MENINGITIS

ENCEFALITIS

MARIA LAURA MENICHINI

NEUROLOGA
 MENINGITIS

SINDROME MENINGEO
• Conjunto de síntomas y signos derivados de la
inflamación leptomeníngea. Se acompaña de
alteraciones en el LCR.
• La tríada clásica corresponde a cefalea, fiebre
y rigidez de nuca. Solo se da en 44% de los
casos.
• El 95% de los pacientes presenta al menos 2
de los siguientes 4 síntomas: fiebre, cefalea,
rigidez de nuca, alteración estado mental.
 MENINGITIS
CLASIFICACIÓN
• AGUDA:
AGUDA los síntomas se desarrollan en horas
o escasos días. Duración menor a 4 semanas
• CRONICA:
CRONICA los síntomas persisten durante 4
semanas o más, sin incluir la fase de
recuperación
• RECURRENTE:
RECURRENTE al menos 2 episodios de
meningitis aguda, con normalización de
parámetros clínicos y de LCR entre cada uno de
ellos
 MENINGITIS

NO
INFECCIOSA
INFECCIOSA

D I

SEPTICA ASEPTICA
 MENINGITIS SEPTICA
ETIOLOGIA
• 3 MESES A 18 AÑOS:
Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae.
• 18 A 50 AÑOS:
Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae.
• > 50 AÑOS:
Streptococcus pneumoniae, Listeria
monocytogenes, gram-negative bacilli.
 MENINGITIS ASEPTICA
ETIOLOGIA INFECCIOSA
DIRECTA INDIRECTA
– Endocarditis
– Viruses
• Enteroviruses – Parameningeal infection
• Arboviruses
• Herpes viruses (Herpes simplex virus type 2 [HSV-
2] > HSV-6 > HSV-1, varicella zoster virus,
cytomegalovirus, Epstein-Barr virus)
• Mumps
• Lymphocytic choriomeningitis virus
• Human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)
• Miscellaneous (influenza, parainfluenza, measles,
rotavirus, coronavirus, encephalomyocarditis virus,
parvovirus)
– Bacteria
• Spirochetes
– B. burgdorferi (Lyme disease)
– T. pallidum (Syphilis)
– Leptospira species (Leptospirosis)
– Borrelia species (Relapsing Fever)
• Partially treated bacterial meningitis
• Bartonella species
• Brucella species
• M. tuberculosis
• Chlamydia pneumoniae
– Parasites
• Primary amoebic meningoencephalitis
• Toxoplasma gondii
– Rickettsiae/Ehrlichiae
– Mycoplasma
 MENINGITIS ASEPTICA
ETIOLOGIA NO INFECCIOSA

– Autoimmune disease
– Drug induced
– Malignancy
– Chemical
 MENINGITIS CRONICA
ETIOLOGIA INFECCIOSA
– Bacterial
• Mycobacterial ( M. tuberculosis, M. avium)
• Spirochetal ( Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans, Treponema pallidum)
• Agents causing sinus tracts ( Actinomycetes, Arachnia, Nocardia)
• Brucella
• Tropheryma whippelii
• L. monocytogenes
• N. meningitidis
• Francisella tularensis
– Fungal
• Cryptococcus neoformans
• Coccidioides immitis
• Histoplasma capsulatum
• Candida sp
• Other mycoses ( Aspergillus, Blastomyces, Dematiaceous sp, Paracoccidioides, Pseudoallescheria, Sporothrix, Trichosporon beigelii,
Zygomycetes)
– Parasitic
• Taenia solium (cysticercosis)
• Acanthamoeba (granulomatous amebic meningoencephalitis)
• Angiostrongylus (eosinophilic meningitis)
• Toxoplasma gondii
• Coenuris cerebralis
• Schistosoma sp
– Viral
• Retroviruses (HIV-1; HTLV-1, human T-cell lymphotrophic virus type 1)
• Enteroviruses (in the setting of hypogammaglobulinemia)
• Herpesvirus
 MENINGITIS CRONICA
ETIOLOGIA NO INFECCIOSA
– Neoplastic
– Neurosarcoidosis
– Vasculitis
– Behcet's disease
– Chemical meningitis
– Fabry's disease
– Hypertrophic pachymeningitis
– Systemic lupus erythematosus
– Uveomeningoencephalitides
 MENINGITIS
DIAGNOSTICO
¿Cuándo realizar neuroimagen?
1.Antes de realizar PL en los siguientes casos:
Inmunosupresión.
Paciente comatoso o con alteración estado mental
significativa.
Déficit neurológico focal. Crisis comiciales.
Papiledema, pupilas poco reactivas, parálisis
oculares.
Bradicardia o respiración irregular.
 MENINGITIS
DIAGNOSTICO
¿Cuándo realizar neuroimagen?

2. Para investigar causas en meningitis

crónicas y recurrentes, pero en general
no en meningitis agudas.
3. Sospecha de complicaciones.
PUNCIÓN LUMBAR
 MENINGITIS

CONTRAINDICACIONES PL
 Coagulopatías:
 < 60.000 plaquetas.
 TP > a 13,5 o RIN > 1,2.
 Infección en piel o partes blandas donde se
realiza la PL
 MOE con riesgo de herniación, hidrocefalia
obstructiva
MENINGITIS
EXAMEN LCR
 MENINGITIS SEPTICA

DEXAMETASONA
• Administrarla antes o junto con 1° dosis de ATB
mejora resultados de meningitis bacteriana aguda en
adultos con sospecha de neumococo, sin efectos
adversos serios.

• Debería continuarse solo en pacientes con

directo/cultivo LCR y/o sangre + neumococo cada 6
hs durante 4 días (0,15 mg/Kg cada 6 hs).

• Reduce mortalidad, menor chance de perdida

auditiva, menor riesgo de secuelas neurológicas a
corto plazo.
 MENINGITIS SEPTICA
TRATAMIENTO EMPIRICO
ES UNA EMERGENCIA NEUROLOGICA
 MENINGITIS SEPTICA
TRATAMIENTO EMPIRICO
 MENINGITIS SEPTICA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 MENINGITIS SEPTICA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 MENINGITIS SEPTICA
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 MENINGITIS SEPTICA
COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS
• HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL
• CONVULSIONES
• HIDROCEFALIA
• EMPIEMA SUBDURAL
• DEFICIT AUDITIVO
• TROMBOSIS SENOS VENOSOS
• VASCULITIS-ACV ISQUEMICO
• ALTERACIONES COGNITIVAS
 MENINGITIS SEPTICA
COMPLICACIONES
SISTEMICAS

• SHOCK SEPTICO
• NEUMONIA
• CID
• SIADH
 MENINGITIS SEPTICA
PRONOSTICO DESFAVORABLE
• EDAD AVANZADA
• OSTEITIS-SINUSITIS
• GLASGOW BAJO
• TAQUICARDIA
• HEMOCULTIVO POSITIVO
• VES ELEVADA
• TROMBOCITOPENIA
• RECUENTO BAJO DE GB EN LCR
 ENCEFALITIS
• Inflamación aguda del parénquima cerebral, que
se manifiesta clínicamente con cefalea, fiebre y
alteración del estado mental, en ocasiones
puede haber también signos y síntomas focales.

NO
INFECCIOSA
• La principal causa correspondeINFECCIOSA
al VHS I (90% de
los casos)
 ENCEFALITIS VHS I
• Causa más frecuente de encefalitis necrotizante
esporádica.
• 2/3 de los casos resultan de la reactivación de
infección latente.
• Distribución etaria bimodal (< de 20 años-> de
50 años).
• Sin preferencia por sexos.
• Sin variación estacional.
• Formas atipicas en inmunodeprimidos, sin aumento de
frecuencia.
• Factor de riesgo: Apolipoproteina E2.
 ENCEFALITIS VHS I
SINTOMAS Y SIGNOS MAS
FRECUENTES
• Alteration of consciousness 96%
• Fever 89%
• Headache 78%
• Personality change 61%
• Dysphasia 51%
• Seizures 38%
• Hemiparesis 36%
• Papilledema 14%

Data from Whitley RJ, Soong SJ, Linneman C, et al: Herpes simplex
encephalitis: Clinical assessment. JAMA 247:317, 1982.
 ENCEFALITIS VS ENCEFALOPATIA
• Fiebre frecuente • Fiebre infrecuente
• Cefalea frecuente • Cefalea infrecuente
• Crisis comiciales • Crisis comiciales
comunes variables
• Leucocitosis periferica • Sin leucocitosis periferica
• LCR alterado • LCR normal
• EEG enlentecido con • EEG enlentecido sin
signos focales signos focales
• RMN con lesiones • RMN normal
focales
 ENCEFALITIS VHS I
DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO.
• PUNCION LUMBAR-EXAMEN LCR:
 Opening pressure
• >180 mm H2 O
 White blood cells
• 5-500 cells/mm3 --lymphocytes predominate
 Red blood cells/Xanthochromia
• may be present
 ENCEFALITIS VHS I
DIAGNOSTICO
 Glucose
• Normal or decreased
 CSF: serum glucose ratio
• Normal (>0.6) or decreased
 Protein
• >50 mg/dL
 PCR
• Positive HSV DNA (*)
(*) Alta sensibilidad y especificidad. Falsos negativos dentro de las 48 hs del
inicio de síntomas, o después de los 10 días / en presencia de eritrocitos.
 ENCEFALITIS VHS I
DIAGNOSTICO
• EEG: alteraciones focales en 80% de los casos.
Complejos punta-onda lenta a intervalos de 2-
3 segundos uni o bilaterales dentro de 2º y 15º
día de enfermedad.
• NEUROIMAGENES: RMN es de elección. Lesión
hiperintensa T2 lóbulo temporal, corteza
insular, lóbulo frontal inferior. Difusión útil
para detección precoz. Flair muestra mayor
definición en anomalías temporales que T1-T2.
ENCEFALITIS VHS I
NEUROIMAGENES
 ENCEFALITIS VHS I
TRATAMIENTO

ES UNA EMERGENCIA NEUROLOGICA

• Aciclovir 10 mg/kg cada 8 hs EV durante 14-21
días. Algunos expertos sugieren PCR VHS I a
los 14 días, de ser (+) continuar tratamiento
hasta completar 3 semanas.

• Anticomiciales.
 ENCEFALITIS VHS I
COMPLICACIONES
AÚN CON TRATAMIENTO ADECUADO, SOLO EL
14% PRESENTA RECUPERACIÓN COMPLETA

 COMPLICACIONES MAS FRECUENTES:

• HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO.
• EPILEPSIA SECUNDARIA.
• ALTERACIONES DEL LENGUAJE.
• ALTERACIONES COGNITIVAS.
 ENCEFALITIS VHS I
PRONOSTICO
• Sin tratamiento, 70% de mortalidad.
• Edad, tiempo transcurrido entre inicio de
síntomas y comienzo de tratamiento, nivel de
conciencia al momento del mismo constituyen
factores pronósticos.
• Recaída en 5-10% de pacientes. Más frecuente
en niños, probable mecanismo inmunológico.
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
• Encefalitis infecciosas
• Encefalopatías metabólicas
• Encefalitis autoinmunes
Mujer de 44 años que 6 horas antes del ingreso presenta
confusión y fiebre.

Antecedentes:
•HIV diagnosticado hace 16 años. Contagio sexual. Ultimo
recuento de CD4: 275 células (28%).Carga viral: 168 copias.
•Tratamiento con 3TC / tenofovir/ lopinavir / ritonavir.
•Hepatopatía VHC.
•Trombosis esplénica en el año 2006.
•ACV isquémico en el año 2008.
•Herpes Zoster a repetición.
•PTI en tratamiento con corticoides.
EF: febril. Apertura ocular al dolor, sonidos guturales,
localiza estímulos dolorosos. Glasgow: 9/15. Rigidez de
nuca. Herpes zoster glúteo .
 LABORATORIO

•ANEMIA.
•LEUCOCITOSIS.
•PLAQUETOPENIA.
•AUMENTO DE UREA Y CREATININA.
•HIPONATREMIA.
•HEPATOGRAMA ALTERADO.

RX TORAX

TAC DE CRANEO SIN CONTRASTE

 PUNCIÓN LUMBAR

•RECUENTO DE CELULAS: 22. PREDOMINIO MN.

•GLUCORRAQUIA: 0,11 Gr/Dl.
•PROTINORRAQUIA: 3 Gr/Dl.

DIRECTOS
SANGRE Y LCR
CULTIVOS

ORINA
Evolución:
A las 72 hs del ingreso, se
suspende sedación, pero
a pesar de ello continua
en coma.
gracia
s
mlmenichini@hotmail.com