Neoplasia Intraepitelial

Cervical
CARLOS RAUL MELO RAMIREZ
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROFESOR TITULAR
HOSPITAL DE SAN JOSÉ-BOGOTÁ
Dos epitelios
Incidencia y mortalidad por cáncer en el
mundo, mujeres, todas las edades

2008 2018
 Incidencia y mortalidad por cáncer en el
mundo, mujeres, todas las edades

7,3
13,3
 Magnitud del problema

Muerte por cáncer L - SIL

cervical = 1.4 millones / año
= 4210 / año = 23 segundos
= 2 hrs

Cáncer vulvovaginal Condilomatosis

= 5740 / año = 1 millon / año
= 1,5 hrs = 31 segundos

Cáncer cervical H - SIL

= 12.200 / año = 330.000 / año
= 47 minutos = 1.6 MINUTOS

1.National Cáncer Institute:Cervical Cáncer www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical. 2.Cliford GM, et al. Cáncer epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1157-64. 3. Schiffman M, et al, Arch Pathol Lab Med
2003;127:946-9
 Virus del Papiloma Humano

• Prevalencia: 70 millones de casos

• Incidencia: 14 millones de nuevas transmisiones cada año
• Es la enfermedad de transmisión sexual más común
• Tipos 16-18 son detectados en el 70% de los cáncer de cérvix
• Tipos de alto riesgo son los agentes causales del 5,2% de todos
los cánceres en el mundo

• 60% de las mujeres jóvenes han tenido contacto con algún tipo de
VPH
• La detección en mujeres jóvenes es hasta del 80%
• Solo la 10ma parte son persistentes

Harden ME, Munger K. Human papillomavirus molecular biology. Mutat Res Rev Mutat Res. 2017 Apr-Jun;772:3-12. doi: 10.1016/j.mrrev.2016.07.002. Epub 2016 Jul 5. PMID: 28528688
 Prevalencia de infección por VPH en
Colombia

4,6% de las mujeres con citología normal

76,2% de las lesiones de bajo grado

Tipos VPH 16 y 18 (NIC I)

54,3% de las lesiones de alto grado

(NIC II - III)

62,2% del cáncer invasor

Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales de la salud. 2014. Guía No. 44. Instituto Nacional de Cancerología - ESE. Minsalud.
Tipos de VPH en Cáncer de cérvix
 Incidencia por edad

Molano, M., Posso, H., Méndez, F., Murillo, R., Van den Brule, A., Van den Brule, A., Ronderos, M., Muñoz, A., Meijer, C., Muñoz, N. y Grupo de estudio del VPH 2005. Historia natural de la infección por el virus del
papiloma humano en una cohorte de Bogotá, D.C., Colombia. Revista Colombiana de Cancerología. 9, 4 (dic. 2005), 209-226
 VPH

• Virus DNA icosaedro sin

envoltura
• Familia Papillomaviridae
• Transmisión por contacto
directo
• Infecta la capa basal de piel
y mucosas
• 99% Ca de cérvix
• 85% Ca de ano
• 50% Ca de pene, vulva y
vagina

Mui, U. N., Haley, C. T., & Tyring, S. K. (2017). Viral Oncology: Molecular Biology and Pathogenesis. Journal of clinical medicine, 6(12), 111.
 VPH

Mui, U. N., Haley, C. T., & Tyring, S. K. (2017). Viral Oncology: Molecular Biology and Pathogenesis. Journal of clinical medicine, 6(12), 111.
 Patogenia VPH

Silva, Ramón, León, Daniela, Brebi, Priscilla, Ili, Carmen, Roa, Juan C, & Sánchez, Raúl. (2013). Diagnóstico de la infección por virus papiloma humano en el hombre.  Revista chilena de infectología, 30(2), 186-192.
Ciclo celular

P53
Rb
Tipos de VPH de alto y bajo
riesgo

 VPH 16 (50% a 70% )

 VPH 18 (7% a 20%)
 VPH 31, 33, 45, 52 Y 58 (19%)

Doorbar J, et. al. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev. Med. Virol. 2016; 25: 2–23.
Diagrama esquemático del espectro continuo de desarrollo de
neoplasias cervicouterinas tras la infección por el VPH

Infección
Epitelio normal transitoria por NIC III Cáncer
NIC I NIC II Preneoplasia cervicouterino
vulnerable VPH

Exposición inicial
al VPH
¿ >90% eliminación/inmunidad? Progresión/resolución Invasión

Capa epidermoide
madura

Células
suprabasales

Capas
Epidermoides

Queratinocitos
parabasales

Membrana basal del

epitelio

Nat Clin Pract Oncol 2007;4(4):225

 Factores de riesgo

Infección por
Chlamydia trachomatis
y virus herpes simplex

Inicio temprano de
Inmunosupresión
relaciones sexuales

Múltiples parejas
Tabaco
sexuales

ACO Múltiples embarazos

Stumbar, S. E., Stevens, M., & Feld, Z. (2019). Cervical Cancer and Its Precursors: A Preventative Approach to Screening, Diagnosis, and Management. Primary care, 46(1), 117–134.
 Sistemas de clasificación
EVOLUCION DE LA CLASIFICACION
1928 George Papanicolau publico un articulo titulado “Nuevo
diagnostico de cáncer”

1954 George Papanicolau en colaboración con Herbert Traut diseñan el

primer sistema para la notificación de resultados de la prueba de
citología cervical

1968 Se crea un sistema “descriptivo” basado en los criterios

morfológicos que fue adoptado por la OMS

1978 Richart introdujo el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial

(NIC)

1988-2001 Instituto Nacional de Cáncer crea el Sistema Bethesda, Lesión

intraepitelial escamosa (LIE)
1920-1928: citología de Papanicolaou

I. Ausencia de células atípicas o anormales.

II. Citología atípica pero sin evidencias de
malignidad.
III. Citología que sospecha malignidad pero que
no es concluyente.
IV. Citología que sugiere en gran manera
malignidad.
V. Citología concluyente de malignidad.
 1956: Reagan

Introduce el término de displasias (que

etimológicamente significa alteración en el
desarrollo) y las clasifica en leves, moderadas
y graves

o Displasia leve: Tercio inferior del grosor

total del epitelio.

o Displasia moderada: entre 1/3 y 2/3 de

todo el grosor del epitelio.

o Displasia intensa: carcinoma “In situ”

totalidad del grosor del epitelio.
1967 y 1973 RICHART
• Desarrolla el concepto de:
– Neoplasia Intraepitelial Cervical ( NIC-CIN )
• CIN I DISPLASIA LEVE.
• CIN II DISPLASIA MODERADA.
• CIN III DISPLASIA INTENSA Y CIS.
 ABRIL DE 1991, INSTITUTO NACIONAL DE
CÁNCER REUNIDO EN BETHESDA
(MARYLAND, USA)

– Evalúa el impacto de la clasificación.

– Se proponen algunas reformas.
– Resuelve no utilizar la clasificación de Papanicolau en
grados numéricos.
– Propone el uso preciso de términos diagnósticos que no
creen ambigüedades entre el citólogo y el clínico.
 Introducción
Papanicolau Harald zur Hausen
• Podemos diagnosticar • Podemos diagnosticar
el cáncer cervical en el riesgo del cáncer
sus estadios iniciales cervical antes de sus
• Requiere frecuentes estadios iniciales
visitas y una • Podemos incrementar la
organización muy eficacia en 30-40%
compleja de los • Reducir el numero de
servicios de salud visitas y de canceres
avanzados
• Podemos reducir el
costo del programa

1943
1983

Program Research Epidemiology of Cancer

 Neoplasia intraepitelial cervical

• Cánceres invasores del cuello uterino están precedidos generalmente por

una larga fase de enfermedades preinvasoras.

• Alteraciones de células escamosas de la zona de transformación inducidas

por VPH

• Manifestaciones microscópicas desde atipia celular a diversos grados de

displasia o neoplasia intraepitelial cervical  NIC

Diagnóstico histológico
Lesiones Intraepiteliales Bajo Grado
Lesiones Intraepiteliales Alto Grado
 La terminología refleja el proceso biológico subyacente
al patrón histológico

Lesiones de bajo grado: (NIC Lesiones de alto grado:

1, Coilocitosis sin atipia):
• Altas tasas de regresión
• No integración DNA viral
• Poca aneuploidía
• Estabilidad genómica
(NIC 2-3, Ca in situ):
• Tasas regresión más bajas
• Aneuploidía
• Alteración cromosómica
• Integración DNA viral

Nat Clin Pract Oncol 2007;4(4):225

 Aspectos citológicos

• Características histológicas de diferenciación, maduración y

estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos.

• Proporción del espesor epitelial que presenta células maduras

y diferenciadas.

• Anomalías nucleares (dilatación, relación N/C, hipercromasia,

polimorfismo, tamaño, mitosis).
 NIC 1

• Buena maduración
• Mínimas anomalías nucleares y
pocas figuras mitóticas
• Las células indiferenciadas se
encuentran en las capas epiteliales
más profundas (tercio basal).
• Cambios citopáticos debidos a
infección por VPH en todo el
espesor del epitelio

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

 NIC 2

• Cambios celulares displásicos restringidos a la mitad o los dos

tercios basales del epitelio
• Anomalías nucleares más marcadas que en la NIC1
• Figuras mitóticas en la mitad inferior del epitelio

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

 NIC 3

• La diferenciación y la
estratificación pueden faltar por
completo o existir solo en el
cuarto superficial del epitelio
• Abundantes figuras mitóticas
• Anomalías nucleares en todo el
espesor del epitelio.

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

 Exámen colposcópico

• Reconocimiento de características principales: intensidad,

acetoblancura, bordes, vascularización, cambios con lugol.

• Biopsia si existe duda

 Exámen colposcópico

• NIC de bajo grado  Lesiones acetoblancas delgadas,

planas, bordes bien delimitados, irregulares, en forma de
pluma, angulosos o digitiformes.

• NIC alto grado  Zonas acetoblancas, blanco grisáceas,

anchas, densas, mate, opaco, bordes irregulares bien
delimitados, a veces sobreelevados y dehiscentes.
 NIC 2

NIC I

NIC 3
 Exámen colposcópico

• Lesiones de NIC carecen de glucógeno, por lo tanto, no se

tiñen con yodo

NIC 1 NIC 2
NIC 3
 Evolución natural

• Intervalo medio para progresión a Ca invasor: 10 a 20 años.

Evolución natural
Opciones de tratamiento

ABLATIVO ESCISIONAL

• Crioterapia • Conización:
• Esferolisis - LLETZ
• Laser de CO2 - Bisturi frio
- Laser de CO2

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Crioterapia

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Esferolisis

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Conización

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Laser de CO2

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Conización tipo LEEP

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Conización tipo LEEP

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Conización bisturí frio

Apgar B. Colposcopia: Principios y practica, 2003

Conización bisturí frio
GUIAS DE MANEJO…
Poblaciones especiales

Menores de 25
años

Embarazadas

Post
histerectomía
 Post Histerectomía

• Si histerectomía para tratamiento de

lesiones histológicas de alto grado
– 3 test basados en VPH anuales
– HSIL, AIS posterior test basado en VPH
cada 3 años por 25 años
• Si histerectomía sin antecedente de NIC 2
- 25 años previos o cumplieron 25 años de
vigilancia no controles posteriores

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Journal of
Lower Genital Tract Disease. abril de 2020;24(2):102-31.
MANEJO DE NIC 1
 Precedido de anormalidades menores

2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract
Disease, Volume 17, Number 5, 2013.
 Precedido de HSIL

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Journal of
Lower Genital Tract Disease. abril de 2020;24(2):102-31.
MANEJO DE NIC 2 – 3
 Manejo de NIC 2 – NIC 3

2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract
Disease, Volume 17, Number 5, 2013.
 Manejo de CIN 2 en pacientes con deseos reproductivos

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Journal of
Lower Genital Tract Disease. abril de 2020;24(2):102-31.
 CONCLUSIONES

• Virus del Papiloma Humano (VPH) como causa

necesaria más no suficiente para el desarrollo de
cáncer de cuello uterino
• Genotipificar permitirá el adecuado seguimiento a las
persistencias genotipo-especìficas para identificar
individuos con alto riesgo de> CIN3
• Individuos con persistencia VPH tipo específica
tienen el mayor riesgo de incidencia de >CIN3
Gracias