Flagelados de la sangre y los tejidos

*
• Los protozoarios flagelados que viven en
la sangre y los tejidos pertenecen a la
Familia Trypanosomatidae.
*
• Esta Familia incluye especies que tienen un
solo flagelo, un núcleo y una estructura
llamada cinetoplasto de la cual se origina el
flagelo. En preparaciones teñidas se observa
que el cinetoplasto consta de un corpúsculo
parabasal y un blefaroplasto en forma de
punto. El blefaroplasto y el corpúsculo
parabasal están interconectados por varias
fibrillas muy delicadas. La porción interna del
flagelo (del blefaroplasto a la superficie del
cuerpo) se denomina axonema o filamento
axial.
*
• La Familia Trypanosomatidae comprende
una gran cantidad de Géneros de los
cuales solo dos parasitan al hombre:
Trypanosoma y Leishmania. Los otros
Géneros son: Leptomonas; Crithidia;
Phytomonas y Herpetomonas.
Tipos morfológicos de los
hemoflagelados:
*
•

• Forma redondeada que carece de membrana

ondulante y de flagelo externo.
*
PROMASTIGOTE

Cuerpo fusiforme con núcleo central y un solo

flagelo anterior que se origina de un
cinetoplasto cerca del extremo anterior.
*
*
 *

Cuerpo fusiforme con flagelo que se origina

cerca del núcleo en la porción anterior.
*
 *
• TRIPOMASTIGOTE

• El cinetoplasto se encuentra en la Proción u extremo

posterior del parásito y el flagelo pasa a la porción anterior
para formar la membrana ondulante (constituida por una
delgada capa de protoplasma) que corre a un lado del
organismo y se proyecta por la porción anterior.
*
 Género Leishmania (Ross, 1903)
• Las especies de éste Género, durante su ciclo de
vida, presentan las fases de amastigote y
promastigote; son parásitos de vertebrados e
invertebrados. En el hombre y otros vertebrados se
encuentra la fase de amastigote y en el
invertebrado (moscos de los Géneros: Phlebotomus
y Lutzomyia) vive la etapa de promastigote. Se
reproducen por fisión binaria, primero se divide el
cinetoplasto, después el núcleo y posteriormente el
citoplasma.
 Clasificación Taxonómica:
• Dominio: Eucaria
• Reino: Protista
• Phylum: Sarcomastigophora
• Subphylum: Mastigophora
• Clase: Zoomastigina
• Orden: Kinetoplastida
• Familia: Trypanosomatidae
Especies del Género Leishmania:
Leishmania tropica; Leishmania
braziliensis; Leishmania donovani;
Leishmania mexicana; Leishmania major
y Leishmania aethiopica.
Enfermedad que causan: leishmaniosis
• Leishmania tropica Leishmania
mexicana; Leishmania major y
Leishmania aethiopica son los agentes
etiológicos de la leishmaniosis cutánea;
botón de oriente o úlcera de los
chicleros.
 *
• Leishmania braziliensis es el agente causal de
la leishmaniosis muco cutánea, espundia o
úlcera de los chicleros pro parte.

• Leishmania donovani es el agente causal de

la leishmaniosis visceral o kala – azar; fiebre
de muerte o esplenomegalia tropical.
Características morfológicas:
• El amastigote, que es un parásito
intracelular, la forma reproductiva,
redondo u oval, intracelular, reside y
se multiplica en dentro de fagocitos
mononucleares de los hospederos,
aunque se ha documentado la
presencia de amastigotes en
neutrófilos y fibroblastos en lesiones
de piel.
*
• Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa se
aprecian un gran núcleo y un
cinetoplasto pequeño, ambos de
color púrpura, y un filamento
delgado que une cinetoplasto y
cuerpo basal, éste último apenas un
punto visible.
*
*
• El cinetoplasto es una subestructura
mitocondrial, con DNA único y se
encuentra asociado estrechamente al
bolsillo flagelar y al cuerpo basal del
flagelo. La presencia del cinetoplasto da
el nombre al grupo de protozoos
incluidos en el orden Kinetoplastida. Las
moléculas más abundantes de la
superficie del parásito son la
glucoproteína (gp63) c y el
lipofosfoglucano (LPG).
*
• Ambas moléculas sobresalen de la
membrana del parásito y participan en
procesos de adaptación del parásito a su
complejo ciclo de vida en el insecto
vector y su huésped mamífero. Las
distintas especies de Leishmania se
distinguen por presentar diferencias en
las proteínas de membrana.
*
• El promastigote es elongado, extracelular, se
desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de
los insectos transmisores, pertenecientes al
género Lutzomyia en América y Phlebotomus
en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin
contar la longitud de un único flagelo, cuyo
tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un
gran núcleo central, ribosomas, retículo
endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y
una mitocondria.
*
• El cinetoplasto aparece como una banda
granular electrodensa dentro de la
extensión de la mitocondria, localizado a
1 - 2 µm del extremo anterior del
parásito, de donde emerge el flagelo. El
axonema que se origina en el cuerpo
basal está contenido dentro del bolsillo
flagelar.
*
*

CICLO DE VIDA DE LAS ESPECIES DEL

GÉNERO LEISHMANIA.
*
*
• Los promastigotes metacíclicos, formas
extracelulares, una vez en la probóscide
de la mosca hembra, son introducidos en
la piel de un hospedero vertebrado
durante la ingesta de sangre. Los
parásitos son fagocitados en piel por
macrófagos, células de Langerhans y
activan el complemento.
*
• Aunque muchos promastigotes son
destruidos por los leucocitos
polimorfonucleares, unos pocos se
transforman en amastigotes en las
células del sistema reticuloendotelial; en
los fagocitos, pierden el flagelo y se
transforman en amastigotes,
multiplicándose por división binaria. La
replicación ocurre en cantidades que
oscilan desde decenas hasta cientos.
*
• Las células infectadas se rompen finalmente y
los amastigotes se diseminan, de acuerdo a
factores del parásito y del hospedero, entre
otros, hacia diferentes tejidos. Cuando los
moscos libres de infección se alimentan de
individuos infectados, ingieren las células con
amastigotes que sufren cambios bioquímicos y
morfológicos en el intestino medio del insecto,
se multiplican y finalmente migran a la
probóscide como promastigotes metacíclicos,
altamente infectantes y promastigotes.
*
• La picadura por dípteros del género
Lutzomyia, en América, es el principal
mecanismo de transmisión. Estos insectos
pueden adquirir la infección de humanos y
reservorios tales como roedores, cánidos y
primates. La transmisión entre humanos
también puede ocurrir por contacto con
material de una lesión, trasplante de órganos,
transfusión sanguínea y a través de la
placenta.
*
Leishmaniosis cutánea
*
• Dependiendo de la especie de Leishmania se
*
puede producir una infección cutánea,
mucocutánea o visceral.

• Las especies que causan la leishmaniosis

cutánea en el continente europeo y áfrica
pueden ser L. tropica, L. major y L. aethiopica.
Su vector es el mosco del Género
Phlebotomus que se encuentra en zonas
tropicales y subtropicales.
*
• En el continente americano la
leishmaniosis cutánea es producida por
las especies: Leishmania mexicana; de
esta especie, tenemos las subespecies:
Leishmania mexicana mexicana y
Leishmania mexicana pifanoi. El vector es
el mosco de la especie Lutzomyia olmeca
y Lutzomyia longipalpis.
*
• Hábitat: Vive en las células del sistema
reticuloendotelial y el tejido linfoideo de la
piel; no invade vísceras.
• La leishmaniosis cutánea es la forma más
frecuente del padecimiento. En México se le
llama "úlcera de los chicleros" debido a que
fue encontrada en trabajadores que extraían
la goma del árbol del chicle, y con frecuencia
se observaba afectando el pabellón auricular,
de curso progresivo y mutilante.
*
• La leishmaniosis cutánea puede
presentarse en dos formas clínicas
con pronóstico y características
inmunológicas opuestas: la
leishmaniosis cutánea localizada
(LCL) y la leishmaniosis cutánea
difusa (LCD).
*
• La LCL se distingue por la
presencia de úlceras únicas o
múltiples, redondeadas, de
bordes indurados, fondo limpio e
indoloro que aparecen 15 a 20
días después de la picadura del
vector infectado.
*
*
*
• Algunas veces los pacientes con LCL
curan de manera espontánea en un
lapso de seis meses a dos años
gracias a una respuesta inmune
celular protectora), excepto cuando
la lesión ocurre en la oreja, donde es
crónica y como se mencionó,
mutilante.
*
 *
• En México predominan las úlceras únicas en
áreas corporales expuestas (cara, tronco,
extremidades). El período de incubación varía
de una a doce semanas, aunque puede ser
más prolongado. La lesión inicial es una
pápula que evoluciona a un nódulo
eritematoso, pruriginoso e indoloro,
acompañada hasta en un 30% de los casos de
adenopatía regional, con un diámetro de
1 - 10 cm y que primero es seca y después se
ulcera en un lapso de 1 - 3 meses.
*
• La úlcera característica es redondeada,
de borde elevado y bien definido,
indurado, cubierta por una costra
amarillenta; cuando ésta se desprende
revela un fondo de tejido de granulación
limpio. Es posible que aparezcan lesiones
satélites. Con alguna frecuencia existe
infección secundaria, con lesiones
purulentas y dolorosas.
 Distribución geográfica:
• África; Europa y América. Existen casos autóctonos
en Texas, EUA; y se considera endémica en
Latinoamérica, hasta el norte de Argentina, con las
excepciones de Chile y Uruguay.
* Se le ha encontrado al menos en 20 estados de la
República Mexicana, con las principales zonas
endémicas en: Chiapas, Oaxaca, Campeche,
Quintana Roo, Tabasco, Yucatán y Veracruz.
En Tabasco y Veracruz, LCL es causada por infección
con miembros del complejo L. mexicana; en Nayarit
y Campeche se han identificado los complejos L.
mexicana y/o L. braziliensis.
*
• En el polo opuesto se encuentra la
leishmaniosis cutánea diseminada LCD,
que se caracteriza por falta de respuesta
inmune celular hacia antígenos de
Leishmania, lo que permite la
diseminación del parásito por el líquido
tisular, la linfa o la vía sanguínea con
desarrollo de lesiones nodulares en toda
la piel, salvo en el cuero cabelludo.
 *
• Se caracteriza por lesiones nodulares con gran
número de parásitos, diseminadas
prácticamente en todo el tegumento, con
excepción del cuero cabelludo, regiones
inguinal y axilar, genitales externos, plantas y
palmas, aunque se han reportado
excepciones. La enfermedad es de curso
crónico, se presentan resistencias a los
tratamientos. Se asocia a recaídas, infecciones
bacterianas secundarias.En la biopsia de la
lesión, se identifican macrófagos vacuolados
con abundantes amastigotes.
*
*
• En el continente europeo, sobre todo
en el este de África, ambas formas,
LCL y LCD, las produce L. aethiopica.
En el continente americano hay tres
especies del complejo L. mexicana
que pueden causar ambas formas
clínicas: Leishmania (L.) mexicana, L.
(L.) amazonensis y L. (L.) pifanoi.
Distribución geográfica:
• Se ha reportado en Oaxaca, Campeche,
Tabasco, Veracruz, Michoacán, Tamaulipas.
Leishmaniosis mucocutánea.-
*
• La leishmaniosis mucocutánea (LMC) o
espundia o úlcera de los chicleros pro
parte cursa con invasión y destrucción de
la mucosa nasofaríngea y puede ser muy
desfigurante. Las especies causantes de
esta forma clínica pertenecen al
complejo L. braziliensis: L. (Vannia)
braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.)
panamensis y L. (V.) peruviana.
 *
• Hábitat: Vive en las células de los
tejidos de la piel y mucosas de la
nariz, boca y faringe, no invade
vísceras.
*
• Esta forma clínica se desarrolla después que
desaparecen las lesiones cutáneas y en
ocasiones puede presentarse hasta 20 años
después. Las lesiones se caracterizan por tener
escasos parásitos y los daños son secundarios
a la reacción inflamatoria que ocurre en las
mucosas nasal, bucal y faríngea, y llevan a la
degeneración del tabique nasal. Los
tratamientos son muy prolongados y los
pacientes casi siempre sufren el rechazo de su
comunidad debido a las destrucciones
mutilantes que les confiere un aspecto de
leprosos.
*
*
• Este síndrome es conocido como espundia en
Sudamérica. Las manifestaciones clínicas se
presentan muchos meses o años después de
haberse resuelto la enfermedad cutánea; se
deben a metástasis de lesiones cutáneas,
aunque en un porcentaje de los casos no es
posible identificar la lesión primaria. Las
lesiones se inician principalmente en mucosa
nasal, simulando en el inicio una rinitis. Se
aprecia inflamación de la mucosa e hipertrofia
vascular, con ulceración posterior que llega a
comprometer el tabique nasal cartilaginoso.
*
• El progreso de la enfermedad es
crónico. Puede involucrar el labio
superior, paladar, pilares, úvula,
epiglotis, cuerdas vocales,
hipofaringe, laringe y tráquea. Los
cuadros severos se asocian a
dificultad para respirar, deglutir;
también se presenta disfonía, afonía
e incluso asfixia.
*
• La infección secundaria es frecuente y
complica el cuadro. Presenta resistencia
a la quimioterapia específica. No es usual
en niños, pero cuando ocurre la
mortalidad es alta. Las lesiones
presentan escasos parásitos.
Distribución geográfica:
• México, Paraguay; Argentina;
Canadá; Estados Unidos; Uruguay;
Chile y Perú.
*

Leishmaniosis visceral o Kala azar;

fiebre de muerte o esplenomegalia
tropical.
*
• Esta parasitosis es causada por
Leishmania donovani.

• Hábitat: Bazo, hígado; médula ósea;

mucosa intestinal; nódulos linfáticos;
riñones; pulmones; meninges y líquido
cefalorraquídeo.
*
• El periodo de incubación puede durar
desde 10 días hasta años, por lo común
es de 2 a 4 meses. La infección es de
iniciación típicamente insidiosa, pero a
veces inicia de forma súbita. La infección
puede ser asintomática, aguda o crónica.
Cuando se manifiesta la enfermedad es
grave y la mortalidad sin tratamiento
ocurre en el 100% de los casos.
*
• En países en desarrollo, los niños con
algún grado de desnutrición y los sujetos
VIH positivos son la población en mayor
riesgo de adquirir la enfermedad
progresiva.
*
• Los primeros síntomas son malestar general,
cefalea, fiebre a intervalos regulares,
esplenomegalia progresiva y dolores agudos
en el abdomen, después fiebre irregular (40 a
40.5 grados Centígrados); anemia; leucopenia;
edema del la piel; abultamiento del abdomen;
disentería; hemorragias nasales y caquexia;
hepatomegalia. En las infecciones agudas la
muerte se da en dos semanas, en casos sub
agudos en un año y en crónicos en 2 a 3 años.
*
• Los signos y síntomas en niños son:
fiebre, palidez, anorexia, pérdida de
peso, deficiencia en el crecimiento, tos,
vómito, diarrea y epistaxis;
esplenomegalia masiva acompañada de
hepatomegalia, linfadenopatías, a veces
generalizadas, sangrado gingival,
equimosis y petequias en extremidades.
El bazo grande, firme, puede aparecer
con consistencia blanda en casos agudos.
*
• En etapas posteriores del padecimiento se han
descrito taquicardia, ictericia, distensión
abdominal, ascitis o edema pedal, sangrados y
equimosis más importantes, alteraciones en
piel y anexos, como hiperpigmentación,
lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia
*
*
• Los signos y síntomas en niños son:
fiebre, palidez, anorexia, pérdida de
peso, deficiencia en el crecimiento, tos,
vómito, diarrea y epistaxis;
esplenomegalia masiva acompañada de
hepatomegalia, linfadenopatías, a veces
generalizadas, sangrado gingival,
equimosis y petequias en extremidades.
El bazo grande, firme, puede aparecer
con consistencia blanda en casos agudos.
*
• En etapas posteriores del
padecimiento se han descrito
taquicardia, ictericia, distensión
abdominal, ascitis o edema pedal,
sangrados y equimosis más
importantes, alteraciones en piel y
anexos, como hiperpigmentación,
lesiones verrucosas no ulceradas y
alopecia.
 +
• Los hallazgos de laboratorio indican
trombocitopenia, anemia normocítica
normocrómica, leucopenia,
hipoalbuminemia,
hipergammaglobulinemia (por la
activación policlonal de células B). El
factor reumatoide y complejos inmunes
circulantes están presentes en la mayoría
de los pacientes. Las transaminasas
hepáticas séricas pueden estar elevadas.
*
• Un tratamiento incompleto puede ser causa
de recurrencia.
• Distribución Geográfica: El 90% de los casos
se han reportado en Bangladesh, India, Nepal
y Sudán.

• En América: Argentina, Brasil, Paraguay,

Bolivia, Guayana Holandesa, Venezuela,
Colombia; El Salvador y México. En México: en
los estados: Chiapas, Puebla; Guerrero;
Oaxaca; Morelos y Tabasco.
Diagnóstico de Laboratorio:
• El diagnóstico clínico determinado por la
presencia de lesiones debe ser
confirmado con las siguientes pruebas
que demuestren la presencia del parásito
de manera directa o indirecta:
1. La intradermorreacción de Montenegro
o prueba de leishmanina.
*
2. Observación microscópica del parásito. Se
realiza en improntas tomadas de las lesiones
ulceradas, fijadas en alcohol absoluto y teñido
con Giemsa. Frotis sanguíneo y gota gruesa.
3. Cultivo in vitro. Se obtiene un aspirado de la
lesión y se cultiva en medios suplementados
con suero fetal bovino a una temperatura
entre 22 y 28°C durante cuatro semanas, con
observaciones semanales para identificar la
presencia de promastigotes.
*
• 4. Xenodiagnóstico. Consiste en la inoculación
del aspirado de la lesión en animales
susceptibles (hámster dorado, ratón BALB/ c) y
permite recuperar e identificar el parásito. El
desarrollo de la lesión puede tardar varios
meses.
• 5. Pruebas serológicas. Hacen posible la
detección de anticuerpos específicos contra
Leishmania.
*
• 6. Pruebas moleculares. Se basan en la
detección del ADN del parásito en tejidos
mediante la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) con el uso de
oligonucleótidos específicos del género y
especie de Leishmania. Esta técnica es
útil cuando hay escasos parásitos en las
lesiones y además determina un
diagnóstico específico de la especie.
 Tratamiento:
• El tratamiento de la leishmaniosis es
problemático debido a que los medicamentos
disponibles exigen administración repetida,
no son efectivos en todos los casos y la
mayoría presenta efectos tóxicos secundarios.
Los antimoniales pentavalentes, se
desarrollaron a principios de 1950 y todavía
son los fármacos de elección para todas las
formas clínicas.
*
• Se recomienda la combinación de una dieta
rica en proteínas, así como la vigilancia del
paciente mediante electrocardiograma y
realización de pruebas de funcionamiento
renal y hepático, dada su toxicidad. Sin
embargo, el costo elevado, los efectos tóxicos
secundarios y el surgimiento de formas
resistentes al fármaco han llevado a la
búsqueda persistente de nuevos agentes. Los
fármacos empleados en los casos de
resistencia son anfotericina B , pentamidina y
miltefosina.
Prevención:
• La transmisión puede ocurrir dentro de la
casa o en los alrededores, o bien en la
selva; además, los reservorios pueden
ser otros individuos noche, y tiene un
radio de vuelo de seis a 10 metros. Es
posible lograr un control de transmisión
doméstica mediante el uso de
mosquiteros y fumigación en los horarios
de mayor actividad de los vectores, en
especial en áreas endémicas
Epidemiología:
• Se estima que más de 12 millones de personas
están infectadas en todo el mundo, con un
incremento anual de dos millones. La
enfermedad es endémica en regiones
tropicales y subtropicales y la forma cutánea
es la más común (50 a 75%). En el sur de
Europa y en África, la leishmaniosis se ha
convertido en una infección oportunista en
pacientes inmunosuprimidos con VIH, ya que
70% de los individuos con leishmaniosis
visceral también padece sida.
*
• La notificación sólo es obligatoria en 32 de los
88 países afectados, por lo cual se estima que
el número de personas infectadas es aún
mayor. Se han registrado epidemias de
leishmaniosis visceral de enormes
proporciones, como la de Sudán de 1990, en
la cual se publicó un alto índice de mortalidad
superior a 100 000 personas. El 90% de los
pacientes infectados con leishmaniosis visceral
se encuentra en Bangladesh, Brasil, India,
Nepal y Sudán.
*
• De los sujetos con el padecimiento cutáneo,
90% se halla en Afganistán, Brasil, Irán, Perú,
Sudán y Siria, en tanto que 90% de los
pacientes con la forma mucocutánea se
localiza en Bolivia, Brasil y Perú.

• Recientemente se informó de una epidemia

mayor de leishmaniosis cutánea en Kabul,
Afganistán, en la cual se estimó que hay más
de 200 000 personas infectadas.
*
• En México, la enfermedad se conoce
como “úlcera de los chicleros”, ya que
tradicionalmente afectaba a hombres
que laboraban en regiones selváticas en
las cosechas de chicle. Sin embargo, se
ha observado una modificación en la
población en riesgo por la migración de
grupos hacia regiones deforestadas, con
lo cual el mosquito habita ahora el
entorno domiciliario.
*
• En Tabasco, uno de los estados más
afectados del país, las regiones
endémicas muestran una relación con el
cultivo del cacao. El desecho de cáscaras
de cacao, ricas en nutrientes orgánicos,
favorece el desarrollo de larvas de
Lutzomyia. En estas regiones, las
viviendas se encuentran rodeadas de
cacaotales, lo cual expone a todos los
integrantes de la familia y los animales
domésticos.
• En
* México la legislación no considera la
enfermedad como un trastorno de notificación
obligatoria, por lo cual el registro nacional es
una subestimación. Se cree que cada año se
presentan 400 nuevos casos de leishmaniosis
cutánea y Leishmania (L.) mexicana aparece
como el agente etiológico. También se han
registrado casos de leishmaniosis visceral,
sobre todo en niños de uno a cuatro años con
predominio en el sexo masculino; infectados
por Leishmania donovani chagasi.
*