Caso clinico

Ficha de identificacion
• Nº historia clínica: xxxxx sexo: femenino
• DATOS PERSONALES ocupación:
pensionada
• Nombre del paciente: Graciela infante de lozano
• Fecha de nacimiento: 06/nov/2018
• Edad actual:82 años/9 meses/ 11 días
RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL:

12/06/2018
• FEMENINA DE 82 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 14 DIAS
DE EVOLUCION CONSISTENTE EN EL HALLAZGO INCIDENTAL DE MASA
EN MAMA IZQUIERDA DE CRECIMIENTO PROGRESIVO ASOCIADO A
DOLOR.
• SE REALIZO ECOGRAFIA DE MAMA INSTITUCIONAL EL 09.06.18: EN LA
QUE SE REPORTA MASA ESPICULADA EN CSE DE MAMA IZQUIERDA
QUE POR SUS CARACTERISTICAS CORRESPONDE A UN BIRADS
ULTRASONOGRAFICO V. SE INTERCONSULTA A NUESTRO SERVICIO
PARA DETERMINAR NECESIDAD DE BIOPSIA.
• Resultados de apoyo diagnostico:
• ECOGRAFIA MAMA 09.06.18 HONAC:
ECTASIA DUCTAL DERECHA 2.8 MM IZQUIERDA DE 3MM, HACIA EL CSE DE GLANDULA
MAMARIA IZQUIERDA EN CORDENDAS 2.5 LESION FOCAL SOLIDA HIPOECOICA
IRREGULAR CON SOBRA ACUSTICA POSTERIOR DE 15*12 MM CON APARENTE IMAGENES
CALCICAS EN SU INTERIOR.OPINION: MASA ESPICULADA EN CSE DE MAMA IZQUIERDA
ALTAMENTE COMPATIBLE CON LESION PROLIFERATIVA BIRADS V.
MAMOGRAFIA MAMA: EN MAMA IZQUIERDA SE CONFIRMA TUMORACION EN CSE DE
CONTRONOS IRREGULARES Y ALTA DENSIDAD CON MICROCALCIFICACIONES
PLEOMORFICAS EN SU INTERIOR. MIDE 2*1.5*1.7 CM EN SUS TRES DIAMETROS, SU
LOCALIZACION ES POSTERIOR , CERCANA AL MUSCULO PECTORAL , CON EL QUE SE
RELACIONA, NO SE OBSERVA OTRA
SIGNOS VITALES
• TA: 110/70
• PESO?
• TALLA?
• IMC?
• FC: 80/LPM
• FR: 24/RPM
• Examen físico:
• MAMAS: PENDULAS SIN RETRACCIONES, SE PALPA EN MAMA
IZQUIERDA EN CORDENADAS 3.6 MASA DE CONSISTENCIA DURA DE
2*2 CM NO ADHERIDA A PLANOS PROFUNDOS, AXILA BILATERAL
NEGATIVA. NO TELORREA
Antecedentes personales
Patológicos
• GASTRITIS , COLON IRRITABLE, EPOC
Quirúrgicos
• HERNIORRAFIA UMBILICAL
Farmacológicos
• TIRMEBUTINA + OMEPRAZOL + ACATERO
Hábitos

• EXFUMADORA PESADA 80 CICARRILOS X DIA

ANALISIS:
• PACIENTE CON MULTIPLES COMORBILIDADES AÑOSA QUIEN POR
ESTUDIOS DE IMAGENES DE LA MAMA SE DOCUEMNETO UNA LESION
SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD POR PARTE DE NUESTRO SERVICIO
CONSIDERAMOS QUE PARA ESTABLECER UN DIAGNISTICO DEFINITIVO
SE BENEFICIA DE :
Que estudio cree usted que se le debe enviar a esta paciente
para el diagnostico definitivo?
• Solicitud de cirugía: 12/06/2018
Procedimiento quirúrgico Biopsia de mama con aguja TRU-CUT

TUMOR CON COMPORTAMIENTO

DIAGNOSTICOS INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA
MAMA

• INFORMACION DE LA INTERVENCION:
• Hallazgo intraoperatorio Masa de 2x2 cm en CSE mama izquierda
Evolución:
13/06/2018

• Impresión diagnostica:
• Epoc exacerbado – masa en seno izquierdo en estudio
• Subjetivo:
Paciente refiere dolor cervical
• Examen fisico:
• Hallazgos positivos:
Extremidades simétricas esutroficas, con edema y fóvea
En mama izquierda se palpa masa dolorosa en CSE móvil,
• Analisis
• Paciente añosa con deterioro de clase funcional a exacerbación de
EPOC con criterios de sobreinfección con alta sospecha de neo
mamario, actualmente paciente en buen estado general
• Plan:
• se continua con igual manejo medico, hasta complementar esquema
de antibiótico
• Hospitlizar, tapon venoso, dieta hiposodica, O2 por canula nasal
3ltxmin, omeprazol capsula 20mg dia,
• Piperaciclina tazobactam amp 4.5 gr Iv cada 6 horas, furosemida
10mg Iv cada 8 hrs, losartan tab 50 mg dia , indaxaterol/glicopirronio
1cap/dia , acetamiofem 500 mg cada 8 hrs, valoración terapia física ,
seguimiento cirugía
14/06/2018
Valoración por fisioterapia
Se abre folio para hacer nota aclaratoria
Análisis:
Se abre folio para aclarar que la paciente debe ser trasladada hasta su
domicilio en ambulancia básica con oxigeno, paciente de alta por el
servicio de medicina interna, con el mismo plan de nota anterior
Paciente sale con bala de oxigeno en silla de ruedas, beu estado
general,orientada, afebril, portadora de oxigeno con canula a 3lt, sale
en buenas condiciones generales
29/06/2018
Motivo de consulta Control posthospitalizacion

Enfermedad actual

• Pct. femenina 82 años de edad con antecedente de hospitalización reciente por

exacerbación de Epoc- hipertensión arterial
• Trae resultado actual de patología con:
Ca ductal infiltrante grado histológico II/III
13/06/18 hb 10.8 PLQ: 274.000
12/06/18 ecocardiograma TT:FEVI: 55%, dilatación auricular zquierda, severa, insuf
valvular aortica leve
Actualemente afirma dolor en mama izquierda y cefalea intensa
• 04/07/2018 valoración por anestesiología
• 05/07/2018 eco hepatbiliar
• 19/07/2018
• 25/07/2018:solicitud cirugía, cuadrantectomia sin vaciamiento
ganglionar
• 26/07/2018 8:45 pm
• Motivo consulta : dolor abdominal