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Introduccin
Actualmente el carcinoma del cuello uterino es el
segundocncer en frecuencia en mujeres en todo el mundo, despus
del cncer de mama. El cncer de cuello uterino es la tercera
neoplasia ginecolgica maligna mas frecuente en EEUU.
Las tasas de mortalidad e incidencia han disminuido en la
mayora de los pases desarrollados, reduccin que se atribuye a la
introduccin de las pruebas de deteccin precoz mediante citologa
vaginal.
La edad media en el diagnostico es de 52.2 aos y la
distribucin de los casos es bimodal, existiendo un pico entre los 35 y
39 aos y otro entre los 60 y los 64 aos. Muchos de los casos de
neoplasia maligna en mujeres se presenta en el momento de su edad
reproductiva.
Asi mismo, No se ha podido demostrar ninguna relacin entre el
embarazo y el comportamiento biolgico y pronostico del carcinoma
de cuello uterino. Al igual que en el resto de las pacientes, el tipo
histolgico mas comn es el carcinoma de clulas escamosas seguido
del adenoescamoso y del adenocarcinoma. Es un tumor muy sensible
a la prevencin pero desafortunadamente, no todas las mujeres
asisten al controlginecolgico rutinario, ni al control prenatal por lo
que un numero significativo de ellas se diagnostican con lesiones
invasivas en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Por ello,
todas las pacientes deben ser sometidas a un examen vaginal con
especulo, tacto plvico bimanual y citologa como rutina en el control
prenatal.
El cncer de crvix durante el embarazo plantea una serie de
cuestiones diagnosticas y teraputicas complejas que pueden poner
un riesgo tanto a la madre como al feto
Objetivo General:
Objetivos Especficos:
Justificacin
La presente investigacin pretende dar a conocer la importancia
que tiene la gran incidencia del cncer de cuello uterino, no solo en
pacientes ginecolgicas sino tambin en aquellas pacientes
obsttricas ya que es una de las patologas malignas mas frecuente
en las mujeres, principalmente en su edad reproductiva, por esta
razn surge la necesidad de dar a conocer la relacin que tiene el
cncer de cuello uterino con los diferentes trimestres del embarazo;
as como tambin determinar la correlacin de los factores de riesgo
aunados a ella, para de esta forma orientar a las pacientes y realizar
un adecuada prevencin y diagnostico.
Incidencia:
Segn una serie de estudios, la incidencia del Cncer de Cuello
Uterino empez a disminuir a partir de 1950 gracias
fundamentalmente a la introduccin de la prctica masiva de la
citologa, pero infinidad de estudios recientes realizados en pases
como: Estados Unidos, Canad, Reino Unido y Australia, arrojan que
por el contrario en los ltimos aos la incidencia de este ha ido
notoriamente en aumento.
El carcinoma de cuello uterino es el segundo en frecuencia despus
del cncer de mama, con respecto al cncer que afecta a las mujeres
de todo el mundo. En Estados Unidos ocupa el tercer lugar en orden
de incidencia de las neoplasias ginecolgicas malignas mas
frecuentes. En Espaa se detectan aproximadamente 2.000 casos
nuevos al ao, y en el mundo entero se dice que se diagnostican
anualmente alrededor de 437.000 casos de cncer cervical de los
cuales la mitad de ellos terminan con la muerte de la paciente.
La edad media del diagnostico es de 52 aos, y la distribucin de los
casos presenta dos picos, uno que va entre los 35 y 39 aos y otro
pico que va entre los 60 y 64 aos.
Factores de Riesgo
Raza: La incidencia en mujeres Afroamericanas continua
siendo el doble con respecto a las de raza blanca, e
igualmente
en
las
mujeres
Latinoamericanas
es
aproximadamente dos veces mayor la incidencia con
respecto a estas, Mientras que en las Asiticas la incidencia
es similar e incluso menor que en las mujeres de raza
Etiologa
Es evidente la importancia de la infeccin por el Virus del Papiloma
Humano (VPH) en la etiologa del cncer de cuello uterino. Este ADNvirus coloniza el epitelio mucoso o cutneo e inducen una
hiperproliferacin que puede manifestarse con la aparicin de
verrugas en el rea afectada con la infeccin.
Estudiando las diferentes secuencias de ADN se han identificado mas
de 100 tipos de VPH de los cuales, ms de 20 afectan el rea
anogenital. Los VPH 16, 18, 31, 45, 51, 52, 53, y 56 estn asociados al
carcinoma invasor. Fundamentalmente el ADN del VPH 16, 18 y 31, ha
sido aislado en el 80% al 100% de los carcinomas de crvix.
Clasificacin
Histolgica:
1. Carcinoma Microinvasor (CMI)
Es una lesin no identificada clnicamente, que se diagnostica
nicamente por el estudio histolgico de una biopsia en cono o
de una muestra de la lesin completa. Se caracteriza por la
presencia de evaginaciones epiteliales irregulares que se
proyectan desde la base de una lesin intraepitelial hacia el
estroma. El sistema de clasificacin de la FIGO incluye los CMI
en los estadios IA1 (Infiltracin del estroma menor o igual a
3mm en profundidad y menor o igual a 7mm en extensin
superficial) y estadio IA2 (Infiltracin del estroma entre 3,1mm y
5mm de profundidad y menor de 7mm de extensin). La
Society of Gynecologic Oncologist define el CMI como un
epitelio neoplsica que invade el estroma en uno o ms puntos
a 3mm o menos de la membrana basal del epitelio, sin que
exista evidencia de afectacin linftica o sangunea. Estas
lesiones no tienen ninguna posibilidad de producir metstasis o
recidivas, ya que es la afectacin linftica la que esta asociada
con una mayor incidencia de metstasis al nivel de los ganglios
linfticos plvicos.
2. Carcinoma invasor de clulas escamosas
Es el tipo histolgico mas comn en los canceres de crvix, con
una frecuencia de entre el 75% y el 90% de la mayora de las
series de estos. Se diferencian histolgicamente a su vez en 3
grados:
A. Grado 1 Bien diferenciado; contiene clulas escamosas
maduras que a menudo forman perlas Queratinizantes de
clulas epiteliales y su actividad mittica es baja.
B. Grado 2 Moderadamente diferenciado; con una actividad
mittica mayor y menos madurez celular, existiendo un
mayor pleomorfismo nuclear.
C. Grado 3 poco diferenciado; compuesto por clulas
pequeas con menos citoplasma pero con una actividad
mittica alta y ncleos por lo general atpicos.
Estos a su vez se subclasifican en funcin del tipo celular o
grado de diferenciacin:
Carcinoma de clulas grandes queratinizante
Carcinoma de clulas grandes no queratinizante
Carcinoma de clulas pequeas.
Existen tambin variantes del carcinoma de Clulas escamosas,
como son:
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Carcinoma Verrugoso
Carcinoma papilar de clulas escamosas
3. Adenocarcinoma
En este, el nmero de clulas est muy aumentado y muestran
una gran diversidad en la forma y en el volumen. Las clulas que
revisten las glndulas presentan igualmente desviaciones
notables, habitualmente pierden su aspecto cilndrico, se hacen
mas bajas y adoptan una forma redonda o esfrica. Los ncleos
son grandes e hipercromticos. El estroma esta infiltrado de
leucocitos
y clulas
plasmticas. Histologicamente
los
Adenocarcinomas
pueden
presentar
diversos
patrones
glandulares, en los que encontramos:
A. Adenocarcinoma Mucinoso: es el adenocarcinoma mas
frecuente y tiene 3 variantes:
Tipo endocervical
Tipo intestinal
Tipo clulas en anillo de sello
B. Adenocarcinoma Endometriode: constituye el 30% de los
adenocarcinomas cervicales. Puede ser endometriode con
metaplasia escamosa.
C. Adenocarcinoma de clulas claras:constituye el 4% de los
adenocarcinomas de crvix. Macroscopicamente pueden
ser lesiones nodulares rojizas o pequeas ulceras
puntiformes. Histologicamente las clulas se caracterizan
por tener un citoplasma claro y abundante.
D. Adenoma Maligno (AM): es responsable del 1 % de los
adenocarcinomas cervicales. Es un tumor bien diferenciado
constituido por glndulas uniformes pero atpicas en
cuanto a su tamao, forma y penetracin estromal.
4. Otros tumores Epiteliales malignos
Carcinoma Adenoescamoso: como su nombre lo indica
combina elementos escamosos y glandulares de
apariencia maligna. Su comportamiento clnico es motivo
de controversia, con predominio de tasas de baja
supervivencia.
Carcinoma de Clulas en vidrio esmerilado: posee clulas
con un citoplasma caracterstico, granular o en vidrio
esmerilado, de all su nombre. El curso clnico y el
Sntomas
Los sntomas ms frecuentes del cncer de cuello uterino es la
metrorragia(sangrado genital fuera de la menstruacin) cuyas
caractersticas ms destacada son escasez y continuidad. Esta es
una
Metrorragia, que puede iniciarse despus de la menopausia, o
despus el coito, en principio este sntoma es siempre grave, y la
obligacin del mdico es de sospechar de procesos malignos, que se
debe confirmar con una biopsia de endometrio. A medida que el
cncer avance, se producir una leucorrea blanquecina, de mal olor
caracterstico; en ocasiones esta leucorrea se mezcla con la sangre y
da a la secrecin el aspecto de agua de lavado de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede
producirse una verdadera supuracin del foco del tumor y aparece
entonces un estado de endometritis sptica purulenta. A veces el
mismo proceso favorece el cierre del canal cervical y provoca que el
pus se acumule en la cavidad uterina lo que puede dar lugar a un
pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las etapas
avanzadas del cncer. Otros sntomas tales como, signos urinarios,
rectales, adherencias a rganos intraabdomiales, caquexia, anorexia,
astenia y anemia, son propios del estado final de la enfermedad.
Extensin de la enfermedad
Extensin directa
1. Extensin paracervical y parametrial
La extensin lateral del carcinoma se produce a travs del
ligamento cardinal. Una afeccin importante de la porcin
medial de este ligamento puede producir una obstruccin
ureteral. Las clulas tumorales suelen avanzar a travs de los
vasos linfticos parametriales, alcanzando e invadiendo a los
mismos. Estas masas aisladas crecen y confluyen, ocupando
todo el tejido parametrial normal, con menos frecuencia la masa
tumoral central, alcanza la pared plvica por extensin directa
del tumor a travs del ligamento cardinal.
2. Extensin Vaginal
Cuando el tumor primario atraviesa los lmites del crvix, el
tercio superior de la vagina se afecta con mucha frecuencia (el
50% de los casos) lo ms frecuente es que la extensin sea
anterior, a travs del septo vesicovaginal, obliterndose con
frecuencia el plano de diseccin entre la vejiga y el tumor
Carcinoma Invasor
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Examen Fsico:
a) Tacto: No siempre aclara la situacin si es una lesin
insipiente puede no ofrecer ninguna sensacin tctil. Si hay
un tumor en estadio avanzado se puede palpar una masa
irregular, abollonada, muy friable y sangrante. El cuello en la
base del tumor est firme e indurado. En los grados II y III se
encuentra disimulada por la laxitud de los ligamentos
anchos, debido a la influencia gravdica. Lo que hace errnea
la apreciacin de compromiso de vecindad.
b) Visin bajo especulo: Siempre debe realizarse al comienzo
de la consulta prenatal y cuando haya cualquier prdida de
liquido por genitales aunque sea escaso. Se observa una
lesin proliferante, rojiza y sangrante es tpica, pero no la
que aparece con mayor frecuencia. Puede visualizarse una
zona ulcerada, muy vascularizada y con capilares visibles
que van de la parte sana a la enferma. Otras veces slo se
aprecia una zona donde la mucosa normal est ausente.
Mtodos Diagnostico:
a) Citologa: Es muy eficaz y segura durante el embarazo,
aunque puede existir dificultades por el estado gravdico ya
que no siempre es fcil distinguir las hiperplasias
pavimentosas y cilndricas de las atipias. Siempre es
necesario recurrir a la confirmacin histolgica para
establecer el diagnostico definitivo; cualquier lesin
exoftica, endoctica o ulcerada en el cuello debe ser
investigada.
b) Colposcopia: Permite localizar en el exocrvix zonas de
transformacin, reas del epitelio atpico. Los signos
colpscopico de sospecha son: Punteado circunscrito,
mosaico, leucoplasa, color blanco o amarillo, superficies de
contornos irregulares, ulceraciones y vasos atpicos,
incluyendo la distribucin irregular de los mismos con
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TRATAMIENTO
-
Descripcin
tratamiento
general
de
las
opciones
de
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3) TRATAMIENTO QUIRRGICO
HISTERECTOMA
Histerectoma de clase I Extrafascial abdominal
total clsica: permite extirpar el cervix con seguridad,
causando daos mnimos en los tejidos adyacentes tales
como vejiga y urteres.
Histerectoma de clase II Radical Modificada:
incluye la diseccin de los urteres desde el rea
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Ventajas
1.- Permite conocer exactamente la extensin del tumor.
2.- Hay tumores que no son radiosensibles.
3.- En manos expertas puede dejar menos secuelas en otros rganos
como el intestino y la piel.
4.- Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.
5.- Permite la conservacin de la funcin ovrica en mujeres jvenes.
6.- Deja la vagina ms funcional.
7.- Desde el punto de vista psicolgico, generalmente ofrece a la
paciente mayores esperanzas de curacin
Elementos desfavorables para la ciruga
1.- La obesidad
2.- La edad de la paciente. En la actualidad, hay autores que plantean
no realizar la operacin a mujeres mayores de los 50 aos.
3.- Afecciones
pronstico.
mdicas
sobreaadidas
que
ensombrecen
el
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Embarazo
En las pacientes que presenta una enfermedad microinvasiva
(estadio IA), en la semana 20 o ms y que deseen continuar el
embarazo, se puede retrasar el tratamiento hasta alcanzar la
madurez fetal sin que se incremente el riesgo materno. En las madres
con lesiones invasivas estadios IA y IB, que deseen conservar el
embarazo, tambin se puede diferir el tratamiento hasta alcanzar la
madurez fetal Se ha sealado que se puede retardar el tratamiento
entre 6 a 17 semanas, sin afectar el pronstico materno y terminar el
embarazo con cesrea seguida de inmediato de histerectoma radical
con linfadenectoma plvica, con nfasis en el hecho que el alcanzar
la madurez fetal influye notoriamente en la morbi-mortalidad
neonatal. En los embarazos no deseados, la histerectoma radical con
el feto in situ, con preservacin de la funcin ovrica, es otra opcin
para los estadios precoces con una morbilidad y sobrevida aceptable.
- Primer trimestre. En este perodo, las opciones teraputicas para
el carcinoma invasivo de cuello uterino no permiten mantener el
embarazo porque el riesgo de morbimortalidad materna aumenta si
se retrasa el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal. La paciente,
en conjunto con el mdico, debe tomar la decisin de interrumpir el
embarazo e iniciar el tratamiento definitivo. El tratamiento quirrgico
de histerectoma radical ms linfadenectoma plvica se debe realizar
con el feto in situ, sin que ello aumente la morbilidad. Las pacientes
con enfermedad voluminosa o en estadios avanzados deben recibir
tratamiento radiante definitivo. Este se puede iniciar con el feto in
situ, lo que suele ocasionar un aborto espontneo a los 35 a 45 das
de haber iniciado la radioterapia. Tambin se puede evacuar el tero
y luego se realiza la radioterapia y braquiterapia.
- Segundo trimestre. En este perodo es difcil hacer una
recomendacin teraputica definitiva porque la morbilidad neonatal
es alta y el retraso del tratamiento sera por varios meses, lo que
permite la progresin de la enfermedad y empeora el pronstico
materno. En las pacientes que deciden interrumpir el embarazo, el
tratamiento es similar al que se realiza en el primer trimestre. Si se
decide diferir el tratamiento definitivo, se deben administrar
inductores de la madurez pulmonar y hacer un seguimiento clnico
minucioso con examen plvico, ultrasonido o resonancia magntica
nuclear, para determinar la progresin y extensin de la enfermedad.
Existe controversia en si se aumenta o no el riesgo materno al diferir
el tratamiento en los estadios I.
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Seguimiento
En las pacientes con cncer de cervix recurrente, la recurrencia
se detecta en el primer ao en el 50% de los casos, y en los 2
primeros aos en ms de un 80%. Se debe realizar una exploracin
ginecolgica y de los ganglios linfticos, incluyendo los
supraclaviculares, cada 3 meses durante dos aos, y casa 6 meses
durante 3 aos ms. Como el 70% de las mujeres que recidivan
tienen una citologa cervicovaginal anmala, en cada revisin se
deben tomar muestras para citologa. Est indicado realizar una
radiografa de trax anual para descartar la existencia de metstasis
pulmonares. Si se detecta una masa plvica o existen sntomas
sugerentes de obstruccin urinaria, se debe solicitar una TC de
abdomen y pelvis con contraste intravenoso para descartar la
existencia de una citologa por puncin con aguja fina guiada por TC
para confirmar la recidiva.
Recidiva
La reaparicin del carcinoma de cervix durante los primeros 6
primeros meses tras el tratamiento se denomina persistencia,
mientras que si el tumor reaparece ms tarde se denomina recidiva.
El tratamiento del cncer de cerviz recidivante depende de su
localizacin y del tipo de tratamiento primario aplicado. Por lo
general, las pacientes que recurren tras la ciruga deben ser tratadas
con radioterapia. Por el contrario, las pacientes en las que se
diagnostica una recidiva que inicialmente recibieron radioterapia son
candidatas a ciruga. Las pacientes en las que la radioterapia primaria
fue subptima o incompleta podrn beneficiarse de radioterapia
adicional.
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PRONSTICO
Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece
el diagnstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento
adecuado. El pronstico es menos esperanzador cuando el
diagnstico se hace en etapas ms avanzadas, pero con los modernos
mtodos de tratamiento puedes esperarse aproximadamente los
siguientes resultados:
ETAPA 0 y Ia: puede esperarse una curacin de 100%.
ETAPA Ib: 85% de curacin
ETAPA II: 50-60% de curacin.
ETAPA III: 30% de curacin.
ETAPA IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a
los 5 aos despus del tratamiento. Por lo general tienen mal
pronstico independientemente del tratamiento utilizado.
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TIPO DE INVESTIGACION
Correlacional: Ya que tiene como propsito evaluar la relacin
que exista entre dos o ms conceptos, categoras o variables.
DISEO DE LA INVESTIGACION
No Experimental: Se trata de una investigacin que se realiza
sin manipular deliberadamente variables, lo que se hace es
observar fenmenos tal y como se dan en su contexto natural,
para despus analizarlos, no es posible manipular las variables
o asignar aleatoriamente a los participante.
MUESTRA
No Probabilstica: Ya que el subgrupo de la poblacin en la
que la eleccin de los elementos en la que la eleccin de los
elementos no depende de la probabilidad sino de las
caractersticas de la investigacin.
Nuestra investigacin contiene 2 muestras:
Muestra N1: Mujeres embarazadas con Cncer de Cuello Uterino
ingresadas al Hospital Chiquinquir durante el perodo 2000 -2010
Total: 8 Mujeres Embarazadas con Cncer de Cuello Uterino
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RESULTADOS
Incidencia
Factores de Riesgo:
Edad
21 30 aos: 4 Pacientes
31 40 aos: 4 Pacientes
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Nmero de Gestas:
I V gestas: 3 Pacientes
Mas de 5 Gestas: 5 pacientes
Paridad:
I II Paras: 2 pacientes
III o Mas Paras: 6 pacientes
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Motivos de Consulta:
Sangrado Genital: 2 pacientes
Sangrado Genital y Dolor Abdominal: 6 pacientes
MUESTRA N 2
Incidencia:
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FACTORES DE RIESGO:
EDAD
20-30 aos: 6 pacientes
31-40 aos: 5 pacientes
41-50 aos: 8 pacientes
Ms de 50 aos: 11 pacientes
TOTAL: 30 pacientes
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GESTAS
Nuligesta: 2 pacientes
De I a V gestas: 13 pacientes
Ms de V gestas: 15 pacientes
PARAS
Nuliparas: 4 pacientes
De I a V paras: 14 pacientes
Ms de V paras: 12 pacientes
TABAQUISMO
Pacientes con antecedentes de hbito tabquico: 11
Pacientes sin antecedentes de hbito tabquico: 19
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MOTIVOS DE CONSULTA
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CONCLUSIONES
1.- El cncer cervical es el segundo tipo de cncer ms comn y de
las primeras causas de muertes por cncer en mujeres.
2.- Se ha establecido que la infeccin por los genotipos oncognicos
de VPH, constituye el primer factor de riesgo del cncer de cuello
uterino. A nivel mundial, se ha registrado la prevalencia del VPH en
99,7 por ciento de los
carcinomas cervicouterinos, y los tipos
oncgenos 16 y 18 son los que se detectan con mayor frecuencia.
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Recomendaciones
Iniciar las relaciones sexuales a una edad adecuada
Evitar el consumo de cigarrillos
Control ginecolgico peridico, ya que este es de fcil acceso, la
observacin del cuello del cuello del tero permite identificar
lesiones inflamatorias precursoras del cncer o lesiones
cancerosas
limitadas,
cuyos
tratamientos sencillos
y
ambulatorios posibilitan la curacin completa de las mismas y
evitan la diseminacin del cncer fuera del tero y a distancia, la
frecuencia de estas consultas sern las siguientes:
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BIBLIOGRAFA
1.- Biete A. Cncer de crvix. En: Gonzalez-Merlo J, Gonzalez Bosquet
J. Ginecologa Oncolgica, 2 ed. Barcelona MASSON 2000.
2.- Johns Hopkins, 2 edicin, editorial MARBAN, Ginecologa y
obstetricia, Espaa, 2006.
3.- Orlando, R.R. Ginecologa y obstetricia. La Habana. Editorial
Ciencias mdicas. 2004.
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