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cervicouterino
Qu es el CaCu?
Alteracin celular que se origina
en el epitelio del cuello del tero,
inicialmente a travs de lesiones
precursoras, de lenta y
progresiva evolucin, que se
suceden en etapas de displasia
leve, moderada y severa.
PROBLEMA DE
SALUD PUBLICA
EN TODO EL
MUNDO
Cncer in situ,
todo el epitelio o
la mayor parte
de l, sin
invasin del
estroma
subyacente.
Cncer invasor
cuando el
compromiso
traspasa la
membrana
basal.
epidemiologia
Tasas de
incidencia ms
alta
En el este,
oeste y sur de
frica
Sur-centro de
Asia
Amrica del
Sur.
Segunda causa de
muerte por cncer
en las mujeres en
el mundo (300,
000)
Los ndices
ms bajos
Este de Asia
Nueva
Zelanda
Australia
Amrica del
Norte
Canad
500.000 casos
nuevos por ao
Tercer
cncer ms
comnment
e
diagnostica
do
Panorama en Mxico
En Mxico se
En 2008 se
proporciona
report una tasa
atencin mdica
de incidencia de
aproximadament
19.2 y de
e a 9,000
mortalidad de
mujeres con
9.7/100,000
CaCu invasor y
mujeres.
se registran
4,000 muertes
anualmente.
Factores de
Riesgo
Multiparidad (>4)
Tabaquismo
Nunca haberse practicado el estudio
citolgico.
Inmunosupresin (VIH, enf. Autoinmunes o
Tx.)
Infecciones (Herpes tipo II, Chlamydia)
VPH y CaCu
El virus del papiloma
humano (VPH) es un
virus DNA de doble
cadena de la familia
de los Papovaviridae
Constituido por
aproximadamente
8,000 nucletidos.
Se han identificado
ms de 100 genotipos
Alto riesgo:
16, 18,
35, 39,
52, 56,
31, 33,
45, 51,
y 58.
Bajo riesgo:
6, 11, 42, 43,
44.
E2 codifica un
factor que expresa
los genes E6 y E7.
E6 y E7 de los
subtipos oncogenes
tienen la capacidad
de unirse a
protenas de los
genes supresores.
IVPH
Resultado usual
de la IVPH es una
verruga o
condiloma.
25% desarrollan
una lesin
intraepitelial de
bajo grado (NIC I).
20 a 40% de stas
progresarn a
lesiones
intraepiteliales de
alto grado (NIC II y
III).
Anatoma Patolgica
La mayora de los
carcinomas cervicales
invasivos se originan de
cambios epiteliales.
NIC
NIC I:
Displasia
Leve
Clulas con
diferenciacin
alterada.
Clulas
Indiferenciadas.
Clulas
Indiferenciadas.
Afecta 1/3
inferior del
epitelio.
Afecta el espesor
del epitelio hasta
una altura
superior a los 2/3
o a todo el
espesor.
60 % regresan a 50 % regresan a la
la normalidad
normalidad.
con
tratamiento.
20 % progresa a 50 % progresan con
lesin mayor.
lesin mayor.
80-100 %
progresan a
Cncer Invasor.
20 %
permanece
estacionario.
Se trata como Ca
in situ.
Evolucin de CA
Cervicouterino
SISTEMA BETHESDA
El Cncer Cervico
uterino se
desarrolla a partir
de lesiones
precursoras
llamadas LESIONES
INTRAEPITELIALES
ESCAMOSDAS (LIE)
Lesin Intraepitelial
Escamosa de bajo grado
Corresponde a NIC I y/o
Condiloma Cervical
(Displasia Leve)
Lesin Intraepitelial
Escamosa de alto grado
Corresponde a NIC II o Displasia
Moderada y a NiC III
(Displasia Severa / Carcinoma
in situ)
Clasificacin de
Papanicolaou
Clase I
No evidencia de
malignidad, no clulas
atpicas.
Clase II
Clase III
Clulas atpicas
sospechosas para
malignidad.
Clase IV
Bastante evidencia de
neoplasia maligna.
Comparativo
Tipos histolgicos
principales de cncer
invasivo:
Carcinoma de
clulas
escamosas
(75%)
Adenocarcinoma
(15-25%)
Tipos histolgicos de
CACU
Carcinoma
adenoescamoso
Sarcoma (3-5%)
Melanoma
Maligno
Carcinoma
Neuroendocrino
3-5%
TIPOS
HISTOLGICOS
DE CARCINOMA
ESCAMOSO
TIPOS
HISTOLGICOS
DE
ADENOCARCINO
MA
Carcinoma de
clulas grandes
no
queratinizantes
(70%)
Mucinoso
Carcinoma de
clulas grandes
queratinizantes
(21%)
Endometrioide
Carcinoma de
clulas pequeas
Clulas claras
Seroso
Mesonfrico
Carcinoma Escamoso
Carcinoma
Escamoso de
Clulas Grandes
CCG
Queratinizante:
Nidos
infiltrantes
Perlas de
queratina en el
centro.
CCG No
Queratinizantes:
Queratinizacin
celular
Carcinoma
Escamoso de
Clulas Pequeas
Pobremente
diferenciados
Tamao pequeo,
nuclolos chicos
y largos,
abundante
citoplasma
Adenocarcinoma
El patrn de
crecimiento y las
alteraciones nucleares
varan segn el grado
de diferenciacin.
Tumores bien
diferenciados; clulas
cilndricas altas que
recubren las glndulas
y las estructuras
papilares bien
formadas
Tumores poco
diferenciados; clulas
pleomorfas tienden a
formar nidos
irregulares y lminas
slidas
Sarcoma
Rabdomiosarco
ma embrionario
, que se
produce en
nias y mujeres
adultas
jvenes.
Botrioides
El diagnostico
con
reconocimiento
de
rabdomioblasto
s..
Melanoma
Maligno
Se parece a los
melanomas de
otros sitios del
cuerpo.
pronstico
depender de
la profundidad
de la invasin
del estroma
cervical.
Cuadro Clnico
Mayora
asintomtica.
En etapas
tardas el
sntoma ms
precoz y
caracterstico
es la
metrorragia.
Leucorrea ftida
con apariencia
de agua de
lavar carne.
Disuria
Hematuria
Rectorragia
Estreimiento
Hidronefrosis
con
insuficiencia
renal
Dolor
Sntoma
tardo
Loc. en el
flanco
Lumbalgia
Sntomas generales
Estadificacin
segn FIGO
ESTADIO I
Tumor limitado al
cervix
Carcinoma limitado al
cervix.
ESTADIO IA
Slo puede
diagnosticarse
mediante microscopio.
Invasin con
profundidad en la MB
<5mm con extensin
horizontal < 7mm.
CLASIFICACIN
DE LA FIGO
IA1;
Microinvasin
Invasin del estroma
< 3 mm profundidad
< 7 mm extensin
superficial.
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
98%.
24
IA2;
Microinvasin
Invasin del estroma
>3 mm pero <5 mm
profundidad
7 mm o menos de
extensin
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
95%
CLASIFICACIN DE LA FIGO
ESTADIO IB
Carcinoma limitado al crvix.
Clnicamente visible, o una lesin
mayor que IA2.
IB
IB1
IB2
Lesin
clnicamente
visible < 4 cm.
Lesin
clnicamente
visible > 4cm.
Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo:
Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo:
85%.
75%.
ESTADI
O II
Carcinoma extendido
fuera del cervix sin llegar
a la pared plvica, ni al
tercio inferior de la
vagina.
2/3 sup.
vagina
ESTADIO IIA
Extensin fuera del
cervix, incluidos los dos
tercios superiores de la
vagina, sin afectar a
parametrios.
Ssupervivencia a 5
aos: con tratamiento
ptimo
75%.
ESTADIO IIB
Extensin fuera del
ccrvix, con invasin de
los parametrios, sin llegar
a la pared plvica ni al
tercio inferior de la vagina
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo
65%.
ESTADI
O III
Carcinoma
extendido hasta la
pared plvica o al
1/3 inferior de
vagina.
Hidronefrosis o
rin no funcional.
1/3 inf
vagina
Pared plvica
rion
ESTADIO IIIA
Extensin al tercio inferior de
la vagina, sin llegar a la
pared plvica.
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
30%.
Extensin a la pared
plvica o hidronefrosis
o rin no funcional.
Supervivencia a 5
aos con tratamiento
ptimo:
30%.
ESTADIO
IIIB
ESTADIO IV
Carcinoma extendido
ESTADIO
IVA
Extensin a la mucosa de
la vejiga o del recto.
Supervivencia a 5 aos
con tratamiento ptimo:
10%
ESTADIO
IVB
Diseminacin a
rganos distantes.
Supervivencia a
5 aos con
tratamiento
ptimo: <5%.
CORRESPONDENCIA ENTRE
CLASIFICACIONES
FIGO
TNM
0
I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
TiS
T1
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
T1b2
FIGO
TNM
II
T2
IIA
T2a
IIB
T2b
III
T3
IIIA
T3a
IIIB
T1,T2,T3a
+ N1 o T3b
cualquier N
FIGO TNM
IV
T4
IVA
T4
IVB
M1
PRONOSTICO
SOBREVIDA A 5 AOS
Estadio
I
II
III
IV
%
75-90
50-70
30-35
10-15
METODOS DIAGNOSTICOS
PRUEBA
SENSIBIIDAD
ESPECIFICIDAD
Papanicolau
Colposcopia
87-99%
25-89%
Biopsia
90%
99%
Diagnostico
ANAMNES
IS
Examen
FISICO
Exmene
s
auxiliare
s.
Estudio de la
citologa
cervicovaginal:
PAP
Colposcopia.
Exmene
s
auxiliares.
Biopsia.
Examen Fsico
Examinar Vagina
Minucioso examen tanto
bimanual
Instrumental.
Se incluir siempre el tacto
rectal.
Citologa cervical
Se realizar en
todas las mujeres
entre 25 a 64
aos.
3 anuales
negativas= 1
cada tres aos
Muestra
citolgica
inadecuada;
repetir en un
lapso no mayor a
cuatro semanas.
Cuando el
resultado
citolgico reporte
anormalidades
realizar
colposcopia.
CONDICIONES DE TOMA DE
PAPANICOLAO
Condiciones de la paciente:
a) Fuera del perodo menstrual.
b) Ausencia de metrorragias.
c) Ausencia de medicacin tpica vaginal reciente crema durante una
semana.
d) No duchas 48 horas antes
e) Abstenerse al coito 24 horas antes
Segundo escaln en la
deteccin.
COLPOSCOPIA
Indicada en pacientes:
Cervix macroscopicamente
normal y un estudio citolgico
anormal.
Descartar carcinoma invasor
Localizacin de sitios
anormales de las lesiones
(Topografa)
Sensibilidad
Seguir la evolucin
95%deyla
lesin.
Especificidad
30%
Especificidad 30%
Va a evaluar:
El color de la lesin.
Patrn de los capilares.
Contorno de la superficie.
Clasificar en grados: I, II y III
GRADO 1:
insignificante, no
sospechoso.
El epitelio de mayor
opacidad y grosor, con o
sin vasos dilatados, sin
vasos atpicos y distancia
intercapilar aumentada.
Se observa epitelio
blanco, delgado y
semitransparente,
vasos de fino calibre
no atpicos.
Correlacin:
metaplasia escamosa
y lesiones
intraepiteliales de bajo
grado.
GRADO 2: significativo,
sospechoso.
GRADO 3: altamente
significativo, muy
sospechoso.
El epitelio es grueso,
irregular y opaco, con
vasos dilatados
irregulares y atpicos,
distancia intercapilar
variable y contorno
superficial irregular.
Correlacin: lesiones
intraepiteliales de alto
grado e invasin
temprana
BIOPSIA
Indicaciones.
1. Displasia de alto
grado (NIC III O Cis)
2. Colposcopa
insatisfactoria.
3. Ausencia de
correlacin entre la
Citologa, la
Colposcopa y la
Histologa
4. Sospecha de
Tratamiento; Conizacin
Procedimiento quirrgico que tiene como
finalidad extirpar del cuello un fragmento en
INDICACIONES:
forma
de cono
II,
DeBopsia
base positiva,
externa, que incluya el exocrvix y por arriba
NIC
LIEAG,
in situ.escamo-columnar.
deCA
la Unin
Cuando la unin escamocolumnar no puede
observarse con el
colposcopio, con
diagnostico citolgico
anormal.
Si a la colposcopa se
observa una zona de
anormalidad que se
extiende hacia el canal y
su limite superior no es
visible.
Criociruga
Introduccin de
criosonda en
lavagina
El gas nitrgeno
fluye haciendo que
se enfre lo
suficiente hasta
congelarse y
destruir el tejido.
TRATAMIENTO
Clasificacin de Piver y Rutledge
CLAS
E
DESCRIPCIN
INDICACIN
II
Histerectoma radical
modificada, reseccin de la
mitad de los lig terosacros y
cardinales en ambos lados y
reseccin del tercio superior de
la vagina. La arteria uterina se
Carcinoma microinvasor
IA2.
Posirradiacion del
microcarcinoma.
Histerectoma radical,
reseccin total de los lig
Etapas IB y IIA
TRATAMIENTO
Clasificacin de Rutledge
IV
Recurrencia del
tumor pero
es posible conservar
la vejiga
Recurrencia con
tumor en urter
distal o en vejiga
EC IA2 a IB1
Histerectoma
radical tipo III
Porcentaje de
curacin del
85% a 90%.
Recurrencia es
del 10% a
25%.
Traquelectoma
radical:
Conservar capacidad
reproductiva
Tumores centrales,
menores a 2 cm con
histologa
epidermoide y sin
permeacin vascular
linftica.
Radioterapia
El tratamiento con
radioterapia en etapas
tempranas tiene el mismo
porcentaje de curacin que
la ciruga.
Las dosis empleadas son
de 75-85Gy (dependiendo
del estadio),
Slo o con braquiterapia.
Prdida de la funcin
ovrica
Histerectoma tipo III tratamiento
de eleccin hasta el EC IIA1
Tratamiento
para etapas
localmente
avanzadas
(Ib2 - IIa2
IVa)
Quimioradioterapia
concomitante
Cisplatino el
agente
radiosensibliz
ador mas
utilizado
El rgimen mas comnmente
utilizado es el de cisplatino semanal a
una dosis de 40mg/m2
Enfermedad metastsica
( EC IVb)
El tratamiento con quimioterapia
sistmica es el indicado
Diferentes esquemas de
quimioterapia como son:
Cisplatino: 50mgs /m2, mas
paclitaxel 170-175 mgs/m2 cada
21 das por seis ciclos.
Carboplatino a AUC 5 mas
paclitaxel 170-175 mgs/m2 cada
21 das por seis ciclos.
Cisplatino 50 mg/m2 da 1 mas
vinorelbine 25 mg/m2 das 1, 8 y
15 cada 21 das por seis ciclos
Paclitaxel 80 mg/m2 das 1,8 y
15 cada 28 das, especialmente
en pacientes frgiles y
geritricos
CLASIFICACIN DE KAMURA
PARA EL PRONSTICO DEL CNCER INVASOR DEL
CUELLO UTERINO
FAVORABLE
RESERVADO
MALO
Carcinoma
epidermoide hasta
de 2 cm
Sin metstasis a
ganglios linfticos
Carcinoma
epidermoide hasta
de 4 cm
Con ganglios
positivos en un solo
grupo
Adenocarcinoma
hasta de 2 cm
Sin metstasis a
ganglios linfticos
Carcinoma
epidermoide mayor
a 4 cm
Con ganglios
positivos en ms de
un grupo
Adenocarcinomas
con ganglios
positivos