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Que es?
Es un proceso complejo en el cual participan multiples organos para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales como: pH Equlibrio electrico Equilibrio osmotico Volemia
Esta relacionado con la conservacion de las concentraciones normales de iones de hidrogeno (H+), en los liquidos del cuerpo.
Importancia De El H+
Son altamente reactivos, especialmente con las proteinas.
Las proteinas ganan o pierden iones H+, produciendo un cambio en la distribucion de la carga. La glucolisis se ve afectada (produccion de lactato) Las concentraciones son de 40nmoles/L en el LE y 100nmoles/L en el LI. El pH del LE varia entre 7.35 a 7.45
Acidos y Bases
Un acido es aquella sustancia capas de ceder iones H+ y una base aquella capas de captar dichos iones.
Independientemente de la carga por lo cual los siguientes compuestos actuan como acidos.
Los acidos no carbonicos derivan principalmente de el metabolismo de proteinas, oxidacion de aminoacidos que contengan azufre y como resultado da la formacion de H2SO4, solamente se producen de 50 a 100 meq/dia.
La ley de accion de masas puede aplicarse para la disociacion de todos los acidos y todas las bases del cuerpo
Ka posee un valor deerminado para cada acido y puede variar ligeramente en cambios de temperatura, concentracion de solutos y concentracion de H+. Los acidos y bases pueden ser fuertes o debiles. Los acidos debiles son los principales amortiguadores del organismo.
El pH
El pH de una solucion puede expresarse de la siguiente manera
Ecuacion de henderson-hasselbalch
H2CO3
H+
HCO3-
(+)(3) 23
H =
23 3
Cantidad de H+ libres
Coeficiente de Solubilidad
H =
2 3
H =
(0.03)(2) 3
= log
= log
H =
(0.03)(2) 3
pH =
(0.03)(2) 3
Ecuacion de Henderson-Hasselbalch
pH = +
3 (0.03)(2)
pH = 6.1 +
3 (0.03)(2)
Cambio de Presion
Curva de Amortiguacion
**Si no hubieran existido tampones la concentracion de H+ habria sido 2millones de nanomol/L y el pH disminuiria hasta 2.70**
La sustancia tampon tiene mayor eficacia si el pH de la solucion se encuentra a +/- 1 unidad de su pKa
CO2
H2O
H2CO3
Na+
HCO3-
H+
HCO3-
Cuando se aade un acido fuerte a la solucion amortiguadora, el HCO3- amortigua los iones H+ liberados a partir de acido.
HCl H+ + Cl-
H+ + HCO3-
H2CO3
CO2
H2O
El exceso de CO2 estimula intensamente la respiracion, que elimina el CO2 del liquido extracelular.
A la inversa, cuando se aade una base fuerte, las reacciones que se producen son opuestas.
NaOH
H2CO3
NaHCO3
H2O
CO2 + H2O
H2CO3
H+
HCO3-
El efecto neto es una tendencia a la disminucion de los niveles de CO2 y la consiguiente inhibicion de la respiracion.
En el liquido transcelular el tampon principal es el HCO3-. Existen otros tampones cuantitativamente menos importantes como los fosfatos organicos y las proteinas plasmaticas. Tampones intracelulares y oseos
El hueso constituye un lugar importante para amortiguar las cargas de acidos y bases. Se estima que un 40% de taponamiento de una carga aguda de acidos, tiene lugar en el hueso.
Carbonato de Calcio
Compensacion Respiratoria
Ademas de amortiguacion intra y extracelular, el cambio agudo en la concentracion de H+ se ve limitado por la compensacion respiratoria. Un aumento de H+ plasmatico estimula receptores carotideos y bulbares los cuales incrementan la frecuencia respiratoria. La compensacion respiratoria es esperada en los transtornos metabolicos primarios
Para poderse llevar a cabo estas 4 funciones, los riones disponen de mecanismos como:
Regulacion del Filtrado Glomerular Secrecion proximal de H+ Aminogenesis proximal Secrecion distal de H+ Excrecion neta de acido
Secrecion proximal de H+
La secrecion de H+ hacia la luz.
El 60% de la secrecion total depende del inter cambio de Na+ x H+ y el 40% restante obedece a una bomba de H+, sin intermediarios. La presencia de anhidrasa carbonica en la luz tubular, cataliza
El CO2 es rehidratado por la celula formando HCO3-, que es exportado desde la celula proximal hacia el capilar. A lo largo del tubulo proximal se observa una variacion de [H+] tubular. De 40 nM a 80 nM (pH 7.4 a 7.1) El HCO3- se reduce de 25 a 5 mEq/L. Se reabsorben 3 mEq por minuto.
Aminogenesis proximal
La celula proximal metaboliza glutamina y produce
2NH3 -cetoglutarato (-KG2-)
El consumo de los 2H+ equivalen a la produccion de 2HCO3 Los 2NH3 deben eliminarse en la orina.
Secrecion distal de H+
A nivel del tubulo colector cortical y medular se lleva a cabo la secrecion de H+ a travez de 2 tipos de bombas:
H+ vanadato insensibles, sin intermediario fosforilado K+, H+- ATPasas vanadato sensibles, reguladas por la aldosterona
Trastornos acidobasicos
Acidosis y Alcalosis Metabolica Acidosis y Alcalosis Respiratoria
Se puede observar un cambio de pH extracelular cuando la funcion renal o respiratoria esta alterada. O cuando la carga de acidos o bases sobrepasa la capacidad de excrecion.
Acidemia Alcalemia
Un proceso acidotico conduce a una acidemia, un proceso alcalitico conduce a una alcalemia. Transtornos mixtos Los cambios de pH pueden producirse por alteraciones de la PCO2 o [HCO3].
Alteraciones Respiratorias
Si uno mantiene el aliento, la sangre continuara liberando CO2 a los alveolos pulmonares, y la cantidad de dioxido de carbono a nivel pulmonar se incrementara. Por otro lado si uno se hiperventila, entonces se renovara el aire alveolar y el CO2 se eliminara con rapidez.
Acidosis Respiratoria
Se caracteriza por un pH reducido, un PCO2 elevado (hipercapnia) y un incremento variable del [HCO3-] plasmatico. El metabolismo endogeno produce aproximadamente 15,000 de CO2 por dia.
CO2 + H2O H2CO3
H+
HCO3-
El organismo no esta bien preparado para tratar una elevacion de PCO2, practicamente no existe ninguna amortiguacion extracelular. Los amortiguadores celulares, especialmente la Hb presentan la unica defensa contra la hipercapnia aguda.
Se produce un incremento plasmatico de HCO3- de 1mEq/L por cada subida de 10 mmHg del PCO2
Por ejemplo. Si se eleva el PCO2 a 80 mmHg habra un aumento de HCO3de aproximadamente 4 mEq/L. Y un descenso peligroso del pH a 7.17
Compliancia pulmonar
Congestion Fibrosis Edema pulmonar Neumonia Atelectasia
Movimientos diafragmaticos insuficientes Lesion del diaframa Expansion insuficiente de la caja toracica Dolor Toracico Lesion de la pared toracica Sedacion excesiva
Es un trastorno clinico frecuente, esto debido a principalmente a la enfermedad pulmonar obsturctiva cronica (bronquitis y enfisema)
Papiloedema Tambien se presenta vasodilatacion y arritmias perifericas, produciendo hipotension grave. Esto si el pH se encuentra por debajo de 7.10
Diagnostico
La presencia de pH acido junto con la hipercapnia es diagnostica de Acidosis Respiratoria. Ejemplo: pH = 7.38 PCO2 = 55 mmHg
PO2 = 80 mmHg
HCO3- = 32 mmol
Acidosis Compensada
Alcalosis Respiratoria
Se caracteriza por un incremento del pH sanguineo, PCO2 bajo y una disminucion variable en el nivel del HCO3plasmatico.
Pasados 10 min del comienzo de una alcalosis respiratoria los H+ pasan al LE y se combinan con el HCO3-, reduciendo las concentraciones de este ultimo.
Los iones de H+ son suficientes para disminuir [HCO3-] en 2 mEq/L por cada 10mmHg que disminuye el PCO2.
Cuando la alcalosis persiste, a las dos horas, empieza la disminucion de la secrecion de H+. La elevacion del pH en las celulas tubulares, aumentan la excrecion de HCO3- y disminuyen la excrecion de amonio. El efecto combinado de los amortiguadores y la compensacion renal llevan a un estado estable. En este caso [HCO3-] disminuira aproximadamente 4 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya el PCO2.
Sintomas
Se relacionan con la alta excitabilidad del sistema nervioso central y periferico.
Mareos Alteracion del conocimiento Parestesias en las extremidades Calambres Espasmos Sincope
Acidosis Metabolica
Situacion en la que la generacion de acido fijo o la destruccion de base por el metabolismo corporal ocurre a mayor velocidad que el conjunto de mecanismos destinados a eliminar el acido del organismo. Puede ser por:
Generacion excesiva de acido Inadaptacion renal a la produccion de acido Perdida excesiva de base
Si la acidosis metabolica se acompaa con alcalosis respiratoria (Trastorno mixto), la PCO2 puede presentarse mas baja de lo esperado y la [H+] se encuentra proxima al valor normal. Si se acompaa de una alcalosis metabolica ambos valores pueden ser proximos al valor normal.
Gap anionico:
Los analizadores no poseen la capacidad de medir todos los iones del medio interno. (SO4-2, PO4-2) Por lo general se utiliza solo Na+ como cation, en cuyo caso el valor normal es de 10 +/- 2 mEq/L. Si se aade K+ en la ecuacion, el valor normal sube 4 mEq/L
La utilidad practica de calcular el AG es el diferenciar las acidosis metabolicas en 2 grupos, con mecanismos etiopatogenicos y enfoques terapeuticos distintos.
Anion GAP elevado
Se deben a una ganancia de acidos (cetoacidosis diabetica y acidosis lactica) Caida de los cationes no cuantificados
En todos los casos estas perdidas condicionan una perdida del volumen extracelular. La desaparicion de HCO3- pero no de Cl- hace que la concentracion de Cl- aumente. El Cl- no experimenta cambios solo aumenta su concentracion.
Perdida intestinal de HCO3 El bicarbonato de las secreciones bilio-pancreaticas, es neutralizado por el acido procedente del estomago.
200 mEq de HCO3-/dia 150 mEq de H+/dia
La cantidad de bicarbonato neutralizado puede aumentar co rapidez bajo condiciones que estimulan la secrecion intestinal. Se produce perdida isohidrica de NaHCO3- . Se asocia con:
Diarrea Drenaje biliar Ileostomia Ileo paralitico
Yeyunostomia Fistula intestinal Duodenostomia Adeoma velloso
En la ATR II cronica cuando se reduce [HCO3-]p deciende proporcionalmente la cantidad de HCO3- filtrado.
Cloroacidosis
Es la unica situacion en la hipercloremia en donde tambien existe una acumulacion real de Cl-
Acidosis Lactica
El acido lactico es normalmente producido por el metabolismo anaerobico. Este es disociado en H+ y lactato-. Para que se genere una acidosis hay que considerar varios contextos.
Lactoacidosis A
Decenso brusco del aporte de O2 Se destruye 1 HCO3- por cada H+ que aparece GAP aumentado por la aparicion de Lactato
Lactoacidosis B
Insuficiencia hepatocelular severa Infartos Shock cardiogenico, septico e hipovolemico Intoxicacion de CO2, crisis hemoliticas severas Intoxicacion por cianuro Defectos en la PCO2 La alteracion de la flora intestinal por salmonella. El acido lactico es metabolizado en D-lactato. El acido D-lactico es metabolizado por la L-LDH La acidosis es profunda, duradera y resistente al tratamiento
Lactoacidosis D
Cetoacidosis
Si existe deficit de oxalacetato, el Acetil-CoA se acumula formando acetoacetil-CoA y luego acido acetoacetico, acetona y acido beta-hidroxibutirico. Estimulo excesivo de la lipolisis por:
El ejercicio excesivo Sobredosis de salicilatos
Insuficiencia Renal
No funciona la acidificacion distal para formar HCO3 Perdida de celulas distales productoras de H+ y de las celulas proximales productoras de NH4.
Gap Osmolar
Cuando se compara la osmolaridad medida, con la osmolaridad calculada sobre la base de las concentraciones de iones, glucosa y urea Es proporcional a la intensidad de la intoxicacion.
Etanol y Metanol
La intoxicacion aguda inhibe la actividad de los canales Na+ de la membrana celular de las neuronas de las neuronas, con depresion del sistema nervioso central.
Afectacion de lobulos frontales (linea de pensamiento, humor) Occipitales (vision ) Cerebelo (Coordinacion)
En una intoxicacion cronica, se altera el estado redox celular, con reduccion en la capacidad de detoxificacion de los radicales libres.
5% de la dosis es eliminada sin cambios por el pulmon y la orina. El resto es transformado a nivel hepatico en etanaldehido y acido acetico. Con el metanol:
Neurologicos: superiores a 20mg/dl Ceguera: alrededor de 100mg/dl Muerte: 150-200mg/dl
Disminucion de la agudeza visual Fotofobia Imagen en Campo nevado Hiperemia papilar Edema retiniano Necrosis de los ganglios de la base
Alcalosis Metabolica
Se caracteriza por elevacion de HCO3- y por ende, un aumento del pH y se caracteriza por un aumento del PCO2. Debido a la hipoventilacion alveolar compensatoria. Generalmente acompaada de hipocloremia e hipokalemia. Cuando es compensada es asintomatica, cuando es descompensada hay una elevacion moderada del GAP. Habitualmente es mantenida por 2 mecanismos fisiopatologicos diferentes
Elevacion de concentraciones del bicarbonato plasmatico Disminucion del bicarbonato urinario
Incorporacion de HCO3-
Sintomatologia
Confusin (puede progresar a estupor o coma) Temblor de manos Mareo Fasciculaciones musculares
Involuntarias contracciones musculares
Nuseas, vmitos
Entumecimiento u hormigueo en la cara, manos o pies Espasmos musculares prolongados (tetania)
Para el diagnostico
Los terminos acidemia y alcalemia son estrictamente para los cambios de pH Acidemia pH < 7.35 Alcalemia pH > 7.45
Los terminos Acidosis y alcalosis se usan para referirse a los cambios de HCO3- y el PCO2 Acidosis Metabolica (HCO3-) <20 o BE < -2 Respiratoria (PCO2) >40 Alcalosis Metabolica (HCO3-) >25 o BE >+2 Respiratoria (PCO2) <35