SOPORTE TRANSFUSIONAL

Carmen M. Alonso Prieto

Jornadas de Actualizacin en Hematologa
Servicio de Hematologa. H.U La Fe
9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Consideraciones generales
Tratamiento sintomtico
Valorar riesgo/beneficio
Individualizar
Eleccin del componente adecuado
Dosis

Consentimiento informado

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado de hemates
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado

Componentes sanguneos
Obtencin y procesamiento
Obtencin
Fraccionamiento sangre total
Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes
Afresis: plaquetas, plasma

Procesamiento
Inactivacin viral (plasma)
Azul de metileno, cuarentena
Lavado
Irradiacin
Leucodeplecin

Leucodeplecin
Mediante filtracin
En Espaa, todos los componentes
celulares
Leucocitos < 1 x106/unidad
Ventajas
Menor riesgo inmunizacin HLA, EICH-PT
e infecciones intracelulares (CMV)

Equivalentes a los obtenidos de

donantes CMV negativos

Componentes sanguneos
C.S.

VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIN

Hemates

230-330 Hto: 55-65%

ml/U
Hb: >40 gr

35-42 das
T: 2-6C

Plaquetas

5-7 das
250-300 Plaquetas: T: 20-24C en
ml/U
>2,5 x 1011
agitacin
contnua

Plasma

Congelado:
200-300
-30C
ml ST
Factores
300-600 coagulacin Tras descongelar
6-8 hs
ml
afresis
T 1-6C

INFUSIN

COMPATIBILIDAD

90-120min
- ABO y Rh
Mx. 4 hs - Pruebas cruzadas
20-30 min
Mx: 4 hs

No requiere

Variable

- ABO
- No pruebas
cruzadas

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Peculiaridades del paciente

hematolgico
Receptor

Donante

Concentrado de hemates

PFC o plaquetas

B AB

PolitransfusinIncompatibilidad mayor

Anemia
y trombopenia
multifactoriales
0
A
0
A AB
Inmunosupresin
humoral
y celular
0
AB
0

A
Componentes
AB
irradiados
A
B

AB

Trasplante alognico
Incompatibilidad menor

A
0
0
Alteraciones
inmunohematolgicas
B

AB
AB
AB
A AB

0
0
Incompatibilidad
ABO,
cambio de grupo B AB

AB

0
0
AB
Requieren
programas
transfusionales
adecuados
AB
A
A
AB
y
adaptados
AB
B
B
AB
Doble incompatibilidad (mayor y menor)
Refractariedad
a la transfusin de plaquetas (15A
B
0
AB
25%)
B

AB

Indicaciones
Transfusin concentrado de hemates
Anemia aguda/Anemia crnica/Situaciones
especiales

Transfusin de plaquetas
Profilctica/Teraputica
Refractariedad a la transfusin de plaquetas

Transfusin de componentes irradiados

Transfusin de componentes CMV (-)

Transfusin de concentrado de
hemates

Transfusin de concentrado de
hemates
Objetivo
Evitar hipoxia tisular

Dosis
La mnima necesaria para corregir los
sntomas

Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3
gr/dl por unidad transfundida

Transfusin de concentrado de
hemates
Anemia aguda: hemorragia aguda
Previo a transfusin: normovolemia
Valorar
Sntomas/signos de hipoxia tisular
Prdida de volumen circulante
Nivel de Hb (no adecuado de manera
aislada)

Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Transfusin de concentrado de
hemates
Hb (gr/dl)

Situacin clnica

Indicacin

Cualquiera

Sntomas/signos anemia hipxica

Transfundir

<7

Cualquiera

Transfundir

7-8

Hemodinmicamente estable, sin

FR ni previsin de nueva
hemorragia

NO Transfundir

8-10

> 10

Factor de riesgo asociado (IC, alt.

coronaria, insuf. vascular cerebral)

Transfundir

IAM o angor inestable

Transfundir

Hemorragia de difcil control

Se puede
transfundir

Resto de situaciones

NO Transfundir

Transfusin de concentrado de
hemates
Anemia crnica
Buena tolerancia clnica
Mecanismos de compensacin que
mantienen oxigenacin tisular

Tratamiento etiolgico si es posible

Valorar
Etiopatogenia
Cuadro clnico global, sndrome anmico
Concentracin de hemoglobina

Transfusin de concentrado de
hemates
Anemia crnica
Anemia sintomtica
astenia, disnea, taquicardia

Sin patologa cardiovascular

Hb 7-8 gr/dl

Con patologa cardiovascular

Hb > 8 gr/dl

Transfusin de concentrado de
hemates
-talasemia mayor
Hb > 9,5-10 gr/dl.

Anemia drepanoctica
Transfundir slo si sintomatologa.
Hb post-transfusional < 10 gr/dl

Anemia hemoltica autoinmune

En funcin de rapidez de instauracin y
progresin y sintomatologa, Hb < 5-6 gr/dl
Transfundir pequeos volmenes para evitar
hipoxia tisular

Transfusin de concentrado de
hemates
Situaciones especiales
Sepsis
No est claro el umbral transfusional ptimo:
Mantener Hb 8-10 gr/dl

UCI
Estrategia restrictiva (Hb 7-8 gr/dl) igual de
efectiva que estrategia liberal (Hb 10-12 gr/dl)
excepto IAM y angina inestable

TPH
Prctica habitual: Hb > 8 gr/dl
Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusin de plaquetas

Transfusin de plaquetas
Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al dficit
cuantitativo o cualitativo de plaquetas

Efecto
Grado

0
1

Grados de hemorragia segn la OMS

esperado

Descripcin

9/L
Incremento 25-40 xNo10
hemorragia

Petequias, equmosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal

No requiere transfusin:
epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis
2 Profilctica
o terapetica

Requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis,

hemoptisis

Riesgo vital: Hemorragia masiva, rgano vital (SNC, pulmn,

pericardio)

Transfusin de plaquetas
Profilaxis: cundo transfundir?
En funcin de
Recuento plaquetar
Enfermedad de base
Situacin clnica

Contraindicaciones
PTT/SHU
Trombopenias inmunes (PTI, prpura
postransfusional)
Trombopenia inducida por heparina
Trombocitopatas

Transfusin de plaquetas
Profilaxis: cundo transfundir?
Recuento

Profilaxis

<5 x109/L

Trombopenia
larga evolucin
Factores decentral
riesgodehemorrgico
sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrgicos
Fiebre > 38,5C

<50x109/L

central SIN factores de

Trombopenia
Sepsis
Mucositis 2 riesgo

Descenso brusco
la cifra
de de
Trombopenia
centraldeCON
factores
plaquetas (>50%
en 24 hs)
riesgo
Hipertensin arterial no controlada
o ciruga
Procedimientos
Alteraciones de invasivos
la hemostasia

<100x109/L

Ciruga SNC o globo ocular

<10x10 /L
9

<20x109/L

Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for
Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al.
Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

Transfusin de plaquetas
Profilaxis: dosis?
No claramente establecida
Estndar 3-6 x 1011
Estudios recientes
PLADO
Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2
No diferencias significativas en cuanto a hemorragia
grado 2 (OMS)
Dosis bajas: menor n de plaquetas transfundidas,
mayor n de transfusiones

SToP
Estudio de no inferioridad
Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011
Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en
grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusin de plaquetas
Profilaxis es necesaria?
Estrategia profilctica vs estrategia teraputica

Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)

T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusin de plaquetas
Teraputica
Hemorragia (grado 2) atribuible a
dficit de plaquetas
Mantener recuento > 50 x 109/l
Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l
Hemorragia masiva y politraumatismos
> 75 x 109/l
Coagulacin intravascular diseminada
(CID): tratamiento causa

Refractariedad a la transfusin de
plaquetas
Conceptos
Refractariedad
Transfusin de CP ABO compatible que en 2
o ms ocasiones consecutivas presente
ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

Refractariedad a la transfusin de
plaquetas
Causas
No inmune (85-90%)

Difcil manejo

Esplenomegalia
Infeccin/Fiebre/Sepsis
Hemorragia
Coagulacin intravascular diseminada
Frmacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina
TPH, EICH, EVOH

Refractariedad a la transfusin de
plaquetas
Causas
Inmune (10-15%)
Aloinmunizacin por Ac anti-HLA (ms
frecuente)
Aloinmunizacin por Ac antiplaquetares
Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento
plaquetar
Ms frecuente en politransfundidos y
multparas

Refractariedad a la transfusin de
plaquetas
Manejo:
Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar
Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles
Identificar especificidad de Ac anti-HLA y
transfusin de donantes antgeno compatibles

Si HLA infrecuente o escasa respuesta a

medidas anteriores
Ig IV, Ciclosporina A

Refractariedad a la transfusin de
plaquetas
Profilaxis

Leucodeplecin
Transfusin ABO compatible
Transfusin de productos frescos (< 3 das)
Evitar transfusiones innecesarias
Plaquetas de afresis NO mejores que pool

Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
Antifibrinolticos
Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Componentes irradiados
Objetivo
Prevencin de EICH asociado a la transfusin
(EICH-PT)
Inactivacin linfocitos T

Irradiacin gamma
Dosis media 25-50 Gy
No modifica eficacia de los componentes
sanguneos

Otras alternativas
Inactivacin: Psoraleno S-59

Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transplante alognico de progenitores
hematopoyticos (Alo-TPH)
Transplante autlogo
Receptorde progenitores
hematopoyticos
(ATSP)
Desde
14 pre alo-TPH hasta
fin de profilaxis de EICH o
linfocitos
> 1 x 10 /l

Linfoma
de
Hodgkin
Desde
el da
-14
previo
a la recogida de progenitores
Si
EICH
crnica
activa:
indefinidamente
hasta el final de lacon
misma
Tratamiento
anlogos de purinas
9

Donante

Fludarabina,
Cladribina,
Pentostatina

Desde
-14 pre-ATSP
hasta
allos
menos
3 meses(si
Desde
da el
14da
previo
a la recogida
de
progenitores
despus
o evidencia
de implante del injerto y de

requiere
transfusin)
Al
menos
un ao/indefinidamente
reconstitucin
inmunolgica
(linfocitos
Cebado
del separador
celular (si
precisa) T)

Concentrados de granulocitos

Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o
segundo grado
Transfusiones HLA compatibles,
familiares o no familiares
Sndromes de Inmunodeficiencia celular
congnita
Transfusin intratero
Exanguinotransfusin

Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
Linfoma No Hodgkin
Anemia aplsica en tratamiento
inmunosupresor
Otros: RN prematuros y bajo peso
Ante la duda
Transfundir componentes irradiados

Componentes sanguneos CMV (-)

Indicaciones establecidas
Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)
Transplante de rgano slido (TOS),
donante y receptor CMV (-)

Indicaciones controvertidas
TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)
ATSP, receptor CMV(-)

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Seguridad transfusional muy elevada
Existen reacciones adversas

Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4)
Imputabilidad (0-3)

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Agudas
Durante transfusin o hasta 24 horas
despus
Repercusin clnica

Retardadas
Aparecen ms all de las 24 horas tras la
transfusin
Repercusin inmunohematolgica o
analtica

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Agudas

Retardadas
Inmunes

- Reaccin febril no hemoltica

- Reaccin hemoltica aguda
- Reaccin alrgica
- Lesin pulmonar aguda asociada a
transfusin (TRALI)
- Aloinmunizacin con destruccin
plaquetar inmediata

- Reaccin hemoltica retardada

- Aloinmunizacin
- Prpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
husped asociada a la transfusin
(EICH-PT)
- Inmunomodulacin

No Inmunes
-

Contaminacin bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemlisis no inmune
Reacciones hipotensivas

- Transmisin de agentes infecciosos

- Hemosiderosis transfusional

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Agudas

Retardadas
Inmunes

- Reaccin febril no hemoltica

- Reaccin hemoltica aguda
- Reaccin alrgica
- Lesin pulmonar aguda asociada a
transfusin (TRALI)
- Aloinmunizacin con destruccin
plaquetar inmediata

- Reaccin hemoltica retardada

- Aloinmunizacin
- Prpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
husped asociada a la transfusin
(EICH-PT)
- Inmunomodulacin

No Inmunes
-

Contaminacin bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemlisis no inmune
Reacciones hipotensivas

- Transmisin de agentes infecciosos

- Hemosiderosis transfusional

Complicaciones agudas
Signos y sntomas
Fiebre
Reaccin febril
Contaminacin bacteriana: tiritona, shock,
hipotensin
Hemoltica: shock, hemoglobinuria, PAD +

Urticaria, prurito
Alrgica

Sntomas respiratorios
Sobrecarga circulatoria
TRALI

Complicaciones agudas
Actitud
Suspender la transfusin
Examen fsico del paciente y monitorizacin
de constantes
Notificar reaccin transfusional
Muestras para estudio
Hemlisis, microbiologa
Orina: hemoglobinuria

Registrar el componente sanguneo

causante de la reaccin
Medidas especficas

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Agudas

Retardadas
Inmunes

- Reaccin febril no hemoltica

- Reaccin hemoltica aguda
- Reaccin alrgica
- Lesin pulmonar aguda asociada a
transfusin (TRALI)
- Aloinmunizacin con destruccin
plaquetar inmediata

- Reaccin hemoltica retardada

- Aloinmunizacin
- Prpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
husped asociada a la transfusin
(EICH-PT)
- Inmunomodulacin

No Inmunes
-

Contaminacin bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemlisis no inmune
Reacciones hipotensivas

- Transmisin de agentes infecciosos

- Hemosiderosis transfusional

Complicaciones retardadas
EICH-PT
Muy infrecuente
Elevada morbimortalidad
Causa: linfocitos T viables
Poblacin de riesgo
Inmunodeprimidos
Inmunocompetentes que comparten haplotipos
HLA
Sntomas: cutneos, hepticos y GI
No tratamiento efectivo
Profilaxis: Leucodeplecin e Irradiacin

Complicaciones retardadas
Aloinmunizacin
Mujeres edad frtil: fenotipo Rh y Kell
Politransfusin hemates: fenotipados

Transmisin agentes infecciosos

Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH,
Sfilis
Riesgo de transmisin
VHB: 1/177.000 donaciones
VIH: 1/800.000 donaciones
VHC: 1/2.400.000 donaciones

Reacciones Adversas

(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reaccin

Gravedad 2

RH (no
ABO)

Hemates

NC

Alrgica

Plaquetas

Hemates

Plaquetas

C. Bact.

Plaquetas

RH (ABO)

Hemates

Febril

Gravedad 3 Componente

Total
3
2
3

TRALI

Plaquetas

Infeccin

Plasma

1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas

Mortalidad asociada a transfusin

Hospital la Fe (2000-2009)
Reaccin

Componente

TRALI

Probable (2)

Segura (3)

Total

Plaquetas

C. Bact.

Plaquetas

Infeccin

Multicompon

La tasa de mortalidad es de 1/88.549

componentes transfundidos

Mortalidad asociada a transfusin en

Espaa (2006-2009)

Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico

Complicaciones de la transfusin
sangunea
Soporte hemosttico

Soporte hemosttico
Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco
congelado
Factores de la Coagulacin
Fibringeno
Concentrado complejo protrombnico
Factor VIIa recombinante

Soporte hemosttico
Valor de la hemostasia
Valoracin
TP/INR/TTPA/Fibringeno
La alteracin aislada de los test de
coagulacin no implica necesidad de
tratamiento
La funcin hemosttica est conservada con
niveles de factores 20-30%

Clnica
Hemorragia ms probable si INR y TTPA >
1,5 del lmite superior de la normalidad

Hemograma

Plasma fresco congelado

Indicaciones

Plasma fresco congelado

Indicaciones
Dficit de mltiples factores de coagulacin o un nico
factor del que no existen concentrados disponibles (V)

Hemorragia o profilaxis

Reversin urgente anticoagulantes orales

Hemorragia o ciruga urgente

Gua SETS 2010: No primera eleccin. Slo si no se
dispone o contraindicacin de CCP

Transfusin masiva
PTT
Deficiencias de protenas plasmticas

inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario

Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Plasma fresco congelado

Indicaciones
Profilaxis
Ante procedimentos invasivos
CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia,
biopsias, PL, epidural
Aceptada si
INR y TTPA > 1,5 del lmite de la normalidad
No indicada si
Actividad basal de los factores de coagulacin
es 40%

Factores de la coagulacin
Obtencin
A partir de plasma fresco congelado
Recombinacin gentica

Pueden contener
Un factor de la coagulacin
Varios factores de la coagulacin

Fibringeno
Derivado plasmtico
Indicaciones
Dficit cuantitativo/cualitativos del
fibringeno congnito o adquirido
Nivel fibringeno: < 100 mg/dl

Dosis
Inicial: 1-2gr

Vida media: 2-4 das

Concentrado de complejo
protrombnico (CPP)
Derivado plasmtico
Contiene
Factor II, VII, IX y X
Anticoagulantes naturales: Protenas C y
S
Otros anticoagulantes: heparina y, en
algunos, antitrombina

Concentrado de complejo
protrombnico (CPP)
Indicaciones
Dficit adquirido de factores vit. K dependientes o
congnito sin alternativa terapetica (II y X)
Hemorragia o profilaxis preoperatoria
Reversin de anticoagulantes antagonistas de Vit. K
Hemorragia grave o ciruga urgente

Dosis
Dosis ptima no establecida
Individualizar en funcin de caractersticas del
paciente y pruebas de coagulacin (INR)

Concentrado de complejo
protrombnico (CPP)
Contraindicaciones

Trombocitopenia inducida por heparina

CID no tratada
Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente,
alto riesgo trombtico o angor
Hemorragia en relacin con alt. parnquima heptico,
varices esofgicas o ciruga mayor heptica

Efectos adversos

Ms frecuentes en hepatopatas graves

Complicaciones trombticas
Coagulacin intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante

Indicaciones
Hemofilia A y B con inhibidores
Trombastenia de Glanzmann
Dficit de factor VII
Usos off-label: hemorragia con riesgo vital
Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento
convencional
Alteracin de coagulacin asociada
Ausencia de evidencia cientfica de su efectividad
Dosis ptima no establecida: 90-120 g/kg
Efectos adversos
Complicaciones trombticas

En hemofilia menos frecuentes

Coagulopata en LPA
Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis
Trombopenia asociada

Manifestaciones clnicas
Hemorragia (+ frec) y fenmenos trombticos

Manejo
Monitorizacin plaquetas, hemostasia (Ddmeros)
Evitar procedimientos invasivos

Coagulopata en LPA
Tratamiento enfermedad de base
Soporte desde diagnstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L
Fibringeno > 150 mg/dl
Transfusin profilctica plasma si se requiere
Ante hemorragia con compromismo vital
Factor VIIa recombinante, antifibrinolticos
Heparina
En desuso desde uso de ATRA. En
discusin beneficio en SD.

Para concluir
Indicacin de transfusin basada en
clnica, no slo en hallazgos analticos
Valoracin exhaustiva de la indicacin
Complicaciones pueden ser graves
Recurso limitado

Paciente hematolgico
Situaciones especiales

Para concluir
Escasa evidencia cientfica
Estndares basados principalmente
en prctica clnica habitual y en
recomendaciones

GRACIAS