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FACULTAD DE

MEDICINA

Historia Clnica

FECHA: 6 de Octubre de 2016

1. IDENTIFICACIN:

NOMBRE Erica Alejandra Penagos Cruz_ SEXO: M F X CC _52527100_ _ EDAD 37 aos_


FECHA DE NACIMIENTO
08/04/1979 __ PROCEDENTE Bogot VIVE EN _Bogot___
ESTADO CIVIL Casada __ OCUPACION: Psicloga___ EMPRESA DE SALUD: Salud Total EPS
2. DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE POR LOS CUALES CONSULTA:
MOTIVO DE
CONSULTA

Me duelen los dientes y tengo pus

ENFERMEDAD Paciente ingres el 5 de octubre de 2006 al servicio de urgencias en compaa de


acudiente, por cuadro clnico de 15 das de evolucin consistente en dolor odontognico
ACTUAL
irradiado a maxilar inferior y base de la lengua, con secrecin purulenta en 4 incisivos
inferiores y masa dolorosa de 1 centmetro no mvil en base de lengua de 3 das de
evolucin; asociado a fiebre no cuantificada y halitosis. Al ingreso es llamativa la
taquicardia, que puede explicarse por mala adherencia de la paciente al tratamiento.
Hallazgos paraclnicos: pancitopenia con leucopenia de 2.900, anemia con hemoglobina
de 10.9 mg/dL, trombocitopenia con 105.000 plaquetas, PTT aumentado en 44 segundos,
TSH disminuida en 0.11, T4 libre aumentada en 3.25. Se suspende el propiltiouracilo por
mielotoxicidad, se inicia selenio oral, se contina propanolol y se inicia antibitico
emprico con ampicilina-sulbactam y enjuagues con clorhexidina. Se realiza ecografa
donde se encuentran hallazgos de inflamacin aguda, y ndulo parcialmente qustico en
1/3 medio del lbulo izquierdo de 15 mm de dimetro, con reas slidas excntricas y
microcalcificaciones. Por necesidad de descartar neoplasia, se solicita biopsia. Se
encuentra con tromboprofilaxis con enoxaparina por Padua >4. El da de hoy persiste la
pancitopenia con leucopenia de 2.700, anemia con hemoglobina de 8.6 mg/dL,
trombocitopenia con 103.000 plaquetas.

3A. ANTECEDENTES PERSONALES:


Patolgicos

Enfermedad de Graves diagnosticada hace 4 aos, tormenta tiroidea hace 9


meses, artritis reumatoide diagnosticada hace 2 meses, desnutricin.

Quirrgicos
Traumticos
Farmacolgicos /
Uso de terapias
alternativas
Transfusionales

2 cesreas, pomeroy.
No refiere.
Propiltiouracilo 400 mg al da (100mg cada 6 horas), propanolol 40 mg cada
12 horas.

Alrgicos
Ginecolgicos y Obsttricos

Metimazol.
G4P2C2, menarquia a los 11 aos, ciclos regulares 28X1, FUR 28/09/16.

No refiere.

3B. HBITOS:

Alimentacin

Exfumadora 1 paquete por da por 2 aos, lo dej hace 10 aos. Exbebedora


cada fin de semana de 10 cervezas, lo dej hace 10 aos.
Balanceada.

Sexualidad
Sueo
Higiene oral

Tiene ligadura de trompas.


Sin alteraciones.
Inadecuada.

Consumo de sustancias

FACULTAD DE
MEDICINA
3C. ANTECEDENTES FAMILIARES
Y SOCIALES:
Madre con cncer de seno, abuela materna artritis reumatoide, abuelo
paterno diabetes mellitus.
Es casada, tiene 4 hijos. Religin: pentecostal. Es tcnico en educacin
pre-escolar. Idioma: espaol.

Enfermedades con factor


hereditario en la familia
Antecedentes sociales
4. REVISIN POR SISTEMAS:
Sistema Nervioso
rganos de los sentidos
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal

Genitourinario
Hematolgico
Osteomusculoarticular
Piel y faneras
Psiquitrico
Otros

Cefalea ocasional.
Alteraciones bucales previamente descritas.
Normal.
Normal.
Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo hace 4 das tipo punzada
intensidad 7/10, deposicin diarreica con moco y sangre que autoresolvi
hace 3 das, no emesis.
Orina normal sin alteraciones.
Sin sangrados recientes ni lesiones hematolgicas.
No refiere alteraciones.
Lesiones pruriginosas, puntiformes, eritematosas en miembros superiores
asociadas al consumo de propiltiouracilo.
Normal.
Prdida de 12 kg en el ltimo mes.

Examen Fsico
1. INSPECCION GENERAL:
Estado General
Cambios en piel
Estado nutricional
Hidratacin
Nivel de Conciencia
Dificultad Respiratoria

Aceptable.
Lesiones hipopigmentadas en miembros inferiores.
Desnutricin.
Buena.
Bueno.
No.

2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
ndice de Masa Corporal

43kg
157cm
17,44 (Desnutricin)

3. SIGNOS VITALES
Tensin Arterial

90/59 mmHg PAM 67,67 mmHg

Frecuencia Cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presencia o no de dolor

91 lpm
20 rpm
36 C
6/10

FACULTAD DE
4. DESCRIPCIN DELMEDICINA
EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS
CABEZA

Lesiones hipopigmentadas en extremidades inferiores.


Sin alteraciones.

OJOS

Exoftalmos leve, pupilas isocricas reactivas a la luz, conjuntivas


normocrmicas, escleras anictricas.
Sin alteraciones.
Sin alteraciones.
Mucosa oral con lesiones en incisivos inferiores con secrecin purulenta y
olor ftido, dolor a la palpacin que irradia a maxilar inferior, masa no
mvil de 1 cm en base de la lengua.
En cuello se palpa bocio grado III y ndulo en lbulo izquierdo de 2x2 cm
sin dolor a la palpacin.
No linfadenopatas.
Sin alteraciones.
Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos ni ruidos agregados.
Auscultacin normal con murmullo vesicular conservado sin ruidos
agregados.
Ruidos abdominales presentes, abdomen blando con leve dolor a la
palpacin en hipocondrio izquierdo, sin signos de irritacin peritoneal.
Extremidades simtricas sin edema, llenado capilar menor a 2 segundos.

OIDOS
NARIZ
BOCA Y FARINGE
CUELLO
GANGLIOS LINFATICOS
TORAX
CORAZON
PULMONES
ABDOMEN
OSTEOMUSCULAR
EXAMEN NEUROLGICO

Paciente alerta, orientada en las 3 esferas, Glasgow 15/15, hace buen


contacto con el examinador, no tiene signos aparentes de dficit motor o
sensitivo.

DIAGNSTICOS
1. Enfermedad de Graves
2. Absceso odontognico
3. Artritis reumatoide seropositiva (FR positivo, AntiCCP positivo)
4. Pancitopenia

ANLISIS
Paciente con hipertiroidismo por enfermedad de Graves y Artritis Reumatoide, quien actualmente presenta
cuadro infeccioso en cavidad oral para el que se encuentra recibiendo ampicilina-sulbactam y lavados con
clorhexidina. El reporte de paraclnicos muestra pancitopenia, aumento del PTT e hipertiroidismo. El
hipertiroidismo puede deberse a mala adherencia al tratamiento (suspendi por 2 meses y reinici hace 20 das),
pero debe suspenderse el propiltiouracilo porque parece ser la causa de la pancitopenia. El manejo instaurado
entonces fue selenio y continuar propanolol. En ecografa se encontr inflamacin en tiroides y ndulo en lbulo
izquierdo con microcalcificaciones, por lo que se solicita biopsia para descartar malignidad. Se solicit RMN y
valoracin por ciruga maxilofacial. Por Padua >4 se inicia enoxaparina.

PLAN DE TRATAMIENTO
Se solicita biopsia guiada por ecografa de tiroides, RMN de cabeza y cuello, valoracin por ciruga
maxilofacial.

Nombre del Medico (o estudiante): __Mara Alejandra Pea Navarro_ Cdigo: __201315032___________