se lo­
caliza a la derecha del lig a m e n to falciform e, ante rio r al hi-
lio, y a la izquierda de la vesícula biliar. Se relaciona con el
píloro y la prim era porción del duod e n o .
L ó b u l o c a u d a d o . El ló b u lo caudado es una región ana­
tó m ic a m e n te definida que se divide en dos subsegmentos,
derecho e izquierdo, p o r el plano interlobular. Sus c o n d u c ­
tos biliares, arterias y venas portales proceden de las co­
rrespondientes ramas principales derecha e izquierda. Por
eso, el plano entre los verdaderos lóbulos derecho e izquier­
d o pasa a través de la m itad del lóbulo caudado. La porción
derecha del lób u lo caudado co ntinúa con el verdadero ló­
b u lo he p á tico dere ch o a través de la apófisis o engrosa-
m ie n to caudal. Este e n g ro sa m ie n to fo rm a el lím ite supe­
rior de la entrada a la transcavidad. El d re nado venoso del
lób u lo caudado se realiza a través de dos venas, bastante
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constantes, q u e e n tran p o r el lado iz q u ie rd o de la vena
cava. Los té rm in o s «lóbulos» caudado y cuadrado se e m ­
plean p o r conveniencia, ya que no se trata de verdaderos
lóbulos.
Padbury y Azoulay86 describen la anatom ía segmentaria
del hígado dividida en dos h e m ih íg a d o sy un lóbulo dorsal
o caudado (o segm ento i de C ouinaud). Los segm entos II-
IV fo rm a n el h e m ih íg a d o izquierdo. Los segm entos V-VIII
fo rm a n el h e m ihígado derecho. (Si em pleam os nuestra te r­
minología de form a correcta, debemos referirnos a los «sub­
segmentos» ll-IV y V-VIII, más que a los «segmentos», pero
em plearem os la te rm inología de Couinaud.)
Dodds y cois.87 estudian el ló b u lo ca udado desde un
p u n to de vista e m b rio ló g ic o , an a tó m ico y p a to ló g ic o . Re­
fieren lo siguiente:
• El ló b u lo caudado puede hipertrofiarse (a u m e n ta r su ta ­
m a ñ o ) de fo rm a secundaria en el hígado c irrò tic o , po r
oclusión de las venas hepáticas debida a un flu jo sanguí­
neo inc re m e n ta d o y otras lesiones focales.
• El m argen caudal del ló b u lo caudado con frecuencia se
une a un proceso papilar. En la TC, este proceso puede ser
descrito c o m o una adenopatía aum entada de ta m año.
N ota : El lób u lo caudado o de Spiegel es el «tercer híga­
do» de B ism uth 88. Este té rm in o se em plea d e b id o a que
tiene una vascularización in d e p e n d ie n te y recibe ramas de
la vena porta y arteria hepática derechas e izquierdas, y las
venas drenan d ire cta m e n te la vena cava inferior (VCI).
Brown y cois.89 subrayan la separación del ló b u lo cau­
dado del hígado derecho e izquierdo. Se localiza entre la VCI
en la parte posterior, los lóbulos hepáticos d e re ch o e iz­
q u ie rd o en la parte a n te rio r y superior, y la vena p orta en
la parte infe rio r (Figs. 19.34 y 19.35).
Para ser más específicos, citamos a Heloury y cois.90, que
definen el lóbulo caudado co m o « (...) lim ita d o p o r la VCI
a la derecha, la fisura del lig am ento venoso a la izquierda,
y el hilio hepático en la parte anterior». Estos autores des-
F ig u r a 1 9 .2 9 . Segmentación lobular verdadera de acuerdo
con Ger. [skZ2]
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Hígado

Lobulillo clásico
Vena central en una Tríada portal
estructura hexagonal
de la tríada portal
Arteria hepática,
conducto biliar, vena porta
(tríada portal)
Acino
Sobre las porciones
de dos lóbulos
clásicos adyacentes
Lóbulo portal
Conducto biliar, arteria y vena
hepáticas, (tríada portal), ^Segmento posterior
lóbulo con las venas centrales
, Segmento anterior
localizadas en el lobulillo
;/ periféricamente -VCI
. Segmento medial
Vena central
Segmento
lateral
— Ligamento falciforme

■ Vesícula biliar

Fisura derecha ^ Fisura principal

, Post. sup.
izquierda

Vena suprahe- \ post ¡nf

Vena suprahepática Vena suprahepática
Ant. inf. pática media
derecha^ Vena suprahe- Vena suprahepática media
pática izquierda derecha^ Vena suprahepática
izquierda

V
Rama portal
izquierda

Vena porta principal Tríada portal

Vesícula

F ig u ra 1 9 .3 0 . A. El lóbulo «clásico», con la vena central y la tríada portal, el lóbulo portal, centrado en la tríada portal, y los
ácinos hepáticos. La vena central y la tríada portal son periféricas. El concepto de ácino es la mejor explicación para entender
las funciones hepáticas. B. Concepto m odern o de los lóbulos y segmentos del hígado. C a F. Proyección de los segm entos h e ­
páticos basada en la distribución intrahepática de los conductos biliares y los vasos. C y D, Terminología de Couinaud (1954).
E y F. Terminología de Healey y Schroy (1953). (CP, proceso caudado; RP y LP, porciones derecha e izquierda del lóbulo cauda­
do). G. Representación de la parte superior diafragmática alta con la distribución segmentaria funcional y la distribución de las
venas hepáticas. H. Esquema de la división segmentaria del hígado vista de las venas suprahepáticas. [sk21], [sk22\, [s.fc3]

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* Skandalakis
Hígado
Anatomía quirúrgica
F ig u ra 19.31. Esquema del hígado con los segmentos separa­
dos. La fisura umbilical separa el lóbulo anatóm ico izquierdo
(segmentos 2 y 3) del derecho (segmentos 4-8). La vena supra-
hepática media se encuentra en la fisura principal (línea de Can-
tlie), que separa el hígado izquierdo (segmentos 2-4) del hígado
derecho (segmentos 5-8). Las venas suprahepáticas tienen una
distribución intersegmentaria. VC, vena cava; D, suprahepática
derecha; M, suprahepática media; I, suprahepática izquierda;
VP, vena porta; 1, lóbulo caudado, [cí]
criben grandes variaciones m orfológicas del lóbulo. Reco­
m endam os firm e m e n te el estudio de d icho artículo.
Schwartz91 realiza las siguientes puntualizaciones sobre
la anatom ía del lób u lo caudado.
• El ló b u lo caudado no es un verdadero lóbulo.
• El ló b u lo caudado se encuentra g e n eralm ente entre la lí­
nea de Cantlie y la línea correspondiente al ligam ento fal-
ciform e.
• Se localiza p o s te rio rm e n te a una línea im ag in a ria h o ri­
zontal que pasa p o r el hilio hepático.
• Se divide de form a arbitraria sin márgenes definidos en un
ló b u lo caudado p ro p io y una apófisis caudada que se ex­
tie n d e hacia el lób u lo hepático derecho.
• Su d re n a d o biliar se prod u ce hacia los sistemas biliares
derecho e izquierdo.
• En la m a y o r parte de los casos recibe irrigación arterial
de la hepática derecha y de la izquierda. Recibe irriga­
ción única de la arteria hepática derecha en el 35% , y de
la arteria hepática izquierda en un 12% .
• En la te rm ino lo g ía de C o u in a u d 92, el lób u lo caudado es
el seg m e n to I.
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• De acuerdo con la clasificación de C o u in a u d 92; su locali­
zación varía con respecto a la bifurcación portal, y pue­
de pertenecer sólo al lób u lo hepático derecho o sólo al iz­
qu ierdo, o a ambos.
Kogure y cois.93, en sus estudios de disección del cuer­
po h u m a n o , describen:
El lóbulo caudado presenta una segmentación p ortal
diferente, con una fisura p o rta l que está lim itada interna­
mente p o r la vena hepática propia y externamente p o r la
marca del borde distal del lóbulo caudado.
La segm entación de la anatom ía hepática ha sido des­
crita ta m b ié n p o r Healey y A ch ro y68, Helaey94 y C o u in a u d 92
(Figs. 19.30 B-E).
Em pleando la tom og ra fía axial para evaluar resecciones
hepáticas o lesiones focales, Riekel y cois.95 concluyen que
la segm entación hepática e m p le a n d o los planos de las ve­
nas hepáticas y los troncos portales de acuerdo con la seg­
m e n ta ció n de C ouinaud no es un m é to d o seguro de eva­
luación prequirúrgica de la localización de las lesiones.
En 1957, G o ld sm ith y W o o d b u rn e 96 presentaron otra
te rm in o lo g ía y nom e n cla tu ra para la segm entación. En los
aspectos prácticos y anatómicos la publicación de Goldsmith
y W o o d b u rn e está de acuerdo con las de Healey y A chroy68,
Helaey94 y C ou in a u d 92 en los aspectos de la segm entación
hepática. N o obstante, a u n q u e son correctas, el em p le o
de diferente te rm ino lo g ía im plica que las descripciones de
resecciones quirúrgicas son confusas.
Onishi y cois.97 estudiaron la anatom ía q u irú rg ica del
se g m e n to IV del hígado. Clasifican los dos co n d u cto s b i­
liares principales con varias ramas o subtipos, y describen
la vena porta, la vena hepática media y la arteria hepática
media. Describen la anatom ía to p ográfica de los c o n d u c ­
tos biliares y los vasos para fa c ilita r la resección del seg­
m e n to IV medial.
N uestro g ru p o está de acuerdo con la descripción de
C ho y cois.98 de la anatom ía qu irú rg ica del área anterosu-
perio r derecha (segm ento VIII) del hígado:
En la m ayor parte de los pacientes, las ramas dorsales
del segmento 8 irrigan el área dorsocraneal del lóbulo de­
recho posterior, y drenan la vena hepática derecha. La por­
ción paracava del lóbulo caudado está limitada por la p a r­
te inferior po r el espacio entre las venas hepáticas derecha
y media, que tienen en la mayoría de los pacientes ramas
mediales para el segmento 8 que surgen próximas al hilio
hepático. Conocer la anatom ía vascular es clínicamente
im portante para realizar una correcta evaluación preope­
ratoria de los tumores hepáticos localizados en el segmen­
to 8, y facilita un tratam iento quirúrgico más seguro.
Sistema de fisuras de Bismuth
S o y e r" p ro p o n e el sistema de clasificación de Bismuth,
que debe ser aceptado universalm ente, para evitar la co n ­
fusión con la nom enclatura. Se indican las corresp o n d e n ­
cias entre las diferentes clasificaciones en la Tabla 19.2.