Edwin E.

Orendo Velásquez
Hospital Emergencias Grau
• CDC (1970)
• Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones
Nosocomiales (NNIS)

Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales

• Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios,
con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos
hospitalarios y con una sensibilidad del 45%.
• En México, 600,000 IIH de cuatro millones de internados
al año, promedio 16%
• En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11
millones de admisiones hospitalarias por año.
• En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirúrgicas,
prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos
pacientes.
• En el Perú 1999, prevalencia llego al 37%
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU
1999 - 2000
 Defunciones Directamente Causadas o
Favorecidas por las Infecciones Nosocomiales

Tipo de infección % de muertes causadas % de muertes favorecidas

directamente por la infección* por la infección

Quirúrgica 0,6% 1,9%

Respiratoria 3,1% 10,1%
Urinaria 0,1% 0,7%
Bacteriemia 4,4% 8,6%
Otras 0,8% 2,5%
Total 0,9% 2,7%

* Del total de defunciones de la población. Modificado de CDC. Public Health Focus:

Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992
• Las ISQ es la tercera IN en frecuencia,
representando 16% del total de
pacientes Hospitalizados
• La ISO en los pacientes quirúrgicos
representan el 38%

•Incrementan la morbilidad
•Costos de atención
 Infección del Espacio Quirúrgico

Son las que se presentan en cualquier lugar a lo

largo del trayecto quirúrgico después de un
procedimiento quirúrgico

• Incisional superficial 47%

• Incisional profunda 23%
• Relacionado a espacios y órganos 30%
Diagnosticados
– Hospitalization inicial 46%
– Ambulatorio 16%
– Readmisión al hospital 38%

Surgical Wound Infection Task Force.1992

Definiciones de Infección del Espacio
Quirúrgico
1. Presencia de drenaje purulento
2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida
(independientemente de si el cultivo bacteriológico de
dicho líquido es positivo o no lo es)
3. Presencia de signos locales de infección (infecciones
superficiales) Presencia de signos radiológicos evidentes
de infección (profundas)
4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección
en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva.
5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano
encargado del cuidado del paciente

* La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de
una infección postoperatoria del espacio quirurgico
 Clasificación de las IO según Grado de
Contaminación Bacteriana
Tipo Definición Ejemplo
(% de infecciones)

Limpia • Herida atraumática Herniorrafia

(1%-5%) • Sin inflamación
• Sin violación de la técnica aséptica
• Sin penetración en TGI, TR, ni TGU

Limpia-Contaminada • Herida atraumática Colectomía electiva

(5% - 10%) • Sin inflamación
• Violación menor en la técnica aséptica
• Penetración en el TGI, TR o TGU con
vertido mínimo o con descolonización
bacteriana previa

Contaminada** • Herida traumática Apendicectomía en

(10% - 40%) • Inflamación o supuración apéndice perforado
• Violación mayor de la técnica aséptica
• Penetración en el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario con vertido
importante sin descolonización bacteriana
previa

Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.
 Factor de Riesgo

• Es una condición en presencia de la

cual, la probabilidad de que suceda un
evento indeseable es mayor que en su
ausencia
 Índice de Riesgo NNIS para IEQ

Nro de Factores
Factores de Riesgo de Riesgo (+)
Riesgo de IEQ (%)

Duración del procedimiento

0 1.5
> 75 percentil
Herida Contaminado o Sucia 1 2.9
ASA III, IV, V 2 6.8
3 13.0
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;
ASA, American Society of Anesthesiologists score.
Comparación: Indice NNIS y Clacificación de
las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ

Índice de Riesgo NNIS

Clase de Herida 0 1 2 3 Todos
Limpia 1.0 2.3 5.4 — 5.4

Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 — 4.5

Contaminada — 3.4 6.8 13.2 6.4

Sucia — 3.1 8.1 12.8 7.1

Todos 1.5 2.9 6.8 13.0 —

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

 Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO

Del paciente De la intervención

• Edad
• Obesidad
• Infección distante
• Comorbilidad: DM, NM,
desnutrición, cirrosis, etc.
• Hipo proteinemia
• Depresión inmunológica
preoperatoria: anérgia o
anergia relativa
• Duración de la intervención
• Urgencia de la intervención
• Quirófano en el que se practica la
intervención
• Necesidad de transfusiones y
cantidad de sangre transfundida
 Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO

De la técnica quirúrgica De la hospitalización

• Cirujano
• Falta de asepsia estricta
• Hemostasia incorrecta
• Isquemia e hipoxia de los
tejidos
• Presencia de cuerpos
extraños
• Presencia de espacios
muertos
• Colocación de drenaje/s
• Estancia pre-operatoria
prolongada
• Cama caliente
• Salas con elevado número de
enfermos
• Elevada cantidad de personal
visitante
• Falta de aislamiento de los
enfermos con infecciones
• Falta de asepsia al realizar
las curas
 Diseminación de la infección en SOP
Endógeno Exógeno

Paciente Equipo Qx Materiales

Origen y personal Ambiente
de SOP

Piel Piel
Sitio de origen TGI
Nariz Nariz

S aureus
S áureos G(-) S aureus P aeruginosa
Patógenos
S epidermidis E coli S epidermidis Klebsiella
Enterobacterias Enterobacterias
Clostridums Aspergillus
S fecaleis

Modo de
De sitios Aire Aire
diseminación
colonizados Contacto-manos Contacto
o infectados

Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981

Flora Comensal de las Vísceras Abdominales
Operaciones con alto riesgo de infección

Estadísticamente importantes

• Edad avanzada
• Tipo de cirugía
• La duración de la intervención
• Pacientes ASA 3, 4, 5
• Presencia de anergia preoperatoria
Profilaxis de la infección quirúrgica

• Respetar los principios de la asepsia.

• Mejorar la situación general del paciente antes
de la intervención.
• Minimizar el trauma operatorio.
• Utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica.
 Medidas preventivas para la ISO

• Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO

inmediato (48 horas).
• No fumar mínimo, 30 días antes de la operación
• No se recomienda el uso corriente o discontinuado de
esteroides (cuando sea médicamente posible).
• Malnutrición severa, demorar la cirugía electiva.
• Los obesos, reducir su peso antes de la operación
electiva.
• No realizar operaciones en pacientes con infecciones
en sitios alejados de la incisión quirúrgica.
• Estadía hospitalaria preoperatoria breve.
 Profilaxis Antibiótica

Administración de antibióticos CIM

Ausencia de infección establecida Proliferación

bacteriana

• Complicaciones PO sépticas
• Costo hospitalario
Momento de la administración del ATB

Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

 Profilaxis Antibiótica
Perioperatoria

Preoperatorio Postoperatorio
EV

24 h 2h 24 h

Incision
 Paciente

Antimicrobiano Bacteria
Farmacodinamia
 La profilaxis se aplica

• Cirugía electiva:
– Limpias
– Limpia-contaminadas
– Contaminadas.
• Cirugía de urgencia
– Limpias
– Limpia-contaminadas

Intervenciones contaminadas y sucias

Tratamiento
Principios de la profilaxis quirúrgica

• Elegir un antibiótico de baja toxicidad

• Deben cubrir patógenos comunes de acuerdo a la cirugía
• Vía de administración endovenosa.
• Iniciar durante la inducción anestésica, 30 minutos antes de la
cirugía.
• La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento.
• La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24
horas.
• Dosis adicional si existe una pérdida de más de 1500ml de sangre
o una hemodilución de más de 15ml/kg.
• Dosis adicional si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 h o duplica la
la vida media del antibiótico
Criterios de Selección y Evaluación de la
profilaxis

• Espectro antimicrobiano.
• Desarrollo de resistencia bacteriana.
• Farmacocinética.
• Toxicidad.
• Eficacia clínica.
• Costo.
 Modelo Farmacocinético
Comportamiento habitual de un ATB

CBM

Relación Concentración plasmática del ATB vs CIM

Modelos de Acción de los Antimicrobianos

• Tiempo dependiente
– Su acción se relaciona
al tiempo en que ellos
están presentes en
concentraciones
superiores a la CIM
• Concentración
dependiente
– Su acción se relaciona
a la concentración
plasmática
 Modelo Farmacodinámico de ATB

• Tiempo sobre la CIM (T>CIM)

– Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos,
Carbapenems, Macrólidos, Clindamicina
• Concentración Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)
– Aminoglucósidos, Quinolonas, Metronidazol
• Área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)
– Aminoglucósidos, Quinolonas, Azitromicina,
Tetraciclina, Vancomicina
 Grados de Recomendación

• A Requiere al menos un estudio randomizado que

forme parte de la bibliografía con buena calidad global
y consistencia de las consideraciones específicas
(niveles de evidencia Ia y Ib)
• B Requiere la disponibilidad de estudios clínicos
bien realizados pero no de estudios randomizados en
la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)
• C Requiere la evidencia obtenida de informes de
comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica
de autoridades respetadas en la materia. Indica la
ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel
de evidencia IV)

US Agency for Health Care Policy and Research

 Niveles de Evidencia

• Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados

controlados
• Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado
controlado
• IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien
diseñado no randomizado
• IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi-
experimental bien diseñado
• III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados no
experimentales
• IV Evidencia obtenida de comité de expertos u opiniones y/o
experiencias clínicas de autoridades en la materia respetadas

US Agency for Health Care Policy and Research5

 Indicaciones Recomendadas

• CIRUGÍA RECOMENDACIÓN GRADO NIVEL

• Cirugía colorectal Altamente recomendado A Ia
• Apendicetomía Recomendado A Ia
• Cirugía biliar abierta Recomendado A Ib
• Cirugía gastroduodenal Recomendado A Ib
• Cirugía esofágica Recomendado C IV
• Cirugía intestino delgado Recomendado C IV
• Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado C IV
• Procedimientos limpio-contaminados Recomendado C IV
• Colelap No recomendado C IIb
• Herniorrafia abierta o lap sin malla No recomendado A Ib
 Cirugía Limpia

• >65 años con enfermedad

debilitante de base o con dos
DOSIS UNICA o mas factores de riesgo
• Colocación de implantes de
material protésico
• Inmuno deprimidos con tto
CEFAZOLINA 2 g IV inmunosupresor (corticoides,
radio / quimioterapia)
• Intervenciones de más de 2 h
• Sangrado superior a 250 ml
 Apendicitis Aguda

1ª Pauta:
GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes
de la intervención.
Apendicitis catarral o supurada no poner más dosis.

2ª Pauta:
AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervención
 C. Esofágica

Limpia - Contaminada
• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención
(dosis única)
Contaminada
• Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-
tos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24
horas.
 C. Gástro-duodenal

Limpia - Contaminada
• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la
intervención (dosis única).
Contaminada
• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la
intervención y cada 8 horas hasta 24 h
 C. Colorrectal

Contaminada
• Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30
minutos antes de la intervención y cada 8 horas
hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o

• Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30

minutos antes de la intervención en dosis única.
 Profilaxis de la infección biliar

• 60 a
• Coledocolitiasis
• Ictericia Bactibilia
• DM
Cefalosporina 1era
• Obesidad
Amoxicilina-clavulánico 2 gr EV
Gentamicina 80mg EV

Enterobacterias

Colangitis • Clostridios
Derivación biliodigestiva • Enterococos
 C. Hepatobilio-pancreática

Limpia – Contaminada y Contaminada

• Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención
y cada 8 horas hasta 24 horas.
 Riesgos de la Profilaxis
• Selección de cepas bacterianas resistentes
• Posibilidad de sobreinfecciones
• Reacción alérgica y/o tóxica
• Falsa sensación de seguridad que implique relajación
de otros aspectos fundamentales como la asepsia,
preparación del paciente, técnica depurada,
manipulación de la herida, etc.
• Costo adicional que sin embargo se justifica si se
produce un control del porcentaje de infecciones.
 Conceptos Erróneos

• Antibiótico > espectro, mejor.

• Ante la duda, se cambia el antibiótico o se
añade otro.
• A > gravedad, más antibióticos.
• Fiebre = infección. Antibiótico siempre.
• A > gravedad, antibióticos más recientes.
• Los antibióticos no son tóxicos.