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TUBERCULOSIS

EXTRAPULMONAR
DRA OLGUITA DEL AGUILA DEL AGUILA
PEDIATRA INFECTLOGA
HNERM
TUBERCULOSIS EN PEDIATRA
POBLACIN MAS
AFECTADA:
<S DE 5 AOS

RIESGO DE
PROGRESIN A
ENFERMEDAD : 40%
RIESGO DE FORMAS
GRAVES ,
FORMAS
EXTRAPULMONARES

POBLACIN DE
MAYOR RIESGO:
DESNUTRIDOS
NIOS CON VIH
ULTIMOS AOS

Descenso de TBC pulmonar, pero el descenso de la TBC extrapulmonar


no ha sido tan relevante (Segn la OMS).
Secundaria a varias causas: < utilizacin de la vacuna BCG.
TBC extrapulmonar: representan el 20-25% de casos de enfermedad TBC.
Altas tasas de curacin en casos susceptibles a drogas. No tratados tiene
significativa morbilidad y mortalidad, particularmente la TBC menngea.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

DEFINICIN (NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013)


NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS

Persona a quien se le diagnostica TBC en rganos diferentes a los


pulmones. El diagnstico se basa en un cultivo, prueba molecular
positiva, evidencia histopatolgica y/o evidencia clnica de
enfermedad extrapulmonar activa.
DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASO DE TBC
EXTRAPULMONAR
TBC extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica: Caso con presencia de M.
tuberculosis (baciloscopa, cultivo o pruebas moleculares) en tejido o fluido
extrapulmonar.

TBC extrapulmonar con confirmacin histopatolgica: Caso con reaccin


inflamatoria compatible con granuloma especfico o la presencia de bacilos cido-
alcohol resistente (BAAR) en tejido mediante estudio histopatolgico.

TBC extrapulmonar sin confirmacin: El diagnstico se basa en criterios


epidemiolgicos, clnicos y/o estudios de imgenes.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

PATOGNESIS:

Resultado de la diseminacin hematgena y linftica del bacilo de M. tuberculosis.


Desarrollo de inmunidad celular especifica, inmunidad protectora frente a la bacteria, con
formacin de granulomas encapsulados que contienen en su interior bacilos viables.
Alteracin de los mecanismos de inmunidad que forman al granuloma, predispone a la
reactivacin de focos latentes y desarrollo de enfermedad.
Ocurre lo ms frecuente aos o dcadas despus: edades extremas (nios <s 5a),
condiciones mdicas o Tx que alteren la inmunidad celular.
PROGRESIN A ENFERMEDAD DEPENDE DE LA EDAD
60

50
Riesgo de enfermedad (%)

40

30

20

10

0
<1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-10 aos >10 aos

Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392402.


RIESGO DE TB EXTRAPULMONAR O DISEMINADA POR EDAD

40
Riesgo de enfermedad (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
<1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-10 aos >10 aos
TB Pulmonar TB MEC o Diseminada

Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392402.


DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR

Requiere un alto ndice de sospecha.


Retraso en el dx es frecuente, con aumento de morbilidad y mortalidad.
Sntomas y signos son inespecficos, en ocasiones con RxTx y baciloscopa
de esputo negativa, dificulta el dx inicial.
Prueba de tuberculina (PPD) o test de deteccin de IF gamma.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR

PPD (+): induracin 10mm.


Vacunados por BCG con riesgo de enfermedad: (Interferencia: efecto de la vacuna y de la
infeccin TBC): se acepta como (+) induraciones 5mm.
IF gamma en sangre (IGRA): (+) individuos que han sido infectados por M. tuberculosis.
IGRA: til en personas que presentan anergia, en aquellos que recibieron BCG.
IGRA(-): no excluye la posibilidad de enfermedad TBC extrapulmonar, por resultados
negativos hasta en el 68% de los casos.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

Dificultad en obtencin de muestras


microbiolgicas.
Radiologa, otras tcnicas de imagen (TC,RM)
ayudan en la aproximacin dx y en la
obtencin de muestras mediante puncin.
Tomografa por emisin de positrones(PET-
TAC): detectan precozmente la actividad
inflamatoria (inespecfico).
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

Dx de certeza: deteccin de M. tuberculosis.


Tincin para detectar presencia de BAAR: Ziehl-Nelsen.
Es necesario una carga bacilar alta: > 10000 bacilos/ml de muestra.
Mtodo rpido, bajo costo.
Sensibilidad >70-80%: muestras obtenidas de tejidos por biopsia
5-20%: muestras de lquidos biolgicos.
30-50% de casos de TBC extrapulmonar: baciloscopa (-)
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

Cultivo microbiolgico: detecta entre 10-100


bacterias/ml de muestra.
Determinar la sensibilidad a los diferentes frmacos.
Inconveniente: lentitud, requiere 2-6 semanas para su
crecimiento en medios de cultivo slidos.

Cultivo
Medio Lwestein Jensen
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

Pruebas rpidas para deteccin TBC MDR


Sistema automatizado en medios lquidos: Prueba fenotpica de Dx de TBC y
de sensibilidad a medicamentos de 1ra lnea, resultados en 4-12 das.
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility): Prueba
fenotpica, Dx de TBC y resistencia a Isoniazida y rifampicina. Resultados entre
7 a 14 das.
Prueba de Nitrato reductasa: Resultados se obtienen a 14-28 das. Limitado
a aquellos con baciloscopa positivo. Resistencia a Isoniazida y rifampicina.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

Mtodos moleculares: Dx ms rpidos.


1. Deteccin directa del cido nucleico especfico del M. tuberculosis
mediante tcnicas de amplificacin como PCR.
2. Deteccin de mutaciones genticas asociadas a la resistencias a drogas
antiTBC mediante secuenciamiento o hibridizacin del cido nucleico.
S y E depende del tipo de muestra. S entre 50-70% y una E 90-95%.
DIAGNSTICO DE
TBC EXTRAPULMONAR

ENZIMA ADENOSINDEAMINASA (ADA):


til en TBC extrapulmonar
Producida por monocitos-macrfagos parte de la reaccin inflamatoria en serosas.
Puntos de corte: 40 U/L en los lquidos pleural y pericrdico
10 U/l en LCR
39 U/l en el liquido peritoneal.

Sensibilidad: 75-80%.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR

Puncin con aguja fina (BAAF): Para obtener


muestras de lquidos y/o tejidos que sean
accesibles, realizando baciloscopa, cultivo y PCR.
Biopsia del tejido afectado si la BAFF no es
diagnostica.
DIAGNSTICO DE TBC EXTRAPULMONAR
Estudio histopatolgico de tejidos biopsiados:
Granulomas tuberculosos: necrosis caseosa
central rodeado de macrfagos, clulas de
Langhans y linfocitos (alta especificidad,
justificara la decisin de inicio Tx antiTBC).
BAAR: 10% de las muestras histolgicas.
PCR muestras fijadas con formol: S 30-60%.
Muestras de biopsia para cultivo: conservar
en agua destilada.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TBC SENSIBLE:
NO DIFIERE DE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE TBC PULMONAR

Nombre del esquema Nomenclatura Comentarios

Para TBC sensible Todas las formas, excepto


Extrapulmonar 2HREZ/4H3R3 compromiso osteoarticular y SNC

Para TBC sensible La dosis de H y R es la misma


Osteoarticular 2HREZ/10HR durante todo el tratamiento y
Para TBC sensible SNC diario

NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013


ESQUEMAS PARA TBC SENSIBLE CON INFECCIN VIH

Nombre del esquema Nomenclatura Comentarios

Para TBC sensible Todas las formas, excepto


Extrapulmonar 2HREZ/7HR compromiso osteoarticular y SNC.
La dosis de H y R es la misma
durante todo el tx y diario

Para TBC sensible La dosis de H y R es la misma


Osteoarticular 2HREZ/10HR durante todo el txy diario
Para TBC sensible SNC
NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01 - 2013
NORMA TCNICA TBC MINSA 2013
TRATAMIENTO DE TBC EXTRAPULMONAR
USO DE CORTICOIDES:
Meningitis: 1ras semanas disminuyen la mortalidad y riesgo de dficit neurolgico
Pericarditis
Dosis: 1- 1.5 mg/kg/da por un mes, y luego una disminucin progresiva 30% cada
semana hasta su suspensin.
CIRUGA:
Espondilitis TBC y deterioro neurolgico, pericarditis constrictiva persistente la
pericardiectoma, tuberculosis pleural la toracotoma en casos muy avanzados.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Ganglionar (30-40%)
SNC (13%)
Pleural (6%)
Osteoarticular (4%)
TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Secundaria a una forma primaria o reactivacin.
TBC ganglionar intra y extratorxica.
Cervical: 63-77%
Ms frecuente unilateral laterocervical
No sntomas sistmicos
Puede sufrir necrosis, lceras, fistulizacin y
salida de caseum al exterior( Escrfula).

Neumol Pediatr 2015; 10 (4): 160 - 168


Co
TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Epidemiologa: Historia de exposicin


PPD (+)
BAAF: baciloscopa, cultivo y PCR
Biopsia excisional: microbiologa e histopatologa
PCR
Imagenolgicos: ecografa de cuello.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Forma ms grave, morbimortalidad elevada, 25% presentan


algn tipo de secuela, 15-40% fallecen a pesar de inicio del TX.
Diseminacin hematgena desde un foco distal o durante el
transcurso de una tuberculosis diseminada (50%).
Se presenta 2 a 6 meses despus de una infeccin primaria.
Menores de 2 aos los ms afectados.
Meningitis: forma ms frecuente (95%), tuberculomas: 5%,
abscesos cerebrales en menos del 1%.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Meningitis tuberculosa: 3 fases

Tuberculomas cerebrales:
- Asintomtico
- Produce cefalea, crisis comiciales o focalidad neurolgica.

El diagnstico y tratamiento precoz evita complicaciones.


MANIFESTACIONES CLNICAS
DE MEC TBC: 3 FASES

Fase prodrmica: Alteraciones del carcter, PP, anorexia, febrcula,MG etc. Sntomas
inespecficos, preceden 2 a 3 semanas a manifestaciones claras de la enfermedad.
Fase de estado: Sintomatologa ms rica. F(100%), cefaleas (80%), vmitos, signos
menngeos, fontanela abombada, disminucin del nivel de conciencia, agitacin nocturna,
insomnio, convulsiones, afectacin de pares craneales VI (el mas frecuente), III, IV y VII y
signos motores focales.
Fase avanzada: Nivel de conciencia se altera progresivamente :confusin, estupor y coma
profundo. Signos bulbares: anomalas del ritmo respiratorio, alteraciones de la FC, la
sintomatologa neurolgica se agrava: rigidez de descerebracin y muerte inminente.
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

RM: prueba de eleccin, detecta


precozmente las lesiones.
Hipercaptacin de las meninges
basales e hidrocefalia.
Lesiones con captacin de
contraste en anillo, edema
perifrico e infartos vasculares en
el parnquima.

Tuberculoma cerebral, RM de
una nio de 3 aos
HIDROCEFALIA Y TUBERCULOMA MLTIPLE
TBC DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Diagnstico microbiolgico: LCR muestra pleocitosis linfocitaria, aumento


del nmero de protenas y disminucin de la glucosa.
Elevacin de los niveles de ADA: > 10 U/l. S: 81-87% y E del 80-90%.
Baciloscopa tiene escaso valor.
Tuberculomas: biopsia estereoatxica.
Ciruga: indicada en los casos de hidrocefalia.
TUBERCULOSIS PLEURAL
Antgenos entran al espacio pleural por la ruptura de
focos subpleurales.
Localizacin unilateral. Derrame pleural exudativo.
F, dolor torcico, tos, debilidad, PP, Dif.respiratoria.
Toracentesis: exudado linfocitario, con niveles de
glucosa disminuidos, aumento de DHL.
Baciloscopa: 10-25% son (+). Cultivo: 25-75%.
ADA: S 92% y E 90%. PCR.
Bx pleural: Presencia de granulomas. > (+) bacilo.
TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR
Representa 4-11%
Infeccin directa de los huesos y/o
articulaciones por el bacilo tuberculoso.
Ms comn: afeccin vertebral, columna dorsal
(Mal de Pott o espondilitis tuberculosa): 50%
Manifestacin ms frecuente en nios que en
adultos.

MAL DE POTT EN UNA NIA DE 3 AOS:


Absceso fro con compromiso de vrtebra
y costilla adyacente
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

Inicia en cara anterior de los cuerpos


vertebrales - disco y cuerpos
vertebrales adyacentes.
Progresa a tejidos blandos adyacentes
produce abscesos paravertebrales.
Parte posterior del cuerpo vertebral -
canal medular: compresin medular.
Sntoma mas frecuente: dolor
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

El TAC y la RMN determina la extensin, la afectacin de partes


blandas y la posible complicacin neurolgica.
Diagnstico: biopsia guiada por TAC para realizacin de cultivo y
estudio anatomopatolgico.
ARTRITIS PERIFRICA TUBERCULOSA
Cualquier articulacin. Frecuente: cadera, rodilla.
Clnica: insidiosa, inflamacin, dolor e impotencia
funcional progresiva, lleva a la destruccin lenta de
la articulacin y deformidad.
Casos avanzados: fistulizacin y drenaje.
Baciloscopa tiene escasa sensibilidad.
Cultivo es positivo hasta en el 79% de los casos.
Biopsia sinovial.
VACUNA BCG
Todo RN debe ser vacunado dentro de las 24 horas del contacto con
los servicios de salud.
Seguir la normatividad:
RN < 2500 e hijo de madre VIH +, postergar vacunacin hasta peso en 2500 y
descartar transmisin vertical.
En menores de 12 meses sin BCG, vacunar tan pronto sea posible
Entre 1 a 5 aos sin BCG: vacunar solo en casos que sean contactos, luego de
terminar la TPI.
No vacunar en mayores de 5 aos que no han recibido BCG previamente