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ACTUALIZACIN

Ascitis y sndrome hepatorrenal


P. Bellota,b, B. Martnez-Morenoa, J.M. Palazna y J. Ducha,b
a

Unidad Heptica. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Espaa. bCIBERehd.

Palabras Clave:
- Ascitis - Cirrosis - Sndrome hepatorrenal - Hiponatremia - Paracentesis - TIPS

Resumen
La ascitis es la segunda complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica despus del hepatocarcinoma, por lo que constituye una forma de descompensacin habitual cuyo manejo en la mayora de los casos puede realizarse de manera ambulatoria. El diagnstico etiolgico de la ascitis se basa en la historia clnica, la ecografa abdominal y el anlisis de lquido asctico. El desarrollo de ascitis en la historia natural de la cirrosis se asocia a un mal pronstico, y su aparicin constituye una indicacin de trasplante heptico. El tratamiento consiste en restriccin diettica de sodio y el uso de diurticos, principalmente los distales, como la espironolactona. Ante una ascitis refractaria, es decir, aqulla que no es posible tratar con diurticos, debe valorarse la realizacin de paracentesis evacuadoras peridicas, junto con la reposicin con albmina, la colocacin de un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) y/o el trasplante heptico. La progresin de las alteraciones hemodinmicas asociadas a la cirrosis intervienen en la hiponatremia y en la aparicin del sndrome hepatorrenal, ambos asociados con una baja supervivencia.

Keywords:
- Ascites - Cirrhosis - Hepatorenal syndrome - Hyponatremia - Paracentesis - TIPS

Abstract
Ascites and hepatorenal syndrome
Ascites is the second most common complication of liver cirrhosis after hepatocarcinoma, and its clinical management could be performed on an outpatient basis in the majority of cases. The etiological diagnosis of ascites is based on clinical history, abdominal ultrasonography and ascitic fluid analysis. The development of ascites in the natural history of liver cirrhosis is associated with poor prognosis, and therefore ascites is considered an indication for liver transplantation. Ascites therapy consists in dietary sodium restriction and diuretics, especially potassium-sparing diuretics, such as spironolactone. Refractory ascites is defined as ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be satisfactorily prevented by medical therapy. Therapies for refractory ascites include large volume paracentesis, TIPS insertion and liver transplantation. Refractory ascites reflects an end-stage liver disease and frequently is associated with other serious complications of advanced cirrhosis like hepatorenal syndrome and hyponatremia

Concepto
El trmino ascitis procede etimolgicamente de la palabra griega askos, que significa saco o bolsa. La ascitis se define como la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. La causa principal de ascitis en nuestro medio es la cirrosis heptica, si bien existen tambin otras causas que deben conocerse y reconocerse (tabla 1). En esta revisin se describe la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis segn
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las recomendaciones derivadas del consenso de las sociedades cientficas para el manejo adecuado de esta complicacin de la cirrosis, con especial nfasis en el manejo ambulatorio.

Historia natural
La ascitis supone la segunda complicacin ms frecuente de la cirrosis, despus del hepatocarcinoma1. Aproximadamente

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el 20% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollarn ascitis durante los 10 aos siguientes a su diagnstico2. Su existencia est a menudo asociada con un empeoramiento de la calidad de vida de los enfermos y con la presencia de otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal. La supervivencia aproximada de un paciente que desarrolla ascitis es del 85% al ao, y del 50% a los 5 aos del diagnstico. Los factores predictivos de mal pronstico en los pacientes con ascitis son la hiponatremia, la presin arterial baja, la insuficiencia renal y los niveles bajos de excrecin de sodio en orina. Todo paciente cirrtico que desarrolla ascitis debe ser remitido a un especialista para evaluar la posibilidad de trasplante heptico dada la reducida supervivencia de estos pacientes.

TABLA 1

Clasificacin de las diferentes causas de ascitis segn el gradiente de albmina


GAs-a >1,1 g/dl Causa heptica Cirrosis Trombosis de vena porta Sndrome de Budd-Chiari Fallo heptico fulminante Sndrome de obstruccin sinusoidal Causa no heptica Ascitis cardiaca Ascitis mixta Mixedema Rotura de vscera hueca o conducto Ascitis pancretica Ascitis biliar Infarto u obstruccin intestinal Alteracin de presin onctica GAs-a <1,1 g/dl Enfermedad peritoneal Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal Serositis

Fisiopatologa

Sndrome nefrtico Enteropata pierdeprotenas

La ascitis se debe fundamentalmente a una alteracin de la capacidad del rin de excretar sodio en la orina. Varias teoms intensa conforme avanza la enfermedad, y que determiras han sido propuestas para explicar la retencin de sodio na una disminucin del flujo sanguneo renal y del filtrado asociada a la ascitis, siendo la ms aceptada la denominada glomerular con la aparicin de un fallo renal progresivo deteora de la vasodilatacin. En la cirrosis, a medida que pronominado sndrome hepatorrenal (SHR) (fig. 1). gresa la hipertensin portal, se produce una vasodilatacin del lecho vascular esplcnico mediada fundamentalmente por un incremento de la biodisponibilidad de xido ntrico Manifestaciones clnicas (ON), un potente vasodilatador a nivel endotelial. La vasodilatacin esplcnica provoca una disminucin del volumen La ascitis se manifiesta clnicamente como un aumento del arterial efectivo, que es la causa de la activacin de los receppermetro abdominal acompaado o no de edemas en las extores volumtricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la tremidades inferiores. En el examen fsico con el paciente en activacin del sistema simptico y del sistema renina angiodecbito supino la percusin abdominal puede mostrar una tensina aldosterona (SRRA). La retencin de sodio provoca una expansin del volumen extracelular que, asociado a la baja presin onctica plasmtica, no permite manCIRROSIS tener el agua retenida en el espacio Hipertensin portal TIPS vascular dando lugar a la formacin 3 de ascitis y edemas . Ms adelante en el curso de la enfermedad, cuanTerlipresina Vasodilatacin esplcnica do la vasodilatacin es ms intensa, adems de la activacin del SRAA, se estimula la secrecin de hormoAlbmina Volumen arterial efectivo na antidiurtica (ADH) y los paEspironolactona cientes desarrollan una hiponatremia dilucional por disminucin de la excrecin de agua libre en los tSRAA Gasto cardiaco Secrecin vasopresina SNS bulos colectores del rin. En fases muy avanzadas, la vasodilatacin esplcnica y el grado de activacin Excrecin de agua libre Retencin de sodio de estos sistemas compensadores Vasoconstriccin renal son muy intensos, apareciendo una marcada vasoconstriccin en territorios vasculares no esplcnicos Hiponatremia dilucional Sndrome hepatorrenal Ascitis, edemas por la accin de la angiotensina II, el sistema adrenrgico y la ADH4. Fig. 1. Esquema de la fisiopatologa de la ascitis, hiponatremia y sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica. Los tratamientos establecidos estn dibujados en rojo y sealan el evento fisiopatognico de la ascitis As, los pacientes con cirrosis y asen el que producen su efecto teraputico. SNS: sistema nervioso simptico; SRAA: sistema renina angiotencitis presentan una vasoconstricsina aldosterona. TIPS: shunt portosistmico intraheptico transyugular. cin renal que es progresivamente
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clara matidez en los flancos, comparada con el resto de la pared abdominal. Para confirmar la presencia de ascitis en casos dudosos se requiere una ecografa abdominal o la realizacin de paracentesis. El Club Internacional de la Ascitis distingue 3 grados en funcin de su intensidad: grado 1: ascitis mnima que slo se detecta por ecografa; grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensin y malestar abdominal y que no interfiere con las actividades de la vida diaria y grado 3: ascitis grave que se manifiesta por distensin abdominal importante, y que se caracteriza por malestar abdominal intenso, ocasionalmente asociado a disnea, que interfiere de forma importante con las actividades diarias del paciente.

nar en el LA son el recuento celular, la concentracin de protenas (especialmente albmina), adems del cultivo del LA en frascos de hemocultivo (20 ml en frasco de grmenes aerobios y anaerobios) ante la posibilidad de la infeccin del LA. Celularidad El recuento de polimorfonucleares (PMN) nos permite descartar la infeccin del LA y/o la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), que es la infeccin ms frecuente de la cirrosis, con una prevalencia del 30% de los pacientes hospitalizados5. Cuando el recuento de PMN es superior a 250 clulas/mm3 se considera diagnstico de PBE. Protenas La concentracin de protenas es una determinacin analtica que se puede realizar en cualquier laboratorio de Urgencias, y nos permite orientar la etiologa de la ascitis. Habitualmente, la concentracin de protenas en LA es inferior a 2,5 g/dl en la cirrosis, mientras que en pacientes afectos de neoplasias, ascitis cardiaca6 o procesos inflamatorios del peritoneo, la concentracin de protenas es superior. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes con cirrosis presentan valores de protenas por encima de 2,5 g/dl y el 20% de los pacientes con ascitis de origen neoplsico tienen una concentracin baja de protenas en LA. El gradiente de albmina suero-ascitis (GAs-a) en LA permite categorizar la ascitis de forma ms especfica y precisa que la concentracin total de protenas. Si el GAs-a es 1,1 g/dl el paciente tiene una ascitis relacionada con la cirrosis con una precisin del 97%7 (tabla 1). Otras determinaciones En los enfermos con ascitis de comienzo o en los que haya dudas de la etiologa de la ascitis puede ser til la determinacin de otros parmetros en LA como los triglicridos o las enzimas pancreticas (en caso de sospecha de ascitis quilosa o pancretica, respectivamente), la tincin de Ziehl-Nielsen, la PCR para micobacterias o el cultivo de Lowenstein (sospecha de tuberculosis peritoneal) y el examen citolgico (sospecha de carcinomatosis peritoneal). En pacientes asintomticos en los que se realizan repetidamente paracentesis evacuadoras de forma ambulatoria slo debe realizarse un anlisis del recuento celular en LA para descartar la PBE, ya que aunque el riesgo de presentar esta complicacin es muy infrecuente en pacientes ambulatorios, no es del todo despreciable8.

Evaluacin diagnstica y general de los pacientes con cirrosis heptica y ascitis


En la valoracin inicial del paciente cirrtico con ascitis se deben realizar las siguientes pruebas:

Determinaciones analticas
En la analtica que se solicite se debe incluir la funcin renal (creatinina, ionograma, sodio y protenas en orina de 24 horas), el perfil heptico (bilirrubina total y directa, aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT], gamma-GT y fosfatasa alcalina), proteinograma, hemograma y coagulacin. Esta evaluacin analtica general es til para determinar la presencia de complicaciones asociadas; establecer el pronstico del paciente y el grado de disfuncin heptica; decidir el tratamiento ms adecuado y predecir la respuesta al tratamiento diurtico.

Pruebas complementarias
Es imprescindible realizar una prueba de imagen del hgado (preferiblemente una ecografa abdominal) para determinar si el hgado presenta signos ecogrficos compatibles con una cirrosis (morfologa heptica irregular e hgado de contornos nodulares), evidencias de hipertensin portal (aumento del dimetro del bazo y de la vena porta) y descartar la presencia de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografa tambin nos pueden orientar hacia otras causas de la ascitis no relacionadas con la cirrosis: por ejemplo, un aumento del dimetro de la vena cava inferior y venas suprahepticas sugieren una causa cardiaca. Ante todo paciente con cirrosis y ascitis se debe realizar una gastroscopia para descartar la presencia de varices esofgicas, las cuales aparecen en ms del 50% de los pacientes. La presencia de varices esofgicas se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, por lo que es importante el diagnstico y estadificacin precoz de las mismas.

Tratamiento
La presencia de ascitis es una forma de descompensacin en el paciente con cirrosis que, sin suponer una amenaza inminente, afecta de manera considerable su calidad de vida. En los enfermos con el primer episodio de ascitis debe considerarse la posibilidad de ingreso en unidades hospitalarias especializadas en el manejo de estos pacientes, con el fin de realizar un diagnstico y evaluacin de la enfermedad heptica subyacente, adems de monitorizar la respuesta al tratamiento durante los primeros das.

Anlisis del lquido asctico


El anlisis del lquido asctico (LA) es fundamental para el diagnstico etiolgico de la ascitis. Los parmetros a determi646 Medicine. 2012;11(11):644-51

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Medidas generales
La reduccin en la ingesta de sodio a 2 g al da favorece un balance negativo y facilita la desaparicin de la ascitis y los edemas. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con ascitis excretan espontneamente cantidades elevadas de sodio por la orina (> 50 mmol al da), y en estos pacientes puede conseguirse el control de la ascitis simplemente reduciendo el contenido de sal en la dieta a 2 g al da, lo que corresponde a unos 88 mmol de sodio al da. La restriccin adecuada de sodio se consigue simplemente no aadiendo sal a las comidas y evitando el consumo de comidas preparadas o precocinadas y alimentos en conserva. La abstinencia de alcohol en todos los pacientes con cirrosis es una medida fundamental para evitar o frenar la progresin de la enfermedad, y se asocia con un mejor control de la ascitis. Por otro lado, no existen evidencias para recomendar la disminucin de la ingesta de fluidos si no existe hiponatremia.
Ascitis Comienzo y/o leve No R S Ascitis Recidiva y/o edemas S R No

Espironolactona 100 mg No R S Mantener tratamiento

Espironolactona100 mg Furosemida 40 mg S R No

Espironolactona 200 mg No R S

Espironolactona 200 mg Furosemida 80 mg S R No

Espironolactona 200 mg Furosemida 40 mg R S

Espironolactona 300 mg Furosemida 120 mg S R

No

No

Espironolactona 300 mg Furosemida 80 mg R No

Espironolactona 400 mg Furosemida 160 mg

Evaluacin de la respuesta cada 5 das Con edemas: prdida <1 kg/da Sin edemas: prdida < 0,5 kg/da

= Respuesta a tratamiento

Fig. 2. Algoritmo teraputico de la ascitis grado 2 o moderada.

Tratamiento especfico
Para describir mejor el tratamiento especfico de la ascitis es til clasificar a los pacientes con cirrosis y ascitis segn la clasificacin clnica del Club Internacional de Ascitis Ascitis grado 1 (ascitis mnima) La ascitis mnima que slo se detecta por ecografa no precisa de tratamiento, si bien es recomendable reducir la ingesta de sodio para evitar un balance positivo de sodio y el aumento de la ascitis y los edemas. Aunque no se conoce la frecuencia con la que estos pacientes desarrollan ascitis clnica, se recomienda realizar un control evolutivo, ya que estos pacientes presentan un peor pronstico que los pacientes cirrticos sin ascitis. Si con la restriccin de sodio no es suficiente, se puede iniciar un tratamiento con espironolactona en monoterapia. Ascitis grado 2 (ascitis moderada) Los enfermos con ascitis grado 2 tienen, en general, una retencin renal de sodio poco intensa, pero a pesar de ello suelen tener un balance positivo de sodio, debido a que la ingesta de sodio es superior a su excrecin renal. Los enfermos con ascitis grado 2 pueden ser tratados de forma ambulatoria y no requieren hospitalizacin, salvo que presenten otras complicaciones de la cirrosis que lo hagan necesario. El objetivo del tratamiento mdico de la ascitis consiste en eliminar el LA mediante la creacin de un balance neto negativo de sodio con el uso de diurticos y la restriccin diettica de sodio. Diurticos de eleccin. Los diurticos eliminan el exceso de lquido extracelular presente en forma de ascitis y edema mediante el aumento de la excrecin renal de sodio. Dado que el hiperaldosteronismo desempea un importante papel en la patogenia de la ascitis, la espironolactona es el diurtico de eleccin. Los diurticos del asa, como furosemida, suelen asociarse a los diurticos antialdosternicos para el manejo de la ascitis. Segn las distintas guas clnicas, se recomienda en los pacientes con ascitis leve el tratamiento con espironolactona en monoterapia, a una dosis de inicio de 100 mg al da, que se puede incrementar cada 5 das hasta una dosis de 200 mg habitualmente. Si no se consigue una adecuada respuesta se puede aadir furosemida en dosis crecientes (fig. 2)7,9,10. Su absorcin oral se ve favorecida por la presencia de alimentos, por lo que debe administrarse despus de las comidas. Por el contrario, en aquellos pacientes con ascitis recidivante o con edemas perifricos, se aconseja la combinacin de espironolactona ms furosemida segn el algoritmo descrito en la figura 2. La administracin simultnea de ambos diurticos se ha introducido en la prctica clnica por tres
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ventajas tericas: inicio ms precoz de la diuresis, aumento de la eficacia de la espironolactona al aumentar el sodio que llega al tbulo distal y mantenimiento de equilibrio electroltico. Hay que tener muy presente que el pico mximo de respuesta natriurtica se observa entre los 4 y 6 das del inicio del tratamiento o del cambio de dosis de espironolactona; por tanto, el tratamiento se debe ajustar cada 5 das, hasta conseguir una prdida de peso de no ms de 0,5 kg al da en pacientes sin edemas y no ms de 1 kg al da en aqullos con edemas para evitar la aparicin de una insuficiencia renal. En los enfermos no hospitalizados que estn en tratamiento diurtico y con ascitis moderada hay que monitorizar la respuesta teraputica frecuentemente cada 5 das: se valorar la prdida de peso, el permetro abdominal, la presencia o desaparicin de los edemas y una determinacin analtica cada 10 das con el fin de controlar la funcin renal y el ionograma. No hay que determinar la excrecin urinaria de sodio de forma rutinaria, excepto en los enfermos que no respondan al tratamiento. En este caso, el sodio en orina permite evaluar si el fallo teraputico se debe a una mala respuesta al tratamiento diurtico, por lo que deberemos aumentar la dosis de diurticos (Na orina-24 horas inferior a 78 mmol al da); o por el contario si el fracaso teraputico se debe a un mal cumplimiento de la restriccin diettica de sodio (Na orina-24 horas superior a 78 mmol al da). En el caso de ascitis mal controlada, donde las transgresiones dietticas no parezcan ser la causa del aumento de la ascitis, conviene derivar al paciente al especialista para valorar la refractariedad de la ascitis y su posible tratamiento. Complicaciones de los diurticos. La insuficiencia renal se debe fundamentalmente a una deplecin excesiva del volumen intravascular, y se puede prevenir con la monitorizacin adecuada del tratamiento diurtico. En el caso de un empeoramiento de la funcin renal con cifras de creatinina srica mayores de 2 mg/dl, deben suspenderse los diurticos. Si el paciente presenta un aumento leve de la creatinina srica (creatinina inferior a 1,5 g/dl) se puede valorar la reintroduccin de los diurticos en dosis bajas con monitorizacin estrecha o bien el abandono definitivo de stos. Del mismo modo, los diurticos deben utilizarse con precaucin si ya existe una insuficiencia renal subyacente. La encefalopata es una complicacin clsica de los diurticos y probablemente se deba a un aumento del amonio plasmtico secundario a una disminucin de su excrecin renal. El tratamiento diurtico debe suspenderse hasta la resolucin de la encefalopata heptica. La hiponatremia es una complicacin muy frecuente en los pacientes con tratamiento diurtico. Se recomienda suspenderlo temporalmente cuando los niveles sricos de Na+ son inferiores a 120-125 mmol/l. Los calambres son muy frecuentes, y aparecen con una prevalencia de hasta el 57% de los pacientes con ascitis. El mecanismo fisiopatognico de los calambres se desconoce, si bien se cree que tanto la deplecin del volumen intravascular, como la hipomagnesemia y la hipopotasemia pueden estar implicados. De hecho, uno de los tratamientos de los calambres en pacientes con cirrosis que han demostrado ser efectivos es la administracin endovenosa de 25 g de albmina
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por semana para corregir la hipovolemia intravascular11. Otras medidas teraputicas recomendadas son la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas (hipomagnesemia e hipopotasemia, principalmente), el uso de sulfato de quinina (300 mg al da), vitamina E (200 mg cada 8 horas) y el sulfato de zinc (220 mg cada 12 horas). No existe consenso sobre el tratamiento de eleccin de los calambres en pacientes con cirrosis. Otros diurticos distales. Amilorida y triamterene son diurticos que actan en el tbulo colector distal al igual que espironolactona. Amilorida (20-60 mg al da) es menos efectiva que canreonato potsico (150-500 mg al da) en estos pacientes12, pero puede ser una alternativa en pacientes que desarrollan ginecomastia dolorosa o en alrgicos a espironolactona. Amilorida en Espaa slo se encuentra comercializada con comprimidos de 5 mg en combinacin con 50 mg de hidroclorotiazida: Ameride. En los enfermos tratados con Ameride no se debe asociar furosemida, pues existe el riesgo de provocar hipopotasemia. Eplerenona es un nuevo frmaco de la familia de espironolactona capaz de antagonizar los receptores de aldosterona de manera ms selectiva, y por tanto se asocia a un menor efecto antiandrognico. La bioequivalencia de eplerenona con espironolactona se cree que es de 1:2, es decir 50 mg de eplerenona corresponderan a 100 mg de espironolactona. Hasta la fecha slo hay un estudio publicado en un nmero muy escaso de pacientes con cirrosis heptica que demuestra cmo eplerenona revierte la ginecomastia dolorosa en pacientes con ascitis moderada13. Sin embargo, todava se necesitan ms estudios para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la ascitis. Ascitis grado III El tratamiento de eleccin en los pacientes con ascitis a tensin es la realizacin de una paracentesis evacuadora con reposicin de albmina. La paracentesis es capaz de resolver de forma rpida la ascitis a tensin; sin embargo, se puede asociar a una intensa activacin del SRAA y del sistema adrenrgico secundaria a la hipovolemia efectiva que ocurre tras la paracentesis. Este fenmeno se denomina disfuncin circulatoria postparacentesis (DCPP) y aparece hasta en un 80% de los pacientes14. La DCPP puede desencadenar una vasoconstriccin renal ms intensa, lo que puede provocar el desarrollo del SHR en el 20% de los paciente si se extraen ms de 5 litros de LA en una sola sesin. Para prevenir la DCPP se administra albmina intravenosa en una dosis de 8 g por litro de LA evacuado si se extraen ms de 5 litros. Se pueden utilizar otros expansores de la volemia menos potentes que la albmina como el dextrano-70 (8 g/l de LA extrado), Gelafundina (150 ml/l de LA), hidroxietilalmidon al 6% (Voluven) en una dosis de 8 g/l de LA extrado o incluso el suero salino al 3,5% (170 ml/l de LA extrado)15 en aquellos casos en los que se realice una paracentesis evacuadora de menos de 5 litros9. Sin embargo, algunos autores recomiendan el uso de albmina incluso en paracentesis evacuadoras de menos de 5 l, ya que el riesgo de DCPP y otras complicaciones relacionadas con la cirrosis es ms bajo que en el grupo tratado con expansores de la volemia menos potentes, y por tanto

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Ascitis refractaria La ascitis refractaria (AR) se define como la ascitis que no es posible tratar con diurticos, ya sea porque no responde a dosis mximas de espironolactona (400 mg al da) y furosemida (160 m al da) o porque el tratamiento diurtico induce efectos secundarios inaceptables, incluso en dosis bajas. Se considera falta de respuesta cuando no se obtiene una prdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 das) a pesar de dosis mximas de diurticos administrados durante al menos 1 semana o cuando reaparece la ascitis (grado 2-3) en menos 4 semanas tras haber realizado una paracentesis evacuadora. Las complicaciones relacionadas con el uso de diurticos incluyen la aparicin de encefalopata heptica no atribuible a otras causas, la insuficiencia renal con un incremento de la creatinina mayor del 100% hasta un valor de ms de 2 mg/ dl, la aparicin de una hiponatremia de menos de 125 mmol/l, de una hiperpotasemia mayor de 6 mmol/l o hipopotasemia menor de 3 mmol/l a pesar de medidas correctoras17. Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades como son la inclusin en programas de paracentesis evacuadoras peridicas, la colocacin de un TIPS, el trasplante heptico y otras medidas. Paracentesis evacuadoras peridicas. La paracentesis evacuadora es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de la AR. Si se observa una natriuresis superior a 30 mmol al da y no ha presentado complicaciones secundarias a los diurticos puede mantenerse el tratamiento con diurticos como medida para disminuir la frecuencia de paracentesis. Derivacin portosistmica percutnea intraheptica. La derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI), generalmente conocida por la abreviatura anglosajona TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), consiste en la creacin de una comunicacin por mtodos de radiologa intervencionista entre la vena porta y la vena cava a travs del parnquima heptico que, al producir un notable descenso del gradiente de presin portal, es muy eficaz en el control de las complicaciones de la hipertensin portal. El TIPS provoca una serie de cambios hemodinmicos que se asocian a partir de la cuarta semana con un descenso de la activacin del SRAA y del sistema simptico, un aumento de la excrecin renal de sodio y del filtrado glomerular. Todos estos cambios conducen a una mejora y/o resolucin de la ascitis en el 40-80% de los pacientes18. Sin embargo, el TIPS se asocia con la aparicin de encefalopata heptica en el 30-50% de los pacientes, y en pacientes con una insuficiencia heptica grave se asocia con un aumento de la mortalidad. Recientemente, se ha publicado un estudio en el que la supervivencia al ao de los pacientes con AR tratados con TIPS era significativamente inferior en aquellos pacientes con unos valores de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl o plaquetas menores de 75.000 mm3/(31% frente a 73%; p < 001)19. Otras contraindicaciones del TIPS son la encefalopata heptica persistente o refractaria al tratamiento mdico, la insuficiencia cardiaca, la hipertensin pulmonar moderada-grave, la insuficiencia renal crnica y las infecciones activas en el momento de su colocacin. Por lo tanto, en los pacientes con AR debe individualizarse en cada caso la indicacin de TIPS, siendo una
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Fig. 3. Paracentesis evacuadora realizada en hospital de da de unidad de hepatologa. En la figura A se observa cmo se realiza la puncin con aguja de paracentesis (previa inyeccin de anestesia local) sobre la lnea imaginaria que une el ombligo con la cresta ilaca anterosuperior a nivel de la unin del tercio externo con los dos tercios internos. Posteriormente (fig. B) la aguja se fija a la pared abdominal mediante apsitos adhesivos con gasas y se conecta a una bolsa de paracentesis para su drenaje por gravedad.

esta medida resulta ser ms coste-efectiva a largo plazo16. Sin embargo, hasta en las condiciones ms favorables de expansin plasmtica con albmina tras paracentesis evacuadora existe un riesgo de hasta el 18% de DCPP en evacuaciones entre 5 y 9 litros de LA14. La paracentesis evacuadora realizada por personal entrenado es un procedimiento sencillo, con pocas complicaciones y que puede realizarse en el entorno extrahospitalario, ya sea en el domicilio del paciente o en el hospital de da o centro de salud (fig. 3). La nica contraindicacin absoluta para su realizacin es la presencia de una ascitis loculada, que impide evacuar todo el LA. Aunque los pacientes cirrticos presentan alteraciones en los parmetros de la coagulacin, la paracentesis se asocia con pocas complicaciones hemorrgicas, incluso en pacientes con un INR superior a 1,5 y/o plaquetas menores de 50.000/mm3. Una vez realizada la paracentesis evacuadora se deben administrar los diurticos en dosis bajas para prevenir la reparacin de la ascitis, segn el esquema referido en el apartado anterior.

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medida potencialmente til en aquellos pacientes con ascitis loculada o con una funcin heptica conservada y sin episodios previos de encefalopata heptica espontnea. Trasplante heptico. La AR se asocia con una supervivencia a corto plazo muy baja, menos del 50% de los pacientes sobreviven ms de 1 ao, por lo que es obligatorio enviar al paciente a un centro de referencia para evaluar su inclusin en la lista de trasplante si no hay contraindicaciones al mismo.

Frmacos contraindicados en pacientes con ascitis


Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen en los pacientes con ascitis un incremento de la vasoconstriccin arterial renal, y una menor excrecin renal de sodio debido a la inhibicin de prostaglandinas vasodilatadores del endotelio renal. El uso de AINE en pacientes con ascitis se ha asociado a una mayor incidencia de insuficiencia renal, empeoramiento de la ascitis y de la hiponatremia, por lo que estos frmacos estn contraindicados20. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores adrenrgicos -1 (doxazosina, prazosin) antagonizan los sistemas vasoconstrictores que intervienen en la homeostasis del paciente con ascitis, por lo que su administracin puede ocasionar una hipotensin arterial, aumento de la ascitis e insuficiencia renal21,22. Por ltimo, los antibiticos de la familia de los aminoglucsidos, dada su potencial nefrotoxicidad, estn contraindicados en los pacientes con cirrosis heptica. Otros frmacos, como la metoclopramida pueden incrementar la liberacin de aldosterona, por lo que no es recomendable su uso.

sa evidente de fallo renal. Por lo tanto, el diagnstico de SHR se basa en la exclusin de otras causas de insuficiencia renal. El Club Internacional de la Ascitis defini una serie de criterios diagnsticos (tabla 2) en 1994, clasificando al SHR en dos tipos segn su evolucin y pronstico. Estos criterios fueron modificados en 2004, incluyendo en la definicin a aquellos episodios de insuficiencia renal que aparecen en el contexto de las infecciones. El SHR es una complicacin de extrema gravedad de la cirrosis que requiere el ingreso hospitalario inmediato en unidades de hepatologa para su diagnstico y tratamiento.

Clasificacin
Sndrome hepatorrenal tipo I El SHR tipo I se define como un fracaso renal rpidamente progresivo de la funcin renal, que habitualmente ocurre tras un factor predisponente en pacientes con una cirrosis avanzada, por ejemplo, en pacientes cirrticos con una hepatitis aguda alcohlica o en pacientes con enfermedad heptica terminal que presentan un evento infeccioso como una PBE. Convencionalmente, el SHR tipo I slo se diagnostica cuando los valores de creatinina aumentan ms del 100% hasta un valor absoluto superior a 2,5 mg/dl. Este tipo suele tener un pro nstico ominoso, con una supervivencia mediana de tan slo 30 das, por lo que su diagnstico y tratamiento precoz es de vital importancia. Sndrome hepatorrenal tipo II El SHR tipo II se presenta como un deterioro moderado pero estable en el tiempo de la funcin renal, junto con una retencin de sodio muy intensa, que aparece en pacientes con AR. Los pacientes con SHR tipo II pueden desarrollar un SHR tipo I tras un evento desencadenante como una infeccin o de manera espontnea.

Sndrome hepatorrenal
El SHR se define como la aparicin de una insuficiencia renal progresiva en pacientes con cirrosis heptica sin otra cauTABLA 2

Factores de riesgo y pronsticos


El factor de riesgo ms importante para desarrollar un SHR son las infecciones, en especial la PBE (hasta un 30% de los pacientes con PBE desarrollan un SHR). Los factores de mal pronstico en el SHR son el grado de insuficiencia hepatocelular determinado por la escala MELD o los niveles sricos de bilirrubina total, la edad y las cifras de creatinina tras la expansin diagnstica de la volemia23.

Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal


Cirrosis con ascitis Creatinina > 1,5 mg/dl Ausencia de hipovolemia definida como la falta de mejora de la funcin renal (disminucin a Cr < 1,5 mg/dl) tras la retirada de los diurticos y la expansin de volumen con albmina en dosis de 1 g/kg de peso/da (mximo 100 g) a las 48 horas Ausencia de shock Ausencia de tratamiento nefrotxico Ausencia de nefropata orgnica definida como una proteinuria < 500 mg/da, una microhematuria < 50 hemates/campo y una ecografa renal normal Criterios diagnsticos adicionales Diuresis diaria de menos de 500 ml Sodio en orina menos de 10 mmol/l Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmtica Sedimento de orina: menos de 50 hemates por campo Concentracin plasmtica de sodio < 130 mmol/l
*Todos los criterios mayores debern estar presentes para el diagnstico de sndrome hepatorrenal. Los criterios adicionales no son necesarios para el diagnstico, pero suelen estar presentes en la mayora de los casos.

Tratamiento
Medidas generales
Los pacientes con SHR deben ingresar en unidades especializadas en el manejo de estos pacientes, ya que requieren una monitorizacin estrecha, y su manejo mdico necesita personal experto en este tipo de complicaciones. Se debe realizar una monitorizacin de la diuresis diaria, el balance hdrico,

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Ascitis y sndrome hepatorrenal

la presin arterial y la presin venosa central para un adecuado manejo del uso de expansores de la volemia y evitar la sobrecarga de volumen. Por tanto, estos pacientes son generalmente mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos o de semi-intensivos en manos de personal experto en patologa heptica. Habitualmente, el SHR aparece en el contexto de una sepsis, por lo que se deben realizar hemocultivos, cultivos de orina y LA y, en el caso de ser positivos, iniciar un tratamiento antibitico. Se deben suspender todos los diurticos que tome el paciente. No existen evidencias que apoyen el uso de furosemida en pacientes con SHR; sin embargo, en aquellos pacientes con sobrecarga de volumen puede ser til para mantener la diuresis y prevenir la aparicin de un edema agudo de pulmn. Tratamiento especfico El tratamiento ms efectivo actualmente disponible en el SHR es el uso de vasoconstrictores, en especial terlipresina, un anlogo de vasopresina, que provoca una activacin ms selectiva de los receptores V1 de vasopresina a nivel esplcnico. Terlipresina provoca una vasoconstriccin del territorio vascular esplcnico, el cual est extremadamente dilatado en el SHR, lo que se acompaa de un incremento de la presin arterial, una disminucin de la hipovolemia efectiva y una mejora de la perfusin renal24. El tratamiento es efectivo en un 40-50% de los pacientes. Terlipresina se administra en una dosis inicial de 1 mg cada 4-6 horas y se puede aumentar hasta un mximo de 2 mg cada 4-6 horas si no hay un descenso de la creatinina de al menos un 25% con respecto al valor basal en el tercer da de tratamiento. El tratamiento se debe mantener hasta que la cifra de creatinina sea inferior a 1,5 mg/dl. El tiempo medio de respuesta al tratamiento es de 14 das. La recidiva despus de la retirada del tratamiento es infrecuente y el retratamiento con terlipresina suele ser generalmente efectivo. Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo cardiovascular y las complicaciones isqumicas. Terlipresina debe administrarse junto con albmina en una dosis de 1 g/kg de peso el primer da, seguido de 40 g al da para mejorar la eficacia del tratamiento en la funcin circulatoria. Otros tratamientos utilizados en el SHR de los que no se dispone de una evidencia clara de su eficacia son los vasoconstrictores como noradrenalina, octetrido y midrodina, el TIPS y la terapia renal sustitutiva (hemodilisis). Trasplante heptico El tratamiento de eleccin para ambos tipos de SHR es el trasplante heptico, ya que con l se obtienen tasas de supervivencia de aproximadamente el 65% al ao. Los pacientes con SHR no se benefician de un doble trasplante heptico y renal, ya que las alteraciones de la funcin renal en el SHR pueden ser reversibles una vez corregidas las alteraciones hemodinmicas de la cirrosis tras el trasplante heptico.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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