TROMBOFILIAS

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COAGULACION

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Esquema simplificado de la cascada de la coagulacin

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, N 1, 2009, 19-23 3/6/13

Modelo celular de coagulacin

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Fase 1 de iniciacin: Exposicin de Factor tisular tras la lesin vascular

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Modelo celular de coagulacin

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Fase de 2 de amplificacin: trombina generada en clulas donde se expone el FT

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Modelo celular de coagulacin

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Fase 3 de propagacin: generacin de trombina sobre la superficie plaquetar y explosin de trombina

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La nueva cascada de la coagulacin y su 3/6/13 influencia en el posible

TROMBOFILIAS
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Estados de mayor propensin a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.

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ESTADOS DE HIPERCOAGULACION
condiciones tanto hereditarias como adquiridas, de las que se sabe o sospecha que estn asociadas con hiperactividad del sistema de coagulacin y/o con el desarrollo de eventos tromboemblicos. Incluyen cambios transitorios o permanentes de la coagulacin relacionados con defectos genticos definidos o con la interaccin con el ambiente, as como determinadas condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis
Bertina RM. Introduction. Hipercoagulable status. Semin hematol 3/6/13

CLASIFICACION

Martinuzzo M., Forastiero R, Kordich L. Investigacin en el laboratorio de los estados Trombofilcos. Rev. Soc. Arg. 3/6/13 Hematologia 1999 Vol. 3 N 1

FACTORES DE RIESGO
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Situaciones de riesgo trombtico son similares en el territorio venoso y arterial. Entrombosisarterial, mayor importancia de los factores de riesgo aterosclertico
T. Venosa T. Arterial + + + + +

Factor de Riesgo Diabetes Tabaquismo Hipertensin Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Postoperatorio Traumatismo Cncer Embarazo Insuficiencia cardaca Sndrome nefrtico Edad Anticonceptivos orales Obesidad

+ + + + + + + + + 3/6/13

+ + +

CARACTERISTICAS
T. Arterial Flujo sanguneo Vaso sanguneo Trombo Rpido T. Venosa Lento

Daado (aterosclerosis)Sano (generalmente) Blanco Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Rojo Fibrina y GR +++

Efecto acumulacin

Impide irrigacin

Obstruccin;

normal del tejido Ejemplo (V.fem)

retrgrada de sangre

Infarto miocardio (AC) T. venosa profunda

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TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
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Dficit de AT-III Dficit de Protena-C Dficit de Protena-S Mutacin del factor V:Q506 o V Leiden Variante allica del gen de la Protrombina 20210A. Disfibrinogenemia Variante Homocigota de la MTHFRC677T Niveles elevados de factor VIII
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1. Deficiencia congnita de antitrombina III

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La AT III es una alfa 2 globulina, producida en las clulas endoteliales del hgado, riones y pulmones, se encuentra en el plasma y en algunos espacios extravasculares La AT III inactiva la trombina en forma irreversible, tambin neutraliza los factores lXa, Xa, XIa, Xlla, que actan en la coagulacin sangunea

La deficiencia congnita de antitrombina III es una enfermedad hereditaria, que ocurre cuando una persona recibe una copia Antitrombinaanormal de un gen patologicos, Rafael Jimnez. Rev. Cost. III en estados normales y de uno de los padres con Cienc. Md. 1983; 4(2):3954] 3/6/13 la enfermedad.
v

1. Deficiencia congnita de antitrombina III

Los pacientes por lo regular tendrn sntomas de un cogulo de sangre, incluyendo:
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Un examen fsico puede mostrar:

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Expectoracin con sangre Desmayo Dificultad para respirar y dolor al tomar respiraciones profundas
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Ruidos pulmonares anormales. Respiracin rpida. Frecuencia cardaca rpida. Un pie o tobillo
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2. Deficiencia congnita de protena C o S

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Aproximadamente 1 de cada 300 personas tiene 1 gen normal y 1 gen defectuoso para la deficiencia de protena C. La deficiencia de la protena S se presenta en alrededor de 1 de cada 20,000 personas. Los dficit de las protenas C y S suelen ser procesos autosmicos dominantes, y el dficit de ambas protenas puede causar un sndrome idntico de trombosis repetidas y embolias pulmonares.
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TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
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Anticuerpos antifosfolpido- protena Anticoagulante Lpico Hiperhomocisteinemia Niveles elevados de factor VIII Sndromes mieloproliferativos Neoplasias

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1. Sndrome Antifosfolipido
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Mujeres entre 20 y 40 aos

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1. Sndrome Antifosfolipido
ETIOPATOLOGIA
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La primera teora implica la activacin de clulas endoteliales por la unin de AAF, lo que produce un aumento de molculas de adhesin Una segunda teora se enfoca hacia un dao oxidativo del endotelio vascular Indicaciones para determinacin: A)Fenmenos trombticos arteriales y venosos. B)Abortos/muertes fetales de repeticin. C)Trombopenia idioptica. D)Livedo reticularis. E)Afeccin cardaca valvular idioptica. 3/6/13

1. Sndrome Antifosfolipido
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SA CATASTROFICO: Una minora de pacientes con SAF presenta un sndrome agudo y devastador caracterizado por mltiples oclusiones vasculares simultneas por todo el organismo, que conduce a la muerte en muchas ocasiones. Se puede desencadenar por infecciones, retirada de la terapia anticoagulante y uso de frmacos como anticonceptivos orales

Sindrome Antifosfolipido. R Gmez Moreno1, N Monge Ropero2, A Calvo Cebrin3, S Fraga Campo. Revista De La Semg N 62 - Marzo 2004 - Pg 1573/6/13

CLINICA
Los pacientes presentan trombosis:
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A edades tempranas (< 40-50 aos) Frecuentes recurrencias. Historia familiar importante. Localizaciones poco habituales. Gravedad desproporcionada al estmulo causante. Pacientes con clnica agresiva, con mltiples episodios. Ms frecuente: Clnica episdica. Largos 3/6/13 episodios sin sntomas

CLINICA
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Trombosis venosa superficial o profunda, embolismo pulmonar. Trombosis en localizaciones inusuales de circulacin venosa (cerebral, heptico, mesentrico, renal, MMSS, portal, venas ovricas) Necrosis cutnea por cumarinicos Prdidas fetales recurrentes Posibilidad de trombosis arterial (Stroke,IAM) Posibles complicaciones durante gestacin(retraso de crecimiento intrauterino, pre-eclampsia, abruptio placentae)
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A QUIEN ESTUDIAR?
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ETV idioptica o recurrente. Primer episodio a una edad joven (< 40 aos) Historia familiar de ETV (en particular si esde primer grado con trombosis a edad joven) ETV en un territorio inusual(cerebral, mesentrico, renal, heptico) Necrosis cutnea inducida por TAO. Con dos o ms de lasanteriores existe alta prevalencia de presentar dficit de AT,protena C o S , FVL o protrombina G20210A 3/6/13

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
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Pruebas mnimas: AT III funcional Protena C funcional. Prot. S libre (antignico y/o funcional) Mutacin FV Leiden. Mutacin G20210A de la protrombina. Ac. antifosfolpidos (AL y ACA)

Opcionales: RPCA
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TERAPIA ANTICOAGULACION

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ANTICOAGULANTES HEPARINOIDES
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HEPARINA Se une a la antitrombina III que impide la accion de trombina (factor IIa), Xa y Ixa. Amp 5000UI/mL TPT x1.5 a 2 veces el normal Indicaciones
wProfilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, y trombosis intracardaca. wFibrilacion auricular con embolizacin. wInfarto agudo de miocardio, angina inestable.
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ANTICOAGULANTES HEPARINOIDES
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Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, IAM y tras terapia tromboltica

wHeparina sdica IV durante 5-7 das seguida de anticoagulantes orales (con una fase de superposicin de 3-5 das). En caso de tromboembolismo pulmonar masivo y trombosis iliofemoral, la duracin de la terapia se podra prolongar a 10 das.

IAM
wEn IAM la dosis se puede ajustar por peso: bolo de 60 UI/kg (max 4000 UI), ms perfusin continua a 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h)

Trombosis venosa profunda no complicada

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ANTICOAGULANTES HEPARINOIDES
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HEPARINAS BAJO PESO MOLECULAR Se unen a antitrombina III y factor Xa pero no al IIa Enoxaparina: jeringa 20mg/0.2mL Indicaciones
wProfilaxis de tromboembolismo venoso en ciruga general y ortopdica, y en pacientes inmovilizados de riesgo. wPrevencin secundaria de tromboembolismo en caso de antecedentes de trombosis venosa profunda y factores de riesgo transitorios. wTratamiento de latrombosis venosa profunda con o sin embolismo pulmonar.
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Enoxaparina
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Administrar por va SC en la cintura abdominal, en la regin antero-lateral o postero-lateral, alternando el lado. Profilaxis en ciruga 40 mg SC 12 horas antes de la intervencin. Despus, 40 mg/24 h durante un mnimo de 7-10 das. Mantener mientras dure el riesgo o al menos hasta la deambulacin.

Profilaxis en el paciente no quirrgico con riesgo de trombosis 40 mg/24h.

Tratamiento de la trombosis venosa

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ANTICOAGULANTES HEPARINOIDES
Nadroparina: jeringa 20mg/0.2mL Dalteparina: jeringas 2500UI/0.2mL Fondaparinux sodico: sinttico y selectivo Xa

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INHIBIDOR DIRECTO FACTOR Xa POR VIA ORAL

v

Rivaroxaban Inhibe el factor Xa evitando el paso de protrombina a trombina Comprimido 10 mg Prevencin de TVP posteriores a Cx Ortopdica

10mg/dia o 10mg 6-10 h posteriores a ciruga

Prevencin Ictus con FA

20mg /dia

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INHIBIDOR TROMBINA
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Dabigatran: Capsulas 75 y 110mg Profilaxis TVP FA contra warfarina

La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg administrados en 1 cpsula de 150 mg dos veces al da. El tratamiento debe continuarse a largo plazo.

Prevencin de TEV luego de ortopedica

4 horas de completada la ciruga con una cpsula nica (110 mg) y posteriormente continuar con 2 cpsulas 1 vez por da durante un total de 10 das 3/6/13

ANTICOAGULANTES WARFARINICOS
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WARFARINA: Tableta 5mg Bloquea regeneracion de Vit K reducida factores II, VII, IX, X, proteina C y S INR 2 a 3

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TROMBOLITICOS
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RTPA Lanoteplasa Reteplasa Estafilocinasa Estreptocinasa Tenecteplasa Urocinasa

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RT- PA ALTEPLASA
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Activa el paso de plasmingeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina IAM:
w50 mg como infusin durante 30 minutos seguido de una infusin de 35 mg durante los 60 minutos siguientes hasta una dosis mxima de 100 mg

Embolia Pulmonar
wUna dosis total de 100 mg debe ser administrada en un perodo de 2 horas. 10 mg como bolo endovenoso durante 1-2 minutos. 90 mg como infusin endovenosa durante 2 horas

ACV
w0.9 mg/kg (mximo de 90 mg), como infusin en 60 minutos con el 10% de la dosis total 3/6/13 administrado como bolo endovenoso inicial

ESTREPTOQUINASA
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500,000 UI - 750,000UI - 1 500 000 UI Indicaciones

wAntitrombtica wInfarto agudo de miocardio wTrombosis venosa, perifrica y profunda wEmbolia pulmonar.

Dosis
wEn el infarto agudo del miocardio se infunden 1 milln de UI deEstreptoquinasaen una hora, por lo general durante 30-60 minutos. wEn trombosis, los adultos reciben una dosis inicial 3/6/13

TENECTEPLASA
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La tenecteplasa es un activador del plasmingeno recombinante especfico para la fibrina, derivado del t-PA natural . Tratamiento tromboltico de sospecha de IAM con elevacin del ST persistente o bloqueo reciente de rama izquierda, en las 6 horas siguientes a la aparicin de los sntomas del IAM. 1 vial contiene 8.000 unidades (40 mg) de tenecteplasa.

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RETEPLASA
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activador del plasmingeno recombinante, es un agente tromboltico de tercera generacin obtenido por ingeniera gentica en Escherichia coli modificados 1 vial contiene 10 U* de reteplasa** en 0,56 g de polvo 1 jeringa precargada contiene 10 ml de agua para inyectables.

IAM:
wadultos: 10 U IV en un bolo de 2 minutos seguidas a los 30 minutos de un segundo bolo de otras 10 U IV tambin en 2 minutos

tromboembolismo arterial3/6/13 perifrico: