Norma de Manejo Quirrgico del Paciente Obeso Agosto de 2004

NDICE DE LOS CONTENIDOS PRLOGO INTRODUCCIN FUNDAMENTOS PROPUESTA DE MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES CON OBESIDAD BIBLIOGRAFA

PARTICIPANTES

UNIDAD NUTRICIN MINISTERIO DE SALUD Dr. Tito Pizarro Quevedo Dra. Lorena Rodrguez Osiac Nutr. Xenia Benavides Mansoni EXPERTOS Dra. Julieta Klaassen Lobos Dra. Karin Papapietro Vallejo Dra. Eliana Reyes Soto Dr. Fernando Carrasco Naranjo Dr. Attila Csendes Juraz Dr. Sergio Guzmn Bondiek Dr. Federico Hernandez Fonseca Dr. Alfredo Sepulveda Ruiz CONSEJO ASESOR EN NUTRICIN Dr. Eduardo Atalah Samur Dr. Francisco Mardones Santander Dr. Jaime Rozowski Narkunska Bioq. Hctor Araya Lpez Dra. Silvia Crochet Muoz Nutr. Teresa Boj Jonas Nutr. Juan Ilabaca Mendoza

PRLOGO En el contexto del Proceso de Reforma del Sector Salud en que est empeado el Ministerio de Salud, una de las tareas esenciales de la Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria es la deteccin de reas con insuficiente regulacin. Desde esta perspectiva la Unidad de Nutricin del Ministerio de Salud se dio a la tarea de generar un grupo de trabajo para fundamentar y proponer una Norma Actualizada de Manejo Quirrgico del Paciente Obeso. Para su elaboracin, este grupo revis la evidencia cientfica disponible y discuti la propuesta con el Consejo Asesor en Nutricin de este Ministerio. Se envi la propuesta a todos los sectores involucrados en el tema para conocer su opinin y considerar sus sugerencias previas a la sancin definitiva de una Norma. El objetivo fue lograr la mayor participacin y consenso posible de los profesionales y tcnicos que sern responsables de su aplicacin. El documento contempla una primera parte orientada a la fundamentacin en base a la revisin de la evidencia cientfica disponible en el manejo quirrgico de los pacientes obesos y una segunda parte con recomendaciones para la Norma correspondiente. Para el Ministerio de Salud constituye un motivo de orgullo entregar la presente propuesta, esperando constituya un valioso aporte tcnico para los equipos de salud y contribuya a unificar criterios en torno al tema. Se agradece especialmente a los autores y colaboradores de esta propuesta por el trabajo y tiempo dedicado a su elaboracin, lo que manifiesta su permanente compromiso con la salud de nuestra poblacin. Dr. Pedro Garca Aspillaga MINISTRO DE SALUD

INTRODUCCION La obesidad representa un problema de salud pblica global, en todo el mundo, independiente del nivel de desarrollo de los pases, por lo que se ha denominado la epidemia del siglo XXI. En Chile, segn los datos de la primera encuesta nacional de salud (Minsal 2003), la prevalencia de obesidad en adultos es de 27,3% en mujeres y 19,2% en hombres, y las cifras de obesidad mrbida son de 2,3% en mujeres (8,4% de todas las obesas) y 0,2% en hombres (1% de los obesos). Esta enfermedad es un factor de riesgo para importantes causas de muerte tales como la enfermedad cardiovascular, varios tipos de cncer y diabetes, por lo que est ligada a una gran disminucin de la expectativa de vida (WHO 1997). Se ha estimado que los obesos mrbidos tienen una mortalidad hasta 12,5 veces mayor que los no obesos (Drenick 1980), y que las patologas asociadas a esta condicin, son la segunda causa de muerte, despus del tabaco. Adems, se asocian a la obesidad otras patologas o condiciones que disminuyen en forma importante la calidad de vida, como son la osteoartritis, enfermedad de la vescula biliar, apnea del sueo, alteraciones respiratorias, disminucin capacidad funcional y estigmatizacin social. Los costos directos de salud vinculados con la Obesidad alcanzan a 5,7% del gasto total en EEUU, mientras los costos asociados a enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo, aumentan en un 20% en la obesidad leve, en un 50% con la obesidad moderada y en un 200% en las formas severas. Es conocido que con el tratamiento de mdico multidisciplinario (dieta, actividad fsica, terapia conductual y frmacos), en los pacientes con obesidad mrbida slo se consigue reduccin del exceso de peso en no ms del 10% de los casos, con recuperacin del peso a largo plazo en gran parte de los pacientes. Adems, no existe evidencia cientfica de que una reduccin modesta de peso en obesos mrbidos (perdida de 5-10% del peso corporal), produzca una mejora significativa en las comorbilidades como la observada en pacientes con obesidad menos grave. Hay estudios clnicos muy importantes que demuestran la mayor efectividad del tratamiento quirrgico comparado con el tratamiento mdico en obesidad mrbida. En el estudio SOS (Swedish Obesity Study) (Sjstrm 1999), se compar a obesos severos y mrbidos quirrgicamente tratados, con obesos tratados sin ciruga (pareados por edad, sexo e IMC), observando una reduccin de peso significativamente mayor en el grupo operado (-2815 kg. vs. +0,58,9 kg.), y una significativa menor incidencia de hipertensin arterial, diabetes, hiperinsulinemia, y dislipidemia a 2 aos plazo. En otro estudio con un seguimiento de 6 aos (MacDonald 1997), se demostr una significativa menor necesidad de tratamiento mdico por diabetes (8,6% contra 89,5%), y menor mortalidad (9% contra 28%) en el grupo tratado quirrgicamente en comparacin con el grupo no operado. As, la ciruga baritrica ha demostrado una reduccin significativa y perdurable del exceso de peso y de las comorbilidades, siendo

una efectiva arma teraputica para tratar la obesidad mrbida y las enfermedades crnicas asociadas. El propsito de esta recomendacin es unificar los criterios para el manejo quirrgico del paciente obeso. FUNDAMENTOS Historia de la ciruga baritrica (Fobi 1998; Pope 2002; Cottam 2003; Buchwald 2003). El comienzo de la era moderna del tratamiento de la obesidad mrbida fue en 1954, cuando Kremen y cols. publicaron el primer caso de un bypass yeyuno-ileal. Luego Payne inicio el primer programa clnico de manejo de la obesidad mrbida, realizando una anastomosis termino-lateral de 15 cm. de yeyuno a colon transverso, reportando en 1963, una dramtica baja de peso en 11 pacientes, pero con importantes efectos colaterales como diarrea severa, falla heptica y trastornos hidroelectrolticos, y un fallecido, lo que motiv el abandono de la esta tcnica. El mismo autor volvi al procedimiento inicial, realizando una anastomosis de 35 cm. de yeyuno a 10 cm. del leon distal; los resultados alejados (1969) en 230 pacientes mostraron que el 51% requiri rehospitalizacin por severos trastornos nutricionales y electrolticos, con produccin de falla heptica, clculos renales, diarrea, y otros, y con un 10% de mortalidad, por lo que se abandon definitivamente en los aos 70. Mason e Ito revolucionaron el tratamiento quirrgico de estos pacientes al publicar en 1967 y 1969 otra tcnica completamente diferente y que consista en la seccin horizontal del estmago, sin reseccin de su segmento distal, reconstituyendo el trnsito con un Billroth II. Alden en 1977 emple por primera vez suturas mecnicas, realizando un corcheteo sin seccin del estmago proximal. Finalmente Griffen, en el mismo ao, realiz el mismo procedimiento con o sin seccin gstrica, pero usando un asa en Y de Roux, dejando una bolsa gstrica proximal de 100 ml y una boca anastomtica de 2 cm. En la actualidad se ha llegado a hacer una bolsa gstrica proximal menor a 20 ml y una anastomosis de 11 a 15 mm. En 1986 Fobi y cols. introdujeron el concepto del bypass gstrico proximal como alternativa de la gastroplasta vertical fallida, empleando la confeccin de la bolsa gstrica proximal por la curvatura menor, y seccionando paralelo a ella, para excluir el fondo gstrico que se dilataba despus de la ciruga, agregando una anastomosis con asa en Y de Roux larga. Se hicieron algunas variaciones a esta tcnica bsica, empleando algunos, un anillo de silastic alrededor de la anastomosis gastroyeyunal, alargando el asa de Roux, y seccionando y separando completamente el mun gstrico proximal del distal.

En 1991 Fobi y Capella en forma independiente, plantearon la operacin definitiva del bypass gstrico, en forma abierta o laparoscpica. En ella se realiza una seccin transversa de la curvatura menor cerca del cardias y luego del estmago en forma vertical y paralela a la curva menor, dejando un bolsillo gstrico menor a 20 ml.. El largo del asa en Y de Roux aument de 75 a 150 cm. en promedio. Esta variante tcnica es la que se promueve en la actualidad. El manejo del estmago distal excluido e inaccesible ha sido motivo de controversia, por la posibilidad de aparicin de patologa gstrica en el largo plazo. Fobi empleaba una gastrostoma por el cual poda realizar estudios radiolgicos y endoscpicos, pero se estim excesivo. Autores brasileos dejan el estmago distal fijo en una porcin al peritoneo anterior, con marcadores radio opacos para as acceder con facilidad. Solo un grupo en Chile ha incorporado protocolizadamente la reseccin del segmento distal de los pacientes, tcnica cuyos resultados debern ser evaluados a largo plazo. Mundialmente, la mayora de los grupos quirrgicos simplemente dejan abandonado el segmento gstrico distal. El uso generalizado de la gastrectoma del estmago distal aumenta el riesgo operatorio y determina que la operacin sea irreversible. Otras operaciones malabsortivas modernas, como la de Scopinaro o derivacin biliopancretica, y el switch duodenal, no se recomiendan como tcnicas quirrgicas primarias en Chile, en consideracin a sus severas complicaciones metablicas y nutricionales. A partir de 1993 se incorpor al armamentario quirrgico la tcnica de la Banda Gstrica Ajustable. Esta es la tcnica restrictiva recomendada en la actualidad y consiste en rodear la parte alta del estmago con una banda de material sinttico que se infla con suero, permitiendo as reducir el lumen gstrico, provocando saciedad y sensacin de replecin gstrica precoz. De todos los procedimientos mencionados previamente, el bypass es la tcnica quirrgica ms empleada en USA y de 1990 a 1997 se increment esta operacin de 2,7 a 6,3/100.000, sin aumentar la morbilidad y permaneciendo la mortalidad estable en 0,37%. En los ltimos 10 aos han ocurrido 2 hechos muy importantes en la ciruga baritrica: por una parte, la aparicin de un gran nmero de estudios retrospectivos y prospectivos randomisados que demuestran que esta tcnica es segura, efectiva y de baja morbimortalidad; y por otra, la introduccin del acceso laparoscpico que ha revolucionado esta rea de la ciruga. Hay en este momento, 2 tcnicas con este abordaje que se pueden emplear en Chile: el bypass gstrico y la banda gstrica ajustable.

Anlisis crtico de la literatura En la actualidad existe consenso de que en los anlisis de resultados de la ciruga baritrica debieran incluirse, adems de la perdida de peso, la mejora en las enfermedades asociadas, las complicaciones postoperatorias, la necesidad de reoperacin, y los cambios en la calidad de vida y capacidad de trabajo. Algunos de estos aspectos han sido incluidos en revisiones sistemticas con el objetivo de evaluar la eficacia clnica de las distintas tcnicas de ciruga baritrica. De igual forma, se han efectuado anlisis econmicos de costos y costo-efectividad de las distintas tcnicas quirrgicas. Eficacia clnica

La ms importante revisin sistemtica (Colquitt 2003), se efectu con el objetivo de evaluar los efectos de las distintas tcnicas quirrgicas sobre el peso corporal, las comorbilidades y la calidad de vida de los obesos mrbidos. En este anlisis se revisaron 18 estudios, incluyendo estudios controlados randomisados comparando distintas tcnicas, y estudios controlados randomisados y no randomisados que comparan en manejo quirrgico con el tratamiento no quirrgico de la obesidad mrbida. En comparacin con el tratamiento conservador, la ciruga produjo una mayor reduccin de peso, con mejora en las comorbilidades y en la calidad de vida de los pacientes. En promedio los pacientes quirrgicos pierden 23 a 28 kg. ms que con tratamiento mdico a los 2 aos, y un estudio con 8 aos de seguimiento (SOS: Torgerson 2001), mostr una reduccin promedio de 21 kg., mientras en el grupo control se observ un aumento de peso. Al comparar entre las distintas tcnicas, el bypass gstrico se asoci a una mayor perdida de peso, con menor tasa de revisiones, reoperaciones y/o conversiones, pero con ms efectos colaterales y mortalidad postoperatoria. La banda gstrica ajustable mostr la mejor perdida de peso despus del bypass gstrico con menos efectos colaterales. La reduccin de peso fue similar entre las tcnicas abiertas y laparoscpicas. Los procedimientos laparoscpicos, si bien tuvieron un tiempo operatorio ms prolongado, mostraron una menor tasa de complicaciones, menor necesidad de estada en unidad de cuidados intensivos, estada hospitalaria ms corta y un retorno ms rpido a las actividades de la vida diaria y al trabajo. La conclusin de esta revisin es que la ciruga para la obesidad produce una mayor perdida de peso que el tratamiento mdico, y que los resultados se mantienen al menos por 8 aos. La perdida de peso obtenida se asocia a mejora en las comorbilidades tales como la diabetes e hipertensin arterial, y con efectos a largo plazo tales como mejora en calidad de vida, reduccin en uso de medicamentos y mejora global en el estado de salud. Sin embargo, la ciruga se asocia a efectos adversos y a la posibilidad de mortalidad postoperatoria.

Anlisis econmicos

En la literatura cientfica se encuentran solo dos publicaciones que responden parcialmente a la necesidad de evaluaciones de costo-efectividad de la ciruga baritrica. En el primer estudio (Craig 2002), se estim, mediante un modelo de anlisis de decisin, la razn de costo-efectividad entre el bypass gstrico abierto y la opcin de no tratar a obesos mrbidos (IMC 40-50 kg/m2; edad 35-55 aos), sin cardiopata y que haban fracasado en un plan de tratamiento mdico incluyendo farmacoterapia. Aunque el bypass gstrico tuvo un mayor costo que los gastos mdicos estimados de por vida en los obesos mrbidos no operados, se consider una alternativa costo-efectiva en relacin a la opcin de no tratar, a una razn costo-efectividad de 5.000 a 35.600 dlares por ao de vida ajustado por calidad (QALY). El segundo estudio corresponde a una revisin sistemtica (Clegg 2003), que incorpor una evaluacin econmica, para el Reino Unido, de los tres tipos de ciruga, que en opinin de los autores parecen ms efectivas clnicamente (bypass gstrico, gastroplasta con banda vertical y banda gstrica ajustable), comparndolas con el manejo no quirrgico de la obesidad mrbida. Este anlisis mostr que el tratamiento quirrgico en comparacin con el manejo no quirrgico, ofreci aos de vida adicionales ajustados por calidad (QALY), a un costo inferior a 11.000 libras por QALY (20.000 dlares), asumiendo un costo inicial de 30.000 libras (55.000 dlares). Sin embargo, no fue posible obtener una comparacin confiable de la costo-efectividad entre las distintas tcnicas quirrgicas. Algunos pocos estudios se han enfocado en anlisis de costos de medicamentos en pacientes obesos mrbidos. En una publicacin basada en el estudio SOS (Narbro 2002), se realiz un anlisis comparativo de los costos anuales en medicamentos entre obesos tratados quirrgicamente (n=510) y aquellos con manejo mdico (n=455), en un periodo de 6 aos, observando costos similares (185 vs. 190 dlares al ao, respectivamente). En los obesos tratados con ciruga, los menores costos en medicamentos para la diabetes y enfermedades cardiovasculares (-28 dlares/ao), se compensaron parcialmente con un mayor gasto en frmacos para trastornos gastrointestinales, tratamiento de anemia y suplementos de vitaminas (+18 dlares/ao). Un reciente estudio de carcter retrospectivo (Monk 2004), en un grupo de 64 pacientes sometidos a bypass gstrico mostr una reduccin significativa de los gastos en medicamentos de 317 a 135 dlares/mes entre el preoperatorio y el postoperatorio.

Indicaciones de la ciruga baritrica Los criterios internacionalmente aceptados para indicar la Ciruga Baritrica (WHO 1997; NIH 1991), se basan en el ndice de masa corporal (IMC) y en las comorbilidades, pero algunos aspectos, como la edad, generan algunas controversias. Se consideran pacientes con indicacin de ciruga baritrica: - Fracaso del tratamiento mdico multidisciplinario - Pacientes con IMC > 40 kg/m2. - Obesos con IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patologa asociada de relevancia mdica como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueo u osteoartritis de grandes articulaciones. Objetivos de la ciruga baritrica Los objetivos planteados para la ciruga baritrica en la literatura biomdica son: - Disminucin del IMC por debajo de 30 kg/m2, o prdida del 50% o ms del exceso de peso sin desarrollar carencias nutricionales. - Mantencin del peso reducido a largo plazo. - Mejora de las enfermedades asociadas a la obesidad. - Mejora de la calidad de vida. Procedimientos quirrgicos vigentes En la actualidad existen 2 tipos de ciruga que se realizan con mayor frecuencia para el tratamiento de la obesidad: - Tcnicas restrictivas: son las que limitan los volmenes de alimentos a ingerir en cada comida, disminuyendo la capacidad gstrica; el mejor ejemplo es la banda gstrica ajustable. - Tcnicas mixtas (restrictiva-malabsortiva): son aquellas que combinan la disminucin de la capacidad gstrica con la mal absorcin producida por la reduccin de la superficie de absorcin intestinal; la tcnica ms difundida es el bypass gstrico. Sus efectos malabsortivos obligan a un riguroso control postoperatorio y al uso de suplementos nutricionales para evitar carencias de vitaminas y minerales. Los estudios comparativos son consistentes en demostrar mejores resultados con el bypass gstrico, abierto o laparoscpico, que con tcnicas restrictivas como la banda gstrica. Por ejemplo, en el estudio SOS (Sjstrm 1999), con bypass gstrico la perdida del exceso de peso a 2 aos plazo es mayor al 60%, en comparacin con un 21% con banda gstrica.

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Los buenos resultados del bypass gstrico abierto dependen del cumplimiento de los siguientes requisitos: (a) bolsa gstrica proximal con capacidad < 40 ml; (b) una anastomosis gastro-yeyunal de < 1,5 cm. de dimetro, y; (c) una asa de Roux (o asa alimentaria) de alrededor de 1,5 m. de largo. En promedio requiere una estada hospitalaria de 5-8 das, con una morbilidad de 3-10%, una mortalidad de 0-1%, una incidencia de fstula anastomtica de 0-5%, de embolia pulmonar de 0-3% y de hernia incisional de 5-28%. El bypass gstrico laparoscpico tiene todas las ventajas del acceso, como buena tolerancia, menos dolor e ileo, alta precoz, efecto cosmtico evidente y ausencia de hernia incisional, una estada postoperatoria de 2-4 das, pero con mayor incidencia de obstruccin intestinal. Es un procedimiento que requiere gran entrenamiento en ciruga abierta y experiencia en ciruga laparoscpica; representa mayor dificultad, requiere una larga curva de aprendizaje y una dedicacin exclusiva. Adems presenta un costo en pabelln notoriamente ms alto que el de la ciruga abierta. Por lo anterior no se recomienda en las etapas iniciales de los programas de ciruga baritrica hasta que exista una importante experiencia con el acceso abierto y protocolos de acceso laparoscpico. El Bypass gstrico abierto o laparoscpico es la tcnica ms indicada en pacientes con gran exceso de peso y en aquellos con una conducta alimentaria caracterizada por gran desorden en las comidas (picoteros). La otra alternativa por va laparoscpica es la banda gstrica ajustable, introducida en 1993. A las ventajas del tipo de acceso, suma su baja agresividad (mortalidad 10 veces menor que el bypass abierto) y su reducida estada postoperatoria; y entre sus inconvenientes, una reduccin de no ms del 50% del exceso de peso, un 15-25% de reoperaciones por problemas con la banda o por insuficiente baja de peso, controles radiolgicos cada 3-6 meses para ajuste de su tensin, y el alto costo de la banda (1,5-2 millones de pesos). En general esta tcnica se recomienda en pacientes jvenes, con IMC menor de 40, sin problemas metablicos y con un trastorno alimentario con ingesta de grandes volmenes en cada comida. Como tratamiento alternativo se ha introducido en Chile los ltimos aos un procedimiento no quirrgico consistente en la introduccin de un baln intragstrico por va endoscpica con el objetivo de reducir la ingesta alimentaria. Esta tcnica no se recomienda para el tratamiento de la obesidad, por su carcter transitorio, alto costo y falta de estudios controlados que demuestren su eficacia a largo plazo, sin embargo, puede tener su aplicacin en pacientes con obesidad grave con el objetivo de lograr una reduccin de peso que permita intervenirlos quirrgicamente. En resumen, el bypass gstrico abierto es la tcnica ms aconsejable para iniciar los Programas de Ciruga Baritrica. Los procedimientos laparoscpicos (bypass gstrico laparoscpico y banda gstrica ajustable) debieran implementarse en algunos centros seleccionados y en el marco de protocolos establecidos.

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Complicaciones (Kushner 2000;Brolin 2001; Byrne 2001) Se describen como complicaciones postoperatorias inmediatas las que se producen en los primeros 30 das de la ciruga. Estas pueden ser mdicas (bronquitis, atelectasias, neumonas, infeccin de tracto urinario, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo del miocardio), o quirrgicas (infeccin de herida operatoria, evisceracin, coleccin intraabdominal, obstruccin intestinal, dehiscencia de sutura, peritonitis postoperatoria, sepsis). La falla heptica por hepatitis esteatonecrtica ha sido descrita como una complicacin muy poco frecuente en casos de desnutricin aguda severa, aunque no ha sido detectada en las series de publicadas a nivel nacional. Las complicaciones postoperatorias tardas se presentan despus de 30 das de la ciruga. Las de ndole mdico corresponden principalmente a carencias nutricionales por la disminucin drstica de la ingesta, por malabsorcin por asa larga de Roux del Bypass, o por omisin de una adecuada suplementacin de nutrientes. Hasta el 70% de los pacientes con Bypass pueden presentar dficit de vitaminas y minerales, pudiendo observarse alteraciones de piel y fanreos (cada del cabello), anemia (hasta en un 60%) y osteoporosis. Tambin pueden presentarse complicaciones funcionales, como el sndrome de dumping e hipoglicemia, por la llegada rpida de hidratos de carbono simples al intestino delgado. Entre las complicaciones quirrgicas tardas se describen la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, la lcera anastomtica o la hernia incisional. Una buena tcnica quirrgica junto a un adecuado manejo y seguimiento postoperatorio por parte del equipo multidisciplinario permitir evitar o controlar oportunamente estas y otras potenciales complicaciones.

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PROPUESTA DE MANEJO QUIRRGICO DE PACIENTES CON OBESIDAD Objetivos de la propuesta Establecer criterios para el manejo quirrgico de pacientes con obesidad. Identificar condiciones y requerimientos necesarios para el desarrollo de ciruga baritrica.

Definiciones Obesidad: aumento de los depsitos de grasa corporal a un nivel que implica un significativo mayor riesgo para la salud; definido internacionalmente por un IMC igual o mayor de 30 kg/m2. Obesidad mrbida: nivel de obesidad que condiciona un grave riesgo para la salud, definido por un IMC igual o mayor de 40 kg/m2. Comorbilidad: enfermedad cuya etiologa o severidad esta estrechamente relacionada con el exceso de peso o de grasa corporal. Tratamiento mdico: se considera aquel tratamiento de la obesidad basado en la indicacin de dieta hipocalrica, aumento de la actividad fsica, apoyo de terapia psico-conductual y terapia farmacolgica. Fracaso del tratamiento mdico: paciente que despus de 6 meses de tratamiento multidisciplinario con dieta, ejercicio fsico, terapia psico-conductual y apoyo farmacolgico, no logra una reduccin de al menos 5% del peso corporal, o paciente que despus de una baja de peso significativa recupera el peso reducido al cabo de 1 ao. Equipo multidisciplinario: grupo de profesionales de la salud compuesto habitualmente por mdico, nutricionista, kinesilogo o profesor de educacin fsica y especialista en salud mental (psiquiatra o psiclogo). El mdico responsable de este equipo actuar como derivador del paciente candidato a ciruga baritrica. Equipo de tratamiento mdico-quirrgico: equipo multidisciplinario a cargo del tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida, que incluye como mnimo: cirujano digestivo y anestesista acreditados, mdico nutrilogo o internista con entrenamiento y prctica en asistencia nutricional, nutricionista, especialista en salud mental y kinesilogos. Este equipo ser el de referencia para pacientes derivados para ciruga baritrica.

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Etapas para la realizacin de ciruga baritrica 1. Criterios de derivacin Sern derivados desde el nivel primario o secundario de atencin, previa evaluacin del equipo multidisciplinario, los pacientes candidatos a ciruga baritrica que cumplan con las siguientes condiciones: Fracaso del tratamiento mdico multidisciplinario Pacientes con IMC > 40 kg/m2. Obesos con IMC entre 35 y 40 kg/m2, con patologa asociada de relevancia mdica como hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apnea del sueo u osteoartritis de grandes articulaciones.

2. Acreditacin institucional de los centros de referencia Tener conformado un equipo de tratamiento mdico-quirrgico dedicado al manejo integral de la obesidad mrbida, que incluya como mnimo: cirujano digestivo y anestesista acreditados, mdico nutrilogo o internista con entrenamiento y prctica en asistencia nutricional, nutricionista, especialista en salud mental y kinesilogos. Contar con pabelln habilitado para realizar ciruga general y/o digestiva compleja. Disponer de anestesia de alta complejidad con equipos, monitores y drogas de ltima generacin. Asegurar instrumental, mesas quirrgicas, separadores e insumos adecuados para el tipo de operacin. Tener disponibilidad permanente de imagenologa, laboratorio y banco de sangre. Disponer de unidad de paciente crtico.

3. Acreditacin de cirujanos Tener la certificacin como Cirujano General y dedicacin prioritaria a ciruga digestiva. Integrar un equipo de trabajo de Ciruga Digestiva. Formar parte de un equipo de tratamiento mdico-quirrgico dedicado al manejo integral de la obesidad mrbida. Haber realizado un entrenamiento en ciruga baritrica en un centro calificado (nacional o extranjero).

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4. Indicaciones de ciruga Criterios de ingreso: Estos procedimientos quirrgicos se recomiendan en pacientes mayores de 18 aos y menores de 65 aos. Pacientes sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones relativas no controladas. Obesos con ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 40 kg/m2, con fracaso del tratamiento mdico. Pacientes con ndice de masa corporal menor de 40 kg/m2, cuando se acompaan de patologas relevantes cuya mejora depende en forma directa de la reduccin de peso, como los problemas osteoarticulares severos, candidatos a prtesis de reemplazo, la apnea obstructiva del sueo o la diabetes. Otros criterios no considerados podrn ser definidos caso a caso segn opinin de un equipo de tratamiento mdico-quirrgico. 5. Contraindicaciones Absolutas: Embarazo. Toxicomana o alcoholismo en fase activa o no tratados. Insuficiencia de rganos o sistemas incompatibles con el riesgo anestsicoquirrgico. Relativas: Depresin severa. Patologa psiquitrica con conductas autodestructivas o intolerancia a la frustacin. Alteraciones de la personalidad que impidan el cumplimiento de las indicaciones mdicas y dietticas en el postoperatorio. Obesidad secundaria a patologa endocrinolgica (Sndrome de Cushing, acromegalia, hipogonadismo, enfermedad hipotalmica, otras) o neurolgica (tumor hipotalmico o hipofisiario), no controladas. Otras que el equipo mdico-quirrgico y/o multidisciplinario considere. 6. Evaluacin Preoperatoria Evaluacin Nutricional: - Evaluacin antropomtrica mnima (peso, talla, IMC). - Tipificacin de la conducta alimentaria, necesaria para orientar la seleccin de la tcnica quirrgica y para planificar el manejo diettico conductual posterior.

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Evaluacin mdica y registro de comorbilidades: - Constatar las patologas asociadas que apoyan la indicacin de ciruga baritrica. - Pesquisar patologas que puedan contraindicar la ciruga o aumentar su riesgo. Evaluacin socioeconmica: Se solicitar un informe de una asistente social, con el objetivo de verificar si las condiciones sociales, familiares y laborales favorecen un adecuado cuidado y cumplimiento de las indicaciones en el periodo postoperatorio. Evaluacin psicolgica o psiquitrica: Se requiere evaluar la presencia de conductas o patologas que contraindiquen la ciruga o interfieran con una adecuada adherencia al tratamiento mdico postoperatorio. Consentimiento informado: El paciente candidato a ciruga baritrica debe recibir una completa informacin sobre la tcnica quirrgica, los riesgos, las complicaciones, mortalidad, y a cerca de los drsticos cambios que implicar en su vida cotidiana; igualmente el paciente debe conocer sobre la necesidad de dietoterapia y de un plan de actividad fsica regular en el periodo postoperatorio, y comprender la importancia de su activo y permanente compromiso con los controles peridicos y las indicaciones para obtener un resultado perdurable y seguro. Las mujeres deben ser advertidas de la necesidad del uso de anticoncepcin durante el primer ao, considerando el aumento de la fertilidad en ese perodo, la restriccin de la ingesta y una disminucin de la biodisponibilidad de nutrientes para el feto. Exmenes: - Laboratorio clnico: hemograma, perfil bioqumico, perfil lipdico, pruebas de coagulacin, TSH, insulinemia (opcional). - Otros exmenes: endoscopa digestiva alta (biopsia test de ureasa), ecotomografa abdominal, radiografa de trax, electrocardiograma. Pase quirrgico: - Todo paciente deber tener un pase quirrgico definido por el equipo mdicoquirrgico responsable. - En pacientes mayores de 50 aos, fumadores con patologa broncopulmonar (asma, enfisema pulmonar, EPOC) o cardiovascular, se requerir de una evaluacin para pase quirrgico del especialista correspondiente.

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6. Seleccin de la tcnica Una vez tomada la decisin quirrgica, la seleccin de la tcnica a utilizar debe considerar: a) b) c) d) e) f) Grado de obesidad Conducta alimentaria Comorbilidades Posible necesidad de revertir el procedimiento Riesgo quirrgico Experiencia en ciruga laparoscpica.

7. Hospitalizacin preoperatoria Con el objetivo de prevenir complicaciones postoperatorias, se recomienda hospitalizar al paciente al menos un da antes de la ciruga baritrica. En este periodo se aplicar un protocolo de educacin respiratoria guiado por un kinesilogo, para prevencin de complicaciones pulmonares, protocolo para la prevencin de trombosis venosa, y otras medidas que el equipo mdico-quirrgico considere necesarias. 8. Seguimiento postoperatorio El seguimiento postoperatorio debe ser realizado por el equipo mdico-quirrgico responsable del paciente, quienes deben considerar los siguientes aspectos: a) Controles post-operatorios - Control de la baja de peso - Control de las comorbilidades preexistentes - Control y diagnstico de eventuales complicaciones postquirrgicas - Control de dieta postoperatorio y suplementacin nutricional. b) Exmenes de laboratorio c) Actividad y ejercicio fsico Los siguientes aspectos son referenciales y deben ser adaptados a las caractersticas particulares de los pacientes y del equipo de salud responsable. a) Controles post-operatorios - Cirujano: da 10, mes 1, mes 3, mes 12, y luego 1 vez al ao.

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Nutricionista: mes 1, mes 2, mes 3, mes 6, mes 12, y luego una vez al ao. Nutrilogo: mes 1, mes 3, mes 6, mes 12, luego una vez al ao.

En los controles peridicos el equipo tratante evaluar: Progresin de la baja de peso. Evolucin de enfermedades preexistentes. Presencia de complicaciones mdicas y quirrgicas, inmediatas y tardas. Tolerancia y adhesin al rgimen indicado. Ingesta de micronutrientes en alimentos y suplementos. Tcnica de alimentacin.

En caso de complicaciones, los pacientes deben controlarse con mayor frecuencia, y derivarse adems, al equipo de salud mental si la situacin lo requiere. Es necesario efectuar encuestas de consumo de micronutrientes en los alimentos, ya que se debe asegurar una ingesta mnima de 1,5 gr. de calcio (con vitamina D), 65 mg. de hierro (el hierro elemental debe aportarse junto con vitamina C) y 1 mg. de folato. La vitamina B12 en los pacientes con bypass gstrico no tiene adecuada biodisponibilidad va oral, por lo que debe ser aportada va intramuscular peridicamente 10.000 mcg. de cianocobalamina (al menos cada 6 meses). Caractersticas de la dieta post-operatoria. Progresin de la alimentacin: la realimentacin debe ser progresiva en cuanto a volumen (mximo 200 ml por porcin). Su consistencia se iniciar con rgimen lquido o licuado y se aumentar segn tolerancia durante los 3 primeros meses despus de la ciruga. Composicin del rgimen: independiente de su consistencia debe ser alto en protenas (mnimo 80 gramos al da) y bajo en grasas, excluyendo los hidratos de carbono simples. Aporte de lquidos: en los primeros meses se debe asegurar un ingesta mnima de 1,5 a 2,0 litros de agua al da, adems de los lquidos contenidos en las comidas.

b) Exmenes de laboratorio En todos los pacientes se debe solicitar como mnimo los siguientes exmenes: Al mes: electrolitos, calcio, fsforo y magnesio plasmticos, hemograma. Al tercer mes: hemograma y perfil bioqumico. Al 6 mes: hemograma, perfil bioqumico, y hemoglobina glicosilada en diabticos.

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Al ao: los mismos exmenes, adicionando perfil lipdico y densitometra sea (en mujeres).

c) Actividad y ejercicio fsico Una mayor actividad fsica maximiza la reduccin de peso, contribuye a la mantencin de sta en el largo plazo y tiene un impacto favorable sobre la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior, es recomendable que el paciente sea incorporado a un programa de actividad fsica regular: Este programa debiera ser guiado por un kinesilogo, al menos en las etapas iniciales del acondicionamiento fsico. 9. Referencia al nivel local de atencin El equipo mdico-quirrgico definir el momento para referir al paciente hacia el nivel local de atencin del cual fue derivado, de acuerdo a la evolucin postoperatoria y a las condiciones locales para un adecuado manejo multidisciplinario del paciente. El equipo mdico-quirrgico y el nivel local debern coordinarse para efectuar un seguimiento a largo plazo de cada paciente. 10. Conclusiones y recomendaciones finales

Las tcnicas quirrgicas aceptadas y validadas en la actualidad para el tratamiento

de la obesidad severa y mrbida son el bypass gstrico y la banda gstrica ajustable. El procedimiento ms recomendable para iniciar un programa de ciruga baritrica en Chile es el Bypass gstrico abierto. La va de abordaje sea abierta o laparoscpica depender del equipamiento del Centro donde se realice y de la experiencia y certificacin del equipo quirrgico. En el sistema pblico la Ciruga Baritrica deber ser desarrollada en los centros de referencia acreditados por la autoridad sanitaria correspondiente.

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