REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
HOSPITAL CENTRAL DE MARCAY
SERVICIO DE GINECOLOGIA

CANCER DE
CUELLO
UTERINO Dr. Carlos Noguera
(residente del tercer nivel)

Maracay, JUNIO 2019

 Introducción

Problema mundial de salud

Tercer lugar en frecuencia
75% de los diagnósticos corresponde a países en vías de desarrollo
20 a 30% de los cánceres femeninos
Altas tasas de incidencia se encuentran en: África, Asia, Centro y
Sudamérica

Segunda causa de muerte en Venezuela, y el

de cuello uterino ocupa el primer lugar en
incidencia y mortalidad en la población
femenina del país.

BOLETÍN DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CÁNCER BASADO EN LOS DATOS DEL INFORME PRONÓSTICOS DE LA MORTALIDAD E INCIDENCIA DE CÁNCER EN VENEZUELA,
AÑO 2016. 1ª EDICIÓN
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN AMERICA LATINA LUIS G. CAPOTE NEGRIN. 2017
CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL MUNDO. TASAS DE MORTALIDAD EST.

En España el cáncer de cérvix ocupa el sexto

lugar tras el de mama, colorrectal, estómago,
endometrio y ovario. Supone el 3, 7 % de todos
los canceres femeninos, si bien la incidencia
varía según la provincia.
Recuento: EMBRIOLOGÍA

Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011

 ANATOMÍA

Tercio inferior del útero

Porción fibromuscular

Forma cilíndrica o cónica

Longitud 3 a 4 cm

Diámetro 2,5 cm

Canal EC 6-8 mm

2 porciones:
• Supravaginal
• Infravaginal

Skandalakis J. Surgical Anatomy, 2004.

Medios de Fijación
Irrigación y Drenaje Venoso

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

Inervación
Drenaje linfático
HENRIKSEN

PRIMER SEGUNDO
GRUPO GRUPO
GANGLION GANGLIONAR
AR
- Para- - Iliacos
cervicales comunes
-
Parametrial - Para-aórticos
es-
Obturadore - Paracavales
s-
Hipogástric
os - Inguinales
- Iliacos
externos
- Retrocavales
- Sacros
-
Intercavoaortico
s

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

HISTOLOGÍA EXOCÉRVIX

ENDOCÉRVIX

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
HISTOLOGÍA

Escamoso
Glandular

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se
origina en el epitelio del cérvix que se manifiesta
inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y
progresiva evolución, las cuales progresan a cáncer in situ
(confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en
donde las células con transformación maligna traspasan la
membrana basal.

Ann Intern Med 2011; 155:698-705

Factores de riesgo

INFECCIÓN POR VHP

El mas importante.

Infección por VPH de alto riesgo
 Necesaria pero no suficiente
Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**
Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la infección

Ann Intern Med 2011; 155:698-705

 Factores de riesgo
 Las mujeres cuyos sistemas inmunológicos están debilitados.

 Las mujeres con herpes genital tienen más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.

 Las mujeres con muchas parejas sexuales, o convivir con un varón con antecedentes de múltiples relaciones
sexuales.

 Las mujeres que fuman tienen dos veces más riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.

 El uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix.

 El riesgo aumenta entre el final de la adolescencia y la mitad de los 30 años.

FF
A
CA
TC
OT
R OH
E RA
SEB
I
S
S T
O O
CRS
I E
OP S
- RE Ann Intern Med 2011; 155:698-705
X
O
E U
Fisiopatologia
• 1970: Dr. Harald Hausen.
VPH
• Familia: Papillomaviridae.

• Virus de tamaño pequeño: 45 a

55 nm de diámetro.
• Estructura icosaédrica: 72
capsómeros.

• Doble cadena de ADN circular

• 8000 PB.

• Amplia distribución.

• Tropismo epitelial (piel y

mucosas).
• Clasificación: secuencia
genómica.

López –Saavedra Y, Li Zano-soberón. Cancerología 1, 2006: 31-55

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897
 VPH

80% de las lesiones IARC los clasifica de

40 tipos infectan el intraepiteliales se acuerdo al riesgo
tracto genital. asocian a VPH oncogénico.
(detección por
métodos
moleculares)

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

6, 11, 42, 43, 44, 53. 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.

Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897

 VPH

CE Adenocarcinoma
• 16 (59 %) • 18 (37%)
• 18 (13%) • 16 (36 %)
• 58 (5%) • 45 (5 %)
• 33 (5%) • 31( 2%)
• 45 (4%) • 33 (2%)

Li N, Et Al. Int J Cancer 2011; 128:927

 VPH
Cérvix
normal • 60% Regresión 2-3 años

Infección
latente • 15% Progresión 3-4 años
Depuración

Infección
Lesión
premalign
a • 30-70% Progresión 10 años
Depuración

Progresión
Cáncer

Invasión

DALLENBACH-HELLWEG G. DOEBERITZ M. HISTOPATHOLOGY OF THE CERVIX UTERI. 2A ED. 2006.

CROSBIE E, ET AL. LANCET. 2013.
 CLASIFICACIÓN

CÉLULAS ESCAMOSAS GLANDULARES

VERRUCOSO
CONDILOMATOSO
ADENOCARCINOMA
PAPILAR EPITELIALES NO GLANDULARES
ADENOCARCINOMA MUCINOSO
LINFOEPITELIAL
ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
SARCOMATOIDE
VILLOGLANDULAR ADENOESCAMOSO
MIXTOS
ADENOMA MALIGNO CELULAS VIDRIOSAS
ADENOCARCINOMA TIPO INTESTINAL
CLASIFICACIÓN MUCOEPIDERMOIDE
HISTOLÓGICA CA CU
ADENOCARCINOMA CEL ANILLO SELLO ADENOIDEO QUISTICO
ADENOCARCINOMA COLOIDE MESENQUIMATOSOS
ADENOIDEO BASAL
ADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARAS CELULAS PEQUEÑAS
ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR CARCINOIDE
ADENOCARCINOMA NOMESONEFRICO
EPITELIALES CORIOCARCINOMA GEST
GERMINALES

VARIOS

A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
CUADRO CLÍNICO
• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad.
• 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas.
• Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías .

El primer síntoma: hemorragia vaginal

Flujo fétido seroso

En los casos avanzados el dolor pélvico y edema

de miembros inferiores

Síntomas generales: disminución de peso,

anemia, síndrome urémico

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

 FIGO 2009

• Sistema de clasificación clínica del CaCU.

• Incluye la inspección, la palpación (si es necesario bajo anestesia), colposcopia,

histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx.

• Tasa de error de 24 a 39 %.

• Afección a Ganglios Linfáticos

– Factor de mal pronóstico independiente para extensión de la enfermedad.
– Métodos quirúrgicos.
– Métodos de imagen.
La estadificación debe ser clínica
Cambios:
• Tamaño del tumor
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104.
• Etapa 0 American Joint Committee on Cancer , 2010.
 Estadio IA
5mm

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

 Estadio IB

> 4cm
≤4 cm

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

Estadio IIA – IIB

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-

104
Estadio IIIA - IIIB

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

Estadio IV

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

 FIGO 2009

Etapas tempranas
Supervivencia a 5ª

Localmente avanzado

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

PATRONES DE DISEMINACIÓN

Invasión directa Diseminación Diseminación

• A través de los ganglionar hematógena
ligamentos de fijación • Relación con la • Etapas avanzadas
• Hacia conducto invasión estromal • Pulmón,hueso e
endocervical • De modo secuencial hígado

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

HC y EF
Patología
• Revisión
• Biopsia
• Cono

BH, PFH, QS
Imagen
• Rx tórax
• TAC/PET-CT
• RM

Cistoscopía
Proctoscopía
NCCN Guidelines Version 2.2015
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

EXPLORACIÓN FÍSICA
•Etapas tempranas: Inspección general normal.

•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cérvix

y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Afección loco regional
* Diseminación Linfática

DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012

OBJETIVO: ATHENA evalúa la Prueba de VPH como
prueba principal para el cáncer de cuello uterino en
mujeres ≥25 años.
Comparar el desempeño de las diferentes pruebas de
tamizaje.
Mayo 2008-agosto 2009
42,209 mujeres ≥25 años con citología y test de VPH
41,955 (99%) cumplieron criterios de inclusión
40,901 fueron analizadas
Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197
240 CIN 2
319 CIN 3
20 ADENOCARCINOMAS IN SITU
8 CA CU INVASIVO

CONCLUSIONES:
• Prueba vph en ≥25 años es tan eficaz como
una estrategia de cribado híbrido que utiliza
citología si 25-29 años y test VPH si ≥30
años.

Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

USG

TAC

PET
MR
CT
Siegel et al. J Am Coll Radiol 2012; 9: 395-402
SEGUIMIENTO

• Vigilancia post tratamiento

– HC + EF
• 3-6 MESES POR 2 AÑOS
• 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS
• POSTERIORMENTE ANUAL
• EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
– PAP
– SUSPENDER TABAQUISMO
– ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
NCCN Guidelines Version 2.2015
Inmunizacion

En junio 2006 se aprobó en Estados Unidos la primera vacuna (Gardasil) para

prevenir la infección de 4 tipos de HPV. Dos de los mismos (HPV16-18) son los
responsables del 70 % de casos de cáncer de cérvix. La vacuna está aprobada para
su administración a mujeres de entre 9 y 26 años que no hayan estado expuestas
previamente al virus.

Además esta vacuna previene de la infección de dos virus e la misma familia

HPV de bajo riesgo que son los causantes del 90 % de las verrugas genitales.

NCCN Guidelines Version 2.2015

Inmunizacion

En 2009, se aprobó en EEUU una segunda vacuna llamada Cervarix para la

prevención de cáncer de cérvix en mujeres entre 10 y 25 años. Dado que el
HPV es un factor de riesgo para cáncer de pene y el varón infectado es
fundamental para la transmisión del virus, también en el año 2009 se aprobó
la vacuna Gardasil para la población masculina niños y hombres entre los 9 y
26 años.

Se administra la vacuna mediante tres inyecciones intramusculares en un

periodo de seis meses. La necesidad de revacunación dependerá de los
resultados que ofrezcan los estudios actualmente en curso. Existen datos
que la inmunidad contra el HPV dura un mínimo entre 3-5 años.

NCCN Guidelines Version 2.2015

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

Sistema Bethesda en su versión de 2001 de manera universal para realizar todos

los reportes de citologías ginecológicas.

Los reportes de biopsias deben hacerse utilizando la nomenclatura de “neoplasia

intraepitelial cervical” (NIC). debe reportarse utilizando números arábigos y no
números romanos

infección VPH, tanto por citología como por biopsia, es de compatibilidad

morfológica y debe considerarse como un hallazgo presuntivo. determinación de la
presencia de ADN viral.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE INMUNOHISTOQUÍMICA

 Determinación de P16 para definir la asociación de NIC y VPH de alto riesgo

oncogénico.

 Determinación de Ki-67 para medir actividad proliferativa

 Perfil inmunohistoquímico a realizar debe incluir: vimentina, antígeno

carcinoembrionario (ACE) y receptores hormonales.

 ACE en los adenocarcinoma de desviación mínima

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

MANEJO DE LA CITOLOGÍA ALTERADA

CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA

constituye un impedimento para la adecuada observación de

las células epiteliales debe evaluarse la causa de dicho
hallazgo, indicar el tratamiento y repetir la citología, una vez
resuelta la patología inflamatoria.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US)

•Repetir la citología en seis meses o bien

•Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.
sin cambios significativos
Hallazgos atípicos
mantener control citológico semestral realizar biopsia
conducta dependerá del resultado.
dos citologías semestrales y consecutivas normales

virus de inmunodeficiencia humana (VIH positivas) se recomienda el

Poblaciones manejo como en la población general.
especiales
La determinación de ADN de VPH en menores de 25 años.
Embarazadas la realización de una nueva citología en seis meses es la
conducta apropiada
Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

ASC-H (CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO)

mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3.
evaluación colposcópica

sin lesiones, evaluación semestral lesión observada en la colposcopia,

citológica y colposcópica, con toma de se realizará biopsia de la misma y
citología de canal endocervical por tratamiento según el diagnóstico
cepillado, especialmente en pacientes histopatológico.
con colposcopia insatisfactoria.

Dos citologías consecutivas normales en el transcurso del seguimiento la paciente podrá

regresar a su control de rutina anual .

Poblaciones evaluación colposcópica sin biopsia de canal en embarazadas

especiales
Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129
 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

LIEBG (LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO)

•Repetir la citología en seis meses o bien

•Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.

Colposcopia satisfactoria y sin cambios

significativos en control citológico semestral hasta
que se obtengan dos citologías semestrales y
consecutivas normales .

Hallazgos colposcópicos atípicos se procederá a realizar

biopsia de la lesión observada y la conducta dependerá
del resultado de dicha biopsia.

colposcopia insatisfactoria, se procederá a realizar una

biopsia de canal o bien una citología por cepillado del canal.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG)

patología cervical de alto riesgo

 Biopsia de canal o bien una escisión con asa de la zona de transformación.

Los procedimientos de ablación (crioterapia, electro fulguración) y el manejo

con tipificación viral en este grupo de pacientes no son recomendados.

Diagnóstico citológico de LIEAG por más de un año, con colposcopia normal

o insatisfactoria o en aquellas pacientes con biopsia de canal positiva para NIC,
escisión de la zona de transformación con asa .

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU: (CGA Y AIS)

células glandulares atípicas en un extendido cérvico-vaginal

Presencia de lesiones benignas como los pólipos endocervicales, endometriales y

en ocasiones con fenómenos hiperplásicos.

En pacientes con citología persistentemente informada como CGA o AIS, se

recomendó una biopsia excisional con asa de la zona de transformación con biopsia
endometrial y biopsia endocervical en el mismo acto operatorio.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

INDICACIONES CL ÍNICAS DE TIPIFICACIÓN DE VPH investigación preclínica

Específicamente este uso se hizo muy frecuente en las etapas previas a la aprobación
de la vacuna de VPH a nivel mundial.

En pacientes con diagnóstico citológico de LIEAG, AGC o diagnóstico histológico de

NIC o AIS, la realización de una prueba de determinación de VPH, no está indicada.

La determinación de la carga viral por VPH en pacientes con NIC, se ha

El objetivo en estas pacientes es
tratar la lesión y no la infección viral.
utilizado como un factor de predicción en recaídas de la enfermedad
en algunas series aisladas,
En la evaluación de las pacientes con citología reportadas como ASC-
US o LIEBG.

pesquisa de mujeres mayores de 30 años

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CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

Posición del Consenso sobre las vacunas contra la infección por virus de papiloma
humano

Se consideró que las dos vacunas disponibles (tetravalente y bivalente) contra la

infección por VPH, son altamente eficaces y seguras.

Se recomendó la vacunación de niñas entre 9-12 años como población objetivo. Se

consideró además que existe evidencia suficiente para extender la vacunación en
mujeres hasta los 26 años de edad.

Si bien la vacunación masculina con la vacuna tetravalente (niños y hombres entre

9 y 26 años) ha demostrado una alta eficacia, no hubo consenso para recomendar
su aplicación inmediata.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN ETAPA PRECOZ

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO PRECOZ

incluye los estadios IA1, IA2, IB1 y IIA1.

ESTADIO IA1

La conización con asa o en frío con márgenes libres.

En pacientes con descendencia completa se recomendó la realización de una

histerectomía abdominal convencional o por laparoscopia .
Sin embargo, en pacientes con enfermedad con invasión estromal mayor a 3 mm o
extensión horizontal mayor a 7 mm, se recomendó la radioterapia adyuvante.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

ESTADIO IA2
Diagnostico por conización

Formas de tratamiento:

Histerectomía radical (Histerectomía tipo III más linfadenectomía pelviana)

En pacientes jóvenes al preservar los ovarios se recomendó la
transposición fuera de la pelvis mayor y la colocación de clips metálicos

En pacientes con morbilidad asociada severa que contraindique la

cirugía, se recomendó la radioterapia externa más braquiterapia

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

ESTADIO IB1 Y IIA1

Histerectomía radical (abierta o laparoscópica) histerectomía ampliada tipo

III más disección ganglionar pélvica.

Ante hallazgos intra-operatorios de ganglios positivos, mediante biopsia

peroperatoria, se recomendó, omitir la histerectomía y considerar completar la
disección ganglionar pélvica.

Radioterapia externa y braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente.

radioterapia externa y braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente

Márgenes tomados o cercanos menores a 3 mm.

• Tamaño tumoral mayor a 4 cm
• Ganglios positivos
• O más de un factor de riesgo intermedio como son la invasión linfática vascular, invasión profunda del estroma de 8 mm o
más de un tercio e histología desfavorable.

Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129

 CÁNCER DE CUELLO UTERINO. CONSENSO NACIONAL
PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 2010

MANEJO DEL CÁNCER LOCALMENTE AVANZADO Y RECURRENTE

Las lesiones confinadas al cuello uterino mayores de 4 cm de diámetro y

aquellas con extensión extra cervical sin metástasis a distancia.

Engloba desde el estadio IB2 hasta el IVA.

la radioterapia con quimioterapia concurrente con esquemas a base de

platino.

ESTADIO IVB manejo de la enfermedad local y regional según su extensión

mediante radioterapia con quimioterapia concurrente

Puede considerarse esquemas a base de platino solo o en combinación con 5 fluouracilo,

paclitaxel o topotecan.
Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129
Fármacos en quimioterapia
Cisplastino Agente anquilante basado en el platino,
Estos complejos basados en el platino
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad
reaccionan in vivo, uniéndose al ADN Alopecia
celular y causando la apoptosis de la célula Nauseas y vómitos
(muerte celular programada). Desequilibrios electrolíticos
Se administra vía endovenosa.
Vida media de 30 a 100horas.
Se excreta vía renal.

Carboplatino Vida media de 1 a 2 horas

Se excreta vía hepática
Mielosupresor
Además de los anteriores.

Paclitaxel forman la categoría de drogas

denominada taxanos,  drogas
Disfagia, mialgias, artralgias
Además de los anteriores
citoesqueléticas que tienen como diana la 
tubulina.

Topotecán Se basa en la inhibición de la

topoisomerasa-I, una enzima íntimamente
implicada en la replicación del ADN.
Alteraciones hematologicas
náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,
estomatitis, dispepsia, dolor abdominal
(casos de colitis neutropénica mortal),
mucositis; alopecia, prurito; anorexia,
reacciones de hipersensibilidad (erupción
cutánea).

www.vademecum.es/principios-activos
Gracias…