JAVIERA CÁCERES BARRERA

Internado Medicina Interna, 2019

Neurología – Hospital Naval

 DEFINICIÓN

“Todo dolor que afecta la cabeza”

• Excluyendo desde las cejas hacia
abajo.

Puede ser ocasionada por:

• Tracción
• Desplazamiento
• Inflamación
• Contracción muscular
* Estructuras sensibles de la cabeza
GENERALIDADES
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA NEUROLÓGICA EN SU.
• 2 – 5 % del total de pacientes atendidos

Consulta por dolor más frecuente (cefalea no relacionada a trauma).

• 90 – 95% casos: procesos benignos sin patología subyacente
• Mujeres > Hombres
CLASIFICACIÓN
Ninguna es enteramente satisfactoria.
1. SITIO QUE SE ORIGINAN
• Extra o intracraneanas

2. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL DOLOR

• Vasculares, contracción muscular, conversión, hipocondríacas, inflamatorias, otros.

3. FORMA DE PRESENTACIÓN HABITUAL

• Psicogénicas
• Vasculares
• Sintomáticas
• neuralgias
Psicógena o tensional
- Jaqueca o migraña clásica
Vascular - Jaqueca atípica
- Arteritis de la Temporal

Sintomáticas
- Enfermedades generales - Enfermedades infecciosas
- Hipertensión arterial sistémica

- Lesiones intracraneanas - Tumor cerebral

- Hemorragia subaracnoidea
- Hematoma subdural
- Absceso cerebral
- Meningitis
- Lesiones oculares, sinusales o dentarias
Neuralgias - Trigémino
- Glosofaríngeo
CLASIFICACIÓN
URGENCIAS
• CEFALEAS PRIMARIAS: como síntoma cardinal o enfermedad en sí misma
• CEFALEAS SECUNDARIAS: como síntoma de múltiples enfermedades

¡Importante!

Pequeño número de
pacientes con
cefaleas que
Gran cantidad de
amenazan la vida
cefaleas primarias
CLASIFICACIÓN
URGENCIAS
• CEFALEAS PRIMARIAS: como síntoma cardinal o enfermedad en sí misma
• CEFALEAS SECUNDARIAS: como síntoma de múltiples enfermedades

• Falla en la determinación tiene consecuencias severas

 Déficit neurológico permanente
 Pérdida de visión
 Muerte.
• Permite estimar la necesidad de realizar PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
CEFALEAS PRIMARIAS
• MIGRAÑA
• Clásica
• Común

• CEFALEA EN RACIMO (HORTON)

• CEFALEA TENSIONAL
• CEFALEA MIXTA
• NEURALGIA CRANEO – FACIAL
CEFALEAS SECUNDARIAS
• POR FIEBRE
• Meningitis

• POR VECINDAD
• POR TRACCIÓN O INFLAMACIÓN DE ESTRUCTURAS CRANEALES
• POST CONTUSIONAL
PRESENTACIÓN
1. Molestia ocasional, transitoria y banal
2. Proceso crónico o recurrente, difícil de resolver

Gran variedad de causas que pueden originar cefalea, algunas pueden ser
identificadas por el análisis de las características semiológicas del dolor.
ENFRENTAMIENTO
Más importante de la evaluación: historia y examen físico.
• Determinación del riesgo para “causa peligrosa” y estimación del estudio necesario.
• Tabla 2.
¡Fundamental!
Adecuada historia clínica: anamnesis detallada + exploración sistémica y
neurológica
• Orienta sobre sobre causa y manejo

Indicación de tratamiento analgésico

• Valorar respuesta
• Aliviar dolor
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES
TEC Cefaleas
HTA Neoplasias
Patologías crónicas y/o infecciosas ACV
Cefaleas previas
Medicaciones habituales
(TACO, vasodilatadores, analgésicos)
Inmunodepresión
Trastornos psiquiátricos
Neoplasias
Exposición a tóxicos.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Edad de inicio, sexo y perfil temporal
Comienzo Brusca, progresiva, recurrente, con aura
Horario Matutino, vespertino, nocturno, continua
Duración y frecuencia de cada episodio Diaria, semanal, mensual
Localización Hemicraneal, en cinta, occipital, retroorbitaria
Características Opresiva, pulsátil, urente, lancinante, sorda
Leve, moderada, intensa, invalidante,
Intensidad
¿interrumpe el sueño?
Valsalva (HSA), tos , alimentos, OH (enmascara TEC,
Desencadenantes agrava cefalea en racimos), actividad sexual, ayuno,
estrés, situación anímica, aspectos hormonales
Factores que alivian – empeoran el dolor
Síntomas prodrómicos / Auras Manifestaciones visuales, parestesias, otros
Fotofobia, pérdida de visión, lagrimeo, fiebre, vómitos,
Síntomas y signos asociados
alteraciones de conducta, focalidad neurológica, otros
Tratamientos empleados Experiencias terapéuticas previas
EXPLORACIÓN FÍSICA
• SIGNOS VITALES
• T°, PA, FC
• Señales de traumatismos
• Palpación de puntos dolorosos
• Cráneo-cervicales: senos frontales/maxilares, ATM, músculos pericraneales
• Zonas gatillo.

• Exploración cutánea
• Petequias, manchas café con leche, angiomas, estigmas de alcoholismo, lesiones hepáticas,
vesículas, otros
• OFT: Fondo de ojo
• Palpación y auscultación de Arterias Carótidas
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Actitud y comportamiento
• Gestos, lenguajes, memoria, funciones superiores

• Déficit motores y sensitivos

• Alteraciones de conciencia
• Intoxicación etílica

• Alteraciones de coordinación y marcha

• Pares craneales
• Papiledema, alteraciones oculomotoras, simetría facial, otros

• Rigidez de nuca y signos meníngeos

 HALLAZGOS DE ALTO RIESGO EN
EXAMEN FÍSICO - NEUROLÓGICO
• Signos vitales alterados
• Apariencia tóxica
• Cefalea + letargia, alteración de ccia., mala perfusión, fiebre, palidez,
sudoración.
• Pueden presentar enfermedad sistémica o infección que afecta de manera
secundaria al SNC.
• Alteraciones del nivel de conciencia
• Obnubilación y confusión no son características de cefaleas benignas.
• > FRECUENCIA meningitis, encefalitis, HSA, lesión ocupante de espacio.
 HALLAZGOS DE ALTO RIESGO EN
EXAMEN FÍSICO - NEUROLÓGICO
• Anormalidades neurológicas
• Meningismo
• Indica meningitis o HSA.
• Pierde sensibilidad y especificidad en >60 años.

• Hallazgos oftalmológicos
 SIGNOS DE ALARMA
Cefalea intensa y de inicio súbito

Cefalea acompañada de fiebre no explicable por otra causa

Aumento de intensidad con maniobras de Valsalva (excepto migraña)

Empeoramiento progresivo, refractariedad a tratamiento adecuado

Cefalea atípica respecto a episodios previos

Alteraciones de conciencia o agitación psicomotora

Focalidad neurológica, convulsiones, trastornos conductuales

Localización unilateral estricta

Vómitos explosivos, papiledema, signos meníngeos

Inicio de cefalea en mayores de 55 años

Pacientes oncológicos o inmunodeprimidos
SEÑALES DE ALARMA: ALTO RIESGO
INDICAN PRESENCIA DE CEFALEA SECUNDARIA
• Inicio brusco (thunderclap) *tabla 3
• Intensidad máx. en segundos/minutos:
1. HSA
2. Síndromes de vasoconstricción cerebral reversible
3. Glaucoma ángulo agudo
4. Disección de arterias carótida y vertebral
5. Trombosis de seno venoso
6. Apoplejía pituitaria
7. Emergencias hipertensivas.

Migrañas generalmente inician con dolor leve a moderado y aumenta gradualmente hasta el
máximo en 1-2 horas.
SEÑALES DE ALARMA: ALTO RIESGO
INDICAN PRESENCIA DE CEFALEA SECUNDARIA
• Sin antecedente de cefalea similar en el pasado
• “Primer” o “peor dolor de mi vida” a veces es producto e HI o infección del SNC
• En la migraña, por el contrario, los pacientes han presentado episodios de dolor similares (se
necesitan al menos 4 para dg.).
• Infección concomitante (extracraneal): senos paranasales/faringe/oído interno.
• Pueden promover desarrollo de meningitis o absceso intracerebral.
• Alteración de conciencia o convulsiones
•Cualquier cambio en estado de conciencia o personalidad.
•Síncope sugiere HSA
•La asociación cefalea-convulsiones también sugiere patología intracraneal.
*Preeclampsia
*Buscar hipoglicemia (HGT).
SEÑALES DE ALARMA: ALTO RIESGO
INDICAN PRESENCIA DE CEFALEA SECUNDARIA
• Inicio brusco con actividad intensa: ejercicio, actividad sexual
• Sugiere disección carotídea, vasoconstricción cerebral reversible o HI.

• Edad >50 años

• Cefalea de inicio reciente o que va empeorando tiene mayor riesgo de que la etiología
sea masa intracraneal o arteritis temporal.

• HIV e inmunodepresión
• Toxoplasmosis, ACV, abscesos cerebrales, meningitis, malignidad.
• Estudio agresivo, sobre todo si se presenta con convulsiones o alteración del estado
mental.
SEÑALES DE ALARMA: ALTO RIESGO
• Alteraciones visuales: glaucoma agudo de ángulo cerrado se puede presentar con
cefalea (precede a las alteraciones visuales o dolor ocular).
• Medición de P° intraocular.
• Medicamentos:
• TACO y AINEs  hemorragia intracreaneal
• Analgesia puede enmascarar cuadros o exacerbar migraña por efecto rebote
• Drogas ilícitas: cocaína, metanfetaminas aumentan riesgo de ACV y hemorragia
intracraneal.
• Drogas EV  posibilidad de absceso cerebral
• Exposición a tóxicos: si afecta a múltiples miembros de una familia o trabajadores de
una misma área
• Exposición a CO.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
¡Mayor intensidad!
• Afecciones graves: HSA, meningitis, TU cerebral avanzado
NO EXISTE PARALELISMO INTENSIDAD – GRAVEDAD
• Hematoma subdural  Dolor tardío, coma si no hay diagnóstico
• Antecedente “traumatismo cefálico – intervalo libre – estado confusional”.

*Curso agudo/reciente
• Procesos febriles, traumatismos, meningitis, sinusitis, HSA.
• Laboratorio: diagnóstico de la enfermedad de base.

*Curso crónico/recidivante
• ¿HTA? NO.
• Estado de ansiedad o depresión  Exámenes rutinarios
• Larga evolución en ausencia de signos de organicidad y coexistencia con alteraciones emocionales evidentes.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Frecuente, severa, intensidad creciente
• Exploración exhaustiva justificada  descartar proceso expansivo intracraneano
• Tumor, hematoma, absceso
• Sobre todo si se acompaña de manifestaciones neurológicas o cambios conductuales que
pasan desapercibidos: descuido en aseo o vestimenta, falta de iniciativa, lentitud,
indiferencia, labilidad emocional, irritabilidad).
• Examen neurológico y exploración de laboratorio exhaustiva (EEG, TC).

>60 años, cefalea severa y persistente

• Considerar arteritis de la temporal:
• Arteria indurada, nodular, sensible, VHS elevada y ambliopía transitoria, apoyan diagnóstico.
• Comprobación por biopsia de la arteria.
• Importancia de Dg precoz: riesgo de ceguera si no se trata oportunamente.
OTROS ASPECTOS RELEVANTES
• Manipulación del cuello por quiropráctico
• Exposición a tóxicos: CO, pesticidas
• Preguntar por hobbies o trabajo
• Comorbilidades: aumentan riesgo de aneurismas con posterior HSA.
• Neoplasia con MTT cerebral
• Enfermedad renal poliquística
• Enfermedades del tejido conectivo
• Petequias y lesiones purpúricas: Sugiere Meningitis bacteriana
• Alteraciones hepáticas o de la coagulación
• Predisponen al desarrollo de HI
• Hipercoagulabilidad aumentan riesgo de ACV o TV cerebral.
• Realización de PL  Cefalea postural
 ENTIDADES
MÁS
FRECUENTES
CEFALEA TENSIONAL
• Sensación de opresión o dolor difuso, generalmente holocraneal, occipital parietal
o frontal (“Occipito-nucal”)
• Intensidad moderada, continua.
• Episódica o crónica
• Duración variable
• Minutos, días o semanas
• Sin edad de presentación, predominio en mujeres
• Coexistencia con ansiedad – depresión
• Analgésicos simples, relajantes musculares, técnicas de relajación
• Si crónico: AMT a dosis bajas-medias como profilaxis.
• Contractura de los músculos de la cabeza o cuello
• Evidencia electromiográfica de contracción
prolongada
• No aumenta con esfuerzo/Valsalva
• Tratamiento: Analgésicos simples, relajantes
musculares, técnicas de relajación
• Si crónico: AMT a dosis bajas-medias como
profilaxis.
MIGRAÑA
• Cefalea aguda recurrente
• Se acompaña de fotofobia, náuseas y/o vómitos
• Puede presentarse con o sin aura
• Precedida por escotomas, fotopsias, parestesias, otros
• Duración: 4 – 72 horas
• >72 horas: Estatus migrañoso
• Antecedentes familiares
• Empeora con la menstruación, el estrés y con la alimentación (queso, chocolate, OH,
otros).
• Tratamiento inicial: analgésicos convencionales (AINEs, paracetamol)
• Si no responde (frecuente): Triptanes
CEFALEA EN RACIMOS
(Cluster Headache – Horton)
• Intensa, unilateral, periorbitaria o temporal
• Duración: 15 – 180 min, aparece >8 veces al día
• Acompañada de signos disautonómicos ipsilaterales
• Ojo rojo, congestión nasal, edema palpebral, miosis, sudoración

• H:M=8:1
• PATOGNOMÓNICO: respuesta a OH
• Pequeñas ingestas desencadenan crisis

• Tratamiento sintomático
• Oxigenoterapia a alto flujo (7-15 L/min), triptanes pueden ser útiles (sumatriptán SC).
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
• Dolor en una o más ramas del trigémino, habitualmente unilateral
• Intenso, paroxístico
• Diversos estímulos desencadenantes:
• “Puntos gatillo”: Masticar, cepillarse los dientes

• Acompañado de lagrimeo y salivación excesiva

• Mala respuesta a analgésicos habituales
• Carbamacepina, gabapentina, baclofeno

• Derivación a Neurología.
CEFALEA CRÓNICA DIARIA
POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
Recomendación:
• Suspensión del analgésico
• AMT (75mg/día) + ibuprofeno/naproxeno.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Estatus migrañoso no controlado en urgencias
• Infarto migrañoso
• Aura prolongada
• Cefalea crónica diaria refractaria
• Formas resistentes de cefalea en racimos
• Cefaleas secundarias
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En una cefalea:
• Sin signos de alarma
• Que no está en contexto de otra patología
• Historia clínica y la exploración no aportan datos sospechosos

¡¡¡NO ES NECESARIA LA INDICACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS!!!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE TC CRANEAL EN URGENCIAS:

• Historia clínica atípica

• Datos sugerentes de cefalea secundaria
• Criterios de alarma presentes
• Exploración neurológica anormal
• Ansiedad o temor manifiesto del paciente a presentar patología maligna
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PUNCIÓN LUMBAR EN URGENCIAS:

• Sospecha de HSA con TC craneal normal

• Sospecha de meningitis o encefalitis con TC craneal normal
• Pacientes oncológicos, descartando otras etiologías con TC craneal
TRATAMIENTO
ANALGÉSICOS
• Paracetamol 1 gr cada 8 horas
• Ibuprofeno 400 – 600 mg cada 8 – 12 horas
• Naproxeno sódico 550 – 1.100 mg cada 12 horas
• Otros: AAS, metamizol, ketorolaco, tramadol

ANTIEMÉTICOS
• Metoclopramida: solución 1mL=1mg, ampollas de 10 mg. VO 10mg cada 8 horas IV
1 ampolla.
TRATAMIENTO
ANSIOLÍTICOS (cefalea tensional)
• Diazepam, Lorazepam, Alprazolam.

TRIPTANES
• SÓLO DEBEN ADMINISTRARSE EN CASO DE MIGRAÑA O CEFALEA EN
RACIMOS.
• Contraindicaciones: cardiopatía isquémica no controlada y crisis hipertensivas.
 PRINCIPALES OBJETIVOS EN
URGENCIAS
Distinción entre cefalea PRIMARIA y SECUNDARIA
• Optimización del uso de pruebas complementarias
• Anamnesis detallada
• Exploración general y neurológica detallada
• Descartar signos de alarma
TC o RM de encéfalo
• Técnicas preferidas para estudio.
• Modalidad y Contraste EV dependerán de la sospecha diagnóstica
Erradicación o alivio del dolor
• Independiente de la causa subyacente
 JAVIERA CÁCERES BARRERA

Internado Medicina Interna, 2019

Neurología – Hospital Naval