La entrevista mdica

Comunidad de Conocimientos Semiolgicos Finis Terrae

Qu es?
Arte
Interaccin
Encuentro

Fines
Establecer una buena relacin mdico-

paciente
Obtener informacin
Educacin del paciente

Entrevista mdica
Oral:
Semi dirigida
Fluida
Flexible

Entrevista mdica

Escrita (Historia clnica): formato semi-

estructurado y ordenado
Orden lgico y cronolgico
Agrupar los datos obtenidos
Anamnesis prxima
Motivo de consulta, padecimiento actual,
perspectiva del paciente
Anamnesis remotos

antecedentes mrbidos, antecedentes familiares

Revisin por sistemas

Lista de problemas

Entrevista mdica
Buena entrevista mdica
Comprender y practicar
Abordar al paciente como persona en un
contexto especial
Unidad de la persona

Desarrollo de la
entrevista

Condiciones
Contar con un setting adecuado
El paciente se sienta cmodo y confiado
Consulta, domicilio, hospital

Sobriedad, comodidad, privacidad, silencio,

iluminacin, temperatura, ventilacin.

Condiciones
El secreto profesional
Evitar juicios
Correccin adecuada
El acompaante
Del paciente
Del mdico

Tiempo
Razonable, suficiente para conocer aquello

que lo aqueja, explicarle lo que se requiera al

respecto y dar las indicaciones oportunas.
Verificar el grado de entendimiento del
paciente
El tiempo que se otorga al paciente depende
de varios factores
La influencia del sistema en el que estamos

inmersos

Tiempo
Citacin, puntualidad
El mdico lidera la entrevista:
No interrumpir constantemente
Escucha activa
Conducir, guiar, no presionar
Hacer rendir el tiempo
Pregunta abierta al inicio
Saber qu preguntar y con qu objetivo
Durante el examen fsico

Actitud del mdico

Presentacin personal
Rigurosidad cientfica-calidad humana
Empata y habilidades comunicacionales

Actitud del mdico

Cuando no se puede ayudar
Enfrentar las situaciones con virtud
Trato respetuoso adaptado a cada paciente
Partir tratando de usted, con cordialidad pero
nunca con excesiva confianza

El encuentro
Salir al encuentro, mirarlo a los ojos, llamarlo

por su nombre y darle la mano

Presentacin del mdico, invitacin a ponerse

cmodo, preguntas que den confianza.

Poco tiempo o paciente ansioso por contar su

problema: directo al motivo de consulta

Registro de los datos

Tomar algunas notas
Cuidar bien lo que se escribe
Lo justo y necesario
Las infidencias
Documento mdico-legal

Caractersticas de la
historia
Reproductible: cualquier clnico que la lea

puede llegar a las mismas conclusiones que

quien la realiz, o al menos se entienda lo
mismo que quien la escribi quiso decir. (No
hay lugar a las interpretaciones:
Precisa: Informacin necesaria
Objetiva: se consignan los hechos y se evita
las interpretaciones de quien la realiza
Sensible y especfica
Sensible: orientada hacia la enfermedad
Especfica: hace la diferencia entre la

Secciones de la historia
clnica
Identificacin del paciente, datos generales o

ficha patronmica
Molestia principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima
Anamnesis remota o antecedentes personales
Antecedentes familiares
Revisin por sistemas
Lista de problemas

Identificacin del
paciente
Fecha y hora: la historia clnica es un

documento que puede ser requerido por el

juez.
Datos generales: nombre, edad, sexo, estado
civil, hijos, ocupacin, actividad actual,
previsin
Direccin, telfono, nombre y telfono
contacto

Identificacin del
paciente
Edad:
Enfermedades ms propias
adultos jvenes
Enfermedades ms propias
enfermedad coronaria
Sexo
Enfermedades ms propias
ferropnica
Enfermedades ms propias
Hodgkin
Profesin: neumoconiosis

de adolescentes o
del adulto: EPOC,

de la mujer: anemia
del varn: Linfoma

Identificacin del
paciente
Cuando el paciente no puede dar los datos:

consignar la fuente de informacin y la

confiabilidad que se sugiere al mdico
Cuando el paciente est ansioso por contar

sus sntomas: recogerlos ms adelante.

Molestia principal
Mencin muy corta y precisa de la molestia

que trae al paciente a consultar.

Puede ser que el paciente la refiera al
principio o bien dentro de la anamnesis
prxima. En la historia clnica se debe sealar
con precisin.
Puede escribirse con los trminos del paciente,

escrito entre comillas

Puede escribirse en trminos mdicos

Anamnesis prxima
Relato cronolgico y lgico de aquello que

trae al paciente a consultar.

Forma de presentacin y evolucin en el
tiempo de las molestias.
Muy clara, precisa, objetiva y completa
Inicio: Breve resea de antecedentes
patolgicos de inters (que guarden alguna
relacin con los sntomas contados por el
paciente)
Sntomas: cundo y cmo comenzaron,
atributos completos y evolucin.

Atributos del sntoma

Regla mnemotcnica: ATILIEF
Aparicin
Tipo
Intensidad
Localizacin
Irradiacin
Evolucin
Factores acompaantes

Dolor
Aparicin:
brusca (sbita), insidiosa (de a poco)
cundo empez?
qu estaba haciendo cuando empez?

Dolor
Tipo: Cualidad o carcter del dolor
Opresivo: como un peso
Pungitivo o punzante: como un pinchazo
Urente: quemante
Fulgurante: golpes de corriente elctrica
Clico: intensidad que disminuye y vuelve a
aumentar
Sordo: leve pero continuo
Terebrante: como una barrena
Gravativo: pesadez
Pulstil: latido

Dolor
Intensidad
Ubicar el dolor en una escala del 1 a 10 siendo el 1

dolor ms leve y 10 el dolor ms intenso.

Localizacin: lugar en el que se siente el

dolor:
retroesternal, fosa ilaca, hipocondrio

Dolor
Irradiacin: lugares donde se extiende o se

corre el dolor
La irradiacin puede orientar al rgano o

sistema de dnde proviene.

Evolucin:
Cmo ha sido el dolor a lo largo del tiempo: ha
disminuido, ha aumentado, ha variado en sus
caractersticas.

Dolor
Factores agravantes y factores atenuantes:
La relacin que tienen distintos factores con el
dolor, si aumenta, disminuye o no vara
Otros sntomas que acompaan al dolor

Esputo
COCA SABE OLER SANGRE DE COSTADO
Color
Cantidad (tazas)
Sabor
Olor
Presencia de sangre u otros elementos
Cambios en la cantidad o facilidad de expulsin
con determinadas posiciones.

Anamnesis prxima
En general se pueden aplicar estas

mnemotecnias a los distintos sntomas.

Varios sntomas: consignarlos en prrafos
separados.
Usar lenguaje tcnico
Entre comillas con palabras del paciente en

psiquiatra y neurologa

No colocar diagnsticos en la AP,: datos

objetivos, reales, completos y ordenados

Diagnsticos que estn ya hechos con

seguridad y que guarden posible relacin con

los sntomas que presenta el paciente se
pueden consignar aqu adems de en la

Anamnesis prxima
Perspectiva del paciente
A qu atribuye su enfermedad?
Cmo influye en el desarrollo de su vida?
Qu espera del mdico y de la medicina?