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del
Paciente Grave Dr. Christian Scheu
Goncalves
Unidad de Paciente Critico
Pediátrico
Pontificia Universidad
Católica de Chile
Objetivos
Al final de esta clase los participantes
deberán ser capaces de
• Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida
• Reconocer los signos de dificultad
respiratoria, falla respiratoria y shock
• Identificar un paciente grave
Introducción
• La gran pregunta siempre es como identificar al
paciente que va a evolucionar mal
• Las cosas no siempre son tan fáciles
• Politraumatizado
• Meningococcemia
• Problema más importante
• Pacientes de Servicio de Urgencia
• Sala de hospitalización general
• Consulta privada
Generalidades 1
• Importancia de reconocimiento precoz
• Capacidad de iniciar manejo precoz
• Evitar progresión de la enfermedad
• Evitar consecuencias graves: Paro
cardiorrespiratorio
• Muchas etiologías pueden conducir a falla
respiratoria o shock
Muchas
etiologías
Falla Cardiopulmonar
Paro Cardiopulmonar
Paro Cardiorrespiratorio
• < 10: bajo riesgo; 11-15: moderado; > 16: alto riesgo
• Sensibilidad 77%-Especificidad 88%
• Al combinarse con historia y examen físico: 92%
En resumen
• La evaluación se inicia por un examen
físico que evalúe su condición inicial
• Medidas de apoyo y manejo inicial
• Luego se realiza evaluación más completa
• Historia y causa que motiva consulta
• Prioridades de manejo y tratamiento
Enfrentamiento
• Resulta muy útil utilizar la aproximación
sugerida por el curso de Reanimación
Pediátrica avanzada (PALS) para obtener
de forma rápida y sistemática la
información necesaria para evaluar a un
paciente potencialmente grave.
Impresión inicial
• Es una rápida mirada de aspectos clave del
paciente, que toma pocos segundos y sin
siquiera examinarlo todavía.
• Busca identificar problemas graves que
amenacen la vida del paciente en forma
inminente.
• Tres aspectos centrales:
– Apariencia-conciencia
– Respiración
– Color
Apariencia-Conciencia
• Evalúa nivel de conciencia aparente del
paciente:
• Alerta
• Irritable
• Somnoliento
• Sin respuesta
Respiración
• Mirar aspectos del patrón respiratorio del
paciente:
• Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea,
Polipnea.
• Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente:
Bradipnea o Hipopnea. Apnea.
• Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.
Color
• Valoración visual de perfusión de la piel:
• Cianosis
• Piel reticulada
• Palidez
• Lesiones cutáneas
Luego de Impresión inicial:
• Si el paciente no responde y no respira o
presenta respiración tipo Gasping, se debe
actuar según algoritmo PALS:
• Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de
emergencias (código azul)
• Chequear pulso
• Iniciar RCP
• Si no hay una condición que amenace la
vida, se sigue con la evaluación del paciente.
Evaluación sistemática
Evaluación sistemática
• Evaluar: puntos críticos del examen físico
e historia para definir condición del
paciente.
• Identificar: tipo de problema y la
gravedad de este.
• Intervenir: implementar las medidas
apropiadas para solucionar el problema.
ABC
Vía aérea (A) Ventilación
• Evaluación ABCDE D B
C
Airway (vía aérea):
• Determinar la permeabilidad de la vía
aérea y asegurarla si no es así.
• Vía aérea puede ser:
• Permeable
• Mantenible (con posicionamiento)
• No mantenible intervenir la vía
aérea para asegurarla.
Breathing (respiración):
• Frecuencia y patrón: normal, taquipnea,
bradipnea, apnea, respiración irregular.
• Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo
nasal, retracción costal, quejido),
disminuido (respiración superficial, llanto
débil).
• Movimiento torácico: normal, disminuido,
asimétrico, espiración prolongada.
Breathing (respiración):
• Sonidos: estridor, tos disfónica,
sibilancias, roncus, crépitos, auscultación
asimétrica.
• Oximetría de pulso.
Alteraciones Primarias en la
Falla Respiratoria
Ventilación
Vía aérea
y
Respiración
Oxigenación
Circulación
Perfusión
Evaluación Respiratoria
VM = VT x FR
VM : volumen minuto
VT : volumen corriente
FR : frecuencia respiratoria
Frecuencia Respiratoria en las
distintas edades
y
Respiración
Entrega de O2
Circulación
Perfusión
Precarga
Volumen Frecuencia
Contractilidad
Eyectivo Cardiaca
Postcarga
PRESION ARTERIAL
Gasto Cardíaco = FC x VE
• Incremento FC
Inadecuado • Incremento RVS
Compensación • Posible incremento en VE
Frecuencia Cardíaca en las
distintas edades
Edad Frecuencia
(latidos por minuto)
Neonato a 3 meses 85-205
Lactantes hasta 6 meses 100-160
1 a 2 años 100-150
2 a 10 años 60-140
> 10 años 60-100
VFG
DIURESIS
(1-2 ml/k/h)
Presión Arterial
Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555-576
Presión Arterial Normal (mmHg)
PA sistólica mínima (Pc 5)
0-1 mes : 60
<1 mes - 1 año: 70
>1 año : 70 + (2 x edad en años)
>10 años : 90
Interpretación Presión Arterial
Normal
compensado
Shock PA
Baja descompensado
Shock Descompensado
• Mecanismos compensatorios insuficientes
para mantener GC adecuado
• Shock
Compensado
Descompensado
• Falla cardiopulmonar
Prioridades Terapéuticas
PACIENTE ESTABLE
• Completar estudio
• Tratamientos específicos según indicación
• Reevaluación frecuente
Prioridades Terapéuticas