Deterioro neurológico agudo “Identificación y cuidados de Enfermería”

Modelo de atención de Enfermería Patrones funcionales de salud (Gordon)

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ESTHER MARTIN I.

Concepto
La Enfermedad Vascular cerebral es la disminución en el flujo sanguíneo cerebral por la oclusión súbita de un vaso.

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WILLIAM E. "Neurología clínica" p. 421

Definición de la OMS
Síndrome de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral que se desarrolla rápidamente, con síntomas que duran 24hrs o más o llevan a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Terminología El término enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo el proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que irriga. www. cuando se inicia el proceso trombótico o de daño endotelial. 426 .arizona.reeme.edu Idem p.

www.arizona.edu Idem p.reeme. 426 .Terminología El término accidente cerebrovascular (ACV) se refiere al evento neurológico agudo que afecta en forma súbita al tejido cerebral y compromete el estado neurológico del paciente.

Epidemiología La prevalecía en nuestro medio de la enfermedad cerebro vascular es de casi el 1% y la incidencia es de más de 100 por cada 100.reeme.arizona. www.edu Idem p. 426 .000 habitantes.

www.edu INEGI .Epidemiología Es la patología neurológica invalidante es más prevalente de la población adulta mayor de 65 años.reeme.arizona. y la tercera causa de muerte.

reeme. www.arizona.Problema de salud El impacto personal y familiar de esta enfermedad es enorme y sus costos son muy altos.edu Idem p. 426 .

Defecto neurológico isquémico reversible. 3.edu Idem p. Infarto lacunar. 4.Clasificación 85 % de los casos pueden dividirse en: 1. AVC isquémico en evolución o completo. Accidente isquémico transitorio 2.reeme.arizona. 426 . www.

Clasificación 1. 426 . Manifestaciones neurológicas tienden a durar aprox. AIT: disfunción neurológica focal. www.edu Idem p.reeme. 2. DNIR: de inicio agudo cuyas manifestaciones clínicas no exceden 3 semanas. de 15min a 2hrs. duración aprox.arizona. 7 días.

Se instala entre 1 y 2hrs.edu Idem p.Clasificación 3. 4. 426 . AVC establecido es cuando defecto neurológico es vascular y persiste más 3 sem deja secuelas. Infarto lacunar corresponde a pequeños infartos profundos causados por hipertensión y enf de pequeños vasos. www.arizona.reeme.

426 .Etiología Disminución en el flujo sanguíneo cerebral por la oclusión súbita de un vaso.reeme.arizona. 55ml/100g de tejido cerebral/min.edu Idem p. www. En el adulto normal el flujo cerebral es de aprox.

se pierden potenciales evocados y electroencefalograma (isoeléctrico). www. 426 . provocara una lesión cerebral irreversible.reeme.arizona.Etiología Si disminuye a menos de 20ml/100g/min. Si disminuye a menos de 15ml/100g/min.edu Idem p.

cardiaca Obesidad Dislipidemias Anticonceptivos orales www.Factores de riesgo Sedentarismo Enf. 426 .reeme.arizona.edu Idem p.

426 .Factores de riesgo HTA Drogas Diabetes Alcohol Tabaquismo Fact hereditarios www.arizona.reeme.edu Idem p.

reeme.edu Idem p.Causas más frecuentes Hipertensión sistémica Traumatismo arteria carótida Vasculitis Crisis isquémica transitoria. www.arizona. 426 .

arizona.reeme. 426 .Causas mas frecuentes Embolismo Trombosis ateroesclerótica Tromboflebitis Rotura de aneurisma. www.edu Idem p.

adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas.Anatomía y Fisiología El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente. Está constituído por siete partes principales.reeme.edu TORTORA "Anatomía y Fisiología" . www.arizona.

reeme.Anatomía y Fisiología Encéfalo anterior que se subdivide en dos partes: Hemisferios cerebrales Diencéfalo (tálamo e hipotálamo) Tronco encefálico Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo Cerebelo Médula espinal www. 366 .edu Idem p.arizona.

www. 332 .edu Idem p.reeme.arizona.Cerebro Llegan las señales procedentes de los órganos de los sentidos y de las terminaciones nerviosas. el cerebro la procesa y almacena.

reeme.Anatomía áreas principales del cerebro www.arizona.edu Idem p. 426 .

edu .Circulación cerebral www.arizona.reeme.

Circulación cerebral www.arizona.reeme.edu .

Cerebelo CEREBELO www.arizona.reeme.edu .

edu .reeme.Coordinación motriz www.arizona.

reeme. 426 .edu Idem p.arizona.Fisiopatología Un EVC/AVC generalmente se desarrolla con la aparición súbita de cualquiera de los síntomas siguientes: www.

arizona. 426 .edu Idem p.reeme.Signos y síntomas Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo Dificultad en la visión por uno o ambos ojos Severa cefalea no usual en el paciente Vértigo o inestabilidad Disartria y alteraciones del lenguaje Alteraciones de la sensibilidad www.

arizona. post www.reeme.edu Idem p.Depresión de la Conciencia Infarto cerebral Hemorragia Depresión del tallo. Crisis conv. 426 .

edu Idem p.arizona.Las áreas más frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular hemisferios cerebrales.reeme. www. el tallo y el cerebelo. 426 .

reeme. 426 .Síndromes del hemisferio cerebral izquierdo Afasia (lenguaje) Desviación de la mirada a la izquierda Hemianopsia derecha (visión) Hemiparesia derecha (movimiento) Hemihipoestesia derecha (sensibilidad) www.arizona.edu Idem p.

426 .Síndromes del hemisferio cerebral derecho Agnosia (conocimiento) Mirada desviada a la derecha Hemianopsia izquierda (visión) Hemiparesia izquierda (movimiento) Hemihipoestesia izquierda (sensibilidad) www.reeme.arizona.edu Idem p.

arizona. 426 .reeme.edu Idem p.Síndromes del cerebelo y tallo cerebral Signos cruzados Hemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros Anormalidades de los movimientos oculares Vértigo o tinnitus www.

reeme.Debilidad orofaríngea o disfagia Nausea y vómito Hipo o anormalidades respiratorias Depresión de la conciencia Ataxia de miembros o de la marcha www. 426 .edu Idem p.arizona.

Complicaciones Depresión respiratoria.edu Idem p. Paro cardiorrespiratorio. www.reeme.arizona. Arritmias cardiacas. 426 .

www.reeme. Infarto al miocardio.edu Idem p.arizona. 426 . Crisis convulsivas. Insuficiencia cardiaca.Complicaciones Traumatismo craneocefálico.

arizona.reeme. 426 .edu Idem p. Secuelas neurológicas incapacitantes www.Complicaciones Alteraciones hídricas metabólicas y de electrolitos.

426 .Métodos de Diagnostico 1.reeme.RX simple de cráneo.arizona. 5.EKG www. 4.edu Idem p. ES. Exámenes generales QS. Examen clínico neurológico 2. TAC 3. perfil lipídico. Ego. Tiempos coagulación.

Secreciones orotraqueales Circulación.arizona.reeme.edu . Vía aérea. Ventilación.Valoración de Enfermería Estado de conciencia. en Neurologia" p. presión arterial (TAM 90-110) GERMAIN "Enf. 62 www.

Valoración Presencia de arritmias.arizona. 62 .edu Idem p.reeme. Aplicación de la escala de Glasgow www. Temperatura. Búsqueda de traumas.

arizona.edu Idem p.www. 426 .reeme.

65 .Aspectos a valorar en pacientes con EVC Déficit motor Déficit sensitivo Déficit motor – sensitivo Otras alteraciones motoras (ataxia. temblor).edu Idem p.arizona. incoordinación.reeme. www.

demencia) Vértigo. 65 . mareos Crisis epilépticas Cefalea www. agnosia.reeme. confusión.arizona.Aspectos a valorar en pacientes con EVC Alteraciones del lenguaje Otras disfunciones corticales (amnesia.edu Idem p.

mareos Crisis epilépticas Alteraciones del lenguaje Cefalea www. praxia. demencia) Vértigo. confusión. agnosia.Aspectos a valorar en pacientes con EVC Otras disfunciones corticales (amnesia. 65 .reeme.arizona.edu Idem p.

perceptual. ANTOLOGÍA "Fundamentación para el cuidado" p.arizona. Patrón de eliminación. Patrón nutricional-metabólico.edu . 4.Valoración según los patrones funcionales de salud (Gordon) 1. Parrón de actividad-ejercicio. 283 www. Patrón cognitivo. 5. 2.reeme. Patrón alterado: Patrón de percepciónmantenimiento de la salud. 3.

Cit. Patrón de sexualidadreproducción. Patrón de rol-relaciones. Patrón de reposo-sueño. Patrón de valores-creencias.edu Op.reeme. www.Valoración según los patrones funcionales de salud (Gordon) 6. 10. 9. 8.arizona. p. 283 . 7. Patrón de afrontamientotolerancia al estrés. 11. Patrón de auto imagen-concepto.

arizona. www. auditivas. Hipertermia. 4. (alimentación. táctiles. Trastorno de la deglución.reeme. Alteraciones sensoriales/ preceptúales. 5. gustatorias. evacuación. Déficit de autocuidado.edu MI JA KIM "Diagnosticos de enfermería y plan de cuidados" . Deterioro de la comunicación verbal.Diagnósticos de Enfermería relacionados con EVC 1. 6. Déficit de volumen de liquido. vestido/arreglo) 3. baño/higiene. (visuales. cinestésicas. olfativas) 2.

12. Limpieza ineficaz de la vía aérea. www. Intercambio gaseoso alterado. 9.edu Idem . Procesos alterados del pensamiento.Trastorno de la movilidad física. 13.arizona.8. Patrón de respiración ineficaz. 11. 10.reeme.Incapacidad para mantener la ventilación espontánea.

Alto riesgo de lesión. relacionados con EVC 1.Diagnósticos de Enfermería de riesgo. Alto riesgo de traumatismo. 3.reeme.arizona. www. 5. 2. Alto riesgo de infección.edu Idem . Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal. Alto riesgo de aspiración. 4.

reeme.arizona. por medio de una adecuada valoración de los patrones funcionales de salud.Planeación de objetivos dirigidos al paciente Mejorar la calidad de atención de la Enfermera en pacientes con EVC. www.edu .

arizona. por medio de los cuidados de Enfermería en pacientes con EVC.Objetivo Restablecer o mejorar el funcionamiento de los patrones de salud afectados.edu .reeme. www.

arizona.reeme.Objetivo Limitar el daño orgánico. www. disminuir el riesgo de complicaciones y secuelas a pacientes con EVC por medio de las intervenciones de enfermería.edu .

a pacientes con EVC.edu .reeme. a través de las intervenciones oportunas y eficientes del personal de Enfermería www.arizona.Objetivo Disminuir los costos de atención de salud.

www. por medio de un adecuado cuidado de Enfermería.edu .reeme.arizona.Objetivo Promover una efectiva rehabilitación a pacientes que sufrieron un EVC.

Ejecución Intervenciones
Independientes Vía aérea El manejo de la vía aérea debe ser siempre el primer paso, inspeccionando la orofaringe para cuerpos extraños y la habilidad del paciente para manejar las secreciones.
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Dependientes Apoyo en la intubación orotraqueal, de preferencia con sedación y relajación.

Intervención Independiente
Ventilación Evaluar el estado de conciencia y realizar rápidamente las maniobras necesarias para asegurar una adecuada ventilación. Verificar la oxigenación.
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Dependiente
Exámenes de laboratorio, gasometría, BH, perfil de lípidos QS y ES. Mantener la oxigenación se mantenga por arriba de 95%

Intervención Independiente
Aspiración de secreciones PRN Adm. de O2 por puntas nasales.

Dependiente
Uso de ventilación mecánica. Toma de TAC

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para asegurar una adecuada perfusión cerebral y del área afectada. y pulso en todas las extremidades .arizona. TAM=TASTAD·3+TAD www.Intervención Independiente Circulación La evaluación de la circulación incluye tensión arterial media (TAM).reeme.edu . Dependiente Control de tensión arterial. frecuencia cardiaca. mantener TAM 90-110.

De Nimodipino. betabloqueador o Nitroprusiato de Na. en caso de hipertensión arterial. Tomar TA cada 15 min.edu Dependiente Manejo de la hipertensión art. Canalización de una vena para mantener permeable. cristaloide o medicamentos vasoconstrictores. Colaborar en la instalación de catéter central. En caso de hipotensión arterial. Toma de PVC. .(*) Adm.Intervención Independiente Elevar la cabecera de 30º a 45º. De sol. adm.reeme.arizona. Coloide. www.

Adm.Intervención Independiente Búsqueda de sangrado a cualquier nivel.arizona. De hemoderivado. corrección de hematocrito y volumen.edu . En caso de hemorragia. Dependiente Anticoagulación profiláctica con heparina o enoxoparina. www.reeme. Preparación del pte. Para cirugía.

arizona. Toma de EKG. por sangrado corrección.Intervención Independiente Vigilar datos de hipovolemia y bajo gasto.edu . vigilancia de arritmias. Monitorización. www. Dependiente En caso de sospecha de hipovolemia y gasto cardiaco bajo.reeme.

De hipolipemiante: pravastaina.reeme. Neuroprotección con la adm. www.edu . Vigilar reacciones secundarias de los medicamentos. Adm. Lavado gástrico. De antiagregantes plaquetarios: aspirina. De antiagregantes plaquetarios. Adm.arizona. De hipolipemiante. Dependiente Disminuir el riesgo de nuevo evento izquemico con la adm.Intervención Independiente Instalación de SNG y cuidados a esta. clopidogrel.

Vigilar patrón resp. Determinar el estado de conciencia y los cuidados necesarios.arizona. Cambios de posición y cuidados a la piel.edu Dependiente Prevención de crisis convulsivas con adm.reeme. De DFH.Intervención Independiente Vigilar la presencia de convulsiones Realizar la valoración de la escala de coma de Glasgow. www. . 2 o mas veces por turno.

Si existe sospecha de una fractura de columna cervical. debe inmovilizarse ésta. Deben buscarse equimosis y realizarse otoscopia. www. .arizona.reeme.edu Dependiente Toma de RX de cráneo y columna cervical.Intervención Independiente Búsqueda de traumas Para descartar trauma cervical y craneal.

con horario estricto.Intervención Independiente Temperatura Se sabe que la fiebre aumenta el daño neurológico.reeme. Dependiente Adm.edu . www. Control de la hipertermia con medios físicos.arizona. De medicamentos antipiréticos.

De inulina. con la adm.edu Dependiente Corregir alteraciones metabólicas de acuerdo a resultado de gasometría y química sanguínea . bicarbonato de sodio. glucosa.Intervención Independiente Estado metabólico Mantenerse estos parámetros dentro de límites estrictamente normales. ect.arizona. www.reeme. gluconato de calcio. potasio.

Evaluación Evaluar el logro de los objetivos planteados www.reeme.edu .arizona.

Planificación de alta www.edu .reeme.arizona.

arizona.reeme.edu .Gracias www.

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