Dra.

Liliana Graciela Costilla

Ctedra Medicina Familiar
Htal. Parmenio Piero
Departamento de Medicina Familiar UBA
2013
 Es un instrumento fundamental y necesario en
la prctica de la Medicina familiar.

Permite el acceso de manera rpida y exacta

a los datos de los pacientes y provee un
registro continuo de la evolucin de las
enfermedades.

La clasificacin de los problemas permite

realizar importantes actividades de educacin
e investigacin, as como tambin es una
herramienta imprescindible para la aplicacin
de un sistema de garanta de calidad.
 TIPO DE PROBLEMA
DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS
SINDROME
INTERVENCION QUIRURGICA
EFECTO DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE
DETERMINAR UN A ACCION
NO ES PROBLEMA:
UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO
ALGO A DESCARTAR
UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE
EJEMPLOS:
TUBERCULOSIS, DIABETES
HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D
DOLOR ABDOMINAL, TOS
SOPLO CARDIACO, EDEMA
GLUCEMIA ELEVADA
ALERGIA A LA PENICILINA
SINDROME NEFROTICO
APENDICECTOMIA
HEMATOMA, FRACTURA
TABAQUISMO, CA.COLON PADRE
DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL
NIO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION
CONTROL DE SALUD, EMBARAZO,
ANTICONCEPCION
PROCESO RESPIRATORIO
DESCARTAR HIPOTIROIDISMO
PROBABLE HEPATITIS
 1 BASE DE DATOS
Datos de filiacin del paciente: Nro. de
H.C, apellido y nombres, domicilio,
telfono, ocupacin, estado civil, etc.
Antecedentes familiares y personales :
mdicos y quirrgicos, hbitos.
Genograma: representacin grfica de
la estructura y dinmica familiar.
Problema de salud actual, exploracin
fsica y exmenes complementarios
previos.
 Clasificacin de los problemas:
CRONICOS O AGUDOS O
PERMANENTES TEMPORARIOS
(Duracin menor a
(Duracin mayor a 6 meses se 6 meses se
identifican con nmero) identifican con
letra)
INACTIVOS:
ACTIVOS:
Generan una No requieren
accin o influyen accin inmediata.
activamente en el Su conocimiento
momento actual. influye en el
manejo de otros.

La confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente

el perfil clnico del paciente en forma dinmica
 SOAP
S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones
subjetivas expresadas por el paciente.
O OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen
fsico y/o exmenes complementarios.
A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del
problema.
P - PLAN (plan): Planificacin de las conductas que se tomarn.
1) diagnstico: pruebas solicitadas o a solicitar.
2) teraputico: indicaciones teraputicas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.)
3) de seguimiento: planes ideados para controlar la
evolucin de cada problema.
4) de educacin: Breve descripcin de la informacin
que se brinda al paciente sobre su problema.
 Son apartados de la Historia Clnica donde
se registran los resultados complementarios,
registros de crecimiento ( percentilos ),
calendario de vacunas, medicacin
prescripta, etc.

Nos permiten ver rpidamente la

evolucin de un dato de inters sin tener
que revisar toda la historia.
Mario, 42 aos consulta para realizarse un
control de salud. Es hipertenso, medicado
con enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10
Cig /da. Trae un laboratorio previo con
Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor
Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la
Penicilina.
Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69
IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue
ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.
Crnicos Activos Inactivos
1 22/04/2013 BDI
2 22/04/2013 EPS
3 22/04/2013 TABAQUISMO
4 22/04/2013 OBESIDAD
5 22/04/2013 HIPERTENSION ARTERIAL
6 22/04/2013 COLEST. ELEVADO
7 22/04/2013 ALERGIA A LA PENICILINA

Agudos Fecha Fecha Fecha

A Dolor lumbar 22/04/2013
B
S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da. Trae laboratorio.

O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg

Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas.

A: EPS
HTA
TABAQUISMO
OBESIDAD
COLESTEROL ELEVADO
DOLOR LUMBAR

P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV.

T: pautas dietticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn
necesidad.
S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas prxima
consulta.
E: Consejera acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas,
maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.
Laboratorio: Colesterol: 280 mg/
(8/09/2012)

Medicamentos: Enalapril 20 mg/da.

Vacunas: