MENINGITIS: ETIOLOGIA Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS

MENINGITIS
Es una infeccin bacteriana de las membranas que cubren el cerebro y la mdula espinal (meninges). Las causas ms comunes de meningitis son las infecciones virales que generalmente mejoran sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones meningticas bacterianas son extremadamente graves y pueden producir la muerte o dao cerebral incluso con tratamiento. La meningitis tambin puede ser causada por: Irritacin qumica Alergias a medicamentos Hongos Parsitos Tumores

MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana se define como la inflamacin de las leptomeninges y del LCR causada por bacterias
Este proceso inflamatorio afecta tambin al epitelio ependimario y al LCR ventricular. Las meningitis bacterianas ms frecuentes son las debidas a microorganismos pigenos, que ocasionan un cuadro agudo e inducen una respuesta neutroflica en el LCR. Otras infecciones bacterianas, como la tuberculosis, la sfilis, la brucelosis, la leptospirosis y la enfermedad de Lyme, ocasionan con mucha menor frecuencia meningitis, que suele ser subaguda o crnica y cursar con pleocitosis de predominio linfocitario.

PRUEBAS DE LABORATORIO DE MENINGITIS BACTERIANA (PURULENTA)

Bacteria puede causar meningitis
Streptococcus agolactiae Listeria monocytogenes Escherichia coli Enterobacteriaceae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae.
Otra causa bacteriana de meningitis es Mycobacterium tuberculosis si bien, en general, no se presenta de forma aguda.

Diagnstico microbiolgico
Examen microscpico
Visualizacin de la bacteria en el frotis de sedimento de LCR teido mediante la tincin de Gram Recomendable examinar un frotis teido mediante la tincin sencilla de azul de metileno Cultivo. El cultivo del sedimento del LCR en medios enriquecidos permite el aislamiento e identificacin de la bacteria causante de la meningitis

Hemocultivo. Se debe realizar ya que muchas meningitis cursan con bacteriemia asociada. Deteccin de antgeno Mediante tcnicas como ELISA, aglutinacin con partculas de ltex, coaglutinacin, contrainmunoelectroforesis, etc

Alteraciones analticas de inters. Hemograma Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda. La reaparicin de eosinfilos o el cambio de la frmula hacia linfocitosis debe considerarse ndice de evolucin satisfactoria.

MENINGITIS VIRAL
ENTEROVIRUS: Los Enterovirus (familia Picornaviridae) son causantes de mltiples enfermedades que varan desde infecciones subclnicas o benignas hasta enfermedades de carcter grave como la poliomielitis. Dentro de este gnero de virus se encuentran los Coxsackievirus A y B y los Echovirus, adems de los poliovirus, agentes de la enfermedad de Heine Medin. Estos virus pueden ser detectados en moscas domsticas, aguas residuales y cloacales. ARBOVIRUS: Los arbovirus producen infecciones clnicas y subclnicas en los seres humanos y otros animales, la mayor parte de los arbovirus perpetan en ciclos zoonticos, donde el hombre en general es un husped terminal. La excepcin la marcan el Dengue y la Fiebre Amarilla, arbovirus stos en los que el hombre es amplificador y fuente de infeccin para el vector; pero no causan habitualmente meningoencefalitis, sino sndrome febril con distintas complicaciones.

PRUEBAS DE LABORATORIO DE MENINGITIS VIRAL (URLIANA, ZOSTERIANA, ETC.)

Infeccin del sistema nervioso central, generalmente benigna, producida en su mayora por enterovirus [Coxsackie A y B, echovirus, poliovirus) y menos frecuentemente, como complicacin de la infeccin por el virus de la parotiditis, arenavirus, virus herpes simple, virus herpes zoster o adenovirus. Diagnstico microbiolgico
Cultivo. El cultivo celular del LCR es til para el aislamiento de muchos enterovirus y virus herpes simple utilizando clulas MRC5, Vero o RD. Tambin el aislamiento del virus en muestras de faringe y heces es til para el diagnstico. En el caso de la meningitis por virus de la parotiditis se puede aislar el virus de saliva y orina. No pueden realizarse cultivos de arenavirus. La nica posibilidad diagnstica sera la microscopa electrnica en laboratorios especializados.

Biologa molecular. Deteccin y amplificacin del ARN viral (enterovirus) en LCR. Recomendaciones. Aislamiento en cultivos a partir de muestras de LCR, faringe, heces . RT-PCR de LCR dado que en muchas ocasiones los virus son indetectables mediante cultivo.

MENINGITIS SUBAGUDAS Y CRNICAS

Meningitis tuberculosa
Concepto:
La meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa y representa el 5%-10% de las formas extrapulmonares. Los pacientes con infeccin por HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad.

Etiopatogenia Puede ser consecuencia de una siembra hematgena directa (que tiene lugar durante la tuberculosis inicial, o tras la reactivacin y posterior siembra hematgena de un foco tuberculoso antiguo) o de la reactivacin y ruptura de un foco paramenngeo antiguo en el espacio subaracnoideo.
El sustrato histolgico inicial es la inflamacin granulomatosa de las meninges basales; de forma secundaria se puede producir afeccin de las estructuras vasculares, con estenosis u oclusin de estas, compresin de los pares craneales y alteracin de la dinmica del LCR. El resultado de ello es la aparicin de edema cerebral, dficits focales como consecuencia de infartos hemorrgicos o isqumicos, parlisis de nervios craneales e hidrocefalia, que puede ser comunicante, debido a alteraciones en la reabsorcin del LCR por las vellosidades aracnoideas, u obstructiva, por bloqueo intraventricular. La existencia de tuberculosis pulmonar concomitante, antecedentes de esta enfermedad o de contactos previos, se aprecia en ms de la mitad de los casos.

CUADRO CLNICO El espectro clnico es muy amplio. El inicio suele ser insidioso; los sntomas ms frecuentes son fiebre y cefalea y, posteriormente, los debidos a hipertensin intracraneal. Con el avance de la enfermedad aparecen dficits focales, sobre todo hemipleja, parlisis de pares craneales, en especial del III, IV, VI y VII, convulsiones y coma. En la exploracin fsica suelen hallarse signos de irritacin menngea, alteracin de la conciencia, afeccin de pares craneales y signos focales. La presencia de tubrculos coroideos en el examen del fondo de ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos.

MENINGITIS TUBERCULOSA
Meningitis subaguda o crnica causada por la rotura de un granuloma tuberculoso en el espacio aracnoideo. A veces se presenta de forma aguda. Se asemeja a una meningitis asptica.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Examen microscpico. En la observacin de una extensin de LCR teida mediante la tincin de Gram no se observan bacterias, pero en la extensin teida mediante tincin de Ziehl-Neelsen u otra tcnica de tincin cido-resistente permite la observacin de bacilos cido- alcohol resistentes. La sensibilidad aumenta proporcionalmente al tiempo que se utiliza en la visualizacin de la preparacin microscpica. Cultivo. Se debe realizar cultivo del sedimento obtenido por centrifugacin de LCR que confirmar el diagnstico (v. Tuberculosis), Diagnstico inmunoserolgico. No tiene valor en el diagnstico de la meningitis tuberculosa. Deteccin de antgenos micobacterianos en LCR. Se han obtenido resultados prometedores pero estas tcnicas no estn extendidas. Biologa molecular. Aunque la sensibilidad de las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en LCR es inferior que en muestras respiratorias.

MENINIGITIS POR CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

La infeccin por Cryptococcus neoformans es la micosis sistmica que afecta con mayor frecuencia el SNC; su incidencia ha aumentado netamente desde la aparicin del sida, para ser una de las enfermedades que definen este sndrome. La infeccin se adquiere por inhalacin y, cuando invade el SNC, causa una meningitis crnica basal junto a la presencia de numerosos agregados de microorganismos distribuidos por el parnquima cerebral, con escasa reaccin inflamatoria. En ausencia de infeccin por HIV, la meningitis criptoccica se presenta casi siempre en pacientes con linfoma, leucemia, tratamiento prolongado con glucocorticoides u otras situaciones que alteren la inmunidad celular. En ocasiones puede presentarse tambin en pacientes con enfermedades crnicas, como diabetes mellitus o cirrosis heptica, e incluso sin enfermedad subyacente alguna. Los sntomas ms frecuentes son fiebre y cefalea. Existe rigidez de nuca en ms de la mitad de los casos y papiledema en alrededor de la cuarta parte. Habitualmente, el cuadro se instaura de forma subaguda y a veces es indolente. En raras ocasiones la presentacin es aguda, con fiebre alta y sndrome menngeo. En otros casos, la forma de presentacin consiste en una hidrocefalia de causa desconocida.

El examen del LCR revela pleocitosis, con recuentos celulares que no suelen sobrepasar los 150 leucocitos/mL, de los cuales ms de la mitad son linfocitos, junto con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Los criptococos se visualizan mediante la tincin de tinta china del LCR en aproximadamente el 50% de los casos. El cultivo del LCR es positivo en alrededor del 75%. Cuando la presentacin es aguda, con frecuencia los hemocultivos son positivos. La prueba diagnstica ms til es la demostracin del antgeno criptoccico mediante la aglutinacin con ltex; esta tcnica, muy sensible y especfica, es positiva en ms del 90% de los casos en el LCR y en ms del 60% cuando se determina en suero. La prueba es til para seguir la evolucin de los pacientes

Diagnstico microbiolgico Examen directo. Es aplicable a todo tipo de muestras y presenta una gran importancia, pues teniendo en cuenta las caractersticas del criptococo, levadura encapsulada, permite emitir un diagnstico que no necesita confirmacin. El examen se realiza en fresco, mezclando la muestra con una pequea gota de tinta china, que permite visualizar el halo transparente correspondiente a la gruesa cpsula de mucopolisacrido.

Este tipo de observacin es aplicable a todo tipo de muestras, como esputo, lavado broncoalveolar, biopsias, secreciones y LCR (concentrado por centrifugacin], siendo sin duda en este ltimo caso donde mayor utilidad presenta pues permite realizar un diagnstico rpido y certero de la meningoencefalitis criptoccica.

DETECCIN DE ANTGENO. Desde hace varias dcadas resulta posible determinar, e incluso cuantificar, el antgeno capsular presente en LCR, suero y orina mediante una tcnica de aglutinacin de ltex. Esta tcnica es til en el diagnstico rpido y mejora, sin duda, cuando se emplea simultneamente con el examen directo. Adems, presenta una interesante aplicacin en casos ya diagnosticados sometidos a tratamiento antifngico, pues el conocimiento de los niveles de antgeno permite evaluar la eficacia del tratamiento antifngico y, en cualquier caso, emitir un pronstico. CULTIVO. Cryptococcus neoformans se desarrolla bien en los medios de cultivo habituales de micologa, con una incubacin de 24-72 horas a 37 C, aunque su temperatura ptima de crecimiento se sita por debajo de sta. Es muy sensible a la cicloheximida , por lo que es imperativo emplear medios de cultivo exentos de este aditivo. DIAGNSTICO SEROINMUNOLGICO. Si bien existen pruebas que permiten determinar anticuerpos en suero, stas no se emplean como pruebas diagnsticas.

MENINGOCOCEMIA (sndrome de Waterhouse-Friderichsen)

Cuadro sptico causado por la presencia de Neisseria meningitidis en el torrente circulatorio. Diagnstico microbiolgico

Examen microscpico. La visualizacin en extensiones de muestras obtenidas por puncin de petequias o de muestras sanguneas sometidas a lisiscentrifugacin de diplococos gramnegativos intracelulares y extracelulares puede permitir el diagnstico. El examen microscpico de extensiones sanguneas teidas no se recomienda por el bajo nmero de bacterias presentes en sangre, generalmente < 10 UFC/ml. Hemocultivo. Es el mtodo de eleccin. La toma de muestras sanguneas se debe realizar antes de la instauracin de terapia antimicrobiana.

Cultivo de la bacteria de muestras de material obtenido por aspiracin de las petequias. Se debe inocular repetidamente en los medios de cultivo por su susceptibilidad a las condiciones ambientales. Alteraciones analticas. Hemograma. Leucocitosis con neutrofilia que puede evolucionar hacia leucopenia marcada en los casos ms graves. Como resultado del desarrollo de CID (coagulacin intravascular diseminada) se produce coagulopata por consumo con descenso de los factores de coagulacin y trombocitopenia

OTROS TIPOS DE MENINGITIS

Meningitis brucelar La afeccin del SNC durante el curso de la brucelosis por Brucella melitensis ocurre en alrededor del 2%-5% de los casos. Aunque cualquier estructura del SNC puede resultar afectada, la forma clnica ms comn es la meningoencefalitis. El diagnstico es fcil cuando las manifestaciones neurolgicas aparecen en un paciente con brucelosis conocida, pero se requiere un alto ndice de sospecha cuando se presentan como una meningoencefalitis primaria, aguda o subaguda, o como una meningitis crnica.

La presin de salida del LCR est aumentada y su aspecto es claro o ligeramente opalescente. La pleocitosis del LCR es de tipo mononuclear y suele ser moderada, entre 10 y 500 clulas/mL, superando en casos excepcionales 1000 clulas/mL. Las protenas estn elevadas, en general por encima de 1 g/L, y la glucosa es normal o moderadamente disminuida. La tincin de Gram del LCR es negativa y el cultivo resulta positivo en alrededor del 50% de los casos. Los cultivos deben incubarse durante varias semanas antes de considerarse negativos.

Ante la sospecha de brucelosis es muy til realizar la prueba de rosa de Bengala en suero y LCR, que resulta muy sensible y especfica; la intensidad de la aglutinacin en el LCR puede ser inferior a la del suero, debido al menor ttulo de anticuerpos. Cualquier positividad debe confirmarse mediante serologa convencional. La TC craneal suele ser normal, aunque puede mostrar signos de edema cerebral, hipercaptacin menngea, hidrocefalia o infarto o hemorragia cerebral secundarios a vasculitis.

MENINGITIS POR ESPIROQUETAS

Las espiroquetas poseen una especial capacidad para invadir el SNC y causan, de forma preferente, afeccin menngea o meningoencefaltica.
El mecanismo patognico es similar en todas ellas, de modo que tras la inoculacin en la puerta de entrada se produce diseminacin hematgena y colonizacin del SNC. Esta colonizacin inicial puede ya inducir cambios inflamatorios en el LCR, o bien las manifestaciones clnicas de meningitis pueden aparecer ms tarde, cuando el husped desarrolla la respuesta inmunolgica especfica. Posteriormente, y segn el agente causal, puede desarrollarse una tercera fase, causada por su persistencia y por la actividad de la infeccin en el SNC.

MENINGITIS LUTICA
La afeccin menngea durante el curso de la sfilis ocurre en dos contextos diferentes: a) en la sfilis temprana, durante la enfermedad diseminada o secundarismo, junto a las lesiones cutneo-mucosas caractersticas y dems manifestaciones sistmicas de esta diseminacin, y b) como forma de manifestacin localizada de la sfilis terciaria.

La invasin del SNC es frecuente en la sfilis y ocurre durante las primeras fases de la enfermedad, tanto en la primoinfeccin como en la sfilis secundaria, aunque slo en esta ocurren signos y sntomas de inflamacin menngea. En ms del 30% de los casos de secundarismo lutico se encuentran alteraciones en el LCR consistentes en una pleocitosis linfocitaria leve o moderada, elevacin de las protenas y glucosa normal o algo disminuida, lo cual se acompaa habitualmente de cefalea o algn otro sntoma de irritacin menngea, aunque la siembra de espiroquetas en el LCR puede cursar sin sntomas neurolgicos y con un LCR citoqumicamente normal.

Slo en el 1%-2% de los casos ocurren manifestaciones neurolgicas definidas, como sndrome menngeo o meningoencefaltico ms o menos florido, afeccin de pares craneales, accidente cerebral vascular, hidrocefalia o afeccin de la mdula espinal o de los nervios raqudeos. En esta fase es posible aislar los treponemas en el LCR, y la prueba de VDRL es positiva en el suero y tambin, aunque con alguna excepcin, en el LCR.

El diagnstico se establece por la clnica, las anomalas citoqumicas en el LCR y la positividad de las pruebas serolgicas en el mismo, especialmente de VDRL.

Las manifestaciones neurolgicas y psiquitricas de la sfilis terciaria reciben la denominacin genrica de neurosfilis y ocurren a partir de los 2 aos de la primoinfeccin. El diagnstico es con frecuencia difcil, dado que el LCR puede ser citoqumicamente normal, con pruebas reagnicas (VDRL) a menudo negativas. As, la positividad de VDRL en un LCR no contaminado con sangre confirma el diagnstico de neurosfilis, pero su negatividad no lo excluye. Las pruebas treponmicas, especialmente con anticuerpo treponmico fluorescente (FTA), resultan frecuentemente positivas en la neurosfilis pero son inespecficas, pues pueden resultar del paso de los anticuerpos del suero al LCR. Sin embargo, su negatividad excluye en la prctica el diagnstico de neurosfilis.

MENINGITIS POR LEPTOSPIRAS

En cierto modo se asemeja a la del secundarismo lutico. Durante la fase inicial de leptospiremia, la invasin del SNC es la regla, de modo que las espiroquetas pueden cultivarse en el LCR durante la primera semana de la enfermedad; no obstante, en ese momento el examen citoqumico del LCR suele ser normal. Ms tarde, transcurrida la primera semana, durante la fase inmunolgica de la enfermedad y en coincidencia con la aparicin de los anticuerpos especficos en el suero y la desaparicin de las leptospiras en el LCR, se producen las alteraciones del LCR y las manifestaciones de irritacin menngea. Las primeras consisten en una pleocitosis moderada, de menos de 500 clulas/mL, inicialmente con predominio de neutrfilos y luego de linfocitos, con protenas normales o elevadas y glucosa normal. La meningitis clnica se produce entre el 5%-40%, segn las series, y puede ocurrir como primera manifestacin de la enfermedad, sin estar precedida de las manifestaciones clnicas de la primera fase, simulando una meningitis primaria, de origen vrico o incluso, en ocasiones, bacteriana.

Por tanto, ante cuadros sugestivos, especialmente si estn precedidos o se acompaan de mialgia intensa, neutrofilia o alguna otra manifestacin compatible con la enfermedad, se debe interrogar acerca de antecedentes epidemiolgicos de esta infeccin. El diagnstico de certeza se establece mediante cultivo en medios especficos del LCR o de la sangre obtenidos durante la primera semana de la enfermedad y mediante tcnicas serolgicas con sueros pareados de la fase aguda y de convalecencia. Por tanto, el tratamiento es emprico y est determinado por la sospecha clnica. No es seguro que exista un tratamiento eficaz de la meningitis por leptospiras, dado que se trata de una manifestacin de la segunda fase de la enfermedad, de patogenia inmunolgica.

ENFERMEDAD DE LYME Alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad de Lyme desarrolla sntomas y signos menngeos durante la segunda fase de la enfermedad, meses despus de la inoculacin inicial. Esta meningitis puede acompaarse de afeccin de los nervios craneales o raqudeos y tambin presentarse como una meningitis primaria, sin otra clnica previa o acompaante. Por ello, esta enfermedad debe incluirse en el diagnstico diferencial de las meningitis aspticas. La prueba VDRL en el LCR puede dar resultados falsamente positivos, pero las pruebas treponmicas de la sfilis en el suero y LCR son negativas.