Está en la página 1de 68

Guia de Prctica Clnica

CLAVE ROJA
MANEJO DE
LA HEMORRAGIA DE
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
Y POST PARTO

GUA DE PRCTICA
CLNICA BASADA
EN EVIDENCIAS

EsSalud
EsSalud
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENC IA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FINALES

CLAVE ROJA

MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DE
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO Y
POST PARTO

GUA
DE PRCTICA
CLNICA
BASADA EN
EVIDENCIAS

2014
EsSalud
Seguridad Social para todos

AUTORES:
DRA. GLORIA SOLEDAD RIESCO DE LA VEGA
DR. FERNANDO LU IS RAMREZ CASTRO
DRA. MARA ELVIRA CRDOVA HURTADO
DRA. GLADYS NADIESCHKA CALDERN LPEZ
DRA. CARLA PAOLA VILA VENEGAS

TTULO ORIGI NAL:


CLAVE ROJA: HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO.
GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD


GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SUBGERENCIA DE SERVICIOS FI NALES
COMIT NACIONAL DE ANLIS IS DE MORTALIDAD MATERNA
Av. Domi ngo Cueto N 120 - 8vo piso - Lima 11 - Per

DERECHOS DEL AUTOR


Copyright 201 4. EsSalud
Queda hecho el depsit o que previene la Ley
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico,
electrnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o
alimentacin de dat os, sin permiso previo de la Gerencia de Divisin de Prest aciones-de-EsSalud.
EsSalud
Seguridad Social para todos

PRESIDENTA EJECUTIVA
DRA. VIRGINA BAFFIGO TORRE

GERENTE GENERAL
DR. RAMN ALBERTO HUAPAYA RAYGADA

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD


DRA. ADA PASTOR GOYZUETA

GERENTE DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS


DR. LUIS MIGUEL LPEZ LEN

SUBGERENC IA DE SERVICIOS FINALES


DRA. ELIZABETH ZEVALLOS SNCHEZ
EsSalud
Seguridad, Social para todos

PARTICIPANTES EN LA VALIDAC IN

RED ASISTENC IAL REBAGLIATI


DRA. VLCHEZ PIEDRA , JESS MARA
DR. HERRERA DELGADO, RAFAEL ELOY
DR. PONCE URPI , LU IS
DR. BERNAL REJAS , CESAR AUG USTO
RED ASISTENCIAL ALMENARA
DR. ALEGRIA GUERRERO, RAL CESAR
DR. QUISPE CASTILLEJO, LUIS
RED ASISTENCIAL SABOGAL
DRA. CAMPOS SALVADOR, ALEJANDRA JAMNEL
DR. CALDERN MURGA LUIS -
DRA. MADALENGOITIA RANGEL, BLANCA MARA G.
DR. ROJAS VALENC IA, EDUARDO

Agradecemos a todos los mdicos que ayudaron en la validacin por sus aportes y comentarios.

Un reconocimiento especial al Dr. Jos Pacheco Romero como experto en el tema, por su
tiempo y valiosa colaboracin.
~EsSalud
Seguridad Social para t odos

~EsSalud
RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE-SALUD N~ 81
GCPS-ESSALUD-2012

Lima,

VISTAS:

La CARTA N 297-GPH-GCPS-ESSALUD-2012 y el Informe Tcnico N 17 -GPH-


GCPS-ESSALUD-2013 de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud, eleva el documento "documento Gua de Prctica
Clnica Basada en Evidencias "CLAVE ROJA: HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO y POST PARTO", para aprobacin.

CONSIDERANDO:

Que, el inciso e) del articulo 2 de la Ley N 27056 - Ley de Creacin del Seguro
Social de Salud (EsSalud) - establece como una de sus funciones, el formular y
aprobar sus reglamentos internos, as como otras normas que le permitan ofrecer sus
servicios de manera tica , eficiente y competitiva;

Que, mediante 1~ Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 230-PE-ESSALUD-2008,


del 20 de mayo de 2008 se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de
Organizacin y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud,
comprendiendo entre sus unidades orgnicas d lnea a la Gerencia de Prestaciones
Primarias de Salud;

Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 366-PE-ESSALUD-201,0 de


fecha 20 de agosto de 2010, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de
Organizacin y Funciones de ESSALUD, considerando a la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud como rgano de Lnea de la Gerencia General;

Que, mediante el referido Reg lamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia


Central de Prestaciones de Salud, en el artculo 1 se establece la funcin rectora y
normativa del Sistema de Salud, y en el artculo 4 literal b, la de formular y proponer a
los rganos Desconcentrados la ejecucin de acciones de prevencin, promocin,
fomento y recuperacin y rehabilitacin de la salud;

Que, mediante Resolucin de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N 13-


GCPS-2013 se aprueba la consttucn del Comit Nacional de Anlisis de la
Mortalidad Materna. que tiene en su Plan de Trabajo la elaboracin, validacin y
publicacin de las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencias para la Estrategia
Clave Roja Clave Azul; ,

Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin cnferida ;

SE RESUELVE:
1. APROBAR, las Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencias ""CLAVE
ROJA: Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo y Post Parto", de la
Estrategia Clave Roja Clave Azul, que forma parte de la presente Resolucin.

E S FIE L OEI, ORlCINAL


e ro Soci al do Sa.lud
, . 1.1 9 JUL 2013
JO. - e. RLOS 'oARclA. HERSOZO
FEDATARIO SUPLENTE
ll f i , N 1! GCPSl:.S&Al !J () -10 11
~ EsSalud
Seguridad Soci al para todos

RESOLUCIN DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N


GCPS-ESSALUD2012

2. AUTORIZAR, a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias supervisar la


difusin, implantacin y evaluacin de la Gua de Prctica Clnica aprobada en
la presente Resolucin.

3. ENCARGAR, a la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud realizar las


actividades de monitoreo y control correspondiente al mbito de su
competencia.

4. DISPONER, que los Gerentes y Directores de las Redes Asistenciales adopten


las medidas de gestin pertinentes para la aplicacin e implementacin del
documento tcnico aprobado con la presente Resolucin. y Contratadas.

REGSTRESE Y COMUNQUESE

DRA. ADA PASTOR GOYZUETA


Getent. c.n...i cle Pmtac:i- de Salud
EISAI.UD
C,u ia de Prctica Clnica Basada en Evidencias ~EsSalud
Segudad Socia l para todos

NDICE

1. PRESENTACIN 08
2. CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 10 10

SHOCK HEMORRAGICO DE CAUSA OBSTTRICA 12

4. HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 24

4.1 PLACENTA PREVIA 27

4.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 32

4.3 ROTURA UTERINA 37

5. HEMORRAGIA POSTPARTO 44

5. 1 ATONA UTERINA 47

5.2 RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS 53

5.3 HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO 55

5.4 INVERSIN UTERINA 57

6 BIBLIOGRAFA 62

7
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

PRESENTACIN

Esta Guia de Prctica Clnica fue elaborada por los mdicos Gineco-obstetras integrantes
del Comit Nacional de Anlisis de la Mortalidad Materna de EsSalud bajo la coordinacin
de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y validada por consenso de mdicos de
los pri ncipales hospitales de EsSalud en Lima. Los autores han hecho un esfuerzo por
asegurarse que la informacin contenida en la Gua sea completa y actual, con evidencias
y recomendaciones. De otro lado, declaran no tener conflicto de intereses.

La Metodologa empleada para la elaboracin de la presente Gua de Prctica Clnica se


bas en la bsqueda sistemtica de la evidencia cientfica ms relevante sobre el tema
en bases de datos electrnicas, a travs de la palabra clave (MeSH) en PubMed Medline.
La estrategia se enfoc a la localizacin de guas de prctica clnica (GPC) y revisiones
sistemticas (RS) o metanlisis (MA) como fuentes secundarias de informacin.

La metodologa aplicada en la elaboracin de esta gua se acerca ms a la alternativa de


adaptacin, al tomar como punto de partida las recomendaciones de guas de prctica
clnica ya elaboradas, o de otras fuentes secundarias basadas en la evidencia para
formu lar recomendaciones que puedan aplicarse en nuestro medio.

Se abarcaron los temas de identificacin de riesgo, diagnstico temprano y tratamient o


farmacolgico y no farmacolgico. Se abordaron las intervenciones de inters,
particularmente en las que existe mayor variabilidad en la prctica clnica y que tienen el
potencial de provocar mayor repercusin en los resultados de la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal.

Para la seleccin de las guas de prctica clnica y otros documentos de inters relevantes ,
se revisaron los resmenes en espaol, ingls y portugus , utilizando como primer filt ro el
cumpli miento de tres criterios preestablecidos:
a) Publicacin reciente.
b) Contar con un sealamient o explcito de la calidad de la evidencia disponible y de su
vnculo con el grado de fortaleza de las recomendaciones ,
e) Con un acotamiento completo de las fuentes de informacin utilizadas.

La bsqueda complementaria se restringi para cubri r especficamente el periodo a partir


del cual se requera actualizar la informacin de las guas , o si fuera el caso , el aspecto
especifico del tema que no fue cubierto en ellas.

La metodologa utilizada para formular las recomendaciones y decisiones finales , tom


como punto de partida las recomendaciones de las guas de prctica clnica int ernacionales
basadas en la evidencia disponible sobre el tema. Se adaptaron y modificaron parcialment e
las guas, tomando en cuenta la factibilidad de ser aplicadas en nuest ro pas , identificando
las barreras que puedan existir para su implantacin. La redaccin final se resolvi por
consenso simple entre todos los integrantes.

8
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias ~EsSalud
Seg uridad Social para t od os

Pa ra la clasificacin de las evidencias y las recomendaciones, se tom en cuenta " La Escala


Modificada de Shekelle y Colaboradores", que para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos del I al IV y las letras a y b. En la fuerza de la Recomendacin
usa las letras maysculas de la A a la D.

ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Categora de la Evidencia Fuerza de la Recomendacin


Evidencia para met a-anlisis de los
la.
est udios clnicos aleatori zados. A. Direct amente basada en
Evidencia de por lo menos un estudio evidencia categora 1.
lb.
clnico controlado aleatorizado.
Evidencia de por lo menos un estudio B. Di rectamente basada en
lla.
controlado no aleatorizado. evidencia categora
Al menos otro t i po de estudio cuasi 11 o recomendaciones
ll b.
experiment al o estudio de cohorte. extrapoladas de evidencia 1.

Evidencia de un estudio descri ptivo


c. Directamente basada en
evidencia categora 11 1
no ex peri mental , tal como estudios
11 1. o en recomendaciones
comparativos , estudios de correlacin ,
extrapoladas de evidencias
casos y controles y revisiones clnicas .
categoras I o 11.
D. Di rectamente basadas en
Evidencia de comit de expertos ,
evidencia categora IV
reportes , opiniones o experiencia
IV. o de recomendaciones
clnica de autori dades en la materia o
extrapoladas de evidencias
ambas.
categoras 11 o 111.

E tas guas de prctica clnica, han sido elaboradas para orientar y recomenda r la
leccin de conductas y procedimientos para facilitar la toma de decisiones, pudiendo
haber variaciones segn cada caso i ndividual y la capacidad resolutiva de cada centro
istencial.

urante la validacin, estas guas fueron sometidas a la evaluacin AGREE, resu ltando muy
r co mendadas en el 85% y recomendadas con cambios en un 15%; habindose realizado
l ca mbios sugeridos.

9
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragja de la Segunda Mi t ad
del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

CDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE 1O

044 PLACENTA PREVIA


044. 0 PLACENTA PREVIA CON ESPECI FI CACIN DE QUE NO HUBO HEMORRAGIA
044. 1 PLACENTA PREVIA CON HEMORRAGIA
045 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA [ABRUPTIO PLACENTAE]
_ DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA CON DEFECTO DE LA
045 0
COAGULACIN
045.8 OTROS DESPRENDIMIENTOS PREMATUROS DE LA PLACENTA
045 . 9 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA, SI N OTRA ESPECIFICACIN
046 HEMORRAGIAANTEPARTO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
0 46.0 HEMORRAGIAANTEPARTO CON DEFECTO DE LA COAGULAC IN
046 .8 OTRAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO
046.9 HEMORRAG IAANTEPARTO , NO ESPECIFICADA
TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR HEMORRAGIA INTRAPARTO,
067
NO d .ASIFICADOS EN OTRA PARTE
067.0 HEMORRAGIA INTRAPARTO CON DEFECTOS DE LA COAGULACIN
067. 8 OTRAS HEMORRAG IAS INTRAPARTO
067. 9 HEMORRAGIA INTRAPARTO , NO ESPEC IFICADA
070 DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO
070.0 DESGARRO PERI NEAL DE PRIMER GRADO DURANTE EL PARTO
070.1 DESGARRO PERINEAL DE SEGU NDO GRADO DURANTE EL PARTO
070 .2 DESGARRO PERINEAL DE TERCER GRADO DURANTE EL PARTO
070 .3 DESGARRO PERINEAL DE CUARTO GRADO DURANTE EL PARTO
070. 9 DESGARRO PERINEAL DURANTE EL PARTO , DE GRADO NO ESPECIFICADO
071 OTRO TRAUMA OBSTETRICO
071 .0 RUPTURA DEL TERO ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
071 .1 RUPTURA DEL TERO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
071.2 INVERSION DEL TERO , POSPARTO

10
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu ri dad Social para tod os

071 .3 DESGARRO OBSTTRICO DEL CUELLO UTERINO

071.4 DESGARRO VAGINAL OBSTTRICO ALTO , SOLO

071.7 HEMATOMA OBSTTRICO DE LA PELVIS

072 HEMORRAGIA POSPARTO

072. 0 HEMORRAG IA DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

072.1 OTRAS HEMORRAGIAS POSPARTO INMEDIATAS

072. 2 HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA O TARDA

072.3 DEFECTO DE LA COAGULAC IN POSPARTO


OTRAS COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO, NO
075
CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

075.1 CHOQUE DURANTE O DESPUS DEL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

11
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitaq
del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

SHOCK HEMORRGICO DE CAUSA OBSTTRICA

l. INTRODUCCIN:

La hemorragia obstt rica es la pri mera causa de muerte materna en el Per y el mundo . En
EsSalud es la tercera causa de muerte materna y segunda causa directa. Es preocupante
que a pesar de haberse implementado la Clave Roja desde el ao 2006 , la letalidad
por hemorragia obsttrica no haya dismi nuido en forma significativa . (De 8 a 6 x1000
respect ivamente) 1
Del anlisis del las muertes maternas por hemorragia realizadas por el Comi t de Anlisis
de Mortalidad Materna de EsSalud , se resalta que los aspectos ms importantes a mejorar
en el manejo de estas pacientes, t ienen que ver con el diagnstico temprano y un
tratamiento agresivo del shock y la reanimacin .
Se presenta la siguiente gua de manejo para el tratamiento del shock hemorrgico de
origen obsttrico, basada en los siguientes principios bsicos: el manejo ptimo del
tiempo , la reposicin adecuada del volumen , el trabajo en equipo y la insistencia en el
uso de maniobras para la dismi nucin de la hemorragia .

11. OBJETIVOS, DEFINICIN DEL PROBLEMA Y POBLACIN OBJETIVO:

A. OBJETIVO PRINCIPAL:
Disminui r la morbimortalidad materna y perinatal por hemorragia obsttrica.

B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Identificar pacientes con ri esgo de sufrir Hemorragia Obsttrica.
2. Detectar en forma precoz y oportuna Hemorragia, clasificar los grados de
Hemorragia y Shock Hemorrgico .
3. Evitar la prog resin a las formas severas de Shock Hemorrgico.
4. Estandarizar los procesos de atencin de las gestantes que se encuentran
en situacin crtica con esta patologa , en todos los centros asistenciales de
EsSalud.

C. DEFIN ICIN DEL PROBLEMA


La Hemorragia es la causa ms.frecuente de shock en la gestacin , siendo habitual
durante el embarazo, parto y puerperio, una subestimacin del sangrado , que
lleva a una reposicin inadecuada de volmenes , con el consecuente shock
hemorrgico y muerte. La hemorragia post parto es la causa ms frecuente de
hemorragia obsttrica.
Por ser la hemorragia una situacin urgente, que compro mete la vida de la madre,
requiere de una evaluacin rpida de la hemodinamia materna y de la causa del

1
Fuente: Si stema de Vi gilancia Perinatal - Essalud 2006 / 2010

12
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seg ur idad Social para todos

sangrado, para el establecimiento inmediato del tratamiento que salve la vida de


la paciente.
Debido a que el t iempo es esencial, es recomendable una intervencin
estandarizada, sistemtica, fcil de revisar y aplicar.
D. POBLACIN OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes y purperas, titulares y derecho habientes, as como
las pacientes no aseguradas que son atendidas en ESSALUD.

111. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Hemorragia: 2 es la prdida aguda del volumen circulante de sangre.


Hemorragia Obsttrica Grave 3 se define como la prdida sangunea de origen
obsttrico con presencia de alguno de los siguientes criterios:
1. Prdida mayor de 1000ml de sangre.
2. Prdida del 25% de la volemia.
3. Presencia de cambios hemodinmicos.
4. Prdida mayor de 150ml por minuto.
5. Cada del Hematocrito mayor de 1O puntos.

TABLAN 1 GRADOS DE HEMORRAGIA


1 11 111 IV

% Volumen < 15 15-30 >30-40 > 40

Pulso x min < 100 > 100 > 120 > 140

Presin arterial Normal N/ l l/ 1 111 / 111

Taqui pnea Insuficiencia


Frecuencia respiratoria Normal Taquipnea leve
avanzada Respiratoria

Diuresis
> 30 20-30 5-15 < 5
mL x hora

P lida,
Normal Plida y fra
Color de la piel fra y Cenicien t a
sudorosa

Est ado de conciencia Alerta Ansiosa agitada somnolienta Inconsciente

Se define como hemorragia severa una prdida estimada


de 1000ml o ms, o una prdida menor asociada a
signos de shock (NE 111)

1 /i LS, Prog rama Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos , Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos; captulo
, pag. 73 -106, 7 Edicin , 2007
ui s de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica : IMSS/162-09
di gns tico y t ratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del emba razo y puerperio inmediato. 1-46
EsSalud
Segurida d Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

Shock: es la i nadecuada perfusin y oxigenacin t isular, que lleva al desequilibrio


metablico entre la oferta y la demanda a nivel celular.
El paso inicial para el manejo del shock en la paciente obstt rica es reconocer su
presencia .
Los mecanismos compensatori os fisiolgicos pueden evitar una cada importante de
la presin sistlica hasta que se haya perdido un 30% del volumen sanguneo. La
taquicardia y vasoconstriccin cutnea son la res puesta fisiolgica precoz usual a
la prdida del volumen sanguneo . De acuerdo con esto, una paciente obsttrica
que se presente fria y con taquicardia est en shock a menos que se demuestre
lo contrario.

TABLA N 2: FASES DEL SHOCK

Se inician mecanismos compensa t orios , i nicia


SHOCK INICIAL
taq uicardia, la paciente est estable .

Presencia de t aquicardia mayor de 100 x',


SHOCK COMPENSADO piel fra , plida. PA normal, se mantiene
metabolismo cel ular aerbico

Aumenta la taquicardi a, aparece hipotensin


arteri al , trastornos del sensorio . Presenta
SHOCK DESCOMPENSADO
metabolismo celular anaerbico. Inicia falla de
rganos.

Presencia de hipotensin arterial severa , coma,


SHOCK IRREVERSIBLE falla orgnica mltiple , coagulopata severa.
Ningn t ratamien t o puede reverti r el proceso.

La hipotensin es un signo tardo de shock y


empeora el pronstico del caso .

El diagnst ico de shock es clnico. No hay estudio de laboratorio que diagnost ique
el shock.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es ident i fica r su causa probable
(atona uterina, embarazo ectpico, placenta previa, et c.).
Hay que in divi dualizar cada caso y establecer el grado de hemorragia para lo cual
debe ut ilizarse los criterios diagnsticos consignados en la Tabla N 1 y la fase del
shock ver tab la W 2 -

El grado de hemorragia lo establece el peor parmet ro


encontrado . Ante signos de choq ue y/o un clculo de sangrado
superior a 1000mL se debe activar la CLAVE ROJA. (NE: 111)

14
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Shock distributivo (sptico, anafilctico.).
2. Embolia de lquido amnitico.
3. Shock cardiognico.
4. Shock neurognico.

IV. MANEJO

A. ACTIVIDAD ES DE PREVENCIN

1. Control prenatal precoz.


/
2. Atencin prenatal con enfoque de riesgo.
3. Procurar un manejo fisiolgico del trabajo de parto y parto.
4. Manejo activo del alumbramiento. (NR A) 4
5. Control puerperal cada 15 minutos por dos horas.
6. Capacitacin permanente del pe rsonal asistencial (mdicos, obstetrices,
enfermeras). (NR: D)

B. ACTIVACIN DE CLAVE ROJA:

MINUTO CERO: Activacin de la CLAVE ROJA

1. La percepcin de la prdida de ms de 1000ml es un buen punto de corte para


iniciar las maniobras de reanimacin.
2. La activacin de CLAVE ROJA la realiza la primera persona del equipo
asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evala los
parmetros descritos en la Tabla 1. (NE:111) 5
3. La activacin de CLAVE ROJA puede ocurrir en el servicio de emergencia,
hospitalizacin, centro quirrgico, centro obsttrico y por lo tanto, se debe
definir un mecanismo rpido y eficiente para su activacin, garantizando que
se alerte al personal involucrado de forma inmediata:
3.1. Equipo Mdico de turno, mdico gineco-obstetra, jefe de guardia,
mdico general, mdico anestesilogo, mdico internista, mdico
intensivista, segn nivel del centro asistencial, obstetriz, enfermera,
tcnica de enfermera.
3.2. Servicio de Laboratorio y Banco de Sangre.
3.3. Servicio de Transporte. Si la ambulancia est en el centro asistencial,
debe estar disponible para una posible referencia de ser necesaria y sin
prdida de tiempo. Si no est, contactar con la central de transporte
para contar con una unidad a la brevedad posi ble.
3.4. Centro Asistencial de Referencia.
4. Procurar el calentamiento de los lquidos a ser transfundidos a 39 C. (Bao Maria
para sangre y hemoderivados, microondas para soluciones cristaloides) 6 (R: C)

~ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N 52:november2009 and April 2011 - 3 of 24
1
' Vclez- Alva rez G. y Col. Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia Obsttrica . Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecologa Vol.60 N 1-2009 (34-48)
6
Guas de Prctica Clnica , Evidencias y Recomendaci ones. Cat logo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS/ 162-09
diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstt rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 21.

15
EsSalud
Segurida d Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorrag ia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica mltiple y coagulopata.


(NE: IV) 31,32

DEL MINUTO 1 AL 20: Diagnstico y Reanimacin

El diagnstico y el tratamiento del shock deben hacerse casi


simultneamente. El principio bsico a seguir es detener la
hemorragia y reemplazar la prdida de volumen (R: A)

1. Va area y ventilacin:
1.1. Verificar la permeabilidad de la va area y proporcionar oxgeno
suplementario con mscara de reservorio, a razn de 6 litros por minuto
y tratando de mantener una saturacin de ms de 95%.
1.2. Si la va area est obstruida o en peligro inminente, debe procederse a
la intubacin endotraqueal.

2. Circulacin y Control de la Hemorragia:


1.1. Canalizar dos vas EV perifricas con catter N 16 o 18 (NE: 1)7 8 para la
infusin rpida de soluciones cristaloides (R: A) y la toma de muestras
de laboratorio, quien canaliza la va debe tomar las muestras de sangre
(R: D).
1.2. Tomar muestras para Grupo sanguneo, factor Rh, hemoglobina,
hematocrito, pruebas cruzadas, perfil de coagulacin completo,
bioqumica y pruebas de embarazo (paciente sin diagnstico conocido
de embarazo).
1.3. Iniciar reposicin de volumen con 2 litros de solucin sa lina normal
(cloruro de sodio al 9 x 1000) a chorro, en 20 minutos. (NE:111) 9
1.4. Continuar la reposicin de fluidos segn la regla del 3x1 (reponer 300cc
por cada 100mL de prdida sangunea calculada) y la regla 2x1 (por
cada dos volmenes de cristaloides, reponer un volumen de coloides)
Ver tablas N 3 y 4.
1.5. Clasificar el grado de shock y complementar el volumen de lquidos
requeridos. (Tener precaucin en pacientes con preeclampsia o
cardiopata)
1.6. Identificar causa de sangrado e iniciar su manejo.
1. 7. Colocar sonda Foley con bolsa colectora para evaluar volumen inicial y
diuresis horaria.
1.8. En shock grave (hemorragia grado IV: prdida mayor 40%) iniciar
transfusin de dos paquetes globulares O Rh - (dador universal). Si no
hay disponible, iniciar O Rh + .
1. 9. Identificar la causa del sangrado e iniciar su t ratamiento especfico.

7
Perel P, Roberts l. Colloids versus cryst alloids fo r fluid resuscitation in critically ill patients Cochra ne Database of
Systematic Review2007;(4):CD000567.DOl:10.1002/1 4651858.CD000567. pub3 .
8
Choi PT, Yip G, Quionez LG, Cook DJ . Cryst alloids vs colloids in flu id resuscitation: a systematic review Crit Care Med
1990;27:200-10
9
Santoso JT, Saunders BA, y col. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynaecol.
Surv.2005,60:827-37

16
Gua de Prctka Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu ridad Social para todos

TABLAN 3:
REPOSICIN DE LQUIDOS SEGN GRADOS DE HEMORRAGIA
Grado: 1 11 111 IV
Cristaloide + Cristaloide +
Reemplazo Cristaloide +
Cristaloide Coloide+ Coloide+
lquidos Coloide
Sangre Sangre

TABLAN 4:
,, REGLAS PARA LA REPOSICIN DE VOLMENES (NE: 111)
Reponer 300mL por cada 100mL de prdida
REGLA DEL 3 X 1
sangunea calculada.
Por cada dos volmenes de cristaloides
REGLA DEL 2 X 1
reponer un volumen de coloides.

3. Estado Neurolgico:
3.1. Valorar el estado de conciencia por escala de Glasgow
3.2. Medicin y reactividad pupilar.
3.3. Una manera rpida de evaluar el estado de conciencia es el AVDI:

A: Alerta
V: Respuesta al estmulo Verbal
D: Respuesta al estmulo Doloroso
1: Inconsciente

4. Evitar la hi potermia cubriendo a la paciente con frazadas. (R: C)

En el manejo del shock hemorrgico es necesaria la rpida identificacin


de la causa y su con t rol, mientras se realizan las medidas i niciales de
reani macin. (R: A)

17
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

MINUTO 21 A 60: Estabilizacin

1. Valorar la respuest a a la terapia inicial:

TABLA N 5: RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACIN

RESPUESTA NINGUNA
RESPUESTA RPIDA
TRANSITORIA RESPUESTA
Prdida de sangre Moderada y
Mnima (10-20%) Grave (> 40%)
estimada contin ua (20 a 40%)
Mejora transito ri a,
Regreso a la disminucin de Permanece
Signos Vitales
normalidad presin art erial , anormal
taquipnea
Necesidad de mayor
Baja Alta Alta
aporte de cristaloides
Necesidad de aporte de
Baja De moderada a alta Inmediata
sangre

Preparacin de la Tipificacin y Tipificacin Grupo Sangre O Rh


sangre pruebas cruzadas Rh nicamente negativo

Necesidad de
Posible Probable Muy probable
intervencin qui rrgica

Presencia precoz del


S S S
equipo qui rrgico

2. Debe mantenerse monitorizacin continua:


2.1 Estado de conciencia.
2.2 Va area, frecuencia respiratoria , llenado capi lar.
2.3 Pulso, Presin Arterial, saturacin de Oxgeno.
2.4 Diuresis horaria.
2.5 Verificacin de control de la Hemorragia.
2.6 Evitar la hipotermia.
3. En los casos de buena respuesta al t ratamiento inicial, mantener infusin de
cristaloides.
4. En los casos de respuesta transi t oria, o respuesta ausente revisar todos los
procesos desde el minuto 1.
5. En Grado IV de hemorragia (mayor de 40 %) transfusin de sangre "O" Rh Negativo
a la brevedad posible. Si no se dispone entonces admi nistrar "O" Rh Positivo (R:C)
6. En Grado 111 de hemorragia (prdidas > 30% a 40%), t ransfusin de sangre con
t i pi ficacin de Grupo Rh. (R:C)
7. En Grado II de hemorragia (prdidas entre 15% y 30%), transfusin de sangre con
t i pificacin y pruebas cruzadas de ser requerida.
8. El Grado I no req uiere transfusin sangunea.

18
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
Seguridad Socia l para todos

9. Deber establecerse la necesidad de intervencin quirrgica o no.


1O. Tratamiento quirrgico segn capacidad r:esolutiva.
11. Si no se cuenta con la Capaci dad Resolutiva (Banco de Sangre, UCI, centro
quirrgico) las pacientes con hemorragia moderada a severa deben referirse a la
brevedad posible, una vez instalado el tratamiento inicial.
12. La coagulopata generalmente ocurre despus de una hora de hemorragia y debe
ser evaluada con perfil de coagulacin completo: TP, TPTA, INR, fib ri ngeno,
plaquetas, Dmero D, productos de degradacin de la fibrina (PDF).
13. Se considera coagulopata cuando se tiene un recuento plaquetario menor a
100000 y TP, TPTA, INR 1. 5 veces mayor que el control , fibringeno menor a
100mg/dL y Dmero D mayor a 1000ng/mL. 10 , 11 , 12 (R: C)
14. Corregir la Coagu lacin lntravascular Diseminada (CID) antes de realizar
procedimientos quirrgicos. (R:C)
15. Si no se cuenta con hemoderivados de factores de coagulacin , puede t ransfundirse
sangre fresca total.
16. Mantener adecuadament e informada a la familia.
17. Mantener informado al Jefe de Guardia.

MINUTO 61 EN ADELANTE: MANEJO AVANZADO

1. Manejo mult idisciplinario (gineclogo, i ntensivista, hematlogo u otros segn


sea necesario) para defini r el grado de compromiso orgnico y el manejo de la
paciente.
2. Vigilancia avanzada para controlar la CID evaluando los perfiles de coagulacin
cada 4 a 6 horas.
3. Tratamiento de soporte de la hemorragia severa y sus complicaciones. (Tabla N 3)
4. Evaluar el estado cido bsico, gases arteriales , electrolitos y la oxigenacin.
5. Realizar el tratamiento qui rrgico de ser necesario.

10
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: RCOG Green-top Guideline N 52:november2009 and April 2011 -
3 of 24 '
11
Macphail S, Kate T. Masive Postpart um Haemorrahege and management of disseminated intravascular coagulation.
Curr Obstet Gynaecol 2004;123-31
12
Jansen AJ, van Rhenen DJ , Steegers EA, Postpa rtum hemorrhage and t ransf usion of blood and blood components.
Obstet Surv 2005 ;6a :663-71

19
EsSalud Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

TABLAN 6: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Medicamento Dosis Comentario


Lquidos de Solamente cuando se
150-300 mL/hora
sostenimiento controle la hemorragia.
Meperidina 0,5 - 1 mg / kg
Si se requiere sedacin para
Diazepam 0,05 - O, 1 mg/ kg realizar los procedimientos .

40-120 mU / min , se puede


aumentar hasta 200 mU / min : Dosis mxima : 6 ampollas en
Oxitocina
20 U/ 500 ce SSN pasar desde 24 h (60 U)
60 a 300 mL/hora
Misoprostol Utilizarlo como
(prostaglandina 800-1000 g/va rectal medicamento de segunda
sinttica) lnea luego de la oxitocina
Mximo 5 ampollas (1 mg)
0,2-mg IM, repetir en 20
Metilergonovina en 24 horas . Contraindicado
minutos. Se puede continuar
Methergina en hipertensin , migraa,
cada 4-6 horas
coronariopata .

200 mg en 500mL de SSN No iniciar con dosis


Dopamina
Iniciar mnimo 6 mg / kg / min menores.

Utilizar si TP o TTP son


Plasma fresco (1 U:
12-15mL/kg superiores a 1, 5 veces su
250 ce)
valor.

1 U: aumenta 8000 a 10000 Mantener por encima de


Plaquetas
plaquetas 50 .000 plaquetas / mL

Crioprecipitado Utilizar si el fibringeno es


1-2 mL/kg
(1 U: 50-60 mL) menor de 100 mg / dL

V. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Una vez controlada la hemorragia y corregido el shock la paciente deber tener vigilancia
estricta por lo menos las 24 horas siguientes.
Luego de una transfusin de sangre o paquete globular solicitar hemoglobina srica a las
6 u 8 horas.

20
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segurida d Social para todos

VI. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA
El alta esta i ndicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Si no se cuenta con la capacidad resolutiva adecuada para manejar el grado de
hemorragia presentado y/o la causa de la misma, deber referirse a la paciente
con el tratamiento iniciado, al hospital con la capacidad resolutiva adecuada.
Considerarlo como PRIORIDAD l.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
Toda paciente debe ser contrarreferida a su centro de origen en el momento de su
alta, con el informe de alta y hoja de contrarreferencia.

VII. NIVELES DE ATENCIN

La hemorragia puede producirse en cualquier nivel de atencin, de manera que


CLAVE ROJA debe estar en capacidad de activarse en cualquier centro asistencial y
en cualquier momento en todos los niveles.

Se actuar segn capacidad resolutiva.

PRIMER NIVEL DE ATENCIN (Postas Mdicas, Centros de Salud, Policlnicos)


1. Actividades de Prevencin.
2. Minuto O Activar Clave Roja:
3. Minuto 1 al 20
3.1. Evaluacin del Estado Hemodinmico materno.
3.2. Cuantificar las prdidas.
3.3. Iniciar reposicin de volmenes.
3.4. Realizar diagnstico de causa de hemorragia.
3.5. Control de la hemorragia.
3.6. Mantener monitorizacin continua.
4. Minuto 21 al 60
4.1. Valorar la respuesta al tratamiento instalado.
4.2. Referir a la paciente.
4.3. Mantener adecuadamente informada a la familia.
4.4. Mantener informado al Jefe de Guardia

21
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

SEGUNDO NIVEL DE ATENC IN (Hospita les I y Hospitales 11)


1. Adems de lo establecido para el Primer Nivel
2. Minuto 21 al 60
2.1 . Evaluar la necesidad de reso lucin qui rrgica de la causa del sangrado .
2.2 . Evaluar la existencia de Coagulopatia.
2. 3. Trasfundi r sangre o paquet e globular si es necesario.
2.4. Tratamient o quirrgico.
2.5. Referi r a la paciente si no cuenta con la capacidad resolutiva para la
resolucin del caso.

TERCER NIVEL DE ATE NCIN (Hospitales 111 , Hospitales IV y Nacionales)


1. Adems de lo est ablecido para el Segundo Nivel.
2. Minut o 21 al 60
2.1. Resolver la coagu lopatia antes de ingresa r a cirugia.
2.2 . Transf usin de sangre y hemoderivados.
3. Minuto 61 en adelante
3.1. Manejo mult idisciplinario .
3.2 . Vigilancia avanzada para controlar la CID.
3.3. Trat amiento de soporte de la hemorragia severa y sus com plicaciones.
3.4. Trat amient o qui r rgico.

22
1 '

Gua de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud


Seguridad Socia l para tOdos

FLUXOGRAMA DE SHOCK HEMORRAGICO

Hemorragia Interna o Externa

Va lorar la Severidad
con Grados de
Hemorragia l~~I.________.
Identificar Causa Quirrgico

No Quirrgico

- Palidez 2 Vas EV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro


- Piel Fra Foley + Bolsa Colectora
- Taquicardia Exmenes de Laboratorio y Pruebas cruzadas

ABCDE de la RCP
2 Vas EV con CI Na 0.9%: 2000cc a chorro
- Hipotensin Arterial 02 con mascarilla y bolsa colector
- Transtornos,del Foley + Bolsa Colectora Reiniciar
sensorio. Transfusin de sangre urgente
Ex menes de Laboratorio y Pruebas cruzadas
Manejo Multidisciplinario

Transitoria
VALORAR
Adecuada RESPUESTA AL o
TRATAMIENTO Sin
INICIAL

l
Tratamiento de mantenimiento.
respuesta

Monitoreo continuo 24 horas. Reevaluar causa de la


hemorragia y controlada
Valorar Coagulopata y Falla
Orgnica Mltiple

23
EsSalud Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda M ''"'
a1_p_ar_a _to_do_s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _d
_s_eg_u_rid_a_d _So_c1
_ _e_l_E_m_bar azo y P \( f>w /11

CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

l. INTRODUCCIN

A. DEFINICIN

Sangrado vaginal va riable que se presenta despus de las 22 semanas de gestacin ,


que puede estar acompaado o no de dolor abdominal.

B. ETIOLOGA 13

I'
Placenta Previa DPP Ruptura Uterina
.
',

. Placenta grande o
Rupt ura vascular en la . Espontnea: en t ejido

. anormalmente inserta.
Vascularizacin
. decidua basal.
Aumento brusco de
la presin venosa
.
cicatricial previo.
Traumt ica: en
defectuosa (miomas, parto obstruido y/ o
uterina en el espacio
cica t ri ces). iatrogenia obstt rica .
intervelloso .

11. OBJETIVO

A. OBJETIVO PRINCIPAL:

Disminuir la morbi mortalidad materna y perinata l por hemorragia geni tal en


mujeres de ms de 22 semanas de gestacin .

B. OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Identificar pacientes con riesgo de sufri r Hemorragi as en la Segunda mitad


del embarazo.
2. Det ectar en forma precoz y oportuna los diferentes tipos de Hemorragia en
la segunda mitad del embarazo como : Placenta previa , DPP, Rotura uterina
3. Evitar la progresin a las formas severas de hemorragia mediante su
tratamiento pti mo y oportuno
4. Estandarizar los process de atencin de las gestantes que se encuent ran
en si tuacin critica con esta patologfa, en emergencia de todos los cent ros
asistenciales de EsSalud.

C. POBLACIN OBJETIVO:
Gestantes que acuden a centros asistenciales de ESSALUD.

13 Guas de Prcticas Clnicas para la atencin de emergenci as obst tricas seg n nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007

24
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu r idad Socia l pa ra t odos

111. MANEJO - ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y DETECCIN

A. FACTORES DE RIESGO
Se han descrito algunos factores predisponentes y entidades clnicas
relacionadas con esta patologa, entre las cuales se sealan:

Desprendimiento Prematuro
Placenta Previa Rotura Uterina
de Placenta

1. Edad materna 1. Hipertensin crnica 1. Cesrea o histerotoma


avanzada. e inducida por el previa.
2. Multipari dad. embarazo. 2. Presin excesiva
3. Antecedentes 2. Diabetes sobre fondo uteri no
de infecciones 3. Restriccin del (maniobra de
endometri ales crecimiento Kristeller).
4. Antecedente de intrauterino severo 3. Legrados ut erinos a
placenta previa 4. Rotura prematura de repeticin.

5. Embarazos mlti ples. membranas mayor de 4. Frceps e


24h. intervenciones
6. Cicat rices ut erinas destructoras.
(cesreas, 5. Corioamnionitis.
miomectomias , 6. Edad materna mayor o 5. Uso inapropiado de
legrados) igual a 35 aos. oxi tcicos.

7. Atrofia o esclerosis del 7. Tabaquismo y consumo 6. Gran multiparidad.


endometrio. de cocana. 7. Anomalas uteri nas.
8. Madres fumadoras . 8. Traumatismos 8. Acretismo placentario
externos. y DPP.
9. Antecedente de DPP. 9. Mola invasora y
1O.Multiparidad . carcinoma cervical.
11. Deficiencias 10.Fetales: macrosoma,
ali mentarias malformaciones.
(especialment e
folatos).
12. Descompresin aguda
del polihid ramnios y
gestacin mltiple.
13.Cordn umbilical
corto.

25
EsSalud
Seg uridad Social para t odos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

B. CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Sntomas Signos Dx. Ecogrfico


'

Sangrado i nsidioso,
abundante, si n
Shock
cogulos , de color
Tono uterino normal,
rojo vivo, puede
i ndoloro . Exploracin
ser precipitado
Presentacin fetal no ecogrfica es de gran
por el coito,
est encaj ada en la ayuda, se comprueba
suelen presentarse
pelvis / no se palpa la i nsercin baja de
PLACENTA PREVIA va rios episodios,
polo fetal en la la placenta.
la hemorragia se
parte i nferi or del Valor predictivo
autoli mita.
tero positivo de 90 %
Anemia en relacin
Con dicin fetal
a la magnitud del
normal salvo shock
sangrado .
materno .
No hay dolor
abdomi nal

Shock
Sangrado vagi nal t ero hipertnico/
sbito que puede ser sensible.
escaso, con cogu los, Puede haber aumento
Exploracin
puede est ar retenido de la altura uterina
ecogrfica NO es de
DESPRENDIMIENTO en el tero. por hemorragia
gran ayuda .
PREMATURO DE Dolor abdomi nal ret roplacentaria.
Ra ra vez se llegan
PLACENTA i ntermitent e o Dismi nucin/
a ver los cogulos
consta nte ausencia de
retroplacentarios.
Anemia que no est movimientos fet ales
en relacin con la Sufrimiento fetal o
prdida observada . ausencia de latidos
cardiacos fetales

Shock hipovolmico y
neurognico .
Distensin
abdomi nal /
acumulacin de
Sangrado vagi nal lquido
y/o intraabdominal. Cont orno uteri no
Dolor abdominal anormal
ROTURA UTERINA
severo Abdomen sensible
Que puede disminuir Partes fetales
despus de la rotura . fci lment e
palpables
Ausencia de
movimientos y de
latidos cardiacos
fetales .

26
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
Segu ridad Social pa ra todos

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

PLACENTA PREVIA

l. DEFINICIN

Implantacin de la placent a en el segmento uterino inferior, recubriendo totalmente


o parcialmente el orificio cervical interno o cerca de l.
La placenta previa ocurre en el 2.8/1000 embarazos nicos y en 3.9/1000 embarazos
gemelares. 14 Es importante tener en cuenta que la incidencia de histerectoma luego
de una cesrea por placenta previa es de 5.3%, mientras que luego de una cesrea sin
placenta previa es de 3.3%15 Asimismo, la mortalidad perinatal es tres o cuatro veces
mayor que en embarazos normales. 16
En el INMP, que es el mayor centro de referencia del Mi nisterio de Salud del Per, se
encontr una incidencia de 0.8 a 1.02 % de los partos ocurridos entre los aos 2007
y 2008 17

Se ha establecido que el Gold Standard para el diagnstico de placenta previa es la


ecografa transvaginal. Por tanto, si la ecografa transvaginal se encuentra disponible
debe usarse para investigar la localizacin de la placenta en cualquier momento del
embarazo, cuando se sospecha de su insercin baja. Es significativamente ms exacta
que la ecografa transabdominal y su seguridad est bien establecida. (NE: la) 18
Las alteraciones en el desarrollo de la decidua basal junto con una deficiente formacin
en la m~mbrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosidades coriales lleguen
a la capa muscular del tero y en algunos casos sobrepasarla, lo que se denomina
acretismo placentario.
El riesgo de placenta acreta en mujeres con placenta previa segn su historia
obsttrica es:

1-5% sin ciruga uterina previa


Una cesrea previa 11-25%.
Dos cesreas previas 35-47%.
Tres cesreas previas 40%.
Cuatro o ms cesreas 50-67%.

14
Ananth CV, DemCrane JM, Van den Hof MC , Dodds L, Armson BA, List on R. Maternal complications wit h placenta
previa. Am J Perinatol t hrough 1998: a comparison of risk facto r profiles and associated conditions. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188 :275-81 .
15 2000; 17: 101-5. issie K, Smuli an JC, Vint zileos AM. Placenta previa in singleton and twin bi rth s in t he United
States, 1989 t hrough 1998 : a comparison of risk fact or profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol
2003;188:275-81.
16 Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal ou t comes with placenta previa. Obstet Gynecol
1997;177:210-4.
17
Perez-Aliaga Carlos , Hemorragias en la 2 mitad del embarazo, Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia
2010;56 :18-22.
18
RCOG Green -top Guideline No. 27 (2011)

27
EsSalud
Seg uridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

En ausencia de placenta previ a, la frecuencia de placenta acreta se incrementa con


el nmero de cesreas, pero la incidencia es mucho ms baja:

Una cesrea anterior: 0.3%


Dos cesreas anteriores: 0,6%
Tres cesreas anteriores:2,4%

CLAS IFICACIN: 19

Tabla l. Clasificacin ult rasonogrfica TV de la insercin placentaria


(Para 2 y 3er trimestre).

Distancia entre
Insercin Placentaria
Orificio Interno y Placenta

Placenta Normo Inserta (PNI) >5 cm

Placenta de Insercin Baja (PIB) >2 y < 5 cm

Placenta Previa Marginal (PPM) >O a 2 cm

Placenta Previa Oclusiva (PPO) 0cm

En la prctica, todas las PPO son sobrepuestas, es decir sobrepasan el Orificio Interno.

Identifique a pacientes con factores de riesgo asociados a placenta previa y realice


ult rasonido para corroborar sitio de i mplantacin placentaria despus de las 28
semanas de gestacin, (NR: 8) 2

A B e
A. Placenta de Insercin Baja.
B. Placenta Previa Marginal
C. Placenta Previa Tota l.

19
Dr. Rubn Gonzlez G.: Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen
10 / N 3 / 2007
20
AM FAM Physician 2007 Sangrado tardo en e l Embarazo

28
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l pa ra todos

11. MANEJO

MANEJO GENERAL:

PLACENTA PREVIA NO SANGRANTE:


1. Control Prenatal con enfoque de riesgo.
2. Consignar en el Carn prenatal el diagnstico y clasificacin de Placenta
Previa.
3. Instruir sobre signos de alarma: sangrado va vaginal y contracciones uterinas.
4. Evitar relaciones sexuales.
5. Referencia al hospital con capacidad resolutiva adecuada una vez hecho el
diagnstico .

PLACENTA PREVIA SANGRANTE


1. Hospitalizacin .
2. Reposo absoluto.
3. Mantener doble va endovenosa permeable con catter N 16 o 18.
4. Determinar la gravedad de la hemorragia con cambios hemodinmicos.
5. Infusin intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad
hemodinmica .
6. Transfusin de concentrado globular o sangre total , si las condiciones de la
paciente lo requieren.
7. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
8. Solicitar: Grupo Rh , hemoglobina, hematocrito, hemograma, perfil de
coagulacin , urea, creatinina , glicemia ..
9. Realizar evaluacin ecogrfica transvaginal.

Un ensayo clnico controlado demostr que el ultrasonido transvaginal es mejor


para realizar el diagnstico de placenta previa sobre todo en los casos en que
la placenta se sita en la pared posteri or. Esta prctica no ha demostrado
complicaciones hemorrgicas, confirmando que es seguro. (NE: lb) 21
El ultrasonido transvaginal realizado en el 11 y 111 trimestre tiene una sensibilidad
de 87.5%y una especificidad de 98 .8%, el VPP de 93.3 y el VPN 97.6%. (NE:llb) 6

El ultrasonido abdominal t iene un porcentaje de falsos positivos mayor de 25%.


(NE: 11-3) 22

TRATAMIENTO ESPECFICO

El manejo definitivo de Placenta Previa se basa en tres factores fundamenta les:


1. Estado hemodi nmico de la madre, que depende de la intensidad y duracin
de la hemorragia .
2. Estado del feto y la edad gestacional, considerando la madurez fetal.
3. Disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de ser necesario.

21
Royal College of Obstetricians and Gynecologist 2005
22 SOGC 2007

29
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico de la paciente:


Cesrea inmediata sea cual fuera la edad gestacional y proceder de acuerdo
a Clave Roja.
Informar a la paciente y al familiar la posi bilidad que la cesrea derive en
histerectoma.

Si la hemorragia no compromete el estado hemodinmico de la paciente:


La conducta depender de la madurez fe tal

Feto 34 o menos semanas de gestacin o inmadurez pulmonar fetal

1. Conducta expectante.
2. Reposo absoluto.
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretrmino usar tocolticos.
4. Realizar maduracin pulmonar fetal con corticoides: Dexametasona 6mg cada
12 horas por 4 dosis va IM. o Betametasona 12mg c/24 horas por dos dosis
va IM.
5. Deambulacin slo luego de 3 das sin sangrado.

Feto > 34 a 38 semanas de gestacin

1. Conducta expectante
2. Reposo absolut o
3. Si la paciente se encuentra con amenaza de parto pretrmino, usar tocolticos.
4. Pruebas de Madu rez Pulmonar Fetal.

Feto mayor de 38 semanas

1. Culminar Gestacin.
2. Si se trata de Placenta Previa Total: Cesrea.
3. Si se trata de Placenta Previa Marginal o de Insercin Baja no sangrante, tiene
posibilidades de parto vaginal si se encuentra en un centro asistencial que
disponga de sala de operaciones inmediata y banco de sangre. (R: A) (SOGC- 2007)

111. CRITERIOS DE ALTA, Y CONTRARREFERENCIA

CRITERIOS DE ALTA
Las pacientes con menos de 37 semanas sin sangrado vaginal por lo menos 3 das ,
pueden ser dadas de alta en las siguientes condiciones :

1. Si la paciente y sus fa miliares t ienen conciencia de la situacin de riesgo .


2. Si t iene acceso rpido y fcil a un centro hospitalario .
3. Si la oferta hospitalaria pe rmite una cita dentro de los 7 pri meros das.

Luego del parto el alta esta indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia
descompensada.

30
Gua de Prctka Clnka Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos

CRITERIOS DE REFERENCIA

Hecho el diagnstico de Placenta Previa deber gestionarse la referencia de


i nmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada.

Toda paciente co n hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referi da de


i nmediato , a un centro asist encial con mdicos especialistas , banco de sangre , sala
de operaciones, UVI, UCIN o UCI , UCI neonatal , segn el caso .

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la pacient e, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferi da a su cen t ro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que req uiera trat amiento especializado.

IV. NIVELES DE ATENCIN

Toda paciente con Placenta Previa deber ser referida a un Hospital que tenga sala
de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, al momento de hacer el diagnst ico.

V. DESCANSO MDICO

Si no le corresponde aun el descanso por maternidad , se otorgar descanso mdico


de 07 das o hasta el momento de su control en consu ltorio externo el mismo que
ser renovado teniendo en cuenta el su est ado clnico y el tipo de trabaj o que
desemp~a , hasta el t iempo de su descanso de ley y/o el parto.

31
EsSalud
Seg uridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

l. DEFINICIN

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) , consiste en la separacin de la


placenta normoinserta de su zona de nsercin , de manera total o parcial , despus
de la semana 22 de gestacin y antes del nacimiento. Su incidencia vara de 1 en 86
a 200 part os, siendo ms elevada en los servicios de Referencia. Se ha reportado una
tasa de recurrencia de 1O - 17% despus de un episodio y 20 - 25% despus de dos
episodios. (NE ll-b) 23

FACTORES DE RIESGO: (NE: 111) 24 , 2 5

1. Antecedente de DPP previo.


2. Enfermedad Hipertensiva del embarazo e HTA crnica.
3. RPM prolongado - corioamnionitis.
4. Descompresin uterina abrupta: despus del parto del primer feto en un embarazo
mltiple o ruptura de membranas en un embarazo con polihidramnios .
5. Edad avanzada y Multiparidad.
6. Trombofilias - Colagenopatas.
7. Tabaquismo.
8. Uso de cocana
9. Miomatosis Uterina y malformaciones uterinas.
1O. Traumatismo externo generalmente si la placenta es anterior.

11. ACTIVIDADES DE PREVENCIN: (R: 0) 1

1. Control prenatal adecuado con enfoque de ri esgo:


1.1 Adecuada historia clnica teniendo en cuenta los factores de riesgo .
1.2 Identificar pacientes con antecedentes de DPP, EHE previas y realizar ecografa
doppler de arterias uterinas entre las 20 y 24 semanas (VVP 35%y VPN 95-98%)
1.3 Detectar precozmente la EHE, control adecuado de hipertensin arterial
crnica, orientacin de la culminacin del embarazo en poca oportu na.
1.4 Evitar tabaquismo y drogacliccin .
1.5 Detectar factores de riesgo para Rotura Prematura de Membranas (ITU ,
vaginosis bacteriana, infecciones peri-odontales)
1.6 Evi tar traumatismos externos.

23
Snchez S. Risk Fact ors of Abrupti o Placentae Amog Peruvi an Women, American Journal of Obstet ric and Gynecology
2006.225 -230s
24 ACOG : 2006 Yinka Oyelese.
25 Williams Edicin 22 , pag. 813 . 2005

32
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos

1. 7 Referir a las pacientes teniendo en cuenta los factores de riesgo a nivel


resolutivo adecuado para su manejo.
2. Consejera en Planificacin Familiar.

111. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

CLASIFICACIN

.
TI PO SNTOMAS Y SIGNOS
GRADO O Asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo posparto.

Metrorragia escasa y zona de desprendimiento es menor a 30%, discreta


GRADO 1 hipertona, no existen manifestaciones generales, escasa o nula repercusin
fetal.

El desprendimiento abarca del 30 al 50% de la placenta, no existen


GRADO 11
trastornos de la coagulacin, pero puede haber sufrimiento o muerte fetal.

Cursa con un rea de desprendimiento superior al 50%, la hemorragia es


importante y aparece una hipertona manifiesta, con estado de shock,
GRADO 111
trastornos de la coagulacin, complicaciones maternas graves y muerte
fetal.

El diagnstico de DPP es eminentemente clnico y sugerido por hallazgos


cardiotocogrficos. Puede ser auxiliado por la ecografa (un hallazgo negativo no
descarta la patologa) (NE: 111).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Pacientes con sospecha clnica, aun sin sangrado evidente.
2. Paciente con alteraciones de la contractibilidad: hipersistolia, hipertona
uterina, taquisistolia.
3. Paciente con alteraciones de la vitalidad fetal: taquicardia fetal persistente,
patrn sinusoidal, desaceleraciones tardas, bradicardia fetal.
4. Pacientes gestantes con hipertensin inducida por la gestacin con irritabilidad
uterina

COMPLICACIONES
1. Shock hipovolmico.
2. bito fetal.
3. Atona uterina
4. Coagulacin lntravascular Diseminada.
5. Insuficiencia Renal
6. Embolia del lquido amnitico
7. Sndrome de Sheehan.

33
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

IV. MANEJO (R: C) 10, 11,26,21,2s

Medidas Generales (Ver manejo de shock)


1. ABCDE de la Reanimacin.
2. Cat eteri zacin de doble va venosa perifrica con catter N 16 o 18 e miciar
i nf usin de Solucin Salina O. 9%, esto es bsico en el pronstico materno.
3. Sondaje vesical con sonda Foley N 14 o 16. (Diuresis normal: igual o superior
a 30 ml/h).
4. Administ racin de oxgeno hmedo en mscara con reservorio. (5L/min).
5. Monitoreo permanente de signos vitales: pu lso, presin arterial , frecuencia
respiratoria, diuresis horaria. Parmetros importantes para la deteccin de
shock hipovolmico.
6. Toma de muestras con la fina lidad de evaluar pruebas de laboratorio
importantes para el diagnstico y trat amiento.

Pruebas de laboratorio
1. Evaluacin del grado de anemia a travs del dosaje de Hb y Hcto. Realizar
cada 2 horas o a criterio mdico.
2. Evaluacin de la coagu lacin: en funcin de los mt odos disponibles:
2.1 Perfil de coagulacin completo con conteo de plaquetas.
2.2 Formacin y disolucin del cogulo: se coloca una muestra de sangre
venosa en un tubo de ensayo; si no forma cogulo en 5 a 1O minutos
indica posi ble coagulopata de consumo, la disolucin de un cogulo
previamente formado con la agitacin suave del tubo luego de 30
minutos de reposo i ndica fib ri nolisis y se correlaciona con un fibringeno
de menos de 150mg%.
3. Evaluacin de la funcin renal asociada al control de la diuresis. En caso de
oliguria investigar i nsuficiencia renal o pre renal. Dosar Urea, Creatinina, K +
plasmtico para orientar una posible dilisis.
4. Evaluacin de las funciones respiratorias y metablicas a travs de la
gasornetra arterial.

Reposicin de la vo lemia
1. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver gua de shock hipovolmico).

Tratamiento Obsttrico:
Ser dividido en situaciones con feto vivo y viable, y feto muerto y/o i nviable.

1. Feto vivo y viable: proceder a la resolucin i nmediata del parto eligiendo


la intervencin obsttrica de acuerdo a las condiciones materno- fetales.
Si no es posible una resolucin inmediata por va vaginal no se j ustifica una
conducta expectante, se optar por la cesrea.

26
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . RCOG Green-top Guideline No. 52. Minar revisions November
2009 and April 201 1.
27
Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetrici a. SEGO . 484-492.2007
28 M. R.Folley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capt ulo 2 Transfusin de componentes sanguneos y sus derivados
en la paciente de Cuidados Intensivos Obsttricos . 2011.

34
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segur idad Social para t odos

2. Feto muerto y/o inviable


Si las condiciones maternas estuvieran preservadas y no hubiera
contraindicaciones obst tricas para el parto vaginal y la paciente estuviera
en trabajo de parto fase activa , se opta por un manejo activo del trabajo de
parto, reevaluando el caso en forma constant e durante de 2 horas. Tener en
cuenta que la amniotomia acelera el trabajo de parto.
Si las condiciones maternas estuvieran alteradas (hemorragia , coagulopata)
interrumpir la gestacin va cesrea. En caso de coagulopatia se proceder a
la correccin de la misma previa al acto quirrgico.
En caso de hemorragia posparto se proceder de acuerdo a la gua respectiva.
Luego de cu lminada la gestacin si se presenta paciente inestable
hemodinmicamente o con trastornos de coagulacin pasar a la unidad de
Cuidados Intensivos y/ o transferencia de acuerdo a la capacidad resolutiva .

V. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta esta indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Hecho el diagnstico de Desprendimiento Prematuro de Placenta, deber gestionarse


la referencia de inmediato , a un centro asistencial con capacidad resolutiva
adecuada.

Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de


inmediato, a un centro asistencial con mdicos especialistas, banco de sangre, sala
de operaciones , UVI , UCIN o UCI , UCI neonatal, segn el caso .

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.

35
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

VI. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

Toda paciente con DPP deber ser referida de inmediato a un Hospital que tenga sala
de operaciones disponible, disponi bilidad de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales, habiendo colocado doble va e iniciado la reposicin de volmenes ,
salvo que se encuentre en fase activa avanzada de trabajo de parto.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Hecho el diagnstico de DPP, establecer CLAVE ROJA y dar solucin quirrgica


al problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de
coagulacin ; si fuese el caso , referir a al tercer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

Toda paciente con diagnstico de DPP.

VIII. DESCANSO MDICO

De acuerdo a ley.

36
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

ROTURA UTERINA

l. DEFINICIN

Es la solucin de continuidad de la pared uterina con o sin expulsin del feto, durante
el embarazo o trabajo de parto, que se localiza con mayor frecuencia en el segmento
uterino .
La rotura uteri na completa o catastrfica se considera la complicacin obsttrica ms
grave debido a su alta morbi-mortalidad materna y fetal.
La incidencia de la rotura uterina es muy variable, siendo mayor en pacientes con
cicatriz previa y va de 0,02% a 1,6%29, 3

11. FACTORES DE RIESGO 13

1) Lesin Uterina o Anomala Presente antes del embarazo en curso:


Intervencin Quirrgica que compromete el miometrio
Cesrea
Rotura uterina reparada previamente
Miomectoma con entrada en cavidad uterina
Reseccin profunda de la zona intersticial de la trompa de Falopio
Metroplastia

Traumatismo Uterino
Aborto con instrumentos: curetas , sondas.
Traumatismo: accidentes, balas, cuchillos.

Anomala congni ta
Embarazo en cuerno uterino poco desarrollado

2) Lesin Uterina o Anomala durante el embarazo en curso


Antes del Parto
Hi perdinamia Uterina
Estimulacin del t rabajo de parto: oxitocina o prostaglandinas.
Instilacin dentro del lquido amnitico de solucin salina o prostaglandinas.
Traumatismo externo punzante o romo.
Versin externa.

29 ACOG. Vaginal birt h after previous cesa rean delivery. Practice Bullet in N 54. Obstet Gynecol. 2004; 104:203 -11.
30 Ofir K, Sheiner E, Levy A, Kat z M, Mazar M. Uteri ne rupture: Risk factors and pregnancy ou tcome . Am J Obstet
Gynecol. 2003; 189 : 1042-6.

37
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

Sobredistensin uterina: polihidramnios, embarazo mltiple, macrosoma


fet al.
Placent a incret a o percreta.
Enfermedad del Trofoblasto.
Adenomiosis

Durante el Parto
Parto Obstruido
Maniobra de Kristeller
Versin i nterna
Parto instrumentado dificultoso
Ext raccin podlica.
Anomala fetal que distiende el segmento uterino inferior.
Extraccin manual de placenta
Revisin instrumental de cavidad ut erina .

111. CLASIFICACIN

Segn Planos Compromet idos:


1. COMPLETA. La rotura completa se considera la verdadera rot ura uteri na , en
la actualidad extremadamente rara, y en esta se observa la comunicacin
entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte del feto o su
totalidad se proyecta hacia la cavidad peritoneal.
2. INCOMPLETA. Es definida como dehiscencia uterina, y en esta no existe
comunicacin directa ent re la cavidad uteri na y peritoneal, quedando
separadas por el peritoneo visceral sobre el tero o del ligamento ancho; por
tanto, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce
o es mnimo.

Por su Ori gen :

1. ESPONTNEA: surge con tero i ndemne por distensin sostenida del segmento
inferi or, entre est as causas tenemos:
Pelvis estrecha, desproporcin cfalo - plvica
Hidrocefalia,
Situacin transversa y
Tumores pelvianos.

2. TRAUMTICA se origina por efecto de una violencia externa o por


procedimientos obsttricos tales como:
Versiones internas y gran extraccin podlica,
Colocacin de frceps medio,
Maniobra de Kristeller
Extraccin manual de la placenta.
Revisin instrumental de cavidad uteri na

38
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguri dad Social para todos

IV. CUADRO CLNICO

Los sntomas son variables debido a que dependen de la causa de la rotura, de la


forma anatomo-clnica, de la extensin y del momento de la rotura.

1. SNTOMAS PREMONITORIOS DE ROTURA UTERINA


Sin cicatriz previa:
a. Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas.
b. Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy tpico), inquietud ,
angustia que se refleja en la facies, aunque la prctica de analgesia
epidural durante el trabajo de parto modifica estas manifestaciones.
c. Distensin y abombamiento del segmento inferior con i mportante dolor
suprapbico, que aumenta a la palpacin suave y persiste incluso en los
periodos de relajacin uterina. Se puede objetivar, mediante palpacin
abdominal , el lmite entre el segmento superior e inferior; su localizacin
en la vecindad de la cicatriz umbilical es premonitorio de rotura uterina.
(Anillo de Band l)

Con cicatriz previa


Los sntomas son menos llamativos, manifestndose, de forma i rregular, mayor
sensibilidad suprapbica , trabajo de parto estacionado, eventual hemorragia
vaginal y alteracin de la frecuencia cardaca fetal.

De hecho, la dehiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y se suele


diagnosticar por el examen intrauterino posparto o en la realizacin de la
segunda cesrea.

2. LA.ROTURA UTERINA COMPLETA INTRAPARTO


Muy rara hoy en da , que se caracteriza por:
a. Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acm de una contraccin
uterina i ntensa , que se describe como sensacin de desgarro y que se
irradia a todo el abdomen e i ncluso al hombro por irritacin peritoneal.
b. Cese brusco de las contracciones con una aparente mejora y alivio del
dolor al cesar la actividad uterina.
c. La palpacin abdominal permite detectar partes fetales debajo de la
pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay expulsin
fetal) y un tero duro, contrado , por encima del segmento i nferior. El
tacto vaginal puede mostrar la elevacin de la presentacin.
d. El patrn de la frecuencia cardaca fetal ser patolgico, es el signo ms
comn en la rotura uterina. El patrn ms comn es la aparicin brusca
de desaceleraciones tardas (DIPS 11) , incluso antes del inicio del dolor,
progresivamente pasar a ser una bradicardia grave hasta la ausencia de
latidos.
e. Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar ausente y en
muchos casos no explica el estado hemodinmico de la paciente.
f. Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia aguda ,
entrando en un estado de shock hemorrgico (sangrado) y neurognico
(irritacin peritoneal).

39
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

3. LA ROTURA UTERINA POSPARTO

a. Se produce en aquellos casos de rotura simultnea a la expulsin fetal o


con su extraccin por mani pulacin o instrumentacin.
b. Los sintomas se manifestarn despus del parto, tras un tiempo variable
segn la intensidad o gravedad de la rotura.
c. Si la rotura es grave, se manifestar con hemorragia vaginal importante y
precoz, asi como signos de hemoperitoneo, dolor y shock.
d. Si la rotura es menos severa, se manifestar horas despus del parto con
dolor, taquicardia, afectacin progresiva del estado general.
e. En el caso de roturas pequeas puede limitarse al desarrollo de una
infeccin plvica luego un parto vaginal en cesareada anterior, de un
parto dificultoso o de una instrumentacin via vaginal.

En cualquier caso de duda o sospecha de rotura uterina es


imprescindible realizar una exploracin digital o manual
intrauterina. (R: D)

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a. Placenta Previa
b. Desprendimiento Prematuro de Placenta
c. Vasa Previa
d. Sangrado de causa local

V. MANEJO

1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS


a. ABCDE de la Reanimacin .
b. Cateterizacin de doble vi venosa perifrica con catter N 16 o 18 e
iniciar infusin de Solucin Salina O. 9%, esto es bsico en el pronstico
materno.
c. Sondaje vesical con sonda Foley N 14 o 16. (Diuresis normal: igual o
superior a 30 ml/h) .
d. Administracin de oxigeno hmedo en mscara con reservorio. (5L/min).
e. Monitoreo permanente de signos vitales: pulso, presin arterial, frecuencia
respiratoria, diuresis horaria. Parmetros importantes para la deteccin
de shock hipovolmico.
f. Toma de muestras con la finali dad de evaluar pruebas de laboratorio
importantes para el diagnstico y tratamiento.

Reposicin de la volemia

a. De acuerdo al grado de la hemorragia (ver guia de shock hipovolmico).

40
11/a de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud

2. MEDIDAS ESPECFICAS

Laparotoma exploratoria, de acuerdo al caso se opta por:


a. Reparacin de la rotura
b. Histerectoma total o subtotal abdominal a la brevedad posible, antes que
la paciente desarrolle un Shock hipovolmico irreversible o coagulopata
de consumo .

3. CONSIDERACIONES:

Revisin de cavidad uterina en:


a. Todo parto instrumentado.
b. Todo parto vaginal con antecedente de ciruga uterina (cesrea,
miomectoma, etc.).
c. Ante toda hemorragia post parto

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta esta indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Hecho el diagnstico de Rotura Uterina, deber gestionarse la referencia de


inmediato, a un centro asistencial con capacidad resolutiva adecuada.

Toda paciente con hemorragia , debe ser en lo posible estabilizada y referida de


inmediato , a un centro asistencial con mdicos especialistas , banco de sangre, sala
de operaciones, UVI , UCIN o UCI , UCI neonatal, segn el caso.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.

VII. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

Toda paciente con Rotura Uterina deber ser referida de inmediato a un Hospital
que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de sangre y Unidad de
Cuidados Intensivos.

41
EsSalud
Seguridad Socia l pa ra todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Hecho el diagnstico de Rotura Uterina , establecer CLAVE ROJA y dar solucin


quirrgica al problema, siempre y cuando la paciente no se encuentre con
transtornos de coagulacin; si fuese el caso , referir a al tercer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

Toda paciente con diagnstico de Rotura Uterina.

VIII. DESCANSO MEDICO

De acuerdo a ley.

42
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
Seguridad Social para todos

FLUXOGRAMA DE ATENC IN DE LA HEMORRAGIA DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO

SANGRADO VAGINAL

- Evaluaci n genital con espculo


- Evitar Tacto Vaginal DPP o ROTURA
- Evaluacin de Factores Etiolgicos UTERINA
que favorecen contractibilidad uterina
- Ecografa

Compromiso
Fetal
SI

Evaluacin
Sangrado Severo
Vaginal

- Manejo activo de
la hemodinamia
materna
Leve - La edad fetal no es
relevante.

26 - 34 semanas
Hos pitalizacin > 34 - 38 semanas
- Hospitalizacin > 38 semanas
Re poso absoluto - Ecografa
- Tocolticos - Observacin
Ma duracin Pulmonar - Ecografa
- Observacin - Pruebas de madurez

TERMI NAR GESTACIN

43
EsSalud
Seguridad Socia l para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de ta Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

HEMORRAGIA POSPARTO

l. OBJETIVOS

A. OBJETIVO PRINCIPAL:

Proporcionar al personal de salud las herramientas necesarias para realizar la


prevencin , diagnstico y manejo oportuno del la hemorragia post parto para
disminuir la mortalidad materna.

B. OBJETIVOS ESPECFICOS:
Estandarizar el manejo de las gestantes con esta patologa
Identificar pacientes con riesgo de sufrir hemorragia posparto
Emplear medidas teraputicas pertinentes y oportunas, evitando el shock y
la coagulacin intravascular diseminada
Manejar a la paciente con hemorragia posparto segn el nivel resolutivo de
cada centro asistencial refirindola oportuna y adecuadamente.

11. DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD 31 , 32

La hemorragia puerperal se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. De


hecho, es la causa principal de muerte en todo el mundo, es la principal causa de
muerte materna en el pas y la tercera causa en EsSalud , puede presentarse hasta
en un 10% del tot al de partos, 4% corresponden a partos vaginales y 6% a cesreas.

No es posible identificar de manera consistente a las mujeres que presentan un mayor


riesgo de sufrir una hemorragia post parto. No obstant e, dos tercios de los casos de
hemorragia post parto (HPP) ocurren en mujeres que no presentan factores de
riesgo que puedan identificarse. Basarse nicamente en los factores de riesgo para
identificar a las embarazadas con mayores posibilidades de presentar una hemorragia
no ha disminuido la mortalidad asociada a la HPP.

111. POBLACIN OBJETIVO

Todas las mujeres gestantes y purperas, t itulares .y derecho habientes, as como las
pacientes no aseguradas que son atendidas en EsSalud.

31
Guas de Prcticas Clnicas para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, MINSA
2007
32
Guas de Atencin Clnica y de Procedimient os en Obstetricia y Perinatologa , Instit uto Nacional Materno Perinat al ,
MINSA, 2010.

44
c,11 fn de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seg uridad Social para todos

IV. DEFINICIN

La Hemorragia posparto se define como el sangrado mayor de 500mL en un parto


vaginal a partir del tracto genital una vez terminado el tercer periodo del trabajo
de parto (expu lsin o extraccin de la placenta y membranas) y en caso de cesreas,
prdida de sangre mayor de 1000mL o una prdida menor asociado a signos de
hock33
Por ser esta definicin muy ambigua, el diagnstico se debe basar en la clnica,
aparicin de hipoperfusin tisular (taquicardia + frialdad y/ o palidez de la piel). 34

ETIOLOGA

Hemorragia temprana Hemorragia tarda

Retencin de restos
Atona Uterina (70%)
placentarios
Laceraciones o hematomas (20%)
Endometritis
Retencin de placenta o restos placentarios (9%)
Subinvolucin uterina
Coagulacin intravascular diseminada
. Inversin uterina . Pli po placentario
Retorno anormal de la
Rotura uterina
menstruacin

11 Ramanathan G, Post Partum Haemorrhage. Current Obstetrics Gyanaecology.2006;16:6-13


'" ATLS, Programa Avanzado de Apoyo Vi ta l en Trauma para Mdicos, Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos;
capt ulo 3, pag.73-106, 7 Edicin , 2007

45
EsSalud
Seguri dad Socia l pa ra todos
Clave Roj a : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

V. MEDIDAS GENERALES

1. Activar la alarma de Clave Roja : alertar al personal necesario de acuerdo


al caso. Trabajo en equipo multidisciplinario.
2. Valoracin del estado hemodinmico de la paciente : Aplicacin del ABC
(ver captulo de shock hemorrgico)
3. Canalizar dos vas endovenosas perifricas con brnulas N 16 o 18
4. Colocar Cl Na 9%o
5. Colocar sonda Foley N 16
6. Administracin de oxgeno hmedo con mscara de reservorio.
7. Verificar focos de Hemorragia: Tono uterino, retencin de restos, lesiones
de canal del parto y trastornos de la coagulacin.
8. Cuantificar las prdidas y dasificar el grado de hemorragia (ver captulo
de shock hemorrgico)
9. Reponer volumen segn prdidas (ver capitulo de shock hemorrgico)
10. Valorar la respuesta a la reposicin inicial de volumen: adecuado ,
transitorio o sin respuesta.
11. Monitoreo permanente de signos vitales , estado de conciencia y diu resis
horaria.
12. Toma de muestras con la finalidad de evaluar pruebas de laboratorio
importantes para el diagnstico y tratamiento .

Valorar la severidad del cuadro


La causa obsttrica ms frecuente de Coagulacin lntravascular
Diseminada, es la subesti macin de la prdida de sangre en el parto,
con una reposicin inadecuada de cristaloides o coloides.
La hipotensin origina una disminucin en la perfusin que conduce a
la hipoxia local y la acidosis a nivel del tejido , que da comienzo a la
cascada de la CID

46
c,ua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CUNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

ATONA UTERINA

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS

DEFINICIN

Es la i ncapacidad del tero de mantener las contracciones y retracciones normales.


La relajacin anormal del fondo uterino explica de 70% de los casos de hemorragia
pos parto.

FACTORES DE RIESGO

1. Gestante mayor de 35 aos


2. Gran multiparidad
3. Antecedente de gestaciones previas con hemorragia postparto, cesrea o legrado
uterino.
4. Instrumentacin puerperal en el embarazo actual.
5. Obesidad
6. Miomatosis uterina
7. Sobredistensin uterina: Macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios
8. Parto prolongado o parto precipitado
9. Mal uso de medicamentos: oxitocina, sulfato de magnesio, nifedipino, sedantes,
anestsicos tipo halotano o ter, y tocolticos.
1O. Desprendimiento prematuro de placenta
11. Infeccin intraamnitica
12. Embolismo de lquido amnitico.
13. tero de Couvelaire.

11. ACTIVIDADES DE PREVENCIN 35

El mejor tratamiento de la hemorragia post parto es sin duda su prevencin. La


prevencin de la hemorragia post parto se debe realizar en forma sistemtica en
todos los partos, existan o no factores de riesgo. (NR: D)

1. MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO: (NR: A) 36


Es un procedimiento que tiene el objetivo de disminuir la prdida de sangre
durante el post parto.

'1 Bajo Arenas JM, Fundamentos de Obstetricia. SEGO. 741 .2007


16 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green-top Guideline No. 52. Minor revisions November
2009 and April 2011 . Pag . 3

47
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragfo de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

Para ello se debe:


Usar una ampolla de oxitocina 10U via endovenosa o intramuscular,
inmediatamente despus de la salida del hombro anterior. Como alternativa
ergometrina 0,2 mg si la paciente es normotensa.
Pinzar y cortar el cordn despus del nacimiento del beb.
Cuando el t ero se haya contrado, procurar expulsar la placent a mediante
traccin controlada del cordn con una mano , y con la otra realizar contra
traccin del tero sobre el pubis , para ayudar a separar la placenta y evitar
la i nversin uterina.
Control del t ono uterino y sangrado vaginal c/ 15 minutos durante las primeras
2 horas.
Lactancia materna precoz.
Masaje uterino.
Es i mportante en cesareadas ant eriores tener en cuenta la localizacin
placentaria y det erminar la posi bilidad de acretismo placentario.

2. DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico.
Hemorragia uterina > 500ml en las primeras 24 horas posparto.
tero aumentado de tamao por encima del ombligo y de consistencia blanda
(sub involucin)
tero hipotnico que al ser estimulado manualmente se contrae , disminuye
de tamao y aumenta de consistencia , pero rpidamente vuelve a su estado
. anterior.
Ausencia de otras entidades causantes de hemorragia posparto.

111. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO ESPECFIC0 37 , 38 , 39

Masaj e ut eri no combinado : interno (tacto vaginal ) y externo. (R:B)


Evacuacin uteri na de cogu los. (R:B)
Asegurar que la vejiga est vacua. (Sonda Foley con bolsa colectora)
Administ rar 1000ml Cloruro de Sodio al 9%o con Oxitocina 30 UI a razn de 80
gotas x' regular el got eo de acuerdo a respuesta. Dosis mxi ma 6 amp en 24
horas. Medicamento de primera linea (NR:C)
Metilergonovina - Ergonovi na 0.2 mg 1-2amp. IM, se puede cont inuar cada 4 a
6 horas, dosis mxima 5 amp. en 24 horas (Excepto en pacientes hi pertensas)
(NR:C) -
Misoprostol 800-1000ug. Transrectal. Su uso es de segunda linea luego de la
oxitoci na. (NR:C)

37
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa: Cdigo Rojo: Gua para el manejo de la hemorragia obstt rica.
Vol. 60 N'1 -2009 . Pag .34-48
38
Catlogo Maestro de Guas de Prct ica Clnica . Diagnst ico y Tratamiento de la hemorragia obstt rica en segunda
mit ad del embarazo y puerperio in medi ato. Evidencia y Recomendaciones. IMSS-1 62- 09 .
39
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin : Cli nical management guideli nes for obstetrician
-gynecologists num ber 76, October 2006 : postpartum hemorrhage; 108: 1089-47

48
<,11ia de Pr ctica Clinica Basada en Evidencias EsSalud
Segurida d Social para todos

Carbetocina 100ug dosis nica, como preventivo en alto riesgo de atona


uterina. (NR:C)
Moni t orizacin clnica: Control estricto de frecuencia cardiaca, presin
arterial, estado de conciencia, tono uterino y sangrado vaginal.
Transfusin de sangre (paquete globular), si hay descompensacin
hemodi nmica.
Cont rol seriado de hemoglobina y hematocrito, 6 horas post transfusional.
Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal de parto,
ni retencin de restos placentarios y luego proceder a:
Compresin bimanual del tero. (ver figura 1)
Relleno o taponamiento uterino con baln intrauterino40 41 o con gasa (NR:
D). De acuerdo al caso, como medida de urgencia y en fo rma transitoria.
(ver figura 2 Y 3)
Si no cede el cuadro proceder a medidas quirrgicas: (NR:C) 42
i. Infiltracin miometrial con oxitocina 5-10UI en cada cuerno.
ii. Sutura de B-Lynch.
iii. Suturas verticales de Hayman 43
iv. Puntos transversales superpuestos.
v. Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas.
vi. Ligadura de arterias hipogstricas.
vii. Histerectoma.

2. Si ya se hubieran establecido trastornos de la coagulacin, primero corregirlos,


antes de proceder a algn tratamiento quirrgico. (NR:C)

0 rika Fonseca-Chim , M.D. Revist a Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 61 No. 4 Octubre-Diciembre 2010
(335-340)
Antonio Morales L. , Alvaro lnsunza F., Rodrigo Latorre R.Revista, MANEJO EXITOSO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOR
1

ACRETISMO PLACENTARIO MEDIANTE TAMPONAMIENTO CON BALN DE BAKRI Chilena de Obstetricia y Ginecologa
2006: 71(2):121-124
1 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green Top Guide U ne N 52. Prevention and management of
postpartum haemorrhage. Abril 20 11
3 Michel Foley, 3' edicin , 20 11- Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capit ulo 3 - Pg .27- 37

49
EsSalud
Segu ridad Social pa ra t odos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

FIGURAN 1 FIGURAN 2
BIMANUAL UTERINA BALON DE BAKRI

FIGURAN 3
TAPONAMIENTO ENDOUTERINO

50
,
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos

Ltgat'li;r
t"".3cflCii:U,

FIGURA 4. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA TRADICIONAL

...,.JC'l'W &
d 0 ~t~p1::,

A :t,J)6. lll8f U;.!l 1'.'iJM (",;I IOroo


o;tdcnO'::. ti-!! 70 nT,

FIGURA 5. TECNICA DE B-LYNCH

51
EsSalud
Seguridad Social pa ra todos
Clave Roja : Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

IV. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta est i ndicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada .

CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de


i nmediato, a un centro asistencial con mdicos especialistas , banco de sangre, sala
de operaciones, UVI , UCIN o UCI , si el caso lo requiere.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferi da a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera t ratamiento especializado.

V. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

En caso de Atona Uterina establecer Clave Roja, dar tratamiento mdico indicado.
En caso de necesidad quirrgica deber ser referida de i nmediato a un Hospital que
tenga sala de operaciones disponible , disponibi lidad de banco de sangre y Unidad
de Cuidados Intensivos.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

En caso de Atona Uterina establecer Clave Roja , dar tratamiento mdico y


quirrgico indicado, siempre y cuando la paciente no se encuentre con trastornos de
coagulacin; si fuese el caso, referir a al tercer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

En caso de At ona Uteri na est ablecer Clave Roja , dar t ratamiento mdico y quirrgico
indicado, correccin de los trastornos de coagulacin; si fuese el caso.

IV. DESCANSO MEDICO

De acuerdo a ley.

-52
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social para todos

CLAVE ROJA
GU AS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

RETEN,CIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS

l. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Es la falta de expulsin de la placenta y sus anexos, luego de 30 minutos en un
alumbramiento espontneo o 15' en el manejo activo del alumbramiento. Se debe
principalmente a atona uterina, formacin de anillos de constriccin o acretismo
placentario en diferentes grados.
La retencin parcial de la placenta se sospecha, cuando luego de revisarla, falta
un fragmento placentario. Se manifiesta, por sangrado continuo que no responde a
tratamiento con oxitcicos. Se puede deber a maniobras bruscas en el alumbramiento
(compresin de tero), traccin del cordn o alumbramiento manual incompleto.

11. FACTORES DE RIESGO44

1. Mal manejo del tercer periodo del parto (Maniobras de Cred, traccin
prematura del cordn umbilical).
2. Mala conduccin del parto inducido o estimulado.
3. Lbulo placentario aberrante.
4. Adherencia placentaria anormal total o parcial.
5. Malq. tcnica en extraccin manual de placenta.
6. Antecedente de cesrea o legrado uterino.
7. Adenomiosis.

111. MANEJO

MEDIDAS GENERALES
(Ver captulo de shock hemorrgico)

TRATAMIENTO ESPECFIC0 45

1. Iniciar antibitico profilaxis: indicar cefalosporina de primera generacin.


2. Proceder a extraccin de la placenta, preferentemente en sala de operaciones,
con anestesia general o analgesia profunda . Si no hubiese sala de operaciones
y no hay contraindicaciones, utilizar una ampolla de petidina y una ampolla de
atropina EV y proceder a la extraccin de la placenta.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , Green Top Guide U ne N' 52. Prevention and management of
postpartum haemorrhage. Abril 2011
,; Guas de Prctica Clnica , Evidencias y Recomendaciones. Cat logo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS/ 162-09
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mit ad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21

53
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

3. Si no se desprende la placenta, al no encont rar el plano de clivaje, sospechar


ac ret ismo placentario, preparar urgente a la paciente para histerectoma, o
referi rla de inmediato a un centro de mayor nivel.
4. Si la retencin es parcial, se realizar la revisin manual de la cavidad y se
preparar para legrado uterino con cureta roma de cotiledones.

IV. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta est indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de


inmediato, a un centro asistencial con mdicos espe~ialist as, ba nco de sangre, sala
de operaciones, UVI, UC IN o UC I, si el caso lo requiere.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego ser
contrarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
severa u otra patologia que requiera tratamiento especializado.

V. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

En caso de Retencin de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roj a, dar


t ratamiento indicado. En caso de necesidad quir rgica deber ser referida de
inmediato a un Hospi tal que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de
banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

En caso de Retencin de Placenta y/o Membranas, establecer Clave Roj a, dar


tratamiento indicado. Si la paciente presenta t rastornos de coagulacin referir a al
tercer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN


En caso de Retencin de Placent a y/o Membranas establecer Clave Roja, dar
tratamiento indicado, corregir los trast ornos de coagulacin; si fuese el caso.

VI. DESCANSO MEDICO

De acuerdo a ley.

54
C,ua de Prctica Clnica Basada en Evidendas EsSalud
Segurida d Social pa ra todos

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

HEMATOMAS, DESGARROS Y LACERACIONES


DEL CANAL DEL PARTO

l. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

Se debe sospechar de hematoma del ca nal, ant e dolor plvico pe rsist ente no explicado
y a veces sntomas de sangrado (hipotensin, sudoracin, palidez de piel y mucosas,
taquicardia, etc.), sin observar la sang re en genitales ext ernos.
La laceracin del tracto genital (cuello, vagina, perineo) es la causa del 6-19% de las
hemorragias t empranas, debemos sospechar de ellas al encontrar sangrado vaginal
continuo y persistente , mientras el tero est firme y cont rado.

11. MANEJO:

MEDIDAS GENERALES

(Ver captulo de shoc k hemorrgico)

TRATAMIENTO ESPECFI CO46 , 47

1. Iniciar antibitico profilaxis: utilizar cefalospori nas de primera generacin.


2. Debridar el hematoma en Sala de Operaciones, con anest esia general, regional
o peridural, previa exploracin recto-vaginal
3. Dejar dren de ser necesario.

111 . CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta est indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posible estabilizada y referida de


inmediato , a un centro asistencial con mdicos especialistas, banco de sangre, sala
de operaciones, UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere.

11
Guas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS / 162 -09
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21
., Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS) Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos ; 7
Edicin 2007, captulo 3, Pg.73-106

55
EsSalud
Seguridad Social para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, ser controlada a los 7 das, para luego se r
contrarreferida a su centro asistencial de origen , salvo que persista con anemia
severa u otra patologa que requiera tratamiento especializado.
IV. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto , establecer Clave Roja ,
dar t ratamiento i ndicado. En caso de necesidad quirrgica deber ser refe rida de
inmediato a un Hospital que tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de
banco de sangre y Unidad de Cuidados Intensivos.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto, establecer Clave Roja ,
dar tratamiento indicado. Si la paciente presenta trastornos de coagulacin referir
al tercer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

En caso de Hematomas o Laceraciones del Canal del Parto establecer Clave Roj a,
dar tratamiento indicado, corregir los trastornos de coagulacin ; si fuese el caso.

V. DESCANSO MDICO

De acuerdo a ley.

56
<,ufo el Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos

CLAVE ROJA
GUAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN EVIDENCIAS
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y POST PARTO

INVERSIN UTERINA

l. DEFINICIN

s el prolapso o salida del fondo del tero a travs del cervix hasta la vagina o la
vulva, de tal forma que el tero queda volteado de adentro hacia fuera. Para que se
roduzca, es necesario que el tero est relajado y el cervix abierto.

11. CRITERIOS DIAGNSTICOS 48 , 49

FACTORES DE RIESGO

1. Mal manejo del tercer periodo del parto: Maniobra de Cred, traccin imprudente
del cordn umbilical.
2. Placenta adherente
3. Mala tcnica en la remocin manual de la placenta.
4. Implantacin fndica de la placenta con cordn breve.
5. Inversin uteri na previa.
6. Predisposicin congnita .

DIAGNSTICO

1. La sintomatologa es en ocasiones muy aparatosa:


a. Hemorragia vaginal profusa luego de la salida del feto.
b. Shock materno profundo, probablemente debido a estimu lacin vagal.

2. La sintomatologa puede ser mnima y se diagnostica cuando:


a. Se practica la revisin del canal y se observa invertido a travs de la vagina,
muchas veces con la placenta aun unida a l.
b. No se palpa el fondo uterino a travs del abdomen observando en su lugar
una depresin en forma de crter.

111. MANEJO

MEDIDAS GENERALES:
(Ver captulo de shock hemorrgico)

11
' uas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Clnica: IMSS/162-09
Diagnostico y Trat amiento de la Hemorragia Obst trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21
11
' Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS) Comit de Trauma de Colegio de Cirujanos; 7
dicin 2007, captulo 3, Pg .73- 106

57
EsSalud
Segu rida d Socia l para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

TRATAMIENTO ESPECFIC0 5 51

1. Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el tero.


Reposicin del tero segn la Maniobra de Johnson y bajo anestesia general, si
no es posible, colocar una ampolla de diazepam 10mg y una de atropina 0.25mg
EV. Con la palma de la mano, se agarra el fondo del tero y con los dedos
dirigidos al frnix posterior, se va reintroduciendo el tero invertido hasta que
se eleva el tero por fu era de la pelvis y se sostiene fuertemente en la cavidad
abdominal por encima del ombligo , logrando la correccin de la inversin. (Ver
Figura 1)
2. Log rada la reposicin uterina, admi nistrar oxitocina 30-40 UI en ClNa 9%o y/ o
ergonovina 0.2mg. IM. y/o misoprostol 800-1000 ug transrectal.
3. Si persiste la inversin uterina, proceder a tratamiento quirrgico: Laparotoma
y reposicin transabdominal.
4. Administrar antibiticos:
Penicili na cristalina 5 millones c/4 horas EV + metronidazol 500mg VO c/8
horas (endovenoso si el paciente no tolera va oral) o
Ampicili na 1g ev cada 6 horas+ metronidazol o 500 mg c/8 horas VO o
Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas diluido en vo lutrol + gentamicina 80 mg
EV cada 8 horas o amikacina 500 mg c/ 12 horas o
Ampicilina 1gr EV c/6 horas + aminoglucsidos (gentamicina o amikacina)

IV. CRITERIOS DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y ALTA

CRITERIOS DE ALTA

El alta est indicada en ausencia de signos y sntomas de anemia descompensada.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Toda paciente con hemorragia, debe ser en lo posi ble estabilizada y ref erida de
inmediato, a un centro asistencial con mdicos especialistas, banco de sangre, sala
de operaciones , UVI, UCIN o UCI, si el caso lo requiere .

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA

Una vez dada de alta la paciente, se r controlada a los 7 das, para luego ser
cont rarreferida a su centro asistencial de origen, salvo que persista con anemia
seve ra u ot ra patologa que requiera tratamien t o especializado.

so Guas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de Guas de Practica Cln ica: IMSS / 162-09
Diagnost ico y Tratamiento de la Hemorragia Obstt rica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
1-46-21
51
Guas de Atencin Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa , Instit uto Nacional Materno Perinat al ,
MINSA, 2010

58
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Segu rida d Social para todos

V. NIVELES DE ATENCIN

PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

En caso de Inversin Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado. En
caso de necesidad qui rrgica deber ser referida de inmediato a un Hospi t al que
tenga sala de operaciones disponible, disponibilidad de banco de sangre y Unidad de
Cuidados Intensivos.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

En caso de Inversin Uterina, establecer Clave Roja, dar t ratamiento indicado . Si la


paciente presenta trastornos de coagulacin referi r al te rcer nivel de atencin.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

En caso de Inversin Uteri na, establecer Clave Roja, dar tratamiento indicado,
corregir los trastornos de coagu lacin; si f uese el caso.

VI. DESCANSO MEDICO

De acuerdo a ley.

59
EsSalud
Segu ridad Social pa ra todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

Figura N 6
REPOSICIN DE INVERSIN UTERINA

1. Efectuar li mpieza y desinfeccin de vulva , perin y vagi na.


2. Colocarse guantes estriles.
3. Con la mano menos hbil , deprimi r la pared vaginal posterior y separar las paredes
laterales. (1)
4. Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos explorar el cuel lo,
empujar gradualmente el tero hacia el interior de la pelvis, a travs del cuello
uterino dilatado, empezando por la porcin ms cercana al crvix. (2) (3)
5. Si la placenta est aun fija, no intentar retirarla . Se debe empujar lenta y
regu larmente hacia arriba en el eje del tero , para retirarla una vez repuesto
ste.
6. Cuando el tero haga protrusin a t ravs de la pared abdomi nal, coger el fondo
uterino con la mano libre y elevarlo suavemente hast a la altura del ombligo, con
cuidado.
7. Cuando se haya repuesto el tero en su posicin normal, cerrar la mano formando
un puo y mant enerla cerrada y presionando el fondo , esperar que este se
contraiga antes de ret i rar len t amente la mano del tero, pero mantenerla dentro
de la vagi na.
8. Realizar compresin y masaje bi manual uterino hasta que est bien contrado y la
hemorragia haya cesado.
9. Acte como si estuviera frente a una atona ut erina.

60
Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Social pa ra todos

ANEXO

MATERIALES: KIT CLAVE ROJA


Cloruro de sodio 9%o 1000ml 02 frascos
Haemacel 500mL 01 frasco
Equipo de venoclisis 03
Llave de triple va 01
Brnu la # 16 y# 18 02 de cada una
Tubo de mayo 01
Sonda Foley 01
Bolsa colectora 01
Sonda de aspiracin 01
Bombilla de aspiracin 01
Mascarilla de oxgeno con reservorio 01
Guantes 02 pares
Jeringas 10ml 02
Agujas descartables # 18 y# 21 02 de cada una
Gasas medianas 03 paquetes
Oxitocina 1O U 06 amp.
Ergometrina / Ergonovina 03 amp.
Misoprost o! 05 tab.
Atropina 0.25 mg 02 amp
Diazepn 1O mg 01 amp
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 01
Tubo de ensayo rotulado si n anticoagulante 01
Re lacin pormenorizada del cont enido del KIT, pegada en
el reverso de la tapa.
UBICACIN DE KIT CLAVE ROJA
1. Emergencia:
- Shock Trauma
- Tpico de Gineco-obstetricia
- Observacin
2. Centro obsttrico
- Sala de dilatacin
- Sala de partos
- Sala de observacin de puerperio inmediato.
3. Hospitalizacin de obstetricia.
4. Ambulancias.

61
EsSalud
Seguri dad Socia l para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

BIBLIOGRAFIA

1. Alexander J, Thomas P. Sanghera J. Treatments far secondary postpartum


haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, lssue 1. Art. No.:
CD002867. DO1: 10.1002/14651858. CD002867
2. American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: Clinical
manegement guidelines far obstetrician -gynecologists number 76, october
2006: post partum hemorrhage; 108: 1089-47

3. Ananth CV, DemCrane JM, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Listan R. Maternal
complicat ions with placenta previa. Am J Perinatol through 1998: a comparison of
risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:275-81.

4. Anbal Moiss Oscanoa Len - Hemorragias de la segunda mitad de la


gestacin ,estudio prospectivo en el Instituto Especializado Materno Perinatal,
periodo setiembre 2004-agosto TESIS para obtener el grado acadmico de Doctor
en Medicina - Lima - Per 2006

5. Antonio Morales L., Alvaro lnsunza F., Rodrigo La torre R. Revista, MANEJO
EXITOSO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOPOR ACRETISMO PLACENTARIO MEDIANTE
TAMPONAMIENTO CON BALN DE BAKRI Chilena de Obstetricia y Ginecologa 2006:
71(2):121-124

6. ATLS, Prog rama Avanzado de Apoyo Vi tal en Trauma para Mdicos, Comi t de
Trauma de Colegio de Cirujanos; captulo 3, pag. 73-106, 7 Edicin, 2007

7. Choi PT, Yip G, Quionez LG, Cook DJ. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation:
a systematic review Crit Care Med 1990;27:200-10

8. CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES far Postpartum Hemorrhage, SOGC 2007

9. C~ane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Listan R. Maternal complications
with placenta previ a. Am J Perinatol 2000;17:101-5. 3.MD, and John C. Smulian,
MD - Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Yinka Oyelese, , MPH.
Obstet Gynecol 2006;107(4): 927-41

1O. Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Listan R. Neonatal outcomes with
placenta previa. Obstet Gynecol 1997; 177:210-4.

11. DR-ISSN-0254-4504 ADOERBIO 001 Vol.68 No. 2 Mayo/ Agosto,2007

12. rika Fonseca-Chim, M.O. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol.


61 No. 4 Octubre-Diciembre 2010 (335-340)

13. Fuente: Sistema de Vigilancia Peri natal - Essalud 2006/201 O

14. Fundamentos de Obstetricia, SEGO, Bajo Arenas JM. 1 Edicin 484-492-741.2007


15. Gmez Gonzlez, Noelia. Fernndez Fermn, Lilliam, Beltrn Chacn, Elyzabet,
Felipe Rodrguez: Frecuencia de desprendimiento prematuro de placenta
normalmente insertada asociado a preeclampsia. Revista Mdica Dominicana DR-
ISSN-0254-4504 Vol. 68 N 2 May-Ago 2007.

16. Gonzalo A. Sotero-Salgueiro1, Claudia G. Sosa-Fuertes - PREVENCIN Y

62
Guia de Prctica Clnica Basada en Evidencias EsSalud
Seguridad Socia l para todos

TRATAMIENTO De LA HEMORRAGIA POSPARTO QU SABEMOS AL RESPECTO?


CERTEZAS Y NO TANTO 2 Rev Pe r Ginecol Obstet. 2006;52(3):89-99
17. Gua de Prctica y Clnica: Diagnstico Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica de la
Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Evidencias y Recomendaciones
Mxico: Secretaria de Salud:2009 Sangrado tardo en el Embarazo
18. Guas de Prctica Clnica, Evidencias y Recomendaciones. Catlogo Maestro de
Guas de Practica Clnica: IMSS/ 162-09 Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia
Obsttri ca en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. 1-46-21
19. Guas de Prcticas Clnicas del Hospital Almenara . 2007
20. Guas de Prcticas Clnicas para la atencin de emergencias obsttricas segn
nivel de capacidad resolutiva, MINSA 2007
21 . Guas de Atencin Clnica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologa,
Instituto Nacional Materno Perinatal, MINSA, 2010.
22. Hossain N, Khan N Sultana SS J. - Abruptio placenta and adverse pregnancy
outcome, Park Medie Association Junio 2010 60 (6), 443- 6.

23. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Postpartum hemorrhage and t ransfusin
of blood and blood components. Obstet Surv 2005;6a:663-71
24. K Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the
United States, 1989 - issie 34 (2007) 421 -441
25. M.R.Folley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. Captulo 2 Transfusin de
componentes sanguneos y sus derivados en la paciente de Cuidados Intensivos
Obsttricos. 2011.
26. Macp~ail S, Kate T. Masive Postpartum Haemorrahege and management of
disseminated i ntravascular coagu lation. Curr Obstet Gynaecol 2004;123-31
27. Magnolea Yovana Celedonio Salvador Magda Cri stina Hinojosa - Factores asociados
y complicaciones materno. perinatales del desprendimiento prematuro de
placenta. Tesis para obtenener t i tulo de especialista.2005
28. Mejorando la capacidad resolutiva en la atencin de salud materna: MINSA/PE,
2006
29. Michel Foley, 3 edicin, 2011- Cuidados Intensivos en Obstetricia. Capitulo 3 - ,
Pg .27- 37
30. Normas y protocolos para la atencin de complicaciones obstetricas, MINSA
Nicaragua, Marzo 2003.
31. Obstetricia Moderna, Dr. Juan Aller. 3 Edicin Seccin 3, Captulo 19: Alfredo
Martell - Hemorragias del tercer trimestre 2006. Pag. 250-262
32. OBSTETRICIAN -GYNECOLOGISTS : N 76, October, 2006
33. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazar M. Uteri ne rupture: Risk factors and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
34. Pacheco J. Manual de Obstetricia. Lima, lmaggio SAC. 2011 :235 pp.

63
EsSalud
Seguridad Socia l para todos
Clave Roja: Manejo de la Hemorragia de la Segunda Mitad
del Embarazo y Post Parto

35. Perel P, Roberts l. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically
ill patients Cochrane Database of Systematic Review2007; (4): CD000567DOI: 10.
1002/14651858.CD000567.pub3.
36. Perez-Aliaga Carlos, Hemorragias en la 2 mitad del embarazo, Revista Peruana de
Ginecologa y Obtetricia 2010;56 :18-22
37. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS) Comit de
Trauma de Colegio de Ci rujanos ; 7 Edicin 2007, captulo 3, Pg. 73-106
38. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum Haemorrahege. Current Obst etri cs
Gynaecology 2006 ; 16:6-16.
39. Roya l College of Obstetricia ns and Gynaecologists Placenta Praevia and Placenta
Praevia Accreta : Diagnosis and Management. Guideline No. 27. Revised October
2005.
40. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green -top Guideline
No. 27: 2011.
41. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green Top Guide Line N 52 .
Prevention and management of postpartum haemorrhage. Abril 2011
42. Rubn Gonzlez G.: Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica Revista Chilena
de Ultrasonografa. Volumen 10 / N 3 / 2007
43 . Snchez S. Risk Factors of Abruptio Placentae Amog Peruvian Women , American
Journal of Obstetric and Gynecology 2006.225-230s
44. Santoso JT, Saunders BA, y col. Masive blood loss and transfusion i n obstetrics and
gynecology. Obstet. Gynaecol. Surv.2005 ,60:827-37
45. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Washi ngton (DC): American College
of Obstetricia ns and Gynecologists (ACOG ); Practice Bulletin N 54. Obstet
Gynecol.2004; 104:203-11.
46. Velez-Alvarez G. y Col. Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia
Obsttrica . Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol.60 N 1-2009
(34-48)
47. Wi lliams Edicin 22, pag.813. 2005
48. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained
placenta .
49. Yinka Oyelese, MD*, William E. Scorza , MD, Ricardo Mastrolia, MD, John C.
Smulian , MD , MPH Postpartum Hemorrhage Obstet Gynecol Clin N Am
50. Yinka Oyelese, MD, and Canae V. Ananth , PhD, MPH. - Placenta[ Abruption.
Obstetrics & Gynecology Vol. 108, No. 4, October 2006.
51. Yinka Oyelese, MD, Smulian John , MD, MPHA, Obstetric and Gynecol (ACOG):
2006, 197:927-41

64