ANESTESIA EN EL PACIENTE

ANCIANO
INTRODUCCIÓN

El tratamiento anestésico óptimo de los pacientes

geriátricos depende de la comprensión de los cambios
normales en la fisiología, anatomía y respuesta a los
agentes farmacológicos que acompañan al
envejecimiento.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

EDAD CRONOLOGICA

VS

EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad

interindividual y depende en gran medida de factores
ambientales, culturales y personales.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Masa cerebral es 20% menor en pacientes
mayores de 60 años comparada con adultos
jóvenes.

 Porcentaje del volumen intracraneal disminuye

del 92 al 82%, con aumento compensatorio del
LCR.

 Aumento de la pérdida neuronal, principalmente

las más activas metabólicamente. Disminución
del 30-50% de la población neuronal de corteza
cerebral, cerebelar, tálamo, locus ceruleus y
ganglios basales.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Disminución de la síntesis de neurotransmisores
como dopamina, con atenuación de la respuesta
compensadora en la expresión de Rc.

 Disminución del FSC. 20-30% en la sustancia gris

comparada con adultos jóvenes, relacionada
directamente con la reducción de tejido neuronal.

 Conserva autorregulación en respuesta a

alteraciones de la TA.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Disfunción de función cognitiva moderada pero
variable, afectación de la memoria a corto plazo,
del tiempo de respuesta visual y auditivo.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Disminución del índice cardiaco durante la actividad
física relacionado con la reducción en la demanda
asociado a la atrofia muscular y a la pérdida tisular
de los órganos que generaban mayor demanda
metabólica.

 Ante situaciones de estrés o ejercicio responde

inicialmente con aumento modesto de la Fc y luego
con aumento del volumen ventricular de fin de
diástole.

 Disminución de la respuesta inotrópica y cronotrópica

al estímulo adrenérgico y a los B-agonistas: limita FC
máxima.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Reducción de la distensibilidad arterial produce
aumento de la poscarga, elevación de la presión
arterial sistólica e hipertrofia ventricular
izquierda.

 Disfunción Diastólica.

 Fibrosis del sistema de conducción y pérdida de

células nodales SA incrementan incidencia de
arritmias.

 Repercusiones en el manejo anestésico.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
 Incapacidad de las miofibrillas para regresar rápida o
completamente a su longitud de reposo durante la
diástole, el ventrículo no puede recibir sangre a baja
presión y el llenado ventricular es lento o incompleto a
menos que la presión de la aurícula alcance la presión
de llenado del ventrículo.

 Falla Cardiaca Diastólica: Signos clínicos de ICC +

FEVI conservada.

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
 Atrofia del tejido adrenal, la secreción de cortisol
disminuye 15% a los 80 años.

 Aumento de niveles de catecolaminas circulantes,

con disminución de la respuesta.

 La respuesta barorrefleja, al frío y la que

acompaña los cambios posturales son de lento
inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

 Repercusiones en el manejo anestésico.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 TERMORREGULACIÓN
 Disminución de la capacidad de vasoconstricción
refleja .

 La respuesta de escalofríos se desencadena a una

menor temperatura (36,1 vs. 35,2 ºC).

 Mayor atenuación de la respuesta

termorreguladora desencadenada con la
anestesia.

 Hemorragia, disminución de la función inmune,

IAM perioperatorio, infección.
Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21
 APARATO RESPIRATORIO
 Pérdida de recuperación elástica del parénquima pulmonar
(elastina – colágeno), alteración en producción de
surfactante.
 Reducción de la superficie alveolar.
 Tendencia a colapso precoz de vías respiratorias pequeñas
durante la espiración.

Aumento del espacio muerto

anatómico
Disminución de la capacidad de
difusión
Aumento de la capacidad de cierre

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

CAPACIDAD DE CIERRE
 Volumen al que las vías respiratorias declives de
pequeño calibre se empiezan a cerrar.
 En adultos jóvenes es inferior a la CRF.

 A los 45 años son iguales en posición supina y a los 66

años en bipedestación.
 Desajuste ventilación /perfusión con disminución de la
oxigenación arterial.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

 APARATO RESPIRATORIO
 Disminución de la expansibilidad torácica.

 Alteración de las respuestas ventilatorias a la

hipoxia, a la hipercapnia y al estrés mecánico.

 Pérdida generalizada del tono muscular: mayor

incidencia de trastornos respiratorios asociados
al sueño, tos menos efectiva.

 Atenuación de la vasoconstricción pulmonar

hipóxica.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.
 FUNCIÓN RENAL
 Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80
años, principalmente en la corteza renal y se
relaciona con pérdida de glomérulos
funcionantes.

 Disminución del flujo sanguíneo renal.

 Disminución de la depuración de creatinina, aún

con valores de creatinina sérica aparentemente
normales.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

 FUNCIÓN RENAL
 Alteraciones del control electrolítico, disminuye
capacidad para retener sodio.

 Alteración de la capacidad de concentrar y diluir

la orina.

 Disminución de la respuesta a la aldosterona y a

la ADH.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Disminución de la masa del hígado (40% a los 80
años) y del flujo sanguíneo hepático.

 Elevación del pH gástrico y retardo del

vaciamiento gástrico.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
 Reducción de la masa muscular.

 Engrosamiento de la unión neuromuscular.

 Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los

traumas.

 Osificación de cartílagos y limitación de arcos

articulares.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
 FARMACOLOGÍA
Unión a Proteínas Plasmáticas

Composición Corporal

Metabolismo de los Fármacos

Farmacodinamia

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
 Proteína de unión para fármacos ácidos es la
albúmina, y para los básicos la glucoproteína ácida a1.

 Niveles circulantes de albúmina disminuyen, y los de

glucoproteína ácida aumentan.

 Afectada por administración de otros medicamentos.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

COMPOSICIÓN CORPORAL
 Disminución de la masa magra corporal, aumento de la
grasa y disminución del agua corporal total.

 ACT: Reducción del compartimiento central y aumento

de concentraciones plasmáticas luego de
administración de un bolo de un fármaco.

 Aumento de la grasa corporal aumentaría el volumen

de distribución originando prolongación del efecto
clínico de algunos medicamentos (lipofílicos).

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS
 Con el envejecimiento se presenta alteración variable de las
depuraciones renal y hepática.

 Dependerá de los fármacos utilizados y de la vía de eliminación de

éstos.

 A nivel hepático principalmente los metabolizados mediante

reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis).

 La depuración de creatinina se relaciona directamente con la

edad.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
FÁRMACODINAMIA
 Respuesta clínica puede ser resultado de alteraciones
en la sensibilidad de los órganos destinatarios.

 Dependerá de las propiedades físicas de la sustancia y

de las alteraciones en el número o sensibilidad de los
Rc.

 Suele necesitarse menos medicación para obtener el

efecto clínico deseado y el resultado puede ser
prolongado.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
 ANESTÉSICOS INHALATORIOS
 CAM (concentración alveolar media) disminuye
0,6% por cada año por encima de los 40.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
 HIPNÓTICOS
 Tiopental.
- Sensibilidad cerebral no varía.
- Reducción del volumen de distribución inicial: Disminuye
dosis requerida.

 Etomidato.
- Reducción del aclaramiento y del volumen de distribución
inicial, con disminución de la dosis requerida.

 Propofol.
- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.
- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.
 OPIOIDES
 Fentanil.
- Disminución de los requerimientos (50%) .
- Relacionado más con aumento de la sensibilidad que con
alteraciones significativas en la farmacocinética.

 Remifentanil.
- Aumento de la sensibilidad cerebral.
- Disminución del volumen del compartimiento central y del
aclaramiento (30% ).

 Morfina.
- Disminución del volumen de distribución (50%) y del
aclaramiento.
- Disminución de eliminación de metabolitos activos por vía
renal.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
 RELAJANTES MUSCULARES
 Prolongación del inicio de acción, por disminución del FS
muscular .

 Afectación según vía de eliminación de cada uno, con menos

influencia en aquellos dependientes de la degradación de
Hoffman (cisatracurio).

 Índice de recuperación se puede prolongar hasta 200% en

algunos.

 No significancia clínica en prolongación de la acción de la

Sch.
 Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando
relajación residual.

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.
ANESTESIA REGIONAL
 Anestesia Subaracnoidea:
- Disminución del flujo sanguíneo (Menor absorción).
- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor
concentración).
- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusión cefálica).

Niveles más altos.

Inicio de acción más corto.
Duración más prolongada.

Dosis Menores en Anestesia Peridural.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient
RIESGO PERIOPERATORIO
 Pacientes mayores de 80 años la mortalidad a 30
días 8%, 20% tienen al menos 1 complicación.
Edad

Clasificación ASA

Albúmina Plasmática

Cirugía de Urgencia

Tipo de Procedimiento

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
EDAD
 Factor de riesgo independiente para mortalidad
postoperatoria.

 Por cada año por encima de los 70 años aumenta 10%

la mortalidad a 30 días.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for

long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
CLASIFICACIÓN ASA
 Como indicador de comorbilidad subyacente.

 Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 días de

duplica por cada nivel por encima.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
ALBÚMINA PLASMÁTICA
 Como marcador de enfermedad crónica y/o
desnutrición.

 Mortalidad del 17% a los 30 días de los pacientes con

valores de albúmina plasmática menores de 3,0 gr/dl
(OR 2,2).

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79
 VALORACIÓN PREOPERATORIA
 Elevado índice de sospecha de enfermedades
asociadas habitualmente al envejecimiento.
(Mayores de 65 años tienen 3,5 enfermedades
subyacentes).

 Valorar grado de reserva funcional de los

sistemas orgánicos específicos y PERTINENTES.

 Siempre individualizar el caso.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

 EXÁMENES ADICIONALES
 Individualizar el caso.

 Cirugía de bajo riesgo: “Pruebas deben ser

ordenadas sólo cuando la historia o algún
hallazgo al examen físico indiquen la necesidad
de realizarla”.

Roy R, What´s new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

RECOMENDACIONES
 El manejo anestésico adecuado del paciente geriátrico
se basa en el conocimiento de los cambios fisiológicos
que acompañan al envejecimiento, así como de sus
repercusiones en homeostasis corporal.

 La valoración preanestésica debe incluir el

reconocimiento de enfermedades subyacentes y la
evaluación de la reserva funcional de cada individuo.

 Las enfermedades concurrentes preoperatorias

afectan en mayor medida el pronóstico postoperatorio
que el manejo anestésico, por lo que se debe centrar la
atención en su adecuada evaluación y optimización.