Perforación gástrica.

Orificio que se desarrolla a través de toda la pared

del esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso, el recto o
la vesícula biliar, con el consiguiente paso del gas y de los líquidos alimenticios
a la cavidad abdominoperitoneal. Esta afección es una urgencia médica.

Contenido
Generalidades
No se puede pasar por alto la importancia del siguiente proceso: si se tienen
fundadas sospechas, la perforación gástrica puede diagnosticarse con la
suficiente rapidez como para que la intervención quirúrgica le salve, casi
siempre, la vida.

Frecuencia
En 1963 se encontraron más de 100 casos descritos y en 1965 este número
había aumentado en más de 150. Muchos casos no se han publicado. Nosotros
hemos encontrado en Baltimore 5 casos en un solo año, por tanto, no puede
considerarse como un proceso raro.

Etiología
Muchas perforaciones son complicaciones de úlceras pépticas, otras se
atribuyen a traumatismos del parto y unas pocas se deben a la ulceración
causada por sondas permanentes. Se ha pensado que algunas perforaciones se
deben a la rápida distensión excesiva por gas durante la técnica de reanimación
con presión positiva y otras a la distensión excesiva por obstrucciones distales
del estómago
La mayoría de las que no están incluidas en los grupos anteriores se han
atribuido a la rotura de puntos débiles de la pared gástrica, en los que se ha
afirmado que la muscular está defectuosa de manera congénita. Esta teoría
propuesta en primer lugar por Herbut en 1943, ha sido ampliamente aceptada.
Shaw y cols., demostraron en 1965 que todos los estómagos tienen puntos
esencialmente débiles entre las cifras de la capa muscular externa y que,
después de una distensión excesiva con aire, hay roturas en uno o más puntos
débiles.
El borde fino de la perforación mostrará al microscopio sólo mucosa y
submucosa, mientras que la capa muscular se encontrará retraída de 2 a 10 cm
del borde de la mucosa. Parece que esto no es un defecto congénito, pero los
estómagos de todos los recién nacidos pueden romperse si la versión
intragástrica aumenta lo suficiente. White cree que en la posición supina, el aire
atrapado dentro del estómago queda eficazmente encerrado, y que la deglución
continua de más aire puede hacer que la presión intragástrica se eleve hasta
niveles peligrosos.
En los tres años transcurridos desde que los niños de las salas del recién
nacido del Johns Hopkins Hospital y el Baltimore City Hospital, han sido
mantenidos en la posición prona no se ha encontrado ningún caso de perforación
gástrica.

Síntomas
La perforación del intestino conduce a la filtración o escape de los contenidos
intestinales hacia la cavidad abdominal, ocasionando una seria infección
llamada peritonitis. Los síntomas pueden abarcar:

 Dolor abdominal intenso

 Escalofríos
 Fiebre
 Náuseas
 Vómitos

Diagnóstico
Los prematuros son más propensos que los nacidos a término a la perforación
gástrica (58 de 90 en la serie de Reams y 6 sobre 8 en la de Shaw). En general,
no suelen haberse presentado complicaciones ni en el embarazo, ni en
el trabajo, ni durante el parto, y los niños parecen encontrarse bien al principio.
La sintomatología suele iniciarse al tercer o cuarto día, aunque puede iniciarse
desde el segundo al octavo día, y consiste en negarse a comer, vómitos,
sufrimiento respiratorio y cianosis, siguiendo una distensión
abdominal rápidamente progresiva.
El examen físico descubre de moderada a extrema distensión abdominal.
Generalmente se encuentra timpanismo por percusión en los dos tercios
superiores del abdomen, el cual oculta la matidez normal del hígado, pero
matidez variable con el cambio de posición en el tercio inferior. A menudo el
meteorismo es tan grande que dificulta la respiración y produce cianosis. En
varios casos se ha observado edema con fóvea en la piel abdominal. El saco
escrotal puede estar lleno de aire.
La radiografía del abdomen sin contraste muestra la presencia de gran cantidad
de líquido y de aire en la cavidad peritoneal. Efectúese una radiografía en
posición ortostática. Se puede descubrir mucho aire libre, es decir, fuera de la
luz gastrointestinal.
En ocasiones se observa una gran ampolla de aire encima de la cúpula hepática,
pero debajo del diafragma, cuando el examen se efectúa con el niño en posición
ortostática. Cuando hay una obstrucción alta concomitante, puede encontrarse
dilatación gástrica o visualizarse la doble ampolla característica de obstrucción
duodenal.

Tratamiento
Inmediatamente se efectuará la intervención quirúrgica y la oclusión del
desgarro. En caso contrario se producirá una peritonitis bacteriana y se
combinaría una complicación grave con un estado por sí, bastante peligroso.
 Cuando se ha reparado el desgarro más evidente, se buscarán inmediatamente
otros posibles, porque no con frecuencia hay perforaciones múltiples. Después
debe buscar el cirujano la presencia del vicio fundamental y, si lo encuentra,
efectuará simultáneamente la presencia del mismo. La omisión de este
procedimiento tiene como consecuencia la muerte del paciente. A veces se
ocluyó una perforación, pero en la nueva operación efectuada dos días después
se descubrieron dos perforaciones más y la atresia duodenal causante de las
tres, la cual se había pasado por alto. Por desgracia, entonces es demasiado
tarde para obtener la curación del paciente.
De nuestros 5 últimos enfermos, 4 sobrevivieron. El pronóstico en la serie de
Reams y cols., fue del 50% de supervivencia en los enfermos operados antes de
que transcurran 12 horas desde el comienzo y 25% en los ope
rados más tarde.

Perforación gastrointestinal 2
La perforación es un orificio que se desarrolla a través de la pared de un órgano del cuerpo.
Este problema puede presentarse en el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino
grueso, el recto o la vesícula biliar.

Causas
La perforación de un órgano puede ser causada por una diversidad de factores. Estos incluyen:

 Apendicitis
 Cáncer

 Enfermedad de Crohn
 Diverticulitis
 Enfermedad de la vesícula biliar

 Enfermedad de úlcera péptica

 Colitis ulcerativa
 Bloqueo intestinal
 Agentes de quimioterapia

También puede ser causada por cirugía abdominal o procedimientos como la

colonoscopía.

Síntomas
La perforación del intestino o de otros órganos causa que los contenidos
intestinales se filtren al abdomen. Esto puede provocar una seria infección
llamada peritonitis.
Los síntomas pueden incluir:

 Dolor abdominal intenso

 Escalofríos

 Fiebre

 Náuseas

 Vómitos

Pruebas y exámenes
Una radiografía del tórax o del abdomen puede mostrar la presencia de aire en la
cavidad abdominal. Esto se llama aire libre y es signo de una ruptura.

Una tomografía computarizada (TC) del abdomen a menudo muestra la

localización de dicha perforación. El conteo de glóbulos blancos con frecuencia es
superior a lo normal.
Tratamiento
El tratamiento casi siempre implica cirugía para reparar el orificio.

 Algunas veces, se debe extirpar una pequeña parte del intestino. Una parte del intestino se
saca a través de abertura (estoma) hecha en la pared abdominal. Esto se
llama colostomía o ileostomía.
 También se puede necesitar un drenaje del abdomen u otro órgano

En muy pocos casos, las personas se pueden tratar con antibióticos solamente si la
perforación se ha cerrado. Esto se puede confirmar por medio de un examen físico,
exámenes de sangre, tomografía computarizada y radiografías.

Expectativas (pronóstico)
La cirugía generalmente es eficaz. Sin embargo, el desenlace clínico dependerá de
la gravedad de la perforación y por cuánto tiempo estuvo presente antes del
tratamiento. La presencia de otras enfermedades también puede afectar cómo va a
estar una persona después del tratamiento.
 Posibles complicaciones
Incluso con cirugía, la complicación más común del problema es la infección. Las
infecciones pueden ser dentro del abdomen (absceso abdominal o peritonitis) o en
todo el cuerpo. La infección en todo el cuerpo se llama sepsis. La sepsis puede ser
muy grave y conducir a la muerte.

Cuándo contactar a un profesional medico

Consulte con el médico si presenta:

 Sangre en las heces

 Cambios en las deposiciones

 Fiebre

 Náuseas

 Dolor abdominal intenso

 Vómitos

Prevención
A menudo, las personas sienten dolor durante algunos días antes de que ocurra la
perforación intestinal. Si usted tiene dolor en el abdomen, vea a su proveedor de
inmediato. El tratamiento es mucho más sencillo y más seguro cuando se inicia
antes de que se presente la perforación.

PERFORACION GASTRICA 3
La perforación gastrointestinal (PG) ocurre cuando se forma un
orificio que atraviesa todo el estómago, el intestino grueso o el
intestino delgado. Puede ser provocada por diversas
enfermedades, entre ellas apendicitis, diverticulitis o por un
traumatismo causado por una cuchillada. También podría
formarse una perforación en la vesícula biliar. Los contenidos de
estos órganos podrían derramarse en la cavidad abdominal.

Al tener un agujero en el sistema gastrointestinal puede

presentarse una peritonitis. La peritonitis es una inflamación de la
 membrana que recubre la cavidad abdominal. Puede ocurrir si
bacterias, bilis o ácido estomacal ingresan en la cavidad
abdominal.

La PG es un caso de emergencia médica que requiere atención

médica inmediata. Esta afección pone en peligro la vida. Las
probabilidades de recuperación mejoran con un diagnóstico y
tratamiento precoces.

La afección también es llamada perforación intestinal o

perforación de los intestinos.
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Causas
La PG puede ser provocada por enfermedades tales como:

 apendicitis (más común entre las personas de edad avanzada)

 diverticulitis (una enfermedad del tracto digestivo)
 úlcera
 cálculos biliares o infección de la vesícula biliar
 enfermedades inflamatorias de los intestinos tales como la
enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa (menos común)
 divertículo de Meckel inflamado (una anomalía congénita del
intestino delgado que produce una protuberancia en el mismo)
La afección también puede ser provocada por lo siguiente:

 traumatismo contuso en el estómago; un trauma contuso ocurre

por una lesión, por ejemplo un accidente de automóvil o bicicleta
(causa más común de PG entre los niños que entre adultos)
 una cuchillada en el estómago
 cirugía abdominal
 tomar aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y
esteroides (más común entre las personas de edad avanzada)
Según onal Center for Biotechnology Information [Centro Nacional
de Información Biotecnológica, NCBI], el riesgo de tener una PG
aumenta cuando se usa el medicamento bevacizumab durante el
tratamiento de cáncer. El riesgo varía según la dosis del fármaco y
el tipo de tumor que se está tratando. (NCBI)

En raras ocasiones, la afección puede ocurrir por lesiones

intestinales debidas a una endoscopia o colonoscopía.

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Síntomas
Los síntomas de la PG pueden incluir los siguientes:

 dolor estomacal intenso

 escalofríos
 fiebre
 náuseas
 vómitos
Cuando ocurre una peritonitis, el abdomen es muy sensible al
tacto. El dolor a menudo empeora al tocar o palpar el área. El
abdomen puede sobresalir más de lo normal y sentirse duro.

Además de los síntomas generales de una perforación, los

síntomas de la peritonitis pueden incluir lo siguiente:

 agotamiento
 pasar menos orina y/o heces o gas
 falta de aire
 taquicardia
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 Diagnóstico
Para diagnosticar la PG, el profesional de la salud probablemente
hará lo siguiente:

 hacer radiografías del tórax o del abdomen para verificar la

presencia de aire en la cavidad abdominal
 tomografía computarizada para ubicar el agujero
 ordenar un recuento de glóbulos blancos (WBC) El resultado del
WBC puede ser más alto que lo usual, lo que indica que hay una
inflamación o infección
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En la mayoría de los casos, es necesario hacer una intervención
quirúrgica para cerrar el agujero y tratar la afección. De acuerdo
con Medscape (MS), los objetivos de la cirugía son los siguientes:

 arreglar problemas anatómicos

 tratar la causa de la peritonitis
 eliminar de la cavidad abdominal todo material foráneo que
pudiera causar problemas, como heces, bilis, comida, etc. (MS)
En raras ocasiones, si se ha cerrado el agujero, el profesional de la
salud puede dejar de lado la cirugía y sólo recetar antibióticos.

A veces, se extrae un pedazo del intestino. De hacerse esto, se

realiza una colostomía temporal para permitir que las heces
drenen o se evacuen en una bolsa que se conecta a la pared
abdominal.

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Pronóstico
 El éxito de la cirugía depende del tamaño de la perforación u
orificio y del tiempo transcurrido antes del tratamiento. Las
probabilidades de recuperación mejoran con un diagnóstico y
tratamiento precoces. Los factores que pueden dificultar el
tratamiento incluyen los siguientes:

 edad avanzada
 presencia de una enfermedad intestinal
 complicaciones hemorrágicas
 desnutrición
 la índole de la causa original de la afección
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Complicaciones
Las complicaciones asociadas con la PG incluyen las siguientes:

 hemorragia
 septicemia (infección bacteriana que pone en peligro la vida)
 abscesos en el vientre
 infección de la herida
En algunos casos podría fracasar la sanación de la herida (la
herida es perturbada y se impide la sanación). Los factores que
aumentan este riesgo incluyen los siguientes:

 desnutrición (dieta inadecuada)

 septicemia
 uremia (enfermedad provocada por una insuficiencia renal)
 obesidad
 hematoma (sangre que se acumula afuera de los vasos
sanguíneos)
 diabetes de tipo II
 terapia (fármaco utilizado para tratar un trastorno sanguíneo
raro)
 terapia con corticosteroides o esteroides (medicamentos
antiinflamatorios que deprimen el sistema inmunitario y pueden
encubrir una infección continua, demorando el diagnóstico)
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Prevención
Hay muchas causas para tener una PG. Podría ser útil entender
toda enfermedad gastrointestinal subyacente que se pudiera tener
y que pudiera incrementar el riesgo de tener una perforación.
Todo cambio significativo en su estado básico, especialmente si
tiene dolor abdominal y fiebre, debe resolverse con prontitud

Perforación gástrica asociada a infección por Candida

Introducción

Es conocida la asociación entre Helicobacter pilory y las úlceras gastroduodenales, con cifras de
prevalencia del 90 al 100% en la enfermedad ulcerosa no complicada. Sin embargo, la
prevalencia de infección por H. pylori en pacientes que presentan una úlcera gastroduodenal
perforada se encuentra únicamente entre el 42 y el 73% de los casos 1.

Así pues, se puede sospechar que en la patogénesis de la perforación intervienen más factores
y más gérmenes, como apuntan diferentes estudios. La colonización fúngica en las perforaciones
gastroduodenales puede estar presente entre un 37,1 y un 54,2% de los casos 2,3.

A pesar de que la infección por Candida se observa en pacientes con diversos antecedentes
patológicos, también puede observarse en pacientes sanos y asociarse a perforaciones en el
tracto gastrointestinal4.

Casos clínicos

A continuación se presentan 2 casos clínicos de pacientes sanos intervenidos en el Hospital de

Santa Creu i Sant Pau, que acudieron al Servicio de Urgencias por un cuadro de abdomen agudo
secundario a una perforación gastroduodenal.

El primer caso es un paciente varón de 24 años con antecedentes de molestias epigástricas

crónicas, por las que se medicaba con inhibidores de la bomba de protones. No presentaba otros
antecedentes médicos ni factores de riesgo. Consultó a Urgencias por dolor epigástrico irradiado
a la escápula derecha. La exploración física era compatible con una peritonitis aguda difusa.
Los análisis constataron una importante leucocitosis. La tomografía computarizada (TC)
evidenció una extravasación de contraste en la cara anterior gástrica de la región prepilórica. Se
operó por vía laparoscópica y se confirmó el diagnóstico además de constatarse una importante
peritonitis difusa. Se realizó una sutura simple y una epiploplastia sobre una úlcera de 1 cm de
diámetro. Se realizó una biopsia de la úlcera, se tomó una muestra del líquido peritoneal y se
obtuvieron hemocultivos. Se inició cobertura antibiótica con piperacilina y tazobactam. Ante la
persistencia de fiebre en el postoperatorio y el hecho de que el cultivo del líquido peritoneal fuera
positivo para Candida albicans, se inició tratamiento con fluconazol según la sensibilidad. El
estudio anatomopatológico descartó la presencia de H. pylori. Se dio de alta al paciente el
séptimo día postoperatorio.

El segundo caso es un paciente varón de 60 años, sin antecedentes patológicos de interés y sin
ingesta de fármacos o enol. El paciente acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal en
el epigastrio de 12 h de evolución. La TC puso de manifiesto un neumoperitoneo secundario a
un ulcus en la cara anterior de la zona prepilórica menor a 2cm de diámetro. Se decidió
intervención quirúrgica realizando sutura simple y obtención de biopsia de la úlcera y muestras
de líquido peritoneal y hemocultivo.

En el postoperatorio el paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos debido a

un shock séptico y distress respiratorio. Destacaba un empeoramiento de los análisis
sanguíneos, en los que se observaba un aumento de la proteína C reactiva y una leucocitosis, a
pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro que seguía.

En el postoperatorio se aisló en el líquido ascítico y en los hemocultivos Candida glabrata y C.

albicans. El estudio anatomopatológico fue nuevamente negativo para H. pylori. Se decidió iniciar
tratamiento con caspofungina, según la sensibilidad. El paciente posteriormente presentó una
mejoría clínica y analítica. Se realizó una endoscopia digestiva que descartó la etiología
neoplásica como causa de la úlcera; se dio de alta al paciente el decimocuarto día postoperatorio.

Discusión

Candida se encuentra de forma saprofita en el tracto digestivo en un alto número de sujetos4,5.

La infección por Candida y la formación de la úlcera gastroduodenal dependen de la relación

entre el huésped y el germen. Las infecciones fúngicas suelen producirse en enfermos diabéticos
con un mal control metabólico, pacientes inmunodeprimidos, especialmente con virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes enólicos, de edad avanzada o malnutridos, enfermos
oncológicos o con enfermedades sistémicas, pacientes con una disminución de la acidez del
estómago debido a la ingesta de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones 6,7, pacientes
en tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro. Los pacientes que reúnen 3 o
más criterios son pacientes con alto riesgo de presentar infecciones fúngicas 1.

Otro factor que influye en la formación de la úlcera gastroduodenal es la virulencia de Candida;

destacan los factores de adherencia y la capacidad de proliferación y de secreción de proteasas
y fosfolipasas (estas últimas inducen directamente la lesión en la pared gastroduodenal) 8.

C. albicans suele causar con mayor frecuencia la infección y, con menor frecuencia, Candida
tropicalis, C. glabrata y Candida krusei; en un 13,5% pueden verse implicadas varias cepas
fúngicas2,3.

La infección esofágica es la más común y se manifiesta con un cuadro de odinofagia, disfagia o

hemorragia. Menos frecuente es la infección de úlceras gástricas por Candida, que provoca en
raras ocasiones hemorragia o perforación7.

El tratamiento antifúngico se recomienda en los pacientes diagnosticados mediante endoscopia

de la presencia de Candida en una úlcera gastroduodenal y que además presenten factores de
riesgo (infección por VIH, enfermedades sistémicas o enfermedades oncológicas, etc.), ya que
puede provocar complicaciones locales (perforaciones o hemorragias) o infecciones sistémicas 4.

Así pues, ante un paciente afectado de una perforación gástrica, se debe tener en cuenta la
posible participación fúngica y obtener una muestra del líquido ascítico y del tejido de la propia
úlcera con el fin de realizar un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento farmacológico si fuese
necesario.

Se debe tener en cuenta que en toda perforación hay un paso de contenido gastroduodenal a la
cavidad peritoneal y también un paso de flora saprofita. La presencia de Candida en el líquido
ascítico puede ser un mero hallazgo clínico y no estar asociada a la etiología de la úlcera gástrica
perforada. De la misma forma, es más que conocida la infección por Candida de úlceras
neoplásicas de gran tamaño. Es decir, la presencia de Candida, en algunas ocasiones, es un
factor asociado más que un factor etiológico.

Cuando se han descartado los principales factores etiológicos (H. pilory, consumo de
antiinflamatorios no esteroideos, neoplasias o estados de hipersecreción ácida) en los pacientes
postoperados de perforaciones gástricas con presencia de Candida en los hemocultivos, en los
cultivos de líquido ascítico o en el estudio anatomopatológico de la úlcera gástrica, el tratamiento
antifúngico se recomienda con el fin de evitar la diseminación hematógena y el shock séptico y
disminuir, de esta forma, la morbimortalidad que puede llegar a ser del 50% 2,9. El tratamiento
antifúngico se recomienda sobre todo en pacientes con factores de riesgo (inmunodepresión,
enolismo, enfermedades oncológicas o sistémicas) o pacientes que cursen con una mala
evolución posquirúrgica (presencia de fiebre, colecciones o shock séptico).