APENDICITIS AGUDA

Dr. Hidert Jesús Chusi

Huamani
Cirugía General y Laparoscópica
Posgrado UNMSM
Hospital Hipólito Unanue
Introducción
 Es la causa más común de abdomen agudo que requiere
intervención quirúrgica.
 Tiene una incidencia de 11 por 10,000/hab por año en
EEUU, siendo mayor entre 15 a 19 años (48/10,000 hab).

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Disease, 7th ed., Copyright © 2002
Introducción
 Incidencia mayor entre los 10 y 30 años.
 En los adultos jóvenes la relación hombre: mujer es de
3:1
 La incidencia de apendicitis es de 8.6% en hombres y
6.7% en mujeres.

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Disease, 7th ed., Copyright © 2002
Apéndice cecal
 Es un órgano del intestino medio, identificado a las 8
semanas de gestación.
 Mucosa epitelio columnar, submucosa con tejido
linfoide, muscular y serosa.
 Irrigación por la a. apendicular, rama de la a. ileocolica,
que proviene de la a. mesentérica superior.
 Tamaño variable de 1 a 35 cm. de longitud, promedio
9cm. en el adulto.
 Se ha reportado agenesia, duplicación e incluso
triplicación.
Apéndice cecal

 Su base se localiza en la confluencia de las tenias, su punta puede

variar de posición.

 Posiciones (apendicectomizados)
 Descendente interna 44%
 Descendente externa 26%
 Interna ascendente 17%
 Retrocecal 13%.

Cirugía General 1 ed. UNMSM © 1999

Apéndice cecal

 Posiciones (autopsia):
 Retrocecal 65,2%
 Pélvica 31%
 Subcecal 2,2%
 Paraileal 1%

Fajardo R. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía clínica FEPAFEM © 2004

 Posiciones

1. Preileal 1. Pélvica

2. Posileal 2. Subcecal

3. Promontóric 3. Paracólica o
a prececal

Maingot, Operaciones Abdominales (11ªed) - Michael J. Zinner. Maingot, Operaciones Abdominales (11ªed)

Fisiopatología
 Obstruccion de la luz apendicular:
 Hiperplasia de los folículos linfoides 60%
 Coprolitos 35%
 Cuerpos extraños 04%
 Tumores 01%
 Parásitos
 Causas no obstructivas: CMV

Cirugía General 1 ed. UNMSM © 1999

Apendicitis parasitarias
 I. Producidas por helmintos:
 1.1. Oxyuros (Enterobius vermicularis)
 1.2. Tricocéfalos (Trichuris trichiura)
 1.3. Ascaris (Ascaris lumbricoides)
 1.4. Strongyloides stercoralis
 1.5. Taenia saginata
 1.6. Schistosoma mansoni
 1.7. Angiostrongylus costaricensis
 II. Producidas por protozoos:
 2.1. Entamoeba histolytica
 2.2. Balantidium coli
 2.3. Cryptosporidium parvum

Gonzales O. Rev Mex Patol Clin 2001; 48: 42-45.

Historia Natural
 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se
acumula moco que provoca distensión y aumento de
la Presión Intraluminal por la relativa ineslasticidad
de la serosa.
 2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje
linfatico que lleva a edema acumulación de moco del
Apendice infiltrado plasmoleucocitario en las capas
superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o
Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) 
DOLOR VISCERAL
Apendicitis Congestiva o Catarral
 Acúmulo de secreción mucosa con
aumento de presión intraluminal.
 Se produce obstrucción linfatica,
acúmulo de bacterias y reacción del
tejido linfoide con producción de
exudado leucocitario.
 Estimulación de nervios viscerales
aferentes, percepción de dolor
periumbilical o epigástrico.
 Duración entre 4-6 horas

Incesu M. Appendicitis. E-medicine 2004. ©

Historia Natural
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de
bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis
bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa :
APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (AP.
AGUDA NO COMPLICA)DOLOR VISCERAL
 4.- La persistencia de la infección y aumento de la
secreción lleva a obstrucción de la circulación venosa
que conlleva a isquemia y diseminación por toda la
pared y se produce difusión a la cavidad: APENDICITIS
AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
Apendicitis Flemonosa o Supurativa

 Ulceraciones de mucosa e invasión

bacteriana, colección de exudado
mucopurulento en la luz e
infiltración en todas las capas.
 La serosa se muestra intensamente
congestiva, edematosa con
exudado fibrino-purulento en su
superficie.
 Contacta con peritoneo parietal y
causa localización del dolor.

Incesu M. Appendicitis. E-medicine 2004. ©

Historia Natural
 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión
arterial en la pared con necrosis y gangrena
(necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico
 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y
contaminación de la cavidad abdominal y la presión
elevada provoca perforación en algunas de las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace
purulento y de olor fétido.
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica

 Anoxia de tejidos con mayor

virulencia de las bacterias y a
aumento de la flora anaeróbica.
 Superficie apendicular de aspecto
verdoso-gris, con
microperforaciones, aumenta el
líquido peritoneal.
 Puede ser tenuamente purulento
con un olor fecaloideo.

Incesu M. Appendicitis. E-medicine 2004. ©

Apendicitis Perforada

 Isquemia tisular persistente

conlleva a perforación
apendicular.

Incesu M. Appendicitis. E-medicine 2004. ©

 Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta
más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:
 A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la
cavidad abdominal).
 B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de
la cavidad abdominal).
 C) Plastron o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos
circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso.
 D) Absceso Apendicular
Etiología y fisiopatología
• Hiperplasia de
folículos linfoides
Obstrucción de luz apendicular • Coprolitos
• Cuerpos extraños
• Tumores
• Parásitos
Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática

Obstrucción venosa

Obstrucción arterial
Bacteria Frequently Isolated From Perforated
Appendicitis
 Aerobic and Facultative  Anaerobic
 Escherichia coli (80%)  Bacteroides fragilis (70%)
 Viridans streptococci  Peptostreptococcus micros
 Pseudomonas aeruginosa (40%)
 Bilophila species
 Group D streptococci
 Enterococcus species
 Lactobacillus species
 Fusobacterium species

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004

Shelton C: Acute appendicitis. Current Surgery 2003 © 60:502-5
Semiología
 Mac Burney  Psoas
 Blumberg  Dunphy (tos)
 Rovsing  Sx Gueneau de Mussy
 Lanz  Hiperestesia cutánea de
 Lecene Sherren
 Morris  Posición antálgica en gatillo
 Obturador de escopeta.
Old J. Imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician
2005;71:71-8.
 Signos
 Lecene.- 2 traveses dedo detrás EIAS.
 Morris.- 1/3 interno línea espinoumbilic.
 Lanz.- 1/3 externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa
 Sx Chutro.- ombligo desviado derecha.
 Sx Dielafoy. Hiperestesia cutánea triang
 Triangulo de Sherren
 Sx Motzzer.-Hipoestesia cutánea triang
 Sx Aaron. Palpación FID, dolor epigastrio
 Sx De la Roque.- Presión Mc Burney, ascenso del testículo
derecho.
Signos del psoas y
obturador
Exámenes complementarios

 Leucocitosis > 10000 (90%)

 Neutrófilos > 75% (75%)
 PCR
 Leucocituria
 Alteraciones sistémicas en casos complicados

Way Lawrence: Appendix: Current surgical diagnosis and

treatment, 20th ed., Copyright © 2006
El score de Alvarado

Alvarado A: A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute

Appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-64.
Manifestaciones urinarias en la apendicitis
aguda

Tundidor A. Urological manifestations of acute appendicitis. Arch.

Esp. Urol. 2005; 58: 207-212.
PCR y recuento leucocitario

Escalona A. Utilidad de PCR y RL en sospecha de

apendicitis aguda. Rev Chilena Cir 2006; 58:122-126
Diagnóstico diferencial

Enteritis viral o bacteriana
Adenitis mesentérica
Pielonefritis
Cólico renal
Pancreatitis aguda
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel
Nausea, vómitos, diarrea severa, dolor luego de vómitos.
Fiebre poco común, escasa leucocitosis, mayor duración
de síntomas, hallazgos en FID menos pronunciados.
Fiebre alta y escalofríos comunes, piuria y bateriuria
marcada, síntomas urinarios , rigidez abdominal
mínima.
Dolor inguinal, hematuria, dolor exclusivamente cólico
Dolor y vómitos severos, localización difusa,amilasas
elevadas.
Dolor en HCD, irradiación a hombro derecho, naúseas
mayores, antecedentes similares
Difícil de distinguir

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Disease, 7th ed., Copyright © 2002
Diagnóstico diferencial
Diverticulitis cecal
Diverticulitis sigmoidea
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Obstrucción de asa delgada
Embarazo ectópico
Ruptura de quiste ovárico
Torsión ovárica
Salpingitis aguda o absceso
tubo-ovárico
Síntomas más leves, mayor duración
Paciente mayor, fiebre y leucocitosis mayor, cambios de
hábito intestinal
Antecedentes similares,menos dolor.
Cirugía previa, distensión y vómitos marcados
bHCG+, progresión de síntomas ausente
Inicio agudo, leucocitos normales, vómitos menos comunes
Vómitos marcados, progresión de síntomas ausente, masa
palpable
Mayor duración de síntomas, dolor en hemiabd inferior,
historia de ITS, descarga vaginal, rigidez cervical

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver

Disease, 7th ed., Copyright © 2002
Revisar ileon
… !!!!
Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos
patognómonicos):
1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileón terminal
(asa centinela en ileón).
2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileón
terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos(F.I.D)
4.- Presencia de fecalito en F.I.D.
 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea
radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y
transverso del abdomen.
 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
 7.- Apéndice lleno de gas.
 8.- Gas intraperitoneal libre
Diagnóstico por imágenes

 Estudio ecográfico
 La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 75-90% y una
especificidad de 86-100%.
 Examen operador-dependiente, presenta dificultades técnicas en
pacientes obesos o con distensión abdominal.
 En mujeres jóvenes en quienes se debe descartar patología
ginecológica

Fajardo R. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía clínica FEPAFEM © 2004

Appendicitis. Normal appendix. Longitudinal ultrasonography
shows compressible tubular structure with an outer diameter
of less than 6 mm (arrows). A=Iliac artery; V=Iliac vein
Aperistaltic, noncompressible, blind-ended, fluid-filled,
tubular structure with distinct appendiceal wall layers
(arrows) arising from the base of the cecum is observed on
Diagnóstico por imágenes
 La tomografía axial computadorizada (TAC) es
considerada el “patrón oro” como examen diagnóstico
no invasor en la apendicitis aguda.
 Masas inflamatorias periapendicualres (plastrones),
abscesos y apendicitis aguda.
 Sensibilidad de 96% y especificidad de 94%

Fajardo R. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía clínica FEPAFEM © 2004

Terapia antibiótica: Profilaxis

Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Treat Guidel Med Lett 2012; 10:73.

Terapia antibiótica: Tratamiento

Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Treat Guidel Med Lett 2012; 10:73.

Complicaciones en la apendicitis aguda

 1er día
 Hemorragia.
 Evisceración por mala técnica.
 Ileo adinámico.
 2do-3er día
 Dehiscencia del muñón apendicular.
 Atelectasia
 Neumonía
 I.T.U.
 Fístula estercorácea.
 4to-5to día
 Infección de la herida operatoria.

Cirugía General 1 ed. UNMSM © 1999

Complicaciones en la apendicitis aguda
 7mo día
 Absceso intraabdominal
 10o día
 Adherencias.
 15 días
 Bridas.

 En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay

complicaciones.
 En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se
presentan en un 30% de casos.

Cirugía General 1 ed. UNMSM © 1999

 Apendicitis en Lactantes y
niños
 Presentación muy sismilar a gastroenteritis
 Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%
lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5
años).
 Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
 Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en
tabla.
Apendicitis en ancianos

 Difícil diagnóstico
 Ausencia de signos agudos y con mayor frecuencia se los registra
libres de leucocitosis.
 Hasta 30% acuden al servicio de urgencias con cuadros de más de
48 horas de evolución.
 Entre 50% y 70% tienen perforación en el momento de la cirugía.
 La TAC de abdomen es de gran utilidad para establecer un
diagnóstico preoperatorio exacto.

Fajardo R. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía clínica FEPAFEM © 2004

Apendicitis en gestantes

 Luego del quinto mes el ciego y el apéndice son movilizados hacia

el flanco derecho e incluso hacia el hipocondrio derecho
 La apendicitis se puede presentar en cualquiera de los tres
trimestres del embarazo.
 La progresión a perforación es más común en el tercer trimestre
por la demora en el diagnóstico.
 La mortalidad fetal es menor de 5% si se realiza la apendicetomía
antes de que ocurra perforación, pero puede llegar a 20% si ésta
se presenta.

Fajardo R. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía clínica FEPAFEM © 2004

APENDICITIS AGUDA
 TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA
 PREOPERATORIO:

 Hidratación Endovenosa (liqs y electrol.)

“No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha

llegado a un diagnóstico”
 Bajar la temperatura

 Antibióticoprofilaxis
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicrtriz
umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y
EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL

APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice

 2.- Transección del meso (arteria)

 3.- Sección de la base (coprostasia)

 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o

combinación de ambos, pto. En Z o jareta)

 APENDICECTOMIA RETROGRADA

 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)

Apendicetomía laparoscópica
Apendicectomía abierta vs laparoscópica

Favorecen la laparoscópica Favorecen la abierta

-Dx de otras enfermedades -Tiempo más breve en
-Decremento del dolor, menor quirófano
requerimiento de narcótico -Menos abscesos
-Estancia reducida intraabdominales
-Menos infecciones de la -Costo menor al hospital
herida
-Regreso más rápio a las
actividades habituales
- Mujeres en edad fértil
- Diagnóstico dudoso
Peritonitis
 Anatomía

 El peritoneo consiste en una sola hoja de epitelio escamoso simple de

origen mesodérmico, denominado mesotelio, situado sobre un delgado tejido
conjuntivo. 
 El área superficial es de 1,0 a 1,7 m 2 , aproximadamente la superficie total del
cuerpo. 
 En el varón, la cavidad peritoneal es cerrado, mientras que en la mujer, está abierta
hacia el exterior a través de las trompas de Falopio. 
 La membrana peritoneal se divide en componentes parietales y viscerales. 
 El peritoneo parietal cubre las superficies de la pared abdominal anterior, lateral y
posterior y la superficie inferior del diafragma y la pelvis. 
 El peritoneo visceral cubre la mayor parte de la superficie de los órganos
intraperitoneales (es decir, estómago, yeyuno, íleon, colon transverso, hígado, bazo)
y la cara anterior de los órganos retroperitoneales (es decir, duodeno, colon
izquierdo y derecho, páncreas, glándulas suprarrenales).
 Anatomía
 La cavidad peritoneal se subdivide en compartimientos o espacios
interconectados por 11 ligamentos y mesenterios. 
 Los ligamentos incluyen los ligamentos coronario, gastrohepático,
hepatoduodenal, falciforme, gastrocológico, duodenocólico,
gastrosplénico, esplenorrenal y frenocólico; y los mesenterios
peritoneales el mesocolon transverso y el mesenterio del intestino
delgado. 
 Estas estructuras dividen el abdomen en nueve espacios :
subfrénico derecho e izquierdo, subhepático, supramesentérico e
inframesentérico, canaletas paracólicas derecha e izquierda, pelvis
y la transcavidad de los epiplones. 
Fisiología - fisiopatologia

 Normalmente, la cavidad peritoneal contiene menos de 100 ml de

líquido seroso estéril. 
 La cantidad de líquido en la cavidad peritoneal puede aumentar en
algunas enfermedades, como cirrosis, síndrome nefrótico y
carcinomatosis peritoneal.
 La circulación del fluido en la cavidad peritoneal es impulsada en
parte por el movimiento del diafragma. Los poros intercelulares en
el peritoneo que cubren la superficie inferior del diafragma
(denominados estomas ) se comunican con las fosas linfáticas del
diafragma. 
 Este patrón circulatorio de fluido peritoneal hacia el diafragma y
hacia los canales linfáticos centrales es consistente con la
aparición rápida de sepsis en pacientes con infecciones
Peritonitis

 La peritonitis es la inflamación del peritoneo y la

cavidad peritoneal, generalmente causada por una
infección localizada o generalizada. 
 La peritonitis primaria es el resultado de una infección
bacteriana, clamidial, fúngica o micobacteriana en
ausencia de perforación del tracto gastrointestinal,
mientras que la peritonitis secundaria ocurre en el
ajuste de la perforación GI. 
 Las causas frecuentes de peritonitis bacteriana
secundaria incluyen enfermedad de úlcera péptica,
apendicitis aguda, diverticulitis de colon y enfermedad
Síndrome compartamental
La presión intraabdominal
 La presión intraabdominal (IAP) es la presión dentro de la
cavidad abdominal. 
 Para la mayoría de los pacientes gravemente enfermos, un
PIA de 5 a 7 mmHg se considera normal. 
 El rango normal descrito anteriormente no es aplicable a
todos los pacientes. Los pacientes con una circunferencia
abdominal aumentada pueden tener PIA basal más
altas. Ejemplo, las personas con obesidad mórbida y
embarazadas pueden tener una PIA crónicamente elevada
(de 10 a 15 mmHg) sin secuelas adversas.
 Presión de perfusión abdominal
 La presión de  perfusión abdominal (PPA) se calcula
como la presión arterial media (PAM) menos el PIA (PPA
= PAM – PIA). 
 Elevada presión intra-abdominal reduce el flujo
sanguíneo a las vísceras abdominales.
 Hipertensión intraabdominal  -  La hipertensión
intraabdominal (IAH) se define como una presión intraabdominal
sostenida ≥12 mmHg  
 Grado I = PIA 12 a 15 mmHg; 
 Grado II = PIA 16 a 20 mmHg; 
 Grado III = PIA 21 a 25 mmHg; 
 Grado IV = PIA > 25 mmHg
 Síndrome compartimental abdominal  (ACS) : se define
como una presión intra-abdominal sostenida > 20 mmHg (con o
sin PPA <60 mmHg) que se asocia con nueva disfunción de
órganos.
GRACIAS