Precáncer
Definición
Como su nombre lo indica, estas lesiones
cutáneas tienen una naturaleza progresiva
que puede terminar en la transformación
maligna y desarrollo de cáncer de piel.
-> Factores predisponentes:
características genéticas, tipo de piel y en
muchos casos, exposición solar (radiación
ultravioleta).
-> Lesiones precancerosas más importantes:
las queratosis actínicas y los nevos
melanocíticos atípicos o displásicos.
Se denomina dermatoheliosis a las
alteraciones clínicas e histológicas provocadas
por la exposición a la luz solar; o bien
fotodaño a los cambios tempranos, y elastosis
solar (dermopatía solar crónica) a las
alteraciones histológicas; en esta última se
incluyen: piel cetrina, millium coloide,
elastoidosis nodular con quistes y comedones,
piel de marinero (cutis rhomboidalis nuchae)
y otros cuadros.
Queratosis actínicas (QA)
Definición
También conocidas como queratosis solares,
resultan de la proliferación de queratinocitos
atípicos.
-Son la expresión más temprana del espectro
del carcinoma espinocelular (CEC). La
progresión hacia CEC es variable, pero se
considera que los pacientes con queratosis
actínicas múltiples tienen un 10% de riesgo de
desarrollarlo.
Epidemiología
Son más frecuentes en pacientes con piel
blanca y con exposición crónica a la luz solar y
en aquellos con defectos genéticos de la
reparación del DNA después de daño actínico,
incluyendo el xeroderma pigmentoso,
síndromes de Bloom y Rothmund-Thompson.
Otros factores de riesgo incluyen las pecas,
pelo color claro, predisposición a las
quemaduras solares, incapacidad para
broncearse y, en piel cabelluda, la calvicie. El
riesgo es mayor en personas con más de seis
quemaduras solares.
-La mayoría de individuos en este grupo tiene
entre 65 y 74 años de edad.
El uso apropiado y prolongado de protector
solar reduce su incidencia.
-Los hombres tienden a desarrollar más QA
que las mujeres.
-La incidencia aumenta con la edad y es
mayor en lugares con mayor radiación solar
como Australia.
-Se han detectado en las lesiones algunos
serotipos del virus del papiloma humano
(VPH), aunque también se encuentran en piel
normal, y su función etiológica es incierta.
-Asimismo, incrementa su incidencia la
inmunosupresión, por ejemplo, en pacientes
trasplantados y el riesgo se eleva con el
tiempo posterior al trasplante.
Etiopatogenia
Se producen por la acción persistente de la
luz solar, que tiene efecto acumulativo; la luz
UV es inmunosupresora y causa mutaciones
en el ADN celular y en el gen p53. Predominan
en fenotipos de piel blanca que se quema con
facilidad, y con pecas.
Cuadro clínico
Se presentan como lesiones únicas o
múltiples en zonas expuestas como cara, piel
cabelluda, orejas, cuello, “V” del escote,
antebrazos y dorso de las manos; en mujeres
también se ven en las piernas.
La piel adyacente muestra daño solar en
forma de piel gruesa amarillenta, con
hipopigmentación e hiperpigmentación,
telangiectasias y resequedad.
La mayoría son asintomáticas, pero algunas
ocasionan ardor o dolor.
Las variantes clínicas incluyen las siguientes:
1. Clásicas. Máculas, placas
eritemato-escamosas, miden entre unos
cuantos milímetros hasta 2 cm de diámetro.
2. Hipertróficas. Con presencia de escama
gruesa, adherente, queratósica.
3. Atróficas. Máculas eritematosas sin escama.
4. Con cuerno cutáneo. Lesiones queratósicas
con elevación de al menos ¼ del diámetro de
la lesión. La porción de queratina semeja una
espícula o cono
5. Pigmentadas. Máculas o placas
hiperpigmentadas con escamas, llegan a
medir 1.5 cm. Muy similares a lentigos solares,
pero se pueden distinguir por la palpación.
Evolución y pronóstico
Un 60% de los CEC se desarrolla a partir de
QA; sin embargo, el riesgo de transformación
maligna de una QA individual es muy bajo
(0.1%).
-El riesgo es mayor (0.03-20% por año) en
pacientes con lesiones múltiples
-La resolución espontánea es frecuente
(20-30% por año).
-La recurrencia se observa en 15-53% de
lesiones por año.
Dermatoscopia
Las características dermatoscópicas incluyen
un patrón “en fresa” y otro vascular con vasos
lineares y ondulantes.
-Las pigmentadas se caracterizan por puntos
y glóbulos café grisáceos alrededor de las
aberturas foliculares, y por estructuras
granulares anulares y romboidales. Es difícil
distinguirlas de los lentigos solares.
Datos histopatológicos
Ocurre hiperqueratosis con grados variables
de ortoqueratosis y paraqueratosis (signo de la
bandera), puede haber acantosis y mitosis.
Se aprecian queratinocitos atípicos con
núcleos hipercromáticos y pleomórficos que
se extienden a partir de la capa basal al resto
de la epidermis en forma parcial.
En dermis, elastosis solar y grados variables
de infiltrado inflamatorio linfocítico.
-En la variedad pigmentada, además existe
aumento de melanina en la capa basal y
melanófagos dérmicos.
-En las atróficas hay adelgazamiento de la
epidermis.
-La variedad liquenoide se caracteriza por
vacuolización de la capa basal y un infiltrado
linfocítico dérmico en banda.
-Las acantolíticas muestran separación de
queratinocitos por pérdida de puentes
intercelulares con hendiduras o “lagunas” por
encima de la capa basal.
-La variedad bowenoide es controversial. Se
caracteriza por displasia en todo el espesor de
la epidermis, lo que la hace indistinguible del
carcinoma in situ.
Diagnóstico
En la mayoría de los casos es clínico por
medio de la observación y palpación.
->La biopsia de piel se indica cuando existe
sospecha de cáncer de piel, y descartar
carcinoma en las siguientes circunstancias:
-lesiones de más de 1 cm de diámetro,
-induradas,
-de crecimiento rápido,
-ulceradas,
-dolorosas
-y lesiones que no responden a tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Carcinoma epidermoide, carcinoma
basocelular incipiente, queratosis seborreicas
inflamadas, poroqueratosis, psoriasis,
eccemátides, tiña; las formas hipertróficas
con verrugas virales y las pigmentadas con
queratosis seborreicas planas, lentigos solares
y lentigo maligno melanoma
Tratamiento
Debe individualizarse.
-La crioterapia o criocirugía con nitrógeno
líquido tiene una efectividad de 67-83%, es
preferible en pacientes con pocas lesiones.
-Las lesiones hipertróficas tienen menor
respuesta y deben tratarse con rasurado y
curetaje, mandando el tejido a patología para
descartar carcinoma espinocelular incipiente.
-Los pacientes con lesiones múltiples y
extensas pueden tratarse mejor con
medicamentos tópicos (5-fluorouracilo,
imiquimod, mebutato de ingenol) o terapia
fotodinámica (TFD), los cuales tratan también
las lesiones clínicamente invisibles.
-El 5-fluorouracilo (5-FU) que tiene efecto
citostático por un mecanismo
antipirimidínico; se aplica diario por las
noches durante 4 a 8 semanas; causa una
reacción inflamatoria selectiva (eritema,
erosiones y ardor) para las células dañadas y
que pone de manifiesto lesiones poco
evidentes.

-Algunos disminuyen la reacción inflamatoria
usando un esteroide tópico por las mañanas,
o aplicando el medicamento en días alternos,
pero esto alarga el tiempo de tratamiento.
Como alternativa, se puede administrar dos
veces al día por un tiempo más breve. Al
interrumpir el fármaco la piel se recupera en
unas semanas y no se observan cicatrices pese
a la intensidad de la reacción inflamatoria
Nevos melanocíticos displásicos (atípicos)
Sinonimia Síndrome B-K, síndrome familiar
del nevo atípico y melanoma, síndrome del
nevo displásico, síndrome del nevo displásico
esporádico, nevo melanocítico adquirido de
Clark, nevo atípico.
->Los nevos displásicos son marcadores de un
riesgo aumentado para desarrollar melanoma
maligno.
Con menor frecuencia pueden ser lesiones
precursoras del melanoma, aunque la
transformación maligna de las lesiones
individuales es extremadamente rara.
Epidemiología
-Afectan por lo general a adultos jóvenes en la
tercera o cuarta década de la vida.
Empiezan a aparecer en la pubertad.
-Son lesiones dinámicas que cambian de
aspecto con los años y se relacionan a la
exposición solar.
-El “síndrome del nevo displásico” puede ser
familiar o esporádico. Así se considera cuando
el paciente presenta >100 nevos
melanocíticos, al menos uno es clínicamente
atípico y al menos uno mide más de 8 mm de
diámetro.
Comparados con la población general, los
pacientes con >100 nevos melanocíticos
tienen 7-12 veces más riesgo de desarrollar
melanoma. La presencia de nevos displásicos
eleva el riesgo de melanoma 2-12 veces, aun
en pacientes con <100 nevos.
-El síndrome del nevo displásico familiar se
caracteriza por la presencia de >50 nevos
(algunos atípicos y con displasia histológica), e
historia de melanoma en al menos un familiar
de primer o segundo grado. Existen
mutaciones del gen CDKN2A en un 20-40% de
los nevos, sobre todo si los pacientes tienen
>100 nevos, y/o éstos están localizados en
nalgas o pies.
Los pacientes con este síndrome tienen 150
veces más riesgo de desarrollar melanoma
(10% por año).
Cuadro clínico
Los nevos displásicos se caracterizan por una
morfología anormal que se evalúa por medio
del ABCD del melanoma:
A = asimetría de la lesión;
B = borde irregular o mal definido;
C = color variado (café, negro, rojo);
D = diámetro >6 mm.
Existen cinco variedades clínicas:
1. lentiginoso (macular),
2. papular “en huevo estrellado” con centro
oscuro,
3. papular “en huevo estrellado” con centro
claro,
4. variedad con borde irregular y color variado,
5. lesión simuladora de melanoma, clínicamente
indistinguible del melanoma, ya que se
presenta con varios criterios ABCD.
La correlación clínico-patológica de los nevos
displásicos es deficiente y no se puede
predecir en forma confiable la presencia de
displasia histológica a partir de la atipia
morfológica.
La predicción clínica de displasia es correcta
en un 7-78%. La sensibilidad y especificidad
del diagnóstico clínico es de 58.4 y 66.6%.
Evolución y pronóstico
La mayoría de los nevos atípicos o displásicos
no evolucionan hacia melanoma.
La extirpación profiláctica de los nevos
atípicos no es recomendable, ya que resulta
en cicatrices múltiples y no se reduce el
riesgo para desarrollar melanoma de novo.
Dermatoscopia
La dermatoscopia ayuda a definir los casos
para biopsia y los que son sospechosos de
melanoma.
Se conocen varios patrones dermoscópicos:
red hiperpigmentada periférica, red
hipopigmentada central y periférica,
hipopigmentación e hiperpigmentación
multifocal, hiperpigmentación central y red
periférica, y pigmentación excéntrica y red
hiperpigmentada periférica.
->Los cambios dermoscópicos característicos
del melanoma incluyen cuatro colores (rojo,
azul, gris o blanco), borde irregular, y áreas
homogéneas múltiples
Diagnóstico
->De acuerdo con la evidencia actual, el
diagnóstico clínico de nevo displásico o
atípico no requiere confirmación histológica.
Los nevos atípicos deben extirparse sólo
cuando existe una fuerte sospecha de
melanoma.
Se debe intentar
la escisión completa para permitir el análisis
de la totalidad de la lesión; evitar biopsia por
rasurado o incisional. Hay nidos de
melanocitos en la base y lados de las crestas
epiteliales, y éstas se pueden unir. Se observa
presencia de melanocitos atípicos epitelioides
(grandes, ovales, con abundante citoplasma
claro, y con núcleos vesiculares con nucléolo
prominente).
El componente epidérmico se extiende más
allá del dérmico formando “hombros”
característicos. Se observa fibrosis lamelar en
dermis papilar y un infiltrado linfocitario
discreto.
Tratamiento
No se requiere tratamiento, a menos que haya
sospecha clínica y dermoscópica de
melanoma.
En estos casos se lleva a cabo extirpación
completa, con márgenes de 1-2 mm.
La recurrencia después de una extirpación
incompleta es de 3.6% a dos años.
El desarrollo de melanoma en un nevo
displásico extirpado en forma incompleta es
excepcional, aunque se recomienda realizar
una nueva extirpación de aquellas lesiones
con displasia moderada a severa.
Queilitis actínica
Se localizan en el labio inferior, son placas
resecas con descamación y fisuras, y que
pueden ulcerarse. No debe confundirse con la
queilitis propia del prurigo actínico, que cede
con talidomida.
Queratosis arsenicales
Definición
Son neoformaciones queratósicas
palmoplantares o de regiones cubiertas, de 1 a
2 mm hasta 1 cm, amarillentas.
Además, puede haber hipopigmentación
lenticular y alopecia con pelo fino, reseco y
quebradizo.
Epidemiología
-Se presentan en cualquier sexo y
predominan en adultos y ancianos.
Se producen por exposición crónica a
arsénico de origen ambiental, terapéutico u
ocupacional.
En México ocurren en Michoacán, Guanajuato
y en el norte del país.
-El arsenicismo crónico tiene carácter
endémico y es provocado por la ingestión
continua de agua contaminada por arsénico
en forma inorgánica o por sus sales; es menos
frecuente la exposición ocupacional o por
tratamiento con arsenicales, ahora usados en
la medicina tradicional china.
-Las manifestaciones se observan en personas
predispuestas, 3 a 18 años luego del inicio de
la intoxicación y persisten años
Son más tóxicos los compuestos inorgánicos
trivalentes; afectan a las enzimas esenciales
en el metabolismo celular y pueden causar
mutaciones cromosómicas y alteraciones
enzimáticas celulares.
Leucoplasia
Definición
Es una lesión de causa desconocida que
presenta como antecedentes: traumatismos,
tabaquismo crónico, mala higiene bucal y, en
el pasado, sífilis.
->Es una lesión fija que no se resuelve de
manera espontánea y se considera un
diagnóstico clínico de exclusión.
Predomina en varones mayores de 40 años de
edad.
Se manifiesta por una placa blanquecina, a
veces queratósica, bien limitada, que afecta la
mucosa oral o la genital; es imposible
desprenderla con el raspado y puede
ulcerarse.
Se identifican tres tipos: homogéneo, no
homogéneo (o eritroleucoplasia) y verrugoso
proliferativo.
La transformación maligna es más común en
los dos últimos.
La leucoplasia simple (leucoqueratosis) es un
engrosamiento de la mucosa oral por fricción
o pequeños traumatismos repetidos. Se
parece al nevo esponjoso.
Misceláneas
En este apartado mencionamos algunas
dermatosis que en ocasiones son incluidas en
el término “seudomalignidad o seudocáncer”.
->Entre ellos están el seudolinfoma, que tiene
un comportamiento biológico benigno y
puede ser interpretado como maligno;
->el queratoacantoma que actualmente debe
ser considerado un padecimiento maligno
->el aspecto histopatológico del condiloma
acuminado cuando es tratado con podofilina y
->las fibromatosis de comportamiento
agresivo

Radiodermitis crónica Dermatosis paraneoplásica

Es una manifestación de la aplicación de Son enfermedades cutáneas específicas
radiación ionizante (rayos X, Grenz y anillos vinculadas con neoplasias internas, con
de oro contaminados con radiactividad), relación de causa y efecto, y evolución
radioterapia en dosis altas, o sobreviene por paralela. Se han descrito demasiadas
exposición ocupacional repetida a rayos X. enfermedades de este tipo, pero las mejor
demostradas son:
Se manifiesta años después por atrofia,
telangiectasias, hiperpigmentación o ->eritemas figurados como eritema gyratum
hipopigmentación moteada, placas repens (cáncer de pulmón), acroqueratosis de
hiperqueratósicas y úlceras o cicatrices, en la Bazex (cáncer de las vías respiratorias
piel cabelluda genera alopecia; en 10 a 55% es superiores), hipertricosis lanuginosa
posible que muchos años después dé por adquirida (adeno carcinomavde pulmón y
resultado carcinoma epidermoide con colon), ictiosis adquirida (linfoma de
metástasis y, más rara vez, epitelioma Hodgkin), eritema facial paroxístico o
basocelular. síndrome carcinoide (tumores
<-No debe confundirse con la radiodermitis gastrointestinales), eritema necrolítico
aguda, estado muy inflamatorio y transitorio migratorio (glucagonoma), acantosis nigricans
que ocurre en el transcurso de exposición a maligna y “palmas en tripa”, término que
radiaciones o poco después. proviene del inglés “tripe palms”
(adenocarcinoma), y queratosis seborreicas
Se trata con medidas paliativas, pastas inertes múltiples o signo de Leser-Trélat
y protección contra las sustancias irritantes; (adenocarcinomas), pénfigo paraneoplásico
si es posible, tratamiento quirúrgico con (procesos linfoproliferativos) y las
aplicación de injerto. dermatomiositis (neoplasias genitales de
mama, ovario y, principalmente en los
Úlceras crónicas varones, de pulmón)
Pueden aparecer carcinomas en cicatrices o
úlceras crónicas consecutivas a quemaduras Balanitis plasmocelular
térmicas (Marjolin) o infecciones como Sinonimia Balanitis de Zoon, balanitis
tuberculosis, lepra, osteomielitis y micosis seudoeritroplásica.
profundas. La úlcera de Marjolin puede ser
aguda si se presenta en el primer año, o Definición
crónica con latencia hasta de 30 años; se Trastorno benigno y crónico del glande o la
presenta como una úlcera plana de bordes cara interna del prepucio, por lo que se
elevados o con aspecto de tejido de presenta en individuos no circuncidados;
granulación.
se desconoce la causa; afecta a ancianos o
adultos;

se caracteriza por manchas eritematosas o de

color café, lisas y brillantes, de superficie
húmeda y asintomáticas, que dan la
impresión de un barniz parcialmente seco
a veces se observan pequeñas manchas rojas
en pimienta de Cayena.

La biopsia muestra epidermis aplanada, sin

capa córnea ni granulosa. Los queratinocitos
suprabasales son de forma romboide (en
diamante o pastilla); no se presentan atipias,
pero pueden observarse queratinocitos
disqueratósicos y los espacios intercelulares
están muy abiertos (espongiosis acuosa).
Hay infiltrado en banda, denso, con más de
50% de células plasmáticas; proliferación
vascular, extravasación de eritrocitos y
depósitos de hemosiderina. En algunos casos
predominan los linfocitos. La circuncisión
puede ser curativa.
No está bien confirmada la eficacia de la
gentamicina, los glucocorticoides tópicos, el
fusidato sódico (ácido fusídico) al 2% en
pomada, o el láser de CO2.