Absceso heptico

Lesin supurativa dentro del hgado, resultante de

invasin y multiplicacin de microorganismos que
pueden provenir directamente de una lesin distante a
travs de la circulacin o a travs de la va biliar.

Son solitarios y se localizan en el

lbulo derecho, debido a la
distribucin del flujo sanguneo
portal.

Formas mas comunes :

amibianos y pigenos

Factores de riesgo :
drogas
inmunosupresoras
para enfermedades
neoplsicas o para el
trasplante de rganos,
algunas conductas
sexuales

Absceso heptico amibiano (AHA)

Causa principal : Entamoeba histolytica (E. dispar)
En reas tropicales y sub-tropicales
Se puede contagiar de persona a
persona por el consumo de vegetales
y hortalizas regadas con agua
contaminada

E. Histolytica

E.Dispar

Expresa concentraciones
mayores de ADH 2 y 3
Esta incrementa la
interaccin entre el parasito y
las molculas del husped
Expresa niveles altos de
protenas que contienen
dominio LIM (rico en histidina
y cistena )

Menor actividad de
deshidrogenasa
alcohlica (ADH)
dependiente de la
NADP
Expresa granina 2
(protena unidora de
calcio )

Patognesis

La invasin
depende
Movilidad del parsito

Miosina 2
Vital para la movilidad
intracelular
Parnquima heptico

depende

A travs de la pared intestinal

Galactosa, lectinas y la galactosaacetil-galactosamina (GalGalNAC)

Capacidad de migrar dentro
del tejido heptico

Molculas de adhesin de
superficie para la
diseminacin de los tejidos
Citoesqueleto dinmico
de actinomiosina

Modula la distribucin de trofozoitos

en el hgado

Acta como antgeno de superficie mayor que

activa las clulas epiteliales

E.histolytica
Inoculacin en el
hgado

Se desarrollan reas
extensas de
apoptosis dentro del
absceso heptico

Clula citotxica

Respuesta
inflamatoria

Lisis de otras clulas

a su alrededor

Se inicia por la
invasin amibiana

Los fosfoglicanos contenidos

en el glicocali y del
protozoario

Dao tisular
Lisis
parenquimatosa

Generan una barrera fsica que

protege al parasito de los complejos
de ataque de membrana despus
de la invasin tisular

Virulencia
Depende de la sobre expresin de algunos
genes en algunas cepas de E. histolytica:
Ssp1
Factor codificador
Peroxiredoxina : incrementa la virulencia
de E. histolytica
Invasin tisular depende de los amibaporos : son
protenas intravesiculares con actividad formadora de
poros que son citotoxicas y esenciales para la actividad
fagocitaria bacteriana

Manifestaciones clnicas
Frecuente : hombres entre 20 y 40 aos
Cuadro clnico :

Dolor mal definido ,

constante e intenso en el
cuadrante superior derecho
que se exacerba con los
movimientos respiratorios y
se irradia a la regin
escapular ipsilateral y
omalgia

Fiebre entre 38 y 40 C
Escalofri
Diaforesis
Ataque al estado general
Nausea con duracin de varios das hasta semanas
Tos y dolor torcico
Diarrea o disentera

Exploracin fsica :
Presenta palidez
Hepatomegalia dolorosa a la percusin y a la palpacin
media y profunda

Hiperestesia
Hiperbaragesia sobre el rea heptica

Hipoventilacin derecha
Ruidos respiratorios pueden encontrarse disminuidos

 La ictericia es un
signo poco frecuente
Factores :
incremento en la
presin hidrosttica
de la va biliar
Presencia de
fistulas
biliovasculares

Datos de alerta :
Signo de rebote peritoneal
Rigidez abdominal
Ausencia de ruidos
peristlticos
Frote pleural o pericrdico
El absceso puede extenderse :

Peritoneo
rganos abdominales
Grandes vasos
Pericardio
Pleura
rbol bronquial
Pulmn

Diagnostico diferencial :
Absceso heptico pigeno
Carcinoma hepatocelular
Metstasis heptica
Quiste hidatiforme

Diagnstico
Laboratorio :
Leucocitos mayor a 15,000 clulas por mililitro
Neutrofilia
Incremento de la velocidad de sedimentacin
globular (VSG)
Anemia discreta
Elevacin de la fosfatasa alcalina
Anticuerpos sricos contra E.histolytica
Hemaglutinacin indirecta con un valor de 1:512
Inmunoensayo enzimtico (EIA)

Estudios de imagen
Ultrasonido (US)

Tomografa axial computarizada (TAC)

Imagen por resonancia magntica (IRM)

Radiografa simple de trax

Estudios de imagen
Ultrasonido (US) :
-Bajo costo, fcil accesibilidad.
-Diagnstico y teraputico.
-Ubicacin, tamao y nmero

de abscesos.
-Dificultad cuando la lesin est
en formacin.

Caractersticas :

Generalmente lesiones nicas

Aparecen lesiones redondeadas u ovales
Hipoecoicas
De mrgenes bien definidos

 Radiografa
simple de
trax :
Pueden mostrar
elevacin de
hemidiafragma
derecho,
atelectasia o
derrame pleural

Tratamiento
Metronidazol 1 g 2 veces al da por 10 a 15
das
30-50 mg/kg/da 3 dosis x 10 das

Intravenosa 50mg c/6 hrs

7.5mg/kg/da c/6 hrs

 Cloroquina 1g/da x 2 das va oral

(500mg/da por 2 a 3 semanas )
Peditricos : 15mg/kg diariamente por 2-5
das (5mg/kg/da por 2 semanas)

 Drenaje percutneo : necesario en

pacientes que no responden al manejo
farmacolgico

Absceso heptico pigeno

Edad : segunda a la sptima dcada de la
vida
Factores predisponentes :
Enfermedad biliar
Diverticulitis
Enfermedad de crohn

Resultado del uso de :

Tratamiento agresivo de los tumores

pancreatobiliares y hepticos
Colocacin de endoprtesis
Esfinterotoma
Embolizacin
Complicacin de ruptura o perforacin
apendicular

Patognesis
Absceso :
Es un mecanismo de defensa del husped
orientado a contener la diseminacin de una
infeccin y es resultado de la combinacin de
factores que inhiben la fagocitosis y la
depuracin de microorganismos.

Dao tisular
Los neutrfilos, plaquetas y las endotoxinas

Citocinas proinflamatorias y especies reactivas de

oxigeno

Diseminacin de las bacterias al hgado

Estimulan la proliferacin de clulas de kupffer,
producen mediadores txicos que modulan la respuesta
microvascular

Adheridos a la superficie endotelial: diapdesis a travs

de las uniones celulares

Inflamacin
Obstruccin del lumen sinusoidal y obstruccin
secundaria del flujo sanguneo

Inhiben la formacin de ATP dependiente de sodio y

potasio
Inhiben la generacin de energa para la excrecin biliar

 Sitio primario de infeccin determina el

numero y la localizacin de los abscesos en el
parnquima heptico.
Cuando la Infeccin alcanza al hgado a
travs de la vena porta, pueden desarrollarse
mltiples abscesos principalmente en el lbulo
derecho.

 Si la fuente de infeccin es una trombosis

sptica de la vena porta el lbulo izquierdo es
el mas afectado.
Cuando las bacterias llegan al higado va la
circulacin arterial , desarrollan mltiples
abscesos que se distribuyen en ambos lbulos
hepticos.

Manifestaciones clnicas
Fiebre
Ataque al estado general
Dolor en el cuadrante
superior derecho del
abdomen
Nausea
Vomito por mas de 2
semanas
Anorexia
Ictericia
Hepatomegalia dolorosa

60% padecen de una enfermedad crnica debilitante

o tienen antecedente reciente de instrumentacin de
la va biliar

Diagnstico
Hipoalbuminemia
Anemia
Incremento en BUN
Creatinina
Prolongacin de tiempo de protrombina
Infeccin polimicrobiana
Derrame pleural
Clasificacin de APACHE II elevada
Coagulacin intravascular diseminada
Choque sptico

Laboratorio y microbiologa
Laboratorio
Leucocitos
Anemia
Elevacin de la fosfatasa alcalina
Protena C reactiva elevada
Hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
Prolongacin del tiempo de protrombina
Anticuerpos contra E.histolytica negativos

Estudios microbiolgicos
Deben obtenerse muestras de la secrecin purulenta
contenida en el absceso para cultivo aerobio, anaerobio y
microaerofilico
Tincin de gram

Los organismos entricos gramnegativos son los que

mas frecuentemente se aslan

En pacientes peditricos es : Staphylococcus aureus

Estudios de imagen
Ultrasonido

Tomografa
Resonancia magntica (RM)
colangiorresonancia

Tomografa
Se documentan abscesos tan pequeos como
0.5 cm de dimetro

Permite intervenciones teraputicas (aspiracin

y drenaje )
La presencia de la confluencia de mltiples
colecciones de contenido liquido de pequeas
dimensiones, sugiere la formacin de un absceso
de mayor dimensin

Tratamiento
Cefalosporinas de 3 generacin + clindamicina
o metronidazol
Penicilinas de amplio espectro con
aminoglucsidos

Cefalosporinas de 2 generacin con

aminoglucsidos

Imipenem
Aztreonam
Piperacilina
Tazobactam
Ticarcilina
Clavulanato
Quinolonas

Antibiticos contra
gram negativos

Para un absceso solitario < 5 cm en su dimetro mayor,

confirmacin por aspiracin la resolucin debe alcanzarse con
antibiticos
Si el absceso es > 5 cm con secrecin espesa o viscosa, o absceso
multi-lobulados requiere manejo quirrgico

Aspiracin y drenaje
Bajo gua de ultrasonido o tomografa
El drenaje es efectivo cuando la secrecin
purulenta totalmente licuada es completamente
evacuada de la cavidad del absceso
Cuando contienen secrecin que no es
totalmente liquida o su pared es demasiado
gruesa no es posible drenarlos por completo
Debe drenar por puncin percutnea despus se
debe continuar con tratamiento antibitico

Ciruga
Es necesario para aquellos abscesos macroscpicos
mltiples o multilobulados , aquellos localizados
en el lbulo izquierdo
En la presencia de ascitis o falla renal
Evidencia de deterioro clnico despus de una puncin
percutnea
Ictericia persistente