Sistema de Salud Argentino

SISTEMAS DE SALUD
ARGENTINO
Introducción:
El estado de salud de la población de
un país depende entre otras cosas:
Del acceso a los servicios médicos
Del modelo de prevención y atención
de enfermedades que se siga
De la arquitectura institucional del
sistema de salud
SISTEMA DE SALUD

Definición:
Un sistema de salud, es la suma de
todas las organizaciones,
instituciones destinados a:
Promover,
Mantener y
Mejorar la salud de la población
SISTEMA DE SALUD
ARGENTINO
Es un sistema MIXTO, conformado por 3 subsistemas:
Sistema Público que provee atención a casi un 40% de
la población que no posee otra cobertura y que recae
en este sector para cubrir sus necesidades.
Subsistema Seguro Social ((Obras Sociales)) 50% de
la población. Administrada por los sindicatos,
gobiernos provinciales y por la agencia autónoma
encargada de la atención de los jubilados ( INSSJP-
PAMI)
Subsistema Privado, que provee seguros de salud
a afiliados voluntarios que realizan un pago por la
contraprestación. Hoy regulado por la ley 26682
Sistema de Salud Argentino
Análisis de los Subsistemas de Salud

Estos 3 subsistemas difieren respecto a:

Conformación y capacidad instalada
Población objetivo
Servicios que brindan
Origen de los recursos
Sistema Público
Conformación y capacidad instalada

El sistema público está

conformado por:
Hospitales públicos de
gestión descentralizada.
Centros de atención primaria
(Centros de salud, CAPS, etc.)
Opera a través de los Ministerios de
Salud en sus tres niveles: Nacional,
Provincial y Municipal
SUBSISTEMA PÚBLICO
Población objetivo:
En teoría, todas aquellas personas
que carecen de cobertura.
En los hechos, es también utilizado
por individuos que poseen cobertura,
sea por el Sector de la Seguridad
Social o por el Sector Privado
SUBSISTEMA PÚBLICO
Servicios brindados:
Desde la atención primaria hasta la
alta complejidad, superando ampliamente
el PMO (Programa Médico Obligatorio),
que describe prestaciones básicas
obligatorias
Atención GRATUITA para el 100%
de los pacientes
La distribución geográfica de sus
servicios es muy amplia y tiene
presencia en las zonas consideradas
rentables por el sector privado
SISTEMA PÚBLICO
Financiación:
Los recursos tienen un doble origen:
Los provenientes de la partida presupuestaria del
Estado, a través del sistema impositivo (AFIP),
utilizados para salarios (de los profesionales de la
salud) e insumos;
Lo recaudado por facturación de los servicios
brindados a los afiliados o adherentes de los otros dos
subsistemas, producto de su gestión descentralizada.
Esta facturación se realiza a valores muy bajos (1/3 del
costo real), determinados por el Nomenclador Nacional
de Hospitales Públicos; lo cual lo convierte en un
subsistema poco rentable e ineficiente, ya que el
monto del efectivo obtenido no alcanza a cubrir los
gastos reales
SEGURIDAD SOCIAL
Conformación y capacidad instalada
Está conformado por más de 300 instituciones,
entre Obras Sociales Sindicales, Provinciales y del
personal de Dirección
El sector de la seguridad social no es un efector de
salud, sino que actúa principalmente como un
Tercer pagador de los servicios brindados a sus
afiliados por el subsistema público y privado.
Están reguladas, por la Superintendencia de
Servicios de Salud (SSS), ente autárquico
dependiente del Ministerio de Salud, cuya función
principal es fiscalizar y supervisar el cumplimiento
del PMO y Fondo Solidario de Redistribución (FSR)
Subsistema de la Seguridad Social
Población objetivo:

Trabajadores de cada rama de

actividad (de la construcción, del
comercio, del transporte, etc.); en
relación de dependencia,
monotributistas o personas con
seguros de desempleo
Jubilados del régimen nacional de
previsión social a través del
programa de Asistencia Médica
Integral (PAMI)
SUBSISTEMA DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
Servicios brindados:
Las OS deben proveer servicios de salud a sus
afiliados y a su familia directa.
Están obligados a brindar como mínimo : La
cobertura determinada en el PMO, que describe
prestaciones básicas referidas entre otras a:
Atención Primaria (ambulatoria), secundaria,
internación y alta complejidad;
Tratamientos ambulatorios, odontológicos
Plan Materno Infantil
Prótesis y medicamentos
Además las OS proveen
Infraestructura de turismo y servicios
Subsistema de Seguridad Social
Financiamiento:
El Aporte personal de los empleados
(debitados de su sueldo) y
Contribución patronal (empleadores),
vinculado a los ingresos del sector.
Para las OS de régimen Nacional se
estableció un 8% de la nómina salaria
y, en el caso de las provinciales varia
entre el 7% y el 12,5%
SUBSISTEMA PRIVADO
Conformación y capacidad instalada:

Organizados como:
Asegurador de salud (Prepaga) y
Prestador independiente de servicios de salud
Se agrupa en un amplio conjunto de empresas de
Medicina Prepaga, clínicas, sanatorios,
consultorios privados, con fines de lucro.
En Argentina, hay alrededor de 196
Este subsector también incluye también a las
entidades sin fines de lucro como las
Cooperativas y Mutuales de Salud que no operan
como OS
SUBSISTEMA PRIVADO
Población objetivo:
Principalmente “SANOS”. Estratos
medios y altos de la población con
mayor capacidad adquisitiva, con o
sin seguro social, pero que pretenden
una mayor seguridad y calidad de
prestaciones
Del volumen total de asociados
65% de los casos se trata de
adherentes individuales y 35%
afiliaciones corporativas
SUBSISTEMA PRIVADO
Servicios brindados
Existen numerosos planes de cobertura
posibles de contratarse dependiendo del
poder adquisitivo del adherente. Están
reguladas por Ley 26682, por la
Superintendencia de Servicios de Salud
(SSS)
Desapareció el periodo de carencia para
las prestaciones del PMO
No será motivo de exclusión las
enfermedades pre existentes ni la edad
mayor a 65 años.
SUBSISTEMA PRIVADO
Financiación:
Para las instituciones con fines de
lucro, la financiación proviene de su
cartera de asociados.
Es decir que la competencia por
captar un mayor número de
asociados impacta en los recursos
disponibles
CONCLUSIONES
Sistema altamente fragmentado y desarticulado en todos
sus niveles. Actores e intereses completamente
heterogéneos ( No existe coordinación alguna entre ellos)
Alto gasto y mala asignación de los recursos en cada uno de
los 3 subsectores, con sobre oferta prestacional en todo el
país (exceso de tomógrafos y resonadores en algunas
zonas o existencia de varios quirófanos para cirugía
cardiovascular en otros)
Tendencia a la sobre utilización y doble cobertura
Modelo basado exclusivamente en la actividad hospitalaria.
Destina casi todos los recursos en el nivel secundario
(patologías que requieren cuidados especiales o
internación), al terciario (alta complejidad) y a las
emergencias
No todo es malo).
En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de salud
altamente desarrollado en comparación con otros países en
vías de desarrollo o desarrollados
La expectativa de vida al nacer es 71 años, superior al
promedio de los países de América Latina y a todos los
países de igual ingreso.
La cobertura de servicios de salud es relativamente total en
todos los niveles de ingreso
La cantidad de médicos (30 cada 100.000 habitantes) es
comparable con muchos países desarrollados.
La cobertura de insulina, drogas oncológicas y
antiretrovirales es obligatoria al 100%
Situación global de salud
El costo de la medicina en el mundo aumenta
entre un 7 y un 8%, por el avance tecnológico y el
ingreso de nueva medicación e insumos
En todo el mundo se aprecia una mayor demanda
de la población para recibir servicios de salud,
tanto en volumen como en complejidad.
Esto solo puede financiarse con la suba de
aportes, cuotas o impuestos según el caso, lo cual
genera un círculo “poco sano”
La tecnología es carísima, y cada vez más, los
subsistemas de salud están obligados a dar todo
lo que existe
Ejemplo práctico de la última
afirmación.
A.J. es un paciente con seguro social, 34 años, a
quien se le ha indicado tratamiento experimental
de vacunas T linfocitarias para combatir su cuadro
de esclerosis múltiple
El tratamiento consiste en la obtención de
Linfocitos T del paciente, modificación de los
mismos “in vitro” e infusión en forma de vacuna;
El costo es de aproximadamente $392.800
El paciente solicita la cobertura al 100% de esta
terapéutica propuesta por un médico NN, en el
instituto X, no incluido en la red de prestadores de
su OS
La Obra Social
La OS se niega a hacerse cargo de la cobertura:
Por no ser un tratamiento al cual se encuentra obligada a
prestar en razón del PMO. Además el paciente se le estaba
proporcionando al 100% tratamiento convencional, aprobado
y seguro.
La terapéutica solicitada es experimental y no ha sido
aprobada por ANMAT, por lo que no es posible tratar al
paciente mediante medicamentos no autorizados.
Porque ni el médico que recetó y aconsejó el tratamiento, ni
el instituto – del cual el médico es el director- son
prestadores de la OS
Porque el médico no ha probado que el tratamiento sea
imprescindible para la mejoría del enfermo
Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil
Obliga a la OS a otorgar cobertura al 100% del tratamiento
fundado:
Que el PMO determina límite mínimo de prestaciones y no
máximo que se debe cubrir, ya que el deber impuesto por el
sistema Nacional de Seguro de Salud es procurar el pleno
goce del derecho a la salud para todos los habitantes del
país.
Que no era necesaria la aprobación del tratamiento por
ANMAT, toda vez que ésta autoriza medicamentos, no así
tratamientos. En el caso particular no se trata de un
medicamento sino un tratamiento experimental, al cual la OS
está obligada a su cobertura con solo la posibilidad de
mejorar las condiciones de vida del enfermo.
Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil
Desestimaron, así mismo, que el médico tratante
deba probar que es imprescindible el nuevo
tratamiento, y que se le pueda reprochar la
ausencia probatoria sobre esa cuestión.
Fueron terminantes respecto a que no importa si
los médicos consultados no son prestadores de
los servicios de la OS, ya que la OS no probó
tener prestadores que hubieran podido dar el tipo
de consejo que el médico X dio al enfermo, en
relación a tratamientos experimentales para
mejorar la condición de vida del paciente.