Epilepsia

1. Epilepsia
2. Estatus epileptico

JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES

 1. Epilepsias
- La epilepsia y las crisis epilépticas se deben a un desequilibrio entre la excitación
y la inhibición en las neuronas de la corteza cerebral que dan lugar a un aumento
de la excitación por:
§ Incremento de corrientes iónicas a través de canales iónicos dendríticos
con consecuente aumento de neurotrasmisores excitatorios (Glutamato y
Aspartato)

¿Qué ocurre? § Aumento relativo de la excitación por disminución de los

neurotrasmisores inhibitorios (GABA)
- El elemento celular básico de la descarga epiléptica es el llamado «cambio de
despolarización paroxística»
§ El PDS es un potencial excitador postsináptico gigante y es el resultado
de un desequilibrio entre los mecanismos excitadores e inhibidores a los
que todas las neuronas, y en concreto las piramidales, están
constantemente expuestas.
- Causas genéticas relacionadas:
§ Falla en las subunidades proteicas en los canales iónicos o en los
Fisiopatologia
receptores
- Causas adquiridas relacionadas:
§ Lesiones estructurales corticales que alteran el equilibrio entre la
excitación y la inhibición, sea por:
¿Que causa el ü Desaparición de neuronas inhibitorias
desbanlance? ü Formas de reparación neuronal anormales en lugares sensibles
(como ocurre: hipocampo dando lugar a la esclerosis mesial
temporal)
§ Fenómenos excitatorios similares también se producen por:
ü Tumores cerebrales
ü Malformaciones de la corteza cerebral
ü Fenómenos de hipoxia isquemia o infecciones
Descargas anormales, hipersincronicas y excesivas:
Mecanismos de
generacion de crisis - A nivel de iones à pasan a membranas à luego de celulas a circuitos y sinapsis
à a nivel de redes neuronales y finalmente a gran escala

- Es una enfermedad cerebral, que se define cuando:

1. El paciente ha tenido 2 o > crisis espontáneas (no provocadas) o reflejas con
> 24 horas de intervalo o separacion
2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas
crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de recurrencia
¿Qué es? (al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas
• Si tienes una crisis en el dia ¿Eres paciente epileptico? Pues es un
si, siempre y cuando tengas la imagen alterada o un EEG alterado se
le va cnsidera paciente epileptico
Epilepsia 3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico (normalmente se da en la infancia si
eres considerado paciente epileptico)

No se considera
Al que sufre una crisis aislada o crisis provocadas por agresiones agudas del cerebro o
enfermo con
factores precipitantes (primeros días de un ictus, traumatismo o disturbio metabólico)
epilepsia
1. El paciente ha presentado un síndrome epiléptico edad-dependiente y ha
Se considera que la sobrepasado la edad correspondiente a su expresión (epilepsias tipicas de los
epilepsia está niños que al llegar a la adolescencia desaparecen espontaneamente)
resuelta cuando 2. El paciente ha permanecido libre de crisis durante los últimos 10 años y sin
medicación para las crisis durante los últimos 5 años
.
 1. Epilepsias
- Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades (meningoencefalitis x TB) y
síndromes (sindrome mioclonico juvenil)
§ Hay un grupo importante que representa el síntoma de una lesión cerebral
Presentacion (sintomáticas)
Epilepsia
clinica:
§ En un segundo grupo las causas genéticas juegan un rol importante en la
patogénesis (idiopáticas)
§ En un tercer grupo las causas no han sido determinadas (criptogenicas)

- Las crisis epilépticas son transitorias y breves, de segundos a 2 – 3 minutos, con un

comienzo y fin bruscos
- Es una descarga anormal, hipersincronica y excesiva que nos da
manifestaciones clínicas *** “conjunto de síntomas o signos transitorios” consisten en
fenómenos anormales súbitos y transitorios que pueden incluir alteraciones de la
conciencia, motoras, sensoriales, autonómicas o eventos psíquicos, percibidos por el
paciente o por un observador
- Por lo tanto:
§ No toda descarga paroxística del cerebro, aunque sea detectable en el
electroencefalograma (EEG), es una crisis epiléptica si no tiene traducción clínica
Crisis epileptica ¿Qué es? § Las disfunciones paroxísticas cerebrales que no son descargas neuronales
síncrona sino de otro tipo à por ejemplo, una depresión funcional isquémica o
de otro tipo (aura de la migraña), no son crisis epilépticas (aunque tengan
manifestaciones clínicas parecidas)
§ Las crisis epilépticas se originan en estructuras corticales y sus conexiones
subcorticales.
• Las descargas de otros agregados neuronales fuera de la corteza cerebral
à por ejemplo del tronco cerebral o de la médula, causan
manifestaciones clínicas paroxísticas (neuralgias, vértigo, mioclonías,
ataxia o espasmos musculares) que no son crisis epilépticas, aunque
respondan a los mismos fármacos

- Una o varias crisis en < 24 horas con recuperación de

la conciencia entre las crisis (considera a pacientes que § Crisis sintomática remota
regresan a su estado basal) (injuria cerebral pre
existente)
- Clasificación:
Crisis unica § Crisis asociada con un
(primera crisis) § Crisis provocada (toxinas, medicación, factores
síndrome epiléptico
metabólicos)
(ejemplo, epilepsia
§ Crisis sintomática aguda (enfermedad mioclónica juvenil)
cerebrovascular, trauma craneoencefálico,
§ Otras no identificadas
encefalitis/meningitis)

Epilepsia de difícil
Fracaso a 2 ensayos de Fármacos Antiepilépticos (FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados,
control, refractaria
apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis (al
o
menos durante 1 año)
farmacorresistente
Epilepsia - Es aquella en la que una anomalía visible en la neuroimagen estructural hace inferir que es la causa más
estructural razonable de las crisis
- La epilepsia idiopatica constituye: 40 % epilepsias niño y 20 % adultos
- Es la que resulta directamente de una mutación genética conocida o esperada
Epilepsia genetica § Herencia: monogenica (+), oligogenica (++), poligenica “multifactorial” (+++ o mas frecuente) ***
- Los pacientes no son portadores de lesiones cerebrales demostrables y las crisis se producen por un
trastorno de la regulación de la actividad eléctrica cerebral

- Asociación de un tipo o varios tipos de crisis con alteraciones electroencefalográficas interictales o

Sindrome ictales, con o sin compromiso de SNC u otros como edad de inicio, gravedad y curso evolutivo (conocido)
epileptico
- La gravedad, el curso y la respuesta al tratamiento con FAE dependerán fundamentalmente de la etiología
 .

1. Epilepsias

Las crisis focales pueden tener un inicio motor o no motor y pueden progresar
a una crisis bilateral tónico – clónica: (puede ser con/sin cociencia preservada
y con generalizacion secundaria “bilateral”)
Crisis de inicio
focal - Inicio motor à Automatismos, Atónica, Clónica, Espasmos
(limitado 1 epilépticos, Hipercinética, Mioclónica, Tónica
hemeferio) - Inicio no motor à Vegetativa, Reacción de parada, Cognitivo,
Emocional, Sensitivo
- Opcional à con desconexion ambiental y sin desconexion ambiental
Tipos de Crisis
Division - Inicio motor à Tónico-clónica, Clónica, Tónica, Mioclónica,
epileptica Crisis de inicio Mioclónico – tónico – clónica, Mioclónico – atónica, Atónica,
generalizado Espasmos epilépticos
(ambos
hemisferios) - Inicio no motor (ausencia) à Típicas, Atípicas, Mioclónicas,
Mioclonías palpebrales (desconexion y perdida conciencia max. 30 s)
- No se suele poder aplicar la opción de desconexión ambiental
- Corresponde a las antiguas crisis focales complejas
Crisis de inicio
Alteraciones del lenguaje, déjà vu, alucinaciones, ilusiones,
desconocido
percepciones distorsionadas
- Ansiedad, alegría, miedo y otras emociones
- Las epilepsias afectan aproximadamente de 100 – 200 millones de personas alrededor del mundo
- Se calcula que de 1 – 3 % de la población tendrá epilepsia alguna vez en su vida
- Según distintos estudios en población, la tasa general de prevalencia de epilepsia varía de:
Epidemiologia
§ Países industrializados à 5 – 8 x 1 mil habitantes
§ Países en vías de desarrollo es de 5 – 57 (aprox. 15) x 1 mil habitantes siendo la cisticercosis la
causa mas frecuente
Sinapsis neuronal:
Tipos de corteza cerebral:
- Potencial accion en reposo à - 70 mV
- Paleocórtex à corteza
… OCURRE la polarizacion neuronal: comienza abrirse los canales de
olfatoria y piriforme
sodio
Fisiologia - Arquicórtex à hipocampo
- Potencial accion activado à + 40 mV
y giro dentado
…OCURRE la despolarizacion neuronal:npotasio sale de la celulas y
- Neocórtex à el resto de la
el potencial de la memnrana vuelve a nivel de reposo, hasta una
corteza cerebral
hiperdespolarizacion
- El circuito tálamo cortical tiene normalmente ritmos oscilatorios, con periodos de
excitación relativamente aumentados y periodos relativamente incrementados de
inhibición à Esto genera la oscilación observada durante los husos del sueño visto en el
EEG
- La clave para esas oscilaciones es el bajo umbral transitorio de canales de calcio, también
conocido como corriente T de calcio
Epilepsia ausencia - El ejemplo mejor comprendido de los mecanismos fisiopatológicos de las crisis
(generalizada Fisiopatologia generalizadas es la falla en la interacción tálamo cortical (células piramidales del
genetica) neocórtex, células talámicas de relevo, y las neuronas del núcleo reticular del tálamo) à
como ocurre en la epilepsia ausencia
- Un nivel GABA incrementado se piensa que incrementa el grado de sincronización del
circuito tálamo cortical y agranda la reserva de canales T de calcio disponible para la
activación
- Antiepilépticos que previenen crisis de ausencias, tales como Valproato de sodio y
Etosuximida, suprimen corrientes T de calcio, bloqueando sus canales
.
 1. Epilepsias
Caracteristica Ausencia tipica Crisis focales
Edad de comienzo Infantil Cualquier edad (más raras en niños)

Predisposición Familiar Crisis febriles prolongadas

Aura No Sí (en la mayoría)

Automatismos Solo en las crisis largas En la mayoría de las crisis

Duración de las crisis Muy breve (media 10 segundos) Más largas (media 30 segundos)

Diferencia Más lenta. Posible confusión,

Recuperación Inmediata
amnesia y disfasia

Varios (somnolencia o sueño, estrés,

Precipitación Hiperventilacion
menstruación)
Menos frecuentes
Frecuencia de las crisis Muy alta, a menudo diarias Agrupadas en brotes con intervalos
libres
Epilepsia Paroxismos generalizados de
EEG Paroxismos epileptiformes focales
ausencia punta onda a 3 Hz
(generalizada
genetica) - Ocurre en niños hacia los 6 – 8 años que presentan muchas ausencias simples cada día
(picnolepsia) o petit – mal
- Las descargas generalizadas llegan a 3 Hz en el EEG (provocando ausencias, faciles de
notar)
Ausencia infantil - No suele haber fotosensibilidad
- Farmacos eleccion à Etosuximida *** y Valproato
- El pronóstico de la picnolepsia en niños de inteligencia normal es bueno (85 % de las
remisiones totales) à Rara vez las ausencias persisten en la edad adulta (edad –
dependiente)

- Las crisis comienzan alrededor de los 7 años y son ausencias en las que el niño tiene
Ausencia mioclonías de los brazos, que se elevan en aducción con solo una sacudida o con dos o
mioclonica tres saltos
- El pronóstico de estas ausencias no es tan favorable como el de las ausencias típicas

- El comienzo de las ausencias en este síndrome es alrededor de los 10 – 12 años

Ausencia juvenil - Las ausencias son menos frecuentes, más largas, con mayor fotosensibilidad, y se asocian
con mioclonías y crisis tónicoclónicas más a menudo que en el síndrome de las ausencias
infantiles
- La esclerosis temporal mesial (ETM) es la pérdida neuronal (> 30 %) y
gliosis (mayor cantidad de celulas gliales “nutren”, generando
cicatrices en el cerebro) en el hipocampo, con cierta reorganización de
las vías neuronales y formación de un foco epileptógeno
- Comienza en la infancia o adolescencia y suele tener el antecedente de
Fibras mossy en crisis febriles
Epilepsia
esclerosis mesial ¿Que es?
estructural - Corresponde a 70 % de las causas de epilepsia del lóbulo temporal
temporal
- El hipocampo se encarga de la memoria a corto (frecuentemente) y
largo plazo
- Datito: Es aquella epilepsia en la que una anomalía visible en la
neuroimagen estructural hace inferir que es la causa más razonable de
las crisis
.
 1. Epilepsias
- Ante un daño del, nuestro hipocampo en su porción mas externa
aumentara el crecimiento de brotes de fibras musgosas (para proteger la
mayor cantidad de celulas) creando una red de hiperconectividad con
fibras hiliares y crean circuitos aberrantes y recurrentes con las células
granulosas del giro dentado
Protegerá mas a las celulas CA2 (son mas excitatorios) debido a que son
mas resistentes ante la injuria, mientras que las CA1, CA3 y CA4 por ser
mas lábiles se destruyeron mas fácilmente y estás eran mas función
inhibitoria

¿Qué
Fibras mossy en ocurre?
Epilepsia
esclerosis mesial
estructural
temporal

- El hipocampo tiene 4 celulas importantes:

§ CA1
§ CA2 (son las mas resistentes)
§ CA3
§ CA4
En la capa mas externa del hipocampo à se encuentran fibras musgosas crea

Son las mas dificiles de tratar mediante los FAE, por ese motivo el tratamiento
Tratamiento
eleccion es la cirugia (remover el foco epileptogeno)
Esporadicas (2 veces al año, muy poco frecuente) y similares (si la primera me
Crisis
dio focal la segunda tambien lo sera)
Estado
Normal (no tiene deficit neurologico)
neurologico
Genetica Antecedente de
(primaria o SI (lo tuvo que heredar de alguno de sus padres)
epilepsia
idiopatica)
EEG Normal o descargas caracteristicas (punta onda)
“Benignas” Los pacientes no son portadores de lesiones cerebrales demostrables y las
Imágenes crisis se producen por un trastorno de la regulación de la actividad eléctrica
cerebral à Normal
Respueta al
Responde muy bien con la monoterapia
tratamiento
Clasificacion Frecuentes y polimorfas (si la primera me dio focal la segunda sera
Crisis
etiologica generalizada)
epilepsias
Estado
Anormal (si tiene deficit neurologico x la mayor cantidad de crisis)
neurologico
Estructural y
metabolica Antecedente de
No (ningun familiar lo presento anteriormente
(secundaria o epilepsia
adquirida) EEG Anormal (descargas frecuentes
Y
Desconocida Anormal (Es aquella en la que una anomalía visible en la
Estructural y
(criptogenica o neuroimagen estructural hace inferir que es la causa más
metabolica
probablemente razonable de las crisis
Imágenes
sintomatica)
Normal (no tiene anomalias visibles), pero en la biopsia
Desconocida
si saldria patologico “microdisgenesias”
Respueta al
pobre respuesta, se suele usar politerapia
tratamiento
.
 1. Epilepsias
Clinica Metodo de eleccion
Proporciona 3 tipos de información:
1. Confirma la presencia de actividad eléctrica cerebral anormal
2. Localiza el foco de descargas anormales
3. Entrega información acerca del tipo de epilepsia, ayudando a la clasificación de las
crisis y síndromes epilépticos

Diagnostico Electroencefalograma Ondas agudas

(EEG)

Grafoelementos Polipuntas
epileptiformes
Puntas

Complejos punta – onda lenta

3 – 8 años (es autolimitada en el 80 % casos en la adolescencia entre los

Edad
17 – 18 años y el 20 % restante podria tener ETCG)

Epilepsia Ausencias Crisis de ausencia hasta 30 segundos, multiples en el dia à crisis

Crisis
generalizadas

EEG Complejo Punta – onda lenta (POL) 3 ciclos por segundo (cps)

6 años – adolescencia (18 – 19 años)

- Suelen predominar en la mano dominante y el paciente tira lo
Edad que tiene en ella
- Curso favorable, pero tiende a cronificarse (siempre su
medicacion y atencion con el alcohol)
Epilepsia Mioclónica
Juvenil (EMJ) Crisis Mioclonicas sin perdida consciencia
Más frecuentes al despertar y tras privación de sueño o por el efecto
Crisis
de la fatiga, el estrés y el alcohol), crisis ausencia (30 %, siendo
infrecuente y breves) y tonicoclonica generalizada (90 %)

EEG Punta – punta (fotosensibilidad – respuesta fotomioclonica)

Clasificacion
epilepsias Edad 3 – 8 años
benignas Crisis Focales (hemicara y hemilengua), esporadicas (1 – 2 veces al año,
Epilepsia muy poco frecuente)
Genetica
con Puntas Centro - Percibir sabor metalico en la lengua (en la mañanas)
Crisis
Temporales - Desaparece en la gran mayoria de casos en la pubertad
“Rolándica” - Generalmente son nocturnas
- Dificultad para la articulacion de palabras
EEG Punta centro temporales (cisura de rolando)

Edad 6 años – adolescencia (18 – 19 años)

Epilepsia tónico-
clónica generalizada
TCG “Grand Mal”
Solo me hace Crisis tonicoclonica generalizada (poco
Crisis
después de despertar o en las últimas horas del sueño)
EEG Punta y onda lenta (separados, no son seguidos)

RM o TAC Normal

Desarrollo psicomotor y cognicion Normal

TODAS ***
Respuesta al tratamiento Responde muy bien con la monoterapia

Etiologia Genetica
.
 1. Epilepsias
1. Síndrome de West
2. Síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet.
Clasificacion
3. Epilepsia con crisis mioclonoastáticas
4. Epilepsia con ausencia mioclónicas

3 meses – 1 año (bebes)

Edad
- Aparece entre los 3 y los 6 meses, casi siempre antes de los 12 meses

Espasmos en flexion ***

- Los espasmos pueden ser muy ligeros o de gran violencia, y se
presentan en forma de salvas*** (5 espasmos seguidos, seguido de un
Crisis
reposo y se retoma los espasmos
- Sobre todo al despertar o al adormecimiento, provocados por
estímulos sensoriales o espontáneamente
Síndrome de Hipsarritmia
West EEG
(trazados caóticos de alto voltaje con mezcla de puntas y ondas lentas)

Detencion o regresion del desarrollo

- El 60 % de los niños ya tienen retraso psicomotor antes de empezar con
Desarrollo los espasmos
psicomotor y
- Existe retraso en el desarrollo psicomotor ****
cognicion
- Un 20 % de estos casos progresan a Síndrome de Lennox-Gastaut-
Sindromes
Dravet
epilepticos
generalizados
Pobre o ninguna
↓
Primera - El 10 % responde si se detecta precozmente con ausencia de lesión à
Respuesta al
infancia alta dosis de corticoides (con la edad se encuentra lesion)
tratamiento
El tratamiento clásico ha sido con hormona adrenocorticotropa (ACTH),
Malignas pero sus efectos adversos fue reemplazado por vigabatrina (VGB)

Etiologia Genetica (no habia nada en la imagen) y Estructural (aparece luego la lesion)

Edad 2 – 8 años (infante)

Combinación de diferentes tipos de crisis:

- Crisis atonicas (con caida de cabeza hacia adelante)
Crisis
- Ausencias atipicas
- Crisis tonicas del sueño

Complejos Punta lenta – onda lenta < 2.5 ciclos por segundo (cps) difusos o
Síndrome de EEG multifocales
Lennox- - Presencia de ritmos rápidos reclutantes a 10 Hz durante el sueño
Gastaut-
Dravet Detencion o regresion del desarrollo
Desarrollo
psicomotor y - El retraso psicomotor empieza a la par del inicio de las crisis
cognicion - Disfuncion cognitiva ***

Respuesta al Pobre o ninguna (el uso del canabis medicinal ha mostrado respuesta
tratamiento espectaculares en el control de las crisis)

Etiologia Solo es estructural ***’

.
 1. Epilepsias
- Una anormalidad estructural cerebral representa un riesgo elevado para presentar crisis
epilépticas
- La etiología estructural de las epilepsias se refiere a anormalidades visibles en estudios
¿Qué es? por imágenes del cerebro (de preferencia con protocolos para epilepsia con equipos de
resonancia magnetica 3 Teslas) y por el aspecto de los estudios
electroencefalográficos que dan lugar a la presunción que son la causa de las crisis
epilépticas del paciente
- Entre las causas estructurales adquiridas se incluyen
la:
§ Encefalopatía hipóxica – isquémica (infarto
isquemico)
Estructurales § Traumatismo
§ Infección (meningoencefalitis, granulomas,
encefalitis viral, absceso cerebral, esclerosis
multiple, hemorragia, neurocisticercosis)
§ Accidente cerebrovascular

- Es una encefalitis autoinmune ****

- Ataque inmunitario contra neuronas y astrocitos
¿Qué es? mediado por linfocitos T CD8 frente a un antígeno
Estructurales restringido del complejo mayor de
↓ histocompatibilidad de clase 1 (MHC-1)
Sindrome de 1. Los pacientes tienen crisis focales o multifocales
Rassmusen
2. Las crisis se incrementan y a menudo adquieren la
forma de una epilepsia parcial continua que se
acompaña de un déficit sensitivo-motor progresivo,
Fases
con afasia si se afecta el lado dominante
Epilepsias
estructurales 3. La frecuencia de las crisis se reduce, y los defectos
neurológicos, con atrofia cerebral del hemisferio
dañado
Clasificacion - Las crisis suelen ser farmacoresistentes
etiologica
Tratamiento - Corresponde a una de las pocas indicamos una
hemisferectomía (si dejamos que avance la
enfermedad comprometera todo el cerebro)
- Hay casos en que una anomalía estructural puede ser de causa
genética.
§ La polimicrogiria*** puede ser consecuencia de
mutaciones en genes como el GPR56

Estructural y
genetica

§ Complejo de esclerosis tuberosa (manchas

hipocromicas en la piel), causado por mutaciones en los
genes TSC1 (codifica hamartina) y TSC2 (codifica tuberina) à
Hamartomas en RM (nodulos subependimarios)
ü Asociado a retraso mental
- Es una malformación cerebral no sindrómica, genética poco frecuente,
Displasia debida a un trastorno de migración neuronal (Signo de la displasia
corticales transmanto)
focales - Se caracteriza por malformaciones focales de tamaño variable en
cualquier área de la corteza cerebral.
 .

1. Epilepsias
- Se recomienda que el paciente sea tratado con una sola droga mientras sea posible
Monoterapia - Si no hay éxito se inicia monoterapia con otra droga teniendo cuidado en el periodo de
intercambio
- Se recomienda la terapia combinada solo cuando la monoterapia no ha sido exitosa
- Si el tratamiento combinado no ha sido exitoso se debe volver al tratamiento en
monoterapia o combinado que mejor ah sido tolerado por el paciente.
Terapia - Tenemos que tener en cuenta al momento de combinar los medicamentos que:
combinada § No combinar 2 medicamentos que actuen en el mismo sitio
§ No combinar 2 medicamentos antiguos (recomendado: combinar 1 antiguo y 1
nuevo)
§ El medicamento que elijamos para combinar no sea contraproduciente con el tipo de
epilepsia que estamos tratando
- Fenobarbital à Reforzador del receptor GABA A - Levetiracetam à Bloqueadores
- Fenitoina à Bloqueo de la activacion repetida de en sitios unicos, vesicula
canales de sodio presinaptica (alfa 2A)
- Benzodiacepinas à Reforzador del receptor GABA - Felbamato à Bloqueo receptor
A NMDA (Eleccion --> S. Lennox)
- Etosuximida à Bloqueo del canal T de calcio - Lacosamida à Reforzador de la
- Valproato o acido valproico à Bloqueo de la inactivacion lenta de los canales
activacion repetida de canales de sodio + bloqueo sodio
canal sodio y L de calcio - Rufinamida à Reforzador de la
- Carbamacepina à Bloqueo de la activacion inactivacion lenta de los canales
repetida de canales de sodio sodio (Coadyuvante S. Lennox)
Mecanismos - Zonisamida à Bloqueo canal
- Oxcarbacepina à Bloqueo de la activacion
accion sodio y L de calcio + Inhibidores
Tratamiento repetida de canales de sodio
de la anhidrasa carbonica
- Lamotrigina à Bloqueo de la activacion repetida
de canales de sodio + bloqueo canal sodio y L de - Perampanel à Bloqueo del
calcio + moduladores de corriente H receptor AMPA
- Topiramato à Bloqueo de la activacion repetida - Ezogabina à abre los canales
de canales de sodio + Bloqueo del receptor AMPA de potasio neuronales (KCNQ –
+ Bloqueo del canal T de calcio + Bloqueo canal Kv7)
sodio y L de calcio + Inhibidores de la anhidrasa - Brivaceratam à Bloqueadores
carbonica en sitios unicos, vesicula
- Gabapentina à moduladores de corriente H + presinaptica (alfa 2A)
Bloqueadores en sitios unicos, vesicula - Vigabatrina à Reforzador del
presinaptica (alfa 2A) receptor GABA A (S. West)
- No se deben combinar entre ellos porque tienen una via comun que es la P450, por lo tanto
entre ellos inducen su metabolismo
- Todos ellos son teratogenicos (NO DAR EN EMBARAZADAS), cambiar como primera eleccion
al levetiracetam *** y en segundo lugar Lamotrigina

Fenobarbital - Primera linea à Indicado para crisis generalizadas y focales

(Fenobarbital) - Muy economicos y de facil acceso
Antiepilepticos - Desventaja à hirsutismo (estetica mujer), hiperplasia gingival con
de primera sangrado, no se usa en niños x producir cambios cognitivos y
linea conductual
Fenitoina (Epamin)
- No usarlo nunca à epilepsias mioclonicas
- Primera linea à Crisis focales y crisis focales complejas
Carbamazepina - Desventaja à producen sueño, posible gastritis y se deben titular
(Tegretol) continuamente
- No usarlo nunca à epilepsias mioclonicas
.
 1. Epilepsias
- Primera linea

Antiepilepticos de Acido valproico § Epilepsias generalizadas

primera linea (Valpakine) § En el Peru es de eleccion crisis de ausencia (debido a que en
el Peru no hay etosuximida)
§ Epilepsias mioclonicas

- Son de mucha utilidad en las emergencias por su rapida forma al actuar (Lorazepam >
Midazolam > Diazepam)
- Primera linea à Estado mal Epileptico **

Lorazepan - No hay en el Peru

(Ativan) - La mas fuerte
Benzodiacepinas
antiepilepticos - Disponible en Peru
Clobazan
“acompañantes” - Ultil en las crisis atonicas à Aquella que cursan con caida de cabeza
(Urbadan)
“Síndrome de Lennox – Gastaut – Dravet”

Diazepan
- Disponible en Peru
(Valium)
Midazolam
- Disponible en Peru
(Dormonid)
- Es un primo de la carbamazepina pero “mejorado”, debido a que no
Oxcarbazepina tiene los efectos adversos de esta como (sueño y gastritis)
(Trileptal)
- Primera linea à Crisis focales y crisis focales complejas

- Primera linea à Crisis focales del adulto mayor (ancianos)

Lamotrigina - Segunda eleccion à Crisis de ausencia
(Lamictal) - La Lamotrigina + Acido Valproico, sera considerado una de las
Tratamiento
mejores combinaciones en los ultimos 25 años

- Es comercializada para à el dolor neuropatico

Gabapentina
- Tercera linea à Crisis focales
(Neurontin)
Nuevos - No usarlo nunca à epilepsias mioclonicas
antiepilepticos
- Son medicamentos que estan indicados en epilepsias resistentes à
Topiramato
debido a que tiene multiples sitios de acccion (es el mayor en tener
(Topamac)
mas lugares de accion de los FAE)

Levetirazetam - Son medicamentos que estan indicados en epilepsias resistentes à

(Keppra) debido a que tendra un modo de accion unico

Lacosamida
- Primera linea à Crisis focales sintomaticas
(Lacotem)

- El ultimo en llegar al Peru

Brivaracetam
- Se dice que tiene un nivel superior al Levetirazetam (pero esta en
(Brivaxon)
estudio)

- Se considera farmacorresistente aquel paciente que ha recibido 2 esquemas de

tratamiento en monoterapia o politerapia sin que se haya podido controlar las crisis
(Siempre y cuando los medicamentos y combinaciones hayan sido las adecuadas)
Epilepsia - Factores asociados:
farmacorresistencia § Retraso mental, déficit neurológico o lesión cerebral de diversas etiologías
§ Otros factores: historia de crisis neonatales, TEC grave, historia familiar de
epilepsia (Síndrome de Lennox – Gastaut – Dravet y Esclerosis mesial temporal)
o EEG anormal
.
 1. Epilepsias
- Los cuerpos cetónicos producen un cambio en el contenido de los aminoácidos cerebrales
§ Reducen los niveles de aspartato
§ Aumentan la tasa de descarboxilación de glutamato a GABA (neurotransmisor
inhibitorio)
- Se sospecha que los cuerpos cetónicos estabilizan la membrana neuronal produciendo
cambios en el PH y en la osmolaridad

NO - Algunos ácidos grasos poliinsaturados, elevados en la dieta cetogénica, inhiben los canales
Farmacologica de sodio voltaje dependientes y los canales de calcio tipo L, disminuyendo la excitabilidad
Tratamiento ↓ de la membrana neuronal.
Dieta - Mecanismo accion dieta cetogenica:
cetogenica § Modificaciones en el metabolismo energético cerebral
§ Cambios en la composición lipídica de las membranas o cambios en la hidratación
cerebral o en su PH
§ El mecanismo de acción de la dieta ecogénica no está claramente dilucidado
- Consumir à Grasas y algunas carnes (mantequilla, aceite, palta, nueces , brocoli, salmon,
langostinos, chuletas)
- Evitar à pasta, pan, azucar, leche, maiz. Habas y arroz
2. Estado de mal epileptico
- 1867 à El término en latín Status Epilepticus se utilizó - 1970 – 1973 à La misma definición se
por primera vez en la traducción que hizo Víctor Bazire mantuvo en la clasificación revisada y
de las LECTURAS EN MEDICINA CLINICA de Armand publicada. Apareció en el diccionario de
Trousseau epilepsia de la organización mundial de la
- 1874 à ÉTAT DE MAL” (Estado de mal). “Hay salud
momentos que en cuanto una crisis termina, otra - 1981 à Se modificó ligeramente, para
empieza, una siguiendo a la otra en sucesión, de tal referirse a la situación en la que “un ataque
forma que uno puede contar hasta 40 ó 60 crisis sin que persiste por una cantidad suficiente de
interrupción, el peligro es inminente, muchos pacientes tiempo o se repite con la frecuencia
mueren”. De Luis Florentin Calmeil suficiente que no se produce la
- 1904 à “Estado en el q las convulsiones se producían recuperación entre los ataques
Historia
con tanta frecuencia, el coma y el cansancio son - 1991 à Bleck: “Crisis continuas o repetidas
continuos entre las crisis” de Clark y Prout que duran más de 20 min” ---> Engel:
- 1940 à La forma más severa de la crisis “el sueño post propone una definición que no estuviera
convulsivo de un ataque se corta por el desarrollo del basada en el tiempo sino, por la falla de los
próximo” de Kinnier Wilson mecanismos que normalmente hacen que
- 1962 y 1964 à Coloquio de Marsella, primera terminen las crisis
definición, formal del estado epiléptico: “una crisis - 1999 à Se publicó una revisión de
persiste durante un período de tiempo suficiente o se redefinición de status epilepticus , donde
repite con la frecuencia suficiente para producir una se delinearon dos definiciones distintas:
condición epiléptica fija y permanente, de Gastaut y una definición operativa y una definición
fue adoptado por ILAE mecanicista
- Es el resultado de:
Definicion
conceptual § La falla de los mecanismos responsables de la detención de las crisis
↓ § De la iniciación de mecanismos que llevan a crisis anormalmente prolongadas
Estado
- Esta condición puede tener consecuencias a largo plazo que incluyen lesión, muerte neuronal y alteración de
Epiléptico
las redes neuronales dependiendo del tipo y duración de las crisis
- Es la persistencia de crisis generalizadas o a crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia entre ellas que
duran > 30 minutos
Definicion
operacionales - Sin embargo, como la mayoría de las convulsiones (80 %) se autolimitan en < 5 minutos
↓ § Lowenstein à considera como Estado Epiléptico a la actividad convulsiva generalizada > 5 minutos
Estado de duración con recuperación incompleta de la conciencia ***
Epiléptico
- Una vez transcurrido ese tiempo (5 minutos) se recomienda interrumpir la crisis para evitar mayor
morbimortalidad
 .

2. Estado de mal epileptico

Casos de estado epileptico:

Definicion - Es cuando la crisis epileptica le dura > 5 minutos

operacionales § Ejemplo: Llega paciente al hospital y te dice que ya tiene esta crisis desde que salio de su casa; se
↓ demoro 10 minutos para llegar al hospital = entonces este paciente esta cursando un estado epileptico
Estado - Es cuando el paciente entre dos crisis epilepticas no pudo recuperar la conciencia
Epiléptico
§ Ejemplo: Te llega paciente que ha tenido dos crisis epilepticas pero no ha despertado = entonces este
paciente esta cursando un estado epileptico

Como primera manifestacion En epilepticos previos

Enfermedad cerebrovascular
20 % 19 %
(mas frecuente)
Causas mas
Tumor 16 % 10 %
frecuentes de estado
epileptico Infeccion del SNC 15 % 6%

Traumatismo craneal 12 % 17 %

Etiologia Alteraciones metabolicas agudas 12 % 5%

- En la población pediátrica < 2 años

§ Causas más frecuentes à la infección febril sistémica e infecciones del SNC
- Por población pediátrica > 2 años suele relacionarse à causa mas frecuente son las criptogénicas
- En jóvenes y adultos la à causa más frecuente son:
§ Pacientes con epilepsia previa à por abandono de tratamiento, o modificación de tratamiento
§ Pacientes no epilépticos à las lesiones neurológicas agudas como las vasculares, traumáticas, tóxicas
y metabólica

- Presentacion bimodal (extremos de la vida)

- Incidencia de 17 – 23 por 100 mil niños/año

- La mayor incidencia es en à niños < 5 años
Niños
Epidemiologia - El 16 % de los niños epilépticos presentaran Estado Epiléptico en algún momento de
su vida

- Incidencia de 6.2 – 41 por 100 mil adultos/año

Adultos
- La mayor incidencia es en à adultos mayores > 60 años (15.1 – 86 por 100 mil)

- Cualquier tipo de estado de mal puede hacerse refractario al tratamiento

- Estados de mal no convulsivos à focales y ausencia (no conllevan por sí mismos ninguna amenaza vital)
- Estados de mal convulsivos à especialmente el tónicoclónico, son una urgencia médica

- Generalizado
Estados de mal
Tipos de convulsivos - Focal:
estado de mal § Epilepsia focal continua (Sindrome de Kojenikow y Sindrome de Rassmusen)
epileptico
- No convulsivo (confusion)
- Focal complejo
Estados de mal no
- De ausencias tipico y atipico
convulsivos
- Estado de mal electrico durante el sueño (el paciente en vigilia en el EEG no se
(crisis focales)
aprecian descargas pero cuando entra al sueño comienza las descargas de forma
continua “todo el periodo que duerme”)
.
 2. Estado de mal epileptico
- El tratamiento debe ser rápido y enérgico para prevenir el daño neuronal y las
complicaciones sistémicas.
1. Inicialmente, mantener el soporte vital básico cardiorrespiratorio
2. Canalizar una vía de perfusión
Abordaje del ü Si mi paciente cursa con hipoglicemia à Dextrosa 50 % en 50 ml
Estado Mal ü Si mi paciente es alcohólico à Tiamina 100 mg
Epileptico 3. Analítica sanguínea (gases, tóxicos, dosaje de AE, etc.)
4. EEG, TAC, RMN en su momento
5. En cuanto sea posible identificar y tratar la causa (Epilepsia, TEC, ACV, Infección,
Tóxicos, Enfermedad Metabólica)
6. Iniciar el Tratamiento farmacológico
Pacientes epilepticos previos: (antes de llegar al hospital)
- Diacepam (rectal/endovenoso)
§ Adultos à 10 – 30 mg
Fase § Niños à 0.5 – 0.75 mg/kg
premonitoria - Midazolam Intramuscular / bucal (yugal) o sublingual / intranasal
↓ § 5 – 10 mg, 0.2 mg/kg à mitad de dosis em cada fosa nasal
Tratamiento
extrahospitalario - Paraldehido via Rectal (0.1 – 0.2 ml/Kg) en situciones especiales

Cuidadores / familiares debidamente entrenados (diacepam rectal,

midazolam bucal o intranasal)

Personal paramédico o servicios de urgencias (diacepam IV, midazolam IM)

- Objetivo à El cese de la crisis
Tratamiento - ¿Existe un farmaco ideal? à No hay

1era linea: (GABAergicos)

- Benzodiacepinas:
§ Diazepam (dosis de 10 – 20 mg en ritmo de 2 mg/minuto x
Tratamiento via endovenoso)
farmacológico del ü Adultos à (10 – 30 mg) en 2 – 5 mg/minuto
estatus epiléptico ü Niños à (0.5 – 0.75 mg/kg ) en 2 – 5 mg/minuto
§ Lorazepam
§ Midazolam (dosis de 15 mg en ritmo de 3 mg/minuto x via
Estado endovenosa)
epileptico
ü En bolo à dosis de 0.1 – 0.3 mg/Kg en ritmo de 4
precoz
mg/minuto
↓
Crisis < 30 ü Perfusion à dosis de 0.05 mg/Kg en ritmo de 0.5
minutos mg/Kg/hora
……. Preguntarnos si con el diazepam la ¿Crisis cedió?
NO Cedió à Podemos repetir lo mismo a los 3 minutos
....…. Preguntarnos si con la repeticion del diazepam la ¿Crisis cedió?
NO Cedió à Administrar Fenitoina (hepaminizacion) en 20 – 30
minutos
§ Adulto à dosis de 20 mg/Kg en ritmo de < 50 mg/minuto
§ Niño à dosis de 10 – 15 mg/Kg en ritmo de 1 mg/Kg/minuto
en un peso < 50 Kg
ü Debemos tener monitorizado al paciente debido a
alto riesgo de: arritmia, hipotension, bradicardia y
flebitis (hacer EKG)
.
 2. Estado de mal epileptico
2da linea:
- Fenobarbital:
§ Maxima actividad a los 15 minutos
§ Monitorizar à presion arterial, frecuencia cardiaca,
Estado depresion respiratoria (Si es necesario intubar)
epileptico
§ Adultos à dosis de 10 – 20 mg/Kg en ritmo de 100
establecido
mg/minuto
↓
Crisis > 30 - Valproato de sodio:
minutos § Bolo inicial (a los 5 minutos)
§ Adultos à dosis de 20 – 40 mg/Kg x perfusion a ritmo de
1 mg/Kg/hora
§ Niños à dosis de 20 mg/Kg x perfusion a ritmo de 1
mg/Kg/hora

Cuando las crisis duran > 60 minutos a pesar del tratamiento adecuado con
2 fármacos de primera línea por vía intravenosa
- Crisis de 60, 90 a 120 minutos
- No responde al tratamiento de 1era y 2da Línea
- Usaremos anestésicos ****
- Ingreso a UCI neurologico
- Tratamiento en UCI (Intubación, Vasopresores, Ventilación
Tratamiento Asistida) à EEG para retirarlo
Tratamiento farmacológico del
Estado - Pentobarbital (endovenoso)
estatus epiléptico
epileptico § Dosis de 5 – 20 mg/Kg a ritmo de < 25 mg/minuto
refractario - Propofol (bolo endovenoso)
↓ § Dosis de 1 – 2 mg/Kg a ritmo de mantenimiento de 5 – 10
Crisis > 60 mg/Kg/hora
minutos
- Midazolam (bolo endovenoso)
§ Dosis de 0.1 – 0.4 mg/Kg a ritmo de mantenimiento de 0.1
– 0.8 mg/Kg/hora
- Tiopental (bolo endovenoso)
§ Dosis de 1 – 3 mg/kg, con incremento de 1 mg/kg cada 2 –
3 minutos hasta control de crisis mantenimiento 3 – 5
mg/kg/h
- Ketamina (bolo endovenoso)
§ Dosis de 2 ug/kg con un mantenimiento 7.5 ug/kg
- Es el que:
Estado § El que persiste > 24 horas bajo anestesia
epileptico § El que recidiva al retirarla en < 12 horas
super
refractario - Se propone usar farmacos como:
↓ § Ketamina
Crisis > 24 § Isoflurano
horas § Inmunoglobulinas
§ Corticoides
- Arritmia, hipotensión y bradicardia por à Fenitoina
- Hipotensión y depresión respiratoria por à Fenobarbital
Por lo - Cardiotoxicidad por à Pentobarbital
Complicaciones
medicamentos: - Hipotensión severa por à Tiopental
- Síndrome por infusión de à Propofol (hepatotoxicidad, acidosis metabólica con
rabdomiolisis y fallo cardiaco)
..
 2. Estado de mal epileptico
- Fiebre:
§ Presente en el 80 % en fase inicial x hiperactividad muscular
- Acidosis:
§ Por exceso de catecolaminas circulantes que producen hiperglicemia
§ Evitarse hiperglicemia para no aumentar acidosis
- Arritmias cardiacas y alteraciones respiraciones:
§ Ya sea por el mismo estado epiléptico o por el tratamiento farmacológico
§ Por alteraciones en pH, calcio y oxigeno

Por la
hiperactividad
Complicaciones
simpatica y
motora

- Depende de la edad, la etiología y duración del EE

- La mortalidad intrínseca es del 1 – 7 %
- La mortalidad global puede llegar al 20 % à En casos de EE refractario hasta al 50 % con significativa
morbilidad donde:
§ Solo 1/3 de pacientes retornaron a su condición pre morbida (mortalidad va desde 16 – 88 % en la
literature)
Mortalidad
- La mortalidad en pacientes niños con EE:
§ Tiempo Estatus epileptico < 1 hora à se calcula en un 5 %
§ Incrementándose a un 35 % en Estatus epileptico refractario con grupo etario de mayor incidencia
en < 2 años donde las epilepsias son generalmente sintomáticas à Deja secuelas como retardo
mental, epilepsia y otras anormalidades neurológicas
- El Estatus epileptico refractario tiene una mortalidad 3 veces mayor que el Estado Epiléptico No Refractario

- Epileptólogo de Adultos - Neurofisiólogo clínico

- Epileptólogo de Niños - Psiquiatra
Equipo - Neurocirujano especialista en - Neurorradiólogo
medico epilepsia - Radiólogo especialista en medicina
- Enfermera especializada en epilepsia nuclear
- Técnicos en EEG - Nutricionista
Cirugia de la
epilepsia - No todos los pacientes con epilepsia refractaria son candidatos disponibles para cirugía de la
epilepsia
- Además de ser refractarios deben tener epilepsia focal (un solo foco, su epilepsia proviene
Entrevista de una sola parte del cerebro y no de ambas partes o de todo el cerebro)
- Además la región epileptogénica debería estar en una parte de cerebro que al ser removida,
sea improbable que produzca mayores complicaciones neurológicas o neuropsicológicas
- Esto se determina en la evaluación pre quirúrgica
 .

2. Estado de mal epileptico

- Aunque la mayoría de pacientes no tienen crisis cuando se registra el EEG, pero se
registra actividad anormal (espigas o puntas) que indican que ellos pueden tener
tendencia a tener crisis. La localización de esta actividad permite determinar si los
pacientes tienen crisis focales o generalizadas
Definicion
- Valorar el tipo de epilepsia, si es realmente refractaria, valorar los esquemas terapéuticos
utilizados
- Los registros vídeo – EEG críticos son fundamentalmente para definir el origen del foco
epiléptico con o sin lesión evidente en RMN
- Encontrar el área del cerebro que es la generadora de crisis (el foco),
Objetivo determinar si esa área puede ser satisfactoriamente removida y predecir que clase de
pronóstico podría ser esperado en relación a reducción o suspensión de crisis

Si todos los resultados de las pruebas son concordantes el paciente probablemente sea un buen
candidato para cirugía
1. Unidades de Monitoreo Video-EEG (EMU)
2. Imágenes de Resonancia Magnética (RMN 3T)
3. con volumetría de hipocampos.
4. Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
5. Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Unico (SPECT)
6. RMN funcional (RMNf) mide cambios del flujo sanguíneo en áreas del cerebro durante la
ejecución de pruebas cognitivas específicas
Fase 1
- Técnica de elección
- Un 68 % de los enfermos con lesiones apreciables en RMN eran no
Resonancia visibles en la TAC (su resolución es superior a la tomografia)
magnetica - Uno de los avances más importantes de los últimos años ha sido la
Fases posibilidad de valorar el volumen de los hipocampos mediante RMN
Pruebas no (volumetría de hipocampo)
invasivas
- Permiten localización del foco epiléptico y son útiles en la evaluación no
invasiva del candidato a cirugía
- En la SPECT à En el 50 % de pacientes con crisis temporales, realizada
en el período intercrítico muestra un área de hipoperfusión
ipsilateral al foco epileptógeno
Durante la crisis Periodo intercritico
(sintomatico) (asintomatico)
SPECT y PET SPECT Hiperperfusion Hipoperfusion

PET Hipermetabolismo Hipometabolismo

- Los hallazgos de hipometabolismo de glucosa en PET muestran buena

correlación con:
§ La localización *** electroencefalografía del foco
§ Hallazgos de la RMN
§ Resultados quirúrgicos
- Zona epileptogena (donde se inician las crisis y hay que remover)
- Zona irritativa (donde se registran descargas epileptiformes interictales)
- Zona de inicio ictal (donde aparentemente se inician las crisis)
- Lesión epileptogena (estructura anormal en el cerebro: esclerosis mesial, malformacion,
Fase 2 Vamos analizar tumor, etc.)
- Zona de déficit funcional (área de disfunción interictal à alteracion en las funciones
mentales superiores o neuropsicologica)
- Zona sintomatogenica (área que produce los signos o síntomas clínicos. Semiología de
las crisis)
 .

2. Estado de mal epileptico

- En algunos casos pueden ser necesarias mas pruebas para aclarar el caso

Fase 2 Objetivo - Estas pruebas adicionales de la Fase II se realizan en pacientes seleccionados

cuando a pesar de las pruebas previas, el foco de crisis no está suficientemente bien
definido para el tratamiento quirúrgico

- Si no hay concordancia interdisciplinaria en el equipo de cirugía de la epilepsia se pasa

a la Fase III donde se hacen pruebas invasivas o semi invasivas para determinar
la zona epileptogena como electrodos intracraneales
- Test de Wada con monitoreo EEG, para esta prueba es necesaria la realización de:

Vamos
Fase 3
analizar

§ Una angiografía carotídea

§ Administración de amobarbital sódico intra carotídeo para evaluar el lenguaje
cerebral y la memoria
Fases - Resecciones neocorticales localizadas y del lóbulo temporal
- Pacientes referidos a un centro de cirugía de la epilepsia que:
§ Cumplen criterios establecidos para una resección temporal antero medial (la
mas frecuente)
Vamos § Aceptan los riesgos y beneficios de este procedimiento
analizar § Debido a que estos pacientes no quieren mas continuar con farmacoterapia y
se les puede ofrecer el tratamiento quirúrgico
- Actualmente à hay insuficiente evidencia para hacer una definitiva recomendación
Fase 4 para decir que un paciente con una región neocortical epileptogénica localizada se
beneficiará o no de una resección quirúrgica
- Lesionectomía
Resecciones - Lobectomía
quirurgicas - Resección multilobar
- Hemisferectomía (Sindrome de Rassmusen)
- Callosotomia (Síndrome de Lennox – Gastaut – Dravet)
Desconexion
- Transecciones multiples subpiales
quirurgica
- Radiocirugia estereotaxica (harmartoma hipotalamicos)
- Se hace el seguimiento post quirúrgico de adaptación del paciente a su nuevo
Vamos
Fase 5 estado o a las complicaciones que podrían sobrevenir (psicológicas, neuropsicológicas,
analizar
recrudecimiento de crisis)

Colocacion de una bateria programada con impulsos electricos en el nervio vago izquierdo, la idea es de que estas
Estimulador vagal
estimulaciones electricas ascendentes bloquiarian las descargas que vienen de la corteza cerebral de los pacientes

De la zona donde se originan las convulsiones (estimulación subumbral). Estimulación continua de una parte del
Estimulación
cerebro por debajo de un nivel físicamente perceptible. Se podría usar en personas cuyas convulsiones que se
continua
originan en zonas del cerebro que no se puede extraer (área elocuente)

Neuroestimulación Analizan los patrones de la actividad cerebral para detectar convulsiones antes de que ocurran y envían una
sensible descarga eléctrica o un medicamento para detener la convulsión