ESTUDIOS ClNICOS

2002 - Vol. 17 N 2 Rev Colomh Cir

La disquinesia vesicular: un diagnstico

diferencial del clico biliar clsico
EDUARDO

LONDOO

GONZALO

UCRS

SCHIMMER*,

RODRGUEZ**,

Resumen
El dolor abdominal agudo en el hipocondrio derecho,
con ultrasonido normal hace sospechar la posibilidad
de una colecistitis aguda o de una disquinesia vesicular.
Para cOf~flrmar el diagnstico es necesario practicar
una gamagr4a hepatobiliar (HIDA). Si la vescula
concentra en tiempo normal, se debe practicar la
estimulacin vesicular mediante la administracin de
colecistoquinina (CCK). Unafraccin de eyeccin (FE)
por debajo de 35% establece el diagnstico
de
disquinesia vesicular. Se revisaron 22 pacientes que
fueron atendidos en la Fundacin Santa Fe de Bogot,
a quienes se les practic un HIDA y estimulacin
vesicular con CCK. Quince pacientes eran mujeres
(68,2%). La edad promedio fite de 40.5 aos. En II
pacientes (50%) la FEfite menor de 35%. Seis de estos
pacientes
fueron sometidos
a colecistectoma
laparoscpica. Los cinco restantes rehusaron ser
operados. Todos los pacientes fiteron entrevistados
telefnicamente. Cinco de los seis pacientes operados
se autoclasificaron como Visick I (83%). De los 5
pacientes con FE por debajo de 35% y que no fiteron
operados, 4 se clasifIcaron como Visick IV. En el grupo
de 11 pacientes sin disfncin vesicular y tratados
mdicamente, 9 se clasifIcaron como Visick 11. El
advenimiento de la colecistectoma laparoscpica y sus
excelentes resultados, parece ser el tratamiento de
eleccin para la disquinesia vesicular sintomtica.

Oepartanlento

de Ciruga.

Seccin

de Ciruga General

Departamento
dc Medicina Interna. Seccin
Nuclear. Fundacin Santa Fc de Bogot

de Medicina

CARLOS

ERNESTO

GARAVITO*,

MANUEL

CADENA

GUTIRREZ*

El dolor abdominal de aparicin sbita, y en ocasiones

a repeticin, en el hipocondrio derecho es motivo de
consulta frecuente en los servicios de urgencia. Cuando
la presentacin clnica hace sospechar el diagnstico
de clico biliar, ste debe ser confirmado mediante
ecografa, examen que ofrece la mayor sensibilidad y
especificidad para la litiasis vesicular. Sin embargo, en
un pequeo grupo de estos pacientes el ultrasonido
puede ser normal y, entonces se debe sospechar la
posibilidad de una colecistitis acalculosa (5% de las
colecistitis) o de una disquinesia vesicularl4
Se define la disquinesia vesicular como un desorden
del tracto biliar que causa vaciamiento anormal de la
vescula con dolor secundario, similar al que ocasiona
la obstruccin litisical-
En un gran porcentaje de pacientes en quienes el
ultrasonido es negativo para colelitiasis,
se hace
equivocadamente un diagnstico de colon irritable,
enfermedad cido pptica o patologa heptica, lo que
trae como consecuencia la solicitud de exmenes no
apropiados o la iniciacin de terapias inadecuadas, lo
cual redunda en mayores costos de la atencin y, lo que
es ms grave, la persistencia de la sintomatologaHx.
De todo lo anterior se deriva la importancia de
mantener un alto ndice de sospecha para considerar la
posibilidad de una disquinesia vesicular y as proceder
con el debido manejo. Estos exmenes consisten
bsicamente en una gamagrafa hepatobiliar con HlDA
(mebrofenin marcado con Tc99m) y la estimulacin
vesicular con la administracin de colecistoquinina
(CCK) en todos los pacientes con clico biliar tpico

13

LONDOO

E, GARAVITO C, UCRS G, CADENA M.

que tengan una ecografa hepatobiliar y una endoscopia

de vas digestivas altas dentro de lmites normales I.U I l.
Algunos autoresX.12 consideran que el trmino que se
debe utilizar es el de colecistitis crnica acalculosa; sin
embargo, el problema es poder establecer
este
diagnstico
mediante estudios paraclnicos.
Los
hallazgos en la gamagrafa hepatobiliar en pacientes con
colecistitis crnica son variables. Si la vescula concentra
en tiempo normal y el ultrasonido es normal, el nico
diagnstico a exclur o confirmar es la disquinesia biliar
o bien la colecistitis crnica acalculosa.
Una vez diagnosticada la disquinesia vesicular, y a
pesar de quedar establecida
la causa de la
sintomatologa, no existe un consenso universal sobre
la indicacin y utilidad de la colecistectoma.
Sin
embargo, con el desarrollo y la estandarizacin de la
colecistectoma laparoscpica, con una morbimortalidad
muy baja, parece haberse encontrado el tratamiento de
eleccin para este grupo de pacientesl.3.:i.7.11.13.
En este trabajo se revisa el grupo de pacientes
atendidos en nuestra institucin que han referido
sintomatologa caracterstica de clico vesicular litisico
con ultrasonido normal y que fueron sometidos a
gamagrafa vesicular con HIDA y estimulacin con
colecistoquinina. No se incluyen pacientes con sndrome
postcolecistectoma, disfuncin del esfnter de Oddi o
disquinesia de la va biliar.
Se revisan tanto el manejo como los resultados en
los pacientes con disfuncin vesicular tratados en nuestra
institucin, con el objeto de determinar y proponer un
manejo adecuado.

Pacientes y mtodos
Retrospectivamente revisamos las historias clnicas de
todos los pacientes de la Fundacin Santa Fe de Bogot
en quienes se practic gamagrafa
(HIDA) ms
estimulacin con colecistoquinina (CCK), en el periodo
entre el primero de enero de 2000 y el 31 de octubre de
2001.
Todos los pacientes tenan sintomatologa similar al
clico biliar tpico y una vescula biliar normal en la
ecografa.

14

Los datos fueron recopilados en una hoja de encuesta diseada especialmente. Se incluyeron datos demogrficos, sintomatologa, hallazgos en el exmen fsico, exmenes paraclnicos, resultados de gamagrafa y
patologa.
El protocolo de manejo que se usa en la Fundacin
Santa Fe de Bogot desde la iniciacin de este
procedimiento en el servicio de Medicina Nuclear, y
que se utiliz en todos los pacientes de este reporte,
incluye ayuno mnimo de 4 horas y no mayor a 24 horas.
Inicialmente se realiza una gamagrafia hepatobiliar
convencional con un derivado del HIDA (Hepatic lmido
Diacetic Acid) llamado mebrofenin, marcado con
Tc99m; se obtienen imgenes continuas cada minuto
por 30 minutos, y luego estticas cada 15 minutos hasta
observar el llenado vesicular (figura 1). En este momento
se inicia el estudio de la funcin vesicular con CCK; se
prepara una infusin de colecistoquinina (sincalide,
Kinevac, Bracco Diagnostics, Princeton N.J.) disuelta
en solucin salina, en dosis de 0.015 lg/kg, que se pasa
en 30 minutos, a un ritmo constante, controlado con
una bomba de infusin; el sincalide (Kinevac) es el
producto comercial que corresponde al terminal C de la
colecistoquinina,
de 8 aminocidos
y que es
fisiolgicamente activo. Originalmente se recomend
una dosis de CCK de 0.02 lg/kg administrada en un
tiempo de 1-3 minutos y se determin como anormal
una fraccin de eyeccin menor de 35% (figura 2);
retrospectivamente se encontr que la infusin era muy
rpida, no fisiolgica, lo cual produca resultados no
confiables, con gran variacin en los valores normales,
con un ndice alto de falsos positivos y una elevada
incidencia de efectos secundarios como nusea y
aumento del peristaltismo. El operador debe hallar
aquella proyeccin que demuestre mejor la separacin
de la vescula con relacin a otras reas de localizacin
del trazador, como son el hgado, vas biliares e intestino,
en tal forma que facilite el clculo de la fraccin de
eyeccin, sin interferencia; generalmente se utiliza una
proyeccin anterior u oblicua anterior izquierda. Se
obtiene una imagen inicial basal (precolecistoquinina)
y luego se inicia la adquisicin de imgenes continuas
(dinmicas) cada minuto por 30 minutos y al partir del
segundo minuto se inicia el goteo de colecistoquinina;
al final se obtiene una imagen esttica (postcolecistoquinina). Terminada la recuperacin de la imagen, se
procesa el estudio con el computador, el cual genera
una curva de tiempo/actividad con rea de inters sobre

LA DISQUINESIA

VESICULAR:

UN DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

DEL CLICO BILIAR CLSICO

la vescula y se realiza el clculo de la fraccin de

eyeccin. Este clculo se puede practicar sobre la curva,
en las imgenes estticas basal y final, o tomando las
imgenes del primero y ltimo minuto del estudio
dinmico. Se considera claramente anormal un valor
inferior a 35% (figura 3 y 4)513.15.

~~:

1:

JIIr

JIIr

JIIr

JIIr

JIIr

JIIr

JIIr

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FICURA

1:
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1#
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FIGURA

!tlUU)

3. Evacuacin anormal de la vescula FE=18% .

l. Fase 1. Gamagraf(a helwtohiliar (HlDAJ normal.

ESTH1ULO

2.0t
~

,, ,

0.0

. ",;~c:

l:ol.~11hIlQUI~il".IV

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't
FE 72%

FIC;URA 2. Fase Il. Funcin vesicular. Estmulo con colecistoquinina.

Se ohserva evacuacin normal de la vescula (FE=60% J.

FIGURA
4. Paciente con FE=8%. sometido a colecistectoma
la[Jaroscpica. La patologa confimu colecististis
crnica y
colesterolosis.

En todos los pacientes en quienes se realiz estudio

gamagrfico con estimulacin con CCK, y sin importar
la fraccin de eyeccin obtenida ni el manejo realizado
(colecistectoma laparoscpica o seguimiento clnico),
se hizo seguimiento
telefnico
con base en la
clasificacin de Visick as:
Visick l.
Visick n.
Visick III.
Visick IV.

Asintomtico satisfecho.
Sntomas leves-satisfecho.
Sintomatologa importante.
Insatisfecho.

15

LONDOO

E, GARAVITO C, UCRS G, CADENA M.

Resultados
Se encontraron 28 pacientes en quienes se realiz, por
sospecha clnica, gamagrafa ms CCK. En 22 de ellos
se logr revisar la historia clnica y, adems, establecer
contacto telefnico. Seis carecan de historia clnica en
la Fundacin Santa Fe de Bogot.
En esta poblacin,
15 pacientes eran mujeres
(68,2%). El rango de edad fue de 21 a 67 aos, con una
edad promedio de 40.5 aos.
Todos los pacientes consultaron por dolor en el
hipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo clico o
constante. Doce pacientes (54,5%) refirieron nuseas y
7 (31,9%) presentaron vmito. En 50% de los pacientes
se encontr sintomatologa clsica de clico biliar.
El tiempo entre las manifestaciones clnicas y el
diagnstico vari entre dos das y diez aos.
Los antecedentes
personales
ms frecuentes
referidos por los pacientes en el momento de consultar
fueron: "colon irritable" y gastritis en 7 pacientes cada
uno (31,9%). Esto puede sugerir un tiempo de
evolucin mayor, con una impresin diagnstica
equivocada.
Si bien todos los pacientes presentaban dolor en el
examen fsico de ingreso, segn los examinadores
solamente 5 pacientes (22,7%) presentaban signo de
Murphy positivo.
En todos los pacientes se solicit cuadro hemtico y
ami lasa. El perfil heptico en 15 pacientes (68,2%)
mostr resultados normales.
La ecografa de hgado, va biliar y vescula fue
negativa para litiasis en todos los casos, pero mostr
engrosamiento de las paredes en 3 pacientes (13,6%),
barro biliar en 2 pacientes (9,0%) Yplipo vesicular en
I paciente (4,5%).
Se realiz endoscopia de vas digestivas en 13
pacientes (59%) con hallazgos positivos en 5 de ellas
(gastritis aguda y/o crnica).
En II pacientes (50%) se encontr una fraccin de
eyeccin menor o igual a 35%. En los restantes 1I

16

pacientes la fraccin de eyeccin estaba por encima de

35%, con un promedio de fraccin de eyeccin de 56%
y un rango entre el 45% y 69Cr.
Durante el perodo revisado fueron sometidos a
colecistectoma laparoscpica 6 pacientes, todos con una
fraccin de eyeccin menor de 35% (del grupo de II
pacientes), y fueron manejados mdicamente los II
pacientes con fraccin de eyeccin mayor de 35%, ms
los 5 pacientes restantes con disfuncin vesicular que
no aceptaron manejo quirrgico (Ver tabla 1). La
anatoma patolgica demostr colecistitis crnica
acalculosa en 5 pacientes. y en un paciente se hizo
diagnstico de colesterolosis.
Cuando fueron interrogados telefnicamente los 6
pacientes sometidos a colecistectomia laparoscpica, 5
se autoclasificaron como asintomticos satisfechos
(Visick 1). La paciente restante se autoclasific como
Visick II y en la actualidad se investiga una disfuncin
colnica. Es de anotar que esta paciente, adems, tiene
una diabetes mellitus insulino dependiente.
Los pacientes que recibieron manejo mdico se
dividieron en dos grupos los que tenan disfuncin
vesicular y los que no la tenan. De los 5 pacientes
con disfuncin vesicular y manejo mdico, 4 (80%)
refirieron sntomas importantes en algn momento
(Visick III), y uno refiri sintomatologa
leve
(Visick 11).
En el grupo formado por los II pacientes sin
disfuncin vesicular y sometidos a manejo mdico, la
gran mayora refiri sntomas leves (Visick II) y tan slo
2 refirieron sintomatologa importante (Visick IlI).

TAHLA

n %

Mancjo

Grupo

(6)

Colecistectollla

laparoscpica

Grupo

:2

(5)

Mdico

4 (80)

Grupo

( II )

Mdico

5 (83)

nm

1: Disfuncin vesicular, mancjados 4uirrgicamente.

2: Disfuncin vcsicular, mancjo mdico.
Grupo 3: No disfuncin
vesicular. mancjo mdico.

Grupo

Grupo

Visick

11I
Il

LA DISQUINESIA

VESICULAR:

Discusin
La disquinesia vesicular se define como una dismotilidad
de la vescula, patologa que puede dar lugar a sntomas
clsicos de clico biliar caracterizado por dolor en
hipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo clico,
asociado con nuseas y en ocasiones vmito, y que por
lo general es desencadenado por la ingesta alimentaria.
Estos sntomas se pueden producir por una variedad de
enfermedades biliares y no biliares, entre las cuales el
diagnstico de disquinesia biliar no es considerado casi
nunca, en razn de su baja frecuencia. Sin embargo, la
manera de diagnosticar este trastorno es mediante un
alto ndice de sospecha l.,.
Cuando la ecografa de la vescula y vas biliares es
normal, el diagnstico
de disquinesia
puede ser
confirmado mediante la realizacin de una gamagrafia
con colecistoquinina (CCK). La endoscopia digestiva
alta es normal en la mayora de los casos U.X 11.
Fink-Bennett y asociados demostraron en 1990 cmo
los pacientes con una fraccin de eyeccin vesicular
menor de 35% eran en su gran mayora sintomticos
hasta el punto de justificar la colecistectoma. Desde
entonces se han publicado varias series con un nmero
variable de pacientes (11 a 176) con disfuncin vesicular,
tratando de determinar el manejo ms adecuad04.x.1'.
Si bien en el pasado la colecistectoma en el manejo
de la disquinesia vesicular fue motivo de controversia,
parece ser que con el advenimiento de la colecistectoma
laparoscpica y sus excelentes resultados, se convierte
en el tratamiento de eleccin para la disquinesia
vesicular sintomtica, como lo demuestran todas las
series publicadas (Ver tabla 2), con resolucin o mejora
sintomtica importante, siempre por encima de 80%,
mientras en los estudios que analizan manejo mdico
en los pacientes con disquinesia biliar el porcentaje de
mejora importante de los sntomas en ninguna serie
supera el 36%. Nuestra serie confirma la tendencia

UN DIAGNSTICO

DIFERENCIAL

DEL CLICO BILIAR CLSICO

mundial y justifica, con base en la evidencia, la

colecistectoma laparoscpica en los pacientes con
disquinesia biliar comprobada por gamagrafa ms
CCK4...14.15.

2
Mejora de la sintomatologa
en pacientes con disquinesia hiliar,
sometidos a colecistectoma laparoscpica
TABLA

Estudio

Ao

'7e FE

Yap'
Misral1
Goncalves1'
Yost'
Chen7
FSFB

1991
1991
1998
1999
2001
2001

<40
<35
<35
<35
<35
<35

21
98
78
33
176
6

RS(Cx)

91%
84%
80o/r

RS(no CX)

0%
O'i{

18'1<-

89'/0

O'le

85%
83%

0%

RS(Cx): Resolucin sntomas post ciruga.

RS(No Cx): Resolucin sntomas con manejo medico.
FSFB: Fundacin Santa Fe de Bogot.

En nuestro estudio de 22 pacientes sintomticos, lI

de ellos con disfuncin vesicular demostrada por una
gamagrafia con CCK y fraccin de eyeccin menor de
35%, seis fueron sometidos a ciruga laparoscpica. Fue
evidente cmo todos los pacientes llevados a colecistectoma
laparoscpica
evolucionaron
satisfactoriamente, sin complicaciones ni inconvenientes,
cinco de ellos autoclasificndose como Visick 1, y slo
uno, con otras patologas abdominales de base, como
Visick JI.
El 80% de los pacientes con disfuncin vesicular que
recibi manejo mdico refiri sntomas posteriores
importantes (Visick I1I). Todo lo anterior hace pensar
que est plenamente
justificado
practicar
una
colecistectoma
laparoscpica en los pacientes con
disfuncin
vesicular demostrada
objetivamente
(FE<35%).

17

LONDOO

E, GARAVITO C, UCRS G, CADENA M.

Abstraet
Acute pain over the right hypochondrium in a patient with normal ultrasonographicfindings
leads to the diagnostic
possibility of acute cholecystitis or biliary dyskinesia, Confirmation (~I'such diagnosis requires hepatobiliary
scintigraphy (HIDA), When the gallbladder exhibits normal concentration time, one should procede with stimulation
by cholecystokinin (CCK). An ejectionfraction of less than 35% establishes the diagnosis ofgallbladder dyskinesia,
We have analyzed the medical records (~1'22patients managed at Fundacin Santa Fe de Bogot, in whom HIDA
and CCK stimulation was performed. F(fteen patients were women (68.2%). Mean age was 40.5 years. Eleven
(50%) patients exhibited an ejectionfraction <35%. Six ofthese patients under:went laparoscopic cholecystectomy.
The other five refused operation. All patients were interviewed by telephone, and five of the six tha! underwent
cholecystectomy classified themselves as Visick I (83%). Of the five patients with an ejection fraction <35% which
did not undergo cholecystectomy,four class(fied themselves as Visick IV In the group (~I'll patients without gallbladder
dysfunction that were medically treated, 9 classified themselves as Visick 11. The advent of laparoscopic
cholecystectomy with the excellent associated results makes this procedure the therapeutic modality 01' choice for
hiliary symptomatic dyskinesia.

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cholecystectomy

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gallbladder

FACS

Calle I 16 N 9-02
Fundacin Santa Fe de Bogot
Oficina Departamento de Ciruga, 4 piso
Correo electrnico: elonschi@hotmail.com
Bogot, Colombia

clinical
North

Am