Deterioro neurológico agudo “Identificación y cuidados de Enfermería”

Modelo de atención de Enfermería Patrones funcionales de salud (Gordon)

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ESTHER MARTIN I.

Concepto
La Enfermedad Vascular cerebral es la disminución en el flujo sanguíneo cerebral por la oclusión súbita de un vaso.

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WILLIAM E. "Neurología clínica" p. 421

Definición de la OMS
Síndrome de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral que se desarrolla rápidamente, con síntomas que duran 24hrs o más o llevan a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Terminología El término enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo el proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que irriga.reeme. cuando se inicia el proceso trombótico o de daño endotelial.edu Idem p. www.arizona. 426 .

arizona.edu Idem p. 426 . www.reeme.Terminología El término accidente cerebrovascular (ACV) se refiere al evento neurológico agudo que afecta en forma súbita al tejido cerebral y compromete el estado neurológico del paciente.

426 .000 habitantes.edu Idem p. www.Epidemiología La prevalecía en nuestro medio de la enfermedad cerebro vascular es de casi el 1% y la incidencia es de más de 100 por cada 100.reeme.arizona.

arizona.edu INEGI . y la tercera causa de muerte. www.Epidemiología Es la patología neurológica invalidante es más prevalente de la población adulta mayor de 65 años.reeme.

426 .edu Idem p.Problema de salud El impacto personal y familiar de esta enfermedad es enorme y sus costos son muy altos.arizona. www.reeme.

www. Defecto neurológico isquémico reversible. 4. 3. 426 . Accidente isquémico transitorio 2.Clasificación 85 % de los casos pueden dividirse en: 1.edu Idem p. AVC isquémico en evolución o completo.reeme. Infarto lacunar.arizona.

reeme. www. 2. DNIR: de inicio agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden 3 semanas.Clasificación 1. de 15min a 2hrs. AIT: disfunción neurológica focal. 426 .arizona.edu Idem p. duración aprox. Manifestaciones neurológicas tienden a durar aprox. 7 días.

Infarto lacunar corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enf de pequeños vasos. www. 426 . AVC establecido es cuando defecto neurológico es vascular y persiste más 3 sem deja secuelas.reeme. 4. Se instala entre 1 y 2hrs.edu Idem p.Clasificación 3.arizona.

www.edu Idem p. 426 . 55ml/100g de tejido cerebral/min.reeme.arizona. En el adulto normal el flujo cerebral es de aprox.Etiología Disminución en el flujo sanguíneo cerebral por la oclusión súbita de un vaso.

Si disminuye a menos de 15ml/100g/min. www. 426 .Etiología Si disminuye a menos de 20ml/100g/min. provocara una lesión cerebral irreversible.reeme.arizona. se pierden potenciales evocados y electroencefalograma (isoeléctrico).edu Idem p.

426 .reeme. cardiaca Obesidad Dislipidemias Anticonceptivos orales www.edu Idem p.Factores de riesgo Sedentarismo Enf.arizona.

Factores de riesgo HTA Drogas Diabetes Alcohol Tabaquismo Fact hereditarios www.arizona.reeme. 426 .edu Idem p.

www.arizona. 426 .reeme.edu Idem p.Causas más frecuentes Hipertensión sistémica Traumatismo arteria carótida Vasculitis Crisis isquémica transitoria.

reeme.arizona. www.Causas mas frecuentes Embolismo Trombosis ateroesclerótica Tromboflebitis Rotura de aneurisma.edu Idem p. 426 .

arizona.edu TORTORA "Anatomía y Fisiología" .reeme. adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. www. Está constituído por siete partes principales.Anatomía y Fisiología El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente.

Anatomía y Fisiología Encéfalo anterior que se subdivide en dos partes: Hemisferios cerebrales Diencéfalo (tálamo e hipotálamo) Tronco encefálico Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo Cerebelo Médula espinal www. 366 .reeme.edu Idem p.arizona.

www. 332 . el cerebro la procesa y almacena.edu Idem p.reeme.arizona.Cerebro Llegan las señales procedentes de los órganos de los sentidos y de las terminaciones nerviosas.

reeme. 426 .arizona.edu Idem p.Anatomía áreas principales del cerebro www.

Circulación cerebral www.arizona.reeme.edu .

Circulación cerebral www.arizona.edu .reeme.

arizona.Cerebelo CEREBELO www.reeme.edu .

Coordinación motriz www.reeme.edu .arizona.

edu Idem p.arizona.Fisiopatología Un EVC/AVC generalmente se desarrolla con la aparición súbita de cualquiera de los síntomas siguientes: www.reeme. 426 .

reeme. 426 .Signos y síntomas Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo Dificultad en la visión por uno o ambos ojos Severa cefalea no usual en el paciente Vértigo o inestabilidad Disartria y alteraciones del lenguaje Alteraciones de la sensibilidad www.arizona.edu Idem p.

reeme. Crisis conv.Depresión de la Conciencia Infarto cerebral Hemorragia Depresión del tallo.arizona. post www. 426 .edu Idem p.

reeme. el tallo y el cerebelo. www. 426 .edu Idem p.Las áreas más frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular hemisferios cerebrales.arizona.

426 .reeme.edu Idem p.arizona.Síndromes del hemisferio cerebral izquierdo Afasia (lenguaje) Desviación de la mirada a la izquierda Hemianopsia derecha (visión) Hemiparesia derecha (movimiento) Hemihipoestesia derecha (sensibilidad) www.

edu Idem p. 426 .arizona.reeme.Síndromes del hemisferio cerebral derecho Agnosia (conocimiento) Mirada desviada a la derecha Hemianopsia izquierda (visión) Hemiparesia izquierda (movimiento) Hemihipoestesia izquierda (sensibilidad) www.

edu Idem p.Síndromes del cerebelo y tallo cerebral Signos cruzados Hemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros Anormalidades de los movimientos oculares Vértigo o tinnitus www.arizona.reeme. 426 .

arizona.edu Idem p. 426 .Debilidad orofaríngea o disfagia Nausea y vómito Hipo o anormalidades respiratorias Depresión de la conciencia Ataxia de miembros o de la marcha www.reeme.

reeme. Arritmias cardiacas.edu Idem p. www. Paro cardiorrespiratorio.Complicaciones Depresión respiratoria. 426 .arizona.

edu Idem p. Insuficiencia cardiaca.arizona. Crisis convulsivas. Infarto al miocardio.reeme. www.Complicaciones Traumatismo craneocefálico. 426 .

reeme. Secuelas neurológicas incapacitantes www.Complicaciones Alteraciones hídricas metabólicas y de electrolitos. 426 .arizona.edu Idem p.

arizona. Exámenes generales QS.EKG www.RX simple de cráneo. perfil lipídico. 4. ES. Ego. Examen clínico neurológico 2.reeme. 5. Tiempos coagulación. 426 . TAC 3.Métodos de Diagnostico 1.edu Idem p.

Valoración de Enfermería Estado de conciencia. presión arterial (TAM 90-110) GERMAIN "Enf. Secreciones orotraqueales Circulación. en Neurologia" p.reeme. 62 www. Vía aérea. Ventilación.arizona.edu .

Valoración Presencia de arritmias.arizona. Búsqueda de traumas.edu Idem p. Aplicación de la escala de Glasgow www. 62 .reeme. Temperatura.

edu Idem p.www. 426 .reeme.arizona.

65 .Aspectos a valorar en pacientes con EVC Déficit motor Déficit sensitivo Déficit motor – sensitivo Otras alteraciones motoras (ataxia. incoordinación.reeme.edu Idem p. www. temblor).arizona.

confusión. demencia) Vértigo. 65 .reeme. agnosia.Aspectos a valorar en pacientes con EVC Alteraciones del lenguaje Otras disfunciones corticales (amnesia. mareos Crisis epilépticas Cefalea www.edu Idem p.arizona.

arizona. praxia.edu Idem p.reeme. 65 . mareos Crisis epilépticas Alteraciones del lenguaje Cefalea www. demencia) Vértigo. agnosia.Aspectos a valorar en pacientes con EVC Otras disfunciones corticales (amnesia. confusión.

Patrón alterado: Patrón de percepciónmantenimiento de la salud.reeme. 4.edu . Patrón de eliminación.perceptual. 283 www.arizona. ANTOLOGÍA "Fundamentación para el cuidado" p. Parrón de actividad-ejercicio. 3. 5. 2.Valoración según los patrones funcionales de salud (Gordon) 1. Patrón cognitivo. Patrón nutricional-metabólico.

Patrón de rol-relaciones.Valoración según los patrones funcionales de salud (Gordon) 6. 7. p. 11. 10. 9.reeme. Patrón de afrontamientotolerancia al estrés. www. 283 . Cit.arizona. Patrón de reposo-sueño.edu Op. Patrón de sexualidadreproducción. 8. Patrón de auto imagen-concepto. Patrón de valores-creencias.

www. Déficit de autocuidado. baño/higiene. Deterioro de la comunicación verbal. Alteraciones sensoriales/ preceptúales. 6.edu MI JA KIM "Diagnosticos de enfermería y plan de cuidados" . táctiles. evacuación.reeme.arizona.Diagnósticos de Enfermería relacionados con EVC 1. 5. vestido/arreglo) 3. olfativas) 2. 4. Hipertermia. gustatorias. (alimentación. (visuales. auditivas. Déficit de volumen de liquido. cinestésicas. Trastorno de la deglución.

9. www. Intercambio gaseoso alterado. Patrón de respiración ineficaz. 11. Limpieza ineficaz de la vía aérea.arizona.reeme.Trastorno de la movilidad física. 13. 10. 12. Procesos alterados del pensamiento.edu Idem .Incapacidad para mantener la ventilación espontánea.8.

Alto riesgo de infección. 5. Alto riesgo de lesión. Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal.edu Idem . Alto riesgo de aspiración. 2. relacionados con EVC 1. 4. Alto riesgo de traumatismo.Diagnósticos de Enfermería de riesgo.arizona. www.reeme. 3.

Planeación de objetivos dirigidos al paciente Mejorar la calidad de atención de la Enfermera en pacientes con EVC.reeme. por medio de una adecuada valoración de los patrones funcionales de salud. www.edu .arizona.

arizona.reeme. por medio de los cuidados de Enfermería en pacientes con EVC. www.edu .Objetivo Restablecer o mejorar el funcionamiento de los patrones de salud afectados.

Objetivo Limitar el daño orgánico.edu . disminuir el riesgo de complicaciones y secuelas a pacientes con EVC por medio de las intervenciones de enfermería. www.reeme.arizona.

a pacientes con EVC. a través de las intervenciones oportunas y eficientes del personal de Enfermería www.reeme.Objetivo Disminuir los costos de atención de salud.arizona.edu .

edu .reeme.arizona.Objetivo Promover una efectiva rehabilitación a pacientes que sufrieron un EVC. www. por medio de un adecuado cuidado de Enfermería.

Ejecución Intervenciones
Independientes Vía aérea El manejo de la vía aérea debe ser siempre el primer paso, inspeccionando la orofaringe para cuerpos extraños y la habilidad del paciente para manejar las secreciones.
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Dependientes Apoyo en la intubación orotraqueal, de preferencia con sedación y relajación.

Intervención Independiente
Ventilación Evaluar el estado de conciencia y realizar rápidamente las maniobras necesarias para asegurar una adecuada ventilación. Verificar la oxigenación.
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Dependiente
Exámenes de laboratorio, gasometría, BH, perfil de lípidos QS y ES. Mantener la oxigenación se mantenga por arriba de 95%

Intervención Independiente
Aspiración de secreciones PRN Adm. de O2 por puntas nasales.

Dependiente
Uso de ventilación mecánica. Toma de TAC

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arizona. mantener TAM 90-110.edu . y pulso en todas las extremidades . frecuencia cardiaca.reeme. TAM=TASTAD·3+TAD www.Intervención Independiente Circulación La evaluación de la circulación incluye tensión arterial media (TAM). Dependiente Control de tensión arterial. para asegurar una adecuada perfusión cerebral y del área afectada.

adm. . Colaborar en la instalación de catéter central. cristaloide o medicamentos vasoconstrictores.edu Dependiente Manejo de la hipertensión art. De sol. En caso de hipotensión arterial. betabloqueador o Nitroprusiato de Na. Toma de PVC. www. Coloide.Intervención Independiente Elevar la cabecera de 30º a 45º. Tomar TA cada 15 min. Canalización de una vena para mantener permeable.arizona.reeme. en caso de hipertensión arterial.(*) Adm. De Nimodipino.

Dependiente Anticoagulación profiláctica con heparina o enoxoparina.edu .Intervención Independiente Búsqueda de sangrado a cualquier nivel. corrección de hematocrito y volumen. www. Adm. En caso de hemorragia.reeme. Preparación del pte. De hemoderivado. Para cirugía.arizona.

edu .arizona. Toma de EKG. por sangrado corrección.reeme. Monitorización. Dependiente En caso de sospecha de hipovolemia y gasto cardiaco bajo.Intervención Independiente Vigilar datos de hipovolemia y bajo gasto. www. vigilancia de arritmias.

Adm. www. De hipolipemiante: pravastaina. clopidogrel.edu . Adm.reeme.arizona. Lavado gástrico. Neuroprotección con la adm. Dependiente Disminuir el riesgo de nuevo evento izquemico con la adm. Vigilar reacciones secundarias de los medicamentos.Intervención Independiente Instalación de SNG y cuidados a esta. De antiagregantes plaquetarios. De antiagregantes plaquetarios: aspirina. De hipolipemiante.

De DFH.arizona. Cambios de posición y cuidados a la piel.reeme. . 2 o mas veces por turno. www.edu Dependiente Prevención de crisis convulsivas con adm. Determinar el estado de conciencia y los cuidados necesarios. Vigilar patrón resp.Intervención Independiente Vigilar la presencia de convulsiones Realizar la valoración de la escala de coma de Glasgow.

edu Dependiente Toma de RX de cráneo y columna cervical.arizona. www.Intervención Independiente Búsqueda de traumas Para descartar trauma cervical y craneal. .reeme. debe inmovilizarse ésta. Deben buscarse equimosis y realizarse otoscopia. Si existe sospecha de una fractura de columna cervical.

Control de la hipertermia con medios físicos.arizona. www. Dependiente Adm.Intervención Independiente Temperatura Se sabe que la fiebre aumenta el daño neurológico.edu . con horario estricto.reeme. De medicamentos antipiréticos.

glucosa. con la adm.edu Dependiente Corregir alteraciones metabólicas de acuerdo a resultado de gasometría y química sanguínea . www. gluconato de calcio.reeme. De inulina. potasio.Intervención Independiente Estado metabólico Mantenerse estos parámetros dentro de límites estrictamente normales.arizona. ect. bicarbonato de sodio.

Evaluación Evaluar el logro de los objetivos planteados www.edu .arizona.reeme.

arizona.edu .Planificación de alta www.reeme.

arizona.Gracias www.edu .reeme.

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