Protocolo de Investigación

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACION DE INVESTIGACIÓN Y ESTUDIOS AVANZADOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS AVANZADOS
COORDINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
“MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL

HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, INSTITUTO MATERNO
INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO, IMIEM, EN EL PERIODO
COMPRENDIDO DEL 01 DE JULIO 2011 AL 01 DE AGOSTO 2012”
INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TESIS
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE POSGRADO DE LA ESPECIALIDAD EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PRESENTA:
M.C. MARÍA EUGENIA MARGARITA MENDOZA JUÁREZ
DIRECTOR DE TESIS
E. en G.O. y O.G. GABINO HURTADO ESTRADA
REVISORES DE TESIS
Dr. En C. y E. en G.O VICTOR MANUEL ELIZALDE VALDES
E. En G.O FREDDY MENDOZA HERNÁNDEZ
E. En G.O y B.R.H. NORMA ROMERO ROMERO
E. En G.O y M.C.G.O GERARDO EFRAINTELLEZ BECERRIL
TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO 2013

TÍTULO
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL
HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IMIEM, DEL PERIODO
COMPRENDIDO DEL 01 DE JULIO 2011 AL 01 DE AGOSTO 2012.

ÍNDICE
Pág.
RESUMEN………………………………………………………………………………..1
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...5
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………...……..…44
JUSTIFICACIÓN……………………..…………………………..……………….….…45
HIPÓTESIS………………………………………………………………….…………...47
OBJETIVOS…………………………………………….………………….…………….48
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………...……….50
IMPLICACIONES ÉTICAS..……………………………………………………………55
RESULTADOS……………………………………………………..……………….…...56
DISCUSIÓN…..………………………………..………………………………….……..67
CONCLUSIONES…………………………………………………………………….….71
RECOMENDACIONES…..……………………………………………………………..73
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….………………74
ANEXOS………………………………………………………………..………………...78
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles
de las condiciones de salud de la población femenina en edad reproductiva. El
embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de nacimiento
por cesárea, pueden incrementar la incidencia de patologías asociadas a
hemorragia obstétrica.
OBJETIVO: Determinar la morbilidad y mortalidad de Hemorragia obstétrica en el
Hospital de Ginecología y Obstetricia del IMIEM del 1° de Julio del 2011 al 1° de
Agosto del 2012.
MÉTODO: En el presente estudio se ingresó a pacientes que presentaron
hemorragia obstétrica durante el evento obstétrico, ya sea resolución vía vaginal o
cesárea. Valorando edad materna, factores de riesgo, edad gestacional y cantidad
de sangrado, entre otros. Se diseñó una hoja específica recolectora de datos para
el estudio, con respuestas codificadas para la posterior captura en la base de
datos.
RESULTADOS: Se encontró un total de 100 pacientes del Hospital de
Ginecología y Obstetricia, IMIEM que presentaron como complicación Hemorragia
obstétrica, siendo los principales factores de riesgo factores maternos como la
multiparidad (16%) cesarea previa (9%) preeclampsia (8%) ruptura prematura de
membranas (4%) y el grupo de edad de mayor presentación fue entre 20 y 29
años (53%)
1
CONCLUSIONES: Los factores de riesgo asociados a hemorragia obstétrica
fueron principalmente multiparidad, preeclampsia, ruptura prematura de
membranas y cesárea previa. No obstante, un porcentaje importante de
hemorragias postparto ocurren en mujeres que no presentan factores de riesgo
que puedan identificarse. La mortalidad materna podría ser evitada en un alto
porcentaje mediante la identificación temprana de factores de riesgo de las
pacientes.
2
ABSTRACT
INTRODUCTION: Maternal mortality is one of the most sensitive indicators of the
health status of the female population of reproductive age. Pregnancy at older
ages and the increased frequency of cesarean delivery may increase the incidence
of diseases associated with obstetric hemorrhage.
OBJECTIVE: To determine the morbidity and mortality of obstetric hemorrhage at
the Hospital of Gynecology and Obstetrics IMIEM from 1 July 2011 to 1 August
2012.
METHOD: In the present study, patients who had entered obstetric hemorrhage
during obstetric event, whether vaginal or cesarean resolution. Evaluating maternal
age risk factors, gestational age and amount of bleeding, among others. We
designed a specific sheet collecting data for the study, with respuesras coded for
subsequent capture in the database.
RESULTS: We found a total of 100 patients in the Hospital of Gynecology and
Obstetrics, IMIEM compliacacion presenting as obstetric hemorrhage, the main risk
factors for maternal factors such as multiparity (16%) previous cesarean (9%)
preeclampsia (8%) premature rupture membrane (4%) and the largest age group
of presentation was between 20 and 29 years (53%)
CONCLUSIONS: The risk factors associated with obstetric hemorrhage were
mainly multiparity, preeclampsia, premature rupture of membranes and cesarean.
However, a significant percentage of postpartum hemorrhage occur in women who
3
have no risk factors can be identified. Maternal mortality could be avoided by a
high percentage of early identification of risk factors of the patients.
4
INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles de las condiciones
de salud de la población femenina en edad reproductiva. Desde hace más de dos
décadas, los organismos internacionales vinculados con aspectos de salud y
desarrollo identificaron la necesidad de implantar acciones concertadas tendientes
a reducir la mortalidad materna en todo el mundo, sobre todo en los países en
desarrollo.1 El embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia
de nacimiento por cesárea, pueden incrementar la incidencia de patologías
asociadas a hemorragia obstétrica.2
Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida
sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc
después de una operación cesárea. También se acepta como definición la caída
en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos
volúmenes es difícil y tienden a subestimarse.3 Se han propuesto diferentes
criterios para su diagnóstico, como el descenso del hematocrito en 10 o más
puntos porcentuales, la inestabilidad hemodinámica o la necesidad de
transfusión.4
La hemorragia obstétrica en sí representa una causa potencial de morbimortalidad
materna y fetal, es rara antes de las 24 semanas, y cuando se produce, el
tratamiento de la madre es prioritario. Pueden deberse a cierto desprendimiento
de una placenta insertada en la proximidad del orificio cervical interno (placenta
previa) o por el desprendimiento de una placenta insertada en cualquier otra parte
5
de la cavidad uterina (desprendimiento prematuro de placenta); otras causas son
rotura de vasos previos, rotura uterina, rotura del seno marginal de la placenta y
lesiones del canal del parto (pólipos, procesos tumorales, ectopia, varices, etc.)5
Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la
complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio
patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la
que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos
para contrarrestar este evento urgente.
La hemorragia obstétrica puede deberse a diferentes causas las cuales pueden
dividirse de acuerdo a las semanas de gestación y de acuerdo al período
obstétrico. El tratamiento inicial que se da como prevención de hemorragia
postparto, y que reduce la morbilidad es el manejo activo del tercer período del
trabajo de parto a través del masaje uterino y tracción controlada del cordón
umbilical. El manejo activo también incluye el uso de uterotónicos como la
oxitocina. Sin embargo el manejo específico está directamente relacionado con la
causa que produjo la hemorragia obstétrica y el médico deberá estar preparado
para llevar a cabo los procedimientos de urgencia necesarios, así como manejar
oportunamente las complicaciones que en ocasiones son catastróficas para la
madre y el recién nacido.2
6
MARCO TEÓRICO
1. CONCEPTOS BÁSICOS
1.1 Hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que
puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales
internos o externos, se puede presentar hacia el interior (cavidad peritoneal) o al
exterior ( a través de los genitales externos) y se asocia a una hemorragia de unos
1 000 mL con independencia de la vía del parto.6
1.2 Hemorragia posparto: es aquella que se produce posterior a la salida
completa del feto y mientras dura el puerperio. Clásicamente con una pérdida
sanguínea mayor de 500 mL.
1.3 Hemorragias del posparto precoz o inmediato: son las que ocurren en las
primeras 24 h después del parto.
1.4 Hemorragias del posparto tardío: suceden entre el primer día y la sexta
semana del puerperio.
1.5 Hemorragia masiva obstétrica incontrolable: se define como aquel
sangrado mayor de 150 mL/min durante más de 10-15 min, necesidad de
reemplazo del 50% de la volemia en menos de 3 h, sangrado mayor de 2000 mL
en una paciente normovolémica, sin haber conseguido el control de la hemorragia,
7
así como signos clínicos o analíticos de coagulopatía y sangrado persistente e
inestabilidad hemodinámica materna que no se controla con cristaloides y/o
coloides y/o vasopresores, que puede acompañarse de disminución del nivel de
conciencia de la paciente.4
1.6 Desprendimiento prematuro de placenta: separación de la placenta de su
inserción decidual, previa al nacimiento del feto, durante toda la viabilidad fetal.5
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Obstetrix, palabra latina para partera, se cree que deriva de obstare (“poner
adelante”), debido a que el asistente durante el parto se paraba enfrente de la
paciente para recibir al recién nacido.
En la mitología antigua las diosas estaban presentes durante los partos y de
acuerdo a antropólogos del siglo pasado, en tribus primitivas las mujeres en
trabajo de parto debían ser acompañadas por sus madres y/o otros parientes
femeninos. Existen figuras prehistóricas y papiros egipcios en los cuales también
se representan a mujeres dando a luz en cuclillas.
Los antiguos escritos de Hipócrates, datan del siglo V a.C. e incluyen la
descripción del parto vaginal. En el Antiguo Testamento también se menciona la
participación de las parteras durante los nacimientos. El empleo de instrumental
8
similar a los fórceps se describe en textos sanscritos y eran ampliamente
utilizados en Arabia, Mesopotamia y el Tíbet.
Las escrituras de Sorano de Efeso, padre de la puericultura, describían los
cuidados obstétricos, y el manejo de las presentaciones compuestas mediante
versión interna y extracción podálica, éstas forman la base del Moschion, un
manuscrito latino del siglo VI d.C. pero no se agregó mayor información obstétrica
hasta el invento de la imprenta 900 años después.
Los primeros panfletos sobre obstetricia se imprimieron en latín y alemán a
mediados del siglo XV pero con un impacto pobre. En 1513 aparece un libro sobre
obstetricia que se convirtió en un bestseller titulado “Der Scwangern Frauen und
Hebamen Rosengarten” publicado por Eucharius Rosslin.
En 1554 Jacob Rueff, obstetra de Zurich, publicó un texto en latín el cual
describía una herramienta la cual permitía extraer al recién nacido llamada
“fórceps”.
Durante el siglo XVI el cirujano de origen francés Ambroise Paré fundó la escuela
para parteras en Paris y describió la presentación pélvica y extracción podálica,
así como la cesárea, la cual debería ser realizada o supervisada, y no solo
realizarla después de la muerte de la madre.
9
En 1612 Peter Chamberlen desarrolló los fórceps diseñados con una curva
cefálica para encajar alrededor de la cabeza del bebé pero carecían de la curva
pélvica característica de los fórceps modernos.
No fue hasta el siglo XVII que los parteros “accouuchers” se pusieron de moda en
Francia. El más conocido de ellos fue Francois Mauriceau (1637-1709),
ampliamente conocido por la maniobra de Mauriceau, quien en 1668 publica su
texto Traite des maladies des femmes grosses el cual fue traducido en varios
lenguajes; fue el pionero en reparar el periné después del parto y realizaba aseo
con vino tinto y posteriormente aplicaba 3 o 4 puntos de sutura, asimismo se
oponía a la realización de cesáreas debido a que generalmente se complicaban y
la madre fallecía.
Smellie agregó la curva pélvica y adoptó “el cierre inglés” el cual permitía a las
hojas ser insertadas de forma separada en la vagina y posteriormente extraerlas
simultáneamente; fue considerado uno de los obstetras más reconocidos.7
La hemorragia obstétrica siempre se ha considerado una de las complicaciones
obstétricas más temidas, y fue Paul Portal, en Paris quien describe por vez
primera vez la localización de la placenta en el segmento uterino inferior en un
caso de placenta previa en 1685 en el texto The compleat Practice of Men and
Women Midwifes.8 Es en 1738, en las Islas Británicas, cuando se describe la
primera cesárea realizada con éxito por una partera irlandesa llamada Mary
Donally.
10
William Hunter (1718-1783) un médico escocés graduado de la Universidad de
Glasgow y que posteriormente estudió en Edimburgo, aunque sabía de la
utilización de fórceps, raramente los utilizaba, y apoyaba las ventajas que
implicaban la presencia de un manejo conservador, sin embargo era uno de los
pocos obstetras que abogaban por una trabajo de parto normal8; ilustró la
verdadera posición de la placenta previa en su publicación de 1774 referida como
Anatomy of the Human Gravid Uterus.
Durante los siglos XVII y XVIII los obstetras reconocieron la importancia de la
placenta previa aunque aún no entendieran por completo su fisiopatología.
El término parto forzado fue introducido por el obstetra francés André Levret
(1703-1780) referido a la manipulación obstétrica y su relación con las
complicaciones asociadas a éste. Pese a que no existiera una clara diferencia
entre placenta previa y otras causas de hemorragia, se utilizó el término parto
forzado (accouchement forcé) a todas las pacientes con hemorragia obstétrica
intensa.
En una revisión histórica, Noble reportó una mortalidad materna del 33% del
parto normal en comparación con el parto forzado del 48%.
La falta de diferenciación clínica entre las diferentes causas de hemorragia
obstétrica fueron referidas por primera vez en 1775 por Rigby en su publicación
11
titulada An Essay on the Uterine Haemorrhage: Which precedes the delivery of the
full grown fetus: illustrated with cases.9
Para 1800 la iglesia católica romana y las organizaciones médicas enfrentaron un
dilema en cómo resolver los nacimientos complicados. Usualmente se realizaban
procedimientos agresivos como las craniectomías con la finalidad de preservar la
vida de las madres, asimismo la iglesia católica permitía la realización de estos
procedimientos posterior a la muerte del producto.
Surgió una nueva técnica quirúrgica, la operación cesárea, la cual ofrecía
esperanza tanto a la paciente como al producto, pudiendo sobrevivir al nacimiento.
Con los avances médicos y las nuevas creencias de la iglesia católica
considerando al feto como humano, se comienza a abogar por la realización de
ésta nueva cirugía, y se estableció un nuevo debate con los teólogos europeos
respecto a las craniectomías. En América, la amplia tradición cristiana promocionó
en la iglesia católica los principios éticos y morales.9
Se reconoció la naturaleza infecciosa de la fiebre puerperal por Alexander Gordon
en el siglo XVIII. En 1843 Holmes enfatizó el rol del médico como vector de la
infección y proponiendo que el médico involucrado no debería de tomar parte de la
examinación de defunciones por fiebre puerperal. Cuatro años después, Ignaz
Semmelweiss, durante 1847 disminuyó la mortalidad materna en sus unidades
médicas a través de que su personal que se encargaba de atender partos no
realizara exámenes postmortem.
12
En 1847 se comenzó a utilizar el cloroformo, asimismo también se empezó a
utilizar el éter como anestésico, no fue sino hasta 1857 cuando John Snow
administró cloroformo a la reina Victoria que se utilizó más ampliamente.
La antisepsia de Lister disminuyó espectacularmente la muerte por sepsis en la
cirugía general y se introdujo en 1870 en la obstetricia en Suiza por Johan
Bischoff. En 1880 la antisepsia de Lister se adoptó en hospitales británicos y
americanos.
El desarrollo de la asepsia y la anestesia dio la pauta para la introducción de la
realización de cesáreas. El nombre “cesárea” probablemente no deriva de Julio
César, sino del latín Caedere, de cortar. La ley romana Lex Caesare declaraba
que aquella mujer que fallecía a finales del embarazo debería ser operada
inmediatamente y si el producto fallecía deberían ser enterrados por separado.
La primera cesárea realizada en épocas modernas se atribuye al suizo Jacob
Nufer, quien en 1500 obtuvo el permiso de las autoridades para operar a su
esposa después de encontrarse en trabajo de parto durante varios días,
posteriormente tuvo 5 partos vaginales.
A mediados del siglo XIX el índice de mortalidad incrementó y la realización de
cesáreas usualmente se acompañaba de histerectomías.7 La histerectomía
obstétrica se describió en los siglos XVIII y XIX, cuando en aquella época
prevalecía la idea de que el útero era una estructura indispensable para la vida,
13
siendo en 1868 cuando Horacio Robinson Storer realizó la primera histerectomía
durante una cesárea.10
En 1880 con el advenimiento de la asepsia, se realizaba una cirugía conservadora
“clásica” (incisión vertical en la parte superior del útero) se comenzó a utilizar de
manera más frecuente, sin embargo esta cirugía no sanaba adecuadamente, y es
en 1906 cuando se realiza la cesárea “moderna” en el segmento inferior del útero,
la cual presentaba menos riesgo de ruptura.
Por más de 1000 años, los obstetras manejaban los partos distócicos mediante la
extracción del producto por tracción podálica. Únicamente hasta el siglo 20 se
enseñó en las escuelas de medicina el cambio del término “partería” a
“obstetricia”, quizás porque el nombre latino parecía más académico que el
anglosajón que derivaba de mid, “medio” y wyf “mujer”.7
3. EPIDEMIOLOGÍA
Entre el 4 y el 5% de todos los partos se complican con una hemorragia posparto,
una de las principales causas de muerte materna y de complicaciones graves en
las primeras 24 h después del nacimiento.
La Organización Mundial de la Salud define la hemorragia puerperal como la
responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas
obstétricas directas. El 99% de las muertes relacionadas con el embarazo, el parto
o el puerperio suceden en los países en vías de desarrollo.4
14
La hemorragia obstétrica se ha convertido en la causa principal de mortalidad
materna a nivel mundial y más del 50% de las muertes se relaciona con
hemorragias que pudieron ser evitadas, de acuerdo a diversos estudios cerca del
54% hasta un 93% de estas muertes pudieron haber sido prevenidas.
De acuerdo a estudios reportados hasta un 2.9% de todos los nacimientos se
complican con hemorragia obstétrica, siendo la atonía uterina la causa principal
(27.5%) en las hemorragias postparto, asociándose a diferentes factores, dentro
de estos edad materna avanzada, número de cesáreas, inducción del trabajo de
parto, embarazos múltiples y comorbilidades asociadas (diabetes e hipertensión
arterial).11
En el marco de la Declaración Mundial sobre la Supervivencia, la Protección y el
Desarrollo del Niño, en 1990, se estableció el compromiso de reducir la tasa de
mortalidad materna e infantil y de coadyuvar en la extensión de la cobertura de
atención a la salud; sin embargo, para el año 2000, la pobreza, el hambre, la
educación deficiente, las inequidades de género, los problemas sanitarios y la
degradación del medio ambiente motivaron la realización de la cumbre
Declaración del Milenio, que determinó ocho objetivos de desarrollo del milenio
(ODM) para alcanzarse en 2015. Debido a las tasas altas de mortalidad materna
se incluyó este indicador como el quinto objetivo del milenio, y consiste en mejorar
la salud materna estableciendo metas: 1) reducir la razón de mortalidad materna
(RMM) en 75% entre 1990 y 2015, y 2) lograr cobertura universal de la asistencia
15
especializada al parto para 2015. Hasta 2010, la disminución media anual fue
inferior a la reducción del 5.5% anual necesaria para alcanzar el objetivo.
Las principales causas de mortalidad materna en las regiones en vías de
desarrollo son: hemorragia e hipertensión, que en conjunto son responsables de la
mitad de todas las muertes de embarazadas y madres primerizas. Otras causas
directas, como obstrucciones en el parto, complicaciones por anestesia, cesárea y
embarazo, representan 11% de todas las muertes durante esta etapa.
Las causas indirectas, como malaria, VIH/SIDA y enfermedades cardiacas
corresponden a 18% de las muertes maternas. La mayor parte de esas muertes es
evitable a través de diversas intervenciones administradas por un profesional de la
salud bien capacitado con equipos y suministros adecuados.
Para México, la mortalidad materna representa un problema de salud pública;
comparada con la tasa observada en países como Estados Unidos o Canadá, la
supera por mucho y duplica la registrada en otros países latinoamericanos.
Del análisis de la información nacional destaca que 86% de las muertes ocurren
en unidades hospitalarias, y que 82% tienen que ver con la mala calidad de la
atención médica. Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en distintas
poblaciones muestran que las mujeres que se embarazan a edades muy
tempranas o muy tardías tienen mayor riesgo de fallecer en ese proceso; lo mismo
sucede con las mujeres que viven en zonas rurales o en comunidades pequeñas,
16
cuya escolaridad es baja o nula, su fecundidad alta y carecen de pareja estable;
sin embargo, en México, la información proveniente de estadísticas vitales
muestra un panorama mixto donde, si bien se registran defunciones de mujeres
por causas maternas en edades extremas, la mayor parte se ubica a la edad de 25
a 34 años, es decir, en edades que son consideradas de menor riesgo para la
reproducción.1
Las hemorragias del tercer trimestre aparecen en el 4% de todas las gestaciones.
La placenta previa se asocia con “placenta acreta” en un 15% de los casos la cual
constituye la complicación más grave de la placenta previa y por tanto un mayor
riesgo de presentar hemorragia obstétrica.5
Pacientes con placenta previa se encuentran en un alto riesgo de presentar
sangrado y pudieran a llegar a requerir de estancias hospitalarias prolongadas con
la intención de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal asociada.11
4. FACTORES DE RIESGO
a) Factores maternos
o edad materna avanzada
o multiparidad
o antecedente de hemorragia puerperal en el parto anterior
o coagulopatías congénitas o adquiridas
o miomas uterinos.
17
b) Factores asociados al embarazo
o sobredistensión uterina (polihidramnios, gestación múltiple y
macrosomía fetal)
o condiciones que interfieren en una adecuada contractilidad uterina
(uso de fármacos tocolíticos)
o patología obstétrica asociada con hemorragia anteparto (placenta
previa, abruptio placentae)
o otras patologías, como la enfermedad hipertensiva del embarazo.
c) Factores asociados al parto
o parto prolongado o precipitado
o periodo expulsivo prolongado.
d) Factores socioeconómicos, sanitarios y culturales
o falta de infraestructura sanitaria y de formación adecuada por parte
de las personas que atienden los partos
o discriminación de la mujer
o precariedad en la maternidad en los países en vías de desarrollo
o falta de atención sanitaria durante la gestación, el parto y el
puerperio.4
18
5. ETIOLOGÍA
La hemorragia obstétrica puede deberse a diferentes causas las cuales pueden
dividirse de acuerdo a las semanas de gestación y de acuerdo al período
obstétrico.
De acuerdo a las semanas de gestación:
A) Hemorragia en la primer mitad del embarazo:
-aborto
-embarazo ectópico
-enfermedad trofoblástica gestacional
B) Hemorragia en la segunda mitad del embarazo:
-desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
-placenta previa
-ruptura uterina
De acuerdo al período obstétrico:
A) Antes del parto:
-placenta previa
- desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
-ruptura uterina
-vasa previa
B) En el puerperio precoz (primeras 24 hrs)
-atonía uterina
-traumatismo cervicovaginal
19
-retención de restos ovulares
-inversión uterina
C) En el puerperio tardío:
-retención de restos ovulares
-involución anormal del lecho placentario
-dehiscencia de la histerorrafia
D) Otras causas:
-coagulopatía congénita
-coagulopatía adquirida
-coagulación intravascular diseminada
-coagulopatía postransfusión2
Asimismo las causas de la hemorragia posparto se pueden clasificar según las
«4T»:
o Tono (atonía)
o Tejido (retención de restos)
o Trauma (lesiones del canal)
o Trombina (coagulopatías)
5.1 Alteración de la contracción uterina (TONO):
-Útero sobredistendido (gestación múltiple, polihidramnios y macrosomía).
-Músculo uterino exhausto (parto precipitado, parto prolongado y multiparidad).
-Infección intrauterina (fiebre intraparto, corioamnionitis y ruptura prematura de
membranas prolongada).
- Anomalía uterina (placenta previa y fibrosis uterina).
-Gran multípara (4-7 embarazos a término)

20
5.2. Retención de restos (TEJIDO):
- Retención de restos (alumbramiento incompleto).
- Placentación anómala (cirugía uterina previa: cesárea, miomectomía y legrados).
- Retención de cotiledones.
- Retención de coágulos (atonía uterina).
5.3 Trauma genital (TRAUMA):
-Dilatación cervical manual. -Dehiscencia de cicatriz uterina
- Parto por fórceps. previa.
-Parto precipitado.
-Ventosa extractora.
-Prolongación de histerotomía.
-Rotura uterina.
-Inversión uterina.
-Desgarros cervicovaginales.
-Desgarros complejos.
-Hematomas de la fosa isquio-rectal.
-Hematomas del ligamento ancho.
-Roturas segmentarias.
-Roturas complejas.
-Desgarros perineales.
-Hematomas vulvo-perineales.
-Hematomas peri-uterinos.
-Ruptura uterina cervical.
-Ruptura corporal.
21
5.4 Anomalías de coagulación hereditarias o adquiridas, y tratamientos
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (TROMBINA):
- Síndrome de HELLP
- Desprendimiento placentario
- Muerte fetal de largo tiempo (> 4hrs)
- Sepsis
- Embolia de líquido amniótico
-Coagulopatía por consumo
-Coagulopatía dilucional.4
6. PATOLOGÍAS PREDISPONENTES
6.1 Atonía uterina
Es la causa más frecuente de hemorragia del posparto inmediato, responsable del
50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. Se
debe a una falta de contracción del útero después del parto, lo cual provoca una
pérdida de sangre continua desde el lugar donde estaba implantada la placenta.
En un 50% de los casos no se encuentra ningún factor predisponente; la medida
preventiva más eficaz para evitar su aparición es el manejo activo del tercer
periodo del parto.4
22
6.2 Placenta previa
Constituye la primera causa de hemorragia del tercer trimestre, aparece en 1: 125
a 1: 250 gestaciones, y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%.Se
denomina placenta previa a la inserción de la placenta en el segmento inferior
uterino. Existen cuatro tipos:
1.- Placenta previa oclusiva total (o completa): cubre el orificio cervical interno
(OCI) totalmente.
2.- Placenta previa oclusiva parcial: cubre parte del OCI.
3.- Placenta previa marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin
rebasarlo.
4.- Placenta previa lateral: está implantada en el segmento inferior uterino, sin
llegar al OCI, pero muy cerca de éste.
En las mujeres con hemorragia durante la segunda mitad del embarazo, siempre
debe sospecharse una placenta previa, no debe descartarse hasta la realización
de su estudio apropiado.
En el tacto vaginal, apreciaremos el signo del “almohadillado placentario” a través
de los fondos de saco vaginales, aunque debe realizarse sólo cuando sea
totalmente imprescindible y con toda la infraestructura necesaria para actuar en
caso de necesidad. La ecografía es hoy en día el diagnóstico principal con un
valor predictivo positivo del 93%.
23
Se deberá establecer diagnóstico diferencial con todas las causas que son
capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre, entre ellas:
 Rotura uterina: causa más común de la disrupción de una cicatriz de
cesárea previa. Hemorragia leve y estado general más grave.
 Rotura de vasos previos: se conoce como vasos previos a la inserción
velamentosa del cordón, que permite que los vasos funiculares cursen por
las membranas por delante de la presentación y atraviesen frecuentemente
el OCI.
 Rotura del seno marginal de la placenta: patología rara con placenta de
inserción normal, sangra más tardía y copiosamente con elevada
morbimortalidad materna y fetal.
 Amenaza de aborto prematuro: las contracciones pueden provocar una
ligera hemorragia, y se apreciarán modificaciones cervicales.
 otras: pólipos intracervicales, erosiones cervicales, cáncer de cerviz, varices
vaginales, vulvares o cervicales, cuerpos extraños, hemopatías,
degeneración miometrial uterina, e incluso enfermedad vesical e intestinal.
Se asocia con “placenta acreta” en un 15% de los casos, y constituye su
complicación más grave; esto es porque el segmento inferior uterino tiene escasa
reacción decidual de modo que las vellosidades penetran en su pared, haciéndola
más frágil y menos elástica.
24
Diagnóstico diferencial entre placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de
placenta (DPP)
Síntomas y signos Placenta previa Desprendimiento

prematuro de placenta
Inicio del cuadro Lento Brusco
Hemorragia Abundante, roja, líquida, Escasa, oscura, persistente,

repetitiva, proporcional al desproporcional al grado de
grado de shock shock
Dolor espontáneo o a la No Si
presión
Tono uterino Normal Hipertonía
Palpación de partes Si no
fetales
Monitorización fetal En general, normal Con frecuencia, signos de

sufrimiento fetal o muerte
fetal
Toxemia Escasa frecuente
Obtenido de: Maldonado, M . et. al. Hemorragias del tercer trimestre, SEMERGEN
2000; 26 (4):192-195.
6.3 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Se trata de la separación de la placenta de su inserción decidual, previa al
nacimiento del feto. Constituye la segunda causa de hemorragia del tercer
trimestre, las formas graves se encuentran en 1: 1 000 de todos los partos, en
forma subclínica 1: 100 gestaciones. El riesgo de recurrencia aumenta hasta 10
veces en sucesivos embarazos.
25
La causa primaria se desconoce, pero existen una serie de condiciones o
trastornos asociados:
1) Edad avanzada de la madre y multiparidad
2) Carencias nutritivas: ácido fólico, vitamina A, anemia.
3) Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías, HTA, preeclampsia.
4) Traumatismos externos: accidentes de tráfico, caídas.
5) Iatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias,
prueba de estrés.
6) Tabaco, alcohol, cocaína.
7) Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario)
8) Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios.
9) Cordón umbilical corto.
10) Hipofibrinogenemia congénita
11) Síndrome supino-hipertensivo
En el DPP la ausencia de hallazgos ecográficos indicativos de desprendimiento
no excluyen la presencia de éste.5
6.4 Desgarros del canal del parto
Representan el 20% de las hemorragias del alumbramiento, pueden tener lugar en
el cuello uterino, la vagina o la vulva y, en ocasiones, llegan a ocasionar grandes
hemorragias. Aunque se pueden presentar en cualquier tipo de parto, son más
frecuentes tras un parto instrumental, cuando el periodo expulsivo no está
controlado, o en los casos de un parto precipitado. Ante una hemorragia
26
persistente y con un útero contraído adecuadamente, es imprescindible la revisión
del canal blando del parto, que permitirá identificar la zona desgarrada y repararla.
Según su localización, los desgarros se clasifican del modo siguiente:
• Desgarros cervicales: son más frecuentes en los ángulos.
• Desgarros vaginales.
• Desgarros vulvares.
• Desgarros perineales (más frecuentes).
Se clasifican en grados de acuerdo a su afección:
- Grado I. Afectan a la piel y al tejido subcutáneo.
– Grado II. Afectan a los músculos perineales.
– Grado III. Afectan al esfínter externo del ano.
– Grado IV. Afectan a la mucosa rectal.
6.5 Hematomas
Suelen aparecer en la zona de desgarro o de la episiotomía, pueden estar por
debajo de la mucosa debido a una rotura vascular, incluso provocar un hematoma
disecante que se extiende hacia el ligamento ancho. En algunas ocasiones, es
preciso realizar una laparotomía, ya que el acceso por vía vaginal para localizar el
vaso sangrante es imposible.
27
6.6 Ruptura uterina
Se define como cualquier solución de continuidad de la pared uterina, producida
de forma espontánea o traumática. Su incidencia en los países desarrollados
oscila entre 1/1.500 y 1/2.000 partos. La presencia de una cesárea anterior es el
principal factor de riesgo asociado y su incidencia es mayor si la incisión fue
corporal, si se complicó con endometritis o fiebre en el postoperatorio, y si el
intervalo interembarazo después de la cesárea fue inferior a 6 meses. La tasa de
rotura tras dos cesáreas anteriores cuadruplica la que se produce en el caso de
una sola cesárea previa.
El diagnóstico precoz, la intervención quirúrgica inmediata, la disponibilidad de
sangre y la antibioterapia han mejorado sustancialmente el pronóstico materno-
fetal.
El tratamiento exitoso de la rotura uterina se basa en tres pilares fundamentales:
las medidas generales de soporte hemodinámico, el tratamiento quirúrgico y la
embolización angiográfica de los vasos pélvicos.
6.7 Inversión uterina
Es una invaginación del fondo uterino que puede prolapsarse a través del cuello
hasta la vagina, e incluso hacerse visible a través de la vulva. Es poco frecuente
pero grave. Actualmente la mortalidad ha disminuido hasta cifras cercanas al 1%,
siempre que se lleve a cabo una conducta activa y rápida, tras el diagnóstico
temprano.
28
Se describen cuatro grados de inversión uterina:
• Primer grado: el fondo uterino no pasa a través del cuello.
• Segundo grado: el fondo pasa a través del cuello y llega hasta la vagina.
• Tercer grado: el fondo llega hasta la vulva pero el cérvix queda en posición
normal.
• Cuarto grado: incluye el cérvix y los fondos de saco vaginales. Es una inversión
total del útero.
Es imprescindible la rapidez en el tratamiento, con reposición del útero y unas
medidas de sostén adecuadas con analgesia y anestesia apropiadas para el
control del dolor. Se han descrito distintas maniobras (maniobra de Harris,
maniobra de Johnson), que con ayuda del tratamiento farmacológico pueden evitar
la realización de intervenciones quirúrgicas vaginales (Spinelli) o abdominales
(procedimiento de Huntington).
6.8 Coagulopatías
Pueden ser alteraciones de la coagulación materna preexistentes, como la
hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, que requieren su tratamiento
específico durante el parto y el puerperio.
Pero además de estas posibles alteraciones, durante el alumbramiento se pueden
producir coagulopatías por dos mecanismos:
29
• Pérdida de factores de la coagulación debido a la hemorragia.
• Por un fenómeno de CID, debido al paso masivo de tromboplastina hacia la
circulación materna.
Clínicamente, debe sospecharse ante la aparición de púrpuras, petequias y
pérdida hemorrágica a través de las mucosas, los sitios de punción y la herida
quirúrgica.
Las pruebas del laboratorio nos pueden mostrar los siguientes fenómenos:
disminución de la antitrombina III, elevación del fibrinopéptido A, tiempo de
protrombina anormal, alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial,
plaquetopenia, disminución del fibrinógeno y aumento de los productos de
degradación del fibrinógeno y D-dímeros, presencia de esquistocitos en frotis de
sangre periférica y leucocitosis.
El tratamiento consiste en abordar la causa desencadenante de la coagulopatía y
sustituir el déficit sanguíneo de acuerdo con las alteraciones en la analítica, según
el protocolo consensuado con el banco de sangre de cada hospital.4
6.9 Acretismo placentario
La placenta acreta en uno de los principales retos que se presentan en los países
desarrollados, pues su incidencia ha incrementado secundario al incremento de
nacimientos por operación cesárea. Una tercera parte de las pacientes en las que
se amerita de histerectomía postcesárea presentaban una placenta adherida.12
El acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta,
con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca

30
verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. Es una de las
principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del post parto
inmediato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por
la patología misma, como también por el tratamiento aplicado.
Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:
– Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la
placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el
miometrio.
– Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
– Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar
la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.
Por su extensión se reconocen tres tipos:
a) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta.
b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso.
c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total, debido a su frecuente
asociación con placenta previa y cicatrices de cesáreas previas.14
31
7. PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Los puntos más importantes para disminuir la incidencia y/o gravedad de la
hemorragia obstétrica y a tal fin se deben:
o Confirmar la edad gestacional con la mayor precisión posible.
o Identificar los factores de riesgo para hemorragia obstétrica.
o Aconsejar el abandono del cigarrillo a las fumadoras.
o Disminuir la incidencia de parto después de cesárea.
La mayoría de los casos de hemorragia postparto ocurren durante el tercer
período del parto. Normalmente, en este período, los músculos del útero se
contraen y la placenta comienza a separarse de la pared uterina. Este período
dura aproximadamente de 5 a 15 minutos.
Siendo la atonía la principal causa de sangrado excesivo postparto, se aconseja la
administración de rutina de 10 UI de oxitocina luego del alumbramiento, vía
intramuscular o endovenosa lentamente, o 600 microgramos de misoprostol por
vía oral.
Debido a que cerca del 90% de las hemorragias postparto se deben a atonía
uterina, con el objetivo de disminuir la incidencia de la misma, se aconseja el
manejo activo del tercer período de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia
de hemorragia en más del 40%.
32
8. TRATAMIENTO
El período que sucede al nacimiento del bebé y a las primeras horas del postparto
es crucial en lo que se refiere a la prevención, el diagnóstico y el manejo del
sangrado. La hemorragia postparto temprana a menudo puede ser manejada con
atención obstétrica básica y esencial, pero cualquier retraso puede acarrear
complicaciones mayores que podrían requerir de una completa atención obstétrica
de emergencia.15
8.1 Manejo Activo del Tercer Período del Parto
La mayoría de los casos de hemorragia posparto ocurren durante el tercer período
del parto. Los volúmenes de sangre que se pierden dependen de la rapidez con
que esto ocurra. El tercer período generalmente dura de 5 a 15 minutos, si
transcurren más de 30 minutos, se considera que el tercer período del parto es
prolongado, lo que indica una posible complicación.
El manejo activo del tercer período del parto consiste en una serie de
intervenciones orientadas a acelerar la expulsión de la placenta a través del
aumento de las contracciones uterinas, y prevenir la hemorragia postparto
evitando la atonía uterina. Consisten en:
1) administrar una droga uterotónica dentro del primer minuto después del
nacimiento del bebé.
2) pinzar y cortar el cordón umbilical poco después del nacimiento del bebé.
33
3) aplicar tensión controlada del cordón umbilical, ejerciendo simultáneamente
contracción sobre el útero a través del abdomen.
Un meta-análisis de estos estudios, al que se puede acceder a través de la base
Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, confirmó que el
manejo activo se asocia a una disminución de la pérdida de sangre a una baja en
los casos de anemia postparto y a una reducción de los casos que necesitan de
transfusión sanguínea, así como a una menor necesidad de usar drogas
uterotónicas terapéuticas.15
El enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario, y es fundamental llevar a cabo
un conjunto de medidas generales, siguiendo una serie de pasos perfectamente
sistematizados. El tratamiento deberá ser progresivo y habrá que individualizar
cada caso para aplicar medidas específicas.16
El protocolo de actuación ante la hemorragia posparto deberá ser escalonado
como a continuación se recomienda:
PRIMER MANEJO OBSTÉTRICO MANEJO ANESTÉSICO

ESCALÓN
Identificar la causa 1. Administración de oxígeno en
1. Comprobar la expulsión de mascarilla en
la placenta e inspección flujos altos.
completa de ésta si se ha 2. Posición en cuña de Cardiff:
producido. colocar a la
2. Comprobar el tono uterino. paciente 15 grados en decúbito
3. Revisión manual de la lateral izquierdo
cavidad uterina. para minimizar la compresión
4. Revisión del canal del parto. aortocava por el
5.Laparotomía exploradora, útero puerperal.
puede ser necesaria en 3. Mantener la normotermia.
34
ocasiones para identificar la 4. Reposición de la volemia con
causa de la hemorragia. cristaloides
calientes (Hartmann) o coloides.
5. Transfusión de hemoderivados.
Medidas generales para el
control de la hemorragia
1. Sonda vesical permanente.

2. Compresión bimanual y
masaje uterino, puede
requerirse una compresión
prolongada durante 20-30 min.
3. Administración de fármacos
uterotónicos.
SEGUNDO MANEJO OBSTÉTRICO: MANEJO ANESTÉSICO
ESCALÓN medidas
específicas para controlar la
hemorragia
1.Reparación de laceraciones 1. Anestesia general.
(episiotomía, hematomas, 2. Monitorización invasiva de
desgarros cervicales o constantes.
vaginales, desgarros uterinos) 3. Evaluación de la respuesta.
2. Maniobra de Credé. 4. Corregir déficit de la coagulación.
3. Legrado puerperal.
4. Corrección de inversión
uterina.
5.Taponamiento uterino.
6. Compresión aórtica
temporal.
7. Ligadura bilateral de las
arterias uterinas.
8. Devascularización
progresiva del útero.
10. Ligadura bilateral de las
arterias hipogástricas.
11. Sutura en abrazadera de
B-Lynch.
12. Sutura hemostática de
Cho.
13. Histerectomía obstétrica.
RADIOLOGÍA UNIDAD DE VIGILANCIA
INTERVENCIONISTA INTENSIVA
Embolización radiológica de 1. Mantener monitorización invasiva.
vasos pélvicos y 2. Heparina de bajo peso molecular
uterinos. profiláctica.
3. Vigilancia y tratamiento de
35
complicaciones
Asociadas.
Obtenido de: Calle, C. et. al. Actitud terapéutica en la hemorragia posparto, Folia
clínica en obstetricia y ginecología 2010, 79: 40-48.
8.2 Uso del misoprostol en la hemorragia posparto
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 que se usa para una
variedad de indicaciones obstétricas y ginecológicas.
En 1988, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobó
el uso del misoprostol con el nombre comercial de Cytotec® para prevenir la
úlcera gástrica en pacientes con uso prolongado de drogas antiinflamatorias no-
esteroideas.
Estudios realizados sobre regímenes de misoprostol para usos obstétricos y
ginecológicos han probado diversas vías de administración: oral, vaginal,
sublingual, bucal y rectal. La vía de administración más eficaz dependerá de la
indicación para la cual se están usando las tabletas de misoprostol. En estudios
sobre el tratamiento de la hemorragia postparto con misoprostol, la administración
rectal ha demostrado ser eficaz.
A medida que la gestación avanza, el útero se torna más sensible a los agentes
uterotónicos. Las dosis de misoprostol, por lo tanto, varían de acuerdo al tiempo
de gestación y a la indicación para la cual se use.
36
Algunos estudios han demostrado la eficacia de los regímenes de misoprostol oral
y rectal para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto. No está
contraindicado para las mujeres con hipertensión.
De acuerdo a estudios realizados hasta la fecha sobre el uso de misoprostol para
la prevención de la hemorragia postparto, los resultados indican que es preferible
el uso de oxitocina en lugar de misoprostol para la prevención de la hemorragia
postparto y que podría salvar considerablemente más vidas. No obstante, algunos
investigadores han notado que el misoprostol constituye una importante opción de
respaldo en comunidades donde la oxitocina no está disponible.16
8.3 Manejo obstétrico: medidas especificas para controlar la hemorragia
1.- Reparación de laceraciones
 Episiotomía: deberá ser inmediatamente reparada
 Desgarros vaginales o cervicales. Se repararán mediante sutura
hemostática. Los que se extiendan a través del ligamento ancho en
ocasiones requerirán una laparotomía para su reparación y evacuación
 Hematomas. Deberán seccionarse para evacuar su contenido y explorar su
cavidad para localizar el punto sangrante. Posteriormente, se dejarán
abiertos para permitir el drenaje y evitar que un posible resangrado
permanezca encapsulado
37
 Desgarros uterinos. El abordaje quirúrgico para la reparación de desgarros
laterales o inferiores del útero implica el conocimiento de la ubicación
relativa de los vasos uterinos, la vejiga y los uréteres. Si el ángulo de la
laceración no alcanza el ligamento ancho ni los vasos uterinos, la
reparación es bastante sencilla; se logra la hemostasia con una sutura
continua reabsorbible comenzando más allá del ángulo de la laceración. Si
el desgarro alcanza los vasos uterinos, será necesario hacer una
hemostasia de éstos, teniendo presente siempre la proximidad del uréter
2.- Alumbramiento manual bajo anestesia. Debe realizarse en caso de no
conseguir la expulsión de la placenta. Si el plano de escisión para su
despegamiento no es completo, puede tratarse de un acretismo parcial, que
precisará un legrado puerperal. Si no se encuentra dicho plano de separación, se
diagnosticará un acretismo completo y se planteará la histerectomía.
3.- Compresión bimanual: compresión del utero con una mano en la vagina y otra
en la parte anterior del abdomen, ayuda a reducir el sangrado. 21
3.- Legrado puerperal con cuchara de Pinard. Deberá valorarse cuidadosamente
debido al riesgo de perforación. Se realizará si, mediante la exploración manual,
no es posible extraer fragmentos adheridos de placenta. Si las circunstancias lo
permiten, la evaluación mediante ecografía del útero puerperal puede seleccionar
a las pacientes candidatas a obtener beneficios de un legrado.
38
4.- Reposición de la inversión uterina. Requiere la reposición inmediata mediante
maniobras especiales (Harris, Johnson…), precisando a veces relajantes uterinos
y anestesia general, seguido de masaje uterino y administración de uterotónicos.
No debe realizarse el alumbramiento de la placenta si ésta no se ha desprendido
antes de haber completado la reposición del útero. Es excepcional el tratamiento
quirúrgico.
5.- Taponamiento uterino. Aunque es muy efectivo para el control de la
hemorragia, su uso es discutible. Sus principales objeciones son la posibilidad de
ocultar una hemorragia, así como el incremento del riesgo de infección. No
obstante, últimamente esta técnica vuelve a tomar protagonismo con la aparición
de nuevos taponamientos de silicona.15 Obteniéndose una tasa de éxito del 84%
con su uso.21
6.- Compresión aórtica. Permite controlar temporalmente un sangrado pélvico, con
lo que se gana el tiempo suficiente para corregir la hipotensión, contar con
ayudantes experimentados, identificar el origen de la hemorragia y planear el
abordaje quirúrgico. En mujeres jóvenes y sanas puede mantenerse durante
varios minutos sin ocasionar secuelas permanentes
7.- Ligadura bilateral de las arterias uterinas. Se realiza una sutura reabsorbible
con aguja grande alrededor de la porción ascendente de la arteria y la vena
uterinas, pasando a través del miometrio unos 2-4 cm medial a los vasos y a
través del área avascular del ligamento ancho

39
8.- Devascularización progresiva del útero (técnica de Tsirulnikov). Consiste en
disminuir progresivamente el aporte sanguíneo al útero mediante la ligadura
progresiva de los distintos vasos que lo irrigan. En un primer tiempo se ligan los
vasos uterinos, posteriormente los ligamentos redondos y, por último, los vasos
uterováricos
9.- Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas. Para acceder a los vasos iliacos
internos, es necesario disecar el espacio retroperitoneal. Se aísla la arteria iliaca
interna y se procede a realizar una doble ligadura de seda a 2 cm de su origen
desde la arteria iliaca común. La ligadura de las arterias hipogástricas no es una
técnica fácil ni exenta de complicaciones, como la lesión de la vena iliaca y la
isquemia de los glúteos y las nalgas cuando se realiza la ligadura por encima de la
rama posterior. Además, su abordaje puede ser muy dificultoso, sobre todo en
presencia de hematomas, y puede lesionarse el uréter con facilidad. Su realización
impide la embolización arterial selectiva al impedir la vía de acceso.
10.- Sutura en abrazadera de B-Lynch. Se trata de una técnica descrita para la
resolución de la atonía uterina que se presenta en el transcurso de una cesárea.
Se exterioriza el útero y se comprime con ambas manos, mientras se comprueba
la disminución del volumen del sangrado vaginal para probar la efectividad de la
técnica. Utilizando una sutura reabsorbible gruesa con aguja grande, se
puncionará el miometrio a 3 cm bajo el borde inferior y 3 cm por fuera del borde
lateral derecho de la incisión. La sutura se llevará por la cara anterior rodeando el

40
fondo del útero a unos 3-4 cm del borde del cuerno derecho, y por la cara posterior
verticalmente para entrar en la cavidad uterina al mismo nivel que el primer punto.
Mientras se comprime bimanualmente el útero, se tensa la sutura y se lleva hacia
el lado izquierdo, realizando el mismo procedimiento de manera simétrica en el
lado contralateral, para finalmente anudar la sutura. La histerotomía se cierra
siguiendo la técnica habitual en las cesáreas. Este procedimiento puede resultar
útil en casos de atonía tras un parto vaginal. Las técnicas de B-Lynch, Haymans,
Pereira y Cho son utilizadas para ligar de manera bilateral la arteria uterina, con un
potencial hemostático equivalente al tratamiento de atonía uterina. De las técnicas
antes mencionadas, la de Cho y Pereira son superiores a la B-Lynch en casos de
placenta acreta.15,18
11.- Técnica de Cho. Consiste en aplicar puntos de sutura desde la serosa de la
cara anterior del útero hasta la serosa de la cara posterior en zonas sangrantes.
Puede ser especialmente útil en casos de atonía, placenta previa y placenta
acreta.18
12. Histerectomía obstétrica. Constituye el tratamiento quirúrgico definitivo para la
hemorragia posparto. Deberá realizarse cuando no puede ser controlada con otras
medidas. Es un tratamiento radical que impide una nueva gestación, y puede
acarrear importantes problemas psicológicos a la paciente. La técnica es, en
general, la misma que se emplea en cirugía ginecológica, aunque con algunas
peculiaridades:
41
• Se realiza habitualmente en una situación de urgencia y con inestabilidad
hemodinámica, por lo que debe acortarse el tiempo quirúrgico en la medida de lo
posible.
• Los pedículos del útero puerperal son gruesos y requieren una doble sutura, ya
que el riesgo de hemorragia es elevado. Por ello, la hemostasia debe ser muy
cuidadosa.
• El límite entre el cuello uterino y la vagina es difícil de identificar, especialmente
cuando durante el trabajo de parto se ha producido el borramiento y la dilatación
completa del cérvix uterino.
• Si se realiza una histerectomía total, las dificultades técnicas son mayores y la
intervención requiere más tiempo. Por ello, puede optarse por la histerectomía
subtotal y, si persiste la hemorragia en vasos cervicales, realizar una hemostasia
con puntos en X.
12.- Embolización radiológica de vasos pélvicos y uterinos: Ofrece una serie de
ventajas frente a los procedimientos quirúrgicos:
• Es una técnica mínimamente invasiva.
• No imposibilita una intervención quirúrgica posterior.
• Puede repetirse en caso de persistir o reaparecer el sangrado.
• Evita intervenciones radicales, preservando así la capacidad reproductiva.
• Es posible la preparación profiláctica en pacientes de riesgo.
42
Bajo anestesia local se coloca un catéter en la aorta a través de la arteria femoral,
y mediante fluoroscopia se obtiene un mapa arterial pelviano y se identifica el vaso
sangrante por extravasación del contraste, el cual se emboliza, o los vasos iliacos
internos si aquél no se identifica claramente. La elección del material empleado
para la oclusión del vaso depende de su calibre. Pueden colocarse piezas de
espuma de gelatina reabsorbible (Gelfoam) o partículas de polivinilo (Coils),
Aunque con mayor riesgo de necrosis distal. Para su traslado a la sala de
radiología intervencionista, la paciente debe estar más o menos estable desde el
punto de vista hemodinámico, y el sangrado no debe ser masivo. Los trastornos
de la coagulación no son una contraindicación para su realización. Es
absolutamente imprescindible la colaboración entre obstetras, anestesiólogos y
radiólogos.
Entre las complicaciones descritas se encuentran las propias de la angiografía,
además de las infecciosas e isquémicas. Estas últimas son poco frecuentes
gracias a la circulación colateral y al aumento de la vascularización en las ramas
distales de la arteria iliaca interna durante el embarazo. Se han descrito casos
aislados de necrosis musculares glúteas y de la pared vesical, así como isquemias
perineales y rectales.15.18
43
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia obstétrica representa un grave problema de salud pública puesto
que es la urgencia en obstetricia que causa más muertes maternas en el mundo y
es la segunda causa de muerte en México y el Estado de México, precisando de
diagnóstico y tratamientos rápidos y oportunos en su atención, con una incidencia
muy variable del 3 al 10%, en los países latinoamericanos puesto que existen
subregistros que impiden conocer la verdadera magnitud del problema, por lo que
la mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública que involucra
factores como edad materna, multiparidad, patologías concomitantes del
embarazo, calidad de los servicios de salud, factores socioeconómicos, culturales
y demográficos.
En el Hospital de Ginecología y Obstetricia, IMIEM se carece de información en
relación con la morbilidad o mortalidad asociada a hemorragia obstétrica, motivo
por el cual considero necesario el identificar los principales factores de riesgo y
causas que se presentan en este centro hospitalario relacionadas con hemorragia
obstétrica para poder incidir benéficamente en la asistencia obstétrica de nuestras
pacientes.
De lo anterior expuesto, se planteó el siguiente cuestionamiento:
¿Cuál es la morbilidad y mortalidad materna relacionada con Hemorragia
Obstétrica en el Hospital de Ginecología y Obstetricia, del Instituto Materno Iinfantil
del Estado de México del 01 Julio del 2011 al 01 Agosto del 2012?
44
JUSTIFICACIÓN CIENTÍFICA
El Estado de México encabeza la lista de las principales entidades en nuestro país
con mortalidad materna, las causas de muerte más frecuentes se relacionan con
hipertensión arterial, seguidas de hemorragias obstétricas; representan un
porcentaje muy elevado que invariablemente nos obliga a efectuar histerectomía
obstétrica, por lo que es importante identificar si existen y cuáles son los factores
de riesgo para que se presente hemorragia obstétrica en pacientes del Hospital de
Ginecología y Obstetricia IMIEM.
JUSTIFICACIÓN POLÍTICA
La tasa de mortalidad materna en el Estado de México es de 62.2% por cada 100
mil nacidos vivos y ocupa el primer lugar en el país. Al revisar las estadísticas de
muerte materna en el plan llamado “Arranque parejo” del gobierno federal, donde
se estadifica como la segunda causa de muerte a la hemorragia obstétrica,
consideramos de vital importancia este tipo de estudios debido a que estos
pueden aportar con bases científicas la posibilidad de la reducción de la
morbimortalidad materna, la salud materna y perinatal, siendo hoy en día una de
las principales prioridades del Estado mexicano, asi mismo disminuir los costos
ocasionados por esta entidad en nuestra población.
En el hospital de Ginecología y Obstetricia del IMIEM, una de las mayores
complicaciones durante el parto o cesárea es la hemorragia obstétrica, utilizando
como medida preventiva el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto,
así como el uso de uterotónicos, para el control de la hemorragia obstétrica, como
45
oxitocina, ergonovina, misoprostol, y actualmente carbetocina, sin embargo
cuando estas medidas fallan, se realiza tratamiento quirúrgico con histerectomía
obstétrica, por lo tanto se pretende realizar una evaluación objetiva en el manejo
de la hemorragia postparto.
JUSTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
El conocimiento de la incidencia con que se presenta la hemorragia obstétrica y
que obliga a una histerectomía obstétrica, así como a sus factores de riesgo se
vuelven muy importante ya que motivará a que se mantenga una vigilancia
estrecha en aquellas pacientes que cuentan con factores predisponentes, así
como la revisión y propuesta de mejores métodos anestésicos y quirúrgicos
redundarán en la disminución de la morbimortalidad de las pacientes, y por lo
tanto la disminución de días de cama, de consumo de insumos, de disminución de
horas de médico, de personal de enfermería, de complicaciones, terapia intensiva
y administrativos que invariablemente disminuirán los gastos de nuestra
institución.
46
HIPÓTESIS
HIPÓTESIS DE TRABAJO
Existen factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de morbilidad y
mortalidad materna asociadas a hemorragia obstétrica en el Hospital de
Ginecología y Obstetricia IMIEM.
47
OBJETIVOS
Objetivo general
Identificar la morbilidad y mortalidad de Hemorragia obstétrica en el Hospital de
Ginecología y Obstetricia del IMIEM del 1° de Julio del 2011 al 1° de Agosto del
2012.
Objetivos específicos
1. Determinar la frecuencia de partos vía vaginal y mediante operación
cesárea que se atendieron durante el periodo de estudio para
determinar la incidencia de Hemorragia obstétrica.
2. Obtener la edad materna y edad gestacional de las pacientes que
presentaron Hemorragia obstétrica.
3. Evaluar los antecedentes obstétricos de las pacientes en quienes se
presentó Hemorragia obstétrica.
4. Establecer los factores de riesgo más frecuentes en las pacientes que
presentaron Hemorragia obstétrica.
5. Señalar en qué procedimiento obstétrico se presentó con mayor
frecuencia hemorragia.
6. Determinar el porcentaje de descenso del Hematócrito y el grado de
presentación de Choque Hipovolémico en pacientes que presentaron
Hemorragia obstétrica.
7. Precisar los factores de riesgo para histerectomía obstétrica y su
frecuencia.
48
8. Especificar cuáles son los medicamentos y tratamiento utilizados para
el control de la Hemorragia obstétrica.
49
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de análisis de casos de tipo descriptivo, retrospectivo,
observacional y transversal, en pacientes que presentaron cómo complicación
hemorragia obstétrica en el periodo comprendido del 1 o de Julio 2011 a 1o de
agosto 2012 en el Hospital de Ginecología y Obstetricia IMIEM
Incluyendo pacientes con un rango de edad entre 14 – 45 años que aceptaron
participar en el estudio. Se eliminaron a las pacientes que decidieron dejar de
participar en el estudio.
Se diseñó una hoja específica recolectora de datos para el estudio, la cual
contenía respuestas codificadas para la posterior captura en la base de datos
(Anexo 1)
Previa autorización del protocolo por el comité de enseñanza, investigación y ética
del Hospital de Ginecología y Obstetricia IMIEM y previa firma de consentimiento
bajo información (Anexo 2) se ingresó a las pacientes que cumplieron los criterios
de inclusión.
Se revisó la historia clínica obstétrica de cada paciente, consignando los datos en
la hoja recolectora previamente diseñada para el estudio, determinando edad,
antecedentes obstétricos, vía de resolución de evento obstétrico, su manejo y
evolución.
Posteriormente se elaboró una base de datos para su análisis estadístico. El
análisis estadístico se realizó con SPSS v. 15 para Windows. Se obtuvo
50
estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión, para
variables cualitativas nominales frecuencia y porcentaje. Se presentaron los
resultados en tablas y gráficas.
51
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE Definición conceptual

Definición Tipo de variable Escala de
Operacional medición
Edad El periodo de vida Tiempo que ha vivido Cuantitativa Años
desde el nacimiento una persona partir de Disctreta enteros
hasta el momento su nacimiento en años
actual enteros.
Gestas Embarazos que ha Número de embarazos Cualitativa 1.-

tenido una mujer. que tiene una Nominal Primigesta
paciente. Dicotómica (0-1)
2.-
Multigesta
(>2)
Partos Suma de fuerzas Número de Cualitativa 0=NINGUN
ejercida por las nacimientos vaginales Nominal O
contracciones que que ha tenido una Politmica 1= UNO
promueve la expulsión mujer. 2= DOS O
de producto viable por MÁS
vía vaginal
Cesáreas Intervención quirúrgica Nacimientos por vía Cualitativa 0= CERO

en la que se realiza una transabdominal que Nominal 1= UNO
incisión en el abdomen tiene una mujer Politómica 2= DOS O
y del útero MÁS
produciéndose el
nacimiento
transabdominal.
0= CERO
1= UNO
2= DOS O MÁS
Cesárea Es la que se practica en Nacimientos por vía Cualitativa 1= SI
iterativa una paciente con transabdominal que Nominal 2= NO
antecedentes de dos o tiene una mujer en 2 o Dicotómica
más cesáreas. más ocasiones.
Cesárea Es aquella cirugía Nacimientos por vía Cualitativa 1= SI

previa transabdominal en la transabdominal que Nominal 2= NO
existe el antecedente tiene una mujer con Dicotómica
de una cesárea obtención previa del
anterior. producto por vía
cesárea.
52
Abortos 0= CERO
Interrupción inducida o Expulsión del producto Cualitativa 1= UNO
espontánea del de la gestación Nominal 2= DOS O
embarazo antes de que durante las primeras Politomica MÁS
el feto pueda vivir fuera 20 semanas de
del organismo materno. embarazo y un peso
menor de 500g.
VARIABLE Definición conceptual Definición Tipo de variable

Operacional
Hemorragia Pérdida sanguínea en Pérdida sanguínea Cualitativa
obstétrica cantidad variable que durante el embarazo, Nominal
puede presentarse parto o puerperio Categórica
durante el estado mayor de 500 ml en un
grávido o puerperal parto vaginal mayor de
proveniente de 1000 ml en cesárea.
genitales internos o
externos.
Hemorragia Pérdida de sangre Hemorragia que se Cualitativa 1=

postparto mayor a 500 ml produce después del Nominal Presente
postparto, secundaria a parto secundaria a Dicotómica 2= Ausente
retención de retención de
fragmentos fragmentos
placentarios, placentarios,
laceraciones del cuello laceraciones del cuello
o vagina, subinvolución o vagina,
de la herida placentaria subinvolución de la
intrauterina. herida placentaria
intrauterina.
Hemorragia Pérdida de sangre Hemorragia que se Cuantitativa 1=
postcesárea mayor a 1000 ml produce después de continua Presente
postcesárea secundaria cesárea secundaria a 2= Ausente
a retención de retención de
fragmentos fragmentos
placentarios, placentarios,
subinvolución de la subinvolución de la
herida placentaria herida placentaria
intrauterina. intrauterina.
Trabajo de Suma de fuerzas Proceso comprendido Cualitativa 1=
parto ejercida por las entre el comienzo de Nominal Presente
contracciones que la dilatación del cuello Dicotómica 2= Ausente
promueve la expulsión uterino y la expulsión
de producto viable por de la placenta.
vía vaginal.
53
Legrado Curetaje de la cavidad Raspado o limpieza de Cualitativa 1= SI
uterino endometrial. la cavidad endometrial Nominal 2= NO
mediante una legra. Dicotómica
Shock Estado crítico en el que Perfusión tisular Cualitativa 0=NO

hipovolémico la perfusión hística se deficiente secundario Nominal 1= GRADO
torna insuficiente por a pérdida de volumen Politómica I ( hasta
pérdida de volumen sanguíneo circulante. 750 ml)
circulante. 2= GRADO
0=NO II ( 750 ml a
1= GRADO I ( hasta 1500 ml)
750 ml) 3= GRADO
2= GRADO II ( 750 ml a III( 1550 ml
1500 ml) a 2000 ml)
3= GRADO III( 1550 ml 4= GRADO
a 2000 ml) IV( > DE
4= GRADO IV( > DE 2000 ml)
2000 ml)
Muerte Término estadístico, Pérdida materna por Cualitativa Porcentaje
materna que refiere muerte de complicaciones en la Nominal
una mujer durante el gestación.
embarazo, parto o
puerperio.
Morbilidad Frecuencia con la que Frecuencia con la que Cualitativa Porcentaje
materna se produce una se produce una Nominal.
enfermedad o anomalía enfermedad durante la
en una mujer durante el gestación.
embarazo, parto o
puerperio.
54
IMPLICACIONES ÉTICAS
El estudio está basado en el código de Nuremberg de 1947 y la declaración de
Helsinki de 1975, y en las pautas internacionales para la investigación biomédica
va relacionada con seres humanos de 1982, por ser un estudio observacional no
tiene implicaciones éticas.
La información se manejará con alta confidencialidad, resguardando datos
personales y toda información directa del expediente clínico de cada paciente de
acuerdo a la NOM-168SSA1-1998, del expediente clínico.
Para fines de publicación los autores serán:
1. M.C María Eugenia Margarita Mendoza Juárez
2. E. en G.O y O.G Gabino Hurtado Estrada
3. Dra en C.S Rosa Virgen Pardo Morales
4. Dr en C. y E. en G.O Víctor Manuel Elizalde Valdés
55
RESULTADOS
Fue un total de 100 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para el
estudio, en el periodo comprendido del 01 Julio 2011 al 01 Agosto 2012 en el
Hospital de Ginecología y Obstetricia IMIEM.
En la tabla número 1 se observa que la edad de mayor presentación de
hemorragia obstétrica fue el rango de 20 a 29 años con un 53% del total de
pacientes incluidas en el estudio, y la edad de menor presentación fue pacientes
mayores de 40 años con un 4% del total.
Tabla 1. Edad de pacientes con Hemorragia obstétrica en frecuencia y porcentaje
1° de Julio del 2011 al 1° de Agosto del 2012
HGO del MIEM.
Edad Frecuencia Porcentaje

< 20 años 28 28%
20 a 29 años 53 53%
30 a 39 años 15 15%
>40 años 4 4%
Fuente: Expedientes Clínicos
56
En la tabla número 2 se observa que en relación a los antecedentes obstétricos, el
mayor porcentaje corresponde a multigestas con un 56% del total y el 44%
restante a primigestas.
Tabla 2. Antecedentes Obstétricos de pacientes con Hemorragia obstétrica en
frecuencia y porcentaje
HGO del IMIEM.
Antecedentes
obstetricos Frecuencia Porcentaje
Primigesta (0-1) 44 44%
Multigesta (>2) 56 56%
Fuente: expedientes clinicos
57
En el gráfico numero 1 se observa que respecto a la edad gestacional, el
porcentaje de mayor presentación fue embarazos de termino con un 85% del total
de pacientes, y el de menor presentación fue el 2% correspondiente a embarazos
pretérmino.
GRÁFICO 1. Edad gestacional de pacientes con Hemorragia obstétrica
HGO del IMIEM.
Pretermino Termino Postermino
2%
13%
85%
Fuente: Expedientes clínicos
58
En la tabla número 3 se observan los principales factores de riesgo encontrados,
siendo el de mayor frecuencia el 49% sin ningún factor de riesgo, seguido con un
16% correspondiente a la multiparidad.
Tabla 3. Factores de riesgo obstétricos de pacientes con Hemorragia obstétrica en
frecuencia y porcentaje.
1° de Julio del 2011 al 1° de Agosto del 2012.
HGO del IMIEM.
Factores de riesgo
obstétricos Frecuencia Porcentajes
multiparidad 16 16%
placenta previa 1 1%
acretismo placentario 1 1%
DPPNI 1 1%
RPM 4 4%
parto precipitado 1 1%
cesárea previa 9 9%
preeclampsia 8 8%
gemelar 2 2%
óbito 1 1%
placenta previa +
preeclampsia 1 1%
acretismo+cesárea previa 1 1%
iterativa + placenta previa 1 1%
placenta previa + RPM 1 1%
Macrosomía 3 3%
Ninguno 49 49%
59
En la tabla número 3 se observa el porcentaje de vía de resolución del embarazo,
siendo un 76% vía vaginal y 24% mediante cesárea.
Tabla 3. Resolución del embarazo actual de pacientes con Hemorragia obstétrica
en frecuencia y porcentaje
HGO del IMIEM.
Resolución del embarazo

actual Frecuencia Porcentaje
Parto 76 76%
Cesárea 24 24%
60
En el gráfico número 2 se observa que el descenso de hematócrito del 10-20% fue
el de mayor presentación, con un 59% del total de pacientes, y más del 20% con
menor frecuencia correspondiente al 5%.
GRÁFICO 2. Descenso del hematocrito de pacientes con Hemorragia obstétrica
en porcentaje
HGO del IMIEM.
70
60
59%
50
40
30
28%
20
10
5%
8%
0
<10% 10-20% >20% no cuantificable
61
En el gráfico numero 3 se observa que el grado II de choque fue el de mayor
presentación, con un 47% del total de pacientes, y el grado IV con menor
frecuencia con un 8%.
Gráfico 3. Cantidad de sangrado de pacientes con Hemorragia obstétrica en
porcentaje
HGO del IMIEM.
47%
50
36%
40
30
20
9% 8%
10
0
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
62
En la tabla número 4 se observa que el 15% de las pacientes amerito manejo
quirúrgico y el resto un 85%, solo manejo conservador.
Tabla 4. Tratamiento utilizado en pacientes con Hemorragia obstétrica en
HGO del IMIEM.
Tratamiento
utilizado Frecuencia Porcentaje
quirúrgico 15 15%
conservador 85 85%
63
En el gráfico número 4 se observa que el 85% del total de pacientes ameritó
tratamiento conservador y el 15% restante manejo quirúrgico.
Gráfico 4. Tratamiento utilizado en pacientes con Hemorragia obstétrica en
porcentaje
HGO del IMIEM.
quirúrgico
conservador
15%
85%
64
En la tabla número 5 se observa las pacientes que ameritaron histerectomía,
siendo un total del 11%, y él 89% restante de pacientes no requirieron cirugía.
Tabla 5. Pacientes con Hemorragia obstétrica que ameritaron Histerectomía en
HGO del IMIEM.
¿Ameritó histerectomía? Frecuencia Porcentaje

no 89 89%
si 11 11%
65
En la tabla número 6 se observa la comparación de pacientes que ameritaron
Histerectomía, en base a la vía de resolución; siendo el 54.5% el de mayor
frecuencia mediante parto y el 45.5% vía cesárea.
Tabla 6. Vía de resolución del embarazo de pacientes con hemorragia obstétrica
que ameritaron Histerectomía durante el período comprendido del 1° de Julio del
2011 al 1° de Agosto del 2012, en el Hospital de Ginecología y Obstetricia, IMIEM.
Vía de resolución del

embarazo Frecuencia Histerectomía Porcentaje
Parto 76 6 54.50%
Cesárea 24 5 45.50%
66
DISCUSIÓN
En el estudio realizado en el Hospital de Ginecología y Obstetricia IMIEM durante
el periodo de estudio, hubo un total de 11323 nacimientos de los cuales 7230
fueron resolución via vaginal (63.9%) y 4093 resolución vía cesárea (36.1%). Fue
un total de 100 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para este
estudio, lo que corresponde al 0.9% del total.
El embarazo y el parto implican serios riesgos para la salud, incluso en aquellas
mujeres sin problemas de salud preexistentes, de acuerdo a Sherris,J. 2002
aproximadamente el 40% de las embarazadas sufren de problemas asociados al
embarazo, y el 15% presenta complicaciones que tienen secuelas en el largo
plazo o que ponen en peligro sus vidas13, y conforme a estimaciones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), durante 1995 cerca de 515.000 mujeres
murieron a causa de complicaciones asociadas al embarazo y al parto, la mayoría
de estas muertes en países en desarrollo. Más de la mitad de las muertes
maternas, ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, siendo la
causa más frecuente hemorragia obstétrica. Por lo que es de suma importancia
conocer los factores de riesgo en pacientes atendidas en el Hospital de
Ginecología y Obstetricia IMIEM, para disminuir la morbilidad y mortalidad
originada por esta entidad; ya que el total de pacientes atendidas fue significativo
en el periodo de estudio.
67
La hemorragia posparto puede ser causada por una o diferentes situaciones,
como atonía uterina, retención placentaria, implantación anormal de la placenta,
trauma genital o alteraciones en la coagulación. El conocimiento sobre la patología
desencadenante de la hemorragia es crucial para poder obtener información y
elaborar guía terapéuticas.
De acuerdo a Briones, J. Díaz de León, M. Meneses, J. el Estado de México se
encuentra entre los 10 estados con mayor mortalidad materna en el país, con una
tasa de 7.3% superior al promedio nacional, y las principales causas son las
complicaciones hipertensivas de la gestación, seguida de hemorragias durante el
embarazo, parto y puerperio. En el año 2000 se observó que el grupo de edad de
mujeres entre 20 y 29 años incluye a prácticamente la mitad de las muertes y que
76% de las muertes maternas ocurrió en instituciones del sector salud de
asistencia social, se estimó que 2 de cada 10 embarazos son de alto riesgo.29
Además se encontró que los grupos de edad con mayor factor de riesgo fue el de
entre 20 y 30 años de edad, grupo considerado como edad ideal reproductiva.29 Lo
que concuerda con los hallazgos en el estudio realizado en el Hospital de
Ginecología y Obstetricia IMIEM, con un 53% del total de las pacientes en ese
rango de edad. Los extremos de la vida, menores de 20 años y mayores de 40
años, considerando ya con un riesgo implícito por la edad y falta de condiciones
biológicas ideales para un embarazo.
68
La edad gestacional promedio de las pacientes que presentaron hemorragia
obstétrica corresponde en un 85% a productos de término, es decir entre las 37 y
42 semanas de gestación.
Dentro de los principales antecedentes obstétricos de nuestra población cabe
destacar la presencia de antecedente de por lo menos una cesárea previa en un
15% de las pacientes, sin embargo hasta un 44% de las pacientes eran
primigestas.
De acuerdo a Sosa et. al. en un estudio multicéntrico en una cohorte prospectiva
de mujeres latinoamericanas con el objeto de evaluar los factores de riesgo para la
histerectomía obstétrica después del parto vía vaginal. Se encontró que los
factores de riesgo asociados con mayor significancia con los casos de
histerectomía obstétrica por hemorragia moderada fueron retención placentaria
33.3%, gestación múltiple 20.9%, macrosomía 18.6%, episiotomía 16.2% y otros
11%. Derivado de sus resultados, estos autores concluyeron que la mayor parte
de los factores de riesgo se relacionan con el segundo y tercer estadio del parto. 30
Los principales factores de riesgo de las pacientes del Hospital de Ginecología y
Obstetricia, IMIEM que presentaron hemorragia obstétrica difieren en nuestra
población y se mencionan factores maternos como la multiparidad (16%) y
relacionados al embarazo por sobredistensión uterina (embarazo gemelar 2% y
macrosomía fetal 3%), patología obstétrica asociada con hemorragia anteparto
69
(placenta previa 1%), otros factores asociados al parto (parto precipitado 1%) y
otras patologías (como la enfermedad hipertensiva del embarazo 8%).
En este estudio se encontró que el 87% de las pacientes se enviaron a
hospitalización y 13% a la unidad de cuidados intensivos, no habiendo muerte
materna en este rubro de las pacientes atendidas en este hospital. Once pacientes
ameritaron de histerectomía obstétrica y de acuerdo a los reportes de patología 4
casos reportaron miometritis, 3 casos de placenta acreta, 2 casos de placenta
increta y otros 3 no se encontró el reporte de patología. No se encuentra una
diferencia significativa respecto al riesgo de histerectomía de acuerdo a la vía de
resolución con un 54.5% de pacientes postparto que terminaron con histerectomía
y 45.5% postcesárea. Asimismo encontramos que se presenta una hemorragia de
mayor severidad en las pacientes que tuvieron como resolución al nacimiento vía
abdominal (cesárea).
70
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo asociados a hemorragia obstétrica fueron principalmente
multiparidad, preeclampsia, ruptura prematura de membranas y cesárea previa.
No obstante, un porcentaje importante de hemorragias postparto ocurren en
mujeres que no presentan factores de riesgo que puedan identificarse. La
mortalidad materna podría ser evitada en un alto porcentaje mediante la
identificación temprana de factores de riesgo de las pacientes, lo que permitiría
establecer un nivel de prevención primaria en la población con mayor riesgo, el
reconocimiento clínico de las manifestaciones iniciales y por lo tanto, el
tratamiento oportuno.
Una de las principales limitaciones con las que se encontró es la variabilidad de
definiciones aplicadas por los tratantes, así como no contar con una definición
estándar sobre la cuantificación del sangrado.
A medida que más proveedores de salud tengan acceso, a través de nuevas
pautas nacionales, a la información necesaria para prevenir y manejar la
hemorragia posparto, más mujeres podrán recibir la atención obstétrica que
necesitan.
La hemorragia posparto es una causa rápida e impredecible de muerte materna a
nivel mundial, la información actual indica que en aquellos lugares donde se

71
cuenta con asistentes de parto capacitados, equipo necesario, manejo activo del
tercer período del parto reducirá significativamente la incidencia de casos de
hemorragia posparto, y en aquellos casos que no puedan prevenirse realizar una
intervención inmediata de proveedores de salud debidamente capacitados y
preparados.
En aquellos lugares con altas tasas de mortalidad materna y recursos limitados, la
introducción de prácticas de bajo costo basadas en la evidencia para prevenir y
manejar la hemorragia postparto puede mejorar la supervivencia materno-infantil.
72
RECOMENDACIONES
Al encontrar y analizar los resultados obtenidos en esta tesis la recomendación
que se puede aportar para el mejor manejo de las pacientes con factores de riesgo
para hemorragia obstétrica son:
 Control prenatal oportuno desde los centros de salud, así como el envío a
hospitales de segundo y tercer nivel, a las pacientes identificadas con
factores de riesgo para hemorragia obstétrica.
 Unificación de criterios para determinar el riesgo y su clasificación, de esta
forma identificaríamos a las pacientes y se preverían complicaciones
futuras.
 Capacitación contínua en el manejo de hemorragia obstétrica e
identificación de factores de riesgo y causas.
 Promoción de los métodos de planificación familiar.
 Manejo multidisciplinario en pacientes con factores de riesgo y causas de
hemorragia obstétrica.
 Envío oportuno de las pacientes procedentes de las unidades de referencia.
73
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76
29. Briones, J. Díaz de León, M. Meneses, J. Estrategias para reducir la
mortalidad materna Hospitalaria en el Estado de México, Revista de la
asociación mexicana de medicina crítica y terapia intensiva 2009; 23 (1):
16-24.
30. Sosa, C. et. al. Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries
in a Latin-American population, Obstet Gynecol 2009; 113:1313-1319.
31. Smith, J. Mousa, H. Peripartum hysterectomy for primary postpartum
haemorrhage:incidence and maternal morbidity, J Obstet Gynaecol 2007;
86: 223-227.
77
ANEXOS
Anexo 1: HOJA DE CAPTACIÓN
# EXPEDIENTE
CLÍNICO
NOMBRE:
EDAD DE LA PACIENTE:_______________ años
ESCOLARIDAD:_______________EDO.CIVIL:____________
EDAD GESTACIONAL _________________ semanas CONTROL
PRENATAL:_______# consultas
GESTAS Primigesta (0-1) 1 ____ Multigesta (1 o más) 2__
Multiparidad:________ Cesárea previa:_______ Multiparidad y cesárea
previa:________
FACTORES DE RIESGO
OBSTÉTRICOS:
Inducción de Trabajo de parto Prolongación del 3er período

trabajo de parto prolongado de trabajo de parto
Muerte
Placenta previa Polihidramnios Acretismo DDPNI fetal Ninguno
2 o más factores:________________________
Terminación del embarazo

actual: Sangró: ______SÍ_______NO
Cantidad: __________ml
PARTO Ameritó histerectomía: ______SÍ_______NO
Tratamiento utilizado:
CESÁREA _________conservador________quirúrgico
FALLECIÓ LA PACIENTE:_______SÍ_______NO
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:_________DÍAS
AMERITÓ TERAPIA
INTENSIVA:_______SÍ______NO
78
ANEXO 2:
HOSPITAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION VOLUNTARIA

PARA REALIZAR CIRUGIA OBSTETRICA Y/O GINECOLOGICA
Toluca, Estado de México a _____ del mes de __________________ de _______.
La que suscribe C. ____________________________________ de ______ años

de edad y con expediente clínico No. _______________
Solicita y autoriza al personal médico del Hospital de Ginecología y Obstetricia del

IMIEM a realizar el procedimiento Médico-Quirúrgico denominado:
Episiotomía _____ Cesárea _____ Dx. _______________ Laparotomía _____, Dx.

_______________ Histerectomía _____ Dx. _______________ Histerectomía
Obstétrica _____ Dx. _______________ Ligadura de Arterias Hipogástricas _____
Dx. _______________ Revisión de cavidad uterina y/o del conducto del parto
_____ Dx. _______________ Legrado Uterino Instrumental _____ Dx.
_______________ Aplicación de fórceps _____ Dx. _______________ Tipo
_______________ Analgesia Obstétrica _____ Histerectomía Abdominal _____
Vaginal _____ Dx. _______________ Resección de Ovario(s) _____ Dx.
_______________ Resección de Trompa(s) Uterina(s) _____ Dx. _____________
Resección de Quiste de Ovario(s) _____ Dx. _______________ Resección de
Tumor de Útero ( mioma) _____ Dx. _______________ Corrección de la
incontinencia Urinaria, descenso de vejiga y piso perineal _____ Suspensión de
vejiga y uretra descendida _____ Dx. _______________ Laparoscopia _____ Dx.
_______________ Resección de varices _____ Dx. _______________ Resección
de vesícula biliar _____ Dx. _______________ Hernioplastía _____ Dx.
_______________ resección de Tumor de Mama Benigno _____ maligno _____
Mastectomía _____ Dx. _______________ Otros padecimientos ______________
Dx. _______________.
Declaro y reconozco que me han proporcionado información amplia y detallada

sobre las indicaciones precisas de mi padecimiento y la intervención medico-
quirúrgica que se propone para resolver y corregir mi padecimiento, estoy
consciente que dicho procedimiento quirúrgico y la técnica a realizar representan
implícitamente riesgos o complicaciones trans y postoperatorias.
79
Estoy consciente que toda intervención quirúrgica tanto por la propia técnica
quirúrgica a emplear, como la existencia de otros padecimientos o enfermedades
(Atonía Uterina, Acretismo placentario, Infecciones Sistémicas o localizadas al
aparato genital, Anemia, Cardiopatía, Diabetes, Hipertensión, Obesidad, Edad
Avanzada, Otros, etc.) lleva implícito una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto
médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad.
Entiendo que las complicaciones de las intervenciones quirúrgicas mas frecuentes

son: infecciones de vías urinarias de la herida quirúrgica de pared abdominal,
vaginal, perineal o pélvica con posible evolución febril, hemorragias trans y
postoperatorias con la posibilidad de requerir transfusión, lesión accidental a
órganos vecinos localizados en cavidad pélvica, posibles fistulas y que a largo
plazo se pueden presentar prolapso de cúpula vaginal (descenso) o hernias post
incisionales (abdomen) así como patologías de ovarios cuando estos fueron
conservados.
También entiendo y acepto que si en el momento del acto quirúrgico surgiera

algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada,
así como la técnica o procedimientos anestésicos propuestos.
Declaro que he comprendido las explicaciones que me han proporcionado con las
palabras claras y sencillas que el médico que me ha atendido, dio respuesta a
todas las preguntas y dudas, aclarándome todas y cada una de ellas que he
planteado.
Me reservo expresamente el derecho de revocar mi consentimiento en cualquier

momento antes de que el procedimiento médico-quirúrgico y anestésico se realice
y asumo la responsabilidad que de ella derive.
Firmo el presente consentimiento por mi libre voluntad en presencia de un testigo

y sin haber estado sujeta (o) a ningún tipo de presión o coerción para hacerlo.
Nombre y firma o huella del paciente Nombre y firma o huella del paciente
o persona autorizada
Nombre y firma del ginecólogo Nombre y firma del testigo
80

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO

“MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL

INSTITUTO MATERNO INFANTIL DEL ESTADO DE MÉXICO

TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO 2013

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN EL

HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IMIEM, DEL PERIODO

COMPRENDIDO DEL 01 DE JULIO 2011 AL 01 DE AGOSTO 2012.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………...……..…44

INTRODUCCIÓN: La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles

de las condiciones de salud de la población femenina en edad reproductiva. El

embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de nacimiento

por cesárea, pueden incrementar la incidencia de patologías asociadas a

OBJETIVO: Determinar la morbilidad y mortalidad de Hemorragia obstétrica en el

Hospital de Ginecología y Obstetricia del IMIEM del 1° de Julio del 2011 al 1° de

Agosto del 2012.

MÉTODO: En el presente estudio se ingresó a pacientes que presentaron

hemorragia obstétrica durante el evento obstétrico, ya sea resolución vía vaginal o

cesárea. Valorando edad materna, factores de riesgo, edad gestacional y cantidad

el estudio, con respuestas codificadas para la posterior captura en la base de

RESULTADOS: Se encontró un total de 100 pacientes del Hospital de

Ginecología y Obstetricia, IMIEM que presentaron como complicación Hemorragia

obstétrica, siendo los principales factores de riesgo factores maternos como la

multiparidad (16%) cesarea previa (9%) preeclampsia (8%) ruptura prematura de

membranas (4%) y el grupo de edad de mayor presentación fue entre 20 y 29

fueron principalmente multiparidad, preeclampsia, ruptura prematura de

membranas y cesárea previa. No obstante, un porcentaje importante de

hemorragias postparto ocurren en mujeres que no presentan factores de riesgo

que puedan identificarse. La mortalidad materna podría ser evitada en un alto

porcentaje mediante la identificación temprana de factores de riesgo de las

INTRODUCTION: Maternal mortality is one of the most sensitive indicators of the

health status of the female population of reproductive age. Pregnancy at older

of diseases associated with obstetric hemorrhage.

OBJECTIVE: To determine the morbidity and mortality of obstetric hemorrhage at

during obstetric event, whether vaginal or cesarean resolution. Evaluating maternal

subsequent capture in the database.

RESULTS: We found a total of 100 patients in the Hospital of Gynecology and

Obstetrics, IMIEM compliacacion presenting as obstetric hemorrhage, the main risk

of presentation was between 20 and 29 years (53%)

CONCLUSIONS: The risk factors associated with obstetric hemorrhage were

mainly multiparity, preeclampsia, premature rupture of membranes and cesarean.

However, a significant percentage of postpartum hemorrhage occur in women who

high percentage of early identification of risk factors of the patients.

La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles de las condiciones

de salud de la población femenina en edad reproductiva. Desde hace más de dos

décadas, los organismos internacionales vinculados con aspectos de salud y

desarrollo identificaron la necesidad de implantar acciones concertadas tendientes

a reducir la mortalidad materna en todo el mundo, sobre todo en los países en

desarrollo.1 El embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia

de nacimiento por cesárea, pueden incrementar la incidencia de patologías

asociadas a hemorragia obstétrica.2

Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida

sanguínea mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc

después de una operación cesárea. También se acepta como definición la caída

en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos

volúmenes es difícil y tienden a subestimarse.3 Se han propuesto diferentes

criterios para su diagnóstico, como el descenso del hematocrito en 10 o más

puntos porcentuales, la inestabilidad hemodinámica o la necesidad de

La hemorragia obstétrica en sí representa una causa potencial de morbimortalidad

materna y fetal, es rara antes de las 24 semanas, y cuando se produce, el

tratamiento de la madre es prioritario. Pueden deberse a cierto desprendimiento

de una placenta insertada en la proximidad del orificio cervical interno (placenta

previa) o por el desprendimiento de una placenta insertada en cualquier otra parte

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la