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Universidad Panamericana
Nefrologa
Dr. Gregorio T. 0brador
La concentracin de hidrgeno en los lquidos corporales es muy baja (40 nanomoles/L). Los
lmites compatibles con la vida van de 16 a 160 nanomoles/L (lo cual es equivalente a un pH
entre 6.8 y 7.8).
Un nanomol es una millonsima parte de un milimol (o de un miliequivalente en el caso de iones
univalentes).
La baja concentracin de H+ es importante para mantener las funciones celulares porque los
iones de H+ son altamente reactivos, especialmente con protenas.
Diariamente se producen aproximadamente 15,000 mmoles de C02 (el cual formar cido
carbonico al hidratarse) debido al metabolismo de los carbohidratos y lpidos de la dieta, y
aproximadamente 50-100 mEq/L de cido no voltil debido al metabolismo de las protenas.
El organismo debe disponer de estas grandes cantidades de cido para evitar que se produzca
una acidosis severa.
El organismo elimina el C02 producido en las clulas a travs de los pulmones. El C02 se
combina con agua y forma H2C03, el cual a su vez se disocia en H+ y HC03. El H+ es
tamponado por la hemoglobina de los eritrocitos y transportado hacia los pulmones, donde la
reaccin inversa de formacin de C02 y H20 ocurre y se elimina el C02 por la respiracin.
Los cidos no voltiles tienen que ser eliminados por va renal.
Conceptos fsico-qumicos
Un cido es una sustancia capaz de ceder H+ y una base capaz de aceptar H+.
Buffers son generalmente cidos dbiles los cuales pueden aceptar o liberar H+, lo que
minimiza cambios en el pH.
Control del pH
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en la excrecin renal de H+, para controlar la concentracin de HC03 srico (en otras
palabras, para reponer el consumo de HC03 srico producido por el tamponamiento inicial
del cido).
Tamponamiento(buffering)extracelular:
El principal buffer extracelular es el sistema HC03-/H2C03 porque 1) es el ms
abundante y 2) es ms eficaz que otros buffers porque adems de tamponar el cido
lo transforma en C02, el cual puede ser fcilmente eliminado por la respiracin.
H+ + HC03- = H2C03 = C02 + H20
Tamponamiento(buffering)intracelular:
Hay varios sistemas buffer intracelulares, como las protenas (hemoglobina en los
eritrocitos), los fosfatos, y la disolucin del hueso mineral.
Los iones de H+ tambin pueden entrar a la clula y otros iones como el potasio salen
para mantener la electroneutralidad.
Los riones tienen que excretar diariamente 50-100 mEq de cidos no carbnicos que
resultan del metabolismo de los aminocidos (por ejemplo, cido sulfrico).
Los cidos no pueden ser eliminados como iones H+ libres porque la cantidad
que se puede eliminar asi en la orina es muy baja a pH fisiolgico
El pH ms bajo que el lquido tubular (orina) puede alcanzar es 4.5 (un pH ms
bajs no sera tolerado por las clulas tubulares). A este pH la cantidad mxima de
iones H+ disueltos es de menos de 0.05 mEqlL. Por tanto, si este fuera el nico
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mecanismo de eliminacin de los 50-100 mEq de H+ producidos diariamente,
tendramos que orinar varios miles de litros de orina.
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Valores normales
PH = 7.4
PC02 = 40
HC03 = 24
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Un aumento primario de la presin parcial de C02 produce acidemia mientras que una
disminucin de la presin parcial de C02 causa alkalemia. Como la presin parcial de C02
est controlada por la ventilacin alveolar, a este tipo de acidosis o alcalosis se le llama
acidosis o alcalosis respiratoria.
Trastorno
Primario
Principal
Mecanismo de
Compensacin
Acidosis
Metablica
Disminucin del
bicarbonato srico
Respiratorio
(pH, H+)
(HC03)
(pC02)
Alcalosis
Metablica
Aumento del
bicarbonato srico
Respiratorio
(pH, H+)
(HC03)
(pC02)
Acidosis
Respiratoria
Aumento de la
PC02
Renal
(pH, H+)
Alcalosis
respiratoria
(pH, H+)
(pC02)
Disminucin de
la PC02
(pC02)
(HC03)
Renal
( HC03)
Respuesta Compensadora
La PC02 bajar aproximadamente 1.2 mEq
por cada disminucin de 1 mEq/L del HC03
srico
3. ENFOQUE DIAGNSTICO
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ACIDOSIS METABLICA
Definicin
Sndrome clnico caracterizado por una reduccin del bicarbonato srico y por tanto del pH
sistmico. Se asocia a hiperventilacin compensadora, lo cual resulta en una disminucin de
la pC02.
Etiologaybfisiopatologa
Acidosis lctica
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Cetoacidosis
1nsuficiencia renal
1ntoxicaciones
Metanol
Es alcohol de madera de bajo peso molecular (32 daltons). Se encuentra en barnices y
soluciones descongelantes. La dosis letal mnima es de 50-100 ml.
Se metaboliza a cido frmico, el cual se acumula y causa la acidosis generalmente
12-36 horas despus de la ingestin.
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Etilenglicol
Es un alcohol de bajo peso molecular (62 daltons) que se usa como solvente y lquido
anticongelante. La dosis letal es de 100 ml.
Se metaboliza a cido glicolclico y oxlico, los cuales se acumulan y causan la
acidosis.
Se manifiesta con sntomas neurolgicos (ebriedad que puede progresar a coma)
seguidos de manifestaciones pulmonares (taquipnea y disnea debidos a edema
pulmonar) y renales (dolor e insuficiencia renal debidos a depsito intratubular de
cristales de oxalato y NTA secundaria a toxicidad por glicolato).
Se sospecha en pacientes con acidosis metablica con brecha aninica y brecha
osmolar altas. En la orina se pueden observar cristales de oxalato. Se confirma
midiendo niveles de etilenglicol.
Tratamiento: a) carbn activado; b) bicarbonato de sodio; c) etanol; d) hemodilisis
en casos severos.
recha osmolar (osmolar gap)) es la diierencia entre la osmolaridad medida y la
osmolaridad calculada. Est aumentada cuando se acumulan sustancias osmticamente
activas como el metanol y el etilenglicol.
En pacientes con acidosis metablica no explicada con brecha aninica y brecha osmolar
altas se debe sospechar intoxicacin por metanol o etilenglicol, especialmente si la brecha
osmolar es >25 mOsm/l. Sin embargo, esta situacin tambin puede ocurrir en pacientes con
acidosis lctica, cetoacidosis (includa la cetoacidosis alcohlica) e insuiiciencia renal
crnica. Otras causas de brecha osmolar alta no asociadas con acidosis metablica incluyen
la hiperlipidemia, la hiperproteinemia, la administracin de manitol y glicerol, el etanol y el
alcohol isoproplico.
Las secreciones intestinales como la pancretica y la biliar son relativamente alkalinas. Por
tanto, la diarrea (includa la debida a abuso de laxantes), el adenoma velloso y el drenaje de
secreciones biliares o pancreticas causan acidosis metablica.
La ureterosigmoidostoma puede causar acidosis metablica debido a: 1) prdida de
bicarbonato y reabsorcin de cloro en el colon debido al intercambiador de bicarbonato/cloro;
2) absorcin de amoniaco (NH4) procedente de la orina y el producido por la bacterias
metabolizadoras de la urea, lo cual resulta en encefalopata hiperamonmica. Estas
complicaciones ocurren con ms frecuencia si hay malfuncin de la ureterosigmoidosotoma.
La ureteroileostoma causa menos problemas de acidosis metablica porque el tiempo de
contacto de la orian con el intestino es menor.
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ATR tipo I
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ATR tipo II
Es una forma incompleta de ART tipo I (el pH urinario es >5.3 pero no hay acidosis
metablica).
Se sospecha en pacientes diabticos con insuficiencia renal crnica moderada que tienen
potasios sricos persistentemente altos. El diagnstico se confirma midiendo niveles de
aldosterona y renina.
El tratamiento consiste en una dieta baja en potasio y diurticos como la furosemida. Si no
funciona, pueden usarse resinas de intercambio inico (Kayexalate).
Manifestacionesclnicas
Hiperventilacin compensadora.
Efectos cardiovasculares: disminuye la contractilidad, mayor facilidad para desarrollar
arritmias, menor respuesta a catecolaminas.
Sntomas neurolgicos: varan desde letargia a coma (son menos frecuentes que en la acidosis
respiratoria porque el bicarbonato difunde ms difcilmente al lquido cefalorraqudeo que el
C02).
Manifestaciones seas en la acidemia crnica.
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Diagnstico
Tratamiento
ALCALOSIS METABLICA
Etiologa y fisiopatologa
Una alcalosis metablica se puede generar por: a) prdidas gastrointestinales de hidrgeno (p.
ej., vmito, succin nasogstrica); b) prdidas renales de hidrogeno (diurticos, estados de
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Aunque estos procesos generan una alcalosis metablica, el rin tiene una gran capacidad
para eliminar el exceso de bicarbonato. Por ejemplo, si a un sujeto normal se le dan 1000
mEq de bicarbonato de sodio diariamente durante 2 semanas, el rin elimina el exceso de
bicarbonato y el pH slo se eleva ligeramente. Esto indica que para que se produzca una
alcalosis metablica debe haber una defecto en la eliminacin renal de bicarbonato.
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Contraccin de volumen
Retencin de bicarbonato
Puede ocurrir con trasfusiones masivas de sangre o plasma (8 o ms unidades) debido a que
los paquetes contienen citrato que se usa como anticoagulante y es transformado en
bicarbonato en el organismo.
Tambin en acidosis lctica y en cetoacidosis, donde una vez que se corrige la causa los
cidos orgnicos se metabolizan y generan bicarbonato.
En el paro cardaco a veces se administran cantidades excesivas de bicarbonato.
Manifestacionesclnicas
Diagnstico
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Tratamiento
Los estados edematosos (con deplecin intravascular a pesar del exceso de volumen corporal
total), el exceso de mineralocorticoides y la hipokalemia severa son "saline-resistant".
La alcalosis metablica asociada con estados edematosos se puede tratar con
acetazolamida (250 o 375 mg P0 o IV cada 12-24 hs) o con una infusin de HCl.
En los estados de exceso de mineralocorticoides se debe tratar la causa (p. ej.,
extirpar un adenoma suprarrenal, espironolactona para la hiperplasia suprarrenal
bilateral).
En la hipokalemia severa (generalmente <2 mEq/l) se debe reponer el dficit con
KCl.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Etiologa
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Fisiopatologa
Hipoxia
En pacientes con hipercapnia crnica, los centros respiratorios se vuelven menos sensibles al
C02, de modo que el principal estmulo es la hipoxia.
En la acidosis respiratoria aguda, prcticamente no hay amortiguacin extracelular porque el
bicarbonato no puede amortiguar al cido carbnico.
H2C03 + HC03-
H2C03 + HC03-
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El principal mecanismo de compensacin son los buffers intracelulares, los cuales hacen que
aumente el bicarbonato srico 1 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de la pC02.
Eventualmente, en plazo de 3-5 das el rin compensa reteniendo bicarbonato, lo que se
traduce en aumento del bicarbonato srico de 3.5 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de la
pC02.
Manifestacionesclnicas
La acidosis respiratoria aguda severa se manifiesta inicialmente por cefalea, visin borrosa y
ansiedad, la cual puede progresar a temblor, asterixis, delirio y somnolencia (narcosis por
C02). Hay elevacin de la presin del lquido CRQ asi como edema papilar, lo cual es debido
a aumento del flujo sanguneo cerebral debido a vasodilatacin inducida por la acidemia.
Tambin pueden observarse arritmias y vasodilatacin perifrica e incluso hipotensin severa
si el pH es <7.10.
La acidosis respiratoria crnica se caracteriza por los cambios tpicos de la EP0C.
Diagnstico
Tratamiento
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Definicin
Etiologa
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Fisiopatologa
Manifestacionesclnicas
Diagnstico
Tratamiento
Notas obtenidas de las siguientes fuentes: l) Rose BD, Rennke HG. Renal pathophysiology - The
Essentials. Williams & Wilkins; 2) Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte
disorders. 5th. Ed. McGraw-Hill; 3) Andreoli TE. Cecil Essentials of Medicine. 5th ed. McGraw-Hill.
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