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Nombre.

Ortiz Cisneros Arlet Ariadna

Profesora: Martha Patricia Luna Navarrete

Asignatura: Enfermería Quirúrgica

Grado: 3 Grupo:D

Turno: Vespertino

Tema: Entrega de tarea correspondiente a carpeta de técnicas


quirúrgicas

“Si quieres que otros sean felices, practica la compasión. Si quieres ser feliz, practica la
compasión.” —Dalai Lama
SISTEMA TEGUMENTARIO
El sistema tegumentario está formado por la piel y los anexos o faneras. La piel es
el
órgano de mayor extensión en el cuerpo y consiste en una envoltura resistente y
flexible, cuyo epitelio de revestimiento se continúa con los de los sistemas
respiratorio,
digestivo y génito-urinario, a nivel de sus orificios externos.
Las principales funciones que desempeñan son:
1.- Protección. La piel evita la entrada de gérmenes patógenos, al ser
semipermeable
al agua y a drogas de uso externo.
2.- Regulación térmica. Ayuda a conservar la temperatura corporal.
3.- Excreción. La realiza mediante el sudor.
4.- Síntesis. En la piel se sintetiza la vitamina D y la melanina
5.- Discriminación sensorial. Debido a que la piel posee los receptores para el
tacto, la
presión, el calor, el frío y el dolor, mantiene una información al individuo sobre el
medio ambiente que lo rodea.
Las faneras, como estructuras, contribuyen también a las funciones de la piel ya
mencionadas. Entre otras estructuras tenemos: el pelo, las uñas y las glándulas
sudoríparas y sebáceas.
ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LA PIEL
La piel está constituida por dos capas que poseen diferentes estructura y origen:
epidermis y dermis que están íntimamente relacionadas (figura 12.1).
El espesor de la piel es variables, de 0,5-4 mm. o mas y "descansa" sobre un
tejido
conectivo laxo que también varía desde el tipo laxo hasta el adiposo. Este tejido se
denomina hipodermis y no forma parte de la piel.
Epidermis
Como se observa en la figura 12.2 la epidermis es la parte más superficial de la
piel y
está constituida por un tejido epitelial estratificado plano queratinizado, donde se
pueden apreciar varias capas o estratos que, en dependencia de su mayor o
menor
desarrollo permiten clasificar la piel en gruesa y delgada.
La piel gruesa se haya en las palmas de las manos y las plan tas de los pies y se
caracteriza por presentar una capa gruesa de queratina y por poseer una capa
denominada lúcida que no existe en la piel delgada. La piel delgada también
presenta queratina, pero en ella el grosor de la capa de queratina es mucho
menor.
Piel gruesa
La observación a simple vista de la piel permite apreciar la presencia de surcos y
elevaciones que son debidas a la disposición de las papilas en la dermis
subyacente.
Estos pliegues son más visibles en las palmas de las manos y en los dedos, y
constituyen las huellas digitales.
Al M/O la epidermis de la piel gruesa presenta cinco estratos o capas que desde
la
profundidad a la superficie son: basal, espinoso, granuloso, lúcido y córneo.
Estrato basal. Llamado también germinativo, está formado por una capa de
células
cilíndricas que presenta frecuentemente figuras en mitosis. Las células basales en
interfase poseen núcleo grande y ovalado, y relativamente escaso citoplasma. El
eje
mayor celular, así como el nuclear, se disponen perpendicularmente a la
membrana
basal donde descansan estas células.
La membrana basal no se distingue en las preparaciones ordinarias teñidas con
H/E,
pero puede observarse en preparaciones teñidas con la técnica de PAS y al M/E.
Entre las células de la capa basal pueden observarse otros dos tipos de células:
los
melanocitos, células productoras de melanina y las células de Langerhans, que
hoy
se saben son macrófagos epidérmicos.
Estrato espinoso. Recibe este nombre porque sus células muestran delgadas
prolongaciones citoplasmáticas que le dan el aspecto de espinas y que relacionan
las
prolongaciones de unas células con las de otras. Esta capa está formada por
varias
hileras de células poliédricas, que se aplanan a medida que se aproximan a la
superficie. Al M/E se ha demostrado que estas espinas intercelulares se forman
por la
presencia de desmosomas entre las células vecinas.
Estrato granuloso. Es de grosor variable y posee células aplanadas y grandes:
toma
su nombre debido al gran contenido granular que presenta. Los gránulos son de
queratohialina, intensamente basófilos, precursores de la queratina blanda. En
esta
capa es donde mueren las células epidérmicas.
Estrato lúcido. Esta capa no es fácil de apreciar y cuando aparece lo hace como
una
línea clara y brillante, por encima del estrato granuloso. Este estrato está formado
por
varias capas de células que muestran núcleos imprecisos. En su citoplasma existe
eleidina, sustancia que proviene de la transformación de la queratohialina .
Estrato córneo. Está compuesto por una serie de células de apariencia amorfa,
planas y acidófilas. Estas son células muertas, donde todo el citoplasma está lleno
de
queratina. Las células más superficiales se descaman con facilidad.
Piel delgada
La piel delgada cubre todo el cuerpo menos las palmas de las manos y las plantas
de
los pies, y contiene menos glándulas sudoríparas que la piel gruesa. La presencia
de
pelos y glándulas sebáceas, así como la ausencia del estrato lúcido, la distinguen
fácilmente.
Estructura de la epidermis al M/E
Al M/E la epidermis está separada de la dermis por una membrana limitante, la
membrana basal, que mide 50-70mm de grosor y que se une a la dermis
mediante
fibrillas reticulares que muestran periodicidad axial.
Todas las células epidérmicas, incluso las del estrato córneo presentan
desmosomas
.
En el citoplasma celular próximo a los desmosomas se aprecian numerosos
filamentos, los desmosomas desempeñan una importante función en la adhesión
intercelular de la epidermis.
Las células basales muestran, además, hemidesmosomas, especializaciones de la
membrana plasmática que se relacionan con la membrana basal. La matriz
citoplasmática de las células basales es relativamente densa a los electrones y
contienen filamentos aislados o en haces, numerosos ribosomas libres y
`polirribosomas, mitocondrias, aparato de Golgi, RER poco desarrollado. En la
base
de las células se observan a menudo vesículas pinocíticas.
Las células espinosas contienen todos los componentes antes mencionados y
otros
denominados gránulos laminados, recubiertos por membrana. Estos gránulos
son
ovoides y miden de 0,1-0,5μm; están llenos de láminas paralelas de alrededor de
2
nm de grosor, orientados a lo largo del eje corto del gránulo. Estos gránulos
aparecen
primero próximos al aparato de Golgi y luego se observan en todo el citoplasma.
Las células granulosas poseen organitos sintetizadores y numerosos haces de
filamentos, así como gránulos laminados y de queratohialina. Los gránulos
laminados
aquí migran hacia la superficie celular y son descargados en el espacio
intercelular.
Los gránulos de queratohialina son redondeados y de tamaño variable, no están
limitados por membranas y constan de partículas amorfas de 2 nm atravesados
por
haces de filamentos.
Las células cornificadas muestran muy pocos organitos y están llenas de
filamentos
de 6-8 nm incluidos en una matriz amorfa. La membrana plasmática está
modificada y
mide de 15-20 nm de grosor. En general, la membrana plasmática de las células
de la
capa córnea es muy ondulada y se interdigita con las membranas plasmáticas de
las
células adyacentes. Los espacios intercelulares están llenos de un material denso
a
los electrones, derivado de los gránulos laminados.
Recambio celular en la epidermis
Funcionalmente el estrato basal es la capa germinativa donde mediante mitosis se
preserva el número de células. Las células espinosas y las granulosas son células
que
se diferencian y las córneas son las células diferenciadas o los productos
terminales
de la epidermis; por tanto, podemos decir que la epidermis se renueva
constantemente: la mitosis en la capa germinativa y la descamación superficial
producen un estado de equilibrio que mantiene la integridad epidérmica.
La queratinización no es más que una forma de diferenciación epitelial compuesta
por
dos estadios: una fase sintetizadora y otra fase degenerativa. En la primera, los
filamentos, los gránulos de queratohialina y los laminados se forman en grandes
cantidades. Luego de la secreción de los gránulos laminados, el resto del
contenido
celular, formado principalmente por filamentos y gránulos de queratohialina, se
consolida en un material fibroso-amorfo que se envuelve por una cubierta celular
engrosada.
La capacidad estructural y la resistencia química de la capa protectora está
asegurada
por la presencia de grandes cantidades de proteína que contienen azufre, las
cuales
son insolubles debido a la existencia de enlaces covalentes. Son alfa proteínas
como
la miosina y la fibrina.
Estos dos tipos de proteínas en asociación dan flexibilidad, elasticidad y
estabilidad a
la capa córnea. La membrana plasmática modificada es el componente más
resistente
de dicha capa.
Así, la protección de la epidermis depende fundamentalmente de las células
córneas,
y esta capa a su vez actúa como una barrera para el movimiento del material a
través
de la piel. La pérdida de los líquidos corporales o la trayectoria del agua dentro de
la
piel hacia espacios intercelulares, se evita mediante los grandes depósitos de
lípidos
bipolares entre las células córneas que se originan a partir del contenido de los
gránulos laminados.
DERMIS
Es la capa de la piel sobre la cual "descansa" la epidermis; también se denomina
corion. Es una capa de tejido conjuntivo constituida por dos regiones bien
delimitadas: capa papilar y capa reticular .
La dermis papilar, de tejido conjuntivo laxo, se dispone formando protrusiones
denominadas papilas dérmicas que determinan una ondulación en la epidermis .
La dermis papilar es la superior o más superficial que está en contacto con la
epidermis y se extiende hasta los espacios que quedan entre las protrusiones
epidérmicas, denominadas clavos epidérmicos interpapilares. Separando esta
capa
de la epidermis se encuentra una membrana basal, PAS positiva al M/O. En las
papilas dérmicas podemos encontrar terminaciones nerviosas y una gran
vascularización capilar importante para la nutrición de la epidermis, la cual
contribuye
a la coloración de la piel y a la regulación térmica. En esta capa las fibras
colágenas
son finas y se disponen paralelas a la superficie. Las fibras elásticas son finas.
Además de los componentes fibrosos, la dermis posee una sustancia de cemento
que
contiene glicosaminoglucanos ácidos (ácido hialurónico y sulfato de condroitina),
cuya
metacromasia es pronunciada en la dermis papilar próxima a la membrana basal.
En la dermis papilar es frecuente encontrar células del tejido conjuntivo laxo,
macrófagos, fibroblastos, mastocitos y otras.
La dermis reticular es la más gruesa y está situada debajo de la papilar, donde
las
fibras colágenas se entretejen con otros haces fibrosos (elásticos y reticulares)
formando una red; esta capa representa el verdadero lecho fibroso de la dermis.
Las
fibras colágenas muestran una dirección paralela a la superficie cutánea y forman
líneas de tensión que son de gran importancia en la cirugía.
Además de los elementos estudiados en la dermis papilar, es necesario señalar
que
en ella existen numerosos vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas.
Los vasos sanguíneos mayores proporcionan una red de conductos que se
anastomosan y forman el plexo cutáneo, desde donde ascienden vasos hacia la
dermis superior. Allí existe otra red anastomótica, el plexo subpapilar, que
proporcionan vasos a cada papila dérmica; la porción venosa también muestra dos
plexos. En ciertas áreas del cuerpo como en los dedos existen anastomosis
directas
arteriovenosas. Los linfáticos cutáneos drenan en los nódulos linfáticos regionales
y se disponen también en plexos superficial y profundo.
Las fibras nerviosas hacen de la piel un órgano extremadamente sensorial y
algunas de sus terminaciones libres penetran en la epidermis.

COLOR DE LA PIEL
Los factores que influyen en la coloración de la piel son los pigmentos caroteno y
Melanina, y la sangre de los capilares.
El caroteno es un pigmento amarillento presente en el estrato córneo y en los
adipocitos de la dermis. La melanina, como habíamos planteado, es el pigmento
más
importante de la piel. Su color varía desde el amarillo pardo hasta el negro y se
encuentra principalmente en la capa basal de la epidermis; es sintetizada por
células
especializadas de la epidermis, denominadas melanocitos. La melanina es un
polímero denso de alto peso molecular e insoluble, que se forma a partir de la
tirosina.
La tirosina en presencia de una enzima aeróbica, la tirosinasa, se transforma en
dihidroxifenilanina (DOPA) y de ésta a dopaquinona; la conversión de estos
aminoácidos constituye el paso inicial en la formación de la melanina. En los
cortes
histológicos ordinarios los melanocitos se presentan como células pequeñas
entremezcladas con las células basales, y en dichos cortes se identifican mejor
cuando se incuban en una solución de DOPA. Aparecen como una malla
discontinua
de células dendríticas, cuyas prolongaciones van a todas direcciones.
Al M/E los melanocitos no muestran desmosomas; poseen unos gránulos
pequeños
denominados melanosomas, en los cuales se sintetiza la melanina. Los
melanosomas y su contenido migran a las prolongaciones dendríticas y allí
secretan
hacia el exterior de la célula.
Los melanosomas, por su número, tamaño y patrón de distribución funcionan
absorbiendo luz ultravioleta y producen la pigmentación de la piel. El grado de
pigmentación varía en las diferentes regiones del cuerpo, por lo que existen zonas
de
pigmentación más intensa, tales como axilas, escroto, pene, labios mayores,
pezón,
areola y región perianal.
La exposición al sol intensifica la pigmentación melánica, por oscurecimiento de la
melanina existente y por incremento en la síntesis de nueva melanina.
Existen también el déficit de melanina, albinismo, que es el resultado de la
incapacidad de los melanocitos para sintetizar melanina.
En la dermis aparecen algunas células que contienen melanina, los
cromatóforos;
estos no producen el pigmento, sino que lo facilitan.
La cantidad de sangre que circula por la piel, su contenido de hemoglobina y su
grado
oxigenación confieren a la piel un tinte que varía entre el rojizo, rosado o violáceo,
principalmente en individuos de piel blanca.
FANERAS
Las faneras o anejos de la piel son los pelos, las uñas y las glándulas sudoríparas
y
sebáceas.
PELOS
El pelo propiamente dicho, es decir, el tallo visible al exterior y la raíz situada en el
espesor de la dermis, está formado por células epiteliales queratinizadas (Fig. 12.9
ay
b).
En el hombre existen dos variedades de pelo: vello y pelos gruesos; estos últimos
pueden estar intensamente pigmentados. El pelo grueso está constituido por tres
capas: médula, corteza y cutícula.
Médula. Está formada por dos o tres capas de células cúbicas separadas por
espacios de aire o líquido; estas capas poseen queratina blanda. La médula está
generalmente poco desarrollada en el hombre. Corteza. Es gruesa y posee
queratina
dura. Sus células contienen gránulos finos de pigmento que le dan el color, el cual
es
modificado por el aire que se acumula entre los espacios intercelulares.
Cutícula. Está formada por células aplanadas escamosas de queratina dura que
se
cubren unas a otras como las tejas de un techo y muestran bordes libres dirigidos
hacia el exterior. Esta capa forma la cubierta superficial del pelo.
Los vellos carecen de médula, la que puede faltar también en algunos pelos del
cuero
cabelludo, o estar presenta sólo en parte del tallo.
La mayor parte del pelo lo constituye la corteza, y la mayoría del pigmento del
pelo
coloreado se encuentra en los espacios intercelulares y dentro de las células
corticales. El aumento de espacios aéreos entre las células, junto a la pérdida del
pigmento,
genera el pelo canoso.
La raíz del pelo es la porción que se inserta en la piel, en el interior del folículo
piloso.
La región inferior del folículo se ensancha y forma el bulbo piloso, el cual se
invagina
en su extremo inferior mediante una proyección cónica de la dermis denominada
papila pilosa; esta contiene los vasos sanguíneos que aportan los nutrientes a las
células en crecimiento del bulbo piloso.
Folículo piloso
El folículo piloso está constituido por un componente epitelial interno y un
componente
conjuntivo externo. La parte epitelial deriva de la epidermis y está compuesta por
una
vaina epitelial interna y otra externa. La porción conjuntiva se forma a partir de la
dermis.
La vaina epitelial interna se corresponde con las capas superficiales de la
epidermis,
las que se han especializado y dan origen a tres capas. La más interna, cutícula,
donde los bordes libres se engranan con los bordes libres de la cutícula del pelo.
Las
células son escamosas y se cubren "en teja", de abajo hacia arriba.
Por la parte externa de la cutícula se presenta una capa de células alargadas,
denominadas capa de Huxley, células que contienen gránulos similares a los de
queratohialina, aunque difieren químicamente de ellos; reciben el nombre de
gránulos
de tricohialina y se tiñen con la eosina.
La siguiente capa es la capa de Henle, formada por células aplanadas que
contienen
queratina.
La vaina epitelial externa es una continuación del estrato de Malpighi. Las
células de
la capa externa son cilíndricas y en su superficie se continúan con las células
espinosas del estrato espinoso de la epidermis.
La porción conjuntiva del folículo presenta tres capas: membrana vítrea, banda
clara
adyacente a las células cilíndricas de la vaina epitelial externa, es la lámina basal;
capa media, tejido conjuntivo fino con fibras orientadas circularmente, y la capa
más
externa, poco desarrollada y con fibras elásticas y, colágenas, estas últimas
dispuestas longitudinalmente. Una banda de fibras musculares lisas, el músculo
erector del pelo, está fijado por un extremo a la capa papilar de la dermis y, por el
otro, a la vaina de tejido conjuntivo del folículo piloso.
Cuando el músculo se contrae por diversos estímulos (frío, miedo, etc.), mueve el
pelo
y lo coloca en su posición más vertical, deprimiendo al mismo tiempo la piel en la
región de su inserción y, elevando la piel de la región inmediata al pelo. La piel se
pone "carne de gallina", como se denomina comúnmente.
GLÁNDULAS SEBÁCEAS
Como ya se explicó, en el tercio superior del pelo la vaina radicular externa
prolifera y
se diferencia en células que constituyen una glándula sebácea (Fig. 12.10). Las
glándulas sebáceas no existen en las palmas de las manos ni en las plantas de los
pies, y son numerosas en la cara y el cuero cabelludo. Se consideran típicas
glándulas holocrinas.
Generalmente las glándulas sebáceas forman parte integral del folículo
pilosebáceo y
vacían su contenido en el canal folicular a través de un corto conducto. Las
glándulas
sebáceas que no están asociadas con el pelo vierten su secreción en la superficie.
Las glándulas sebáceas son andrógenodependientes y poseen células
productoras de
lípidos. Las células más externas del acino glandular, las basales, se apoyan
sobre la lámina basal, similar a la epidérmica
.
Las células germinativas de la glándula son pequeñas, aplana das o cuboidales y
densamente basófilas. A medida que se profundiza en el acino las células se
cargan
de lípidos, aumentan de tamaño, sus núcleos se distorsionan y desintegran; las
células se rompen y forman el sebo, que es el producto lipídico de las glándulas.
Al microscopio electrónico se diferencian tres tipos celulares: basales, que
contienen
abundante RER, ribosomas libres, glucógeno, mitocondrias y filamentos;
parcialmente diferenciadas, con abundante REL y lípidos cubiertos por
membrana; y
más diferenciadas, que muestran un núcleo de forma irregular y citoplasma
ocupado
por lípidos que comprimen restos o bridas citoplasmáticas.
GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
Están situadas en la hipodermis y se localizan en casi toda la piel, excepto en
labios
y tímpano. Son de dos tipos: apocrinas y ecrinas.
Las apocrinas están restringidas a las axilas, la región anogenital, la areola
mamaria
y el conducto auditivo externo (glándulas ceruminosas) y a los párpados
(glándulas de
Moll). Son estimuladas por las hormonas sexuales y aparecen en la pubertad.
Estas glándulas son grandes, ramificadas, tubulares y se abren en la porción
superior
del folículo piloso. Sus túbulos tienen un tipo único de células secretorias
eosinófilas cuboidales o cilíndricas, con el núcleo redondeado y localizado hacia la
base, y nucleolo prominente. Rodeando a las células secretorias existen células
mioepiteliales

.
Las glándulas sudoríparas apocrinas producen un líquido viscoso que contiene
cromógenos y proteínas. Responden a estímulos tales como el miedo y el dolor;
su secreción es inodora, pero se vuelve odorífera cuando se combina con las
bacterias
cutáneas.

Las ecrinas abren directamente en la piel mediante un conducto tortuoso, y se


distribuyen por toda la superficie corporal excepto en los labios, el glande, la
superficie interna del prepucio y los labios menores. Son más densas en las
palmas de las manos y las planteas de los pies, donde sus conductos se abren en
las elevaciones como agujeritos.

En el túbulo glandular existen tres tipos de células: en la periferia del túbulo, una
capa de células mioepiteliales que se encuentran sobre una lámina basal (las
células mioepiteliales son células fusiformes dispuestas paralelamente al túbulo),
células
secretorias, que pueden ser claras y apoyarse sobre las mioepiteliales o sobre la
lámina basal, y oscuras de citoplasma basófilo. Al M/E las células claras
contienen abundantes mitocondrias, glucógeno y REL desarrollado; entre las
células claras existen canalículos que se de vacuolas densas a los electrones que
contienen mucina, y la superficie luminar posee gran cantidad de
microvellosidades. Además, se aprecia que el conducto excretor posee doble fila
de células y la luz está tapizada por un material acidófilo.
Las glándulas están inervadas por fibras nerviosas simpáticas postganglionares, y
responden también a estímulos colinérgicos y a drogas adrenérgicasabren a la luz
del túbulo; las células oscuras están llenas.

Uñas
Las uñas son placas córneas rectangulares unidas al lecho ungueal, son
semitransparentes y muestran el color de los tejidos subyacentes ricos en vasos
sanguíneos. Cerca del pliegue proximal se observa una zona blanquecina
semicircular denominada lúnula, la cual no es más que la matriz que contiene
células epiteliales empaquetadas desde donde la uña crece. En la base de la
matriz las células más Profundas son cilíndricas y por encima de ellas hay varias
capas de células poliédricas. Ambos tipos celulares poseen grandes núcleos y su
citoplasma contiene tono fibrillas. A medida que las células se aproximan a la
superficie se hacen mayores y se aplanan; contienen más tono fibrillas, pero no
poseen queratohialina. Las células córneas son planas.

Al M/E la matriz se separa de la dermis por una membrana basal. Las células de la
Matriz son similares a las basales epidérmicas, son las células germinativas y, por
tanto, son responsables del crecimiento continuo de las uñas. Las células
poliédricas contienen masas proteicas fibrosas y amorfas insolubles denominadas
queratina de la uña, con un alto contenido de azufre que explica la alta
estabilidad y su resistencia química.
COLGAJOS E INJERTOS
Términos básicos sobre colgajos e injertos...

COLGAJO
Piel con variable tejido subyacente que se usa para cubrir un defecto y recibe
aporte vascular de una fuente distinta que el tejido sobre el que se coloca.

PEDÍCULO
Parte del colgajo que provee el aporte vascular.

COLGAJO CASUAL
Su aporte vascular no viene de un único pedículo, sino de muchos vasos
pequeños provenientes del plexo subdérmico o subcutáneo.
Como regla general se considera que la longitud del colgajo causal no debe
exceder su base (regla de 1:1).

RETARDO
Consiste en incidir los bordes del colgajo y suturarlos en su sitio, causando
aumento de la vascularidad a través del pedículo en la base, al interrumpir el
aporte vascular del resto de márgenes. Permite obtener un colgajo de mayor
longitud que 1:1.

COLGAJO AXIAL
Su aporte vascular proviene de un pedículo único constante. El área de piel
irrigada por dicho vaso se denomina Territorio Vascular.

COLGAJO EN ISLA
Colgajo axial pediculado en que el pedículo se ha reducido únicamente al paquete
(neuro)arteriovenoso.

COLGAJO LIBRE
Colgajo axial pediculado en que el pedículo se secciona y se anastomosa a vasos
adyacentes al defecto a cubrir, con uso de tecnología microvascular.

INJERTO
Pieza de tejido que no tiene un aporte vascular intrínseco y debe ser
revascularizado por el lecho de tejido sobre el cual se coloca

INJERTO DE ESPESOR TOTAL


Transfiere la piel con todos sus apéndices y terminaciones nerviosas, excepto las
glándulas sudoríparas. Sus ventajas son restauración de la sensibilidad y calidad
de cobertura. Suelen utilizarse para defectos palmares.

INJERTO DE ESPESOR PARCIAL


Incluye la epidermis y cantidades variables de dermis. Mantiene la mayoría de sus
características originales, excepto por sensibilidad y sudoración, que asemejan las
del sitio receptor.

INTEGRACIÓN
El éxito de un injerto depende de su integración, que depende del aporte
nutricional y del crecimiento vascular desde el lecho receptor. En general, los
injertos más delgados tienen mejor integración.

Fases:
I: 24-48 horas. El injerto se une al lecho receptor mediante una fina capa de fibrin
y los nutrients se difunden por acción capilar del lecho por imbición plasmática.
II: Inosculación: Los capilares del el lecho receptor y el injerto se alinean y se
establece una red vascular.
III: 4-7 días. La revascularización del injerto se logra por dichos capilares y
neovascularización.
La reinervación inicia de 2 a 4 semanas después del injerto y ocurre por
crecimiento de fibras desde el lecho receptor y tejido circundante.

CONTRACCIÓN
La cantidad de dermis presente en el injerto determina el grado de contracción
luego de su toma y de su colocación y revascularización.

PRIMARIA
Es resultado de la elastina presente en la dermis. Sucede inmediatamente al
tomar el injerto. Los injertos de espesor total se contraen más, debido a su mayor
contenido de dermis.

SECUNDARIA
Debida a la acción miofibroblástica. Ocurre en injertos integrados. Está
inversamente relacionada con el grosor del injerto: los injertos de espesor parcial
sufren mayor contracción secundaria que los injertos de espesor total.
Técnica de los injertos

La técnica del autoinjerto consiste en el transplante de tejido vivo del propio paciente de una
parte del cuerpo (zona donante) a otra zona (lecho receptor). Este tejido es privado
completamente de su riego sanguíneo y se nutrirá transitoriamente por imbibición hasta que la
neovascularización asuma dicha función. Los injertos pueden también proceder de un gemelo
univitelino (isoinjerto), de un organismo de la misma especie (homoinjerto) o de una especie
diferente (heteroinjerto o xenoinjerto).

Los injertos más utilizados en la cirugía facial son los de piel, mucosa, grasa, cartílago, hueso,
fascia y nervios.

Injerto de piel

Un injerto de piel o injerto cutáneo consistirá en el transplante de epidermis y una porción mayor
o menor de dermis. Según el grosor de la dermis se denominan injertos de espesor parcial e
injertos de espesor total (Fig. 09).

Fig. 09. Anatomía de la piel donde pueden


observarse los diferentes espesores según el tipo de injerto cutáneo.

Estos últimos son los más empleados en la cobertura de los defectos cutáneos de la cara puesto
que pueden proporcionar piel con características similares en textura y coloración a la de la piel
de la zona receptora y, por tanto, un mejor resultado estético.

Utilizamos los injertos de piel para el cierre de las heridas que no pueden suturarse directamente
y para la cobertura de las áreas cruentas dejadas por la resección de cicatrices y tumores.
También los empleamos para cubrir de forma temporal la herida quirúrgica dejada por la
exéresis de tumores malignos, para la cobertura de las quemaduras extensas y para tratar las
secuelas debidas a retracciones o pérdidas cutáneas como son el ectropion o lagoftalmos. Para
las zonas de movilidad, como los párpados o los labios, es necesario que la piel sea de grosor
total, que tiene mayor elasticidad que la parcial y mejores características, y normalmente se
obtiene del párpado contralateral, de detrás de la oreja o del antebrazo.
REALIZACIÓN DE UN INJERTO DE PIEL: En la realización de un injerto cutáneo, sea de
espesor total o parcial, han de seguirse los siguientes pasos:

Obtención del injerto: Toma de injertos de piel de espesor total: para la selección del área
dadora se procurará la piel más semejante en sus características de grosor, textura y coloración
a la de la zona del defecto y su tamaño se ajustará a las dimensiones del mismo. Las zonas
donantes más utilizadas para cara son la piel del párpado superior, retroauricular,
supraclavicular, antebrazo y zona anterior de la muñeca. Para ello se dibuja la elipse de piel a
retirar, se infiltra con solución anestésica y se incide la piel en profundidad hasta el tejido
subcutáneo.

Toma de injertos de piel parcial: para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar unos
instrumentos adecuados – como el dermatomo manual, el eléctrico o cuchillas especiales – que
permiten la retirada de láminas de piel de grosor variable. Suelen tomarse de la parte anterior
de los muslos, del abdomen o de las nalgas (Fig. 10).

Fig. 10. Método para la toma de injertos de piel parcial con el


dermatomo manual.

Preparación del material de injerto: en los injertos de piel total -una vez seccionada y retirada
la piel de la zona dadora- eliminaremos todo resto de tejido subcutáneo que pueda dificultar la
nutrición del injerto.

Preparación del lecho para el injerto: para favorecer el contacto entre el injerto y el lecho
receptor retiraremos todo el tejido fibroso cicatricial y evitaremos la formación de hematomas.

Colocación y fijación del injerto: la piel, ya preparada, se coloca sobre el lecho receptor y se
sutura con puntos sueltos de mononylon 4/0 que dejaremos largos para después proceder a su
anudado. Completaremos estos puntos con una sutura continua de nylon 5/0. Antes de colocar
el apósito de algodón sobre la piel a injertar lavaremos abundantemente con suero fisiológico
por debajo de la misma para arrastrar cualquier resto de sangre o tejido necrótico e
inmediatamente acoplamos sobre el injerto una bola de algodón estéril que previamente hemos
introducido en suero fisiológico. Escurrido el suero modelamos el algodón de manera que se
adapte a la superficie del injerto y sobresalga por encima del nivel cutáneo. Manteniendo la
presión sobre el algodón procedemos a anudar los puntos que hemos dejado sueltos con la
finalidad de que el apósito de Brown impida cualquier movilidad entre ambas superficies lo que
dañaría la neoformación de los capilares que crecen entre ellos (Fig. 11).

Fig.11. Método de colocación de un apósito de Brown para la inmovilización


de los injertos de piel.

El cierre de la zona donante de piel de espesor total suele ser efectuado mediante aproximación
directa o, excepcionalmente, dejado a cicatrizar por segunda intención. La zona donante de piel
de espesor parcial reepiteliza espontáneamente cubriéndose con pomadas antibióticas y gasas
o bien con apósitos de hidrocoloides.

El apósito no debe ser levantado hasta una semana después a no ser que se sospeche infección
o hematoma. Una vez retirado utilizamos vaselina o pomada antibiótica epitelizante para su
hidratación.

Otros injertos
INJERTOS DE DERMIS: Los injertos de dermis, una vez eliminada la epidermis, son
frecuentemente utilizados como material de relleno o cobertura. Las principales zonas donantes
son la región inguinal, surco y región lateral del glúteo, ingle o región suprapúbica. También son
muy útiles en las reconstrucciones nasales y auriculares.

INJERTOS DE FASCIA Y APONEUROSIS: En la cirugía reparadora facial se utilizan con


mucha frecuencia los injertos de tejidos que además de aportar volumen ofrecen cierta
consistencia. Estos pueden ser obtenidos del sistema músculo aponeurótico facial (SMAS),
fascia lata o aponeurosis temporal, se reabsorben mínimamente y tienen el incoveniente de
poder provocar irregularidades causadas por la retracción cicatricial. Los empleamos en la
corrección de las secuelas de la parálisis facial, defectos en la pirámide nasal y en la
reconstrucción de oreja, partes blandas y scalp.
INJERTOS DE GRASA: La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido adiposo, como
tejido adiposo y dermis (injerto dermograso), o bien, después de ser aspirada mediante
pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una jeringuilla (injerto de células grasas y de
tejido conjuntivo). Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta de
tejidos blandos: cicatrices deprimidas, reconstrucción de asimetrías faciales, etc.

Los injertos de grasa aspirada son eficaces en aquellas zonas que no están sometidas a
movimientos, ni tensión. Por la gran reabsorción que sufren no son de gran interés en la región
perioral ni en los labios, sin embargo, proporcionan excelentes resultados en la reconstrucción
de las atrofias faciales. Nosotros lo hemos utilizado con éxito en la hemiatrofia facial o síndrome
de Romberg. Dado que la reabsorción es muy variable – oscila entre un 40 y un 60 % – para
alcanzar el volumen deseado es necesario plantear la cirugía en varios tiempos quirúrgicos. La
clave del éxito estriba en la inclusión de la grasa en múltiples túneles finos a diferentes niveles
de tal forma que se eviten acúmulos grasos con un diámetro mayor de 1 cm lo que provocaría
necrosis de su parte central.

INJERTO DERMOGRASO: En caso de necesidad de relleno de las partes blandas podemos


recurrir al injerto dermograso que presenta un índice de reabsorción menor. Lo hemos utilizado
con fortuna en el tratamiento de las secuelas de traumatismos faciales – especialmente en
pacientes que habían sufrido la enucleación del globo ocular – para rellenar la cavidad (cápsula
de Tenon) y permitir la fijación de la musculatura extrínseca de los ojos en la dermis de manera
que nos permita la colocación de una prótesis ocular con cierto grado de movilidad (Fig. 12).

Fig.12. Injerto dermograso para el relleno de la cápsula de Ténon tras la enucleación del
globo ocular.

INJERTO DE CARTÍLAGO: Los injertos de cartílago proporcionan forma y consistencia, es


decir, aportan estructura de soporte. Son útiles en el tratamiento de los defectos nasales, en la
reconstrucción del párpado inferior, en caso de necesitar marcar las crestas del filtro labial, en
la reconstrucción del pabellón auricular, etc. Su origen puede ser auricular, nasal, septal o costal
y su aplicación se realiza directamente, en una o varias capas, o bien después de ser tallado,
debilitado – practicando en su superficie incisiones de relajamiento o procediendo a su
aplastamiento.

Los injertos compuestos condriocutáneos o pericondriocutáneos de origen auricular y los


condriomucosos del septo nasal son de utilidad en la reconstrucción del párpado inferior y en la
reconstrucción nasal pues confieren consistencia al tiempo que cobertura.

INJERTOS MENOS FRECUENTES: Los injertos óseos aportan estructura de sostén,


proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos óseos. Las zonas donantes
más utilizadas son la calota craneana, la costilla y la cresta iliaca, aunque también pueden ser
de utilidad los homoinjertos frescos o del banco de huesos (Tabla V).

TABLA V. TIPOS DE INJERTOS MÁS COMUNES

INJERTO ORIGEN FINALIDAD

PIEL total Párpado superior, Retroauricular Cobertura

PIEL parcial Glúteo, Muslo, Abdomen Cobertura

DERMIS Suprapúbica, Surco interglúteo Relleno

FASCIA-APONEUROSIS Temporal, SMAS, Fascia Lata Relleno y movilización

GRASA Abdomen, Rodillas, Glúteos Relleno (volumen)

DERMOGRASO Trocantérea, Glútea Relleno (volumen)

CARTÍLAGO Auricular, Septal, Costal Estructura de sostén y relleno

CONDRIO-CUTÁNEO Auricular Cobertura y sostén

CONDRIO-MUCOSO Septal Forro interno y sostén

MUCOSO Oral, Nasal Forro interno

ÓSEO Calota craneana, Costilla, Cresta iliaca Estructura de sostén y relleno

Otros injertos empleados en la cirugía reparadora de las lesiones faciales son los injertos de
nervios, los injertos vasculares y los injertos de pelo.
Técnica de los colgajos

Un colgajo es un tejido vivo, que se separa de manera incompleta de su lecho y se transplanta


de un lugar a otro en el mismo individuo. Es decir, después del transplante el tejido despegado
o lengüeta continúa recibiendo aporte sanguíneo de la zona donante a través del pedículo.

Los colgajos se clasifican según los tejidos que los componen y su vascularización. Los más
frecuentes son los cutáneos, musculares, musculo cutáneos, fasciocutáneos y los compuestos.

Colgajos cutáneos

Un colgajo cutáneo consistirá en el trasplante de piel y tejido celular subcutáneo. El pedículo


puede poseer una vascularización basada en una arteria principal (colgajos cutáneos axiales) o
bien poseer un patrón vascular aleatorio (colgajos cutáneos randomizados o al azar).

Los colgajos cutáneos de patrón axial se nutren, por lo tanto, de vasos directos cutáneos que
son ramas del sistema vascular fasciocutáneo (Fig. 13).

Fig.13. Colgajos cutáneos axiales de la cara y su

vascularización arterial. 1: Rama parietal de la arteria temporal; 2: Rama frontal de la arteria temporal superficial; 3: Arteria temporal
superficial; 4: Arteria frontal; 5: Arteria occipital; 6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria transversal de la cara; 8: Rama angular de la
arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10: Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

Los colgajos cutáneos aleatorios o randomizados se utilizan fundamentalmente en la cara,


debido a su excelente circulación sanguínea, y se basan en la red vascular del plexo
subdérmico. Su vascularización, comparada con los colgajos axiales, es pobre por lo que su
empleo ha de limitarse a la cobertura de pequeñas lesiones locales. En la cara, para
asegurarnos de la viabilidad de este tipo de colgajo, es necesario no exceder la relación 3:1
entre la longitud de la lengüeta y la anchura del pedículo.

Otra forma frecuentemente utilizada de clasificación se basa en la localización de la zona


donante en relación con el área receptora. Así, se denominan colgajos locales o de vecindad a
los obtenidos de regiones próximas al área receptora, mientras que reciben el nombre de
colgajos a distancia aquellos en los que su origen está alejado de la misma (Tabla VI).

TABLA VI. TIPOS DE COLGAJOS CUTÁNEOS

VASCULARIZACIÓN MOVILIZACIÓN ORIGEN COMPOSICIÓN

Simple
Rotación Condrio-cutáneo
Trasposición Locales
COLGAJOS Axiales
o de vecindad Pericondrio-cutáneo
Avance A
CUTÁNEOS Aleatorios
distancia Músculo-cutáneo
Interpolación
Fascio-cutáneo

Colgajos cutáneos locales

En muchas ocasiones podemos utilizar la piel de alrededor para cubrir o donar piel sana a una
zona alterada. Empleamos estos colgajos para reparar pequeños-moderados defectos con
resultados estéticos aceptables. Los hay de múltiples formas y tipos según el movimiento que
realicen en su desplazamiento y pueden ser, de rotación, avance, trasposición o interpolación.

COLGAJO DE ROTACIÓN: Son colgajos semicirculares que rotan lateralmente. Se utilizan


para cubrir los defectos triangulares (Fig. 14).

Fig.14. Colgajo de rotación en la mejilla para la


corrección de un defecto triangular.
En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una pequeña incisión o la resección de un
triángulo cutáneo próximo al pedículo (triángulo de Bürow) para aliviar la tensión provocada por
el cierre de la herida.

COLGAJO DE TRANSPOSICIÓN: Son colgajos de forma rectangular o triangular que después


de la rotación dejan un área cruenta en la zona donante la cual podrá cerrarse por aproximación
de los bordes o mediante la colocación de un injerto. La transposición puede alcanzar los 90º
como máximo y ha de tenerse cuidado con la tensión en la línea diagonal. Pertenece a este tipo
de colgajos la Z-plastia que es un ingenioso colgajo de doble transposición (Fig 15).

Fig.15. Principio físico de la Z-plastia basado en


la elasticidad de los tejidos.

COLGAJO DE AVANCE: Pueden ser de forma rectangular o triangular y se movilizan en


dirección al borde libre. A este tipo pertenece el colgajo en V-Y, en el que la incisión cutánea se
realiza en forma de V, el colgajo se moviliza hacia el pedículo y se avanzan los bordes cruentos
externos en dirección medial para su sutura en forma de Y (Fig. 16).
Fig.16. Método de realización de los colgajos

de avance en V-Y (A y B) y en Y-V (C y D).

COLGAJO DE INTERPOLACIÓN: Consiste en un colgajo que se moviliza hasta el área cruenta


dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El pedículo puede ser subcutáneo o bien
permanecer sobre la piel sana en cuyo caso será necesario, posteriormente, su sección y
liberación (Fig. 17).

Fig.17. Realización de un colgajo de interpolación con pedículo subcutáneo

para la corrección de un defecto de piel en el mentón.


Realización de un colgajo cutáneo local

Mediante colgajos locales podemos movilizar a las zonas adyacentes piel que posee sus
mismas características de color, textura y pilosidad, lo que nos permitirá obtener resultados
estéticos más aceptables.

Planificación del colgajo: En la planificación de un colgajo debemos tener en cuenta en primer


lugar, la localización y el tamaño de la lesión que vamos a tratar y, en segundo lugar, las
repercusiones sobre la zona donante que, por supuesto, no han de ser más importantes que el
defecto inicial. Además, el colgajo ha de estar bien liberado y ser lo suficientemente grande
como para permitir su perfecta movilización y la cobertura de la herida sin tensión. Por otra
parte, el pedículo debe poseer una buena vascularización, por lo que debemos evitar su
localización en áreas con cicatrices o zonas irradiadas.

Descripción de la cirugía: Después del lavado de la cara con agua y jabón pasamos una gasa
embebida en solución yodada que volveremos a lavar con suero fisiológico y secaremos.
Dibujamos con azul de metileno o violeta genciana el colgajo a realizar, al tiempo que revisamos
de nuevo la inexistencia de cicatrices que puedan alterar la irrigación del colgajo. Antes de
proceder a la incisión de la piel conviene comprobar, valiéndonos de una regla, de una gasa o
de un hilo de sutura, que las medidas son adecuadas y que la movilización del colgajo será
correcta.

Hecho esto, el corte se realiza perpendicularmente a la piel hasta traspasar la dermis y


oblicuamente hacia afuera en el plano subcutáneo de manera que aumente el grosor del colgajo
en la parte interna y, por tanto, su seguridad. Seguidamente procederemos al despegamiento
subcutáneo del colgajo con tijeras o bisturí, elevando delicadamente sus bordes mediante erinas
hasta alcanzar el pedículo de manera que sea posible su fácil movilización. La cauterización
con bisturí eléctrico es suficiente para una correcta hemostasia y ha de ser minuciosa. El colgajo
será desplazado y suturado en su nueva localización y la zona donante, cerrada mediante sutura
directa o colocación de un injerto.

El apósito será oclusivo pero no ha de comprimir al colgajo para evitar la obstrucción del drenaje
venoso. En los grandes colgajos puede ser conveniente la colocación de un drenaje que impida
el acúmulo de sangre o serosidad que pueda llegar a provocar la necrosis del mismo. En el
post-operatorio inmediato es fundamental la inspección frecuente del colgajo para detectar
posibles áreas isquémicas o congestivas -en cuyo caso puede ser necesario liberar la sutura
para disminuir la tensión- o para descartar la formación de hematomas, lo cual nos obligaría a
abrir la herida para su drenaje o proceder a su evacuación mediante punción con aguja o bisturí.

Otros colgajos
Gracias a los nuevos conocimientos anatómicos y fisiológicos sobre la circulación sanguínea a
los colgajos de piel se sumaron los colgajos musculares, miocutáneos, fasciocutáneos y los
colgajos compuestos transplantados con técnicas microquirúrgicas. Estos últimos se utilizan
para la cobertura de grandes heridas o importantes pérdidas de tejidos y -aunque actualmente
se están realizando con altos márgenes de éxito- son mucho más complejos y para su ejecución
es necesario un alto grado de especialización.

COLGAJOS LOCALES MÚSCULOCUTÁNEOS O FASCIOCUTÁNEOS: Aportan cobertura


cutánea y volumen. Los más utilizados en la cara son: el colgajo mediofrontal o glabelar (basado
en la arteria supratroclear); el colgajo frontal (arteria supraorbitariaria); el colgajo nasogeniano
(arteria angular); el colgajo retroauricular (arteria auricular posterior) y el colgajo de cuero
cabelludo o scalp (arteria temporal superficial o arteria occipital).

El colgajo mediofrontal se toma de la zona central de la frente, incluye el plano muscular y su


pedículo se localiza en la región glabelar (Fig. 18). Es utilizado para la cobertura y
reconstrucción de la nariz, región periorbitaria y párpados. La zona donante se cierra
perfectamente por segunda intención.

Fig.18. Resultado a los 10 días de la intervención de un colgajo

glabelar para la cobertura de la herida dejada por la exéresis de un tumor localizado en la porción interna de la órbita sin afectación
del canto interno.

El colgajo nasogeniano utiliza piel y grasa del surco nasogeniano y su pedículo puede ser
indistintamente, proximal o distal. Se utiliza para la reparación de la porción caudal de la nariz,
los labios y la cavidad oral. La zona donante se cierra fácilmente por aproximación de sus
bordes.

COLGAJOS LOCALES MUSCULARES Y DE FASCIA: Otro tipo de colgajos son los de


músculo temporal o fascia témporo-parietal. El primero puede ser empleado para provocar el
cierre palpebral en caso de lagoftalmos, mientras que el segundo, que también puede utilizarse
como colgajo libre, suele ser de utilidad en las reconstrucciones de oreja, órbita y cuero
cabelludo.

COLGAJOS A DISTANCIA: En caso de grandes pérdidas faciales utilizaremos el colgajo


deltopectoral, un colgajo de grandes dimensiones cuyo origen se encuentra en la parte anterior
del tórax (desde el esternón hasta la región del músculo deltoides). Puede ser empleado en la
cobertura del tercio medio e inferior de la cara, de la cavidad oral y del cuello.
COLGAJOS MICROQUIRÚRGICOS: Normalmente son colgajos compuestos por diferentes
tejidos -principalmente piel, músculo y hueso- que son transplantados a distancia con su propio
pedículo vascular el cual se anastomosa a vasos próximos al defecto. El hecho de proporcionar
cobertura, volumen y poder aportar tejido óseo les hace ser prácticamente insustituibles en las
grandes reconstrucciones faciales. Los más utilizados son el colgajo escapular, paraescapular,
lateral de brazo, radial antebraquial y el colgajo inguinal
RESUMEN
El chalazión es una inflamación granulomatosa provocada por una obstrucción glandular que
afecta los párpados y debe ser resuelta cuando evoluciona a la cronicidad por medios
quirúrgicos.
Se describe una técnica sencilla, transcutánea y exangüe, donde evidenciamos un bajo nivel
de complicaciones, una recuperación rápida del paciente y un buen resultado estético final
(Dermatol.
Argent., 2011, 17(6): 488-491).
Palabras clave:
chalazión, cirugía de
chalazión, quiste de
Meibomio.
Definiciones importantes
El término chalazión proviene de una palabra griega que significa “protuberancia pequeña”. Es
producida por la obstrucción de una de las glándulas de Meibomio. Estas glándulas se sitúan
en número de cien, aproximadamente, en cada párpado, cerca de las pestañas.1
Es frecuente que el chalazión sea secundario a una infección aguda de la glándula de Zeiss,
denominada
orzuelo. Esta glándula desemboca en la línea de las pestañas (borde libre del párpado). El
orzuelo es de menor tamaño que el chalazión, pero con la diferencia de que en este último no
existe infección activa, sino una reacción de cuerpo extraño al material sebáceo. De manera
tal que se produce una obstrucción
del conducto de drenaje de la glándula, lo cual provoca una inflamación lipogranulomatosa
crónica.
Si bien quedó aclarado que no está causado por bacterias, puede en raras ocasiones
sobreinfectarse.
Clínicamente se observa como una lesión firme, redondeada, que aparece en la lámina tarsal
a cualquier edad, con más frecuencia en el párpado superior pero que puede localizarse
también en el inferior.
El término chalazión proviene de una palabra griega que significa “protuberancia pequeña”. Es
producida por la obstrucción de una de las glándulas de Meibomio. Estas glándulas se sitúan
en número de cien, aproximadamente, en cada párpado, cerca de las pestañas.1
Es frecuente que el chalazión sea secundario a una infección aguda de la glándula de Zeiss,
denominada orzuelo. Esta glándula desemboca en la línea de las pestañas (borde libre del
párpado). El orzuelo es de menor tamaño que el chalazión, pero con la diferencia de que en
este último no existe infección activa, sino una reacción de cuerpo extraño al material
sebáceo. De manera tal que se produce una obstrucción del conducto de drenaje de la
glándula, lo cual provoca una inflamación lipogranulomatosa crónica.
Si bien quedó aclarado que no está causado por bacterias, puede en raras ocasiones
sobreinfectarse.
Clínicamente se observa como una lesión firme, redondeada, que aparece en la lámina tarsal
a cualquier edad, con más frecuencia en el párpado superior pero que puede localizarse
también en el inferior,
,

Tratamiento quirúrgico del chalazión por vía transcutánea


protruir hacia el interior del párpado. Puede ser uni o bilateral.
No es un quiste verdadero, por lo cual el término
quiste de Meibomio es incorrecto. Si el chalazión aumenta
mucho de tamaño, puede presionar la córnea e inducir
astigmatismo y visión borrosa; si rompe la placa tarsal, es
posible que resulte un granuloma polipoide. A veces afecta
en su inflamación a todo el párpado y debe diferenciarse
clínicamente de una celulitis de la órbita. En procesos de
evolución tórpida debe considerarse al carcinoma palpebral
como diagnóstico diferencial.1
Cuando el chalazión es recidivante, la causa subyacente es siempre
una blefaritis, generalmente en su forma marginal crónica.1-2
Factores de riesgo para blefaritis-orzuelo-
Chalazión
Sistémicos: dislipidemias, diabetes, congestión ocular (estados
gripales, cansancio extremo).
Oculares: blefaritis crónica, síndrome de ojo seco, vicios de
refracción, mal uso de lentes de contacto, alergia.
Enfermedades de la piel: seborrea, acne rosácea, alergia.
Exposición solar exagerada.
Diagnósticos diferenciales
Leishmaniasis ocular, conjuntivitis viral, síndrome de Job,
tumor de glándulas de Meibomio, carcinoma de células de
Merkel, metástasis, granulomatosis de Wegener, esporotricosis,
celulitis, carcinoma sebáceo, carcinoma de células escamosas,
carcinoma anexial microquístico, tuberculosis.
Examen citológico
Por aspiración con aguja fina podemos encontrar dos tipos
citológicos: chalazión de células mixtas (neutrófilos, linfocitos,
células plasmáticas, macrófagos, células gigantes y tejido
de granulación) y granuloma supurativo (células epitelioides,
neutrófilos y material proteináceo). En ciertas ocasiones,
puede observarse el fenómeno de emperipolesis.2
Complicaciones
Trastorno cosmético, deformación de la córnea, hiperopía y
disminución de la visión. El chalazión infectado puede dar
lugar a una celulitis preseptal.3
Tratamiento en consultorio
Generalmente es autoinvolutivo, esto puede favorecerse con
compresas calientes en la zona, entre diez a quince minutos
cuatro veces al día, con los párpados cerrados. Si no ocurre
esta evolución, en algunos casos se aplican inyecciones de
triamcinolona intralesional, con lo que puede resolverse. Se
debe tener en cuenta que este procedimiento podría ocasionar
despigmentación en fototipos altos (se reduce al mínimo
este efecto adverso si la inyección se realiza por vía conjuntival),
4 atrofia de la delicada piel palpebral, perforación corneal

por mala técnica, catarata traumática y exacerbación


de una infección si la hubiere. Existe un riesgo teórico de
embolización esteroidea, que podría provocar una isquemia
del segmento anterior y/o del segmento coriorretiniano.5-6
Algunos estudios apoyan la idea de que una sola inyección
de esteroides seguida por masajes repetidos en el hogar tiene
una eficacia comparable a la incisión y el curetaje4; esto,
sin embargo, es rebatido en otros trabajos, que estiman su
Foto 1. Chalazión de gran tamaño en párpado superior izquierdo. Llevaba
6 meses de evolución.
Foto 2. Se toma la lesión con la pinza de chalazión sin evertir el párpado.
490 M. Coringrato, A. Segura, M. Jaled
Foto 3. Se decide hacer la incisión con punch para enviar material a HP,
dado lo tórpido del cuadro.
Foto 4. Sale expulsado el contenido del pseudoquiste.
eficacia cercana al 60%.7 Para casos de carácter crónico, el
tratamiento quirúrgico es la indicación de primera línea.
Si se sospecha sobreinfección, puede tratarse con ungüentos
antibióticos externos, colirios antibióticos e incluso antibioticoterapia
sistémica.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico convencional es por vía conjuntival;
éste trae aparejada la necesidad de colirios antibióticos
por 5 o 7 días y oclusión ocular por 24 horas. Es una vía
poco accesible ante sangrados o complicaciones quirúrgicas
eventuales, motivo por el cual describimos una técnica de
abordaje transcutáneo, de recuperación inmediata para el
paciente y fácil seguimiento por el profesional.8-10
Se limpia la zona con clorhexidina al 4% o yodopovidona
solución. Se infiltra solución anestésica en el párpado, de
preferencia “abufferada”. Se coloca la pinza de chalazión sin
evertir el párpado, o sea con la placa de sostén tomando la
placa tarsal y el aro en la zona epidérmica, dejando el chalazión
presentado dentro de ella. Se incide la tumoración con
hoja de bisturí Nº 11 o 15; de ser necesaria la realización
de una biopsia, puede incidirse directamente con punch de
2-3 mm. Se pasa por el interior de la cavidad una cureta en
forma de cucharita por si hubiera tabicamentos para favorecer
la evacuación total del contenido. Si dudamos sobre si
la cavidad quedó o no totalmente limpia, se puede instilar
solución fisiológica con una jeringuilla. Comprobamos antes
de la sutura que no haya sangrado activo retirando la
pinza de chalazión, que nos provee un lecho exangüe. Si hay
sangrado, la compresión con gasa por unos minutos suele
ser suficiente y es de preferencia en esta zona tan delicada.
Cerramos el párpado en un solo plano de sutura con
nylon monofilamento Nº 6. Se indican curaciones diarias
con agua oxigenada y petrolato estéril o ungüento antibiótico.
Se retira la sutura entre los 5 y 7 días posteriores a la intervención.
Facoemulsificasion de catarata

MATERIAL Y METODO
La descripcion del diseno metodologico presentado en este capitulo abarca los
criterios de seleccion de pacientes, las variables seleccionadas y las tecnicas y
procedimientos que nos permiten dar respuesta a los objetivos de investigacion
trazados.
Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, de los pacientes que fueron
atendidos en el Servicio de Catarata adjunto al Centro de Microcirugia Ocular
del Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon Pando Ferrer”, con el diagnostico
de catarata pre senil o senil, unilateral o bilateral, desde enero del ano 2000 a
enero del ano 2007, con la finalidad de conocer los resultados obtenidos con
diferentes tecnicas de Faco Chop en la cirugia de catarata por
facoemulsificacion.
II.1. Universo.
El universo de estudio estuvo constituido por todos los ojos de pacientes con
diagnostico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirurgico,
por el autor de esta investigacion, en el Centro de Microcirugia Ocular del
Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon Pando Ferrer”, en el periodo
comprendido desde enero del ano 2000 a enero del ano 2007.
39
II.2. Criterios de seleccion.
Criterios de inclusion.
Criterios de exclusion.
II.2.a. Criterios de inclusion.
· Seguimiento postoperatorio mayor de tres meses.
· Tener completa la informacion de los examenes pre y postoperatorio
requeridos para el examen.
· Pacientes con cataratas seniles y preseniles.
II.2.b. Criterios de exclusion.
Se excluyeron de este estudio aquellos pacientes que presentaron las
siguientes afecciones:
· Enfermedades generales ( colagenopatias, afecciones inmunologicas)
· Enfermedades de los parpados (ectropion, entropion, ptosis palpebral, y
otras.)
· Alteraciones de la lagrima ( ojo seco)
· Trastornos corneales (distrofias, degeneraciones, queratocono, leucoma y
otras.)
· Glaucoma
· Degeneraciones retinianas y maculares ,si se detectaron en el preoperatorio
· Anomalias oculares congenitas (microcornea, aniridia, vitreo primario
hiperplasico, y otras)
40
Para controlar la variabilidad en los resultados refractivos originados por el
factor cirujano, se decidio solo incluir en el estudio los casos operados por el
investigador en el periodo de tiempo definido.
II.3. Muestra.
Finalmente el estudio conto con una muestra que incluyo los 958 ojos de
pacientes operados con diversas tecnicas de facoemulsificacion, que cumplian
los criterios de inclusion y exclusion antes expuestos.
II.4. Variables.
Para la mejor descripcion de los resultados alcanzados hemos clasificado las
variables utilizadas en variables de control y variables explicativas.
No
.
Items (Variables) Definiciones.
Operacional. Escala.
Explicativa.
1 Grupo de estudio
(Cualitativa
nominal)
Se consideraron grupos
de estudio las tecnicas
quirurgicas utilizadas
· Pre-Chop
· Karate Chop
· Quick Chop
· Pre Chop MICS
· MICS
· Cho Choo Chop and Flip
·
II.4.a Edad
(Cuantitativa
Se considero la edad en
anos cumplidos de los
Se utilizo la edad promedio
para la comparacion por
41
continua) pacientes en el
momento de la cirugia.
grupos de tecnicas
quirurgicas y la escala <60
anos, ≥60 anos para la
comparacion de la perdida
celular endotelial por tecnica
quirurgica.
II.4.b Dureza del
nucleo
cristalineano.
(Cualitativa
ordinal)
Dureza del nucleo
lenticular (Segun escala
ascendente de Emery-
Little 20).
· Nucleos blandos:
· Grado I (+)
Grado II (++)
· Nucleos duros
· Grado III(+++)
· Grado IV(++++)
Para medir respuesta.
II.4.c Mejor agudeza
visual corregida
(MAVC)
(cuantitativa
continua)
Se cuantifico la Mejor
Agudeza Visual
Corregida basada en la
refraccion convencional
con la cartilla de
Snellen.
Se utilizo la mejor agudeza
visual corregida promedio
para la comparacion por
grupos de tecnicas
quirurgicas.
II.4.d Astigmatismo
inducido
La diferencia entre el
cilindro refractivo
preoperatorio y el
Se utilizo el valor dioptrico
del astigmatismo inducido
promedio para la
42
cilindro refractivo
postoperatorio si
hubiera. Ambos cilindros
medidos por
queratometria manual y
queratometria
automatica (Topografia
Corneal y IOL Master).
comparacion por grupos de
tecnicas quirurgicas.
II.4.e Tiempo de
ultrasonido
Tiempo efectivo de
facoemulsificacion (TEF)
registrado por la
maquina de
facoemulsificacion
durante la cirugia.
Se utilizo el tiempo de
ultrasonido promedio medido
en segundos, para la
comparacion por grupos de
tecnicas quirurgicas.
II.4.f.1 Valor
facodinamico
de vacio.
Valor prefijado segun lo
establecido por el
cirujano para cada caso
en particular, registrado
por la maquina de
facoemulsificacion
durante la cirugia.
Se utilizo el valor de vacio
promedio medido en
mmHg., para la comparacion
por grupos de tecnicas
quirurgicas.
II.4.f.2 Valor
facodinamico
Valor prefijado segun lo
establecido por el
Se utilizo el valor del flujo
promedio medido en ml/min,
43
de flujo. cirujano para cada caso
en particular, registrado
por la maquina de
facoemulsificacion
durante la cirugia.
para la comparacion por
grupos de tecnicas
quirurgicas.
II.4.f.3 Valor
facodinamico
potencia de
ultrasonido.
Valor prefijado segun lo
establecido por el
cirujano para cada caso
en particular, registrado
por la maquina de
facoemulsificacion
durante la cirugia.
Se utilizo el valor de la
potencia de ultrasonido (%)
promedio para la
comparacion por grupos de
tecnicas quirurgicas.
II.4.g Perdida celular
endotelial
Diferencia entre el
conteo celular endotelial
obtenido por
microscopia endotelial
en el pre y
postoperatorio
Se utilizo el por ciento de
celulas perdidas promedio en
relacion al conteo celular
preoperatorio (cel/mm2) para
la comparacion por grupos
de tecnicas quirurgicas y
por grupos de edad.
II.4.h.1 Complicaciones
intraoperatorias
Se considero presente,
si aparecieron
complicaciones durante
el acto quirurgico.
· Rotura de la capsula
posterior.
· Salida de vitreo.
· Hifema.
44
· Hipertension ocular.
II.4.h.2 Complicaciones
postoperatorias
inmediatas
Se considero presente,
si aparecieron
complicaciones durante
el primer mes del
postoperatorio
· Edema corneal.
· Restos corticales.
· Queratitis.
· Uveitis.
II.5. Tecnicas y procedimientos.
Todos los pacientes que se decidio intervenirlos quirurgicamente, se les realizo
una linea diagnostica preoperatoria, donde despues de definida su patologia,
factores de riesgo, poder del lente intraocular a implantar, se les explico en que
consistia su intervencion, riesgos y beneficios.
Posterior a la intervencion quirurgica se realizaron estudios al primer dia,
semana y mes de intervenidos quirurgicamente, donde se dio alta a los que no
presentaban complicaciones.
Se analizaron las historias clinicas pre y postoperatorias, de estas se tomaron
datos que se plasmaron en la planilla de recoleccion de datos para cada
paciente (Anexo 1).
II.5.a.Examenes Preoperatorios.
- Queratometria, Unidad de refraccion NIDEK: Para determinar la curvatura
corneal en sus diferentes meridianos.
45
- Mejor agudeza visual con correccion (MAVC) y sin ella (MAVSC), Unidad de
refraccion NIDEK: Se determino la vision del paciente y se cuantifico el deficit
visual.
- Biometria, IOL Master y Biometro (Tomey AL – 100): Para determinar el eje
antero-posterior del globo ocular, el grosor del cristalino y profundidad de la
camara anterior.
- Topografia corneal (TC), Topografo corneal (Tomey TMS – 4): Para
identificar el meridiano corneal mas curvo y realizar en ese sitio la incision
principal, con el objetivo de evitar inducir astigmatismo con la cirugia y controlar
en lo posible el pre existente.
- Tonometria de aplanacion de Goldmann, Tonometro de aplanacion tipo
Goldman (APO 20): Evaluar los valores de la presion intraocular.
- Biomicroscopia, Lampara de hendidura (HAAG – STREIT BQ 900): Se
realizo para observar las caracteristicas del cristalino y el segmento anterior en
Lampara de hendidura.
- Oftalmoscopia directa, Oftalmoscopio directo (Neitz Psu – 1): Se realizo para
tratar de detectar las posibles lesiones del segmento posterior.
- Microscopia endotelial, Microscopio endotelial (Topcon SP 2000 P): Para
estudiar el endotelio de la cornea y evaluar el numero de celulas, su tamano y
forma.
- Oftalmoscopia indirecta, Oftalmoscopio indirecto (HEINE Omega 180): Se
realizo para tratar de detectar las posibles lesiones del segmento posterior.
46
II.5.b.Examenes postoperatorios
- Biomicroscopia: realizada a las 24 horas, siete dias, al mes y a los tres
meses de la cirugia, para observar el estado del segmento anterior y la
evaluacion de la cirugia.
- Mejor agudeza visual corregida y sin ella (MAVSC), Queratometria,
Microscopia endotelial, Oftalmoscopia directa. Todos estos examenes se
realizan a los tres meses posteriores a la cirugia.
Aquellos pacientes a los que se les detectaron lesiones en el segmento
posterior del globo ocular, mediante Oftalmoscopia indirecta, se les realizo
interconsulta con los Servicios de Retina, Neuroftalmologia o Glaucoma del
Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon Pando Ferrer”, segun el caso, al
tercer mes de ser operados, para valorar y determinar la conducta a seguir.
II.6. Descripcion de la tecnica quirurgica de Facoemulsificacion.
II.6.a. PreChopMICS ( PChMICS ) 21.
Para la realizacion del tratamiento quirurgico, se utilizo el procedimiento de
facoemulsificacion con la tecnica Pre Chop y sus variantes en la Pre Chop
MICS ( PChMICS ) , e implante de un lente intraocular (LIO).
Se realizo mediante una incision en cornea clara por el lado temporal, con
tunelizacion corneal de una longitud aproximada de 1,5 milimetros, autosellante
con un bisturi de diamante y una hoja de 1,5 milimetros de ancho, disenado
47
especialmente para tal efecto (firma Janach de Italia) (Figura 1), incision que no
se amplio para la implantacion del lente intraocular; se realizo una incision
accesoria de uno a dos milimetros de diametro en nasal superior.

Figura 1. Instrumental de Janach para MICS.

Se inyecto viscoelastico para conformar la camara anterior y proteger el


endotelio corneal. Se efectuo capsulorrexis con una pinza disenada para la
MICS (firma Janach de Italia), hidrodiseccion, e hidrodelaminacion en todos los
casos. Posteriormente se realizo fragmentacion del nucleo en cuatro partes
aplicando dos choppers, disenados por los doctores Charles Kelman y Jack
Dodick, por la incision accesoria y principal.
Se emulsifico el nucleo fragmentandolo paso a paso dentro del saco capsular,
ayudado por el chopper de irrigacion (J2234.37) ( Foto 2 ).

Figura 2. J2234.37 Chopper de irrigación oblicua 20g, del Dr. Juan Raul
Hernandez Silva (Janach)

La punta de ultrasonido de carbono para faco fria, angulada a 45 grados


(OPTIKON) (Figuras de la 3 a la 6), fue el otro dispositivo disenado para este
efecto 21

Figura 3-6. Secuencia de fotos de la punta de facoemulsificacion 20g angulada


con diafragma interno.
Figura 3. Figura 4.
Previamente se ajustaron los parametros facodinamicos utilizando bomba
Venturi con vacios de 150 a 300 mmHg o bomba peristaltica con vacios de
hasta 400 mmHg y en ambos casos valores de poder de ultrasonido de hasta
20%, flujo 25 a 30 ml/min .
Figuras 7 y 8. Sistema de irrigacion aspiracion bimanual (Janach).
Finalmente se aspiraron los restos corticales mediante el sistema de irrigacion
aspiracion bimanual (Figura 7 y 8) utilizando niveles de vacio de 400 mmHg y
flujo de aspiracion de 30 ml/min, y se inyecto material viscoelastico nuevamente
para formar la camara anterior y el saco capsular, para a continuacion colocar el
lente intraocular por via temporal a traves de la incision principal, segun la
graduacion del paciente calculada previamente, y segun modelo disponible, los
cuales fueron lentes intraoculares de camara posterior de una pieza plegable,
Acri Smart 620H y Miniflex de Mediphacos, para MICS ; una vez estabilizado
adecuadamente en el saco capsular se procede a aspirar nuevamente el
material viscoelastico de forma mecanica, irrigacion – aspiracion bimanual, se
forma la camara anterior con Solucion salina balanceada y se hidratan las
paracentesis y la incision de abordaje principal.
Las ventajas del Chopper de irrigacion oblicua 20g, con dos agujeros semi
frontales en angulo de 90 grados, punta redonda de 1,5 milimetros y cuatro
bordes cortantes del Dr. Juan Raúl Hernández Silva (J2234.37) ( Figura 2 ),
innovada en cuanto a la direccion de los fluidos, tiene tres orificios para la
salida del mismo. Los dos laterales con direccion oblicua de 0,3 milimetros de
ancho cada uno, lo que al impulsar el fluido hacia adelante ayudan a producir
hidrodelaminacion; al mismo tiempo, el orificio inferior menor de 0,2 milimetros
diametro, impulsa el fluido hacia abajo, separando el epinucleo o capsula
posterior segun corresponda en el paso de la cirugia .Se realiza ademas la
51
extension de un milimetro en forma de chopper con bordes cortantes en las
cuatro direcciones, lo que permite fracturar el nucleo en cualquier direccion. Su
extremo distal posee una terminacion redondeada para proteger la capsula
posterior.
La maquina de facoemulsificacion utilizada fue de la marca OPTIKON, Modelo
Pulsar I I Minimal Stress , que esta disenada con un programa para MICS
(Figuras 9 y 10).
La maquina de facoemulsificacion OPTIKON® PULSAR II tiene una adecuada
fluidica que mejora las condiciones quirurgicas y reduce el trauma tisular, ya
que tiene una bomba Peristáltica y otra Venturi para lograr una corriente
continua en camara anterior durante toda la cirugia; de esta forma siempre esta
aspirando.
Figura 9. Maquina de Facoemulsificacion PULSAR II Minimal Stress
52
Figura 10. Maquina de Facoemulsificacion PULSAR II Minimal Stress.
La bomba Ventur i logra un control de presion interna con una camara anterior
estable y compensa la ductilidad del sistema al inyectar liquido en el sistema de
aspiracion, para compensar el volumen de fluido en su interior, conocido
tambien como Venting . Un sensor de vacio de seguridad se incorpora para
supervisar el valor de este en la linea de aspiracion y asi ajustar la accion de la
bomba.
La lectura del vacio se realiza a traves de un sistema cerrado: una membrana
esteril en el casete que separa el sensor de vacio completamente de los fluidos.
Este sensor de vacio ACS3 monitorea el nivel del vacio en la linea de
aspiracion de manera esteril. Tambien previene las elevaciones subitas de
vacio, lo que permite la estabilidad de la camara anterior. Las bombas en el
OPTIKON® PULSAR I I son controladas por el microprocesador. El nivel del
53
vacio puede ser prefijado en el panel o se puede controlar linealmente por el
cirujano a traves del pedal del sistema.
Esta bomba mejora su sistema de irrigacion a traves de una irrigacion pasiva
controlada por la altura de la botella en si, dominando el equilibrio volumetrico
entre el liquido que entra y sale de la camara anterior durante la cirugia; reduce
el surge con el control de los altos vacios y asi evita la presion negativa en el
sistema que succiona violentamente. Otro sistema, el anti colapso, elimina las
pulsaciones y aumenta la precision de la succion de fluido. El vacio es
programable de cinco a 500 mmHg, en pasos de cinco mmHg.
Este equipo tiene, en la pieza de mano de ultrasonido, un transductor
piezoelectrico disenado para vibrar a una frecuencia de 40 KHz y con distancia
de pulsaciones finales de aproximadamente 100 μm. El mismo contiene tres
estructuras distintas: el elemento ceramico piezoelectrico, el cuerpo y la punta
quirurgica de aleacion de titanio. El elemento ceramico piezoelectrico convierte
la energia electrica, proporcionada por la consola de control, en un movimiento
vibratorio mecanico de 40,000 ciclos por segundo (40 KHz).
El cuerpo amplifica el movimiento del elemento piezoelectrico ceramico y lo
transmite mecanicamente a la punta del facoemulsificador.

de
vacio, lo que permite la estabilidad de la camara anterior. Las bombas en el
OPTIKON® PULSAR I I son controladas por el microprocesador. El nivel del
53
vacio puede ser prefijado en el panel o se puede controlar linealmente por el
cirujano a traves del pedal del sistema.
Esta bomba mejora su sistema de irrigacion a traves de una irrigacion pasiva
controlada por la altura de la botella en si, dominando el equilibrio volumetrico
entre el liquido que entra y sale de la camara anterior durante la cirugia; reduce
el surge con el control de los altos vacios y asi evita la presion negativa en el
sistema que succiona violentamente. Otro sistema, el anti colapso, elimina las
pulsaciones y aumenta la precision de la succion de fluido. El vacio es
programable de cinco a 500 mmHg, en pasos de cinco mmHg.
Este equipo tiene, en la pieza de mano de ultrasonido, un transductor
piezoelectrico disenado para vibrar a una frecuencia de 40 KHz y con distancia
de pulsaciones finales de aproximadamente 100 μm. El mismo contiene tres
estructuras distintas: el elemento ceramico piezoelectrico, el cuerpo y la punta
quirurgica de aleacion de titanio. El elemento ceramico piezoelectrico convierte
la energia electrica, proporcionada por la consola de control, en un movimiento
vibratorio mecanico de 40,000 ciclos por segundo (40 KHz).
El cuerpo amplifica el movimiento del elemento piezoelectrico ceramico y lo
transmite mecanicamente a la punta del facoemulsificador.
54
La punta vibra longitudinalmente a alta velocidad, lo que posibilita la
fragmentacion de tejido de manera muy local alrededor de la superficie de
contacto de la punta.
El modo de ultrasonido utilizado fue el multi-burs t o multi ráfagas con 80
milisegundos de rafagas largas ligadas a un poder de ultrasonido que estuvo
sobre los 20%, a traves de un control lineal del pedal. Al inicio los impulsos
estan separados por espacios de 2,5 segundos y van aumentando las rafagas
sucesivamente a medida que se deprime el pedal, hasta alcanzar la cifra de
cuatro rafagas por segundo. De esta manera, se evita administrar
innecesariamente energia ultrasonica al ojo con la consecuente proteccion de
los tejidos, lo que es el modo ideal para las tecnicas de chopping .
Principios fisicos de funcionamiento.
La punta del facoemulsificador se mueve por la accion de un transductor
basado en el principio piezoelectrico. El material piezoelectrico del transductor
varia su espesor, cuando es excitado electricamente, a una frecuencia superior
a 20 KHz, de ahi su denominacion de ultrasonico. Las piezas de mano
reutilizables poseen cuatro cristales; en cambio, las desechables presentan solo
dos.
El empleo de un arreglo de cristales tiene las siguientes ventajas:
· La potencia es estable para cualquier frecuencia o golpe.
55
· La potencia es estable bajo condiciones de carga variable.
· Se posibilita el aumento de potencia segun sea requerido.
El efecto destructivo de la punta viene dado por:
· El impacto mecanico.
· El impacto acustico del frente de onda ultrasonico.
· El impacto de los fluidos y las particulas del cristalino.
· La cavitacion.
La cavitacion es la formacion de vacio en un liquido (burbujas) debido al
movimiento rapido de un solido (la punta de la pieza de mano). La ruptura del
vacio produce energia que es utilizada para corroer la superficie solida.
El sistema de aspiracion se basa en dos principios fisicos fundamentales:
Principio de bomba Ventur i : consiste en pasar un gas sobre un sistema de
camaras y valvulas creando una presion negativa (vacio) que aspira un
volumen de liquido en proporcion con su magnitud (flujo). Las bombas que
emplean este mecanismo se llaman bombas de vacio. En estas se controla
directamente el nivel real de vacio e indirectamente el flujo.
56
Principio de bomba Peristáltica: Consiste en una bomba que al girar rodillos
desplaza volumenes de liquidos originando un flujo de aspiracion. Cuando el
flujo se produce contra una resistencia determinada por la oclusion parcial o
completa de la punta, aparece el vacio. El flujo esta en relacion con la
velocidad de rotacion de la bomba, lo que determina la cantidad de tiempo
necesario para alcanzar el vacio seleccionado (rise time). Las bombas que
emplean este mecanismo se conocen como bombas de flujo o de
desplazamiento positivo.
Para demostrar que esta es la tecnica quirurgica que mas se adapta a nuestra
poblacion por sus ventajas y las caracteristicas anatomicas de los nucleos de
los pacientes cubanos, que por lo general son duros debido a operaciones
tardias, clima y alimentacion, se evaluaron varias tecnicas quirurgicas de
facoemulsificacion de c hopping utilizadas anteriormente por el autor, con el
mismo protocolo de estudio, para estandarizar los resultados y hacerlos
comparables, las cuales se describen a continuacion.
Otras tecnicas de facoemulsificacion empleadas en el estudio:
II.6.b. Tecnica de Pre Chop . ( PCh ) 22
Se realizo mediante una incision en cornea clara por el lado temporal, con
tunelizacion corneal de una longitud aproximada de 3,2 milimetros,
autosellante; se realizo una incision accesoria de 1,5 milimetros de diametro en
57
nasal superior. Se inyecto viscoelastico para conformar la camara anterior y
proteger el endotelio corneal, y se efectuo capsulorrexis con una pinza,
hidrodiseccion, e hidrodelaminacion en todos los casos. Posteriormente se
realizo fragmentacion del nucleo en cuatro partes, aplicando dos choppers,
disenados por los doctores Charles Kelman y Jack Dodick, por la incision
accesoria y principal.
Se emulsifico el nucleo fragmentandolo paso a paso dentro el saco capsular,
ayudado por la punta de ultrasonido para faco fria (Foto 3 a 5) (Anexo2), y
finalmente se aspiraron los restos corticales mediante el sistema de irrigacion
aspiracion bimanual.
II.6.c. Tecnica de Cho Choo Chop and Flip . ( CCCF ) 23
Esta tecnica quirurgica de facoemulsificacion se realizo mediante una incision
en cornea clara por el lado temporal, con tunelizacion corneal de una longitud
aproximada de tres milimetros autosellante y una incision accesoria de uno a
dos milimetros de diametro en nasal superior .Se inyecto viscoelastico para
conformar la camara anterior y proteger el endotelio corneal, despues de lo
cual se realizo capsulorrexis, hidrodiseccion, e hidrodelaminacion en todos los
casos. Posteriormente se realizo fragmentacion y estabilizacion del nucleo
aplicando chopper, disenado por los doctores Charles Kelman y Jack Dodick,
por la incision accesoria, a la vez que se emulsificaba el nucleo paso a paso
dentro el saco capsular en pequenos fragmentos.
58
II.6.d. Tecnica de karate Pre Chop ( KCh ) 24
La tecnica quirurgica de facoemulsificacion se realizo mediante una incision en
cornea clara por el lado temporal, con tunelizacion corneal de una longitud
aproximada de tres milimetros autosellante que despues se amplio a 5.5-6.5
milimetros para la implantacion del lente intraocular. Se realizo una incision
accesoria de uno a dos milimetros de diametro en nasal superior .Se inyecto
viscoelastico para conformar la camara anterior y proteger el endotelio corneal,
se procedio a realizar la capsulorrexis, hidrodiseccion, e hidrodelaminacion.
Posteriormente se realizo fragmentacion del nucleo dentro del saco capsular
aplicando chopper del Dr. Takayuki Akahoshi realizando varias fracturas,
estabilizando previamente el nucleo cristalineano en hora seis, con el chopper
disenado por los doctores Charles Kelman y Jack Dodick. Los fragmentos
nucleares, resultantes de la fractura nuclear, se emulsificaron paso a paso por
la incision principal. A continuacion se aspiro el epinucleo y el epitelio
subcapsular con el sistema bimanual, dejando en condiciones optimas el saco
capsular para el implante del lente intraocular.
II.6.e. Tecnica de MICS 25
La tecnica quirurgica de facoemulsificacion por microincisiones se realiza
mediante una incision en cornea clara por el lado temporal, con tunelizacion
corneal de una longitud aproximada de 1,5 milimetros autosellante con un
bisturi de diamante de una hoja de 1,5 milimetros de ancho, disenado
59
especialmente para tal efecto (firma Janach de Italia). Se realizo una incision
accesoria de uno a dos milimetros de diametro en nasal superior. Se inyecto
viscoelastico para conformar la camara anterior y proteger el endotelio corneal,
y se realizo capsulorrexis con una pinza disenada para la MICS (firma Janach
de Italia), como se aprecia en la foto No.1 (Anexo2), con hidrodiseccion, e
hidrodelaminacion en todos los casos. Posteriormente se efectuo
fragmentacion del nucleo paso a paso asistido por el chopper de irrigacion
estandar de Janach por la incision accesoria; se emulsifico el nucleo, al mismo
tiempo que se fue fragmentando paso a paso dentro del saco capsular,
utilizando la punta de carbono de 30 grados de angulo de corte.
II.6.f. Tecnica de Quick Chop ( QCh ) 26
Se realizo mediante una incision en cornea clara por el lado temporal, con
tunelizacion corneal de una longitud aproximada de tres milimetros
autosellante, una incision accesoria de uno a dos milimetros de diametro en
nasal superior. Se inyecto viscoelastico para conformar la camara anterior y
proteger el endotelio corneal; se procedio a realizar capsulorrexis,
hidrodiseccion, e hidrodelaminacion. En todos los casos, el movimiento del
chopper fue puramente vertical y hacia abajo, en direccion al espesor del
material nuclear, a la vez que este ultimo se sostuvo por vacio con la punta de
titanio que previamente se hizo penetrar profundamente en el nucleo para
60
estabilizarlo durante el corte o C hop y se fueron emulsificando paso a paso los
pequenos fragmentos resultantes de la fractura previa.
Una vez emulsificado el nucleo cristalineano por cualquiera de las tecnicas
quirurgicas antes descritas, se aspira los restos corticales con el sistema
bimanual de irrigacion aspiracion.
A continuacion se coloco por la incision principal en el area temporal el lente
intraocular, modelos Henan Universal de China, Rayner de Inglaterra y
AcrySmart de Alemania, ayudado por pinza o inyector de lente segun fuera el
caso.
Posterior al implante del lente intraocular se aspiro el viscoelastico y se
hidrataron las parasentesis y la incision principal para lograr la hermeticidad de
la camara anterior, comprobando la presion ocular. Finalmente se coloco una
inyeccion subtenoniana de antibiotico (gentamicina 40mg -0,5ml) y
antiinflamatorio (betametasona 4mg-0,5ml).
Se indico al paciente retirarse el aposito ocular en las proximas tres horas y
comenzar el tratamiento medicamentoso con colirio de antibiotico
(cloramfenicol) y antiinflamatorio (prednisolona), una gota de cada una cada dos
horas respetando el sueno, hasta el dia siguiente para su evaluacion medica.
II.7. Tecnica de recogida de la informacion.
61
La fuente de informacion utilizada fue el registro de pacientes atendidos en el
Centro de Microcirugia Ocular del Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon
Pando Ferrer”, las historias clinicas de todos los casos con el diagnostico de
cataratas operadas por facoemulsificacion con la tecnica Pre Chop MICS .
II.8. Tecnica de procesamiento y analisis.
Con los datos obtenidos se confeccionaron tablas y graficas. Los resultados se
expresaron en valores promedio, frecuencias absolutas y relativas.
El analisis estadistico se realizo con el paquete SPSS version 11.5 para
Windows. Se utilizo el Chi Cuadrado de Independencia para las variables
cualitativas. En el caso de las comparaciones de los valores promedio se utilizo
en Analisis de Varianza (ANOVA de una via) por tratarse de seis grupos de
tratamiento. Al encontrarse diferencias significativas para las variables de
control se decidio realizar analisis de varianza de dos vias (diseno factorial)
donde se consideraron factores fijos la tecnica quirurgica y la dureza del nucleo.
No se incluyo la edad en dicho analisis porque ella solo pudiera influenciar a las
variables explicativas dada la relacion que la misma tiene con la dureza del
nucleo variable que si fue considerada para las comparaciones entre las
tecnicas evaluadas, en cuanto al tiempo efectivo de facoemulsificacion
empleado en cada caso.
Para todas las pruebas estadisticas realizadas, el nivel de confiabilidad
fue del 95%.
62
II.9. Consideraciones eticas.
La investigacion estuvo justificada desde el punto de vista etico pues:
Se realizo de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de
Salud y previsto en la Ley No.41 de Salud Publica.
Se respeto la confidencialidad de la informacion obtenida garantizando su
utilizacion unicamente para el desarrollo de esta investigacion.
El diseno de investigacion presentado responde a los propositos de la
investigacion, con un adecuado control de los sesgos relacionados con
seleccion de pacientes, procesamiento y analisis de la informacion, lo que
permite llegar a conclusiones certeras para el abordaje del problema cientifico
planteado.
63
CAPITULO III.
RESULTADOS Y DISCUSION
48
CAPITULO III.
RESULTADOS Y DISCUSION
En el capitulo final de nuestro trabajo se abordan los resultados encontrados
por el autor en el periodo comprendido en la investigacion y su comparacion
con las mas actuales publicaciones nacionales e internacionales acerca del
tema, se abordan las consideraciones que otorgan validez interna y externa a la
investigacion.
III.1. Resultados.
En este trabajo se exponen los resultados de 958 ojos operados con varias
tecnicas de facoemulsificacion y chopping, introducidas en los ultimos anos en
el Instituto Cubano de Oftalmologia “Ramon Pando Ferrer”.
Al analizar la edad de los pacientes que conformaron nuestros grupos de
estudio, el promedio general fue de 63,58 anos, existiendo diferencias
significativas entre las diferentes tecnicas. En la tecnica de Quick Chop el
promedio aumento a 68,19 anos de edad, y la tecnica de MICS disminuyo de
forma importante a 59,19 anos. En el resto de las tecnicas, la edad promedio
oscilo entre los 62,08 y 64,88 anos (Tabla 1).
En las pruebas a posteriori del analisis de varianza (Scheffé), se determino que
las diferencias entre las tecnicas quirurgicas con relacion a la edad, solo
49
estaban relacionadas con los pacientes operados por las tecnicas de MICS y
Quick Chop, segun lo descrito con anterioridad. (Anexo 2.1)
Tabla 1. Edad promedio segun tecnica quirurgica.
Tecnicas quirurgicas Edad promedio (anos)
Pre-Chop (N=120) 64,88
Karate Chop (N=198) 62,80
Quick Chop(N=146) 68,19
MICS ( N=127) 59,19
Pre Chop MICS(N=169) 62,08
Cho Choo Chop and Flip(N=198) 62,86
Total 63,58
F=4,351 gl (5) p=0,001
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
El analisis de la dureza del nucleo del cristalino va indisolublemente ligado a
los parametros facodinamicos a seleccionar y muy especialmente el tiempo
efectivo de facoemulsificacion (TEF).
En estas series la dureza de nucleo, segun tecnica quirurgica empleada, se
expone en la tabla 2. Al realizar una comparacion entre las mismas (tecnicas)
y la composicion de los grupos de pacientes en relacion a la dureza de sus
nucleos cristalineanos, el analisis mediante el Chi cuadrado evidencio
diferencias significativas (p<0,05, Anexo 2.2), mientras que para las tecnicas
Cho Choo Chop and Flip y MICS predominaron discretamente los nucleos de
dureza entre una y dos cruces (blandos) para el resto de las tecnicas
predominaron los nucleos duros (tres y cuatro cruces). Estas diferencias
obligan a incluir la dureza del cristalino en futuros analisis que se realicen para
50
los diferentes parametros facodinamicos utilizados. Notese que en la tecnica
de Pre Chop MICS, 69,2% estan en el grupo de nucleos duros. Como se
expreso anteriormente, estas tecnicas de Chop fueron disenadas para romper
la barrera de la dureza nuclear y para lograr una facoemulsificacion coaxial
segura con gran calidad en sus resultados. (Tabla 2).
Tabla 2. Distribucion de pacientes segun dureza del nucleo y tecnica
quirurgica.
Tecnicas quirurgicas Dureza de nucleos
Blandos Duros
No % No %
Pre-Chop (N=120) 51 42,5 69 57,5
Karate Chop (N=198) 86 43,4 112 56,6
Quick Chop (N=146) 44 30,1 102 69,9
MICS (N=127) 68 53,5 59 46,5
Pre Chop MICS (N=169) 52 30,8 117 69,2
Cho Choo Chop and Flip (N=198) 100 50,5 98 49,5
Total 401 41,9 557 58,1
X2= 30,211 gl (5) p=0,000
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Uno de los aspectos mas importantes al analizar las diferentes tecnicas
quirurgicas, con las cuales se opera a los pacientes cataratosos, es el
conocimiento de los parametros facodinamicos de las maquinas de
facoemulsificacion con las que se labora para lograr un equilibrio de estos, y
dar un resultado quirurgico de alta calidad con poco dano tisular a los tejidos
vecinos, sobre todo, a la cornea. En las tablas de la 3 a la 6, se expresan los
valores de los parametros facodinamicos; el modo usado en todos los casos
51
fue multi rafagas, con parametros que no exceden los 30 ml/min de flujo y 300
mm. Hg de vacio de modo general; se analizo los valores facodinamicos,
aplicados en dependencia de la dureza del nucleo, para cada tecnica, nunca
excedieron de 1,50 minutos de tiempo efectivo de facoemulsificacion.
En la tabla 3 se presentan los valores de flujo promedio utilizados para cada
tecnica de forma general y, segun la dureza del nucleo, como puede observarse
el parametro mas bajo fue el aplicado a la tecnica Pre Chop MICS tanto para
los nucleos de baja densidad como de alta densidad.
Ello quedo demostrado en el analisis estadistico, donde inicialmente se realizo
un analisis de varianza de dos vias (diseno factorial) que evidencio diferencias
significativas entre las tecnicas quirurgicas, entre las durezas del nucleo e
interaccion entre estos factores (Anexo 2.3), por ello se tomo la decision de
comparar este parametro en nucleos duros y blandos de manera independiente
para las diferentes tecnicas.
Se encontro entonces, en ambos casos, diferencias estadisticamente
significativas entre las diferentes tecnicas para este parametro de
facoemulsificacion (Anexo 2.3a y 2.3b).
Para los nucleos blandos, en las pruebas a posteriori del analisis de varianza
(comparaciones multiples Scheffé), se observo (Anexo 2.3a) que el flujo
52
promedio para la tecnica de Pre Chop diferia significativamente del resto de las
otras; por su parte las tecnicas Karate Chop, Quick Chop, MICS y Cho Choo
Chop and Flip , no mostraron diferencias entre ellas.
Para el caso del Pre Chop MICS, no se demostraron diferencias significativas
entre el Quick Chop y el Cho Choo Chop and Flip, pero si con las otras tres
tecnicas quirurgicas restantes.
Para los nucleos duros, las medias se comportaron de manera aun mas
heterogeneas entre los diferentes grupos. En este, caso en las pruebas a
posteriori del analisis de varianza (comparaciones multiples Scheffé, Anexo
2.3b), se observo que el flujo promedio de las tecnica de Pre Chop, Pre Chop
MICS y Quick Chop difieren significativamente de todas las tecnicas; las
tecnicas Karate Chop, MICS y Cho Choo Chop and Flip, no mostraron
diferencias entre ellas.
Tabla 3. Flujo medio (ml/min) utilizado segun tecnica quirurgica y dureza
de nucleo.
Tecnicas quirurgicas Total
Dureza de nucleos
Blandos Duros
Pre-Chop (N=120) 28,33 27,49 31,22
Karate Chop (N=198) 26,75 25,03 26,95
Quick Chop (N=146) 26,70 24.31 29.24
MICS (N=127) 25,30 24,54 26,13
Pre Chop MICS (N=169) 24,02 23,49 25,51
Cho Choo Chop and Flip
(N=198)
25,60 23,88 27,12
53

p* 0,000 0,000
* asociada a ANOVA de un factor
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Otro de los parametros facodinamicos analizado fue el vacio medio. En este
caso tambien observamos significacion para la evaluacion de la interaccion
entre las dureza del nucleo y las tecnicas quirurgicas (p<0,05 para la
interaccion en ANOVA, anexo 2.4) por lo que fue necesario analizar su
comportamiento de manera diferenciada en nucleos duros y blandos. Para los
nucleos blandos, la tecnica Pre Chop necesito mayor vacio medio,
diferenciandose significativamente del resto; las tecnicas Karate Chop, Quick
Chop y Cho Choo Chop and Flip, no muestran diferencias entre ellas, al igual
que las tecnicas Pre Chop MICS y MICS que son a su vez las de menor valor
para el vacio medio (Anexo 2.4a) (Tabla 4).
Tabla 4. Vacio medio utilizado (mmHg) segun tecnica quirurgica y dureza
de nucleo.
Tecnicas quirurgicas Total
Dureza de nucleos
Blandos Duros
Pre-Chop (N=120) 298,27 270,02 300,2
Karate Chop (N=198) 233,36 225,58 235,5
Quick Chop (N=146) 250,09 238,93 258,3
MICS (N=127) 155,93 142,85 177,92
Pre Chop MICS (N=169) 150,72 147,52 156,25
Cho Choo Chop and Flip
(N=198)
250,09
243,64
264,86
p* 0,000 0,000
54
* asociada a ANOVA de un factor
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
En los nucleos duros, al igual que para los valores de flujo, son mayores las
diferencias encontradas ,observamos el mismo comportamiento que para los
nucleos blandos, pero ademas en este caso la tecnica Pre Chop MICS
muestra el menor valor y se diferencia significativamente de todas las demas
tecnicas (Anexo 2.4b).
Tabla 5. Poder medio utilizado (%) segun tecnica quirurgica y dureza de
nucleo.
Tecnicas quirurgicas Total
Dureza de nucleos
Blandos Duros
Pre-Chop (N=120) 25,20 20,80 31,50
Karate Chop (N=198) 32,83 32,80 32,91
Quick Chop (N=146) 24,50 21,72 26,50
MICS (N=127) 30,17 28,65 32,43
Pre Chop MICS (N=169) 20,17 17,31 21,22
Cho Choo Chop & Flip (N=198) 27,30 25,42 28,93
p* 0,000 0,000
* asociada a ANOVA de un factor
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Al analizar Karate Chop ahora el poder medio de facoemulsificacion utilizado
para las diferentes tecnicas quirurgicas, observamos que, a diferencia del resto
55
de los parametros, fue la tecnica de la que mostro valores superiores del
parametro y al igual que en los anteriores analisis en el Pre Chop MICS se
observaron los valores mas bajos. En el analisis estadistico se demostro
igualmente una interaccion entre las variables tecnica quirurgica y dureza
(ANOVA, Anexo 2.5), al comparar entonces los valores de poder para las
diferentes durezas del nucleo. En el caso de los nucleos blandos se
encontraron diferencias significativas entre todas las medias con excepcion de
las tecnicas Pre Chop y Quick Chop cuyas diferencias no fueron significativas.
Tabla 6. Tiempo efectivo de facoemulsificacion (min) utilizado segun
tecnica quirurgica y dureza de nucleo.
Tecnicas quirurgicas Total
Dureza de nucleos
Blandos Duros
Pre-Chop (N=120) 1,37 1,10 1,42
Karate Chop (N=198) 0,54 0,42 0,63
Quick Chop (N=146) 0,42 0,34 0,56
MICS (N=127) 0,47 0,42 0,51
Pre Chop MICS (N=169) 0,19 0,17 0,20
Cho Choo Chop & Flip (N=198) 0,76 0,68 0,85
p* 0,000 0,000
* asociada a ANOVA de un factor
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
El ultimo de los parametros estudiados fue el tiempo efectivo de
facoemulsificacion, que evidencio diferencias significativas para las tecnicas
56
evaluadas, las diferentes durezas de nucleo y para la interaccion entre ambos
factores (p<0,05, para los grupos e interaccion, Anexo 2.6).
En el caso del tiempo efectivo de facoemulsificacion para los nucleos blandos,
las medias para los grupos Pre-Chop, Cho Choo Chop and Flip y Pre Chop
MICS, mostraron diferencias significativas entre ellas y con el resto de las
medias. Por el contrario, el promedio de tiempo de facoemulsificacion no difirio
significativamente entre los grupos de Karate Chop, Quick Chop y MICS
(Anexo 3.6a). Un comportamiento similar se observo tambien para los nucleos
duros (Anexo 2.6b). Para ambos casos resulta evidente que la tecnica de Pre
Chop MICS necesito un menor tiempo efectivo de facoemulsificacion para la
emulsificacion del nucleo cristalineano.
Este equilibrio de forma general en la dinamica de los fluidos tiene una
repercusion directa en los tejidos vecinos y corneal fundamentalmente ,donde a
traves de la microscopia endotelial se puede cuantificar el dano inducido a
dicho tejido en relacion a la poblacion celular pre operatoria que se manifesto
clinicamente en el postoperatorio con diferentes grados de edema corneal.
En la tabla 7 se muestra el conteo y la perdida celular endotelial, segun tecnica
quirurgica. Cuando se evalua el grupo MICS, el resultado de la perdida celular
endotelial represento 10.5%, 277 celulas, al ser el conteo celular promedio pre
operatorio de 2760 celulas y el post operatorio 2468 celulas.
57
Quick Chop mostro una densidad celular endotelial promedio antes de la
cirugia de 2482 celulas/mm2, y en el postoperatorio se registro 2142
celulas/mm2; vale decir que ha existido una reduccion de 340 celulas/mm2 que
representan 13,7 %.
Referente a la densidad celular endotelial promedio antes de la cirugia en la
tecnica de Pre Chop, fue de 2 480 celulas/mm2 y en el post operatorio se
registro 2 033 celulas/mm2 .Vale destacar que ha existido una reduccion de
447 celulas/mm2, lo que representa 18 %.
En la tecnica de Karate Chop el promedio de perdida celular endotelial fue
12,5%. El grupo Cho Choo Chop and Flip perdio 11,4% de celulas endoteliales
durante la cirugia.
Los valores en el Pre Chop MICS, en el promedio de celulas endoteliales antes
y despues de la cirugia, disminuyeron en el postoperatorio; se perdieron 267
celulas como promedio, que represento 9,8% de perdida celular endotelial,
valores en relacion a la perdida celular propia por la edad y mayor
susceptibilidad al trauma quirurgico.
PreChop y Pre Chop MICS difieren significativamente del resto de las tecnicas
quirurgicas ,en el primer caso, por ser la de mayor perdida celular endotelial y,
58
en el segundo caso, la de menor por ciento de perdida celular endotelial
(Prueba a posteriori de Scheffé ,Anexo 2.7).
Tabla 7. Conteo y perdida celular endotelial segun tecnica quirurgica.
Tecnicas
quirurgicas
Conteo celular promedio Promedio
de perdida
celular
(%)
Preoperatorio
Posoperatorio
Pre-Chop (N=120) 2480 2033 447 (18,0)
Karate Chop (N=198) 2320 2053 287 (12,5)
Quick Chop (N=146) 2482 2142 340 (13,7)
MICS (N=127) 2760 2468 277 (10,5)
Pre Chop MICS (N=169) 2730 2460 267 (9,8)
Cho Choo Chop and Flip (N=198) 2620 2255 300 (11,4)
p* 0.0035
* asociada a ANOVA de un factor
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
En la tabla 8 se realiza el analisis de la perdida celular endotelial tomando en
consideracion la edad de los pacientes en cada una de las tecnicas quirurgicas.
Como puede observarse el por ciento de celulas perdidas fue similar en cada
tecnica tanto para los pacientes menores como mayores de 60 anos, no
encontrandose diferencias significativas para el factor edad y para su
interaccion con la tecnica quirurgica en el analisis de varianza realizado (Anexo
2.7.1) . Por lo que podemos aseverar que dicha perdida no guardo relacion con
la edad de los pacientes y si con la tecnica quirurgica como quedo demostrado
con anterioridad.
59
Tabla 8. Perdida celular endotelial (%) segun tecnica quirurgica y grupo
de edad de los pacientes.
Tecnicas
quirurgicas
Perdida celular
endotelial
< 60 anos ≥ 60 anos
Pre-Chop (N=120) 18,42 18,51
Karate Chop (N=198) 12,57 12,43
Quick Chop (N=146) 13,59 13,75
MICS (N=127) 10,43 10,56
Pre Chop MICS (N=169) 9,79 9,85
Cho Choo Chop and Flip (N=198) 11,26 11,60
p* 0,213
* asociada a ANOVA de dos vías.
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Los valores de mejor agudeza visual corregida pre y post operatorio, aparecen
en la tabla 9. La Mejor agudeza visual corregida pre operatoria promedio fue
de 0.45 (IC 0,25 a 0,61) en el grupo Pre Chop MICS .
Despues de la cirugia la mejor agudeza visual corregida mejoro a un
promedio de 0.97 (0,84 a 1.00) en el grupo Pre Chop MICS. El resto de los
valores de mejor agudeza visual corregida con las tecnicas de Chop y MICS,
aparecen en la tabla 8. La mayoria de los pacientes tuvieron una ganancia de
mas de seis lineas en la cartilla de Snellen. Aunque no hubo diferencias, es
importante senalar que el rango de mejoria depende de la vision inicial, que en
60
estos casos fue mas mala en los primeros pacientes operados sin tecnicas de
microincision.
Tabla 9. Mejor agudeza visual corregida pre y postoperatoria segun
tecnica quirurgica.
Tecnicas quirurgicas
MAVC Ganancia
de
Preoperatoria Postoperatoria MAVC
Pre-Chop (N=120) 0,29 0,64 0,35
Karate Chop (N=198) 0,37 0,86 0,51
Quick Chop (N=146) 0,35 0,85 0,50
MICS (N=127) 0,43 00,97 0
0, ,54
Pre Chop MICS(N=169) 0,45 0,97 0,52
Cho Choo Chop and Flip
(N=198)
0,17 0,81 0,64
p* 0.0000
* asociada a ANOVA de un factor.
Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Al comparar la ganancia de la mejor agudeza visual corregida por tecnicas
quirurgicas, las diferencias significativas estuvieron entre la tecnica de
PreChop con el resto de las otras, mostrando la misma los valores menores de
ganancia de lineas de vision en la cartilla de Snellen, segun la prueba a
posteriori de Scheffé, (Anexo 2.8).
Los valores del astigmatismo inducido con las diferentes tecnicas usadas se
exponen en la tabla 10.
61
Analizando el cilindro post operatorio contra el preoperatorio para evaluar el
astigmatismo refractivo inducido por la cirugia, se observa que el menor grado
de astigmatismo inducido fue el de los grupos Pre Chop, Pre Chop MICS y
MICS, y el mayor en el grupo operado con la tecnica de Cho Choo Chop and
Flip. De modo general se observa que todas las series de estudio muestran
valores refractivos de astigmatismo inducido menor a una dioptria.
El Pre Chop, Pre Chop MICS y MICS son semejantes en el grado de
astigmatismo inducido y difieren significativamente de las otras tecnicas
quirurgicas (p< 0,05 en pruebas a posteriori de Scheffé, Anexo 2.9).
Tabla 10. Cilindro queratometrico pre y postoperatorio y Astigmatismo
inducido segun tecnica quirurgica.
Tecnicas quirurgicas
Cilindro queratometrico Astigmatismo
Preoperatoria Postoperatoria inducido
Pre-Chop (N=120) -1,03 -1,18 0,15
Karate Chop (N=198) -0,86 -1,15 0,29
Quick Chop (N=146) -0,77 -1,16 0,38
MICS(N=127) -1,05 -1,18 0,15
Pre Chop MICS(N=169) -1.03 - 1,18 0,15
Cho Choo Chop and Flip (N=198) -0,88 -1,31 0,43
p* 0.0000
* asociada a ANOVA de un factor
62
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Los resultados de la frecuencia de complicaciones se exponen en la tabla 11,
segun tecnica quirurgica, y en la tabla 12, segun tipo de complicaciones durante
el acto quirurgico.
En el grupo Pre Chop 10,8% de los pacientes presentaron complicaciones
durante el acto quirurgico, hubo dos roturas de capsula posterior y la salida de
vitreo en dos pacientes .El resto de las complicaciones, como el hifema y el
aumento de la presion intraocular durante la cirugia, se considera que no es
significativo.
El 9,6% del grupo Quick Chop presento complicaciones. De ellas la rotura de
capsula posterior se presento en dos pacientes en el intra operatorio.
Al 2,5% de los pacientes a los que se les realizo Cho Choo Chop and Flip
presentaron como complicaciones mas frecuentes, durante el acto quirurgico,
la rotura de capsula posterior y la salida de vitreo.
Valorando las tecnicas de MICS y su combinacion Pre Chop MICS, ambas
presentaron un por ciento bajo de complicaciones, representadas en 1,6% y
0.8% respectivamente; el por ciento de estas en ambas estuvo producido por
la rotura de capsula posterior. (Tablas 11 y 12)
63
Tabla 11. Frecuencia de complicaciones segun tecnica quirurgica.
Tecnicas quirurgicas No complicados Complicados
No % No %
Pre-Chop (N=120) 107 89,2 13 10,8
Karate Chop (N=198) 192 96,9 6 3,1
Quick Chop (N=146) 132 90,4 14 9,6
MICS (N=127) 125 98,4 2 1,6
Pre Chop MICS (N=169) 168 99,2 1 0,8
Cho Choo Chop and Flip
(N=198)
193 97,5 5 2,5
X2= 44,301 gl (5) p=0,000
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Tabla 12. Tipo de complicacion intra operatoria presentada segun tipo de
tecnica empleada.
Tecnicas quirurgicas
Ruptura
capsular
Perdida de
vitreo
Hifema Hipertension
ocular
No % No % No % No %
Pre-Chop (N=120) 2 1,7 2 1,7 1 0,8 1 0,8
Karate Chop (N=198) 3 1,5 3 1,5 0 0 0 0
Quick Chop (N=146) 2 1,4 0 0 0 0 0 0
MICS (N=127) 0 0 2 1,6 0 0 0 0
Pre Chop MICS (N=169) 1 0.2 0 0 0 0 0 0
Cho Chop Choo and Flip
(N=198)
4 2,0 1 0,5 0 0 0 0
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Tabla 13. Tipo de complicacion post operatoria inmediata segun tecnica
empleada.
Tecnicas quirurgicas
Edema
corneal
Restos
corticales
Queratitis Uveitis
No % No % No % No %
Pre-Chop (N=120) 0 0 1 0,8 4 3,3 2 1,7
Karate Chop (N=198) 0 0 0 0 0 0 0 0
Quick Chop (N=146) 12 8,2 0 0 0 0 0 0
64
MICS (N=127) 0 0 0 0 0 0 0 0
Pre Chop MICS (N=169) 0 0 0 0 0 0 0 0
Cho Chop Choo and Flip
(N=198)
00000000
Fuente: Base de Datos del Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de
Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.
Las complicaciones post operatorias inmediatas, tabla 13, en el grupo Pre
Chop fueron queratitis de leve a moderada, cuatro pacientes (3,3 %), las otras
complicaciones fueron la uveitis anterior en dos pacientes (1,7 %), y los restos
corticales encontrados en un solo paciente (0,8 %).
Por su parte el grupo Quick Chop, en el postoperatorio inmediato, presentaron
edema corneal 8,2 % del total de complicados.
65
III.2 Discusion.
En Cuba fue necesario la introduccion de la tecnicas de Faco Chop, debido a
que la dureza de los nucleos cristalineanos era elevada, por la espera de los
pacientes, para ser intervenidos, obligados, en parte, a carencia de recursos
para generalizar la tecnica quirurgica con implante de lente intraocular y a la
desacertada creencia popular de que el optimo momento para realizar la
cirugia de catarata es cuando el paciente estaba practicamente ciego. Segun
las consideraciones del Dr. David Chang, que incluyen, reduccion de la
energia de ultrasonido, reduccion en el estres zonular y del saco capsular,
habilidad de practicar una facoemulsificacion supracapsular, decrecimiento de
la dependencia de un buen reflejo rojo naranja de fondo y mayor dependencia
del instrumento auxiliar respecto a la punta de facoemulsificacion, son factores
que los identificamos como favorables a la extension del Faco Chop como
tecnica quirurgica mas efectiva para aplicarlas a los pacientes. En las
encuestas anuales de la Sociedad Americana de Cirujanos de Catarata y
Refractiva, la popularidad de la facoemulsificacion fue creciendo y 11 % de los
cirujanos la preferia en 1997; 18% en 1998 y 24 % en los anos 2001 y 2002
8,18.
Las tecnicas de Faco Pre Chop que se utilizaron inicialmente involucraba el
chopping horizontal, una tecnica verdaderamente efectiva y segura, sobre todo
en nucleos duros y pupilas pequenas, ya que se aprovecha el plano natural de
clivaje. Esto es definido por la orientacion de las fibras lamelares nucleares, y
asi mismo en sentido horizontal.
OTORRINOLARINGOLOGÍA

¿QUÉ ES UNA RINOPLASTIA?


Una Rinoplastia puede mejorar su apariencia y su autoestima,
pero no necesariamente cambiará la apreciación que los demás
tengan de Vd. Antes de decidirse por esta cirugía piense cuidadosamente
cuales son sus expectativas y discútalas con nosotros.
La Rinoplastia es el tipo de intervención quirúrgica que tiene por objeto remodelar la
forma de la nariz. Este procedimiento puede, entre otras cosas, aumentar o reducir el
tamaño de su nariz, cambiar la forma de la punta o del puente, cambiar el tamaño de
los orificios nasales, etc.
Una Rinoplastia puede también ser diseñada para corregir problemas respiratorios,
defectos de nacimiento o deformidades adquiridas causadas por accidentes.
Cuándo está indicada una Rinoplastia.
El mejor candidato para una Rinoplastia es aquel que quiere una mejora estética de su
nariz, no una nariz “perfecta” o parecida a la de alguien. Igualmente pueden beneficiarse
de una Rinoseptoplastia aquellos pacientes que presentan problemas respiratorios
de origen nasal y de tipo obstructivo, asociados o no a problemas estéticos. Tenga
en cuenta; no obstante, que las correcciones funcionales y las correcciones estéticas son,
en ocasiones, incompatibles. Los pacientes ya operados de Rinoplastia o los que han
padecido traumatismos nasales severos suponen un reto especial a tratar mediante Rinoplastia.
Este procedimiento puede ayudarle a tener una mejor autoestima, pero no
necesariamente cambiará la actitud de los demás hacia Ud. No debe pensar que una
rinoplastia le va a ofrecer una imagen perfecta o una mejor relación con los demás.
Rara vez una Rinoplastia adecuadamente realizada cambiará su rostro de forma significativa.

RINOPLASTIA
Cuándo está contraindicada una Rinoplastia.
Una Rinoplastia nunca debe ser realizada en pacientes
que presentan alguna infección activa en su cuerpo, en
pacientes con alteraciones de la coagulación de la sangre
o en la cicatrización de los tejidos, en pacientes con
debilidad en el sistema inmune o en pacientes que están
o pudieran estar embarazadas. Cualquier paciente
con una enfermedad mental en tratamiento debería
esperar a la estabilización o resolución de su estado.
Pacientes con expectativas poco realistas o perfeccionistas
no deberían someterse a una Rinoplastia. Algunas
de estas circunstancias suponen una contraindicación
temporal, otras suponen una contraindicación absoluta.
¿Qué es una Rinoplastia?.
Las Rinoplastias son un conjunto de intervenciones
quirúrgicas destinadas a mejorar la forma y/o la función
de la nariz. Su base principal es la modificación de
la “armadura” osteocartilaginosa que se encuentra
bajo la piel y musculatura nasal, accediendo a ella desde
incisiones escondidas estratégicamente.
Dominar la Rinoplastia requiere una dedicación especial
y un amplio conocimiento anatómico y técnico.
Una Rinoplastia no es una operación de corta duración.
Más bien al contrario, para obtener los mejores
resultados normalmente hay que tomarse el tiempo
necesario en esculpir pacientemente los elementos.
Aunque últimamente han surgido técnicas no quirúrgicas
que prometen muy buenos resultados, lo cierto es que la
forma más adecuada, más segura y más duradera de mejorar
una nariz es realizando la intervención quirúrgica
apropiada. Inyectar productos sintéticos no reabsorbibles
en la nariz puede tener consecuencias imprevisibles
con el paso de los años incluyendo secuelas no tratables.
Puede consultar la sección Rinoplastia sin cirugía para
más información sobre este tipo de tratamiento.
Las Rinoplastias estéticas son intervenciones quirúrgicas
indicadas en pacientes psicológicamente estables, no perfeccionistas,
que desean mejorar la forma de la nariz y el
perfil facial. No obstante una Rinoplastia, de forma aislada,
no tiene porque ofrecerle una forma perfecta o un perfil
facial totalmente armonioso ya que gran parte de los
resultados dependerán de la estructura anatómica subyacente.
Para una mejora profunda del perfil facial es posible
La estructura básica de la nariz.
La forma básica de la nariz está producida por la presencia de
los huesos nasales, los cartílagos triangulares superiores (los
dos juntos dan la forma al dorso nasal) y los cartílagos alares o
inferiores (que son los que dan forma, tamaño y proyección a
la punta). La modificación selectiva de estas estructuras cambiará
la forma de la nariz.
La piel y musculatura que la cubre es especialmente importante
para refinar el resultado final. Las pieles finas “transparentan”
cualquier irregularidad. Las pieles gruesas impiden cualquier
tipo de refinamiento y acumulan más inflamación.
Las cirugías son como viajes. Planifícalas
bien y con tiempo y tendrás un recuerdo
agradable.
RINOPLASTIA
que necesite procedimientos adicionales como remodelaciones
de mentón, pómulos, frente o mandíbula.
¿Qué es una Rinoseptoplastia?
El tabique nasal (o septo nasal) es una estructura de hueso
y cartílago que, verticalmente, separa las dos cavidades
nasales. Este tabique en ocasiones, en vez de recto, puede
estar desviado de múltiples formas, obstruyendo el flujo de
aire y produciendo dificultades al paciente para respirar.
Las Rinoseptoplastias tienen principalmente dos indicaciones:
- Mejorar la funcionalidad nasal (y la estética simultáneamente)
en aquellos pacientes que tienen problemas respiratorios
causados por obstrucciones debidas a desviaciones
del tabique.
- Utilizar el tabique nasal como fuente de injertos de cartílago
con los que complementar la forma y reforzar las
estructuras funcionales de la nariz. En estos caso no tiene
por que existir necesariamente un problema respiratorio
previo.
También se puede realizar la corrección del tabique nasal
y los cornetes sin necesidad de alterar la forma externa de
la nariz. En estos casos la intervención se denomina Septoplastia
y no conlleva ningún tipo de alteración estética de
la nariz. La operación sobre el tabique puede ser realmente
sencilla y rápida o ser altamente laboriosa cuando las
desviaciones del tabique son grandes, complejas y se
acompañan de desviaciones externas de la nariz. Para la
realización de una Septoplastia aislada o de una Rinoseptoplastia
se emplean las mismas incisiones que usamos
para otros tipos de Rinoplastia.

Las Rinoseptoplastias tienen principalmente dos indicaciones:


- Mejorar la funcionalidad nasal (y la estética simultáneamente)
en aquellos pacientes que tienen problemas respiratorios
causados por obstrucciones debidas a desviaciones
del tabique.
- Utilizar el tabique nasal como fuente de injertos de cartílago
con los que complementar la forma y reforzar las
estructuras funcionales de la nariz. En estos caso no tiene
por que existir necesariamente un problema respiratorio
previo.
También se puede realizar la corrección del tabique nasal
y los cornetes sin necesidad de alterar la forma externa de
la nariz. En estos casos la intervención se denomina Septoplastia
y no conlleva ningún tipo de alteración estética de
la nariz. La operación sobre el tabique puede ser realmente
sencilla y rápida o ser altamente laboriosa cuando las
desviaciones del tabique son grandes, complejas y se
acompañan de desviaciones externas de la nariz. Para la
realización de una Septoplastia aislada o de una Rinoseptoplastia
se emplean las mismas incisiones que usamos
para otros tipos de Rinoplastia.
Bases de la estética nasal y facial.
Aunque los cánones estéticos generales han variado durante
siglos, las proporciones corporales y faciales se han mantenido
relativamente estables. Los estudios realizados con
más difusión son los que se basan en personas de origen
caucásico (raza blanca) y se originan en Grecia unos 300
años a.C..
Sin entrar en profusos detalles que abarcarían miles de
páginas resumiremos varios conceptos:
Las proporciones faciales correctas suelen basarse en la
regla de los tercios: tercio superior para la frente, tercio
medio para nariz y pómulos, tercio inferior para labios y
mentón. En visión frontal se aplica también la regla de los
quintos o de los tercios según autores. La distancia entre
los ojos corresponde al tamaño del ojo y a la anchura de la
base de la nariz.
En la vista lateral la altura de la nariz hasta la glabela (lo
que separa las cejas) suele ser la altura del 1/3 medio. El
rádix (el origen superior de la nariz) suele encontrarse a la
altura de los párpados superiores. El dorso nasal cae recto
con una angulación en torno a los 115-130º. Entre la longitud
del dorso y la longitud de la punta hay una relación
de 1-0,67. La altura de la punta (su rotación) está entre los
90-95º para hombres y 100-110º para mujeres.
En vista anterior y de 3/4, las lineas de las cejas se deben
continuar, sin interrupciones, por el dorso nasal hasta la
punta de la nariz y ser muy levemente divergentes. La
sombra de los orificios nasales debe insinuarse únicamente
(como las alas de una gaviota). Aunque no siempre es correcto,
la altura nasal corresponde, horizontalmente, con la
altura de las orejas.
En la visión basal la nariz es un triángulo equilátero con
una anchura igual a la distancia entre los ojos. La columela
se extiende 2/3 de la longitud anterior, siendo el 1/3 de
longitud restante correspondiente al lóbulo de la punta.
Hablando de la “matemáticas” de la belleza es significativo
apuntar que la “divina proporción” (A/B=A+B/A) y la
sección áurea (número phi, Φ=1,618) se repiten con frecuencia
en las proporciones faciales y nasales, así como en
multitud de fenómenos naturales.
Todas estas reglas no son más que un mero apunte para
que tenga una visión general de la importancia que tienen
las proporciones no sólo en la pintura o escultura sino
Un poco de anatomía
Existen dos áreas anatómicas bien diferenciadas y que
tienen importancia el las Rinoplastias y Rinoseptoplastias.
La porción nasal externa ( la que vemos externamente en
la cara) consiste básicamente en un armazón de hueso y
cartílago cubierto por músculos muy finos y a su vez cubierto
todo por piel. Los huesos nasales se encuentran en
la raíz de la nariz, a continuación se encuentran los cartílagos
triangulares (las dos partes conforman el dorso nasal
o pirámide nasal) y más hacia abajo los cartílagos alares.
Estos últimos dan forma y tamaño a la punta de la nariz y
a los orificios nasales.
La porción nasal interna no es visible y solo se accede a
ella realizando una exploración adecuada. Iluminando el
interior de las fosas nasales podremos ver el tabique nasal
en el centro, cuya porción anterior es de cartílago y la posterior
de hueso. A los laterales de las fosas podrán verse los
cornetes superior, medio e inferior. La configuración de la
porción interna es sumamente importante por que es la
encargada de humedecer, calentar y filtrar el aire que respiramos
y es la causante de la mayoría de los problemas
respiratorios de vías altas.
Riesgos e incertidumbres.
Una Rinoplastia es un procedimiento quirúrgico seguro y
con un alto indice de satisfacción si está realizado por un
Cirujano Plástico cualificado. No obstante, siempre existe
la posibilidad de resultados no deseados o complicaciones
que, aunque raras y leves, pueden aparecer. De suma importancia
es comunicar cualquier medicación que el paciente
tome o haya tomado recientemente así como cualquier
condición médica por banal que pueda resultar. Los
cuidados postoperatorios son igualmente importantes ya
que en ocasiones, por banales que parezcan, su incumplimiento
puede conducir a pequeñas irregularidades, desviaciones
u otras anomalías fácilmente evitables.
Puede existir infección o sangrado mayor del habitual,
puede existir una reacción anómala a la anestesia (1 de
cada 6.000 a 12.000 casos) o pueden aparecer pequeñas
venitas es la piel de la nariz que generalmente son transitorias.
Gran parte de estos riesgos se pueden evitar siguiendo
cuidadosamente los consejos que le demos antes y después
de la operación. Debido a que la estructura básica de la
nariz es rígida (hueso) o semirígida (cartílagos) podrían
quedar pequeñas esquirlas óseas o cartilaginosas desprendidas
que causasen pequeños defectos de contorno una vez
que la nariz se ha desinflamado. En función del defecto
acaecido será necesario o no algún pequeño retoque. Una
inflamación exagerada, particularmente en pacientes con
piel gruesa, podría modificar el resultado final debido a
que la desinflamación incompleta alterará los volúmenes
finales.
Como norma general las heridas estarán por dentro de la
nariz y no serán visibles en ningún momento. Solo si es
necesario estrechar los orificios nasales o si se precisa emplear
la técnica “abierta” quedarán cicatrices imperceptibles
en la base de la nariz. No obstante cualquiera de estas
cicatrices podría cursar con una maduración anómala que
necesitase tratamientos adicionales.
La aparición de perforaciones en el septum (tabique nasal)
puede ocurrir cuando se opera este para corregir problemas
respiratorios o cuando se necesita cartílago para injertar
y se emplea el tabique como zona donante. Las perforaciones
septales deben ser corregidas si producen alteraciones
respiratorias significativas.

Aunque no se debe enumerar como complicación debe


saber que aproximadamente uno de cada diez casos necesita
un pequeño retoque posterior debido a pequeñas asimetrías
o irregularidades. Esta situación es impredecible
en prácticamente todos los casos.
Tabique o
Septum
RINOPLASTIA La comunicación con el paciente, previa a la operación, es
de suma importancia para aclarar el objetivo estético que
se busca de forma que el resultado final sea el perseguido y
la satisfacción del paciente total. Es importante hacer notar
que hay resultados que no se pueden obtener, son poco
realistas o son perjudiciales para la funcionalidad de la
nariz por lo que deberán ser discutidos a fondo con el paciente
antes de operar.
Planificando una Rinoplastia.
Consulta Inicial: La exploración previa a la cirugía es
de vital importancia ya que deberá comenzar por la parte
funcional, valorando la posible alteración del tabique, cornetes
y/o válvulas. Nunca una Rinoplastia debe ejecutarse
al margen del estado funcional del paciente y no debería
comprometer su función respiratoria. El examen externo
determinará la situación, forma y fortaleza del armazón
así como que modificaciones deben realizarse en él para
conseguir la forma deseada sin deteriorar la función respiratoria.
Las fotografías nos ayudarán a valorar de forma
más exacta determinados relieves anatómicos y son de
suma importancia en el quirófano, junto con las notas,
para guiar la operación.
Personalmente no me agradan mucho los programas de
morphing que permiten modificar la nariz del paciente en
el ordenador según nuestros deseos. Hay que tener en
cuenta que será virtualmente imposible que la nariz quede
con los mismos cambios que los obtenidos en el ordenador.
Los cirujanos manipulamos tejidos vivos que sangran, se
inflaman y cicatrizan. Los bites y los píxeles del ordenador
no se comportan igual. En mi práctica habitual suelo preferir
que el propio paciente sea el que retoque sus propias
fotografías según su criterio y las traiga a la consulta para
su análisis y discusión.
Es de vital importancia que el paciente sepa el cambio que
desea y que lo transmita de la mejor forma posible. La
inseguridad o la falta de objetivos claros no ayudarán a
planificación y son motivo suficiente para no operar. No
dude en realizar todas las preguntas que desee o de traer
sus propios esquemas o fotografías. Este entendimiento
entre médico y paciente asegurará unos resultados satisfactorios.
Tratamientos accesorios: Una Rinoplastia es un procedimiento
altamente individualizado por que cada nariz
tiene una estructura diferente y por que pertenece a una
cara con unos rasgos únicos. Esto quiere decir que existe
una gran variabilidad entre las personas en cuanto a la
forma y volúmenes de la cara, la forma y la estructura de
la nariz, el tipo de piel, problemas respiratorios añadidos,
etc. Como consecuencia cada paciente tiene unas necesidades
y por tanto un tipo de cirugía distinto.
Tenga en cuenta que el tamaño y localización de los pómulos,
el mentón o la mandíbula determinan siempre el
“tamaño” aparente y la forma de la nariz por lo que en
ocasiones el paciente se beneficiará de algún tipo de perfiloplastia
(cirugía del perfil facial) que mejorará el resultado
global. En la consulta inicial se le harán comentarios sobre
si este es su caso y como resolverlo. En la actualidad la
mayoría de las perfiloplastias las realizo con microinjertos
de grasa (Lipoimplante) habiendo estudiado previamente
sus necesidades y deseos. El lipoimplante mejora enormemente
los perfiles de forma natural, no añadiendo prácticamente
ningún trauma significativo y no influyendo en el
transcurso normal de la Rinoplastia o su postoperatorio.
Como podrá entender todo lo dicho hasta este momento
es especialmente trascendente cuando se trata de realizar
una Rinoplastia en una mujer o en un hombre ya que los
cánones y las proporciones varían considerablemente entre
los dos sexos.
Antes de la operación: Una vez establecido cual es el
mejor tratamiento para Ud. se le entregará un presupuesto
desglosado con los honorarios médicos (cirujano, ayudantes,
anestesiólogo, prótesis o implantes si fueran necesarios,
etc) por un lado y los gastos hospitalarios por otro. Los
gastos hospitalarios (quirófano, ingreso, etc) deberá abonarlos
directamente al Hospital. Podrá plantearme todas
las dudas que desee, para lo cual le aconsejo que las traiga
anotadas, de forma que no se le olvide nada.
- Una vez que se haya decidido por la intervención lo primero
que deberá hacer es comunicarnos su intención de
operarse y plantearnos una posible fecha. Simultáneamente,
si la fecha de intervención está dentro de las siguientes 6
semanas, puede ir realizando las pruebas del estudio preoperatorio
que se le habrá entregado el día de la primera
consulta. Todas las consultas consecutivas a la primera y
las postoperatorias no tienen costo alguno.
- Cuando tenga todos los resultados de las pruebas, solicite
una segunda cita para que yo pueda revisar que estén correctas
y realizar el plan quirúrgico completo de su intervención.
Si sus antecedentes personales lo requieren precisará
pasar una consulta con el anestesiólogo antes de la
operación
- En una tercera y última cita en la Consulta aclararé las
dudas de última hora y le entregaré la documentación
necesaria previa a la intervención. Esta documentación
consiste en una hoja con instrucciones importantes que
deberá seguir antes y después de la operación (ayuno, hora
916 560 549
5
©2013 Dr. Juan Monreal
RINOPLASTIA www.rinoplastia.com.es
de ingreso, prenda postoperatoria necesaria, etc), normas y
cuidados así como teléfonos de contacto. Se le entregará
también la receta con los medicamentos que necesitará
tomar después de la operación. Por último se le entregarán
los consentimientos informados de su operación que deberá
firmar, quedando una copia de los mismos en su poder.
Procuramos que esta última cita preoperatoria
esté cercana a la fecha de operación
para evitarle olvidos o dudas de
última hora.
Una vez realizada la operación y antes
del alta hospitalaria se le entregará un
informe conteniendo la información
detallada de su cirugía. Se le informará
igualmente de las siguientes revisiones
postquirúrgicas.
Recuerde que nos tendrá a su disposición
para cualquier duda que le pueda
surgir desde antes a después de la operación.
Como se realiza una Rinoplastia
abierta.
Inicialmente la elección de la técnica se
debe a factores tan naturales como las
preferencias del cirujano y el tipo de
reparación que se deba realizar. Obviamente
todas las Rinoplastias/Rinoseptoplastias
pueden realizarse abiertas o
cerradas pero, por lo menos en mi caso,
lo ideal es seleccionar la técnica según la
dificultad o grado de corrección que sea
preciso.
Cuando la complejidad de las reparaciones
necesite injertos de cartílago estratégicamente
colocados, existe una
desviación nasal significativa, asimetrías
notorias o una combinación de todo esto
con problemas respiratorios, soy más
partidario de la Rinoplastia abierta ya
que el campo visual y la manipulación
de la anatomía puede ser más exquisita.
Adicionalmente a las incisiones comentadas en la técnica
cerrada, en una técnica abierta estas se complementan con
una pequeña incisión que conecta las anteriores por delante
de la columela. De esta manera es posible levantar la
totalidad de la piel y musculatura nasal y separarla del
armazón. En vez de visualizar de forma limitada a través
de los orificios nasales, todas las estructuras nasales se pueden
visualizar y manipular libremente y con mejor espacio
de trabajo. Es como si comparamos el abordaje al motor
de un coche desde el suelo, tumbados ( técnica cerrada ) o
abriendo el capó ( técnica abierta ).
Por lo demás durante una Rinoplastia abierta es más fácil
ser preciso a la hora de acondicionar las
estructuras, alinearlas o realizar ajustes
delicados en el apartado funcional. Igualmente
es más fácil colocar injertos y hacerlos
invisibles. Muchos cambios y modificaciones
que son posibles durante una Rinoplastia
abierta son muy difíciles o imposibles
de realizar mediante una Rinoplastia
cerrada. Para saber qué modificaciones
son posibles en una Rinoplastia consulte
este enlace.
Los puntos de la columela se retiran en
torno a los cinco o siete días y la cicatriz
resultante se vuelve prácticamente invisible
en pocos meses. Se suele comentar que el
postoperatorio de una Rinoplastia abierta
suele ser más lento o peor que el de la cerrada.
Esto no debe considerarse cierto.
Piense que la disección de ambas técnicas
es prácticamente idéntica salvo por la presencia
de la incisión columelar. En mi experiencia
la evolución de ambas técnicas es
prácticamente similar y, de hecho, mi porcentaje
de Rinoplastias abiertas ha crecido
con respecto a las cerradas debido a los
mejores resultados, particularmente en los
casos secundarios o difíciles.
Como se realiza una Rinoplastia
cerrada.
En mi experiencia particular las Rinoplastias
/ Rinoseptoplastias de escasa dificultad,
con ausencia de grandes asimetrías,
que requieran pocas modificaciones o que
no presenten grandes
desviaciones suelen
resolverse bien mediante de escultura supone en ocasiones reducir el tamaño de
huesos o cartílagos, modificar su forma o aumentarlos de
tamaño según el caso. Pretender obtener una nariz excesivamente
pequeña, además de ser anatómica y funcionalmente
poco aconsejable, suele ser estéticamente poco satisfactorio.
Muchas de las Rinoplastias secundarias que se
practican se operan debido a resecciones “excesivas” de
huesos o cartílagos.
Tanto las Rinoplastias como las Rinoseptoplastias cerradas
se realizan a través de incisiones que se encuentran en el
interior de la nariz y que, por tanto, dejan cicatrices no
visibles. Desde estas incisiones se procede al tallado de
cartílago y/o huesos hasta conseguir la forma deseada. Los
cambios producidos en el dorso (como la eliminación de la
jiba) y en la punta nasal (como el afinamiento o la elevación),
buscarán la armonía de los contornos de la nariz al
mismo tiempo que la armonía facial. La piel que recubre
a los cartílagos y huesos nasales se adaptará a los cambios
que hayamos realizado en los mismos, produciendo el efecto
final. Para saber qué modificaciones son posibles en una
Rinoplastia consulte este enlace.
Todas las incisiones se cierran con puntos reabsorbibles
que no es necesario retirar. Una vez terminada la operación,
se coloca una capa de citas adhesivas sobre la que, a
su vez, se coloca la escayola en el dorso de la nariz y unos
tapones dentro de los orificios nasales. Si no se ha tratado
el dorso mediante osteotomías no será necesaria escayola.
Como norma general se colocan dos pequeños tapones
para evitar que el paciente se manche con las secreciones.
como se realiza una Rinoseptoplastia
La cirugía que se practica sobre el tabique nasal (septum
nasale) se suele conocer como septoplastia. Cuando va a su
vez unida a una Rinoplastia se le suele denominar como
Rinoseptoplastia. El propósito de una Rinoseptoplastia
suele ser el de mejorar la estética y la funcionalidad simultáneamente.
Puede realizarse, igualmente, mediante una
técnica cerrada o una técnica abierta. Las incisiones que se
emplean para abordar el tabique son las mismas que para
el resto de Rinoplastias.
Cuando el paciente refiere sintomatología obstructiva procedemos
a realizar exploración endoscópica y radiografías
o escáner para valorar la extensión del problema.
- La septoplastia realizada por motivos funcionales suele
incluir el enderezamiento (si es posible) o la eliminación de
los segmentos de tabique nasal que están doblados y causan
obstrucción. Paralelamente, las desviaciones nasales
que están causadas por desviación en el septum de la nariz
también son corregidas. Normalmente cuando existe un
problema con el tabique nasal también suelen estar alterados
uno o ambos cornetes inferiores. El tratamiento de los
cornetes suele realizarse mediante electrocoagulación o
resección parcial y puede unirse a la septoplastia.
- En algunos pacientes el tabique se encuentra bien, no
hay desviaciones y no presenta dificultad respiratoria. En
estos casos puede ser necesaria igualmente una septoplastia
para obtener el cartílago necesario para dar forma y/o
soporte suplementario a la nariz .
La Rinoplastia secundaria y postraumática.
Las Rinoplastias secundaria y postraumática suponen un
reto diferente al de una Rinoplastia primaria. Aunque las
estructuras nasales básicas continúan extistiendo, estas se
encontrarán en mayor o menor medida alteradas por el
traumatismo, la cicatrización y la/s cirugías previas. Así
como en la exploración previa a una Rinoplastia primaria
es posible determinar con bastante exactitud cual es la
disposición y calidad de las estructuras, en una Rinoplastia
secundaria puede ser difícil realizar estas valoraciones.
La valoración de una Rinoplastia secundaria o postraumática
debe ser especialmente intensiva ya que en ella determinaremos
la situación de las estructuras anatómicas que
quedan, su cantidad, su calidad, la cantidad de tejído cicatricial
presente y la posibilidad de necesitar cartílago y/o
hueso suplementarios (injertos) para complementar estructuras
defectuosas o insuficientes. En ocasiones una Rinoplastia
secundaria o postraumática no precisa de aporte de
tejidos (hueso o cartílago), siendo suficiente la manipulación
juiciosa y delicada de los existentes para lograr los
objetivos previstos. No obstante en muchas ocasiones es
necesario el aporte de fascia, hueso y/o cartílago para suplir
los tejidos existentes que pueden estar dañados, ausentes
o presentar escasa consistencia. Las fuentes habituales
de cartílago para estos fines se suelen obtener del tabique
nasal (el que separa las dos fosas nasales), de las orejas o de
una costilla. La fuente de hueso más usada es el hueso cra-
neal, el de la cadera o la costilla. Casos muy seleccionados
pueden ser resueltos total o parcialmente con microinjertos
de grasa. A diferencia de los injertos de cartílago, que necesitan
incisiones, los de grasa se colocan mediante inyección
por lo que el traumatismo es mucho menor.
Salvo raras excepciones una Rinoplastia secundaria o postraumática
se realiza bajo anestesia general y precisa ingreso
Hospitalario. El tiempo quirúrgico puede ser muy
corto o considerablemente largo en función de la dificultad
de cada caso. Una vez obtenido el material de injerto necesario
se procederá a la remodelación de las estructuras
existentes (si procede) y al modelado de los injertos para
obtener la forma deseada. Un aspecto muy importante en
las Rinoplsatias secundarias, y que puede determinar el
resultado final, es la calidad de la piel y la cantidad de cicatriz
existente bajo la misma. En condiciones normales
después de una rinoplastia se deposita cierto grado de cicatriz
bajo la piel que unido a la consistencia previa de la
misma (fina, normal, gruesa) puede determinar que sea
fácil, difícil o imposible obtener determinados resultados
estéticos. La piel gruesa normalmente ocultará cualquier
refinamiento, acumulará más inflamación durante más
tiempo y deposita mayor cantidad de cicatriz.
El paciente que se someta a una Rinoplastia secundaria o
postraumática es necesario que comprenda que no se trata
de una intervención sencilla calificable como “retoque”,
que es muy importante una exploración exhaustiva y
completa para poder trasmitir al paciente que aspectos
podrán ser mejorados y cuales no y, en definitiva, que grado
de mejora estética y/o funcional podrá ser obtenido en
cada caso.
Modificaciones posibles durante una Rinoplastia.
Independientemente del tipo de que la Rinoplastia sea
abierta o cerrada, son posibles las siguientes modificaciones:
- Los cartílagos de la punta (cartílagos alares) se modelan
de diferentes formas:
-Resecciones superiores de las porciones laterales
cuando son excesivamente grandes. Su única función
debe ser obtener unos cartílagos del tamaño adecuado.
-Suturas de modelado cuando, independientemente
del tamaño, la forma y la relación entre los cartílagos
no es adecuada. Su función es la de modelar y situar
los alares en su posición idónea respecto al dorso.

Amigdalotomía

La historia de la amigdalectomía se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos

orientales venían realizando esta intervención como práctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o

amigdalitis crónica, así en Abisinia era tradicional extirpar durante el primer año de vida las amígdalas

palatinas utilizando crin de caballo como técnica de estrangulación. Incluso, se afirma que manuscritos de la

India ya relataban esta técnica quirúrgica hace 3000 años. 1

Posteriormente es en la época de Tiberio y Augusto, donde Celsus (Aulas Cornelius Celsus) realiza la primera

amigdalectomía de la que existe documentación, en el siglo I a.C., en una magnífica obra de seis volúmenes

llamada De Res Médica. Este libro fue descubierto durante el pontificado del Papa Nicolás V (siglo XV) y fue

impreso en Florencia en 1478, convirtiéndose en uno de los textos básicos de la medicina renacentista. La

importancia de este científico fue lo suficientemente impactante como para dejar su nombre a la frontera de la

sabiduría pues de todos es conocido que el nombre Paracelso significa mas allá que Celso. Además, Celso

realiza la amigdalectomía por el moderno método de la enucleación. En su informe relata: Las amígdalas que

permanecen induradas después de la inflamación, son llamadas antiades por los griegos; si se encuentran

cubiertas por una membrana delgada, deben desprenderse por raspado a su alrededor y después arrancarlas.
Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeño gancho para extirparlas con escalpelo.

Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar medicamento para reducir la hemorragia. Como

se puede comprobar, ya existía en esta época la idea de foco séptico amigdalino que tanta importancia va a

tener en el devenir histórico de esta cirugía. También en su tomo VI de De Res Médica, afirma: Es de

recomendar el arrancamiento de las amígdalas, porque el gran desarrollo de ellas provoca trastornos de la

deglución, audición, voz, respiración y estado general., haciendo en este caso alusión a la gran segunda

causa de indicación de amigdalectomía: la hipertrofia amigdalina. En la historia de la amigdalectomía se

cumple una vez más un fenómeno que se ha comprobado varias veces en la historia de la medicina. Así

vemos que el saber médico de la antigua Roma tiene su relevo en el imperio Bizantino, no sólo en la técnica

de la amigdalectomía sino que existe un avance en sopesar las complicaciones de esta intervención. Un

médico llamado Aetius de Amida, educado en la famosa escuela de Alejandría, se muestra cauteloso con esta

intervención haciendo hincapié en los problemas hemorrágicos que no fueron debidamente valorados hasta

este momento. Además Aetius preconiza la amigdaloreducción o ablación parcial del órgano más hipertrofiado

y trabaja sobre la idea de la amigdalectomía para la prevención del absceso periamigadalino. Posteriormente

en el año 625 d.C., Paul de Aegina, prestigioso cirujano griego de su época, describe con detalle la

amigdalectomía demostrando grandes conocimientos anatómicos y fisiopatológicos, desaconsejando la

intervención cuando las amígdalas están inflamadas, contraindicación que sigue vigente en la actualidad. En

el año 1120 aparece en Azara (Córdoba) la obra Al-Tesrif o exposición de las materias de Abul Kasim Ben

Abbas Az- Zahrani, quien profundiza en el conocimiento de la anatomía faríngea, mostrándose temeroso por

las complicaciones que de la amigdalectomía pueden producirse. De esta manera, la amigdalectomía queda

relegada en el casi total olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con ímpetu con la llegada de la

cirugía moderna, donde se aúnan tres elementos que impulsan la amigdalectomía y la cirugía en general, que

son: aparición de sistemas de iluminación, aparición de instrumentos de corte, estrangulación y hemostasia y

posteriormente la aparición de la anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotomía en niños con

grandes hipertrofias de amígdalas, previa a su ablación quirúrgica, lo cual demuestra la preocupación por la

roncopatía y apnea del sueño severa en la infancia desde esta época. Comienza una incipiente carrera por los

sistemas de estrangulación amigdalina y precarios sistemas de disección siempre con el objetivo de controlar

la hemostasia. Es el famoso cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una técnica de

estrangulación mediante un resorte con dos hilos que pasan por una aguja, luego perfeccionado por su

discípulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapié en la ligadura como prevención de la hemorragia.

Posteriormente comienza una carrera de perfeccionamiento de guillotinas, siendo uno de los precursores el

francés Larollene.
El primer amigdalótomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulación de las amígdalas,

el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con detenimiento

los instrumentos ideados por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la

cirugía, pone a punto esta guillotina. Después Morrell MacKensie simplificó mucho el instrumental, dejando

más campo quirúrgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comenz ó a popularizar su uso para

niños pequeños. En años sucesivos, gracias a la innovación de Ballenger, se comienza a practicar la moderna

y vigente técnica de la amigdalectomía por disección, gracias a su habilidad quirúrgica y al uso de fórceps

para la tracción de la amígdala.

Como técnica quirúrgica, la amigdalectomía también sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse

de moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que Grinfield Sluder realiza a la guillotina de

Physick, siendo una anécdota curiosa el que la primera intervención que realizó con la guillotina no fue una

amigdalectomía, sino una uvulotomía.

Es en 1923 cuando esta técnica queda definitivamente aceptada por la comunidad científica, hasta nuestros

días.

Muchos han sido los autores que han publicado sus resultados del control de la hemorragia, desde las

mezclas de ácido tánico, propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las técnicas de ligadura

desde la época de Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describió la ligadura carotídea,

técnica extremadamente rara en nuestros días. Asimismo, las técnicas de ligadura total de los pilares

amigdalinos han perdido su indicación sistemática y se reservan para los casos de reintervención por

hemorragia.

En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa aportación de la escuela quirúrgica francesa en el

manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne que prácticamente recoge todas las técnicas

quirúrgicas del siglo XIX. En su capítulo llamado escisión de las amígdalas insiste el autor en recordar lo cerca

que está dicha estructura anatómica de la carótida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe y

modifica a otros autores mejorando las guillotinas de broca y Larollene. 3

¿Conoce Ud. la prevalencia de amigdalectomías? arriba

La amigdalectomía estuvo antiguamente de moda. Considerada como una panacea para los problemas de las

vías aéreas superiores, muchos niños fueron amigdalectomizados en las décadas de 1950 y 1960. En 1967,

120 por cada 10.000 niños (menores de 14 años) tenían extraídas sus amígdalas. Pero luego la moda cambió;

en 1985 eran 51 de cada 10.000, subió hasta 81 en 1990 y descendió nuevamente a 65 en 1998. 4
¿Cual es el concepto de amigdalectomía? arriba

Eliminación del tejido amigdalino garantizando una perdida mínima de sangre y traumatizando lo menos

posible los tejidos adyacentes.

¿Conoce Ud. las indicaciones y contraindicaciones de la amigdalectomía? arriba

Entre las indicaciones de amigdalectomía, los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de las

enfermedades obstructivas de la vía respiratoria superior en el niño. Antiguamente se indicaba de una forma

muy liberal la amigdalectomía para tratar los procesos infecciosos amigdalares. En la actualidad, la mayoría

de los casos pueden ser tratados de manera adecuada con tratamiento médico. Actualmente, en la mayoría

de los casos la indicación es debida a una causa obstructiva. Sin embargo, la indicación de amigdalectomía

por una causa infecciosa no ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los criterios clínicos

para dicha intervención, que se aplica en amigdalitis aguda de repetición. 5, 6

Indicaciones francas de amigdalectomía:

1. Episodios reiterados de amigdalitis aguda (Paradise y Bluestone elaboraron unos criterios mínimamente

aceptables en el Children’s Hospital of Pittsburg. Se indica amigdalectomía en amigdalitis agudas recurrentes

que cumplan los siguientes criterios:

Frecuencia

Episodios de amigdalitis que se repitan:

– Siete episodios en el último año.

– Cinco episodios al año en los últimos 2 años.

– Tres episodios al año en los últimos 3 años.

Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los siguientes requisitos, comprobados por el médico

mediante exploración:

– Fiebre _ 38 °C.

– Adenopatías. Adenitis cervical aguda.

– Exudado amigdalar.

– Cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A.

Es preciso haber realizado tratamientos antibióticos adecuados antes de indicar cirugía. Se ha observado que

la frecuencia de episodios infecciosos tiende a disminuir con el paso del tiempo, tanto en niños operados

como no operados. Esto puede ocurrir a veces en períodos de tiempo tan cortos como 6 meses. En algunos
casos, por tanto, se podría esperar a esa mejoría espontánea, que ocurre la mayoría de las veces. Así pues,

la indicación desde un punto de vista práctico debe individualizarse, teniendo en cuenta la situación nutricional

del niño, el absentismo escolar y el rendimiento, la situación laboral de los padres, el entorno laboral y social,

la ansiedad de los padres, etc).

1. Amigdalitis crónica resistente al tratamiento (Entidad rara hoy día y de difícil interpretación. Teóricamente se

producirían microabscesos en el fondo de criptas amigdalinas, que darían lugar a febrícula crónica y

manifestaciones infecciosas generales. Valores de superóxido dismutasa (SOD) en sangre. No se trata de un

parámetro clínico aplicable sino experimental. Algunos estudios (como el del Centro de Investigación del

Hospital la Fe de Valencia) han buscado la manera de objetivar la indicación de amigdalectomía. Los radicales

libre derivados del oxígeno se liberan en relación con el daño amigdalar. Los agentes antioxidantes

destoxificadores celulares se relacionan en buena medida con el daño tisular. Se han medido los valores de

superóxido dismutasa en el tejido amigdalar y en la sangre periférica (eritrocitos), en pacientes con hipertrofia

amigdalar, amigdalitis de repetición y absceso periamigdalino. Se ha encontrado una buena correlación entre

los valores amigdalares y hemáticos, así como una relación creciente y estadísticamente significativa con el

daño tisular. Por este motivo, se postula que los valores sanguíneos de SOD podrían indicar objetivamente la

necesidad de amigdalectomía en los casos infecciosos.

2. Amigdalitis que produce convulsiones febriles.

3. Abceso periamigdalino en su primer o segundo episodio.

4. Portadores de difteria.

5. Hipertrofia amigdalina que dificulta la respiración o la deglución (la hipertrofia adenoamigdalar es la causa

más frecuente de síndrome de apnea del sueño de causa obstructiva en el niño).

6. Biopsias para diagnosticar neoplasias malignas.

Indicaciones relativas de amigdalectomía:

1. Irritaciones de garganta a repetición.

2. Otalgia a repetición.

3. Rinitis recurrente o crónica.

4. Infecciones de vías aéreas superiores a repetición.

5. Ronquidos o respiración bucal.

6. Amígdalas grandes o restos amigdalinos.

7. Linfadenopatía cervical.
8. Adenitis tuberculosa.

9. Enfermedad sistémica por estreptococo B hemolítico (fiebre reumática, cardiopatía reumática y nefritis)

Contraindicaciones relativas:

1. Paladar hendido.

2. Hipertrofia amigdalar sin otras manifestaciones.

3. Infecciones agudas.

4. Poliomielitis epidémica o paciente no inmunizado en áreas endémicas.

5. Menos de 3 años de edad.

Contraindicaciones absolutas:

1. Discrasias sanguíneas: leucemias, púrpuras, anemia aplásicas, hemofilia.

2. Enfermedades sistémicas no controladas: Diabetes, cardiopatía etc.

¿Conoce Ud. las técnicas quirúrgicas de la amigdalectomía? arriba

Se han descrito multitud de técnicas de amigdalectomía. Los procedimientos con el paciente despierto

(Sluder) son inaceptables hoy día debido al alto riesgo de complicaciones. El método de disección y lazo

continúa siendo la técnica más empleada. La disección bajo anestesia general e intubación orotraqueal es el

procedimiento de elección en niños. 1, 5, 7, 8

Una descripción clásica de la técnica de amigdalectomía por disección

Es necesario en primer lugar obtener la docilidad del operado a cuyo propósito la inyección de morfina previa,

una hora antes, logra a cabalidad tal fin.

Interviene en segundo término una buena iluminación. El espejo de Clar y el fotoforo National son sin duda los

aparatos de iluminación más prácticos, y doy preferencia a éste último por su fácil manejo cómodo sistema de

sustentación, y por no estorbar las maniobras.

Figura en tercer y último lugar la anestesia. Yó puedo haber alarde de jamás haber utilizado las pinceladas y

pulverizaciones de cocaína en la orofaringe que considero innecesarias y temibles por anadir un tóxico cuyos

peligros son bien conocidos.

Utilizo siempre la solución de novocaína-suprarrenina al 2 % con la que nunca he tenido accidentes y cuya

acción anéstésica es segura teniendo la precausión de no empezar la intervención antes de 10 minutos

después de inyectada. Este lapso mínimo es necesario también para que la adrenalina ejerza su acción

izquemiante permitiendo operar en una región casi exangue.


Varias son las técnicas y variado el instrumental para practicar la inyección anestésica; pero lo esencial es un

baja-lengua y una jeringa que se maneje con facilidad, provista de una aguja larga bien fijada para evitar que

se desprenda y el paciente la degluta o caiga en sus bronquios.

Los puntos que acostumbro a infiltrar son: 1.° los pilares anteriores; 2.° los pilares posteriores; 3.° las bases

de los pilares posteriores en los surcos glosoepiglóticos, para disminuir el reflejo nauseoso y 4.° para terminar

la región del pedículo previa exotracción del órgano. En los tres primeros inyecto un centímetro cúbico de la

solución y en el último dos centímetros cúbicos, siendo por lo común suficiente ésta anestesia. La supresión

de la cocaína evita además que se deslicen gotas en la laringe, las que suprimen el reflejo tusígeno que es el

guardian de los bronquios y pulmonares, lo que impide las tan temidas complicaciones de éstos órganos.

Mas que convencido estoy, y creo no se presta a discusión, de que cualquier instrumental y técnica operatoria

son buenos; cada cirujano preconiza el suyo o el que mayores éxitos le proporcione, como el mejor; lo

especial es que el resultado sea siempre bueno.

Para el caso concreto una buena disección extra-capsular, sin descalabros regionales, conservando la

disposición anatómica de la celda, así como también amigdalectomo que machaque el pedículo antes de

seccionarlo son indispensables para que los vasos sangren lo mínimo, siendo necesario muchas veces frotar

la región con un pequeño tapón a fin de ponerlos en evidencia por un ligero resumamiento sanguíneo y de

ésta manera poderlos agarrar mas facilmente con la pinza de Allis, que considero la más recomendable.

Y he aquí que llegamos a la parte especial, que es el nudo hemostático, cuya descripción mejor que palabras

la hacen con relieves de fijeza y precisión las figuras que ilustran éstas páginas.

Puede usar-se como material el cagut N.° 1, pero doy la preferencia al hilo de lírio N.° 2 ó 3, más sólido y que

queda más tiempo “in situ”, habiendo podido comprobar su permanencia hasta ocho o diez días, estándo

obligado a seccionarlos, pues constituyen un cuerpo extraño que transtorna la cicatrización. La gran mayoría

de las veces empiezan por caerse por si solos, insensiblemente, a partir del cuarto día.

¿Cuales son los casos que deben ligarse?

En la práctica se acostumbra a ligar primero la arteria tonsilar o del hilio, rama de la facial; luego la polar

superior, rama de la palatina descendente, que se encuentra ocultada por el pilar anterior, pero que con una

buena separación se logra ver facilmente y por último la polar inferior, rama de la palatina ascendente, situada

en el tercio inferior de la celda, en el medio de la cara interna del pilar anterior. Esta hemostasia debe ser

cuidadosa y lo mas completa posible, para lo cual se ligaran también los plexos venosos peri-tonsilares a nivel

del polo inferior, sobre el pilar posterior, dónde en veces se encuentra sangrando la vena vertical de dicho

pilar, cuando es lesionada durante la disección, y que es la que ocasiona las más graves hemorragias al caer
la sangre insensiblemente en el esófago, no mostrándose tenida la salivación, y es sólo un vómito negruzco

profuso, acompañado de grave estado sincopal lo que denota el accidente.

Se debe tener el especial cuidado de no dejar restos amigdalinos en las paredes de la celda, pues bien

conocido es su poder sangrante. Si se teme seccionarlos se pueden ligar con el nudo, lo que facilita su

eliminación por necrosis en el período posoperatorio.

Llevando al extremo la hemostasia se colocarán dos ligaduras en los lados de la base de la úvula, puesto que

es axiomático de que las hemorragias, así las precoces, como las tardias obedecen a pérdidas sanguíneas

tanto a éste nível como al de las polares superiores, cuando empieza el enfermo a deglutir alimentos o ingerir

líquidos, por movilización del velo del paladar, si sólo se ha contenido la pérdida sanguínea por el

taponamiento, eficáz unicamente en el momento operatorio o durante las primeras horas.

Practicada de ésta manera la amigdalectomia entra en el ramo de las operaciones verdaderamente

quirúrgicas de técnica bien reglada, lógica y precisa y de allí que hago hincapié sobre la necesidad del Ilenar

todas las condiciones necesarias de asepsía por parte del operador y del operado: ropa, instrumentos y

campos estériles y para lo cual debe utilizarse un campo que como el que muestran las fotografías, los Ilene a

perfección. De ésta suerte se evitaran las complicaciones solamente observadas en las operaciones sucias,

Ilevadas a cabo sin cumplir éstos requisitos. 8

Técnica actual de amigdalectomía por disección.

En los últimos años, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y técnica de

amigdalectomía, el procedimiento universalmente admitido es la técnica de disección, por ser la que ofrece

menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente,

equipo quirúrgico y maniobras a realizar. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado y

bajo anestesia general con intubación para el niño. Se ha de realizar con asepsia pues el hecho de existir flora

bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.

Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una

discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los

hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a

ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico. El cirujano se coloca

sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia,

pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva,

proveniente del exterior.


El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar,

que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo

más grande posible, pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el

abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una

protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vía digestiva, en

caso contrario es necesario al finalizar la intervención succionar bien la sangre de hipofaringe. Si se va a

realizar adenoamigdalectomía se comienza realizando la adenoidectomía.

Se comienza aprendiendo la amígdala con una pinza prensora de amígdalas (White, Blohmke, Colver, etc.)

con la que se sujeta la amígdala y se tracciona de ella un poco hacia la línea medía, como extrayéndola de su

fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar

anterior, a la altura del polo superior, para entrar en el lecho amigdalar e identificar la cápsula. Se realiza una

disección extracapsular de la amígdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir

desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada

la amígdala queda fija sólo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fría o con

una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se puede introducir una torunda embebida en

líquido coagulante en el lecho amigdalino. Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del

lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen

diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos

inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo

quirúrgico y van ligando a demanda los vasos que sangran. Otros profesionales prefieren realizar esta

hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amígdala ha sido particularmente

hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho

operatorio de la primera amígdala.

En el adulto se puede optar por la anestesia general, o bien, en pacientes que así lo prefieran y sus

cualidades psicológicas lo permitan, la disección amigdalina su puede realizar con anestesia local, previa

administración de un cóctel neuroleptoanalgésico.

¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomía? arriba

Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a

un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias posamigdalectomía y

mejor control de dolor posoperatorio. 1, 5, 7

Electrodisección microquirúrgica bipolar


Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea

quien publicó una técnica de tonsilectomía microquirúrgica con cauterio bipolar. Combina la ventaja

hemostática de la disección con cauterio y la excelente visualización lograda con el microscopio. Utiliza un

microscopio quirúrgico con lente de 300 mm y una amplificación 6x, junto al empleo de pinzas de

electrocauterio anguladas con extremos no perforantes. Sería un procedimiento seguro con escaso sangrado

intraoperatorio. Kujawsky O38, luego de efectuar esta técnica en 100 pacientes, concluye que la

amigdalectomía microquirúrgica con cauterio bipolar se compara favorablemente respecto a la técnica de

disección tradicional, en términos de sangrado intraoperatorio, otalgia y hemorragia posoperatoria, aunque sin

haber detectado diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros.

Ultrasonido

Weingarten publicó, en 1997, su experiencia en 23 pacientes operados mediante un aspirador ultrasónico,

usado 3 décadas antes en oftalmología, para la remoción de cataratas. Este instrumento consistía en un tubo

de titanio, cuyo extremo afilado y hueco, unido a un aspirador permanente, funcionaba mediante vibración

longitudinal ultrasónica. Estos movimientos eran transmitidos a la zona diana por la cánula de titanio. La

aplicación de esta vibración producía fragmentación tisular con ruptura de las células, las que eran removidas

por aspiración. Encontró un sangrado 3 a 4 veces mayor y un aumento significativo del tiempo operatorio en

pacientes a quienes efectuó aspiración ultrasónica intra-capsular (parcial o subtotal), respecto a la disección

ultrasónica extra-capsular (total).

Posteriormente se han publicado varios trabajos utilizando, en lugar del aspirador, un bisturí activado por

ultrasonido (harmonic scalpel), cuya cuchilla vibrante produce bajas temperaturas y logra una buena

hemostasia. El mecanismo básico de la coagulación es similar al de la criocirugía y láser. Consta de un

generador, una pieza manual y una hoja cortante/coagulante. El primero es un microprocesador de alta

frecuencia que regula un equipo generador de poder que pulsa el sistema acústico ubicado en la pieza

manual. Este sistema está compuesto por un transductor ultrasónico, el cual contiene cerámicas piezo-

eléctricas, las que convierten la energía eléctrica en energía mecánica bajo la forma de vibración ultrasónica.

La energía pulsante proporcionada por el generador produce vibración del transductor en su frecuencia

armónica natural de 55,5 kHz. El bisturí posee un gancho cóncavo para cortar y un lado convexo plano para

coagular tejidos. A través de vibraciones ultrasónicas, por transferencia de energía mecánica a los tejidos, se

desnaturalizan proteínas debido a ruptura de puentes de hidrógeno. El mecanismo de corte, diferente al del

electrocauterio o del láser, se produciría por fragmentación cavitacional, resultado de presiones crecientes y

decrecientes por el rápido movimiento del extremo del bisturí; una hoja cortante que vibra unas 55.000 veces

por segundo.
Ha sido comparado positivamente con la tradicional o con electrocauterio monopolar, encontrándose un dolor

posoperatorio reducido, menor porcentaje de sangrado secundario y un retorno significativamente más pronto

a una dieta regular y a actividades normales, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto

a otros métodos. Sin embargo, otros autores han planteado su discrepancia con lo anterior, al concluir que el

uso del ultrasonido no proporciona un beneficio mayor respecto a métodos más convencionales con empleo

de electrocauterio monopolar o disección fría, no encontrando diferencias significativas en parámetros tales

como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, dolor posoperatorio, dosis de analgésicos, náuseas o

vómitos.

Aún más, Akura EI, confrontó la cirugía mediante bisturí activado por ultrasonido con la cirugía por disección

roma, practicadas en los mismos pacientes, observando que el lado operado con bisturí ultrasónico se asoció

con un incremento del dolor faríngeo y otalgia, comparado con el lado en que usó disección roma. Termina

señalando no haber encontrado ventajas claras mediante el empleo del bisturí activado por ultrasonido.

Criocirugía

Su principal indicación en la década de los 60 fueron las amigdalectomías de las hemopatías, especialmente

en las leucemias (anginas agranulocíticas). Su efectividad descansa en eliminar células y tejidos enfermos

mediante la acción directa de gases en extremo fríos sobre la región afectada, es decir se trata de congelar a

muy baja temperatura un tejido dañado por determinada patología con el fin de destruirlo.

Tijeras bipolares

Su uso en amigdalectomía es relativamente reciente y corresponde a una modificación de las tijeras

Metzenbaum, con 2 hojas que se encuentran aisladas una de la otra por la aplicación de un recubrimiento de

material cerámico en la superficie interna de una de éstas, y endurecimiento de la superficie libre de la otra.

Los mangos y parte de la superficie exterior de las hojas están recubiertos con plástico. Cada tijera puede ser

usada en 25 a 30 operaciones antes de ser desechadas, de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Raut V

efectuó un estudio prospectivo respecto a las posibles ventajas de su uso en 100 pacientes, comparándolas

con un número similar de enfermos quienes fueron amigdalectomizados mediante la técnica tradicional con

disección fría. Encontró en el grupo operado mediante tijeras bipolares un 16,9% de hemorragia tardía, con un

9,2% que debió ser nuevamente hospitalizado para tratamiento adecuado. En cuanto al dolor posoperatorio,

éste no fue inferior al señalado por los pacientes operados mediante la técnica tradicional. Eso sí, encontró

una reducción del tiempo operatorio estadísticamente significativa en favor de la cirugía usando las tijeras

bipolares: 13 minutos, en promedio, respecto a 20 minutos mediante la técnica tradicional.

Microdebridador.
Su objetivo, en tonsilotomía, es eliminar la porción obstructiva de la amígdala, cuidando de dejar un delgado

borde de tejido linfático, para preservar la integridad de la cápsula.

En comparación con uso de electrocauterio, produce significativo menos dolor posoperatorio y recuperación

más rápida. Koltai PJ confirmó reducción del dolor, menor uso de analgésicos, retorno más rápido a

actividades habituales, ausencia de sangrado inmediato y menos sangrado tardío al ser comparada con

amigdalectomía tradicional. En algunos casos, especialmente niños pequeños, puede haber recrecimiento con

reaparición de ronquidos y, en algunos, reaparición de

AOS, requiriendo amigdalectomía completa. Lo anterior es corroborado por Sorin A quien, en un estudio

realizado en 278 pacientes pediátricos operados de amigdalectomía intracapsular con microdebridador,

observó un recrecimiento de amígdalas asociado a reaparición de ronquidos, en control a las 4 semanas de la

cirugía, en 9 pacientes (3,2%), 2 de los cuales requirieron una cirugía completa por recurrencia de apneas

obstructivas de sueño. Estima que niños muy pequeños, cuyo tejido amigdalino no ha alcanzado su máximo

desarrollo, se encuentran probablemente en mayor riesgo de un recrecimiento, lo cual debiera ser precisado

más adecuadamente mediante estudios prospectivos con controles a largo plazo. Debido al riesgo de

infecciones ulteriores, contraindican esta técnica la amigdalitis crónica e, incluso, amigdalitis infrecuentes. Una

desventaja adicional sería el hecho que, al aumentar el sangrado intraoperatorio, puede dificultar la

especificidad tisular, especialmente en las secciones más profundas de la excavación amigdalina, con riesgo

de dañar la musculatura faríngea.

Láser CO2

Parece ser el mejor de los distintos tipos de láser para la ablación de la amígdala palatina. Probablemente la

gran ventaja del láser de CO2 es la de la amigdaloreducción o ablación parcial de la amígdala especialmente

en adultos jóvenes y adultos en general intentando evitar la faringitis crónica tonsilopriva en las grandes

hipertrofias de amígdalas palatinas, así como para la hipertrofia de la amígdala lingual. (En opinión del autor

no se obtienen más beneficios que con la coagulación bipolar).

Recientemente, diversos autores han publicado acerca del uso exitoso parcial con láser, logrando una

reducción significativa en la morbilidad posoperatoria y sin incremento en el sangrado posoperatorio. Se ha

usado láser CO2 en la tonsilotomía en pacientes con hipertrofia amigdalina obstructiva. Su empleo ha

implicado un tiempo quirúrgico significativamente menor comparado con la tonsilectomía total, con

disminución importante en dolor y malestar posoperatorio. Produce un mínimo sangrado intra y posoperatorio.

Con similar propósito se ha utilizado el láser KTP- 532 ND-YAG. Linder A extirpó con láser todo tejido tonsilar

que protruía desde la fosa amigdalina, en niños con hipertrofia obstructiva, logrando resolución de sus

síntomas en controles realizados 20 a 33 meses de la cirugía. Además, encontró un mínimo sangrado intra y
posoperatorio. Este estudio fue seguido por otro, en el que este autor comparó la cirugía tradicional mediante

disección roma con la tonsilotomía usando láser CO2. El tiempo promedio de cirugía fue similar y ninguno

presentó sangrado posoperatorio. Sin embargo el grupo operado con láser estuvo libre de dolor a los 5 días,

mientras que el grupo control lo logró recién a los 8 días. Además, el grupo control requirió de analgésicos en

dosis mayor durante la primera semana. Densert O comparó la cirugía total y parcial, ambas mediante láser

CO2, en amígdalas obstructivas. El tiempo quirúrgico fue considerablemente menor en el segundo grupo, con

una reducción significativa en dolor y malestar posoperatorio.

La amigdalectomía total con láser es onerosa y lenta debiendo estar reservada sólo para aquellos pacientes

con patologías tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación.

Diversos estudios han demostrado que la amigdalectomía total con láser, hasta el presente, no posee

ventajas comprobadas y sí tiene una gran desventaja, su alto costo. Genera menor dolor inicial pero,

posteriormente, se produce más dolor que con técnicas tradicionales. Tampoco muestra una reducción

significativa en la magnitud del sangrado posoperatorio comparado con otras técnicas. Volk MS, empleó

experimentalmente láser diodo 810 -nm en perros logrando extirpar todo el tejido amigdalino preservando la

mucosa, tardando 4 a 6 minutos por amígdala. Previo a la cirugía infiltró la cápsula periamigdalina con 5 cc –

7 cc de suero fisiológico creando una “cama” protectora. La amígdala fue irrigada constantemente con suero

fisiológico para enfriar la mucosa.

Plasma argón

Esta técnica ha sido usada anteriormente en cirugía abdominal, laparóscopica y en toracoscopía. El equipo

requiere de un disector-coagulador con plasma de argón, una fuente de gas argón y un generador de voltaje

de alta frecuencia. El disector consiste en un tubo rígido dotado de un extremo de material cerámico. El gas

argón fluye a través del tubo y emerge en el extremo distal donde un electrodo sirve como polo de la fuente de

voltaje de alta frecuencia. El otro polo se encuentra conectado al paciente mediante un electrodo neutral. El

gas argón sería ionizado, de acuerdo a lo que señala la literatura respectiva, por el electrodo ubicado en el

extremo del instrumento. Como consecuencia de lo anterior, se generaría entre el electrodo y el tejido un haz

luminoso, de color azul, de plasma de argón. A través de éste fluiría una corriente de alta frecuencia la que

podría ser aplicada sin mediar contacto directo con el tejido. Debido a la desecación tisular, la conductividad

eléctrica se reduciría en el sito de trabajo, desplazándose el haz hacia otra área tisular, en la cual la

conductividad es mayor. De esta forma el haz de plasma de argón se mueve sobre la superficie tisular en toda

el área vecina, creando zonas superficiales de desvitalización, coagulación y desecación de una limitada

profundidad. Empleando esta técnica en 100 pacientes, Bergler W no encontró diferencias estadísticamente

significativas respecto a intensidad de dolor posoperatorio y de hemorragia primaria o secundaria al


compararla con un grupo similar a quienes realizó amigdalectomía convencional fría, no electroquirúrgica. La

única ventaja que logró rescatar fue una reducción significativa del tiempo quirúrgico de más del 50%.

Radiofrecuencia

Emplea transferencia de energía por medio de radiación electromagnética para generar calor en el interior del

tejido. Se le conoce también como ablación por radiofrecuencia, ablación en campo ionizado, coblación

(coblation: cold ablation) o electrodisociación. Esta técnica de remoción de tejidos blandos ha sido

previamente usada en cirugía artroscópica y laparoscópica. Posee principios quirúrgicos similares a la

diatermia bipolar o electrocirugía. En ambos métodos, una corriente alterna que pasa entre los electrodos

activos en el extremo del equipo produce destrucción en el tejido adyacente a los electrodos. En la diatermia

bipolar, el contacto directo entre los electrodos y el tejido genera temperaturas locales de 400º a 600º, lo que

provoca un incremento de calor de los contenidos intracelulares y vaporización subsiguiente de las células. En

contraste, en la coblación se requiere llenar el espacio físico situado entre los electrodos con un medio rico en

sodio (vgr: suero fisiológico isotónico o gel salino). Al aplicar radiofrecuencia, este medio sería disociado en

iones de sodio libres. Se generaría un campo de plasma ionizado, cuya energía liberada sería responsable de

la destrucción de puentes intercelulares, conduciendo a una disociación tisular. Zinder DJ hace al respecto un

análisis crítico, señalando que es importante tener presente que, en un intento de diferenciar sus productos

electroquirúrgicos de aquellos de sus competidores, varios fabricantes de estos equipos no trepidan en hacer

afirmaciones que son, muchas veces, difíciles de conciliar con las leyes de la física, o con terminología

aceptada, o conceptos fisiológicos actuales. Mediante el empleo de radiofrecuencia, el tejido amigdalino

puede ser: Removido completamente mediante disección a lo largo del plano capsular, muy parecido a la

tradicional; extirpado parcial o subtotalmente, extrayendo este tejido en bloc, evitando rasgar la cápsula

subyacente; reducido de volumen por medio de la inserción de una sonda de radiofrecuencia en el espesor de

la amígdala, con paso de energía ionizante a tejidos vecinos y disminución de volumen semanas más tarde.

En el primero de los casos, la morbilidad posoperatoria es muy semejante a la de la tradicional. Bahamonde

H, adaptó un portaasas utilizado clásicamente en polipectomía nasal, adaptándole un asa de amigdalótomo

convencional, y conectándolo a un equipo de radiofrecuencia. Al comparar su uso en respecto a la técnica

tradicional con asa fría, encontró una reducción estadísticamente significativa del tiempo quirúrgico, menor

cantidad de sangrado, por una mejor hemostasia intraoperatoria, no hallando –eso sí– diferencias en cuanto al

dolor posoperatorio. Temple RH comparó A mediante radiofrecuencia con la disección bipolar estándar,

encontrando una reducción significativa del dolor y una curación más rápida en pacientes pediátricos tratados

con radiofrecuencia. Belloso A halló menos dolor posoperatorio y menor incidencia, estadísticamente

significativa, de sangrado tardío, especialmente en pacientes pediátricos, respecto a la cirugía tradicional por

disección. Bäck L comparó la tradicional por disección fría con la cirugía mediante radiofrecuencia, ambas
seguidas por diatermia para hemostasia, no encontrando diferencias entre necesidad de analgésicos, edema,

ocurrencia y manejo de sangrado primario y secundario. El uso de diatermia podría haber anulado el posible

beneficio de la radiofrecuencia. Sin embargo, su utilización pareciera no reducir el sangrado posoperatorio.

Por el contrario, según Noon AP, lo aumentaría (22,2% versus 3,44% con diatermia bipolar), motivo por el cual

la abandonó. Shah U K no encontró, con su uso, una recuperación estadísticamente más rápida, encontrando

que no debiera reemplazar a la electrocirugía en niños.

¿Conoce Ud. las complicaciones de amigdalectomía?

Complicaciones más frecuentes de la amigdalectomía. 6

Anestésicas.

1. Paro cardiorrespiratorio por sedación excesiva o anestesia operatoria sin ventilación adecuada.

2. Trauma laríngeo, laringoespasmo y edema laríngeo asociados a la intubación endotraqueal.

3. Reacciones adversas (anafilaxia, paro cardíaco) a los anestésicos locales.

Hemorrágicas:

Transoperatorias: Ocurren durante la intervención.

Hemorragia posoperatoria inmediata: Ocurren en las 6 primeras horas, evidenciándose en aproximadamente

en el 7% de los procedimientos. Se consideran complicación cuando requieren: Reintervención, compromete

la hemodinámica o requiere ligadura de pilares para su control. Requiere reintervención en el 2% de los

casos. Las distintas modificaciones de la técnica no han producido descensos significativos de estos valores.

Hemorragias posoperatorias tardías: Pueden ser: Diferidas a corto plazo (entre las 12 y 18 Horas) o diferidas

a largo plazo (después de 5 a 10 días). Pueden ocurrir por: Restos amigdalinos, desprendimiento precoz de la

escara, trastornos de la coagulación, infección intercurrente o componentes dietéticos que traumatizan la

faringe. En general, son más graves, ya que el paciente puede tardar más en acudir al centro hospitalario.

Deshidratación: Ocurre en niños que se niegan a comer y beber debido a la odinofagia importante que sigue

a la intervención. Puede requerir ingreso hospitalario y sueroterapia.

Dolor posoperatorio: Tiende a ser menor en el paciente de muy corta edad, tornándose más intenso en

función de la edad. El mismo se localiza en la faringe o irradiado hacia los oídos.

Infección: No son infrecuentes y se asocian a lavados calientes con solución salina y pacientes

deshidratados. Se describen las faringitis posoperatorias.

Traumatismos operatorios: Se describen la lesión de los pilares amigdalinos, paladar blando, úvula y

paredes faríngeas.
Otras complicaciones: Entre éstas podemos encontrar enfisemas subcutáneos y mediastínicos, trombosis

de la yugular, edema lingual, hipoglicemia, osteomielitis cervical, cicatrices retractiles, abceso pulmonar etc.

¿Conoce Ud. los cuidados posoperatorios de la amigdalectomía? arriba

El niño se ha de colocar en el posoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg

modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo

ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración.

Antibioterapia posoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones

infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria posoperatoria que en algunos casos puede producirse.

Esta demostrado que reduce la inflamación faríngea por colonización bacteriana, el dolor y disminuye el riesgo

de hemorragias posoperatorias. No existe un consenso sobre que antibiótico utilizar.

Corticosteroides: la administración de corticosteroides intravenosos tiene algunos efectos beneficiosos:

diminuye la posibilidad de producirse un síndrome de distres respiratorio, menor edema subglótico, mejoría en

el control del dolor y disminución de las nauseas o vómitos postoperatorios. Se utiliza para ello la

dexametasona.

Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor

postoperatorio que es más intenso en función de la edad, siendo importante controlarlo adecuadamente. La

diferencia del postoperatorio entre el niño y el adulto se basa en la formación de escara operatoria,

dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rígida (adulto).

El analgésico ideal es el que proporcione un buen nivel analgésico sin efectos secundarios: mantener un

estado de alerta adecuado, no producir discrasias sanguíneas y no producir molestias digestivas. Para el

control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos siendo sin duda el más utilizado el

paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. También se utiliza el paracetamol con codeína o con hidrocodona.

También puede utilizarse la pentazocina. Los antinflamatorios no esteroideos no son aconsejables por tener

una vida media corta y el riesgo de favorecer la hemorragia al inhibir la agregación plaquetaria, sobre todo la

aspirina. Se ha descrito que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de

las hemorragias postoperatorias.

La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos.

La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaína 025 % o al 050 %

con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de

anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía y disminuye el dolor

postoperatorio inmediato, no así el tardío. No obstante el uso de esta infiltración previa es muy discutible, ya

que su beneficio es muy pequeño, y sin embargo se ha asociado con efectos secundarios importantes como
obstrucción severa de las VAS, edema pulmonar, hemorragia intracraneal con parálisis bulbar, abscesos

cervicales y ACVs. Para evitar estas complicaciones algunos autores sugieren que no se debe realizar

infiltración en personas mayores, se ha de estar seguro de no inyectar directamente en un vaso sanguíneo y

la inyección debe de ser superficial.

Alimentación: aconsejamos dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene

postoperatoria.

Control postoperatorio: las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa

blanquecina. Debajo de esa membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la

cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso

unas tres semanas.

La herida de la amigdalectomía no es comparable a ninguna otra de la cirugía general (quizás la de la

prostatectomía) al asentar en un medio líquido lo que no facilita una pronta cicatrización, estando además

expuesta a los reflejos faríngeos y tusígeno, vómitos y deglución. 7

¿Es factible realizar la amigdalectomía de forma ambulatoria?

En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el

debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma

ambulatoria o mediante una corta estancia hospitalaria.

Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:

– Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales,

parece indicado poder proceder de forma ambulatoria.

– No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.

– Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos

programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisión del

paciente una vez en casa.

– Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de

Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención.


Bibliografía y Cibergrafia
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tecnología confrontada con la cirugía
tradicional.Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza
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comparativo de la rinoseptumplastia con
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http://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2
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5.-www.lipoimplante.es
6.-www.drmonreal.info