ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

.
 
OBJETIVO CONDUCTUAL

OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE

HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS
FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y
FAMILIAR
 
 
 
 
 
 ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente y
suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el paciente y
la enfermera de carácter
personal
 ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre___________________
edad________ sexo_______
• Estado civil____________
ocupación____________________
• Instrucción_______________________
• Aspecto a la primera vista:
• Físico__________________
Emocional__________________
• Estado financiero en relación a la
asistencia________________
 
 
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
médico_________________
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa
de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa
de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad,
causa de muerte)____
 ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa,
religiosa, nutricional
• Consumo de tabaco y
cantidad________________
• Alcohol y
cantidad___________________
______
• Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________
• Actividades
recreativas__________________
___
• Nutrición, calidad, hábitos
especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de
familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________
 ANAMNESIS
A.-Motivo de consulta o problema
principal: es aquel que obligó al
paciente buscar atención médica.
2.- DATOS BASICOS Hay que preguntar al paciente o
ESPECIFICOS DE al familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
SALUD- como problema principal.
Ejemplo: dolor en la región
ENFERMEDAD inguinal derecha acompañada de
temperatura 39ªC, náusea,
VALORACIÓN vómito amarillento con
PSICOSOCIAL contenido alimenticio, y diarrea
moderada de mal olor.
 ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad
actual: hay que detallar
síntomas específicos como:
dolor, fiebre, cefalalgia, cambios
en la defecación, micción,
secreción por algún orificio,
sitios del dolor. También deben
incluir factores que hayan
participado los cambios en el
curso de la enfermedad, las
intervenciones médicas, fechas
de hospitalización y los
métodos quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos
personales:
registrar y obtener datos
cronológicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duración,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampión, parotiditis.
 LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se Técnicas utilizadas:
realiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en • Inspección
diferentes regiones • Palpación
los sistemas y • Auscultación
vísceras que deben
ser evaluadas. • Percusión
 VALORACION FISICA

Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
• Presión arterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________
 VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
•  
PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los
ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
• Ceguera________________
 
 VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
• Ausencia de uno de ellos_________________
•  
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
•  
CARA:
• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
• Larga______ Acné, barros_______ Paños________
 VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia________________ Memoria______________
• Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
• Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
• Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
• Tendinosos____________ Babinsky_________________
•  
 VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
• Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
• Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
• Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
• Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
• Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
• ARTICULACIONES:
• Simetría______________ Movilidad activa__________________
• Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
• Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitación___________ Sensibilidad__________
 VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
• Calambres_________________ Contracturas________________
• Espasmos_________________ Tono______________________
• Rigidez___________________________

ESPALDA:
• Edema de sacro__________________ Dolor_________________
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con
prominencia anterior)________________
•  
 VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
• Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
• Lesiones____________________ sequedad_________________
• Erupciones e irritaciones________________________________
• Vascularización_______________ Contusiones_______________
• Equimosis________________ manchas_____________________
• Temperatura_________________ hemorragia________________
• Masas_____________ Petequias____________ textura_______
• Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
• Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
• Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
• Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
 VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
• NARIZ:
• Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
• Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
• Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
• Dolor nasal__________ Edema_________
•  
• TORAX:
• Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
• Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
• Deformidades__________________
•  
• TRAQUEA:
• Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
 VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
• __________________________________________________
• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
 
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
• Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
• Marcapasos__________________
 VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:

BOCA Y GARGANTA:
• Olor____________ Garganta____________ caries___________
• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
• Prótesis dentaria________________ Infección_______________
• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
 VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
RECTO:
• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
•  
 VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___

ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
 VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores____________ labios menores________________
• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
• Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
MAMAS:
• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________
Sensibilidad________________
 VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____

ESCROTO:
• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
• Inflamación___________ Sensibilidad_________

TESTICULOS:
• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
• Inflamación____________
 
 VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente a
vestirse; si se trata de un paciente
encamado será colocado en una
posición cómoda; arreglar la
cama; si es ambulatorio, será
suficiente la información que en
cualquiera de los casos se
proporcionará en referencia a:

• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL ANORMAL
 
• Lesiones (exantemas), eritemas,
PIEL: equimosis, rasguños, hematomas,
escaras, ampollas.
• Lisa, llena sin • Heridas quirúrgicas y no
quirúrgicas
manchas • Picaduras de insectos
• En el anciano suele • Pálido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictérico,
estar arrugada y diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito, petequias.
seca
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABELLO Y BELLO: • Cambio en la contextura
• Muestra distribución normal
normal según la edad • Pelo opaco
de la persona. • Alopecia (caída repentina
• Es brilloso y su del pelo)
contextura va de fino a • Lesiones del cuero
grueso. cabelludo
• Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
• Uña en palillo de tambor
UÑAS Y PIES: • Uñas hendidas y
• Lisas, redondas de quebradizas
manos y pies • Convexas o cóncavas
• Uñas enterradas
• Uñero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABEZA Y CUELLO: • Tamaño de la cabeza:
• La cabeza redonda y macrocefalia, microcefalia.
guarda relación con la • No guarda relación con la
cara y el cuerpo. Ganglios
cara y el cuerpo.
linfáticos inflamados,
• No se aprecia nódulos edematizados. Presencia
en el cuello, tumores e de nódulos. Dolor a la
hinchazón. palpación. Se observa
bocio.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados la
OJOS: mucosa. Lagrimación excesiva
• Ojos brillantes. (epifora). Secreción o pus en los
ojos. Disminución de la agudeza
Membranas de los visual. Anormalidad de la retina.
párpados rosados y Ceguera total o parcial. Irritación
de la conjuntiva. Conjuntiva
húmedos. Hay buena ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios.
reacción a la luz. Hemorragia conjuntival. No
Capacidad visual reactiva a la luz las pupilas.
Estrabismos. Pérdida de un ojo.
adecuada Usa lentes de contacto. Midriasis.
Isocóricas.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
OIDOS: Inflamación de la
• Buena capacidad audición. Sordera.
auditiva y membrana Rotura de la membrana
del tímpano intacta del tímpano. Secreción
e inflamación de la
membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
ANORMAL ANORMAL
Palidez e inflamación de las
BOCA Y FARINGE: mucosas y labios secos,
• Membrana y mucosa agrietados, cianóticos y
húmedas de color rosado. pálidos. Presencia de
Labios húmedos y llenos. lesiones en los labios.
Dientes colocados en forma Enfermedad de los dientes y
regular. Sin trastorno o encías. Incompleta la
presencia de prótesis con dentadura. Prótesis. Lengua
buen ajustes. Voz normal y lisa. Agrandamiento de
lengua con superficie rugosa. amígdalas. Irritación de boca
y garganta. Ronquera.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
Contorno anormal de la caja
TORAX Y VIAS torácica. Ruidos respiratorios
RESPIRATORIAS demasiados intensos y
• Simetría de la caja ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sivilancia.
torácica. Ruidos Estertores. Disnea. Dolor
respiratorios nítidos. torácico. Hemoptisis. Tos con
Ausencia de secreción producción de esputo. Tos seca
de los pezones. y húmeda. Masas en la mama.
Galactorrea. Asimetría de las
Respiración normal 18 mamas. Intervención
por minutos. quirúrgica de las mamas.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
APARATO CARDIOVASCULAR Latidos irregulares. Soplos
• Latidos rítmicos y cardiacos. Vasos
perfectamente nítidos. sanguíneos duros y
Vasos sanguíneos elásticos tortuosos. Venas varicosas.
y regulares. Pulso Pulso periférico débil.
periférico palpable. Hipertensión. Hipotensión.
Presión arterial Taquicardia. Taquipnea.
120/80mmHg. Pulso 80 x Ulceras en piernas, pies y
minuto. manos. Cianosis. Edemas
de manos y pies.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
ABDOMEN Y DORSO Masas o líquidos en
• Pueden palparse con abdomen. Cicatrices por
facilidad muchos órganos alguna intervención
abdominales. En la piel quirúrgica o lesión.
aparecen grietas Agrandamientos de
subcutáneas en especial órganos. Hernias que es la
protrusión de un órgano o
en mujeres que han
parte del mismo a través de
procreado. Abdomen
la pared de una cavidad
blando. Presencia de
que normalmente contiene.
ruidos peristálticos.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO Presencia de secreción del
• Distribución normal del pene o vagina. Lesiones
en el pene o en la mucosa
vello púbico. En el varón
vaginal. Agrandamiento
no circuncidado la piel
de la próstata que está
del prepucio puede blanda o dura. Hinchazón
retraerse. Mucosa del escroto. Hemorroides.
vaginal húmeda y de Pólipos, grietas o masas
color rosa. Próstata en ano y recto.
blanda y desplazable
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA MUSCULO Dolor al mover parte del
ESUQELETICO: cuerpo y reumas.
• Movilidad articular Debilidad muscular y
adecuada e indolora. falta de control y de
Buena coordinación y coordinación. Postura
control de los músculos. inadecuada.
Simetría en el desarrollo
de músculos y huesos.
Buena postura
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA NERVIOSO: Ausencia de reflejos o
• Reflejos normales. intensificación de los
Sentido del tacto: mismos. Intensificación
calórico, frío, presión, notable con
resistencia. Buen olfato. disminución de los
Gusto normal. sentidos.
 EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
ESTADO MENTAL:
Individuo deprimido y de
• La persona expresa sentimientos
de contento y satisfacción con la mal humor. Ansiedad y
vida y muestra la forma de preocupación anormal y
superar los problemas diarios. datos irracionales.
Sus procesos mentales e ideas
son coherentes. Está orientado
Desorientación. Mala
en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y a
memoria inmediata y tardía es largo plazo. Descuido y
precisa, y su aspecto y limpieza
personales son convincentes.
desaseo personales.
Sujeto inconsciente.