• CASO CLÍNICO 2

• ANEXO
DOLOR LUMBAR. CIATALGIA: UN
RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA

Menú inicial
 Anamnesis
Síntomas
• Varón de 47 años de edad.
• Camionero de profesión.
• Dolor lumbar de predominio derecho no irradiado hacia los miembros
inferiores de 48 h de evolución, y que le impide agacharse y levantarse
con normalidad y dificulta la deambulación.
• La aparición del dolor coincidió con la actividad de descarga de pesos.
• No recuerda caídas o traumatismos.
• No hay síntomas de fiebre.
• El paciente acudió a su médico de familia y éste le pautó:
− Paracetamol: 1 g/8 h.
− Aplicación de calor local tres veces al día.
− Reposo relativo durante 3 días, y evitar sobreesfuerzos y manejo
de pesos.
 Anamnesis
Antecedentes familiares
• Madre con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y
osteoporosis.
• Padre con hipertensión arterial e hiperuricemia. Sin otros datos
de interés.
• Dos hermanos varones sin patología relevante.
Antecedentes personales
• No existen diagnósticos de enfermedad sistémica u
osteoarticular previos ni de enfermedad inflamatoria articular.
• Un episodio de lumbalgia aguda de carácter mecánico 1 año
antes, que se relacionó con su actividad laboral y con la carga y
manejo de pesos. Se resolvió en un periodo de 3 semanas.
 Exploración física
• Inspección: limitación de los movimientos lumbares espontáneos y
exceso de rigidez a dicho nivel, con enlentecimiento de la marcha.
• Palpación: no presenta dolor a la palpación de las apófisis espinosas
lumbares ni de los ligamentos interespinosos. Presenta dolor a la
palpación de la musculatura paravertebral lumbar derecha en decúbito
prono con signos de contractura muscular.
• Maniobras sacroiliacas directas e indirectas (pruebas de
compresión y de distracción articular) no dolorosas.
• Movilidad de la columna lumbar: limitación de la flexión <30º.
• Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquíleo positivos y simétricos.
• No presenta alteración de la fuerza ni el tono muscular.
• Prueba de talones-puntillas: normal.
• Sensibilidad: no se objetivan déficits sensitivos.
• Maniobras de Lassègue, Lassègue contralateral, Bragard y Neri:
negativas.
 ¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?

a) Lumbalgia aguda inespecífica.

b) Dolor lumbar inflamatorio.

c) Síndrome del músculo piramidal.

 ¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
a) Lumbalgia aguda inespecífica

Respuesta correcta.
La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de lumbalgia
aguda, cuya definición es: dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y
el límite inferior de las nalgas, de intensidad variable en función de las posturas y
de la actividad física. Es un dolor de carácter mecánico (tabla III), suele
acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor
referido o irradiado19-20.
 ¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
b) Dolor lumbar inflamatorio

Respuesta errónea.
Es muy importante diferenciar específicamente si nos encontramos ante la presencia
de una lumbalgia de etiología inflamatoria. Para ello utilizaremos los criterios descritos
por Rudwaleitt21 para lumbalgia inflamatoria (lumbalgia crónica de inicio antes de los
45 años) si presenta dos o más de los siguientes criterios con una sensibilidad del
70% y una especificidad del 81%:

• Rigidez matinal >30 min.

• Mejoría con el ejercicio pero no con el reposo.
• Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.
• Dolor en la nalga alternante.

De acuerdo con la presencia de una serie de datos clínicos y/o complementarios,

Rudwaleitt calcula las probabilidades de padecer una espondiloartropatía inflamatoria
(algoritmo).
 ¿Qué patología sugieren la
anamnesis y la exploración física?
c) Síndrome del músculo piramidal

Respuesta errónea.
El síndrome del músculo piramidal se caracteriza por dolor producido por la irritación
del nervio ciático cuando pasa por el músculo piramidal o piriforme, cuya función es
facilitar la rotación externa de la cadera. Se trata de un dolor punzante que se irradia
desde el sacro a la región trocantérea del lado correspondiente, y que se
desencadena con la palpación del glúteo, con el deambular y con la maniobra de
Freiberg (rotación interna de la cadera con el muslo extendido) y la maniobra de
Pace (con el paciente sentado con abducción de la extremidad afectada).
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?

a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada

en principio para el diagnóstico de la lumbalgia
inespecífica.

b) La realización de una radiografía simple de columna

lumbar se asocia a una mejor evolución de los pacientes.

c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con

sospecha de estenosis de canal, aun no siendo candidatos
a cirugía.
 ¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
a) La radiografía simple de columna lumbar no está indicada en
principio para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica

Respuesta correcta.
La evaluación clínica (anamnesis y exploración física) y la búsqueda de signos de
alarma son determinantes para diferenciar la lumbalgia inespecífica, que constituye el
95% de los casos; el 5% presentan otra etiología13,20,253.
Las reevaluaciones periódicas son de vital importancia para conseguir un diagnóstico
de certeza, aunque en el 80% de los casos no es necesario llegar a este diagnóstico
para su adecuado manejo.
El 80% de los pacientes preferirían la realización de una prueba de imagen, a pesar
del escaso beneficio que puede reportar24. Además, la realización rutinaria de
radiografías simples de la columna lumbar no es inocua, como se aprecia en la tabla
VI.
Dado que la evolución es de menos de 48 h y no existe traumatismo ni signos de
alarma, no estaría indicada la realización de pruebas de imagen.
 ¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
b) La realización de una radiografía simple de columna lumbar
se asocia a una mejor evolución de los pacientes
Respuesta errónea.
La prevalencia de lesiones degenerativas detectadas en la radiografía simple de columna lumbar en pacientes
asintomáticos es del 42,7% y en pacientes con lumbalgia aguda del 53,4%27.
En un estudio de cohortes con pacientes con dolor lumbar28, la radiografía presentaba alteraciones
degenerativas en el 50% y era normal en el 35%. No hay relación causal entre los hallazgos radiográficos
degenerativos y la clínica de lumbalgia aguda. La frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba
con la edad (27% entre 18 y 24 años y 84% entre 65 y 74 años) tanto en personas asintomáticas como con
lumbalgia aguda29. Por tanto, no se evidencia una relación entre los síntomas y los hallazgos de la
radiografía19,20.
La radiografía simple de columna lumbar es una prueba diagnóstica muy solicitada desde las consultas de
Atención Primaria a pesar de que, con frecuencia, no está indicada (Tabla VII) y tiene una escasa validez
diagnóstica en el dolor de espalda19,20,26,30.
La radiografía simple de la columna lumbar en los pacientes con lumbalgia de al menos seis semanas de
duración no se asocia con una mejoría en su evolución, severidad del dolor o estado general de salud, pero sí
con un aumento del trabajo para el médico26. Su indicación se delimita a la lumbalgia con sospecha de
patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis los pacientes presentan signos de
alarma26,30,31.
 ¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas en este caso?
c) La resonancia magnética está indicada en pacientes con sospecha
de estenosis de canal, aun no siendo candidatos a cirugía
Respuesta errónea.
Con la resonancia magnética (RM) se obtiene una mejor visualización de los tejidos blandos, de la
médula y del contenido del canal medular, con ausencia de radiaciones ionizantes respecto a la
tomografía computarizada (TC).
Cuando se quiere estudiar la estructura ósea, la presencia de fracturas o su abordaje quirúrgico, es más
útil la realización de una TC30.
La prevalencia de hallazgos en la RM, como la prominencia y protrusión discal, la degeneración discal y
la estenosis del canal lumbar en personas asintomáticas, varía en los distintos estudios entre el 28% y el
36%. Estos hallazgos aumentan con la edad y pueden estar presentes hasta en el 93% de los pacientes
entre los 60 y los 80 años de edad. Debido a tan elevada prevalencia en personas asintomáticas, no
parece indicada la RM en el diagnóstico de la lumbalgia cuando no existen signos de alarma31-33.
La RM está indicada cuando existe sospecha de estenosis del canal, radiculopatía o persistencia de los
síntomas, sólo si son candidatos a intervenciones invasivas34-36.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?

a) Espondilolistesis de grado I.

b) Nódulos de Schmorl.

c) Acuñamiento vertebral de L5.

¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
a) Espondilolistesis de grado I

Respuesta errónea.
La prevalencia de lesiones degenerativas en la población asintomática ronda el 42%, y
en la sintomática, el 53%, por lo que se estima que no hay una clara concordancia
entre los hallazgos radiológicos y los síntomas25,26.
La radiografía simple de columna lumbar está indicada cuando existen signos de
alarma y cuando se sospecha una enfermedad específica (lumbalgia no mecánica), o
cuando a pesar de 4-6 semanas de tratamiento adecuado no se aprecia mejoría de los
síntomas o se sospecha una fractura vertebral, sea o no osteoporótica9-11.
A pesar de todo, la radiografía simple no está indicada generalmente de inicio y
apenas tiene valor diagnóstico en el dolor de espalda; además, no es inocua19,20,24,28.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
b) Nódulos de Schmorl
Respuesta errónea.
Los siguientes hallazgos radiológicos son irrelevantes en la radiografía simple de
columna lumbar10,26,27,29:

• Espondilosis.
• Espondilolisis.
• Espondilolistesis.
• Espina bífida oculta.
• Anomalías de transición.
• Enfermedad de Scheuermann.
• Escoliosis < 10º.
• Deshidratación discal.
• Alteraciones de articulaciones facetarias.
¿Cuál de los siguientes signos le parece
más relevante en la radiografía simple
de columna lumbar?
c) Acuñamiento vertebral de L5
Respuesta correcta.
Dentro de la multitud de hallazgos radiológicos en la radiografía simple de columna
lumbar, consideramos relevantes los siguientes:

• Presencia de lesiones líticas o blásticas vertebrales.

• Erosiones en los platillos vertebrales.
• Pinzamiento discal.
• Ausencia de pedículos.
• Aplastamientos vertebrales.
• Listesis de grado III-IV (tabla IX).
 Consulta de revisión

Tras 1 semana de tratamiento con paracetamol y

antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paciente continúa
con dolor de características similares y refiere irradiación del
dolor por la cara posterior del miembro inferior izquierdo hasta
el primer dedo del pie. Es más evidente cuando camina y realiza
algún esfuerzo, y mejora tras el reposo. No presenta signos de
alarma, así como tampoco de claudicación intermitente en los
miembros inferiores.
¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?

a) Lumbalgia inespecífica subaguda.

b) Lumbociática aguda.

c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave.

 ¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?

a) Lumbalgia inespecífica subaguda

Respuesta errónea.
La sintomatología ha cambiado: el dolor sigue siendo de las mismas características
(es decir, mecánico), pero se irradia por el miembro inferior izquierdo. Sin embargo,
no se aprecian signos de alarma.
Aunque generalmente la lumbalgia inespecífica es un proceso de corta duración y
resolución espontánea en menos de 6 semanas, hasta el 60% de los pacientes
pueden tener dolor persistente37,38. Podemos clasificar la lumbalgia inespecífica en
función de la duración del proceso; así, distinguimos entre: 1) lumbalgia aguda, si
el dolor persiste entre 2-6 semanas; 2) crónica, cuando el dolor perdura más de 3
meses, y 3) subaguda, si el dolor permanece entre 6 semanas y 3 meses9,39,40.
 ¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
b) Lumbociática aguda
Respuesta correcta.
El dolor lumbar se puede clasificar, según la irradiación del mismo, en:

•Dolor lumbar inespecífico (sin irradiación), con distribución metamérica.

•Dolor radicular.
•Dolor referido, sin distribución metamérica41.

En el dolor referido hay una ausencia de relación entre el dolor y la movilización y palpación de la
columna lumbar y de los músculos adyacentes39.
La lumbociática se define como la sensación dolorosa con afectación tanto motora (ciática) como
sensitiva (ciatalgia) distribuida por el trayecto del nervio ciático y que se irradia desde la región
lumbar por la región glútea y la cara posterolateral de la extremidad inferior afectada, llegando
incluso hasta los dedos de los pies39,42. Se acompaña de signos de irritación radicular (Lassègue)
en la exploración física9,15.
La presencia de paresia implica una alta especificidad con una compresión radicular9.
 ¿Cuál es el diagnóstico definitivo
del presente caso?
c) Lumbalgia sospechosa de patología espinal grave
Respuesta errónea.
No existen signos de sospecha de dolor secundario a metástasis (tabla X). Los signos de alarma del
dolor lumbar obligan al médico a solicitar pruebas complementarias (tabla XI) 9,10,39,40,43.
Los datos de la historia clínica, junto a un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG)
pueden ser utilizados para el diagnóstico de cáncer vertebral con una alta probabilidad10.
Para el diagnóstico de hernia lumbar es poco útil la historia clínica, así como la maniobra de
Lassègue (alta sensibilidad pero baja especificidad). La presencia de paresia orienta hacia el
diagnóstico de compresión radicular, pero su ausencia no permite descartarla9,10.
Según las guías, la sospecha de una fractura vertebral debe basarse en la coincidencia de los datos
clínicos (dolor lumbar) y los antecedentes personales típicos (osteoporosis conocida, uso de
corticoides o traumatismo y edad >50 años)9,10.
La adición al dolor lumbar de fiebre de otro factor, como infección previa del tracto urinario, ser
portador de sonda, infecciones de la piel o antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral,
puede orientar al diagnóstico de espondilitis infecciosa, aunque es una causa extremadamente rara
de dolor lumbar9.
Por tanto, en función de los datos clínicos, se puede conseguir un diagnóstico de sospecha que
condiciona el estudio etiológico y el posterior seguimiento del paciente (tabla XII).
 Diagnóstico
Lumbociatalgia aguda

En el presente caso, se trata de un dolor lumbar izquierdo irradiado por la cara

posterolateral del miembro inferior hasta la pantorrilla. Es de inicio insidioso, que
persiste más allá de 7 días, pero aún es de duración menor a 6 semanas. El dolor se
exacerba con la movilización y mejora con el reposo. No responde adecuadamente al
tratamiento analgésico inicial, pero, en todo caso, no presenta ningún signo de alarma
que justifique la solicitud de pruebas complementarias diagnósticas.
Ante la presencia de un dolor irradiado o síntomas neurológicos es recomendable la
realización de maniobras de tracción (test de Lassègue), la valoración de la fuerza y de
la sensibilidad, así como de los reflejos osteotendinosos: reflejo rotuliano y aquíleo9.
Aún así, existe una baja validez del test de Lassègue (sensibilidad del 91% y
especificidad del 26%) y de la historia clínica para el diagnóstico de radiculopatía9.
Inicialmente, deberíamos plantear un tratamiento farmacológico o no farmacológico y
proporcionar información sobre autocuidados (calor o frío, uso de colchones, etc.),
pronóstico, exámenes complementarios, actividad física, actividad laboral...
¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?

a) Paracetamol en dosis de 1 g/8

h.

b) Miorrelajantes cada 24 h.

c) Tramadol en dosis de 50 mg/8

h.
 ¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
a) Paracetamol en dosis de 1 g/8 h

Respuesta errónea.
El paracetamol es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico10,44,45. Su eficacia comparada con los AINE/inhibidores selectivos de la
anticiclooxigenasa 2 (coxibs) es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste
económico son favorables9,45.
El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el
agudo, aunque aumenta la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios9,10.
Los AINE/coxibs deben utilizarse cuando el control del dolor con paracetamol es
insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento
sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses 10, e incluso no
más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el
menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No
existe ninguna evidencia para recomendar otra vía de administración que no sea la oral 9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo gastrointestinal es elevado,
se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe evaluar el riesgo
cardiovascular48.
 ¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
b) Miorrelajantes cada 24 h

Respuesta errónea.
Los relajantes musculares son una opción a corto plazo (no se deben mantener más
de 7 días, para evitar la aparición del efecto de dependencia) para el control del dolor
en Atención Primaria9,10,49, pero todos están asociados a efectos secundarios a nivel
central (70%) y no difieren en eficacia o seguridad con los AINE o coxibs50. Actúan
como analgésicos, no como relajantes de la musculatura10,45.
Pueden asociarse con un AINE o paracetamol, si éstos por sí solos no son capaces de
controlar el dolor en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica debe evaluarse la
relación riesgo-beneficio de su utilización9.
 ¿Qué tratamiento farmacológico
estaría indicado en este caso?
c) Tramadol en dosis de 50 mg/8 h

Respuesta correcta.
Los opioides están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o
aquel que no se controla con otros fármacos, como ocurre en el presente caso; no
obstante, es preciso evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar
el tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide
determinado en lugar de otro. Se recomienda su utilización asociado a paracetamol o a
un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia aguda9,45. Según una revisión
Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar crónico son
dudosos, debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad9.
 ¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?

a) Cuando la duración es menor de 2 semanas.

b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos

importantes o levantamiento de cargas.

c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo.

 ¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
a) Cuando la duración es menor de 2 semanas
Respuesta correcta.
Cuando la duración es menor de 2 semanas, se trata de una lumbalgia aguda
mecánica benigna de evolución autolimitada que no necesitaría nuevos controles,
salvo en caso de recaída.
Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas, cuando mayor énfasis
debemos hacer, evaluando clínica y adecuadamente al paciente, descartando signos de
alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta valoración de
los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso.
Aunque, generalmente, el pronóstico del dolor lumbar es benigno, con tendencia a la
resolución del proceso en el 80-90% de los casos, independientemente del tratamiento
que se realice, es posible esperar una recurrencia del mismo hasta en el 60% de los
pacientes y una tendencia a la cronificación hasta en el 10% de los casos37. Entre el
1,5% y el 2% de los pacientes presentan una ciática.
 ¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
b) Cuando ha sido causado por requerimientos físicos
importantes o levantamiento de cargas

Respuesta errónea.
Los dos factores descritos son factores laborales que favorecen una evolución a la
cronicidad, por lo que es recomendable la realización de un seguimiento clínico
(tabla XV).
Cuando no existen signos de alarma, está indicado el tratamiento conservador del
dolor lumbar durante 4-6 semanas56. Es infrecuente que se requieran estudios
complementarios en casos de dolor lumbar agudo, mientras que en las lumbalgias
subagudas deberemos tener presentes los factores de probable cronificación del
proceso9,10, que pueden ser clínicos, psicosociales o laborales (tabla XVI).
 ¿Cuándo no es necesario un
seguimiento clínico del paciente
con dolor lumbar?
c) Cuando existen antecedentes de cáncer tiroideo

Respuesta errónea.
La existencia de un diagnóstico de cáncer de tiroides es un factor de mal
pronóstico, por la posibilidad de aparición de metástasis en la región de la
columna vertebral, lo que puede dar lugar a un cuadro clínico de dolor lumbar
secundario a dichas metástasis vertebrales.
 Conclusiones
1. En Atención Primaria el correcto diagnóstico del dolor lumbar debe basarse,
fundamentalmente, en la anamnesis y en una meticulosa exploración física. Es importante
diferenciar entre dolor de características mecánicas o inflamatorias.
2. El 95% de las lumbalgias tienen su origen en procesos musculoesqueléticos benignos,
mientras que el 5% restantes son producidas por enfermedades específicas graves. Los
signos de alarma ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad.
3. Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad del primer episodio antes de los 20 años de
edad o después de los 50, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional, ausencia de
mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo
previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina.
4. La utilización precoz de las pruebas de imagen (radiografía simple, TC, RM) de forma
generalizada, sin valorar cada caso de forma individualizada, no consigue mejores
resultados en el abordaje y pronóstico del dolor lumbar.
5. El seguimiento de las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales,
supone la mejor solución para disminuir “la variabilidad en la práctica clínica” y, de este
modo, conseguir una optimización de los recursos (farmacológicos, fisioterapéuticos,
quirúrgicos, etc.), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del dolor lumbar.
 Conclusiones
6. Son factores predictores de cronicidad, de especial interés a partir de la segunda semana
de evolución del dolor, los episodios previos de dolor lumbar, la edad mayor de 50 años, el
dolor irradiado, la presencia del signo de Lassègue, la incapacidad producida por el dolor al
inicio del episodio, las tendencias depresivas y el aislamiento social, o las altas demandas
físicas en el trabajo.
7. Se recomienda la utilización de paracetamol como fármaco de primera elección en el
tratamiento de la lumbalgia aguda y subaguda inespecífica, por su mejor relación riesgo-
beneficio.
8. Los AINE/coxibs deben ser considerados fármacos de segunda elección en el tratamiento
de la lumbalgia aguda, subaguda y crónica. Los opioides, solos o asociados a los
anteriores, son la tercera opción.
9. Aunque no se ha establecido una pauta de reevaluación del paciente con dolor lumbar,
parece razonable realizar una primera 1-2 semanas después del inicio del proceso, una
segunda a las 4-6 semanas y una tercera a los 3 meses, como mínimo.
10. El abordaje multidisciplinar del dolor lumbar, especialmente cuando éste se cronifica o se
complica, es clave para obtener un mejor control tanto del dolor como de la capacidad
funcional del paciente.
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DOLOR LUMBAR Y CIATALGIA:
UN RETO EN LA CONSULTA DE
ATENCIÓN PRIMARIA

Anexo

Menú inicial
 Introducción
• El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes a los que se
enfrentan todos los profesionales implicados en su manejo1-3.
• Su importante impacto en los sistemas de salud y su trascendencia social se debe a:

− Su enorme prevalencia.
− Sus consecuencias negativas sobre la salud.
− La gran variabilidad en su manejo clínico.
− El alto consumo de recursos que supone.
− Su impacto en el ámbito laboral.
− El coste conjunto de todos estos factores expuestos4-6.

• El dolor lumbar es la causa más frecuente de consulta en Aparato Locomotor y el

segundo motivo de consulta, después del resfriado común, en Atención Primaria, con
más de dos millones de consultas anuales7.
• Entre el 70% y el 85% de las personas lo sufren en algún momento de su vida,
especialmente entre los 45 y los 59 años de edad, aunque sólo el 14% padecen
episodios de más de 2 semanas de duración6,8.
• La prevalencia anual en la población adulta oscila, según diferentes estudios, entre el
22% y el 65%. En el 7,7% de los adultos persiste como una lumbalgia crónica9,10.
 Anamnesis

• Ante la presencia de dolor lumbar, la anamnesis deberá incluir datos

como la edad, la profesión o actividad laboral habitual, así como la
existencia de una patología reumatológica o de otro tipo, los hábitos
tóxicos, las características del dolor (duración, localización, forma de
inicio, síntomas acompañantes), el impacto sobre la actividad
habitual o la respuesta a tratamientos previos, con especial atención
a la existencia de los signos de alerta (tablas I y II)11-14.
• También es muy importante diferenciar el dolor lumbar de origen
mecánico del no mecánico o inflamatorio, cuyas principales
características diferenciadoras aparecen en la tabla III.

Caso clínico
 Tabla I. Datos fundamentales de la anamnesis
del dolor lumbar

• Momento de aparición del dolor

• Tipo de dolor
• Carácter del dolor
• Relación con el ejercicio
• Antecedente traumático
• Irradiación del dolor
• Otras manifestaciones neurológicas
• Otros síntomas: fiebre, pérdida de peso, etc.

Volver a anamnesis
 Tabla II. Cinco preguntas clave ante el paciente con dolor lumbar

1. ¿Se trata de un dolor lumbar o referido?

2. ¿Hay datos para pensar en una enfermedad grave?
3. ¿Es un dolor mecánico o inflamatorio?
4. ¿Se trata de un cuadro radicular o no?
5. ¿Qué evolución se espera del proceso?

Volver a anamnesis
 Tabla III. Comparación entre dolor lumbar
mecánico e inflamatorio

Mecánico Inflamatorio

• Inicio súbito • Progresivo

• Empeora con el ejercicio
• Mejora con el reposo
• Diurno
• Estado general normal
• Paciente inmóvil
• Antecedentes previos
• Mejora con el ejercicio
• Empeora con el reposo
• Nocturno
• Afectación del estado general
• Paciente inquieto
• Rigidez matinal

Volver a anamnesis Caso clínico

 Exploración física

Como en todas las enfermedades del aparato osteoarticular es importante

llevar a cabo una exploración sistemática, la cual debería incluir los
siguientes pasos11-14:

• Inspección
• Palpación
• Movilidad
• Reflejos osteotendinosos
• Sensibilidad
• Maniobras específicas para el dolor lumbar

Caso clínico
 Exploración física
Inspección
Con el paciente desnudo y en bipedestación observaremos:

• Alineamiento de las apófisis espinosas.

• Espacios tóracobraquial.
• Altura de las caderas.
• Posturas antiálgicas.
• Existencia en los distintos planos de alteraciones de la curvatura: cifosis e
hiperlordosis, escoliosis…
• Dismetrías de los miembros inferiores.
• Existencia de contusiones, heridas, hematomas, abscesos, abrasiones, etc. que
sugieran un traumatismo previo.
• Deformidades.
• Asimetrías.

Volver a exploración Caso clínico

 Exploración física
Palpación
Se buscará la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas
musculares en:

• Apófisis espinosas.
• Articulaciones sacroiliacas.
• Cóccix.
• Planos musculares.
• Partes blandas.

Volver a exploración Caso clínico

 Exploración física
Movilidad
En la columna lumbar se valora la amplitud de los movimientos en los distintos planos.

Tabla IV. Movilidad de la columna lumbar

Flexión 40-60º
Extensión 20-35º
Rotación 3-18º
Lateralización 5-20º

Se debe explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Las limitaciones de la activa suelen
tener causa extraarticular (dolor muscular, contractura muscular o tendinosa, etc.), mientras
que las de la pasiva suelen tener un origen articular.
Test de Schober: mide el grado de flexión de la columna lumbar. Con el paciente en
bipedestación, se selecciona un punto a nivel de S1 o L5 y otro 10 cm más arriba. Si al
flexionar la columna de forma activa la distancia entre esos puntos no aumenta más de 4-5
cm, se considera patológica.

Volver a exploración Caso clínico

 Exploración física
Reflejos osteotendinosos

Se explorarán los reflejos osteotendinosos correspondientes a las raíces lumbares desde

L3 a S1 en busca de pérdidas o asimetrías.

Reflejo rotuliano Reflejo aquíleo

Volver a exploración Caso clínico

 Exploración física
Sensibilidad
Se explora la alteración o
pérdida de la sensibilidad en
el tronco y en los miembros
inferiores.

Volver a exploración Caso clínico

 Exploración física
Maniobras específicas para el dolor lumbar11,13-18

• Maniobra de Lassègue
• Maniobra de Lassègue contralateral
• Maniobra de Lassègue invertida
• Maniobra de Bragard
• Maniobra de Fajerszdahn
• Signo de Déjerine
• Prueba de Goldthwait
• Prueba de Postacchini
• Prueba de Neri
• Prueba de la seudoflexión
• Caminar sobre los talones
• Caminar de puntillas
• Dorsiflexión (elevación) del primer dedo
• Flexión plantar del primer dedo
Volver a exploración Caso clínico
 Exploración física

Maniobra de Lassègue

Con el paciente en decúbito supino, se eleva

la extremidad inferior afectada con la rodilla
en extensión.
La prueba es positiva si reproduce el dolor
irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre
30º y 60º, mientras que se considera
negativa si la localización del dolor es
exclusivamente lumbar.

Volver a maniobras Caso clínico

 Exploración física

Maniobra de Lassègue
contralateral

Se eleva la pierna contralateral con la rodilla

en extensión.
Se considera positiva si aparece el dolor
irradiado en el territorio del nervio ciático de
la pierna afectada.
Es más específica que la maniobra clásica
pero menos sensible.

Volver a maniobras Caso clínico

 Exploración física

Maniobra de
Lassègue invertida
Con el paciente en decúbito prono y la
rodilla de la extremidad afectada en flexión
de 90º, se realiza una hiperextensión del
muslo.
Se considera positiva si aparece dolor
irradiado siguiendo la distribución
metamérica.
Informa de afectación radicular de L3 o L4.

Volver a maniobras
 Exploración física

Maniobra de Bragard

Es igual que la maniobra de Lassègue

pero con dorsiflexión del pie.
Provoca un estiramiento de la rama
del tibial posterior y del nervio ciático.

Volver a maniobras Caso clínico

 Exploración física

Maniobra de
Fajerszdahn

Consiste en la maniobra
de Bragard añadiendo la
flexión de la columna
cervical para reproducir el
dolor en el territorio del
nervio ciático.

Volver a maniobras
 Exploración física

Signo de Déjerine

Consiste en la aparición de dolor

cuando se realiza una maniobra de
Valsalva: intento de exhalar el aire
con la boca y nariz cerradas.

Volver a maniobras
 Exploración física

Prueba de Goldthwait

Con el paciente en decúbito supino, el

explorador coloca una mano debajo
del talón del paciente e inicia la
elevación pasiva de la extremidad.
Si se produce dolor lumbar sin
irradiación, consideramos la maniobra
como indicativa de lumbalgia sin
radiculopatía.

Volver a maniobras
 Exploración física

Prueba de Postacchini

Se coloca al paciente en decúbito prono,

flexionando la rodilla, y se provoca o
agrava el dolor en el glúteo y/o cara
posterior del muslo ipsolateral.
La prueba de flexión de la rodilla pone en
tensión las raíces lumbosacras y orienta
hacia una hernia en los discos lumbares
inferiores.

Volver a maniobras
 Exploración física
Prueba de Neri

Con el paciente sentado y

con las piernas en flexión de
la cadera a 90º, se inclina
fuertemente la cabeza hacia
el tórax.
Si alguna raíz está afectada,
despierta dolor irradiado
hacia la extremidad
ipsolateral y la prueba se
considera positiva.

Volver a maniobras Caso clínico

 Exploración física

Prueba de la seudoflexión

Se coloca al paciente de rodillas

encima de una camilla o silla. A
continuación, se le pide que
flexione la columna dejando caer
las manos por debajo del plano de
la camilla.
En una compresión radicular, la
maniobra no provoca dolor; el
simulador se detendrá al indicar un
inicio de dolor.

Volver a maniobras
 Exploración física

Caminar sobre los talones

Explora el tibial anterior y el extensor

común de los dedos.

Caminar de puntillas

Explora el gemelo y el sóleo (raíces L4-L5).

Volver a maniobras
 Exploración física

Dorsiflexión (elevación) del

primer dedo

Explora el extensor largo del primer dedo

(raíz L5).

Flexión plantar del primer dedo

Explora el flexor común de los dedos

(raíz S1-S2).

Volver a maniobras
 Clasificación de la lumbalgia
Según el tiempo de duración del dolor, la lumbalgia se clasifica en11,22:
• Aguda: dolor de menos de 6 semanas.
• Subaguda: dolor de 6-12 semanas.
• Crónica: más de 12 semanas con dolor.
• Recurrente: lumbalgia aguda en un paciente con episodios previos de dolor
lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de más de 3
meses de duración.
Según el estudio EPISER, la prevalencia de la lumbalgia en la población española es del
14,8% para la lumbalgia aguda y del 7,7% para la lumbalgia crónica, aumenta con la
edad hasta los 60 años y es más frecuente en las mujeres (17,8%) que en los varones
(11,3%)3.
Aproximadamente el 80% de las lumbalgias cursan sin complicaciones y mejoran en
menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a
una patología grave subyacente. El 10% evolucionan a formas crónicas9,10.
Un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, y un uso racional
de las técnicas de imagen son fundamentales para el adecuado manejo de esta entidad.
El dolor lumbar suele ser inespecífico, pero es conveniente realizar un diagnóstico
diferencial adecuado (tabla V).
 Tabla V. Diagnóstico diferencial del dolor lumbar
Dolor lumbar mecánico (97%) Dolor referido/visceral (2%)
• Distensión o esguince lumbar (70%) • Afectación de órganos pélvicos
• Degeneración discal o alteraciones facetarias − Prostatitis
(10%) − Enfermedad inflamatoria pélvica
• Hernia discal (4%) − Endometriosis
• Fractura osteoporótica (4%) • Enfermedades renales
• Estenosis vertebral (3%) − Nefrolitiasis
• Espondilolistesis (2%) − Pielonefritis
• Aneurismas aórticos
Dolor lumbar no mecánico (1%)
• Enfermedades gastrointestinales
• Neoplasias (0,7%). Es probable, con una alta
sensibilidad, que no presente cáncer si no se − Pancreatitis
observa ninguno de los siguientes datos: − Colecistitis
− Historia previa de cáncer − Úlcera péptica
− Edad >50 años • Herpes zóster
− Fallo del tratamiento conservador después de • Otros
4 semanas − Neurosis de renta
− Pérdida inexplicable de peso 10 kg en 6 − Causas psicosociales
meses − Trastorno somatomorfo del dolor
• Artritis inflamatorias (0,3%) − Embarazo
• Artritis infecciosas (0,01%) − Demanda de fármacos

Volver a clasificación
 Pruebas complementarias

Pruebas de imagen:

• No se recomienda la realización de pruebas de imagen

(radiografía, RM, TC) en pacientes con dolor lumbar agudo sin
signos de alarma9,10.
• En pacientes con lumbalgia y con sospecha clínica de infección o
neoplasia está indicada la realización de una RM9,10.
• En personas asintomáticas, la presencia de hallazgos anormales
en la RM es elevada (28-36%) y aumenta con la edad31,33.
• En pacientes con sospecha de fractura vertebral, osteoporótica o
no, está indicada la realización de una radiografía de columna
lumbar35,36.
Tabla VI. Radiografía simple
en el dolor lumbar

• Muy frecuente (5%)

• Exposición alta ( 150)
• Rentabilidad baja
• Calidad
• Efecto terapéutico
• Disociación clínico-radiológica
• Erróneamente tranquilizadora

Caso clínico
Tabla VII. Indicaciones de estudio radiológico
de la columna lumbar

• Traumatismo previo
• Dolor de más de 6 semanas de duración
• Afectación neurológica motora
• Alteración curvatura
• Dismetrías de los miembros inferiores
• Dolor radicular de inicio
• Fiebre
• Sospecha de espondilitis
• Antecedentes de tumor maligno
• Síndrome constitucional
• Tratamiento corticoideo prolongado
• Consumo de drogas o alcohol
• Edad >50 años y <20 años
Caso clínico
 Pruebas complementarias
• Analítica de sangre:
Ante una lumbalgia con evolución a la cronicidad, con signos de alarma o con sospecha
de etiología inflamatoria, se deberían realizar determinaciones analíticas (tabla VIII),
que en el caso de una lumbalgia mecánica inespecífica darían resultados no
patológicos18. La combinación de los datos clínicos con el aumento de la VSG presenta
una alta validez para el diagnóstico de cáncer vertebral10,18.
• Electromiograma (EMG):
Hay pruebas contradictorias sobre la utilidad práctica del EMG en pacientes con
radiculopatías o estenosis espinal. No se recomienda en pacientes con lumbalgia
inespecífica9-11.
• Gammagrafía:
Estaría indicada9-11 ante la sospecha de:
– Lesiones benignas o malignas en pacientes con cáncer
– Metástasis óseas
– Lesiones óseas focales (osteoma osteoide)
– Seudoartrosis posquirúrgica
– Sospecha de infección
– Sospecha de mieloma
– Fractura osteoporótica activa o de estrés
 Tabla VIII. Determinaciones analíticas
en el dolor lumbar

• Hemograma
• Bioquímica básica
• Proteinograma
• VSG y PCR
• FR
• ANA
• Calcio (Ca++) y fósforo
• Serologías

Abreviaturas: ANA, anticuerpos

antinucleares; FR, factor reumatoide;
PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad
Volver a pruebas de sedimentación globular.
 Tabla IX. Radiografía simple de columna lumbar
Imágenes patológicas
• Líticas y blásticas
• Erosiones en los platillos de los
cuerpos vertebrales
• Disminución del espacio discal sin Pueden no ser causa de dolor lumbar
otros signos de artrosis • Artrosis interapofisaria e intersomática
• Falta de pedículo en una vértebra • Escoliosis <10º
• Aplastamiento vertebral no • Cambios en las curvas fisiológicas
traumático • Nódulos de Schmorl
• Listesis • “Enfermedad” de Scheuermann
• Anomalías de la transición
¿Qué detecta? • Hiperostosis anquilosante
• Anomalías de la transición • Estenosis vertebral
lumbosacra • Estenosis del agujero de conjunción
• Listesis
• Cifoescoliosis
• Artrosis
• Fracturas

Caso clínico
 Tabla X. Tumores que metastatizan
con frecuencia en el hueso

Origen de las metástasis vertebrales

Piel Melanoma 15-45%

Cuello Tiroides 60%

Mama 65-75%
Tórax
Pulmón 30-40%

Próstata 65-75%
Abdomen
Riñón 20-25%

Leucemia --
Sangre
Mieloma 95-100%

Caso clínico (patología espinal) Caso clínico (cáncer tiroideo)

 Tabla XI. Signos de alarma del dolor lumbar

1. Fiebre
2. Síndrome constitucional
3. Déficits neurológicos graves, de instauración brusca o rápidamente
progresivos
4. Antecedentes tumorales
5. Traumatismos previos
6. Primer episodio después de los 50 años o antes de los 20 años
7. Dolor lumbar de características “inflamatorias”
8. Tratamiento con corticoides
9. Uso de drogas por vía parenteral, inmunodepresión o sida
10. Ausencia de mejoría tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico
11. Imposibilidad persistente de flexionar 5º la columna vertebral

Caso clínico
 Tabla XII. Signos de alarma. Evaluación de estrategias para pacientes con dolor lumbar
Diagnóstico de sospecha Estrategia de evaluación
Síndrome de la Analítica
Fractura Cáncer Infección Rx RM
cola caballo VSG-PCR

• Edad >50 años X X 1 (+ PSA) 1 2

• Fiebre, escalofríos, infección de la piel

o del tracto urinario X 1 1 1
• Heridas penetrantes

• Traumatismo importante X 1 2

• Dolor nocturno o de reposo X X 1 (+ PSA) 1 2

• Déficit motor o sensitivo progresivo X X 1*

• Anestesia en silla de montar

• Ciática bilateral
X 1*
• Retención orina
• Incontinencia fecal

• Pérdida peso inexplicable X 1 (+ PSA) 1 2

• Cáncer o fuerte sospecha X 1 (+ PSA) 1 2

• Osteoporosis X 1 2

• Inmunodepresión X 1 1 2

• Uso de corticoides X X 1 1 2

• Adicción a drogas por vía parenteral X 1 1 2

• Abuso de drogas X X 1 1 2
• Sin respuesta al tratamiento
X X 1 (+ PSA) 1 2
conservador durante 6 semanas
1: Evaluación inicial; 2: Evaluación en seguimiento; * Evaluación urgente.
El críbado con PSA está indicado en varones con sospecha de cáncer. Caso clínico
Abreviaturas: PCR, proteína C reactiva; PSA, antígeno específico prostático; RM, resonancia magnética; Rx, radiografía simple;
VSG, velocidad de sedimentación globular.
Modificada de Kincade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8.
 Tratamiento
Fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):

• Paracetamol: es el fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico 10,47,48.
Su eficacia en comparación con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste
económico son favorables9,45. El paracetamol se puede asociar a opioides débiles en el dolor lumbar crónico,
no así en el dolor lumbar agudo, aunque aumenta la posibilidad de aparición de efectos secundarios 9,10.

• Antiinflamatorios no esteroideos/inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2: deben utilizarse

cuando el control del dolor con paracetamol es insuficiente10,45,46. Están también indicados en la lumbalgia
crónica para el tratamiento sintomático de las exacerbaciones y no se deben mantener más de 3 meses 10, e
incluso no más de 4 semanas45. Por tanto, deberían recomendarse en la dosis más baja posible y por el
menor tiempo posible. Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces9,45,47. No existen evidencias
para recomendar otra vía de administración que no sea la oral 9.
Si el riesgo gastrointestinal es moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un IBP o un coxib. Si
el riesgo gastrointestinal es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe
evaluar el riesgo cardiovascular48.

• Opioides: están indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o en el dolor no controlado
con otros fármacos y se deben evaluar correctamente los riesgos potenciales antes de comenzar el
tratamiento45. No existe evidencia favorable para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Se
recomienda su utilización asociado a paracetamol o un AINE10,45. No están indicados en la lumbalgia
aguda9,45. Según una revisión Cochrane51, los beneficios de los opioides en el control del dolor lumbar
crónico son dudosos debido a la falta de suficientes ensayos clínicos de calidad 9.
 Tratamiento
Otros fármacos para el tratamiento del dolor lumbar (tablas XIII y XIV):

• Antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos: no se recomienda en la lumbalgia aguda pero

sí en la lumbalgia crónica en aquellos pacientes con fracaso de los tratamientos anteriores9,44-
46. En la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)47 no se

recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para

el tratamiento del dolor. En la última revisión Cochrane52 no encuentran evidencias de eficacia
de los antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque se utilizan en otras
formas de dolor crónico.
• Gabapentina: puede ser útil en el tratamiento del dolor radicular53.
• Capsaicina tópica: se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los tratamientos
anteriormente expuestos9,45.
• Corticoides sistémicos: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico9,45,46.
• Vitamina B: no se recomienda su utilización en el tratamiento del dolor lumbar
inespecífico9,45.

En la revisión realizada por Chou et a.l54 en 2007, no se encuentra eficacia en los tratamientos con
AINE, antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes y corticoides sistémicos en la radiculopatía. Sólo dos
pequeños ensayos con gabapentina mostraron eficacia limitada a corto plazo.
No obstante, Koes et al.55 proponen un tratamiento para la ciática en cuatro escalones:
paracetamol, AINE, tramadol o paracetamol o AINE con codeína y morfina.
 Tabla XIII. Tratamiento farmacológico del dolor lumbar
Grupo farmacológico Fármacos y dosis
Paracetamol • Paracetamol 650-1.000 mg/8 h
Antiinflamatorios no • Diclofenaco 50 mg/8 h
esteroideos • Ibuprofeno 600 mg/8 h
• Naproxeno 500 mg/12 h
• Etoricoxib 60-120 mg/24 h
• Celecoxib 200 mg/24 h
Miorrelajantes • Benzodiacepínicos
• Diazepam
• Tetrazepam
• No benzodiacepínicos
• Ciclobenzaprina
• Carisoprodol
• Metocarbamol
Opioides • Tramadol 50-100 g/6-8 h
• Codeína 30 mg/6 h
Antidepresivos • Amitriptilina 25-50 mg/8 h
tricíclicos • Nortriptilina 10-50 mg/8 h
Anticomiciales • Gabapentina 300-1.200 mg/8 h
Capsaicina
Volver a tratamiento
Efectos secundarios
• Hepatotoxicidad
• Alteraciones gastrointestinales (dosis altas)
• Alteraciones gastrointestinales
• Alteraciones cardiovasculares
• Alteraciones renales
• Somnolencia
• Sequedad de mucosas
• Estreñimiento
• Mareo
• Dependencia
• Estreñimiento
• Somnolencia
• Mareo
• Náuseas
• Cefalea
• Somnolencia y sedación
• Efectos anticolinérgicos
• Alteraciones cardiovasculares
• Somnolencia
• Náuseas y vómitos
• Ataxia y vértigo
• Diplopía
• Efectos adversos locales
 Tabla XIV. Fármacos y grado de recomendación
en la lumbalgia aguda y crónica
Fármaco Lumbalgia aguda Lumbalgia crónica

Paracetamol A/B D
Antiinflamatorios no esteroideos B/D B/D
(AINE)
Opioides B (no) D
Opioide + paracetamol/AINE D
Miorrelajantes D B
Miorrelajantes + paracetamol/AINE D B
Antidepresivos A (no) B
Capsaicina C
Vitamina B A (no) A (no)
Corticoides B B
(no): grado de recomendación en contra de su utilización.

Volver a tratamiento
 Pronóstico
Es a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas cuando mayor énfasis
debemos hacer, evaluando clínicamente de forma adecuada al paciente, descartando
signos de alarma, reforzando el tratamiento si es preciso y haciendo una correcta
valoración de los factores que pueden influir en la cronicidad del proceso57-62.

Factores de mal pronóstico:

• Alteraciones de la marcha.
• Alta percepción de discapacidad.
• Presencia de comorbilidad.

Signos psicosociales de mal pronóstico57,58,61,63:

• Creencias erróneas sobre el dolor y su repercusión funcional.

• Conductas inadecuadas (miedo y evitación, reducción del grado de actividad).
• Factores laborales (insatisfacción, litigios personales, falta de apoyo, etc.).
• Problemas emocionales.
 Tabla XV. Factores laborales que
favorecen la cronicidad

• Requerimientos físicos importantes

• Levantamiento de cargas
• Posturas no neutras de la columna
• Vibraciones
• Insatisfacción en el trabajo
• Comentarios catastrofistas
• Bajos ingresos
• Actitud negativa del “jefe”

Volver a pronóstico Caso clínico

Tabla XVI. Factores favorecedores y predictores de cronicidad

Factores favorecedores de cronicidad Factores predictores de cronicidad

 Duración >1 mes  Episodios previos de dolor lumbar
 Falta de empleo  Edad >50 años
 Acontecimientos negativos previos  Dolor irradiado
 Depresión-estrés  Signo de Lassègue positivo
 Conductas o creencias asociadas a la  Incapacidad producida por el dolor al
evitación del dolor inicio del episodio
 Incapacidad laboral transitoria  Tendencias depresivas y aislamiento
social
 Altas demandas físicas en el trabajo

Volver a pronóstico Caso clínico

 Seguimiento
El seguimiento dependerá de la respuesta al tratamiento, de posibles signos de
empeoramiento clínico con pérdida funcional, afectación radicular o aparición de
signos de alarma.
El plazo recomendado para la reevaluación clínica inicial varía entre 1 y 2 semanas
y, posteriormente, debe realizarse a las 4-6 semanas, si bien se aconseja que se
individualice para cada caso (algoritmo).
Los objetivos del seguimiento y de la reevaluación clínica del paciente con dolor
lumbar son9,10:

• Evaluar la evolución clínica y la resolución de los síntomas y, en caso de

persistir éstos, reevaluar los signos de alarma.
• Reforzar el mensaje de benignidad del proceso, así como mantener la
actividad y evitar o limitar el reposo en cama.
• Favorecer la reincorporación a la actividad laboral.
• Promover la realización de ejercicio físico.
• Detectar signos de mal pronóstico funcional que puedan favorecer la
cronificación de la lumbalgia.
• Valorar la pertinencia de ampliación del estudio, con solicitud de pruebas
complementarias o de derivación a otro nivel asistencial.
 Algoritmo de manejo del dolor lumbar

Abreviatura: AINE, antiinflamatorio no

esteroideo.
Modificada de Pérez I, Alcorta I,
Aguirre G, Aristegi G, Caso J,
Esquisabel R. Guía de práctica
clínica sobre lumbalgia. GPC
2007/1. Vitoria-Gasteiz:
Osakidetza.

Volver a seguimiento Caso clínico

 Criterios de derivación
Aunque es difícil establecer o consensuar unos criterios de derivación del paciente
con dolor lumbar, dadas las enormes diferencias en el acceso a las pruebas
diagnósticas y al nivel especializado desde Atención Primaria, los más aceptados en
las distintas guías de práctica clínica9,10 son:

• Dolor lumbar o radicular asociado a señales de alarma por presencia o

sospecha de (tabla XVII):
– Proceso neoplásico.
– Enfermedad inflamatoria.
– Fractura.
– Compresión radicular grave.
– Síndrome de cauda equina.
– Aneurisma.
– Infección.

• Dolor lumbar con más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que
persiste a pesar de un tratamiento correcto.
• Dolor radicular sin signos de alarma que persiste durante más de 4-6
semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado.
 Tabla XVII. Criterios de derivación

1. Sospecha de infección
2. Sospecha de neoplasias
3. Síndrome de la cola de caballo
4. Radiculopatía progresiva
5. Sospecha de enfermedad inflamatoria
6. Espondilólisis
7. Inestabilidad articular
8. Espondilolistesis
9. Falta respuesta al tratamiento
10. Fracturas
11. Mielopatía crónica invalidante

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