HEMORRAGIAS EN CUIDADOS

PALIATIVOS
DR. ARNOLDO BROMET S.
MEDICO FAMILIAR
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FUNDACIÓN CLÍNICA VALLE DEL LILI
 GENERALIDADES

EL SANGRADO DE LEVE A MODERADO ES UNA COMPLICACIÓN URGENTE QUE

OCURRE APROXIMADAMENTE ENTRE EL 6% Y EL 10% DE PACIENTES CON CÁNCER
Y 1.5% DE AQUELLOS EN CUIDADOS PALIATIVOS. SE SUELE CONSIDERAR QUE ES
GRAVE CUANDO SE PIERDE SANGRE DE FORMA BRUSCA EN CANTIDADES
SUPERIORES A 250 MLT.
SANGRADO ACTIVO PUEDE SER SUMAMENTE ESTRESANTE PARA PACIENTE,
FAMILIA, CUIDADOR Y MEDICO. EN PACIENTES CON POBRE PRONOSTICO ES
CRITICO PUES SE DEBE PLANEAR UN MANEJO ANTICIPATORIO POR UN POSIBLE
DESENLACE DE HEMORRAGIA CATASTRÓFICA. LAS PEQUEÑAS HEMORRAGIAS
PUEDEN SER AVISO DE UNA HEMORRAGIA MÁS IMPORTANTE.
El 6%-10% de los pacientes con cáncer avanzado tienen episodios
de sangrado clínicamente significativo, que puede manifestarse de
maneras diversas: hematemesis, melena, hemoptisis, hematuria,
epistaxis, sangrado vaginal o úlcera cutánea sangrante, entre
otras.

Cualquier tipo de sangrado visible y persistente puede ser

angustioso para el paciente, su familia y el equipo sanitario que le
atiende. Es importante identificar a los pacientes con riesgo
hemorrágico elevado especialmente aquellos con posibilidad de
sufrir un sangrado masivo, como los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello, y los que tienen una mala situación funcional o
mal pronóstico previo.
 «hemorragia masiva» o «hemorragia letal»

Se define como aquella urgencia paliativa que es

potencialmente mortal y que se caracteriza por la presencia de
un sangrado incoercible e irresoluble en una persona con una
enfermedad terminal.
Entendiendo enfermedad terminal como aquélla que
es avanzada, progresiva, activa, incurable, y con expectativa de
vida limitada (menor a seis meses)(
Dicho sangrado:
(i) proviene de arterias mayores, (ii) se espera el deceso en un
período corto (minutos), (iii) decrementa en forma súbita el
volumen circulante (1.5 litros en 30 minutos), y puede ser
interno o externo(7
Sin embargo, no todas las hemorragias hacia el final de
la vida son mortales. La «hemorragia no letal» que ocurre en
el final de la vida puede ocurrir en repetidas ocasiones sin que
se presente un compromiso vital evidente o sea la causa de la
muerte y por lo general se resuelve o se autolimita.
Este tipo de sangrados usualmente son consecuencia
de (i) el tratamiento curativo, (ii) el tratamiento de soporte,
(iii) el tratamiento paliativo, (iv) la enfermedad de base,
(v) enfermedades asociadas, (vi) interacciones farmacológicas,
(vii) otras no especificadas. Es una eventualidad que necesita
tratamiento médico y provoca la vida diaria incomodidad y/o
discapacidad en el desempeño de las actividades.
 ETIOLOGIA

• INVASION TUMORAL: INFILTRACIÓN DEL CÁNCER A PEQUEÑOS Y GRANDES VASOS POR

FACTORES SECRETORES DEL MISMO TUMOR QUE PROMUEVEN ANGIOGÉNESIS Y
PREDISPONEN EL SANGRADO. LA RADIOTERAPIA PUEDE CON FRECUENCIA DEBILITAR
LOS VASOS QUE TERMINAN EN HEMORRAGIA.
• EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO: MUCOSITIS SECUNDARIA A
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA.
• TROMBOCITOPENIA: SUPRESIÓN DE MEDULA OSEA, INVASIÓN DE LA MEDULA,
CUAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA O ESPLENOMEGALIA SECUNDARIA A
HIPERTENSIÓN PORTAL POR HEPATOCARCINOMA PUEDE LLEVAR A TROMBOCITOPENIA
 ETIOLOGIA

• DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: VITAMINA K, ZINC, FOLATOS Y VITAMINA B.

• MEDICAMENTOS: COUMADIN, HEPARINAS, E INHIBIDORES COX
• CUAGULOPATIAS
Pacientes con riesgo hemorrágico:

• Trombocitopenia grave 
• Carcinoma extenso de cabeza y cuello 
• Carcinoma extenso de pulmón de localización
central 
• Leucemia aguda o crónica refractaria 
• Mielodisplasia 
• Hepatopatía grave 
• Síndrome mieloproliferativo 
• Cáncer de pulmón 
• Cáncer de recto recidivado 
• Hepatocarcinoma 
• Tumores metastásicos (coriocarcinoma,
melanoma, carcinoma de células renales) 
• Pacientes con cáncer avanzado que toman
anticoagulantes orales 
• Pacientes con trasplante de médula ósea y
enfermedad de injerto contra huésped 
• Tratamiento con altas dosis de radioterapia 
• Coagulación intravascular diseminada 
• Metástasis hepáticas
 Tratamiento de la hemorragia en cuidados
paliativos:

Medidas generales:

Identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico 

Mantener una buena comunicación con los
pacientes y sus cuidadores 
Establecer medidas de soporte en caso de
sangrado masivo 

Medidas específicas :

Locales
Vendajes compresivos 
Taponamientos (nasales) 
Agentes hemostásicos Agentes vasoconstrictores
(epinefrina, prostaglandinas, otros) 
Técnicas especiales:
Radioterapia Cirugía (ligadura de vasos
sanguíneos) 
Intervenciones endoscópicas 
Radiología intervencionista (embolización) 

Sistémicas:
Vitamina K 
Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido
aminocaproico) 
Análogos de la somatostatina (octreótido) 
Transfusiones de plaquetas y otros productos
hemoderivados
Cuando le hemorragia es catastrófica se debe
recurrir a la sedación paliativa con soporte
psicológico a la familia
HEMORRAGIAS
MASIVAS
MEDIDAS GENERALES:
1.Acompañar siempre al paciente y a la familia en el
proceso
2.Identificar pacientes de riesgo(hemorragias previas,
coagulopatías, tipo de tumor,...)
3.Identificar la causa
4.Formular plan terapéuticoy comunicarlo al paciente,
familiares, equipo médico domiciliario y/o hospitalario).
5.Utilizar toallas o paños oscuros
6.SEDACIÓN, si fuese necesario
HEMORRAGIAS
MASIVAS
MEDIDAS ESPECÍFICAS:

Taponamiento / “Packing”: hemorragias nasales,

vaginales y rectales.
Radioterapia: hemoptisis (Ca pulmón), rectorragias y
hematurias (Ca vesical), Ca cérvix.
Endoscopia: varices gastrointestinales altas (alternativa a
vasopresina o somatostatina).
Radiología intervencionista (embolización): Ca
cabeza, cuello, pelvis, hígado y ap. digestivo.
Cirugía: ciertos sangrados carotídeos por Ca cuello y en
proctitis postradioterapia.
Otros: Vit. K, Vasopresina, Octreótido, Ac. Tranexámico,
transfusiones.
Octreótido
Várices esofágicas
sangrantes
Intravenoso
500 μg dos veces al día
50-100 μg dos veces al día (dosis inicial,
hasta 600 μg dosis máxima)(

Ácido
aminocaproico
Riesgo de sangrado
de cualquier
etiología
Intravenoso
4 g en bolo seguido de una infusión
continua de 1 g/hora
4-5 g en 250 mL en una hora, luego 1 g/
hora en 50 mL, continuo por ocho horas
hasta controlar el sangrado
Oral
5 g (5 tabletas de 1g o 10 tabletas de
500 mg), posteriormente una de 1 g cada
seis horas(16)
 Vitamina K
Enfermedades
con deficiencia
de vitamina K
(ejemplo: mala
absorción,
tumores hepatobiliares)
Intravenoso
Administrar lentamente (al menos durante
Ácido 30 segundos) por vía intravenosa una
tranexámico dosis de 10-20 mg cada tercer día
Riesgo de sangrado Intramuscular
de cualquier La dosis recomendada es de 10 mg (una
etiología ampolleta) administrada por vía intramuscular.
Intravenoso Se deberá administrar una segunda
10 mg/kg tres o cuatro veces al día en dosis (hasta 20 mg) si no se observa
infusión para una hora( efecto suficiente al cabo de 8-12 horas.
Oral Se administra nueva dosis en tres días
1 g tres veces al día (máximo 4 g)( Oral
1.5 g seguidos de 1 g tres veces al día( 2.5-10 mg cada 24 horas
 Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los
D pacientes de riesgo sobre la posibilidad de un sangrado
masivo.

Recomendaciones

Es necesario ofrecer disponibilidad de atención urgente

D con la mayor cobertura horaria posible, incluido un
teléfono de contacto directo en caso de sangrado masivo.
 Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboración de
un plan de acción con instrucciones a los cuidadores,
incluidas las siguientes: 
a) Disponer en la cabecera del paciente una palangana y
toallas de color oscuro para comprimir el punto de
hemorragia y absorber y disimular la sangre. 
D b) Colocar al paciente en decúbito lateral en caso de
hematemesis o hemoptisis para prevenir el ahogamiento. 
c) Preparar una jeringa precargada con midazolam para
realizar una sedación de emergencia con 5-10 mg
administrados por vía parenteral, preferiblemente subcutánea
—se facilitará el procedimiento si se deja insertada, que
podría repetirse en caso necesario.
 REFERFENCIAS

• HOSPICE AND PALLIATIVE MEDICINE- EDUARDO BRURERA/SRIAM

YENNURAJALINGAM
• MANEJO DE SITUACIONES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS – ELIAS
DIAZ ALBA HERNANDEZ-W. ASTUDILLO
• GUIA LATINOAMERICANA DE PRACTICA CLÍNICA- ALFREDO COVARRUBIAS
• GUIA PRACTICA DE CUIDADOS PALIATIVOS- RESSJ.R./SAUNDERS ET AL