CIRUGIA GENERAL

Dr. Jack Rondon Valdivia

Jefe del Servicio de Ciruga General
HOSPITAL III ESSALUD JULIACA

H C DE EMERGENCIA
Nombre:

xxxx
Edad: 69 aos
Sexo: Masculino
Fecha 26/04/12
Funciones vitales
PA 130/80 FC78x FR 22x T 37 C
Peso 72 Kg. Sat 91%
TE 2 das
Paciente que presenta dolor abdominal a
nivel de hipocondrio derecho y epigastrio,
adems ictericia, no diarreas, coluria

 Examen

fsico

Escleras

ictricas, RC rtmicos, abdomen b/d

doloroso a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho RHA (+ ) conservado
Diagnstico
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome ictrico
d/c coledocolitiasis

 Pasa

a observacin

NPO
Cl

Na 9 0/00 a XXX gotas

Ranitidina 50 mg /8h EV
Anlisis : Hb Hg Glu Cr. Perfil heptico
Examen completo de orina
Ecografa abdominal

HISTORIA CLINICA
Nombre

: XXXX
Edad : 69 aos
Ocupacin: Docente jubilado
Estado Civil : Casado
Fecha de ingreso 26/04/12

 Antecedentes:

Hospitalizaciones: Niega
Operaciones: Niega
Diabetes: Niega
HTA : Niega
TBC : Niega
Alergias : Niega

 Antecedentes

familiares:
Esposa : 60 aos, aparente sana
Hijos: 2 , aparente sanos
Hbitos nocivos:
Alcohol niega Tabaco: Niega
Medicacin habitual: Niega

 ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 02 das

SINTOMAS PRINCIPALES :
Paciente refiere dolor en hipocondrio
derecho que se irradia a epigastrio de gran
intensidad de tipo clico, que aumenta al
ingerir alimentos, concomitante refiere un
vmito de contenido bilioso, adems
presenta prurito generalizado
Orina: colricas
Deposicin: conservada

Examen Fsico
General

: Lcido orientado en tiempo,

espacio y persona, decbito dorsal activo,
facies ictrica.
PA :120/80

mmHg. FC :78 lat/min

FR :20 resp/min
Temp: 37 C Peso 72 Kg.

Examen regional
Normocfalo,

escleras de tinte ictrico,

mucosas orales hmedas
Cuello: simtrico, cilndrico, no se palpa
tiroides , no se palpa adenomegalias.
Trax: Amplexacin y elasticidad
conservadas, murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos rtmicos no soplos

 Abdomen:

Distendido, levemente doloroso en

epigastrio, RHA presentes, sonoridad
conservada.
No circulacin colateral, no
visceromegalias palpables
PRU superiores y medios(-) PPL(-)
Signo de Murphy ( -)

 No

se palpan adenopatas.
Extremidades: Tono y trofismo
conservado, movilidad conservada.
Neurolgico: No signos menngeos ni de
focalizacin.

 Impresin

diagnstica:

Sndrome

doloroso abdominal
Sndrome coledociano
D/c

coledocolitiasis
D/C NM pncreas, vas biliares vs. ampuloma

TRATAMIENTO
Tolerancia

oral
Hidratacin
Ceftriaxona1 g ev cada 12 horas
Metronidazol 500 mg ev cada 8 horas
Fitomenadiona 1 amp cada 24 horas VIM
Metoclopramida 10 mg cada 8 horas
Ranitidina 50 mg cada 8 horas
Metamizol 1 g cada 8 horas

EXAMENES AUXILIARES
26/04
Glucosa

Bioqumicos

90

Urea

83.9

30/04

02/05
114

104.5

95.3

Creatinina

2.14

4.51

4.1

Bilirrubina Total

9.5

13.0

15.9

Bilirrubina Directa

9.4

12.5

13.9

Bilirrubina Indirecta

0.1

0.5

2.0

Fosfatasa alcalina

201

Amilasa

34

Lipasa

22

TGO

129

TGP

230

GGT

26/04
Grupo y factor
Leucocitos

29/04

30/04

02/05

8920

11830

0+
11720

Abastonados

0.0

0.0

2.5

Neutrfilos

90.8

69.6

80.8

Linfocitos

5.3

13.6

7.9

Monocitos

1.9

12.6

6.2

Eosinfilos

1.8

3.9

2.3

Tiempo protombina

22seg

Hb

15.9

15.8

15.1

Hto

42.5

42.6

44

Plaquetas

46000

35000 60000

14seg

VSG
PCR

28
205

 Protenas

de 24 horas 644mg
Protenas totales 5.42
Albminas 2.53
Globulinas 2.89
Na. 119

EXAMENES AUXILIARES
AFP
CA 125
CA 15.3
CA 19.9
CEA
CA 72.4

28/04
Agotado
29.19
10.69
78.83
3.52
0.2

VN
0 35
0 - 25
0 - 39
0 - 4.3
0 6.9

 INTERCONSULTA A NEFROLOGIA
IMPRESIN DIAGNOSTICA
IRC

reagudizada vs. IRA

Se sugiere
Ecografa renal
Proteinuria de 24 horas
Carbonato de Ca /12h VO
Acido flico c/24h VO
Bicarbonato de Na 1-2 amp/da
PCR C3 y C4
Dieta Renal

28/04/12

 INTERCONSULTA A NEFROLOGIA
IMPRESIN DIAGNSTICA

Falla renal crnica reagudizada

Se sugiere:
Continuar tratamiento y adems
Gluconato de Ca c/8h EV
Hidroxicobalamina 1gr c/24h IM
Furosemida 2mg c/12h
AGA

2/5/12

 Ecografia

renal 2/05/12

Nefropatia
d/c

crnica

IRC

Ecografa

abdominal superior 2/05/12

Colelitiasis crnica
VB de 49x17 mm Pared 4mm
Clculos de 6 y 8 mm
Coldoco dilatado 12mm, no se define coldoco
distal
Se sugiere colangio- resonancia magntica

TRATAMIENTO
Ceftriaxona,
Vit.

metronidazol

K
Acido flico
Dexametasona
4mg EV c/8h
Furosemida
2mg EV c/12h
Pasa 02 unidades de plasma fresco
congelado

INFORME OPERATORIO

Fecha 04/05/12
Dx Preoperatorio: Coledocolitiasis d/c NM de
vas biliares
Dx Post-operatorio: Colelitiasis d/c ampuloma barro
biliar en coldoco
Operacin realizada:

Laparoscopia diagnostica convertida :

Colecistectomia+exploracin de vas biliares+dren kehr

Hallazgos: Abierta cavidad abdominal lquido ascitico

en moderada cantidad, vescula de 8x4x3 cm con
mltiples clculos de 0.5-1.5cm, cstico de 5mm.
Coldoco de 1.5 cm con bilis a tensin en su interior
con barro biliar de aspecto purulento , endurecimiento
de cabeza de pncreas

EXAMENES AUXILIARES
26/04
Glucosa

Bioqumicos

90

Urea

83.9

30/04

02/05

05/05

09/0
5

114

132

115

104.5

95.3

120

101

Creatinina

2.14

4.51

4.1

3.9

3.0

Bilirrubina Total

9.5

13.0

15.9

5.3

6.6

Bilirrubina Directa

9.4

12.5

13.9

4.9

6.0

Bilirrubina Indirecta

0.1

0.5

2.0

0.4

0.6

Fosfatasa alcalina

201

154

162

Amilasa

34

Lipasa

22

TGO

129

52.3

31.9

TGP

230

41.5

36.5

GGT

136

26/04
Grupo y factor
Leucocitos

29/04

30/04

02/05

04/05

05/05

09/05

8920

11830

20910 16160

0+
11720

Abastonados

0.0

0.0

2.5

0.0

Neutrfilos

90.8

69.6

80.8

92.3

Linfocitos

5.3

13.6

7.9

4.1

6.8

Monocitos

1.9

12.6

6.2

3.3

5.1

Eosinfilos

1.8

3.9

2.3

0.1

1.4

Basfilos

0.2

0.3

0.3

0.2

00

Hb

15.9

15.8

15.1

12.5

12.8

Hto

42.5

42.6

44

35

36.1

Plaquetas

46000

35000 60000 129000 17400

VSG

28

0.0

204000

 INTERCONSULTA A

GASTROENTEROLOGIA
IMPRESIN
Sndrome

DIAGNSTICA 09/05/12

coledociano de EAD

Barro

biliar
D/c Ampuloma
D/c

NM de vas biliares
PO4 colecistetoma
Hepatopata secundaria
Se sugiere Rx simple e abdomen de pie
Endoscopia alta
Posibilidad de colangioresonancia magntica

 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 10/05/12

Estomago:
Fondo:

Lago mucoso claro, mucosa conservada. A

la retroflexin incompetencia hiatal de I a II grado
Cuerpo Mucosa conservada, motilidad y
distensibilidad conservadas
Antro: Mucosa con reas de eritema y palidez.
Ploro permeable

 Duodeno
Bulbo

conservado. Segunda porcin,

mucosa conservada. Papila de Vater de
aspecto normal, con poro central. No se
aprecia salida de bilis. No se aprecia
tumoraciones
Diagnstico: Gastropata crnica antral
Duodeno normal
Papila de Vater normal

INFORME
ANATOMOPATOLOGICO