Puerperio Normal

Dr. Jorge Echeverría E.

Universidad de Costa Rica
 Puerperio
 Período de transformaciones progresivas
de orden anatómico y funcional que hace
regresar paulatinamente todas las
modificaciones gravídicas hasta
restituirlas a su estado primitivo (a
excepción de la glándula mamaria).
 Clasificación
 Puerperio Inmediato 24hrs
 Puerperio Prop. Dicho 10 días
 Puerperio Alejado 45 días
 Puerperio Tardío 60 días

 Puerperio Inmediato 24 hrs

 Puerperio Temprano 7 días
 Puerperio Remoto 6 sem
 Puerperio Inmediato
 Síntomas
 Sensación de bienestar y alivio
 Frec. Resp y Cardíaca Normal
 Sensación de quemadura en vulva
 Dolor en los muslos
 Escalofrío
 Sangrado
 Puerperio Inmediato
 Cuidados
 Control de la pérdida sanguínea
 Sangrado Normal menor de 400cc
 Signos Vitales
 Globo de seguridad de Pinard
 Utero a nivel del ombligo bien contraído
 Masaje uterino si se le encuentra flácido
 Puerperio Prop. Dicho
 Corresponde al período de máxima involución
uterina, de mayor derrame de loquios.
 Utero postparto 1200-1500 grs y mide 25 cm
 Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su
tamaño normal
 Segmento uterino muy adelgazado está plegado en
forma de acordeón lo cual permite que el cuerpo
uterino sea muy móvil, aunado al alargamiento de los
ligamentos uterinos
 La altura uterina disminuye 2 cm por día
 Postparto sobre el ombligo, a los12 días intrapélvico
 No doloroso a la palpación
 Entuertos (150 mmHg)
 Puerperio Prop. Dicho
 La cavidad uterina se recubre de fibrina, y las células
deciduales van sufriendo histólisis.
 El cuello uterino es flácido y congestivo el primer día
postparto, pero luego alcanza su longitud normal al
tercer día. Su completa cicatrización colposcópica
ocurre hasta la 6-12 semana.
 El orificio interno se cierra al 12 día postparto.
 Los genitales externos retoman su aspecto normal con
rapidez, las várices vulvares se borran y casi
desaparecen. Los restos del himen Carúnculas
 A nivel del ano pueden presentarse hemorroides que
después de un período expulsivo asocian tromboflebitis
 Puerperio Prop. Dicho
 Los loquios están constituidos por la eliminación
líquida que es expulsada del útero.
 Usualmente tienen una duración de 15 días. La
cantidad total se calcula en 1000 grs en los
primeros 5 días, para un total de 1500 grs en
todo el puerperio.
 Loquios sanguíneos 1-2 día
 Loquios serosanguinolentos 3-7 día
 Loquios serosos >7
 Loquios no deben tener olor fétido
 Puerperio Prop. Dicho
 Las pigmentaciones de la piel en cara, senos y abdomen
se aclaran lentamente.
 Los músculos rectos abdominales se encuentran
flácidos y adelgazados, y con diastasis de los mismos.
 Pérdida de peso de aproximadamente 4-6 kgrs.
Paulatinamente se va eleminando el agua retenida
durante el embarazo, para una pérdida extra de 4 kgrs.
 En la primera semana la pérdida neta de líquido es de 2
litros y se pierden otros 1.5 Litros en las siguientes 5
semanas
 El leucograma muestra franca leucocitosis, y los factores
de coagulación permanecen aumentados.
 Las estrías abdominales pierden su coloración rojiza en
varias semanas después del parto.
 Puerperio Prop. Dicho
 Los senos ante la caída de los niveles hormonales y por
el reflejo de succión empiezan a producir secreción
láctea, inicialmente “calostro” y posteriormente leche
materna.
 El reflejo eyectolácteo, es desencadenado por la succión
lo cual provoca la estimulación de sensores en el pezón
que producen la liberación de oxitocina por la
neurohipófisis, al igual que estimulan a la adenohipófisis
a producir prolactina. La oxitocina actúa sobre el
mioepitelio mamario produciendo la excreción de la
leche, y la prolactina actúa sobre la glándula mamaria
(alveolos) estimulando la producción de leche materna.
 Los entuertos son dolores producidos por las
contracciones uterinas del puerperio. Usualmente
desaparecen luego del tercer día.
 Puerperio y Lactancia
 La lactancia requiere un eje hipotálamo hipofisiario
normal
 La lactancia se divide en 3 períodos
 Mamogénesis desarrollo del seno
crecen 400 grs. E2 P4 PRL
 Lactogénesis secreción de leche
PRL. Inhibe E2
 Galactopoyesis mantenimiento de produc.
 La prolactina es esencial para la lactancia pero la
lactogenesis requiere un ambiente bajo en estradiol.
 Sino hay succión postparto los niveles de prolactina
caen a concentraciones normales a las 2 semanas
postparto
 Lactancia
 Calostro
 Secreción alcalina amarillenta
 Alta gravedad específica
 Alta concentración de proteína, vitamina A,
inmunoglobulina, Na, Cl.
 Menor concentración de CHO, lípidos y K que
la leche materna.
 Efecto laxante
 Lactancia
 Leche materna
 7% CHO (lactosa), 3-5% lípidos (acido
palmitico y oleico), 0.9% proteína (caseina,
lactoalbumina) y 0.2% minerales
 Tiene todas las vitaminas excepto la K
 La lucha humana tiene más lactosa y menos
iones que la de otros mamíferos.
 IgA constituye el 90% de las Igs presentes en
la leche materna
 Contiene 100.000 células sanguíneas por ml
 Puerperio Prop. Dicho
 Cuidados
 Signos vitales
 Fiebre
 Levantarse y deambular
 Baño
 Abstinencia de relaciones sexuales
 Lavado de la episiorrafia
 Observar por retención de orina u otro
 Puerperio Alejado y Tardío
 Concluye prácticamente la involución
uterina y genital
 El endometrio empieza a proliferar
 La mucosa vaginal sufre leve atrofia

 Tardío
Tiende a presentarse la primera
menstruación postparto.
 Puerperio
 La vida media de la hCG es de nueve horas. La
concentración de hCG cae a niveles menores de
1000mUI/mL a las 48-96 hrs postparto y debajo de
100mUI/mL a los 7 días. Desaparece luego del día 16
 Niveles de esteroides caen en el postparto. La caída en
los niveles de estrógeno postparto rompe el bloqueo que
existía sobre la acción de la prolactina y se empieza a
producir y secretar leche materna
 El nivel de estradiol alcanza nivels de 50 pcgr/mL a los
 20 días postparto en no lactantes
 70 días postparto en lactantes
 Mujeres que lactan y permanecen amenorreicas tienen un nivel
de estradiol menor de 10 pcgr/ml
 Puerperio
 Los niveles de progesterona se encuentran a un nivel
menor de 1 ngr/mL al tercer día postparto.
 Niveles de prolactina descienden a valores cercanos a
40 ngr/mL en mujeres lactantes
 Los niveles de FSH LH alcanza rangos de fase
proliferativa en la tercera semana postparto
 La primera menstruación generalmente es anovulatoria,
pero señala claramente el retorno a las ovulaciones
periódicas
 Lactancia y ovulación
 35 días 10-15%
 90 días 30%
 6 meses 80%
 Puerperio
 Lactógeno placentario humano cae en el
puerperio y provoca deficiencia de
factores antiinsulínicos
Puerperio Patológico
 Hemorragia Postparto
 Definición
 La hemorragia postparto es una descripción
de un evento al cual debe determinarse, el
diagnóstico o causa al cual obedece el
sangrado excesivo
 Pérdida sanguínea mayor de
 500 cc en un parto
 1000 cc en una cesárea
 Incidencia 1.3%
 Hemorragia Postparto
 Causa Principal de Muerte Materna en el
mundo
 140.000 muertes maternas al año
 En el Mundo desarrollado NO constituye
la causa principal de muerte materna pero
si contribuye de forma significativa a dicho
indicador
 Hemorragia Postparto
 La definición por volumen de pérdida
sanguínea tiene varias limitaciones:
 La pérdida de >500 cc no es necesariamente
anormal para algunas pacientes.
 La pérdida calculada es usualmente la mitad
de la pérdida real
 Se calcula que el espacio intervelloso
placentario contiene aprox. 600cc/min de
sangre cerca del término
 Hemorragia Postparto
 Definición alterna retrospectiva
 Más objetiva
 10% de cambio en el hematocrito
 Necesidad de transfusión
 Incidencia con esta definición
 3.9% Postparto
 6.4% Postcesárea
 Hemorragia Postparto
 Clasificación
Volumen Déficit
 Tipo 1 1000cc 15%
Palpitaciones, Mareo
 Tipo 2 1500cc 20-25%
Taquicardia Taquipnea
Estrechamiento Presión de pulso
Hipotensión ortoestática
 Hemorragia Postparto
 Clasificación
Volumen Déficit de volumen
 Tipo 3 2000cc 30-35
Taquicardia, taquipnea,
hipotensión, palidez, frialdad
 Tipo 4 >2500
Shock cardiogénico, ausenc.
pulsos distales, oliguria.
 Hemorragia Postparto
 Temprana  Tardía
 < 24 hrs  >24 hrs a 6 semanas
 Atonía uterina  Infección
 Laceraciones tracto  Retención de
genital productos de la
 Retención de placenta concepción
 Ruptura uterina  Involución del sitio
 Inversión uterina placentario
 Coagulopatía  Coagulopatía
 Hemorragia Postparto
 Mecanismos Fisiológicos para la detención de la
hemorragia:
 Contracción y retracción miometrial
 Compresión de los vasos sanguíneos
 Vasoespasmo arterial
 Formación de coágulos
 Si el miometrio se contrae adecuadamente es
muy poco probable que exista hemorragia
postparto aún cuando los mecanismos de
coagulación estén disminuidos.
 Hemorragia Postparto
 Factores asociados a la hemorragia
postparto:
 Estado de volemia previo al embarazo
 Nivel de hipervolemia alcanzado con el
embarazo
 La cavidad uterina puede contener en su
interior hasta 1000 cc de sangre.
 Hemorragia Postparto
 Diagnóstico Clínico
 Monitoreo de signos vitales
 Signos de hipovolemia
 Palidez
 Pulso débil o ausente
 Taquicardia
 Hipotensión
 Examen Físico ginecológico exhaustivo
 Atonía Uterina
 Falla en la contracción uterina postparto
 Principal causa de sangrado postparto 80%
 Factores de riesgo
 Sobredistención uterina
 Macrosomía, Polihidramnios, Emb. Múltiple
 Trabajo de parto prolongado o precipitado
 Expulsivo Prolongado, Labor Estacionada
 Inducción con oxitocina
 Multiparidad
 Uso de drogas relajantes uterinas (sulfato Mg, anestésicos
halogenados y nitroglicerina)
 Antecedente de atonía uterina previa
 Corioamnioitis
 Miomatosis
 Atonía uterina
 Manifestaciones Clínicas
 Sangrado profuso postparto
 Ausencia de tono uterino postparto
 Ausencia de otras etiologías para sangrado
postparto
 Diagnóstico es clínico
 Atonía uterina
 Manejo activo del tercer período del parto
 Clampeo del cordón umbilical temprano
 Tracción controlada del cordón umbilical
 Masaje uterino
 Terapia uterotónica previo a la separación de
la placenta
 Atonía uterina
 Si observa sangrado excesivo a pesar de ésto
 Utilizar compresión bimanual
 Solicite ayuda
 Tome una segunda vía endovenosa
 Valorar transfusión sanguínea
 Explore la cavidad uterina
 Fragmentos placentarios retenidos
 Revisión de cavidad (cucharilla de Pinard)
 Ruptura uterina
 Explore el cervix y la vagina
 Coloque sonda foley
 Atonía uterina

 Oxitocina
 Vida media 3 min
 Metabolizada por hígado y riñón

 20 Unid en 1000 cc, a pasar 10 cc / min

 200 mUI / min
 Nunca suministrar oxitocina en bolo directo puede causar
hipotensión o arritmia cardíaca
 Derivados de la ergotamina
 Metilergonovina I. M.
 0.2 mgr I. M.
 No utilizar I. V. Puede causar hipertensión
 Atonía uterina
 Prostaglandinas
 Misoprostol Prostaglandina E1 (cytotec)
 100 o 200 mcgr vía rectal
 Carboprost trometamina Prostaglandina F2
 0.25 ugr I. M.
 Puede producir vasoconstricción pulmonar e
hipoxemia leve
 Atonía uterina
 Taponamiento o Empaque uterino
 Gazas en guante o envoltura estéril
 24 Foley catheter
 Bakri SOS
 BT Cath Ballon
 Glenveigh
 Atonía uterina
 Manejo Quirúrgico
 Ligadura de arterias uterinas
 Ligadura de arterias hipogástricas
 Compresión uterina con suturas
 B-Lynch
 Histerectomía
 Laceraciones de tracto genital
 Laceraciones que involucran tejidos
blandos maternos
 Perineales
 Vulvares
 Vaginales
 Cervicales
 Las laceraciones del tracto genital
superior están asociadas a hematomas de
ligamento ancho y retroperitoneales
 Retención Placentaria
 Retención de Placenta
 Mecanismo de Duncan expulsión cara materna
 Mecanismo de Schultze expulsión cara fetal
 30 minutos postparto
 Duración promedio 6 minutos
 Masaje uterino
 No traccionar el cordón umbilical
 Inversión uterina
 Extracción manual
 Oxitocina en infusión postextracción placentaria
 Retención Placentaria
 Revisión con cucharilla de Pinard

 Revisión bajo anestesia y legrado

 Utilización de Nitroglicerina IV
 Usar con extrema precaucion
 50-200 ugrs IV

 Utilización de misoprostol
 Inversión Uterina
 Colapso del fondo uterino sobre la cavidad
uterina y vaginal
 Incompleta, completa o prolapsado
 Generalmente es el resultado de una excesiva
tracción del cordón umbilical, que desemboca
en la inversión.
 Generalmente se presenta con shock por causa
 Neurogénica (tracción de los ligamentos redondos)
 Hemorrágica (sangrado usual mayor a 2L)
 Inversión Uterina
 Manejo
 Recolocar el útero en su posición en forma
inmediata, con todo y placenta
 No debe removerse la placenta previo a la
recolocación del útero
 Solicitar ayuda y llamar a Anestesia de
inmediato
 Tomar otras vías sanguíneas
 Inversión Uterina
 En caso que el útero se haya contraido en
su forma invertida utilizar
 Salbutamol, Terbutalina, Ritodrina
 Sulfato de Mg
 Nitroglicerina IV
 Anestesia para relajación de la paciente
 Una vez recolocado el utero, utilizar
oxitocina y masaje uterino
 Inversión Uterina
 Presencia de anillo cervical cerrado
 Realizar incicisión por la cara posterior del
cuello uterino e intentar recolocar el fondo

 Abordaje abdominal
 Huntingdon
 Utilización de pinzas de Allis para traccionar el útero
utilizando los ligamentos anchos
 Haultain
 Utilización de incisión a través de la cara posterior
del cuello uterino
 Ruptura Uterina
 Ruptura no quirúrgica completa o
incompleta de las capas miometriales
uterinas.
 La severidad del sangrado materno
depende de la extensión de la ruptura
 Otros términos relacionados
 Dehiscencia uterina
 Ruptura uterina incompleta
 Ruptura Uterina
 Incidencia 1 2000 nacimientos
 Factor de riesgo
 Cesárea anterior
 Miomectomía
 Macrosomía fetal
 Inducción de parto
 Distocia de parto
 Ruptura Uterina
 Manifiestaciones Clínicas
 Trastornos de la FCF. Bradicardias
 Desaceleraciones tardías 33-70% casos
 Sangrado vaginal
 Dolor abdominal
 Cese de las contracciones
 Hematuria
 Inestabilidad hemodinámica
 Acretismo Placentario
 Placenta que se adhiere patológicamente a la
pared uterina
 La pérdida de la decidua basalis, y el
inadecuado desarrollo de la capa de Nitabuch
hacen que la placenta se adhiera al miometrio
 Acreta Adherida al miometrio 79%
 Increta Invade al miometrio 14%
 Percreta Penetra y sobrepasa el
miometrio 7%
 Incidencia 1 533 1 2510 nacimientos
 Acretismo Placentario
 Histerectomías postparto
 65% por acretismo
 Casos en aumento por el incremento en el
índice de cesáreas
 Factores de riesgo
 25% tenían cesárea previa
 20% tenían curetaje previo
 25% multiparas (seis o mas)
 10% de las pacientes con placenta previa, tienen
acretismo placentario
 Acretismo Placentario
 Manifestaciones Clínicas
 Sangrado de 3er trimestre
 Rojo vivo rutilante
 Espontáneo
 Hematuria
 Diagnóstico
 Ultrasonido
 Resonancia Nuclear
 Acretismo Placentario
 Diagnóstico prenatal
 LO IDEAL….
 LO REAL…. Menos de la mitad se diagnostican pre-
parto
 Si el diagnóstico es prenatal
 Transfusión autóloga
 Reservar sangre
 Manejo en hospital de III nivel con equipo
multidisciplinario (ginecología, urología, cirugía
general, intesivista, banco de sangre)
 Ligadura de hipogastricas previo a la cesárea
 Colocación de catéter para embolización previo a la
cesárea
 Acretismo Placentario
 Cesárea Histerectomía
 Se realiza cesárea, se extrae el feto y se deja
la placenta in utero, se cierra útero y se
procede a realizar la histerectomía.
 Endometritis Postparto
 Endometritis es una infección causada por
microorganismos que son parte de la flora
bacteriana vaginal normal.
 Estos organismos logran colonizar el tracto
genital superior.
 Agentes
 Streptococo Grupo B
 Cocos anaerobios Gram +
 Bacilos Gran - (E. coli K. pneumoniae, Proteus)
 Bacilos anaerobios Gram – (Bacteroides, Prevotella)
 Otros menos frecuentes
 C. trachomatis
 Mycoplasmas
Microorg. Aislados Vagina
 Endometritis Postparto
 Factores de Riesgo
 Cesárea
 Ruptura prematura de membranas
 Labor de parto prolongada
 Bajo nivel socioeconómico
 Manifestaciones Clínicas
 Fiebre antes de 36 hrs postparto
 Taquicardia
 Dolor abdominal bajo
 Dolor uterino
 Loquios fétidos
Embolismo de Líquido Amniótico