Reflejos oculares y presin intraocular.Dr.

Mauro Roberto Hernandez Coutio

Residente de Anestesiologa Tercer Ao

Estructura bsica del globo ocular.Capa externa: soporte: esclertica y cornea

Capa media: uvea, muy vascularizada compuesta por iris, cuerpo ciliar (segrega h. acuoso)y la coroides Capa interna: retina (porcin sensorial y epitelio pigmentario

Cristalino es la capa transparente alojada detrs del iris y es sostenido por la zonula

Estructura bsica del globo ocular.Tres cavidades o cmaras:

cavidad vtrea: la mas grande, contiene al vtreo y se situa detrs del cristalino y la zonula y es adyacente a la retina sensitiva camara posterior: la mas pequea y la encontramos entre la zonula y el cristalino por detrs y el iris por delante cmara anterior: entre el iris y la superficie posterior de la cornea. Se comunica con la cmara posterior a travs de la pupila

Humor acuoso.El humor acuoso es segregado por los procesos ciliares del cuerpo ciliar y circula hacia la cmara anterior a travs de la pupila.
Drena por dos vas fundamentales:

La via trabecular o convencional que en ojos normales representa 70 al 95% del volumen sale a travs de la malla trabecular, canal de Shlem, canales intraesclerales y venas epiesclerales y conjuntivales.
La via uveoescleral que evacua el restante 5 a 30%. Sale atravesando la raz del iris entre las races del musculo ciliar y de ah al espacio supracoroideo

Circulacin ocular. Arteria oftlmica

A. central de la retina (N. ptico y capas internas de la retina) A. ciliares posteriores largas y cortas A. musculares viajan a travs de los musculos rectos y dan origen a las arterias ciliares anteriores que se anastomosan con las ciliares posteriores formando el circulo arterial mayor del iris A. lacrimal (estructuras orbitarias extraoculares)

Flujo sanguneo ocular. Regulacion y autorregulacin. 0.5% del gasto cardiaco.

65 85% coroides 10 35% iris y cuerpo ciliar <5% retina

Regulacin es la capacidad de respuesta vascular mediada por el SNA par intentar garantizar unas condiciones de flujo sanguneo constantes ante diferentes situaciones. Autorregulacin es la propiedad intrnseca de la microcirculacin que permite un flujo constante para una amplio rango de presiones de perfusin.

Inervacin ocular. Seis de los doce pares craneales inervan al ojo.

N. ptico N. motor ocular comn N. troclear N. trigmino N. motor ocular externo N. facial

Ganglio ciliar: alojado en el cono muscular al lado de la arteria oftlmica, entre el N. ptico y el M. recto lateral.

Raiz sensorial del n. nasociliar Raiz motora del motor ocular comn que inerva el m. oblicuo inf. Raiz simptica inerva a los vasos saniguineos del y las fibras del m. dilatador del iris

Iris y funcin pupilar. La funcin pupilar depende de dos sistemas musculares diferentes
M. esfnter de la pupila es circular y esta controlado por el SNP M. dilatador de la pupila es radial y esta regido por el SNS

El control del tamao de la pupila depende de la intensidad de la luz y de la estimulacin de receptores de la retina.

Reflejos pupilares. Reflejo fotomotor directo.- Cuando aumenta la cantidad de luz que llega al ojo la pupila se contrae, habiendo un periodo de latencia de 0.18 seg. La mxima contraccin se alanza al cabo de un segundo del comienzo del estimulo. Las lesiones retinianas extensas y las neuropatas alteran la respuesta por afectacin de los receptores. Reflejo fotomotor indirecto o consensual.- El estimulo lumnico en una pupila provoca tambin la contraccin de la pupila contralateral simultneamente y en grado similar, gracias a la doble decusacion de la via aferente del arco pupilomotor. Reaccion cercana.- Cuando se enfoca un objeto prximo se producen simultneamente acomodacin, convergencia y miosis.

Reflejos pupilares. Reflejo orbicular o reaccin palpebral.- debido a la estrecha relacin entre el III y el VII pares craneales, se produce una miosis homolateral cuando se cierra el parpado. Reflejo trigeminal.- la estimulacin constante del V par por irritacin de la cornea, cara o conjuntiva provoca miosis, probablemente por liberacin de sustancia P al humor acuoso o bien por dilatacin refleja de los vasos del iris Reflejo psquico.- estados emocionales como el miedo provocan dilatacin por estimulacin simptica e inhibicin parasimpatica

Causas de miosis. Farmacos colinrgicos Farmacos opiceos Sueo fisiolgico Ausencia congnita de musculo dilatador Irritacion del territorio trigmino Lesiones irritativas de las vas parasimpticas eferentes

Causas de midriasis. Farmacos anticolinrgicos tpicos Ceguera por lesiones bilaterales anteriores al cuerpo geniculado Lesiones de las vas parasimpticas Traumatismos oculares con rotura del esfnter Aumento de la presin cerebroespinal Anestesia general Miedo o placer Irritacion vestibular Glauoma de angulo cerrado (por hipoxia del esfnter)

Anisocoria. Es la asimetra del tamao pupilar en los dos ojos Fisiologica: la diferencia se mantiene en los cambios de dimetro debidos a la luz y el reflejo es normal

Patologica: la diferencia varia conforme cambia la pupila en relacin a la luz y al menos uno de los ojos suele tener alguna alteracin en los reflejos

Pupila amaurotica (Pupila de Marcus Gunn). La pupila de un ojo ciego debido a causa retiniana o traumatica no tiene respuesta a la luz ni hay reflejo consensual en el otro ojo, pero si estimulamos el otro ojo si hay respuesta consensual en el ojo ciego

Sindrome de Horner. Se debe a la interrupcin a cualquier nivel de la eferencia nerviosa simptica desde el hipotlamo hasta la orbita. Miosis leve, ptosis palpebral y anhidrosis de la cara.

Se produce de forma transitoria en bloqueos simpticos de la cadena cervial con anestsico local, por difusin del anestsico de bloqueos nervisos realizados en las zonas prximas y tambin por difusin a distancia como en algn caso de bloqueo epidural.

Mecanismos de accin farmacolgica sobre el dimetro pupilar. Mioticos. Estimulador del esfnter
Accion directa sobre el musculo producida por la Ach, carbacol o pilocarpina Inhibiendo la acetilcolinesterasa mediante la fisostigmina y neostigmina

Bloqueantes del dilatador

Inhibiendo la liberacin de noradrenalina en la unin neuromuscular Bloqueando los receptores alfa adrenergicos

Midriaticos. Estimuladores del dilatador

Aumentando la liberacin de NA Interfiriendo la recaptacion de NA Estimulacion directa de alfa-receptores (fenilefrina)

Bloqueo del esfnter (atropina y frmacos afines)

Reflejos oculosistmicos.-

Reflejo oculocardiaco. Descrito por primera ves en 1908 por Aschner Desenadenamiento por varios estimulos como:
Presin sobre el globo ocular Traccin de los musulos extraoculares Traccin de los musculos extraoculares conjuntiva o estructuras orbitarias Incluso por presin de tejidos residuales del pex de la orbita tras una enucleacin Inyecciones intravitreas Hematomas retrobulbares Glaucoma agudo Tracciones de los musculos palpebrales (reflejo blefarocardiaco)

El bloqueo retrobulbar es inicialmente un estimulo que puede desencadenar el ROC. Sin embargo, tras su instauracin proporiona proteccin ante el reflejo debido al bloqueo del arco aferente.

Reflejo oculocardiaco. Via aferente:

Fibras de cortos rama oftlmica del trigmino ganglio de Gasser suelo del IV ventrculo fibras intermedias cortas en la formacin reticular nucleo vago eferencias vagales

Manifestaciones clnicas:
BRADICARDIA Arritmias (bigeminismo, extrasstoles, ritmo nodal, BAV, taquicardia ventricular, asistolia)

Reflejo oculocardiaco. Incidencia del 16 al 82% (estrabismo del 30 90%) Paro cardiaco transitorio 1/2200 casos Mortalidad en ciruga de estrabismo 1.1/10000 intervenciones Sulfentanilo y alfentanilo pueden predisponer a la aparicin de este reflejo. Nios Anestesia general Hipoxia e hipercapnia

Reflejo oculocardiaco. La repeticin del estimulo o la presencia continuada del mismo disminuye la incidenia de ROC (escape vagal) La prevencin farmacologca en adultos no esta indicada como medida sistematica. Si la arritmia aparece:
Cese del estimulo Atropina iv

En poblacin peditrica administracin profilctica de atropina (0.02 mg.kg) o glucopirrolato (0.01 mg.kg) antes del inicio de la ciruga.

Reflejo oculorrespiratorio. Cambios reflejos en la frecuencia respiratoria y/o el ritmo como bradipnea, pausa inspiratoria, respiracin superficial y paro respiratorio ante estimulos similares a los que desencadena el ROC. Ambos reflejos comparten la via aferente pero no el arco eferente La administracin de atropina endovenosa previene el ROC pero no produce cambios en la incidencia del ROR, pudiendo incluso aumentarlo.

Reflejo oulorrespiratorio. La vagotoma bilateral en perros no aboli en ROR. Parece razonable que los estimulos aferentes alacancen el principal centro sensitivo del trigmino y de ah lleguen fibras al centro neumotaxico en la protuberancia.

Reflejo vasculodepresor. Relacionadas con los estimulos de traccin u presin ocular. Se crean consecuencia del ROC La hipotensin se ha observado en los animales de experimentacin tanto si se presenta o no el reflejo oculocardiaco

Otros reflejos oculosistemicos. Reflejo nauseoso

El estimulo doloroso y la manipulacin de estructuras produce por la misma via trigeminal que el ROC, un estimulo al nuleo quimiotactico y del cercano al centro del vomito.

Reflejo de inmersin
Consiste en la aparcion de bradicardia sin hipotensin durante la apliacion de soluciones frias en el territorio de la divisin oftlmica del IV par craneal La AG no abole este reflejo, pero es antegonizado por los agentes anticolinrgicos como la atropina. Este reflejo aumenta el riesgo quirrgico en la poblacin geritrica

Reflejo trigeminocardicao
El trigmino es capaz de desencadenar un reflejo similar al ROC cuando es estimulado en sus otras races (maxilar y mandibular).

Fisiologa de la presin intraocular.La PIO es la presin ejercida por las fuerzas internas oculares (humor acuoso, vtreo, cristalino y volumen sanguneo) contra las externas (esclera y musculos extrnsecos).

Las alteraciones en la PIO pueden ser nocivas para las estructuras oculares. Hipotension ocular
Afecta la refraccin Deteriora la barrera hematoacuosa Causa edema papilar

Hipertension ocular
Atrofia ptica
En el periodo perioperatorio el aumento de la PIO asociado a la intubacin aunque dure solo unos minutos podra causar perdida permanente de la visin en pacientes con mala circulacin retiniana y glaucoma agudo En la ciruga a ojo abierto una PIO elevada podra producir el prolapso del iris, salida del vtreo y rotura de vasos coroideos

Humor acuoso. La PIO resulta fundamentalmente del balance entre la formacin y el drenaje del humor acuoso (ecuacin de Goldman) El humor acuoso esta formado por agua y cristaloides en concentraciones similares a los del plasma, su viscosidad es ligeramente superior En el hombre hay 0.25 ml en la cmara anterior y 0.06 ml en la cmara posterior Su funcin en mantener la forma del globo ocular, evitar las alteraciones de su sistema ptico y facilitar el intercambio metabolico de la cornea y el cristalino.

Produccin de humor acuoso. La formacin de humor acuoso (procesos ciliares) y secrecin hacia la cmara anterior depende de:
Secrecion activa Ultrafiltracion Difusion simple

La tasa de produccin del humor acuoso es de unos 2 2.5 microlitros por minuto. La facilidad de salida varia entre individuos y se han reportado valores entre 0.22 0.30 l/min/mmHg. Varia con la edad y se ve afectada por cirugas, traumatismos, frmacos y factores endocrinos.

PIO. La PIO normal es pulsatil con una amplitud de 2 3 mmHg.

Su valor suele ser de 15 5 mmHg con variaciones diurnas de 3 5 mmHg Aumenta en cerca de 1 mmHg por cada dcada a partir de los 40 aos
Sigue un ritmo circadiano, teniendo un mximo entre las 8 y las 11 horas de la maana y un minimo entre la medianoche y las 2 de la madrugada.

Factores que aumentan la PIO. Generales Edad Hipertension arterial Aumento del flujo sanguneo carotideo Aumeto de la presin venosa central Maniobra de Valsalva Fistula carotidea-cavernosa Hioosmolaridad plasmatica Locales Aumento de la presin venosa epiescleral Obstruccion de la vena oftlmica Obstruccion de la malla trabecular Contraccion de los musculos oculares Compresion externa aguda Hipererecion de humor acuoso Ketamina Succinilcolina Cicloplejicos Corticoides (en ciertos casos) LSD Topiramato

Farmacologicos

Factores que disminuyen la PIO. Generales Ejercicio Hipotension arterial marcada Disminucion de la PVC o yugular Estimulacion simptica y parasimptica Hipotermia, acidosis e hiperosmolaridad plasmtica Adrenalectomia Anestesia general Locales Disminucion de la presin venosa epiescleral Disminucion del flujo de la arteria oftlmica Compresion externa prolongada Trauma ocular Cirugia intraocular Desprendimiento de retina y de coroides Inflamacion Aumento del drenaje de humor acuoso Farmacologicos Parasimpaticomimeticos Adrenalina Inhibidores de la anhidrasa carbonica Guanetidina y beabloqueantes RNM no despolarizantes Consumo de alcohol Marihuana

PIO y anestesia.-

Inductores. Existe un control central de la PIO localizado en el diencefalo basado en un centro vasomotor y otro regulador del tono muscular. La mayora de los anestsicos, excepto la ketamina, atctuan a este nivel.
Tiopental: a dosis de 5 mg.kg produce una cada d la PIO del 25-40%. Cifra superada por el etomidato. Propofol a dosis de 2-2.5 mg.kg produce una disminucin de hasta el 35% Ketamina frmaco controvertido.

Opiaceos, neurolpticos y benzodiacepinas. El fentanilo y sobre todo el alfentanilo disminyen la PIO. Remifentanilo a dosis de 1 mg.kg contraarresta el aumento de la PIO asociado a la administracin de succinilcolina.

Diazepam a dosis de 0.15 mg.kg por via endovenosa disminuye la PIO al igual que dosis equivalentes de midazolam.

Anestesico inhalatorios. Los anestsicos inhalatorios producen una disminucin dosis dependiente a travs de:
Depresin central Disminucion de la produccin de humor acuoso Aumento del drenaje de humor acuoso Relajacion de los musculos extraoculares

A dosis equipotenetes y manteniendo normocapnia, causan una cada de la PIO del 30 40%

Relajantes neuromusculares. Los RNM despolarizantes como la succinilcolina producen un aumento transitorio de la PIO de unos 10 mmHg (aparece a los 1 5 min tras su administracin normalizndose a los 7 min) Los RNM no despolarizantes tienen un efecto debil

Consideraciones anestsicas respecto a la PIO. Tanto en el momento de la laringoscopia e intubacin como extubacion se produce un aumento de la PIO, excepto con la mascarilla larngea. La anestesia general con mascarilla larngea y respiracin espontanea ofrece ventajas en relacin a la PIO sobre la anestesia general con intubacion y ventilacin artificial, a pesar de la hipercapnia producida en el primer caso. La medida de la PIO en nios se hara sin intubacin y en respiracin espontanea bajo anestesia inhalatoria preferentemente con isoflurano.