DERRAME PLEURAL

DR VICTOR ESPINOZA ROMAN

DERRAME PLEURAL

 Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido

en la cavidad torácica que resulta del
desequilibrio entre la formación del líquido
pleural y su remoción
DERRAME PLEURAL

El espacio pleural contiene

liquido, representando el
balance entre la fuerza
hidrostatica y oncotica de los
vasos sanguíneos de la pleura
parietal y visceral y el drenaje
linfático. El derrame pleural
resulta de la alteración de
este balance
FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL

1. Incremento en la presión hidrostática capilar

2. Disminución de la presión oncótica capilar
3. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso
pulmonar total)
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linfático, y
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los
linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del
diafragma
DERAME PLEURAL

 El volumen normal de líquido pleural contenido

en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
 Es necesario de 175 a 200 ml para detectar un
derrame pleural en una radiografía
anteroposterior
CUADRO CLINICO
 Tos
 Disnea
 Dolor
 Taquipnea
 Disminucion del murmullo vesicular y fremito
vocal
 Matidez
 Disminución de la movilidad toracica
CLASIFICACION

 Un trasudado es un filtrado de plasma que

resulta del aumento de la presión hidrostática
o de la alteración de la permeabilidad capilar
 exudado es un líquido rico en proteínas
resultante de una inflamación local o por una
falla en la eliminación de proteínas por los
linfáticos o ambos mecanismos
TRASUDADO

 insuficiencia cardiaca congestiva

 sindrome nefrótico

 cirrosis

 Embolia pulmonar

 Obstruccion de vena cava superior

EXUDADO

 Paraneumonico
 Maligno

 Tuberculosis

 Infecciones virales

 Pancreatitis

 Perforación esofágica

 Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)

DIAGNOSTICO

Se debe solicitar:
 BHC

 Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa)

 hemocultivo
RADIOGRAFIA

 RX AP de torax detecta
cantidades entre 175-200 ml de
liquido
 Obliteracion del seno costo-
frenico, costo-diafragmatico
 Si el derrame es grande:
ensanchamiento de los espacios
intercostales y desplazamiento
del mediastino
RADIOGRAFIA

 La radiografia en decubito lateral puede

distinguir cantidades pequeñas de liquido, si el
espacio del liquido es menor de 1 cm, no es
significativo
ULTRASONIDO

 La ecografía detecta colecciones líquidas a

partir de 10 ml
 Identificación zona para toracocentesis o
colocación de drenaje
 Identificación de tabicaciones
en el líquido pleural.
 Diferenciación entre líquido
pleural y engrosamiento pleural.
TOMOGRAFIA

 La TC aporta información adicional sobre el

efecto del derrame pleural en el pulmón
subyacente
TORACOCENTESIS

INDICACIONES:
 Establecer etiologia
 Aislar agente etiologico
 Distinguir entre derrame pleural
complicado y no complicado
 Terapeutica

CONTRAINDICACIONES:
 Caugulopatia
 Infeccion ene l sitio de puncion
 Ventilacion mecanica con alta
presion
LIQUIDO PLEURAL
 PH
 Glucosa
 DHL
 Recuento celular con diferencial
 Amilasa
 Proteinas
 Tinciones
 cultivos
EUDADO Y TRASUDADO
ERITROCITOS
 Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una
coloración rojiza al LP. Cuando el aspecto
sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3
 Hematocrito si este es mayor del 50% es
diagnostico de hemotórax.
 La presencia de sangre en LP sugiere:
enfermedad maligna, traumatismo o
embolismo pulmonar.
LEUCOCITOS

 trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los

exudados más de 1.000/mm3.
 más de 10.000 puede pensarse en DP
paraneumónico, enfermedades malignas,
tromboembolismo pulmonar, tuberculosis,
pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES.
 Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la
pancreatitis o en embolismo pulmonar.
DHL

 Indica el grado de inflamación de la pleura. No

sirve para el diagnóstico diferencial.
GLUCOSA
 Los valores bajos de glucosa se deben al
consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano.
 En los derrames paraneumónicos complicados
valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl
son indicación de drenaje.
 En neoplasias, la glucosa baja indica gran
número de células neoplásica
AMILASA
 Mayor a los niveles séricos indica enfermedad
pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
 En la enfermedad pancreática la amilasa está
más elevada que en suero.
 La amilasa en la ruptura esofágica es salivar
PH

 En general el liquido pleural con pH bajo

tiene glucosa baja y LDH alta.
 Epor debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados
 menor de 7,10 es indicación de drenaje
de la cavidad pleural.
OTROS

 Tincion de Gram
 Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos)

 Citologia
TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA

 Cuando no se llega al diagnóstico del DP se

hará toracoscopia o toracotomía, permitiendo
la visualización directa de la pleura y la toma
dirigida de biopsias pleurales
TRATAMIENTO

TRASUDADO
• Trasudados: Se debe manejar la enfermedad
de base causante.

 Las toracentesis terapéuticas para evacuación

del derrame se realizan cuando éste es
importante y responsable de los síntomas del
paciente (severa disnea); no evacuar mas de
20 ml/kg por procedimiento, ya que puede
producirse edema pulmonar o hipotensión
severa
EXUDADO

 DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA

 Hasta que un microrganismo sea

identificado se debe iniciar
antibioticoterapia empirica
 Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina
TUBO PLEURAL
 Indicado en todo derrame complicado
Indicaciones
 Presencia de bandas o tabiques en el líquido
pleural en la ecografía.
 Presencia de pus en el espacio pleural.
 Tinción de Gram del líquido pleural positiva.
 Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl.
 pH del líquido pleural < 7.00
ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la

permeabilidad de la pleura visceral con
acumulo de liquido pleural esteril, PH superior
a 7.3, glucosa mayor de 40.
ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias)

invasion bacteriana del espacio pleural,
aumenta la cantidad de liquido, PMN y
bacterias, aspecto turbio, ourulento,
caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram
positivos.
ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

 3.- fase organizativa. (después de 14 días) se

fusionan ambas superfiecies pleurales visceral
y parietal formando una membrana ineslatica
llamada paquipleura. Esta gruesa membrana
puede dificultar la entrada de antibioticos al
espacio pleural.
DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA

 El desbridamiento por toracoscopia es útil en la

fase fibrinopurulenta con tabicaciones y
adherencias.
DECORTICACION POR TORACOTOMIA

 En este procedimiento se elimina todo el tejido

fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus
del espacio pleural.