Semergen Sea

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Documento de Consenso SEMERGEN-SEA Abordaje común del paciente

dislipémico.
Book · January 2010

DOI: 10.13140/2.1.4268.1925
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Angel Brea Serafín de Abajo Olea

Rioja Salud Universidad de León
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Ángel Díaz Rodríguez Xavier Pinto

Universidad de León Hospital Universitari de Bellvitge
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Documento de Consenso
SEMERGEN-SEA
Abordaje común del paciente dislipémico

SEMERGEN-SEA
Documento de Consenso
Abordaje común
del paciente dislipémico
Con la colaboración de:
05-2012-EZT-2010-E-5217-B (creado: Mayo 2010) Item number 47359 FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS
FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLEROSIS
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3
Índice
CAPÍTULO 1. Definición, clasificación, detección y
diagnóstico de las hiperlipemias................................... 9
CAPÍTULO 2. Estudio del paciente dislipémico: evaluación

clínica, diagnóstico de laboratorio e índices
aterogénicos ......................................................................... 15
CAPÍTULO 3. Estratificación del RCV (SCORE), prioridades

en prevención de la ECV y establecimiento de
objetivos terapéuticos....................................................... 31
CAPÍTULO 4. Intervención para la consecución de

objetivos en función de los niveles de lípidos, riesgo
cardiovascular y enfermedad cardiovascular
establecida............................................................................. 41
CAPÍTULO 5. Manejo del paciente con

hipercolesterolemia en prevención primaria............ 51
CAPÍTULO 6. Manejo del paciente con

hipercolesterolemia en prevención secundaria....... 67
CAPÍTULO 7. Manejo del paciente con hiperlipemias

primarias................................................................................. 79
CAPÍTULO 8. Manejo del paciente con dislipemia

secundaria ............................................................................. 89
CAPÍTULO 9. Manejo global del paciente con

hipertrigliceridemia............................................................ 101
CAPÍTULO 10. Manejo del paciente con hiperlipemia

mixta ........................................................................................ 115
CAPÍTULO 11. Manejo del paciente con hiperlipemias

en situaciones especiales (nefropatías, VIH,
ancianos, embarazadas).................................................... 123
CAPÍTULO 12. Riesgo residual. Terapia combinada ....... 139
CAPÍTULO 13. De la investigación a la práctica

clínica....................................................................................... 151
CAPÍTULO 14. Criterios de derivación a las Unidades de

Lípidos. Mapa de Unidades de Lípidos........................ 171
Documento de Consenso SEMERGEN-SEA
4 ABORDAJE COMÚN DEL PACIENTE DISLIPÉMICO
Coordinadores
Ángel Díaz Rodríguez
Médico de familia. Centro de Salud Bembibre. León.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN.
Jesús Millán Núñez-Cortés

Catedrático-Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid.
Presidente de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.
Autores
Artemio Álvarez Cosmea
Centro de Salud Ventanielles-Colloto. Oviedo. Asturias.
Miembro de la Sociedad Española de Arteriosclerosis.
Ángel Brea Hernando

Unidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna.
Hospital San Pedro. Logroño. La Rioja.
Serafín de Abajo Olea

Médico de familia. Centro de Salud de San Andrés de Rabanedo.
León.
Profesor asociado de la Universidad de León.
Miembro del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN.

Médico de Familia. Centro de Salud Bembibre. León.
Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN.
David Fierro González

Médico de familia. Centro de Salud de Bembibre. León.
Francisco Javier García-Norro Herreros

Médico de familia. Centro de Salud de Condesa. León.
Isidro López Rodríguez

Médico de familia. Centro de Salud de Begonte. Lugo.
Alipio Mangas Rojas

Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Profesor Titular de la Universidad de Cádiz.
5
Josefa María Panisello Royo

Especialista en Medicina Interna.
Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis.
Clínica Corachán. Barcelona.
Profesora de la Universidad de Barcelona.
Fundación para el Fomento de la Salud.
Juan Pedro-Botet Montoya

Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular.
Hospital del Mar. Barcelona.
Catedrático de Medicina de la Universidad de Barcelona.
Xavier Pintó Sala

Unidad Funcional de Lípidos y Riesgo Vascular.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
José Puzo Foncillas

Hospital San Jorge. Huesca.
Luis Alberto Rodríguez Arroyo

Médico de familia. Gerencia de Atención Primaria El Bierzo. León.
Adalberto Serrano Cumplido

Médico de familia. Centro de Salud Repélega.
Portugalete. Vizcaya.
Rocío Toro Cebada

Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Montaña. Cádiz.
Coordinador editorial
Federico E. Pérez Agudo
Médico de familia. Equipo de Atención Primaria Madrid 5.
Profesor Honorífico de la Facultad de Medicina.
Universidad de Alcalá. Madrid.
Proyecto1:Blanca 165x280 20/04/10 10:22 Página 1
7
Prólogo
Para ambas Sociedades Científicas, a las que representamos en este momento, es un motivo
de profunda satisfacción poner a disposición de los profesionales el presente Documento de Con-
senso.
Encierra, en sí mismo, el esfuerzo compartido de ambas Sociedades con el objetivo principal
de servir a la mejora continua de nuestra asistencia sanitaria, y -aún más allá- contribuir con dicho
esfuerzo a la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular, señalando la forma y modo de
abordar los problemas del riesgo cardiovascular asociado a las dislipemias.
No se trata de un documento más, sino de una iniciativa singular. Por vez primera, el marco de
la atención primaria y de la atención especializada se unen para ofrecer una visión compartida del
problema y de las soluciones, haciéndose eco de las mayores y mejores evidencias científicas en
este campo, proporcionando un instrumento educativo y pragmático que propone actuaciones
homogéneas de los médicos en la gestión de las alteraciones lipídicas. Por lo tanto, este docu-
mento ha de ser premonitorio de que, conseguida la visión unitaria del problema, en la práctica
clínica el abordaje del mismo también va a ser común y con una visión integradora entre la aten-
ción primaria y especializada que garantice la continuidad asistencial.
Este documento, además de proporcionar a los clínicos un método de actualización de cono-
cimientos y de formación postgrado, surge con una vocación eminentemente práctica para el ma-
nejo de las dislipemias y la toma de decisiones orientada a la consecución de objetivos terapéuti-
cos, independientemente del nivel asistencial en el que se encuentre el paciente.
Queremos agradecer a los distintos autores, miembros destacados de ambas Sociedades, su
colaboración, esfuerzo y dedicación, así como su didactismo, su capacidad de síntesis de los pro-
blemas y su valiosa aportación científica. Y no queremos dejar de señalar la ayuda que, desde una
independencia y respeto absoluto, ha brindado MSD para que nuestras Sociedades manifiesten el
orgullo de haber podido realizar una obra conjunta.
Se trata de un Documento de Consenso que nos atrevemos a señalar como esperado por la
comunidad científica española. Confiamos en no defraudar las expectativas que hemos puesto en
este trabajo y que se pueden resumir en una: hacer que este documento se transforme en la pie-
dra angular para el manejo de las dislipemias en nuestro medio.
Por último, esperamos que el lector encuentre en este Documento de Consenso un instru-
mento útil para su formación continuada y su práctica clínica habitual en el manejo integral de las
dislipemias, para que el grado de control de los pacientes de alto riesgo sea cada vez mayor, con
lo que contribuiremos en el futuro a disminuir la carga y el impacto de la enfermedad cardiovas-
cular en nuestro país.
Jesús Millán Núñez-Cortés Ángel Díaz Rodríguez

Presidente de la SEA Coordinador de Lípidos SEMERGEN
9
Capítulo 1 Definición,
clasificación,
detección y
diagnóstico de las
hiperlipemias
Artemio Álvarez Cosmea
Centro de Salud Ventanielles-Colloto.
Oviedo. Asturias.
Miembro de la SEA.
1.Definición distinga a nivel individual entre bajo y alto

riesgo.
La HLP más frecuente suele ser debida a
Se considera HIPERLIPEMIA o HIPERLIPO-
un incremento de las lipoproteínas de baja
PROTEINEMIA (HLP) a la elevación plasmática
de las concentraciones del colesterol total densidad (c-LDL) y en menor medida de lipo-
(CT), de triglicéridos (TG) o de ambos, superio- proteínas de muy baja densidad (VLDL), de
res a los valores normales de la población ge- quilomicrones, o a un descenso de las lipopro-
neral, y tomando como punto de corte el per- teínas de alta densidad (c-HDL).
centil 90 ó 95 de ella1-3. Siguiendo las recomendaciones de la So-
Sin embargo, no es fácil establecer unos ciedad Española de Medicina de Familia
límites a partir de los cuales consideramos (semFYC)1 y la Sociedad Española de Médicos
elevación, ya que en primer lugar, existen de Atención Primaria (SEMERGEN)2, los criterios
muy amplias variaciones poblacionales, y por de definición de las hiperlipemias quedan re-
otro lado, aunque la hiperlipemia tiene una flejados en la Tabla 1.1, siendo los dinteles a
relación causal con la arteriosclerosis, tampo- considerar de forma práctica los siguientes: 1.
co existe un umbral claro bien definido que Hipercolesterolemia: CT ≥ 200 mg/dl (preven-
Tabla 1.1 Criterios definición de hiperlipemias

COLESTEROL TOTAL TRIGLICÉRIDOS
Normocolesterolemia < 200 mg/dl
(< 5,18 mmol/l)
Hipercolesterolemia límite 200-249 mg/dl < 200 mg/dl
(5,18-6,45 mmol/l) (2,27 mmol/l)
Hipercolesterolemia definida Prevención primaria:
≥ 250 mg/dl (≥ 6,48 mmol/l)
Prevención secundaria/diabetes: < 200 mg/dl
≥ 200 mg/dl (≥ 5,18 mmol/l) (< 2,27 mmol/l)
Hipertrigliceridemia < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 2,3 mmol/l)
Hiperlipemia mixta ≥ 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 2,3 mmol/l)
Modificada de Mantilla Morato T, Álvarez Cosmea A, Blasco Valle M, Lago Deibe F, LLor Vila C, Maiquès Galán A, et al.
Manejo de las dislipemias en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de dislipemias de la semFYC.2ª ed. Barcelona:
semfyc ediciones 2007.
Modificada de Díaz Rodríguez A, Brenes Bermúdez FJ, Bonet Ivars V, Carrasco Carrasco E, Comas Samper JM, De la
Cruz Marcos R, et al. Dislipemias. Documentos Clínicos SEMERGEN. Madrid: EDICOMPLET 2009.
ción secundaria y diabetes) y CT ≥ 250 mg/dl Sin embargo a la vista de los conocimien-
(prevención primaria). 2. Hipertrigliceridemia: tos actuales, la clasificación más adecuada es
TG ≥ 200 mg/dl. 3. Hiperlipemia mixta: CT ≥ aquélla que distingue 2 grandes grupos, en
200 mg/dl y TG ≥ 200 mg/dl. base a la etiopatogenia de la alteración lipídi-
ca: PRIMARIAS (sin causa evidente) y SECUN-
DARIAS (a proceso o enfermedad subyacen-
2.Clasificación de las te).
hiperlipemias
2.1.Hiperlipemias primarias
Aunque una de las primeras clasificaciones Las hiperlipemias primarias tienen carácter
de las hiperlipemias fue la de Fredrickson hereditario y son causadas por defectos enzi-
(1963), y posteriormente modificada por un máticos o de receptores que intervienen en el
comité de expertos de la OMS (1970), utilizan- metabolismo de las lipoproteínas. La clasifica-
do la electroforesis de las lipoproteínas, te- ción más aceptada es la etiopatogénica 1,3
niendo en cuenta el tipo de lipoproteínas y el (Tabla 1.2). Todas ellas se acompañan de un
lípido aumentado, no se utiliza mucho en el elevado riesgo cardiovascular.
momento actual, ya que no permite distinguir En los apartados posteriores correspon-
entre HLP primarias y secundarias y además dientes se señalan las características funda-
no tiene en cuenta los mecanismos fisiopato- mentales de las mismas, así como las singulari-
lógicos de la HLP3. dades en lo relativo a su diagnóstico y trata-
De forma práctica, podemos utilizar una miento.
clasificación SIMPLIFICADA de las HLP, tenien- Las hiperlipemias primaria suponen,
do en cuenta los conceptos de hipercolestero- tanto para la atención primaria como para la
lemia, hipertrigliceridemia, así como su combi- especializada, un reto en lo referente a su de-
nación (mixta). tección. La razón es doble: por una parte el
Tabla 1.2 Clasificación etiopatogénica de las hiperlipemias primarias

GENOTIPO FENOTIPO CT TG HERENCIA DEFECTO FRECUENCIA RCV
Heterocigoto
Hipercolesterolemia 1-2/1.000
IIa ·· N Dominante r-c-LDL +++++
familiar monogénica Homocigoto
1/1.000.000
Hipercolesterolemia
IIa · N Poligénica No conocido 5/100 ++
poligénica
Heterocigoto
Hipertrigliceridemia 1/100
IV Nó‚ · Dominante No conocido 0ó+
familiar Homocigoto
2/1.000
Heterocigoto
Hiperlipemia familiar 1/100
IIa, IIb, IV N ó · N ó · Dominante No conocido +++
combinada Homocigoto
3-5/1.000
Disbetalipoproteinemia
III · · Recesiva Apo E 1/2.000-5.000 +++
familiar
‚LPL
Hiperquilomicronemia I, V N ··· Recesiva 1/1.000.000 0
‚Apo C-II
Hiperalfalipoproteinemia Dominante ·Apo A-I
IIa · N 1/000 __
poligénica ‚PTEC
CT: colesterol total; TG: triglicéridos; r-c-LDL: receptor de c-LDL; RCV: riesgo cardiovascular; LPL: lipoproteinlipasa;
PTEC: proteína transportadora de ésteres de colesterol; Apo: apolipoproteína.
Capítulo 1. Definición, clasificación, detección y diagnóstico de las hiperlipemias
11
incremento del riesgo cardiovascular asocia-

3.Detección y diagnóstico
do a las mismas, y -adicionalmente- el hecho
de que afecten a varios miembros de una
Aunque algunas guías de dislipemias reco-
misma familia, por su carácter genético y he-
miendan realizar una determinación de lípidos
reditario.
a todas las personas mayores de 20 años
(NCEP III)6 o varones > 40 años y mujeres > 50
2.2.Hiperlipemias secundarias años o posmenopáusicas (guía canadiense
Se trata de hiperlipemias debidas a dis- 2009)7, en España, siguiendo las recomenda-
tintas enfermedades, situaciones clínicas o ciones del Programa de Actividades Preventi-
fármacos; su interés radica en su relación con vas y Promoción de la Salud (PAPPS) 8 de la
el riesgo cardiovascular y que en el trata- semFYC, consideramos que se debe realizar un
miento va a ser prioritario el de la enferme- cribado de colesterol total de forma oportunis-
dad o situación de base4. En la Tabla 1.3 que- ta en las consultas de atención primaria, en
dan reflejadas las causas más frecuentes de población general, al menos una vez en varo-
hiperlipemias secundarias a procesos clíni- nes antes de los 35 años de edad y en las mu-
cos, así como el tipo de hiperlipemia que jeres antes de los 45 años; posteriormente se
presentan 1,4,5. Por otro lado, debemos desta- determinará cada 5 ó 6 años hasta los 75 años.
car el papel de los fármacos, ya que muchos En personas mayores de 75 años, se debe rea-
de ellos van a alterar el metabolismo lipídico, lizar una analítica de colesterol, si no tienen
compartiendo mecanismos fisiopatológicos una determinación previa.
con otros procesos médicos; en la Tabla 1.4, Por otro lado, existe consenso de que debe-
se describen los más importantes en la prác- mos realizar un perfil lipídico, independiente-
tica clínica. mente de la edad, si presenta antecedentes fa-
Tabla 1.3 Princiales enfermedades causantes de hiperlipemias secundarias

CAUSAS TIPO HIPERLIPEMIA
Enfermedades endocrinas y del metabolismo
Diabetes Hipertrigliceridemia/mixta
Obesidad Hipertrigliceridemia/mixta
Hipotiroidismo Hipercolesterolemia
Síndrome de Cushing Hipercolesterolemia
Síndrome de ovario poliquístico Hipertrigliceridemia
Hiperuricemia/gota Hipertrigliceridemia
Enfermedades hepato-biliares
Insuficiencia hepática Hipertrigliceridemia
Colestasis Hipercolesterolemia
Enfermedades renales
Insuficiencia renal crónica Hipertrigliceridemia
Síndrome nefrótico Hipercolesterolemia
Trasplante renal Hiperlipemia mixta
Otras causas
Anorexia nerviosa Hipercolesterolemia
Lupus eritematoso Hipertrigliceridemia
Porfiria Hipercolesterolemia
Embarazo y lactancia Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia
SIDA Hipertrigliceridemia
Modificada de De Miguel Yanes JM. Hiperlipemias secundarias. Clasificaciones. Factores etiopatogénicos. Valoración
diagnóstica. Medicine 2008;10:1242-5.
miliares de hiperlipemia o enfermedad cardio- tes hiperlipémicos, se utiliza la fórmula de Frie-

vascular precoz, signos que sugieran hiperlipe- dewald: c-LDL= colesterol total - (colesterol HDL
mia (xantomas, xantelasmas, arco corneal pre- + triglicéridos/5) mg/dl. Sin embargo, debemos
coz, etc.) y cualquier otro factor de riesgo cardio- de tener en cuenta que esta fórmula puede no
vascular como HTA, diabetes, obesidad y tabaco. ser correcta en caso de hipertrigliceridemias su-
Respecto al DIAGNÓSTICO de hiperlipemia, periores a 400 mg/dl, disbetalipoproteinemia y
realizaremos una determinación de la concen- otras enfermedades (hepatopatías, nefropatías
tración de lípidos circulantes; esta concentra- e incluso en algunos casos de diabetes).
ción va a depender de numerosos factores, Así, incluso en los casos en que se puede
tanto del propio individuo como de la muestra aplicar la fórmula, podemos estar subestiman-
de sangre (preanalíticos), así como del método do el verdadero valor de c-LDL en más del
analítico empleado (analíticos)9-11. 10%, en el 10-15% de las muestras con TG
Por todo ello se considera necesario dispo- entre 50 y 200 mg/dl, en el 25% de las mues-
ner de al menos 2 determinaciones lipídicas tras con TG entre 200 y 300 mg/dl y en casi el
diferentes previas al diagnóstico, separadas 50% de las muestras con TG entre 300 y 400
por un intervalo superior a 1 semana e inferior mg/dl11.
a los 3 meses y en caso de diferencias mayores Una vez confirmados los niveles aumenta-
de 25% para CT o del 65% para los TG, se de- dos de la concentración de lípidos, se debe re-
bería de realizar una tercera muestra; se utili- alizar un estudio completo (capítulo 2), en
zará la media de las 2 determinaciones para la base a la clasificación en hiperlipemias prima-
toma de decisiones. rias y secundarias, así como la valoración del
Con respecto al cálculo de c-LDL, y dado riesgo cardiovascular individual, que va a mar-
que es el parámetro fundamental en la clasifica- car el tipo de tratamiento, grado de control y
ción, tratamiento y seguimiento de los pacien- seguimiento del paciente hiperlipémico.
Tabla 1.4 Fármacos y alteraciones lipídicas secundarias

FÁRMACOS
Anticonceptivos orales Hipertrigliceridemia
Estrógenos Hipertrigliceridemia
Prostágenos Hipercolesterolemia
Anabolizantes Hipercolesterolemia
Diuréticos Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia
Betabloqueantes Hipertrigliceridemia
Corticoides Hipercolesterolemia/mixta
Retinoides Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia
Ciclosporina, azatioprina Hipercolesterolemia
Inhibidores de proteasas Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia
Carbamazepina, fenitoína Hipercolesterolemia
Ácido valproico Hipertrigliceridemia
Clozapina, olanzapina Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia
Modificada de Rubiés-Prat J, Pedro-Botet J. Hiperlipoproteinemias secundarias. En: Merino Sánchez J, coordinador.
Arteriosclerosis en Atención Primaria. Barcelona: Scientific Communication. Management (SCM) 2003:48-63.
Modificada de De Miguel Yanes JM. Hiperlipemias secundarias. Clasificaciones. Factores etiopatogénicos. Valoración
diagnóstica. Medicine 2008;10:1242-5.
Capítulo 1. Definición, clasificación, detección y diagnóstico de las hiperlipemias
13
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(SCM) 2003: 7-24. 9.Rifai N, Dufour R, Cooper GR. Preanalytical
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nemias secundarias. En: Merino Sánchez J, protein Testing. En: Rifai N,Warnick GR, Do-
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Primaria. Barcelona: Scientific Communica- protein testing. 2º ed. Washington: AACC
tion Management (SCM) 2003:48-63. Press 2000: 161-180.
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cos. Valoración diagnóstica. Medicine 2008; darización de la fase preanalítica en la medi-
10: 1242-5. ción de lípidos y lipoproteínas. Química Clí-
6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and nica 2004; 23:137-140.
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Adults. Executive Summary of the Third Re- ñez Llanos J. El laboratorio clínico y las disli-
port of the National Cholesterol Education pemias. Endocrinol Nutr 2008; 55:89-96.
15
Capítulo 2 Estudio del paciente

dislipémico: evaluación
clínica, diagnóstico de
laboratorio e índices
aterogénicos
José Puzo Foncillas
Hospital San Jorge. Huesca.
Miembro de la SEA.
Una de las actividades más habituales en ceso patológico. La realización de determina-

las consultas de atención primaria, por la pre- ciones analíticas de "screening" en la búsque-
valencia de la entidad, es el diagnóstico y la da de alteraciones de los lípidos sanguíneos
evaluación clínica de un paciente con altera- está ampliamente admitida y recomendada
ción en los lípidos sanguíneos. Por ello, debe- por su adecuada relación coste-beneficio 2-4.
mos actuar con una adecuada utilización de Menos frecuentemente las alteraciones de los
los elementos diagnósticos que nos permita lípidos se diagnostican por la existencia de es-
identificar y clasificar a la dislipemia de forma tigmas cutáneos de dislipemia genética como
correcta y precisa para su posterior tratamien- el arco corneal, y/o los diversos tipos de xanto-
to1. mas.
En la mayoría de las ocasiones el diagnós- Por otro lado, en otro grupo de pacientes,
tico de la dislipemia se realiza por una deter- la dislipemia se pone en evidencia tras la apa-
minación oportunista, en un examen de salud, rición de un episodio cardiovascular, sin que
de empresa o bien por la analítica realizada exista ningún antecedente personal o familiar
como exploración complementaria a otro pro- de esta alteración metabólica que ha sido la
causa del evento5-8 (Figura 2.1).
LP(a) ELEVADA LDL ELEVADO
1.Evaluación clínica de un
ALTERACIÓN HDL BAJO paciente con dislipemia
MIXTA
Ante un paciente con alteración de los lípi-

dos sanguíneos deberemos realizar un aborda-
NORMAL je clínico que se sintetiza en los siguientes as-
TG ELEVADOS pectos (Figuras 2.2 y 2.3):
APOB ELEVADO
1. Historia clínica. Es imprescindible realizar
Figura 2.1. Incidencia de diferentes anomalías de los una anamnesis detallada sobre los antece-
lípidos en hombres con cardiopatía isquémica dentes personales y familiares del paciente
(antes de los 60 años). Sólo el 12,5% tuvieron lípidos para descartar situaciones que confieran al
normales en este estudio.
paciente un riesgo cardiovascular mayor
Genest J Jr, Jenner JL, McNamara JR, Ordovas JM, que el de la población general. En particu-
Silberman SR, Wilson PWF, et al. Lipoprotein cholesterol, lar se interrogará sobre antecedentes per-
apolipoprotein A-I and B and lipoprotein(a)
abnormalities in men with premature coronary artery sonales de enfermedad cardiovascular y
disease. J Am Coll Cardiol 1992;19:792-802. sobre la aparición de eventos cardiovascu-
Confirmar la
dislipemia
Caracterizar la
Descartar Evaluar el riesgo Toma de
Historia alteración
hiperlipemia asociado a la decisiones
clínica fisiopatológica
secundaria dislipemia terapéuticas
concreta
Establecer
el fenotipo
Figura 2.2. Esquema del estudio del paciente dislipémico.
1. Historia clínica
a. Anamnesis
I. Antecedentes familiares de dislipemia y de ECV prematura.
II. Antecedentes personales.
Análisis de la alteración lipídica
1. Presencia de ECV o pancreatitis.
2. Presencia de otros FRCV convencionales.
3. Características de la dislipemia
a. Grado de intensidad.
b. Edad de diagnóstico.
c. Respuesta al tratamiento.
4. Hábitos dietéticos.
5. Actividad física.
6. Consumo de tabaco y alcohol.
b. Exploración física
I. Presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, cálculo del IMC, perímetro de la cintura
abdominal, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, búsqueda de
xantomas y xantelasmas, bocio.
c. Estudios complementarios
a. Analítica
I. Hemograma.
II. Bioquímica.
1. Perfil lipídico (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos).
2. Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGT.
3. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).
4. Se solicitará TSH en:
a. Sospecha clínica de hipotiroidismo.
b. Pacientes con colesterol > 300 mg/dl.
c. Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia.
d. Diabéticos.
e. Hipercolesterolemia de aparición en pacientes > 50 años con valores previos normales.
f. Mala respuesta al tratamiento.
g. Desarrollo de miopatía con estatinas.
5. Se solicitará CPK en caso de mialgias.
b. ECG (valoración de HVI, signos de isquemia, bloqueos de rama, arritmias, etc.).
c. Búsqueda de arteriopatía subclínica:
I. Realización del índice tobillo/brazo (patológico si < 0,9), siendo recomendable su
determinación en diabéticos y pacientes > 50 años con RCV (SCORE) 3-4%, especialmente si son
fumadores.
II. Ecografía carotídea (si está disponible).
Figura 2.3. Listado de la evaluación clínica completa de un paicente con dislipemia.
Díaz Rodríguez A, Brenes Bermúdez FJ, Bonet Ivars V, Carrasco Carrasco E, Comas Samper JM, De la Cruz Marcos R, et
al. Dislipemias. Documentos Clínicos SEMERGEN. Madrid: EDICOMPLET 2009.
Capítulo 2. Estudio del paciente dislipémico: evaluación clínica, diagnóstico de laboratorio e índices aterogénicos
17
lares en parientes de primer grado < 55 básico. Éstas son el colesterol total (CT), los tri-
años en hombres y < 65 años en mujeres. glicéridos, el colesterol de las lipoproteínas de
También sobre antecedentes familiares de baja densidad (c-LDL) y el colesterol de lipo-
alteraciones lipídicas en parientes de pri- proteínas de alta densidad (c-HDL)9. El c-LDL se
mer grado, con el fin de descartar hiperlipi- determina mediante un cálculo matemático,
demias congénitas aterogénicas (HF, hiper- empleando la fórmula de Friedewald10:
lipemia familiar combinada y disbetalipo-
proteinemia). c-LDL = CT - [c-HDL + triglicéridos/5] (en mg/dl)
Exploración física. Con especial relevancia (si los valores se expresan en mmol/l los trigli-
se observará la existencia de estigmas cu- céridos se dividen por 2,21 en lugar de por 5)
táneos de dislipemias, alteraciones de los
pulsos arteriales, presión arterial, peso y Esta fórmula no puede aplicarse cuando
talla e índice de masa corporal (IMC), perí- las concentraciones de triglicéridos son altas,
metro de la cintura abdominal. Electrocar- en particular cuando superan los 400 mg/dl.
diograma (ECG). En estos casos se puede utilizar el colesterol
Valorar la realización de una prueba índice no HDL (c-no HDL), que es la suma del coleste-
tobillo-brazo (ITB) en las personas con ries- rol vehiculizado por partículas aterogénicas,
go intermedio. esto es VLDL + LDL + IDL y otros remanentes.
2. Confirmar la dislipemia, teniendo en cuen- Se calcula con la siguiente fórmula: c-no HDL =
ta los factores preanalíticos que se detalla- CT - c-HDL.
rán posteriormente. Posteriormente se detallarán otras deter-
3. Descartar la existencia de una hiperlipemia minaciones y cocientes de mayor complejidad
secundaria: diabetes mellitus, hipotiroidis- para la evaluación del paciente con alteración
mo, nefropatía, hepatopatías, dietas abe- del metabolismo lipídico9.
rrantes, consumo de alcohol y fármacos.
En todos los casos se debe realizar la me-
dida de la concentración de glucosa, crea-
2.Consideraciones al
tinina, enzimas hepáticas, acido úrico y diagnóstico de las
hormonas tiroideas. La proteinuria tam-
bién debe ser excluida, porque el síndrome
dislipemias
nefrótico puede inducir pronunciada hi-
La dislipemia es una patología usualmente
percolesterolemia.
asintomática que suele detectarse y diagnosti-
4. Si es primaria establecer el fenotipo, y si es
carse gracias a las pruebas de laboratorio. La
posible caracterizar la alteración genética
importancia de las mismas, como se explica en
fisiopatológica concreta.
otros capítulos, es su relación con la patología
5. Evaluar el riesgo asociado a la dislipemia:
vascular. Las elevaciones de la concentración
a. Determinar la concentración de lípidos
del c-LDL y los descensos del c-HDL constitu-
e índices aterogénicos (ver a continua-
yen un factor de riesgo mayor para el desarro-
ción).
llo de aterosclerosis. Por estos motivos se hace
b. Detectar otros factores de riesgo y la
indispensable disponer de métodos normali-
existencia de manifestaciones de ate-
zados para la medición de las diferentes mag-
rosclerosis previa.
nitudes lipídicas, que permitan realizar un co-
c. Calcular el riesgo cardiovascular.
rrecto diagnóstico y utilizar con seguridad los
6. Toma de decisiones terapéuticas.
valores obtenidos en el laboratorio para las
decisiones de intervención en nuestros pa-
1.2.Estudio del metabolismo cientes11.
lipídico básico Por otro lado, actualmente en la asistencia
Para valorar el metabolismo lipídico deben sanitaria precisamos métodos diagnósticos
determinarse cuatro magnitudes bioquímicas que ofrezcan resultados transferibles entre
principales, que constituyen el perfil lipídico distintos laboratorios. Esto tiene especial rele-
vancia cuando se utilizan valores discriminan- decide realizar el estudio lipídico hasta que la
tes fijos, para tomar decisiones, como en el muestra, ya preparada, entra en la fase analíti-
diagnóstico y seguimiento de las dislipemias. ca.
Para facilitar la transferibilidad de los resulta- Es una fase tan decisiva como las otras ya
dos, hay que conseguir que las condiciones que los factores que inciden en ella afectan de
que preceden al análisis y que afectan al pa- forma trascendental a los resultados. Dentro
ciente y a la muestra sean repetibles a lo de ésta encontramos la variabilidad biológica.
largo del tiempo en un mismo laboratorio, y Ésta se suele dividir en intraindividual e inte-
reproducibles entre distintos laboratorios. rindividual (Figura 2.4).
Para lograrlo, los centros de salud, las unida-
des hospitalarias y los laboratorios clínicos Variabilidad biológica intraindividual
deberían utilizar los mismos criterios de con- La variabilidad biológica intraindividual se
trol de la calidad en todas las fases del proce- define como las variaciones de cualquier mag-
so diagnóstico. nitud bioquímica en un individuo debidas a la
Una cuestión de gran importancia en el homeostasis; su influencia se reduce al deter-
momento de considerar la concentración de lí- minar la magnitud bioquímica en varios espe-
pidos en un individuo concreto es el conoci- címenes obtenidos del individuo durante un
miento de sus fuentes de variabilidad, y en periodo de tiempo determinado. Los coeficien-
consecuencia la posibilidad de que el resulta- tes de variación biológicos intraindividuales
do obtenido no represente fielmente y con publicados para los lípidos son altos, debién-
precisión su metabolismo lipídico real y que dose reducir lo máximo posible para que
las anomalías que podamos encontrar no se pueda estimarse con fiabilidad el riesgo car-
deban a una situación patológica que deba- diovascular (Tabla 2.1).
mos tratar. Como todas las mediciones de la- Por ello, la determinación en una sola oca-
boratorio, las de las concentraciones de lípidos sión es insuficiente para poder establecer las
están sometidas a tres tipos de fuentes de va- concentraciones habituales en el paciente, re-
riación: la variabilidad preanalítica, la analítica comendándose antes de tomar una decisión,
y la postanalítica11. la extracción de dos especímenes de sangre
como mínimo, con un intervalo de una o dos
2.1.Fase preanalítica semanas intentando mantener las mismas
La fase preanalítica incluye todos los pro- condiciones preanalíticas controlables durante
cesos que van desde el momento en que se este tiempo12,13.
VARIACIÓN
BIOLÓGICA INTRAINDIVIDUAL INTERINDIVIDUAL
RANGO RANGOS MEDIAS GRUPOS

RESULTADOS INDIVIDUALES POBLACIONALES
Figura 2.4. Rango de valores medidos resultado de la variabilidad biológica.
19
Tabla 2.1 Variación biológica en las determinaciones de parámetros lipídicos

INTRAINDIVIDUAL INTERINDIVIDUAL
Magnitud biológica CVI(%) CVG(%)
Colesterol 6,00 15,20
Triglicéridos 21,00 37,20
HDL colesterol 7,10 19,70
LDL colesterol 8,30 25,70
Apolipoproteína AI 6,50 13,80
Apolipoproteína B 6,90 22,80
Lipoproteína(a) 8,50 85,80
Homocisteína 7,70 29,90
http://www.seqc.es/es/Publicaciones/2/9/Comision_de_Lipoproteinas_y_enfermedades_vasculares_-
_Documentos_definitivos/
Variabilidad biológica interindividual b) Ejercicio. El ejercicio ejerce un efecto

Por variabilidad interindividual se entiende preventivo en la progresión de la aterosclero-
las variaciones observables entre los diferentes sis coronaria, posiblemente por alterar el perfil
individuos. Es una consecuencia de los facto- lipoproteico. Disminuye las concentraciones
res genéticos y de los factores ligados al sexo, séricas de triglicéridos, colesterol de LDL (c-
a la raza, a la edad, a los hábitos de comporta- LDL) y apolipoproteína B (Apo B), e incrementa
miento (dietéticos, de actividad física, etc.), a las de c-HDL y apolipoproteína A-I (Apo A-I),
las interacciones ambientales y a los diferentes siendo la magnitud de estos cambios depen-
estados fisiológicos. Para estandarizar estos diente de la intensidad y del tipo de ejercicio.
factores se recomienda que el individuo no Por ello, se recomienda que los individuos
modifique sus hábitos de comportamiento en mantengan los niveles de ejercicio usuales en
las dos semanas previas a la extracción. los días previos a la extracción, debiéndose
Pueden incrementar esta variabilidad14: evitar los ejercicios vigorosos las 24 horas an-
a) Ayuno. La ingesta de alimentos afecta teriores a la recogida del espécimen de san-
de manera importante a las concentraciones gre.
de los lípidos séricos. Los triglicéridos pueden c) Consumo de tabaco. El tabaquismo da
alcanzar 10 veces más su valor inicial tras una lugar a concentraciones séricas más altas de
comida rica en grasas y deberán transcurrir 12 triglicéridos y c-LDL, y más bajas de c-HDL y
horas para volver a los valores iniciales. Las de Apo A-I, e incrementa la oxidación de las
concentraciones de colesterol se ven poco LDL.
afectadas por el ayuno, no obstante reflejan d) Ingesta de alcohol. La ingesta modera-
las tendencias alimentarias a largo plazo y en da induce incrementos en las concentraciones
algunos pacientes también se pueden ver de c-HDL y Apo A-I. El consumo de etanol
afectadas por las comidas recientes. Por otra puede elevar la trigliceridemia aumentando la
parte, el consenso español para el control de síntesis hepática de triglicéridos-VLDL, sin mo-
la colesterolemia recomienda que el diagnósti- dificar la de Apo B.
co de la elevación del colesterol se base en e) Tratamientos farmacológicos. Diversos
dos determinaciones en ayunas de 12-14 fármacos como los antihipertensivos (tiacidas,
horas separadas por un intervalo de 1-3 sema- clortalidona, betabloqueantes), inmunosupre-
nas. Por todo ello, el ayuno previo de 12-14 sores (ciclosporina, tacrolimus, prednisona) y
horas es indispensable para la medida de los esteroides sexuales (estrógenos, progestáge-
lípidos y lipoproteínas, aunque eventualmente nos) pueden modificar el metabolismo de las
y sólo para el cribado, las medidas de coleste- lipoproteínas alterando sus concentraciones
rol y colesterol de HDL (c-HDL) se pueden rea- séricas. Por ello, sería recomendable suspender
lizar utilizando muestras que no han cumplido cualquier medicación no imprescindible, por lo
con el ayuno15. menos un mes antes de la extracción, a menos
que deseemos conocer su efecto sobre las 4. Se debería suspender cualquier medica-
concentraciones de lípidos del paciente. ción no imprescindible, por lo menos, un
f) Diversas enfermedades. Endocrinas, me- mes antes de la extracción.
tabólicas, renales y hepáticas como la diabetes 5. El diagnóstico se hará preferiblemente en
mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, in- sujetos sin enfermedad en fase, o en pro-
suficiencia renal, etc. pueden inducir alteracio- ceso agudo. Hay que realizar las determi-
nes secundarias de los lípidos. También las in- naciones después de transcurrir tres sema-
fecciones y las inflamaciones causan dislipemias nas tras una enfermedad intermitente o
con incrementos de los triglicéridos y de la lipo- tres meses tras una enfermedad grave.
proteína(a) y descensos de colesterol y c-HDL. 6. Para reflejar los valores usuales de lípidos
Para reducir este efecto, se recomienda que la de una persona tras un infarto agudo de
valoración del riesgo individual se haga preferi- miocardio, el espécimen de sangre debe
blemente en sujetos supuestamente sanos, o ser obtenido durante las primeras 24 horas
en procesos agudos, después de transcurrir un posteriores al infarto o después de los tres
tiempo desde la curación o la recuperación. meses.
g) Infarto agudo de miocardio. Se asocia 7. Los resultados obtenidos en una mujer
con disminuciones de los lípidos y aumento embarazada sólo serán valorables tras la
de la lipoproteína(a). Las concentraciones de lactancia.
los lípidos permanecen estables durante las 24 8. El ayuno previo de 12 a 14 horas es indis-
horas posteriores al infarto y luego disminu- pensable para el diagnóstico y seguimien-
yen gradualmente permaneciendo disminui- to de las dislipemias. Eventualmente, y sólo
dos durante 6-8 semanas. Por ello, si se quie- para el cribado, las medidas de colesterol y
ren reflejar los valores usuales de lípidos de c-HDL se pueden realizar utilizando mues-
una persona, el espécimen de sangre debe ser
tras de pacientes que no han realizado el
obtenido durante las primeras 24 horas poste-
ayuno previo.
riores al infarto o después de los tres meses.
9. Los cambios posturales pueden afectar a las
h) Embarazo. El sistema endocrino está
concentraciones de los lípidos, por ello se
muy afectado durante el embarazo, alterando
debe realizar la extracción de sangre siem-
las concentraciones de diversas magnitudes
pre con el paciente en la misma posición.
bioquímicas, las lipídicas se incrementan signi-
10. El torniquete no debe estar puesto más de
ficativamente principalmente en el segundo y
1 minuto durante la venopunción.
tercer trimestre. Por ello, sólo serán valorables
11. El espécimen de elección es el suero obte-
después de tres meses posparto o de 3 meses
nido al centrifugar la sangre en condicio-
tras la suspensión de la lactancia.
nes refrigeradas, antes de que transcurran
Por todo ello se han de adoptar medidas
dos horas de su toma.
preventivas para reducir y controlar la variabi-
12. Lo ideal es realizar la medición el día de la
lidad preanalítica que, generalmente, en las
extracción. Si no fuera posible, se puede
magnitudes lipídicas es superior a la analítica.
conservar la muestra separada y preserva-
Éstas son las recomendadas por la Sección de
da de la luz teniendo en cuenta los límites
Lípidos y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad
de estabilidad de la magnitud a medir.
Española de Bioquímica Clínica y Patología
13. Para establecer la concentración habitual
Molecular11:
de lípidos del paciente y antes de tomar
1. El individuo debe mantener la dieta habi-
tual y el peso estable durante las 2-3 se- una decisión, se debe realizar la extracción
manas previas a la extracción. de dos muestras de sangre como mínimo,
2. Los niveles de ejercicio físico, consumo de con un intervalo de una semana y conside-
tabaco e ingesta de alcohol no se modifi- rar el valor medio.
carán durante las 2-3 semanas previas a la
extracción. 2.2.Fase analítica
3. Se deben evitar los ejercicios intensos las Como ya hemos dicho, la fase analítica o
24 horas previas a la extracción. metrológica incluye todos los pasos necesarios
21
para realizar la medición, es decir, la metodolo- proporción de población potencialmente im-

gía, los reactivos, la instrumentación y el mate- plicada en esta toma de decisiones con fines
rial de calibración y control. Las fuentes de va- preventivos es elevada. Por estos motivos, en
riación de esta fase se traducen en imprecisión la práctica diaria, el laboratorio clínico debe
e inexactitud o "sesgo" y se contemplan en el utilizar para las medidas de lípidos y lipoprote-
error analítico total16. ínas, métodos recomendados validados frente
a un método de referencia o definitivo, con el
Imprecisión: error aleatorio empleo de un patrón adecuado y estable, y
La imprecisión o error aleatorio se refiere a que genere resultados fácilmente trazables y
las variaciones que se obtienen al analizar re- transferibles.
petidamente una misma muestra, y se define Por otra parte, además de su importancia
como la desviación estándar o el coeficiente como factor de riesgo de arteriosclerosis, las
de variación de los resultados de un conjunto dislipemias pueden ser causa de otras patolo-
de medidas. gías como la pancreatitis aguda, en casos de
hiperquilomicronemias, o de enfermedades
Inexactitud o sesgo: error sistemático carenciales, en casos de abetalipoproteinemia.
La inexactitud se refiere a la diferencia Todo este conjunto de circunstancias hace
entre el valor obtenido y el valor real o asigna- que sea necesario establecer unas pautas diri-
do y da cuenta del error sistemático. Este fac- gidas al correcto diagnóstico de las dislipe-
tor se calcula como la media de las diferencias mias, aprovechando al máximo los medios dis-
entre el valor medido y el de referencia. ponibles y conociendo el conjunto de posibili-
dades que se encuentran tras cada serie de re-
Error analítico total sultados concretos.
En él intervienen los dos anteriores (error A continuación indicamos cuál es la con-
total = % sesgo + 1,96 CV total). En general, el ducta más adecuada para el diagnóstico de los
error analítico total de las magnitudes bioquí- pacientes hiperlipémicos17.
micas de utilidad clínica debe ser inferior al
10%. Están publicados los objetivos de calidad 2.3.Conducta general para el
analíticos recomendados por el Grupo de Tra- diagnóstico de una dislipemia
bajo para la medida de lipoproteínas del Na- 1. Tras detectar la presencia de concentracio-
tional Cholesterol Education Program (NCEP)2 nes de colesterol sérico superiores a 200
(Tabla 2.2). mg/dl (5,2 mmol/l), comprobar la existen-
Las mediciones de la concentración de los cia de una dislipemia mediante determina-
diversos componentes del metabolismo lipídi- ciones de colesterol, triglicéridos y coleste-
co son críticas, ya que los valores obtenidos en rol de HDL, repetidas en 2 ocasiones sepa-
las mismas pueden suponer la toma de deci- radas cada una de ellas por 3 semanas.
siones, incluso en ausencia de síntomas de en- 2. Descartar la presencia de otra alteración
fermedad, para instaurar algún tipo de inter- metabólica que pueda ser la responsable
vención con todas las implicaciones económi- (dislipemia secundaria), o asociarse a la
cas y sanitarias que esto supone. Además, la dislipemia presente.
Tabla 2.2 Objetivos de calidad analítica de las mediciones de lípidos y lipoproteínas

ERROR TOTAL INEXACTITUD IMPRECISIÓN
Colesterol < 8,9% ≤ 3% ≤ 3%
Triglicéridos < 15% ≤ 5% ≤ 5%
Colesterol HDL ≤ 13% ≤ 5% ≤ 4%
Colesterol LDL ≤ 12% ≤ 4% ≤ 4%
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary
of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001;285:2486-2497.
3. En el caso de las dislipemias secundarias, concentraciones de colesterol correspon-

establecer la fenocopia (expresión) que dientes a las tres principales familias de li-
presenta (ver capítulo de definición y clasi- poproteínas (VLDL, LDL y HDL). Cálculo del
ficación de las dislipemias). cociente entre las concentraciones de co-
4. En el caso de las dislipemias primarias, esta- lesterol de VLDL y de triglicéridos. Si la
blecer el fenotipo con que se expresa e in- VLDL es de composición normal, este co-
tentar el diagnóstico genético de la misma. ciente debe ser inferior a 0,30 en mg/dl
A continuación se indica la secuencia de (0,65 en mmol/l).
procedimientos analíticos (ordenados de 9. Técnicas de biología molecular como el
menor a mayor complejidad) que pueden ser genotipo de Apo E (disbetalipoproteine-
utilizados en el diagnóstico de las dislipemias. mia) y análisis de mutaciones para el
diagnóstico de la hipercolesterolemia fa-
2.4.Pruebas generales para el miliar.
diagnóstico de las dislipemias
1. Determinación de la concentración de co- 3.Índices aterogénicos
lesterol y de triglicéridos en suero.
2. Determinación de la concentración del co- Independientemente del diagnóstico etio-
lesterol de HDL. patogénico de la alteración del metabolimo li-
3. Detección de la presencia de quilomicrones. pídico que presenta el paciente, la estimación
4. En el caso de la concentración de triglicéri- del riesgo cardiovascular, dependiente entre
dos sea fisiológica, el colesterol de LDL otros factores de sus niveles de lípidos, se ha
puede ser estimado mediante la aplicación convertido en la piedra angular de la preven-
de la fórmula de Friedewald. ción cardiovascular18. Las alteraciones del meta-
5. Cálculo del colesterol no-HDL. Muy útil en bolismo lipoproteico son el principal factor y re-
caso de hipertrigliceridemia. presentan alrededor del 50% del riesgo atribui-
ble poblacional para el desarrollo de la enfer-
2.5.Pruebas especiales para el medad cardiovascular19. A pesar de los conside-
diagnóstico de las dislipemias rables avances conseguidos en las últimas dé-
6. Separación de quilomicrones, en caso de cadas, subyace un acuerdo casi unánime entre
estar presentes. la mayoría de epidemiólogos y clínicos de que
7. Otras determinaciones que pueden ayudar la evaluación del riesgo coronario basado exclu-
al diagnóstico y caracterización de las disli- sivamente en el c-LDL no es óptima muy espe-
pemias genéticas y a la valoración del ries- cialmente en los individuos de riesgo interme-
go cardiovascular como son: Apo A-I, Apo dio20. En un intento de mejorar la predicción de
B, Lp (a), homocisteína, PCR ultrasensible. la enfermedad cardiovascular se han definido
8. Separación de VLDL por ultracentrifuga- varios índices o cocientes lipoproteicos, cuyo
ción (método de rutina) y obtención de las significado se revisa a continuación21 (Tabla 2.3).
Tabla 2.3 Cocientes lipoproteicos más comúnmente utilizados y valores indicativos de riesgo
cardiovascular
COCIENTE PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA*
Cifra de riesgo Objetivo Cifra de riesgo Objetivo
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
CT/c-HDL >5 > 4,5 < 4,5 < 4,0 > 4,0 > 3,5 < 3,5 < 3,0
c-LDL/c-HDL > 3,5 > 3,0 < 3,0 < 2,5 > 3,0 > 2,5 < 2,5 < 2,0
Apo B/Apo A-I > 1,0 > 0,9 < 0,9 < 0,8 > 0,8 > 0,7 < 0,7 < 0,6
*o situación de riesgo equivalente
CT: colesterol total; c-HDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de las lipoproteínas de
baja densidad; Apo: apolipoproteína.
Millán J, Pintó X, Muñoz A, Zúñiga M, Rubiés-Prat J, Felipe Pallardo L, et al. Lipoprotein ratios: Physiological significance
and clinical usefulness in cardiovascular prevention. Vascular Health and Risk Management 2009:5 757-765.
23
3.1.Cociente colesterol dida fiable de colesterol LDL como sucede

cuando la trigliceridemia supera los 400
total/colesterol HDL y colesterol mg/dl (la fórmula de Friedewald para estimar
LDL/colesterol HDL la concentración de colesterol LDL no es váli-
La relación colesterol total/colesterol HDL, da en esta situación), es preferible utilizar el
denominada índice aterogénico o de Castelli, cociente colesterol total/colesterol HDL. Los
y la relación colesterol LDL/colesterol HDL individuos con un cociente colesterol
constituyen indicadores de riesgo con un total/colesterol HDL o colesterol LDL/coleste-
valor predictivo mayor que el de los datos rol HDL alto tienen un mayor riesgo cardio-
aislados, ya que reflejan dos potentes compo- vascular debido a la existencia de un des-
nentes de riesgo vascular22. Cuando se com- equilibrio entre el colesterol vehiculizado por
para el colesterol total, el colesterol HDL y el las lipoproteínas aterogénicas y las lipoprote-
índice colesterol total/colesterol HDL en una ínas protectoras23.
población aparentemente sana y en otra de
supervivientes de un infarto de miocardio, se 3.2.Cociente Apo B/Apo A-I
comprueba que la relación colesterol La Apo B constituye la mayor parte del
total/colesterol HDL es la que presenta la contenido proteico de las LDL, y también está
menor superposición de poblaciones. De ello presente en las IDL y VLDL, y la Apo A-I es la
se deduce el alto poder discriminador de en- principal apolipoproteína de las HDL. Por
fermedad cardiaca coronaria que presenta el tanto, ambas apolipoproteínas aportan por se-
cociente colesterol total/colesterol HDL, ade- parado gran información para la detección de
más de una gran capacidad predictiva. La re- individuos de alto riesgo24. En consecuencia, el
lación colesterol LDL/colesterol HDL tiene cociente Apo B/Apo A-I es también de gran
aparentemente la misma utilidad que el co- valor para la detección de riesgo aterogénico,
ciente colesterol total/colesterol HDL. Al igual y existen en la actualidad suficientes eviden-
que el cociente colesterol total/colesterol cias que demuestran que es superior a la rela-
HDL, el colesterol LDL/colesterol HDL puede ción colesterol total/colesterol HDL en la esti-
aumentar su poder predictivo si se tiene en mación del riesgo vascular25. Esta relación re-
cuenta la trigliceridemia. Sin embargo, es evi- fleja el balance entre dos procesos diametral-
dente que cuando no se dispone de una me- mente opuestos (Figura 2.5): el transporte de
Figura 2.5. Lipoproteínas aterogénicas y lipoproteínas antiaterogénicas.

Este esquema muestra que hay una sola molécula de apolipoproteína B (Apo B) en cada partícula de las
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de densidad intermedia (IDL), de baja densidad (LDL) grandes y flotantes
así como pequeñas y densas. Por lo tanto, la Apo B representa el número total de partículas potencialmente
aterógenas. La apolipoproteína A-I (Apo A-I) es el principal componente proteico de las lipoproteínas de alta
densidad (HDL) y es la responsable del inicio del transporte reverso del colesterol. El balance entre Apo B y Apo A-I
indica riesgo cardiovascular; a mayor ratio, mayor es el riesgo.
TG: triglicéridos; C: colesterol; ++: riesgo aumentado; --: riesgo disminuido.
colesterol a los tejidos periféricos con la consi- remanentes de las lipoproteínas ricas en trigli-
guiente internalización arterial del colesterol y céridos. Por dicho motivo se ha recomendado
el transporte reverso de colesterol hacia el hí- el colesterol no HDL como objetivo terapéuti-
gado. La Figura 2.6 muestra como cuanto co secundario en los individuos con triglicéri-
mayor es el cociente Apo B/Apo A-I, mayor dos elevados, y se ha sugerido que podría ser
cantidad de colesterol de las lipoproteínas ate- un marcador vicario en la práctica clínica de la
rogénicas circulará por el compartimento plas- concentración sérica de Apo B. Sin embargo,
mático y será susceptible de inducir disfunción hay que señalar que el colesterol no HDL no
endotelial y de desencadenar o acelerar el siempre muestra una potente asociación con
proceso de la aterogénesis. Por el contrario, la Apo B, y de forma particular en presencia de
cuanto menor es el cociente Apo B/Apo A-I, hipertrigliceridemia29,30.
menor será la agresión vascular del colesterol
plasmático, y mayor y más eficaz será el trans- 3.5.Poder predictivo de los
porte reverso de colesterol, así como de otros
cocientes sobre el riesgo
efectos beneficiosos, y en definitiva menor
será el riesgo de enfermedad cardiovascular26. cardiovascular
Las evidencias derivadas de los grandes
estudios observacionales sugieren que el co-
3.3.Cociente colesterol LDL/Apo B ciente colesterol total/colesterol HDL es un
Aunque la Apo B no es una apolipoproteí-
predictor del riesgo coronario más potente
na exclusiva de las LDL ya que está presente
que el colesterol total, colesterol LDL y coleste-
en otras lipoproteínas aterogénicas como las
rol HDL utilizados de forma independiente. Así,
IDL y VLDL, el cociente colesterol LDL/concen-
el valor predictivo del desarrollo de episodios
tración de Apo B proporciona una información
coronarios de los cocientes colesterol total/co-
aproximada del tamaño de las partículas de
lesterol HDL y colesterol LDL/colesterol HDL
LDL27. En este sentido, se ha sugerido que una
iniciales en los grupos placebo de los estudios
relación menor de 1,3 indicaría la presencia de
WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS y 4S fue superior
un mayor número de partículas de LDL con
al de otros parámetros lipídicos en análisis
menor contenido en colesterol, compatibles
multivariados. De hecho, el cociente colesterol
con LDL pequeñas y densas28.
total/colesterol HDL se ha incluido en la ecua-
ción de Framingham para mejorar la predic-
3.4.Cociente colesterol no ción del riesgo31.
HDL/colesterol HDL Cuando no se dispone de una medida fia-
El colesterol no HDL, es decir, el colesterol ble del c-LDL, por ejemplo en los individuos
total menos el HDL, es una medida del coleste- con hipertrigliceridemia (triglicéridos séricos
rol de las LDL, de las VLDL y de las partículas > 400 mg/dl), situación en la que la fórmula
Figura 2.6. Impacto del cociente Apo B/Apo A-I en el balance aterogénico.
25
de Friedewald para la estimación del c-LDL el cociente Apo B/Apo A-I y el cociente coles-
no es válida, habrá que utilizar el cociente co- terol HDL/colesterol LDL fueron predictores
lesterol total/colesterol HDL. El cociente co- potentes de los cambios en la carga ateroma-
lesterol total/colesterol HDL fue el mejor pre- tosa.
dictor del riesgo en un subanálisis de la co- Al menos en prevención secundaria, el
horte de 14.916 varones del Physicians Health poder predictivo de los cocientes respecto al
Study y tras ajustar por otros factores, se ob- beneficio de la intervención es generalizable a
servó que cada incremento de una unidad de países con menor prevalencia de enfermedad
este cociente se asociaba a un aumento del coronaria, como España. En una cohorte de
53% del riesgo de infarto de miocardio. Tam- 882 pacientes coronarios incluidos en el Pro-
bién se ha observado que el cociente coleste- grama de Prevención Secundaria del Hospital
rol total/colesterol HDL es un buen predictor de Bellvitge que fueron seguidos durante un
del grosor íntima-media de la arteria carótida periodo medio de 34 meses, los que alcanza-
con un poder superior al de las variables ais- ron el objetivo terapéutico fijado, es decir, un
ladas y similar al del cociente apolipoproteína valor del cociente colesterol LDL/colesterol
B/apolipoproteína A-I y al del colesterol no HDL < 3,7, o lo disminuyeron ≥ 15%, vieron re-
HDL32. ducido su riesgo de hospitalización por enfer-
Aunque los cocientes colesterol total/co- medad cardiovascular y de muerte a menos de
lesterol HDL y colesterol LDL/colesterol HDL la mitad en comparación con los que no logra-
predicen un mayor riesgo cardiovascular ante ron dicho objetivo34.
un amplio margen de concentraciones de co-
lesterol o triglicéridos, el riesgo es notable- 3.7.Colesterol no HDL y
mente más alto cuando coexiste una hipertri-
apolipoproteína B en la
gliceridemia. En el estudio Helsinki, el cociente
colesterol LDL/colesterol HDL fue un predictor
valoración de la dislipemia
Aunque el c-LDL es el principal objetivo te-
potente del riesgo cardiovascular, sobre todo
rapéutico en el control de las dislipemias, su
en los individuos con triglicéridos altos.
valoración - independientemente de proble-
mas metodológicos- no representa la totalidad
3.6.Predicción de la magnitud de partículas aterogénicas que también com-
del efecto preventivo prenden las VLDL e IDL, debido a lo cual se ha
Los cocientes colesterol total/colesterol propuesto la introducción en clínica de la
HDL y colesterol LDL/colesterol HDL son tam- cuantificación del denominado "colesterol no
bién buenos predictores del grado de benefi- HDL". Éste se define como la diferencia entre
cio clínico de la intervención sobre los lípi- el colesterol total y el c-HDL y, por tanto, com-
dos33. En el estudio LRC-CPPT con colestirami- prende el colesterol vehiculizado por las partí-
na, los descensos del cociente colesterol culas VLDL, IDL y LDL que constituye el deno-
total/colesterol HDL en el grupo de tratamien- minado colesterol aterogénico al cual podría
to activo se relacionaron con el beneficio clí- añadirse el procedente de los "remanentes de
nico. El cociente colesterol total/colesterol quilomicrones" y de la lipoproteína(a) [Lp(a)],
HDL inicial también tuvo mayor valor predicti- lipoproteínas también potencialmente atero-
vo que el resto de parámetros lipídicos en el génicas por contener Apo B. Por tanto, el c-no
grupo control del estudio; los cambios induci- HDL incluye todas la lipoproteínas que contie-
dos por el tratamiento en ese cociente fueron nen Apo B.
los mejores predictores del riesgo en el grupo En la mayoría de los pacientes con triglicé-
que recibió simvastatina, calculándose una di- ridos (TG) normales o inferiores a 200 mg/dl, el
ferencia de riesgo de -17,6% por cada reduc- colesterol VLDL, no es sustancialmente alto y,
ción en una unidad del cociente. En un me- por tanto, el c-LDL se correlaciona de manera
taanálisis de los estudios de seguimiento de importante con el c-no HDL. Sin embargo,
la aterosclerosis coronaria con ecografía in- cuando los triglicéridos son superiores a 200,
traarterial en pacientes tratados con estatinas, el colesterol no asociado a las HDL refleja con
mayor exactitud las concentraciones de todas Dado que existe una única molécula de Apo B
las lipoproteínas aterogénicas, que el c-LDL por cada partícula lipoproteica, la concentra-
solo. Es por ello, por lo que el ATP-III recomien- ción total de Apo B es una medida del número
da para las personas con triglicéridos > 200 total de partículas aterogénicas, mientras que
mg/dl como objetivo secundario del trata- el c-no HDL refleja exclusivamente el conteni-
miento al c-no HDL. Esto es válido para cuando de colesterol de las mismas. Ya que el 90%
do los TG estén entre 200 y 499 mg/dl, porque de Apo B se encuentra ligada a partículas LDL,
con TG > 500 mg/dl, parte del colesterol se en- para una concentración similar de c-LDL unos
cuentra en forma de quilomicrones y VLDL de niveles elevados de Apo B van a reflejar la pre-
mayor tamaño, y por tanto el c-no HDL resulta sencia de lipoproteínas pequeñas y densas.
menos fiable como predictor de riesgo de en- Por lo que se refiere a la apolipoproteína B
fermedad coronaria. El objetivo establecido en (Apo B) parece demostrado que sus niveles
c-no HDL es 30 mg superior al objetivo en tér- son mejores predictores de episodios cardio-
minos del c-LDL (Tabla 2.4). vasculares que los de c-LDL38,39.
Se ha propuesto el uso del c-no HDL en En la diabetes tipo 2 se ha observado que
lugar del c-LDL en la evaluación clínica del ries- el c-no HDL y la Apo B son asimismo marcado-
go en base a que en múltiples estudios los ni- res de riesgo más potentes de enfermedad
veles de c-no HDL parecen mostrar una mayor cardiovascular que el c-LDL, siendo no obstan-
predicción de morbilidad y mortalidad cardio- te en este grupo de pacientes el cociente co-
vascular que los valores de c-LDL. Asimismo, se lesterol total/colesterol HDL el parámetro que
ha mostrado el c-no HDL como un predictor en mejor predice tal episodio. Asimismo, las con-
la identificación de arterioesclerosis subclínica centraciones de Apo B se asocian más estre-
en adultos jóvenes32. Existe suficiente evidencia chamente que los niveles de c-no HDL con el
para que el cálculo de c-no HDL, que además índice de masa corporal, resistencia insulínica,
es fácil y barato, sea un componente de prime- hiperglucemia y marcadores inflamatorios o
ra línea para ser evaluado en la dislipemia dia- trombogénicos, constituyentes del denomina-
bética, proponiéndose su uso en todos los pa- do síndrome metabólico40.
cientes con diabetes35,36. Se necesitan más estu- En resumen, la determinación de Apo B
dios en enfermos diabéticos que puedan con- presenta la ventaja sobre la determinación de
firmar la superioridad del c-no HDL sobre el c- c-no HDL que no precisa estado de ayunas, es
LDL antes de que el NCEP pudiera recomendar un método automatizado y bien estandariza-
en futuros consensos el uso de c-no HDL como do y probablemente es mejor predictor de
objetivo primario en enfermos con diabetes riesgo vascular e independiente de la tasa de
tipo 2. Sin embargo, a la hora de valorar el se- trigliceridemia. A pesar de lo expresado, la
guimiento de la terapia hipolipemiante el obje- cuantificación rutinaria de Apo B no está con-
tivo a alcanzar sigue siendo la normalización templada en las guías terapéuticas al uso, así
de los valores de c-LDL, aunque en futuras re- como también se han discutido los objetivos a
comendaciones hay evidencias para que se in- alcanzar. La Sociedad Canadiense de Cardiolo-
troduzcan otros objetivos37. gía y algunos autores han defendido concen-
Las lipoproteínas VLDL, IDL y LDL contie- traciones plasmáticas de Apo B inferiores a 90
nen Apo B-100 y se originan en el hígado. mg/dl41.
Tabla 2.4 Nivel diana del colesterol no asociado a las HDL correspondiente a los niveles diana del
colesterol HDL
NIVEL DIANA DEL COLESTEROL LDL NIVEL DIANA DEL COLESTEROL NO ASOCIADO A LAS HDL
< 160 mg/dl < 190 mg/dl
<130 mg/dl <160 mg/dl
<100 mg/dl < 130 mg/dl
Frontini MG, Srinivasan SR, Xu J-H, Tang R, Bond MG, Berenson G. Utility of Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol
Versus Other Lipoprotein Measures in Detecting Subclinical Atherosclerosis in Young Adults (The Bogalusa Heart
Study). Am J Cardiol 2007;100:64-68.
27
3.8.¿Qué nos aportan los Por otra parte, la cuantificación plasmática

de apolipoproteínas Apo B y Apo A-I puede ser,
cocientes lipoproteicos sobre
al menos teóricamente, un excelente marcador
otras variables de riesgo de riesgo, en sustitución del c-LDL y c-HDL, res-
convencionales? pectivamente. Según los resultados de los
Los factores de riesgo cardiovascular clási- grandes estudios epidemiológicos y de inter-
cos como edad, sexo, tabaco, diabetes, hiper- vención, la medida de estos parámetros junto a
tensión, aumento de c-LDL y descenso de c- colesterol total y triglicéridos, han permitido
HDL han sido ampliamente comprobados y sugerir distintos puntos de corte para estable-
establecidos como factores independientes de cer criterios diagnósticos y/o de intervención.
riesgo cardiovascular. Muchas otras variables La Apo B constituye la mayor parte del conte-
predictoras han sido estudiadas, como la con- nido proteico de las LDL, lo mismo que la Apo
centración plasmática de triglicéridos, apolipo- A-I lo es de las HDL, incluso como parámetros
proteína B (Apo B), lipoproteína(a), homocisteí- sometidos a menor grado de variación. En con-
na, proteína C reactiva y otras42. secuencia el cociente Apo B/Apo A-I es tam-
Las guías de recomendaciones en dislipe- bién de gran valor a la hora de detectar el ries-
mias se basan en los niveles de c-LDL, sin embargo aterogénico, y frecuentemente, superior a la
go otros parámetros como c-no HDL, Apo B y el relación colesterol total/colesterol HDL y coles-
índice CT/colesterol HDL son mejores predictores terol LDL/colesterol HDL. El cociente colesterol
de riesgo cardiovascular que el c-LDL y no han LDL/Apo B proporciona una información apro-
sido incluidas43 (Figura 2.7). Existen otros biomar- ximada del tamaño y densidad de las LDL, al
cadores que tienen suficientes evidencias y que valorar la proporción de fracción proteica con
son propuestos para su utilización clínica44. respecto al resto de la partícula, de tal forma
Variables individuales
Colesterol
Apo A-I
Colesterol
total
Colesterol
Apo B100
No-HDL
colesterol
Alta sensibilidad
CPR
Ratios de lípidos
Apo B100/Apo A-I
LDL-C/HDL-C
Apo B100/HDL-C
Colesterol total/HDL-C
Hazard ratios
Figura 2.7. Esta figura muestra los valores predictivos de los distintos marcadores. Se comparan los quintiles más
altos con los más bajos (hazard ratios).
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que la disminución del mismo puede indicar Apo B/Apo A-I, y en todos los casos, superior al
un menor contenido proporcional de coleste- de parámetros aislados.
rol, lo que es compatible con partículas más La determinación de otros parámetros
pequeñas y más densas. como las apolipoproteínas y el cálculo de co-
En determinadas circunstancias, se ha pro- cientes e índices lipoproteicos que mejoran el
puesto el empleo del c-no HDL en lugar del c- poder diagnóstico y predictor serán, sin duda
LDL, por presentar un mayor poder predictivo. incorporados en un futuro próximo en los
El poder predictor del c-no HDL alcanza a la instrumentos para el cálculo del riesgo car-
identificación de la arteriosclerosis subclínica y diovascular y en las guías de actuación para
al grosor íntima-media, y es semejante al del el diagnóstico y tratamiento de las dislipe-
cociente colesterol total/colesterol HDL y al de mias.
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31
Capítulo 3 Estratificación del RCV

(SCORE), prioridades en
prevención de la ECV y
establecimiento de
objetivos terapéuticos
David Fierro González
Médico de familia. Centro de Salud de Bembibre.
León.
Miembro del Grupo de Lípidos de SEMERGEN.
1.Introducción: definición sustancial al imparable aumento de los

costes de asistencia sanitaria.
de riesgo cardiovascular y 2. La aterosclerosis subyacente evoluciona in-
sidiosa y progresivamente a lo largo de
fundamentos muchos años y suele estar avanzada cuan-
do aparecen los síntomas clínicos.
1.1.Definiciones y aspectos 3. La muerte por ECV ocurre con frecuencia
generales de manera súbita y antes de acceder a los
Definiremos el riesgo coronario (riesgo car- servicios sanitarios, por lo que muchas in-
diovascular, RCV) como la probabilidad de su- tervenciones terapéuticas son inaplicables
frir un evento coronario (fatal o no) en un de- o paliativas.
terminado tiempo que habitualmente cifra- 4. La mayoría de los casos de ECV está estre-
mos en diez años, que puede estimarse de chamente relacionada con hábitos de vida
muy distintas maneras tanto por métodos y factores bioquímicos y fisiológicos modi-
cuantitativos como cualitativos. La prevención ficables.
primaria de las enfermedades cardiovasculares 5. La modificación del riesgo cardiovascular
(ECV) se centra en el control de los factores de (RCV ) ha mostrado su capacidad de re-
riesgo, elementos asociados a la incidencia y ducir la mortalidad y la morbilidad por
mortalidad por estas enfermedades1. La mejor ECV, particularmente en sujetos de alto
herramienta para establecer prioridades en riesgo.
prevención primaria cardiovascular es el cálcu- Recordemos que es la aterosclerosis la
lo del RCV de una manera precisa2. que subyace como sustrato anatomopatoló-
Esta definición, más aún, el concepto de gico de la ECV, un proceso de origen multi-
RCV se hizo necesario cuando se constataron factorial en cuyo origen están implicados
una serie de realidades respecto a la ECV y múltiples factores de riesgo cardiovascular.
sobre todo en relación a los beneficios de su Así, el riesgo que confiere cualquier nivel san-
prevención precoz. Estas realidades epidemio- guíneo de colesterol en un individuo deter-
lógicas y de impacto socio-económico, las po- minado va a depender de la coexistencia de
demos inferir del análisis de los siguientes otros fac tores de riesgo cardiovascular
cinco aspectos: (FRCV). Por tanto, resulta obligado el cálculo
1. La ECV es la mayor causa de muerte pre- del riesgo cardiovascular global en un pa-
matura en España y en todo el mundo oc- ciente, lo que condicionará los objetivos tera-
cidental, así como una importante causa péuticos a alcanzar así como la estrategia
de discapacidad, que contribuye de forma para conseguirlos.
1.2.La prevención proporciona una combinación de riesgos mo-

Podremos dividir la prevención de la ECV derado y alto 2,3 veces menores a igualdad de
atendiendo a dos niveles de planteamiento: factores de riesgo.
prevención primaria, mediante estrategias po- También en el año 2003 aparece el estudio
blacional e individual, y prevención secunda- SCORE. Se basa en una cohorte de personas
ria. No abordaremos en este apartado la estra- pertenecientes a distintos países europeos. El
tegia poblacional aunque es especialmente proyecto incorporó 12 cohortes de distintos
importante para la reducción general de la in- países europeos, incluida España, con 205.178
cidencia de la ECV. Ésta se dirige a reducir los personas, entre los años 1970 y 1988, y un
factores de riesgo a escala poblacional me- total de 2,7 millones personas-año de segui-
diante cambios en el estilo de vida y el entor- miento con 7.934 muertes cardiovasculares.
no que afectan a toda la población, sin que Nos hacía disponer por vez primera de tablas
sea necesario el examen médico de los indivi- diferentes para países del norte y sur europe-
os, lo cual motivó que el Joint Task Force Euro-
duos. Pero este tipo de estrategia se logra fun-
peo comenzara a recomendar su utilización.
damentalmente estableciendo políticas e in-
Este método difería de los anteriores en medir
tervenciones en la comunidad competencia
el riesgo de mortalidad cardiovascular, es
de las diferentes Administraciones y Organis-
decir, no sólo coronaria, a los 10 años, sin tener
mos de Salud Pública.
en cuenta la morbilidad.
En seguida comenzaron los estudios que
2.Las tablas de cálculo de comparan las diferentes tablas de riesgo para
conocer los cambios que supone utilizar una
RCV tabla u otra en la clasificación del riesgo. Aqué-
llos que comparan la tabla SCORE en compara-
2.1.Antecedentes ción con la tabla de Framingham han puesto
Hasta hace poco la tendencia era utilizar de manifiesto que la utilización de SCORE su-
un método cuantitativo, basado en el estudio pone que se traten menor cantidad de hom-
de Framingham y su ecuación de riesgo. Las bres con edad inferior a los 60 años, con nive-
tablas de Framingham miden el riesgo corona- les de colesterol medios o alto y fumadores. En
rio que influye en la aparición de angina, infar- cambio la tabla SCORE clasifica de alto riesgo a
to y muerte de origen coronario, no el riesgo más pacientes mayores de 60 años que la tabla
cardiovascular global (que también englobaría de Framingham. En los estudios que comparan
la enfermedad vascular cerebral y la enferme- la tabla de SCORE con REGICOR (con un punto
dad arterial periférica). Las Guías Europeas de de corte de alto riesgo mayor o igual del 10%)
1994 y 1998 valoraban el RCV mediante tablas es la que obtiene mejores criterios de validez,
procedentes del estudio de Framingham tanto en hombres como en mujeres.
(EEUU). Pueden existir algunos problemas rela- En la actualidad, y si nos basamos en las
cionados con el uso de estas tablas: su aplica- recomendaciones del IV Documento Conjunto
ción a los distintos países de Europa, muestra de las Guías Europeas de Prevención Cardio-
poco numerosa presenta algunas modificacio- vascular de 2007 y en las adaptaciones para
nes en la definición e inclusión de las ECV no España por el Comité Español Interdisciplina-
mortales (angina estable, angina inestable, in- rio para la Prevención Cardiovascular (CIEPC),
farto, etc.) y la exclusión de otras manifestacio- debemos aconsejar el uso de las tablas SCORE
nes cardiovasculares (ictus, insuficiencia car- para poblaciones de bajo RCV (según los si-
diaca o aneurisma de aorta). guientes factores de riesgo: edad, sexo, taba-
En el año 2003 se publicó la calibración quismo, presión arterial sistólica, colesterol
para España de la tabla de Framingham por total y razón colesterol total/HDL) para el cál-
categorías de eventos coronarios totales, con culo y estratificación del RCV.
los datos del estudio REGICOR, ya que las ta- El cuarto grupo de trabajo conjunto de la
blas de Framingham sobreestiman el riesgo Sociedad Europea de Cardiología y de otras
para la población española. La tabla REGICOR sociedades en prevención cardiovascular en
Capítulo 3. Estratificación del RCV (SCORE), prioridades en prevención de la ECV y establecimiento de objetivos terapéuticos
33
la práctica clínica, a partir de su experiencia y 4. La necesidad de abordar en los jóvenes la

de la retroalimentación recibida desde la pu- posibilidad de presentar un riesgo relativo
blicación de la versión anterior de las guías elevado junto a un riesgo absoluto bajo, se
en el año 2007, ha introducido actualizacio- resuelve con la propuesta del uso de un
nes en las siguientes áreas, publicadas el año gráfico de riesgo relativo conjuntamente
2009: con el gráfico de riesgo absoluto.
1. Los profesionales de enfermería y medici-
na de atención primaria son los más impli- 2.2.La tabla SCORE
cados en el consejo clínico preventivo, por
La adaptación española de la Guía Euro-
lo que se ha buscado un mayor asesora-
pea de Prevención Cardiovascular del CEIPC
miento y participación de los mismos de
20083 organismo en el que participan repre-
forma que se tienda a armonizar el consejo
sentantes del Ministerio de Sanidad y de
que puede darse a profesionales de aten-
todas las sociedades científicas españolas que
ción primaria y especializada.
tienen alguna responsabilidad en el manejo
2. El sistema tradicional para clasificar la evi-
de los FRCV y de la ECV, recomienda el uso de
dencia ha sido revisado para señalar que el
las tablas SCORE para países de bajo riesgo
método científico más apropiado depen-
cardiovascular para el cálculo del RCV en la
derá en cada caso de la cuestión plantea-
población española 4 (Figura 3.1) que tiene
da. De esta forma, mientras los tratamien-
una versión calibrada para la población espa-
tos farmacológicos son más susceptibles
ñola5.
de ser evaluados mediante ensayos clíni-
Se utilizó para el cálculo los datos de pre-
cos aleatorizados y doble ciego, éstos no
valencia de los FRCV del tercer examen del es-
son adecuados para evaluar las modifica-
tudio MONICA-Cataluña (1994-1996), asumien-
ciones de los estilos de vida. Es por ello
do que podrían ser representativos de todas
que la utilización de este sistema tradicio-
las regiones y los datos de mortalidad de la
nal en donde el escalafón máximo de evi-
población española de 2002. Se pudo compro-
dencia lo representarían los metaanálisis y
bar que el riesgo estimado mediante la fun-
ensayos clínicos acabarían promoviendo
ción calibrada era un 13% más alto que el ob-
un uso excesivo de medicamentos, en de-
trimento de medidas higiénico-dietéticas tenido con la función original, identificando 32
como dejar de fumar, hacer ejercicio físico situaciones de alto riesgo no reconocidas en la
o seguir una dieta saludable. primaria. Las mayores diferencias se observa-
3. El grupo de trabajo europeo recomienda el ron en varones > 55 años. La tabla calibrada
desarrollo de guías a nivel nacional que in- puede permitir adoptar decisiones clínicas
corporen gráficos calibrados del SCORE, más adecuadas al acercarse más a nuestra rea-
donde se recojan las tendencias tempora- lidad epidemiológica.
les en mortalidad y distribución de los fac- Otro aspecto de gran interés es que exis-
tores de riesgo vasculares de cada país, y el te una versión electrónica6 e interactiva de las
desarrollo de equipos multidisciplinarios tablas de riesgo SCORE denominada HeartS-
de implantación. También se preconiza la core® que puede instalarse en un ordenador
elaboración de guías más detalladas por PC con sistema operativo Windows® y que
las sociedades participantes. El CEIPC, a tra- también posibilita el cálculo a través de Inter-
vés de este documento y de sus activida- net. Se puede usar fácil y rápidamente. Pre-
des para promover la implantación de las senta el riesgo cardiovascular absoluto en
guías, trata de dar respuesta a ambos forma de gráfico y aporta información añadi-
retos. En este sentido, han sido reciente- da resaltando el área clínica sobre la que ac-
mente publicadas las tablas de riesgo tuar en forma prioritaria. La tabla del SCORE
SCORE calibradas para España basadas en constituye un material de apoyo que comple-
datos propios de prevalencia de factores menta al conocimiento y juicio clínico, así
de riesgo (FR) y de mortalidad cardiovas- como las condiciones específicas de cada
cular. zona. Se debe localizar la casilla más cercana
Figura 3.1.Tablas SCORE para el cálculo del RCV.

Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV,
según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón
CT/c-HDL.
© The European Society of Cardiology.
35
No fumador Fumador
180
sistólica (mmHg)
Presión arterial
160
140
120
Colesterol (mmol)
Figura 3.2.Tabla de riesgo relativo.

© The European Society of Cardiology.
a la edad de la persona, el colesterol y la pre- dificadores también llamados "calificadores"

sión arterial sistólica, pero sin olvidar que los del RCV son:
límites de dichas casillas no incluyen a éste 1. Sedentarismo y obesidad, especialmente la
en el punto de corte (es decir, en el supuesto obesidad central, que se cuantifica midien-
de una edad de 56 años deberemos buscar do el perímetro de cintura (> 102 cm en el
en el grupo de "60 años", ya que el anterior varón y > 88 cm en la mujer).
es "hasta 55 años"; lo mismo ocurre con edad 2. Historia familiar de enfermedad cardio-
y cifra de PA). El valor obtenido indica el ries- vascular prematura (< 55 años en varones
go absoluto de ECV mortal a 10 años. Tam- y < 65 años en mujeres).
bién existe una versión con la tabla del 3. Portadores de un síndrome metabólico.
SCORE calibrada para España, disponible asi- 4. Nivel socio-económico bajo.
mismo en versión electrónica (wwww.escar- 5. El riesgo en diabéticos comparados con no
dio.org). diabéticos puede ser 5 veces superior en
La utilización de la tabla de riesgo relativo mujeres y 3 en varones.
(Figura 3.2) en las personas jóvenes amplía la 6. c-HDL bajo o triglicéridos elevados, microal-
información sobre el paciente y su elevación buminuria, proteína C reactiva, lipoproteí-
indica la necesidad de intensificar las medidas na(a).
de modificación del estilo de vida. 7. Personas asintomáticas con pruebas de ar-
La valoración del RCV en personas mayo- teriosclerosis preclínica. Por ejemplo, índice
res no debe constituir el único parámetro tobillo-brazo reducido o evidencias obteni-
para indicar un tratamiento farmacológico; es das mediante imagen: ultrasonografía caro-
necesario considerar la evidencia científica de tídea, TC o resonancia magnética.
la eficacia de la intervención. Dado que la
tabla sólo utiliza 5 FRCV para el cálculo del 2.3.Ventajas de SCORE
Riesgo de Mortalidad Cardiovascular (RMCV) El hecho de que CEIPC y las distintas socie-
y que se conocen otros factores que cuando dades científicas recomienden SCORE se debe
se asocian a los anteriores empeoran el pro- fundamentalmente a las ventajas que señalan
nóstico (a pesar de que su inclusión en la en el documento y que recogemos textual-
función no mejora significativamente la pre- mente a continuación:
dicción del RCV), se ha propuesto considerar- 1. El método es intuitivo y fácil de usar.
los en el cálculo de manera cualitativa, posibi- 2. Considera la naturaleza multifactorial de la
litando que el individuo en estudio si presen- ECV.
ta con la tabla un riesgo bajo y la presencia 3. Calcula el riesgo de todas las ECV: incluye
de ≥ 2 factores modificadores o un riesgo todos los códigos de la Clasificación Inter-
moderado y la presencia de ≥ 1, pueda ser nacional de Enfermedades (CIE) relaciona-
considerado de riesgo alto. Los factores mo- dos con ECV aterosclerótica.
4. Utiliza el RCV mortal en vez del total. Los perfecta que sea, y estimar el RCV de manera
episodios de ECV no mortales varían según habitual en nuestras consultas para así, cono-
las definiciones, los métodos diagnósticos ciendo el RCV absoluto del paciente, tomar
y a lo largo de los años. una decisión terapéutica con rigor y funda-
5. La calibración de las tablas SCORE es posi- mento científico.
ble conociendo la mortalidad cardiovascu-
lar y datos de prevalencia de los FR de 2.4.Consideraciones especiales
cada país.
6. Permite flexibilidad en el manejo: cuando
con SCORE
El RCV solamente se debe calcular en pre-
no se puede alcanzar el nivel ideal en un
vención primaria. No es necesario calcular el
factor de riesgo, se puede bajar el riesgo
riesgo a pacientes que han padecido una ECV,
total mediante la reducción de los otros
presentan diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 con
FR.
microalbuminuria o niveles muy altos de uno
7. Establece un lenguaje común de riesgo
o más factores de riesgo, que implican, por sí
para los clínicos.
mismos, un RCV elevado y requieren trata-
8. Muestra cómo el riesgo aumenta con la
miento y control intensivo (CT > 320 mg/dl [8
edad.
mmol/l], c-LDL > 240 mg/dl [6 mmol/l] y/o pre-
9. La nueva tabla de riesgo relativo ilustra
sión arterial > 180/110 mmHg). En el resto de
cómo una persona joven con un riesgo ab-
las personas, la tabla SCORE es útil para esti-
soluto bajo puede estar en una situación
mar el RCV, siempre que esté indicado de
de riesgo relativo elevado y susceptible de
acuerdo a los distintos algoritmos publicados
intervención para reducirlo.
en las distintas guías (Figura 3.3).
10. El uso generalizado de un único método
de cálculo facilita un consenso nacional y
europeo para poder estimar el RCV de ma- 2.5.Edad
nera homogénea y poder realizar compa- Si hablamos de las tablas SCORE respecto
raciones entre regiones y poblaciones di- a la edad, nos surgen ciertas inquietudes. En
versas y evitar la confusión existente ante primer lugar, el riesgo absoluto en personas
la elección de una u otra tabla en los pro- jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del 5%
fesionales que tienen que medir el RCV, a pesar de tener muy elevados los factores de
mejorando de esta forma el grado de utili- riesgo. Debido a la intensa dependencia de la
zación de la estimación del RCV, escasa- edad, a edades jóvenes el cálculo del RCV casi
mente incorporado en la práctica clínica nunca es alto y podríamos infratratar a sujetos
habitual. jóvenes si nos guiásemos sólo del Riesgo Ab-
11. De la observación de la tabla anterior se soluto (RA), por lo que éste puede no ser el
puede también inferir que la sensibilidad y mejor indicador de su situación real. El RA
el valor predictivo positivo de ambas, utili- puede indicar situaciones muy diferentes. Un
zando en REGICOR el punto de corte en SCORE 3% puede ser muy bajo a los 65 años
10%, son muy similares. en comparación con los de su misma edad y
Ambas tablas son instrumentos imperfec- sexo, y ser muy alto en jóvenes y, si el trata-
tos pero, hasta este momento, en tanto no miento es insuficiente o poco agresivo, puede
dispongamos de la información procedente llevar a estos sujetos a un estado de alto ries-
de una cohorte española de dimensiones ade- go parcialmente irreversible años después y,
cuadas, no podremos disponer de una fun- sin embargo, en ambos casos se etiqueta de
ción de la que se pueda obtener con mayor riesgo moderado. Por ello, para una correcta
fiabilidad la estimación del RCV de nuestra valoración del RCV en personas jóvenes es ne-
población. La buena noticia es que en la ac- cesario calcular, además del riesgo absoluto
tualidad existe un proyecto en esta dirección mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo
denominado Estudio Hermes 7 que se está para mostrar la necesidad de cambios en los
desarrollando en Cataluña. En cualquier caso, estilos de vida y dirigir nuestras actuaciones
siempre será mejor utilizar una tabla, por im- terapéuticas.
37
Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular

En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes
tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se
pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo de mortalidad cardiovascular total en prevención primaria.
Hiperlipemia severa
ECV Diabetes tipo 2 colesterol total ≥ 320 Riesgo Riesgo
establecida o tipo 1 con MA mg/dl (~ 8meq/l) o c-LDL SCORE ≥ 5% SCORE < 5%
≥ 240 mg/dl (~6meq/l)
● Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la Orientación sobre el estilo de Orientación sobre el
dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo vida durante 3 meses, y reevaluar estilo de vida para
El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 el SCORE y los lípidos en ayunas reducir el colesterol
mmol/l ) o < 155 mg/dl (~ 4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a total a < 200 mg/dl
< 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es Riesgo Riesgo (~5,2 mmol/l y el c-
factible*. SCORE SCORE LDL a <130 mg/dl
● Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de todavía ahora (~ 3 mmol/l)
casos**. ≥ 5% < 5%
Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con

el objetivo de reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~5,2
mmol/l y el c-LDL a < 130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones
y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo
cardiovascular aumentado.
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo.

**Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos
independientemente de los valores basales.
Figura 3.3. Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular.

Lobos Bejarano JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Álvarez-Sala L, Armario P, Maiques A, Didac M, Sans S, Villar F,
Lizcano A, Gil-Núñez A, De Álvaro A, Conthe P, Luengo E, Del Río A, et al. Adaptación Española de la Guía Europea
de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica del CEIPC 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad
2008.
Por contra las tablas SCORE sólo se pueden 2.7.Otros factores de riesgo
aplicar a personas de 40 a 65 años. No hay in- La inclusión de otros FR (niveles bajos de
dicaciones claras sobre cómo estimar el riego c-HDL, índice de masa corporal, historia fami-
en individuos que tengan edades fuera de liar o nuevos marcadores de riesgo) es dificul-
este intervalo. Podremos considerar que los tosa si ha de circunscribirse a una tabla. Aun-
más ancianos tendrán, al menos, el mismo ries- que existen nuevos FR no incluidos en la tabla
go que presentarán a los 65 años. Las perso- (niveles de homocisteína o proteína C reactiva)
nas con 60 o más años alcanzan un RCV del su contribución al riesgo absoluto es modesta.
5% o superior en la mayoría de los casos inde- En todo caso, la mayoría pueden valorarse a
pendientemente de los valores de los FR. Esto través de los modificadores de riesgo.
puede conducir a un exceso de indicación de
tratamiento farmacológico. Además de un ries- 2.8.Diabetes
go alto deben existir pruebas científicas claras El impacto global de la diabetes en el ries-
de la eficacia del tratamiento farmacológico go parece ser mayor que el estimado en la co-
en estas edades. horte de Framingham, llegando a incrementar
el riesgo relativo en aproximadamente 5 pun-
2.6.Sexo tos en mujeres y 3 puntos en hombres. En el
En cuanto al sexo, la mujer, en cualquier momento actual, creemos necesario conside-
tramo de edad, parece que tiene un riesgo rar a la diabetes tipo 2 y a la diabetes tipo 1
menor que el hombre. Sin embargo mueren con microalbuminuria como un equivalente
más mujeres que hombres de ECV. Al observar de riesgo coronario en base a las recomenda-
las tablas podemos ver que su riesgo está sim- ciones de la ATP III modificadas en 2004 y al IV
plemente diferido unos 8 años con respecto a Documento Conjunto de las Guías Europeas
los varones. La mujer tiene mayor expectativa de Prevención Cardiovascular de 2007, por lo
de vida que el varón pero no menos morbi- que no se debe calcular el riesgo a estos pa-
mortalidad. cientes y se deben tratar como individuos de
alto riesgo en prevención secundaria, con un en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por
objetivo de control LDL < 100 mg/dl y, si ade- ser ésta una población mucho más numero-
más de ser diabético, ha tenido una enferme- sa, fenómeno conocido como la paradoja de
dad coronaria el objetivo de control ha de ser Rose8.
LDL < 80 mg/dl. Las prioridades de la prevención cardiovas-
cular, en la práctica clínica, son por este orden:
1. Pacientes con enfermedad cardiovascular
3.Establecimiento de ateroesclerótica establecida.
prioridades, estimación 2. Pacientes asintomáticos con RCV elevado
debido a:
del riesgo global y a. Múltiples factores de riesgo que produ-
objetivos cen un RCV ≥ 5% según SCORE.
b. Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con
Desde la publicación de la Guías Europeas microalbuminuria.
de 1994 se recomienda la valoración del RCV c. Aumento marcado de los FR individua-
como una herramienta clave para orientar el les especialmente si se acompaña de
manejo del paciente, ya que debe tratarse el afectación de órganos diana.
RCV global del individuo en lugar de los FR in- 3. Familiares de pacientes con ECV prematura
dividualmente, cuya interacción puede ser o con muy alto riesgo.
multiplicativa. No debe olvidarse que los mé-
dicos tratan a las personas y no factores de 3.2.Objetivos de control
riesgo. Es difícil establecer el umbral a partir Después de conocer el RCV, ya podemos
del cual debe iniciarse una intervención. El establecer los objetivos de control terapéuti-
RCV es un continuo y no existe un punto cos. Las guías americanas del NCEP- ATP III
exacto a partir del cual un fármaco, por ejem- (National Cholesterol Education Program) no
plo, esté indicado de forma automática y ge- han modificado las cifras objetivo de control
neralizable. del colesterol; no sucede lo mismo con los
Las tablas de riesgo pueden ser útiles no objetivos del IV Documento Conjunto de las
sólo para estimar el RCV, sino también para Guías Europeas de Prevención Cardiovascular
evaluar la forma de reducir el riesgo global de 2007, donde establecen un c-LDL < 115
abordando diferentes FR. Por ejemplo, en un mg/dl como cifra objetivo para prevención
sujeto hipertenso difícil de controlar óptima- primaria. Tras la adaptación para España de
mente puede reducirse adicionalmente el RCV dicho IV Documento Conjunto de las Guías
dejando de fumar o, quizá, reduciendo aún Europeas de Prevención Cardiovascular, reali-
más el colesterol. zada por el CEIPC en 2008, quedarían como
objetivos para prevención primaria un c-LDL
3.1.Prioridades en preveción <130 mg/dl. En la Tabla 3.1 se muestran los
objetivos de prevención primaria y secunda-
cardiovascular
ria de las dos guías de consenso más impor-
Los pacientes de alto riesgo se pueden
tantes.
beneficiar de una intervención orientada a la
detección, estratificación y control del RCV
individual. Esta acción se debe complemen- 3.3.Control integral de todos los
tar con medidas de salud pública dirigidas a FRCV
la población general para reducir los niveles En la población general además de con-
poblacionales de los factores de riesgo y es- seguir los objetivos lipídicos se debe redu-
timular los estilos de vida saludables. Aun- cir el RCV global controlando intensivamen-
que los individuos de alto riesgo son los que te todos los FRCV presentes en un individuo
tienen más posibilidades de obtener un be- al objeto de disminuir el riego cardiovascu-
neficio clínico con las intervenciones preven- lar y el impacto de la enfermedad cardio-
tivas, la mayoría de los casos de ECV se dan vascular.
39
Tabla 3.1 Objetivos de control de c-LDL

OBJETIVOS DEL NCEP OBJETIVOS ADAPTADOS PARA ESPAÑA
(ATP III REVISIÓN 2004)3 DEL CEIPC 2008 DE LA GUÍA EUROPEA DE
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR 20074
PREVENCIÓN SECUNDARIA
RIESGO ALTO Pacientes con ECV arteriosclerótica establecida,
CI o equivalentes de riesgo de CI y RCV > 20% a diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria y
10 años: dislipemia primarias aterogénicas:
c-LDL < 100 mg/dl LDL < 100 mg/dl o
< 70 mg/dl opcionalmente en muy alto RCV < 80 mg/dl si es factible en muy alto RCV
Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥ 100 Inicio del tratamiento farmacológico: c-LDL ≥ 100
Opcionalmente con c-LDL < 100 en muy alto RCV
PREVENCIÓN PRIMARIA
RIESGO MODERADO ALTO RCV alto ≥ 5%:
2 o más factores de riesgo***. RCV 10 - 20% a ● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl
10 años: ● Inicio tratamiento farmacológico 3 meses después

● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl de implementar modificaciones en el estilo de
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 130 mg/dl, vida, si a pesar de ello el riesgo RCV ≥ 5%
opcional entre 100 - 129 mg/dl
RIESGO MODERADO RCV < 5%:
2 o más factores de riesgo. RCV < 10% a 10 años: ● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl
● Objetivo LDL < 130 mg/dl ● Inicio del tratamiento farmacológico 12 meses
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 160 mg/dl después de implementar modificaciones en el

RIESGO BAJO estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo RCV ≥ 5%
0 - 1 factores de riesgo:
● Objetivo c-LDL < 160 mg/dl
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 190 mg/dl,
opcional entre 160 - 189 mg/dl

*Siempre irá precedido de modificaciones en el estilo de vida.
** CI incluye: infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia.
Equivalente de riesgo de CI incluye: enfermedad arterial periférica, aneurisma aorta abdominal, enfermedad
arteria carotídea (ictus o accidente isquémico transitoria, obstrucción de arteria carótida > 50%) y diabetes.
***Factores de riesgo: tabaco, HTA (PA ≥ 140/90 mmHg) o estar en tratamiento antihipertensivo, c-HDL< 40
mg/dl, historia familiar de CI prematura (antes de los 55 años en varones familiares de 1er grado, y antes de los
65 años en mujeres familiares de 1er grado), edad (≥ 45 años en varones y ≥ 55 años en mujeres).
Aunque las tres estrategias de prevención

4.Conclusiones
(prevención primaria, mediante estrategias po-
blacional e individual y prevención secunda- Las prioridades definidas son para uso clí-
ria) son necesarias y complementarias, las diri- nico. El cálculo del riesgo total sigue siendo
gidas a reducir el RCV global de los individuos una parte crucial del buen hacer del clínico en
son la de prevención primaria de alto riesgo, la consulta, gravitando en el eje de todas las
para personas sanas que están en la parte su- guías de práctica clínica. En él hay que recono-
perior de la distribución del riesgo, y la de pre- cer la dificultad de imponer límites a una va-
vención secundaria, para pacientes con afecta- riable continua como el RCV. No obstante, se
ción orgánica o EVC establecidas. definen objetivos específicos en cuanto a nive-
Por otra parte debemos de saber que, aun- les deseables de cada factor de riesgo. Esto
que existen una serie de exámenes comple- debe entenderse como una ayuda a los clíni-
mentarios que pueden evidenciar la existencia cos a la hora de planificar las estrategias de
de aterosclerosis subclínica, como son la deter- manejo del riesgo con sus pacientes, enfati-
minación del grosor de la íntima media carotí- zando la primacía del manejo del RCV frente al
dea o del índice brazo-tobillo, en este contexto, de los factores de riesgo por separado. Todo lo
en la práctica clínica debe tenerse en cuenta anterior refleja el esfuerzo por simplificar un
que no existe evidencia de que el cribado po- asunto complejo, que debe ser interpretado a
blacional de la ECV en estado subclínico sea la luz del juicio clínico, considerando las guías
una medida coste-efectiva para prevenir la ECV. y condiciones locales.
Bibliografía
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41
Capítulo 4 Intervención para la

consecución de
objetivos en función
de los niveles de
lípidos, riesgo
cardiovascular y
enfermedad
cardiovascular
establecida
Francisco Javier García-Norro Herreros
Médico de familia. Centro de Salud de Condesa.
León.
1.Introducción CV y patología CV asociada (primera mitad del

algoritmo) y así, con estos datos, poder encua-
drar al paciente dislipémico, de una manera
Se ha propuesto una intervención proto-
simple y práctica, en uno de los cuatro grandes
colizada1,2 cuyo esquema se presenta en el al-
grupos o escenarios definidos posibles, que se
goritmo de manejo del paciente con dislipe-
diferencian fundamentalmente en el mayor o
mia (Figura 4.1), especialmente diseñado para
menor riesgo cardiovascular (RCV) que presen-
el trabajo de los profesionales adscritos al pri-
te el paciente, lo cual implicará diferentes ob-
mer nivel asistencial.
jetivos de control del c-LDL y una mayor o
La intención que nos mueve es conseguir
menor intensidad en las medidas terapéuticas
que la gran mayoría de los pacientes dislipé-
necesarias para alcanzar estos objetivos. Dife-
micos que acuden a nuestras consultas alcan- renciar estos escenarios permite "visualizar" de
cen las cifras de lípidos consideradas como una manera clara los objetivos de control del
óptimas y las mantengan controladas en el c-LDL que debe alcanzar cada paciente y pre-
tiempo, con el objetivo fundamental de dismi- ver la intensidad de las medidas terapéuticas a
nuir la probabilidad de que sufra un evento aplicar para conseguir este fin.
cardiovascular nuevo o recurrente. También presentamos en los Cuadros 4.1 y
Se basa en la investigación clínica realiza- 4.2 los contenidos estandarizados de los dos
da al paciente en consultas programadas, en tipos de consultas programadas tipo A y B
las que se obtiene la información necesaria que, a nuestro juicio, deberían ser implementa-
para definir el diagnóstico de dislipemia y cados por los dos profesionales sanitarios impli-
racterizar el grado de riesgo cardiovascular cados, el médico (desarrollaría ambas modali-
(CV) que presenta en función de sus niveles de dades de consulta A y B) y la enfermera (sólo
lípidos, presencia de otros factores de riesgo la consulta programada B). Hemos estimado
MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Prioridades de prevención de ECV

1. Pacientes con ECV aterosclerótica
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA *CONTROL:
establecida SIEMPRE QUE SE INTRODUDUZCA
2. Individuos asintomáticos con ·RCV por:
O MODIFIQUE LA PAUTA
a. Múltiples FRCV ‡ ECV (RCV ≥5% de riesgo CT > 200 mg/dl (Minímo dos veces)
de muerte por ECV a 10 años). FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
b. Diabetes tipo 2 y tipo 1 con - PERFIL LIPÍDICO COMPLETO
microalbuminuria. - ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)
c. · FRCV asociados a daño de órganos diana. PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL (FRIEDEWALD) - CPK (SI MIALGIAS)
3. Familiares cercanos de individuos con ECV
prematura o con ··RCV.
VISITA PROGRAMADA TIPO A

EVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA

DISLIPEMIA SECUNDARIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5%
DIABETES TIPO 2 OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl
OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En ·RCV < 80 mg/dl )
TRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA +
MEDIDAS H-D
MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS
SI OBJETIVO C-LDL
NO ALCANZADO CONTROL 12 SEMANAS* CONTROL 6- 12 MESES*
REEVALUACIÓN RCV (SCORE)
CONTROL 6-8 SEMANAS*
EVALUACIÓN CLÍNICA VISITA PROGRAMADA TIPO B

(Valoración interconsulta AE) RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5% CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN OTROS FRCV ADHERENCIA MEDIDAS H-D
ESTRATIFICACIÓN DEL RCV OBJETIVO C-LDL OBJETIVO C-LDL VALORACIÓN OTROS FRCV
(SCORE) NO CONSEGUIDO CONSEGUIDO REEVALUACIÓN RCV (SCORE)
Si c-LDL ≥ 130 mg/dl Si c-LDL < 130 mg/dl
ANUAL
VISITA PROGRAMADA TIPO A VISITA PROGRAMADA TIPO B

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN ADHERENCIA TRATAMIENTO
FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL VALORACIÓN OTROS FRCV
CONTROL 6-8 SEMANAS* CONTROL 3-6 MESES*
OBJETIVO C-LDL OBJETIVO C-LDL

NO CONSEGUIDO CONSEGUIDO
Figura 4.1. Manejo del paciente dislipémico.

García-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente dislipémico. En: Dislipemias. Documentos Clínicos SEMERGEN.
Madrid: EDICOMPLET 2009;41-53. En: http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/dislipemias.htm
Última visita 30/01/2010.
que se van a necesitar no menos de 10 minu- quematizados de dicho algoritmo, solamente a

tos para la consulta de tipo B y más de 15 mi- partir de la segunda mitad, ya que la primera,
nutos para la consulta de tipo A. en la que se muestra la detección, los criterios
Consideramos como trascendental para la diagnósticos y la obtención y definición del
consecución de los objetivos de control el tra- grado de RCV que presenta un determinado
bajo que puede y debe desempeñar enferme- sujeto ya ha sido desarrollado en los capítulos
ría, especialmente en el abordaje de los FRCV previos.
conductuales y en la monitorización del cum-
plimiento terapéutico. 2.Descripción y
Otro aspecto de gran interés que defini-
mos es el establecimiento de los intervalos de
características de los
tiempo que deben ser fijados entre las sucesi- escenarios
vas consultas de revisión en función de haber-
se alcanzado o no los objetivos de control del Una vez que disponemos de todos los
c-LDL, no más allá de 8 semanas si el paciente datos clínicos (es posible que se precisen 2-3 vi-
se mantiene sin control y más largos, 3, 6 ó 12 sitas programadas), conociendo el riesgo abso-
meses una vez conseguido el objetivo y/o es- luto de mortalidad a 10 años estimado con la
tabilizado el tratamiento que posibilita el tabla SCORE3 calibrada para la población espa-
mejor control posible. ñola, o bien si padece diabetes o si ya presenta
A continuación, sucintamente, vamos a una ECV, se valorará en qué escenario de los 4
desarrollar en este capítulo los contenidos es- posibles puede ser encuadrado el paciente. Este
Capítulo 4. Intervención para la consecución de objetivos en función de los niveles de lípidos, riesgo cardiovascular
43
1. Elaboración de la historia clínica (HC).

a. Recogida completa de antecedentes personales y familiares de FRCV y de ECV.
b. Exploración física y realización de pruebas complementarias:
i. Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca, peso, talla, IMC y perímetro de la
cintura.
ii. Palpación de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo en individuos con elevado RCV.
iii. Examen del pie diabético (cuando corresponda).
2. Petición de estudios analíticos y pruebas complementarias para la evaluación del grado de control
de los lípidos, otros FRCV y lesión en órganos diana a realizar en la visita siguiente (MAP-
enfermería).
3. Estratificación del RCV. Uso de la tabla SCORE (si procede).
4. Explicación al paciente de qué significa y supone el RCV que se le ha calculado, por qué (peso de
los diversos FRCV en el cálculo del RCV ) y los objetivos a alcanzar en cada uno de los FR que
presenta para disminuirlo globalmente: más años en salud y calidad de vida.
5. Instauración del tratamiento.
a. Administración de consejos sobre alimentación sana y ejercicio óptimo, tratando de corregir los
errores alimentarios detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de los hábitos tóxicos
y a la realización de ejercicio físico adaptado a las características y condición física del paciente.
b. Valoración del tratamiento farmacológico (si está establecido):
i. Conocimientos del paciente sobre indicaciones y correcta posología de los fármacos que
utiliza y grado de adherencia al tratamiento.
ii. Investigación y valoración activa de posibles efectos adversos de la medicación.
6. Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempo-profesional) en función de tener
conseguido o no el objetivo de control.
7. Entrega de volantes, cita, recetas oficiales en número suficiente para garantizar la medicación
necesaria hasta la siguiente visita y demás documentación escrita que se haya podido generar.
Cuadro 4.1. Contenidos comunes de la visitas programadas de tipo A y B.

Madrid: EDICOMPLET 2009; 41-53. En: http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/dislipemias.htm
1. Análisis, verificación y complementación de los datos recogidos en la HC y exploración física,

debiendo quedar constancia de:
a. Presencia-ausencia de lesiones cutáneas (xantomas, xantelasmas) así como de arco corneal en
jóvenes.
b. Exploración del cuello: presencia-ausencia de bocio, latidos carotídeos y soplos.
c. Exploración del tórax: auscultación cardiaca y de soplos vasculares.
2. Solicitud de pruebas analíticas, estudios complementarios y derivación al nivel especializado,
cuando corresponda, para el correcto manejo del paciente.
3. Valoración de los resultados analíticos y de las pruebas complementarias.
4. Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros especialistas.
5. Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro codificado en la HC. Introducción de las
modificaciones pertinentes en los mismos, cuando se produzcan.
6. Evaluación del grado de control alcanzado en las fracciones lipídicas (y en el resto de los FRCV) con
la estrategia terapéutica administrada, si estuviera establecida.
7. Introducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté realizando el paciente,
aportándole información verbal y por escrito de las pautas del tratamiento actual administrado y
su correspondiente registro en la HC.
8. En el caso de no haberse conseguido los objetivos de control, introducción de las modificaciones
oportunas en el esquema terapéutico para alcanzarlos.
Cuadro 4.2. Contenidos específicos de la visita programada de tipo A.

Madrid: EDICOMPLET 2009; 41-53. En: http://www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/dislipemias.htm
CEIPC se explicita que, si es factible, debere-

mos conseguir un objetivo c-LDL < 80 mg/dl.
DISLIPEMIA SECUNDARIA Los objetivos del tratamiento no están defini-
dos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-
TRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA + HDL < 40 mg/dl (1mmol/l) para los varones y
MEDIDAS H-D < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) para las mujeres, y
unos triglicéridos en ayunas de >150 mg/dl
(1,7 mmol/l) son marcadores de riesgo cardio-
SI OBJETIVO C-LDL
NO ALCANZADO vascular aumentado.
Excepto por intolerancia o contraindica-
ción estos pacientes siempre precisarán fárma-
EVALUACIÓN CLÍNICA cos hipolipemiantes, preferentemente una es-
(Valoración interconsulta AE) tatina.
VALORACIÓN OTROS FRCV
No deberemos olvidar implementar las me-
ESTRATIFICACICÓN DEL RCV
(SCORE) didas higiénico-dietéticas tradicionales en
todos los sujetos como base del planteamiento
terapéutico para conseguir que mejoren el esti-
Escenario 1. Sujetos con dislipemia de origen lo de vida, incorporando hábitos saludables
secundario.
como realizar ejercicio físico adecuado a su
condición y corregir, si existen, los errores dieté-
paso es muy importante ya que, insistimos, la ticos que hayamos detectado, indicando restric-
ubicación en uno u otro escenario determinará ción calórica si existe sobrepeso y/o obesidad
cuál será el objetivo de control del c-LDL y qué abdominal, aconsejando en cualquier oportuni-
tipo y con qué intensidad administraremos el dad que abandonen el tabaco, si fuman.
tratamiento hipolipemiante oportuno. En el caso de que el paciente, en este mo-
En este escenario (Escenario 1) encuadra- mento, tenga sus niveles de c-LDL < 100
mos a los pacientes a los que se les ha podido mg/dl, es decir, hayamos alcanzado el objetivo
diagnosticar una enfermedad definida que de control, puede ser seguido por el médico o,
condiciona o induce a la dislipemia. Abordare- preferentemente, por la enfermera, en una
mos, en la medida de las posibilidades de cada consulta programada tipo B. La primera inme-
nivel asistencial, la enfermedad causal y valora- diatamente después de haber conseguido el
remos si se resuelve el trastorno lipídico. Si, a control puede realizarse a los tres meses. Se le
pesar de haber realizado el tratamiento de la dará la medicación suficiente para este perio-
enfermedad causal, no se alcanza el objetivo do, insistiendo en la trascendencia de un co-
de control del colesterol total (CT) o del c-LDL, rrecto cumplimiento de la misma y del resto
se debería realizar una valoración del grado de de las medidas pautadas, un volante para que
RCV (SCORE) del paciente y, en función de ese realice una determinación sanguínea de las
RCV, encuadrarle en alguno de los otros tres es- fracciones lipídicas unos días antes de la visita
cenarios para determinar el objetivo de control concertada para confirmar la situación de con-
y el tipo de intensidad del tratamiento hipoli- trol de la fracción lipídica alterada y, tras el re-
pemiante que precise, asumiendo las activida- gistro en la agenda del profesional que la vaya
des y secuencia de visitas programadas especi- a realizar, le daremos la cita, anotada en un
ficadas en el grupo en el que se encuadre. papel, con el día y la hora de la próxima visita.
En este escenario (Escenario 2) encuadra- Si el paciente se mantiene en objetivos, se
mos a todos los pacientes que son considera- pueden pautar visitas, a partir de este momen-
dos de alto o muy alto RCV y en los que no es to, cada seis meses, con los mismos criterios y
necesario calcular el RCV con la tabla SCORE. actividades reseñados.
Existe pleno consenso y unanimidad en En el caso de que el paciente presente ni-
que el objetivo de control del c-LDL sea < 100 veles de c-LDL > 100 mg/dl deberá ser evalua-
mg/dl. En la Adaptación Española de la Guía do en una consulta programada tipo A realiza-
Europea de Prevención Cardiovascular4 del da por el médico.
45
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA

PREVENCIÓN SECUNDARIA
DIABETES TIPO 2
(En · RCV < 80 mg/dl)
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS
CONTROL 6-8 SEMANAS*

VISITA PROGRAMADA TIPO A VISITA PROGRAMADA TIPO B

CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN ADHERENCIA TRATAMIENTO
FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL VALORACIÓN OTROS FRCV
CONTROL 6-8 SEMANAS* CONTROL 3-6 MESES*

Escenario 2. Sujetos con evidencia de ECV (prevención secundaria), portadores de una dislipemia primaria
aterogénica, diabéticos tipo 2 y diabéticos tipo 1 con microalbuminuria.
En esta visita se deberá identificar el trata- Si la adherencia se supone correcta, o no

miento que tiene pautado y el grado de adhe- todavía no tiene pautado un hipolipemiante,
rencia al mismo. Si la adherencia no es la ade- es necesario modificar el tratamiento farma-
cuada, especialmente la farmacológica, porque cológico para conseguir disminuir el c-LDL <
ingiera menos del 80% de los comprimidos 100 mg/dl y si es factible, < 80 mg/dl4.
prescritos, situación, por desgracia, bastante fre- En los estudios de evaluación del grado de
cuente, se investigará la posible causa del in- control lipídico, especialmente en prevención
cumplimiento. Si sucede porque existan reaccio- secundaria donde el número de pacientes en
nes adversas o intolerancia a algún fármaco se objetivos no supera el 25%, se evidencia siste-
valorará la retirada del posiblemente implicado máticamente el hecho de que alrededor del
y se considerará introducir otro. En caso de que 80% tiene pautado un fármaco hipolipemian-
el incumplimiento sea por olvidos frecuentes o te5. Esta situación se ha venido en denominar
por falta de motivación, se deberá prestar espe- inercia terapéutica. Consiste en que, a pesar de
cial atención a la adherencia del paciente al tra- evidenciar la ausencia de control, el paciente
tamiento farmacológico, aclarándole las dudas y se mantiene con el mismo esquema de trata-
corrigiendo los errores que se puedan observar miento durante periodos prolongados de
en el cumplimiento. Aportar información verbal tiempo.
y por escrito de las pautas del tratamiento ac- Consideramos que el protocolo de inter-
tual, insistiendo en la trascendencia que tiene vención que presentamos a continuación
para su salud el adecuado cumplimiento, es una puede contribuir a disminuir la inercia terapéu-
medida muy importante para conseguir una tica de manera muy significativa. Se basa fun-
buena adherencia. En este caso se le mantendrá damentalmente en determinar el porcentaje de
la misma pauta posológica y se le citará para reducción del c-LDL que se necesita para alcan-
una nueva consulta (tipo A) en 8 semanas. zar el objetivo e implementar las diversas posi-
bilidades de manejo farmacológico de que dis- siguiéramos alcanzar el objetivo, con las venta-
ponemos, de manera sucesiva, hasta lograrlo. jas añadidas de utilizar dosis medias-bajas de
Para ello, necesitamos conocer la potencia de ambos fármacos que suelen tolerarse mejor
reducción del c-LDL de las diversas estatinas que la monoterapia en dosis muy altas.
disponibles al utilizarlas en monoterapia y los Se ha considerado7,8 que, dado que no te-
efectos añadidos en la reducción cuando las nemos evidencias hasta este momento de dis-
combinamos con otros fármacos6. Es importan- minución de morbi-mortalidad CV con los in-
te recordar que las dosis más bajas de cual- hibidores de la absorción del colesterol y sí
quiera de las estatinas disponibles son las que con dosis altas de estatinas, se debería alcan-
consiguen la mayor bajada del c-LDL, entre el zar la titulación máxima permitida de la estati-
20-40%, según su potencia y según la respues- na más potente que podamos utilizar y si, a
ta individual de cada individuo, aspecto muy pesar de manejar estas dosis no se consigue el
importante que siempre deberemos conside- objetivo de control, entonces sí estaría indica-
rar. Una vez que administremos una estatina en do asociar el segundo fármaco.
dosis media-baja y conozcamos su efectividad Ensayos clínicos en desarrollo9 nos darán
real en la disminución del c-LDL, que se suele luz sobre cuál de las dos pautas es la más efi-
estabilizar alrededor de las 4 semanas de ini- caz. En cualquier caso lo importante es conse-
ciar el tratamiento, si no hemos alcanzado el guir que el c-LDL se encuentre en objetivos y
objetivo de control (< 100 mg/dl), sólo conse- cuanto más bajo, mejor10.
guiremos reducciones suplementarias sobre el úl- Una vez elegida la pauta farmacológica
timo valor obtenido en el c-LDL de 6-7% cada vez correctora, emitiremos las recetas correspon-
que dupliquemos la dosis (titulación), lo cual su- dientes y citaremos al paciente en una consul-
pone que titular tres veces (por ejemplo, pasar ta programada tipo A (médico) en 8 semanas,
de 10 mg de atorvastatina a 80 mg), sólo va a con la indicación de realizar determinación de
permitir un descenso añadido del c-LDL des- las fracciones lipídicas y enzimas hepáticas (es
pués de la primera dosis, de, a lo sumo, un 20%. importante descartar toxicidad subclínica
Este dato es muy importante ya que nos cada vez que modifiquemos el tratamiento
va a permitir saber si un paciente concreto va farmacológico, la determinación de CPK sólo
a alcanzar o no el objetivo utilizando una esta- está indicada si el paciente se queja de dolor
tina potente en monoterapia a dosis plena. muscular) unos días antes de la visita, insis-
Veamos un ejemplo. Un paciente diabético tiendo, como siempre, en las medidas H-D y
(objetivo c-LDL: < 100 mg/dl) presenta un c- en el cumplimiento terapéutico correcto, aler-
LDL de 130 mg/dl y tiene pautada atorvastati- tando al paciente de los posibles efectos ad-
na 20 mg que toma regularmente sin efectos versos.
adversos desde hace varios meses. Tenemos A las 8 semanas volveremos a evaluar el c-
que reducirle el c-LDL > 30 mg para alcanzar LDL, la cumplimentación y los posibles efectos
el objetivo, lo que supone bajarlo al menos un adversos. Si se encuentra en objetivos y tolera
23% (si 130 es el 100%, 30 -a reducir- será X, bien la medicación seguiremos al paciente en
luego, por una simple regla de tres, 30 x 100 / consultas programadas tipo B. En el caso de
130 = 23%). Pasar de la dosis de 20 mg de que el c-LDL > 100 mg/dl, reevaluaremos
atorvastatina a otra de 80 mg conseguirá re- todas las posibles circunstancias causales ya
ducir el c-LDL sólo un 12% (dos titulaciones), mencionadas, tras lo cual, procederemos a
por lo cual, seguramente no conseguiremos el ajustar el tratamiento, una vez más, en función
objetivo con esta intervención, ya que precisa- del porcentaje de reducción del c-LDL necesa-
mos una reducción del 23%. rio para alcanzar el objetivo, tal y como hemos
Sabemos que si asociamos a esta dosis de descrito. El paciente volvería a ser citado en
atorvastatina un fármaco inhibidor de la ab- consultas programadas tipo A cada 8 semanas
sorción intestinal del colesterol como ezetimi- hasta llegar al control o a las dosis máximas de
ba, conseguiríamos teóricamente una reduc- los fármacos hipolipemiantes tolerados que
ción de, al menos, un 25% más, por lo que es permitan mantener lo más bajo posible el c-
muy probable que con esta asociación sí con- LDL.
47
LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5%
MEDIDAS H-D
CONTROL 12 SEMANAS*
REEVALUACIÓN RCV (SCORE)
RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5%
Si c-LDL ≥ 130 mg/dl Si c-LDL < 130 mg/dl
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN OTROS FRCV
VISITA PROGRAMADA TIPO A
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN %
REDUCCIÓN C-LDL
Escenario 3. Sujetos sin evidencia de ECV pero con afectación de órganos diana (lesiones ateromatosas
subclínicas, HVI, microalbuminuria, etc.) y/o RCV (SCORE) > 5%.
El hecho de que el paciente se mantenga dicado iniciar tratamiento farmacológico hipo-

en el ciclo de visitas programadas tipo A no lipemiante, de elección estatinas. El protocolo
debe ser impedimento para que, paralelamen- de manejo a seguir sería el mismo que el referi-
te, se efectúen visitas programadas de tipo B do en el Escenario 2: consultas programadas
por enfermería con el objetivo de intervenir tipo A cada 8 semanas valorando en cada oca-
más intensa y específicamente sobre las medi- sión el descenso del c-LDL hasta la consecu-
das H-D y sobre el resto de los FRCV conduc- ción del objetivo, intensificando el tratamiento
tuales que puedan coexistir (tabaco, etc.). farmacológico como se ha mencionado. Una
Se consideran sujetos de alto riesgo CV sin vez alcanzado el objetivo, se realizarían consul-
evidencia de enfermedad CV. tas programadas tipo B cada 3-6 meses, pu-
El objetivo de control de c-LDL es < 130 diendo ser anuales si se mantienen los niveles
mg/dl9 (Escenario 3). Los pacientes que se en- de c-LDL controlados reiteradamente.
cuadran en este grupo deben iniciar trata- Si el RCV se mantiene ≥ 5% y el objetivo
miento con las medidas higiénico-dietéticas de c-LDL está alcanzado (< 130 mg/dl) se esta-
adecuadas a sus características personales du- blecerá una visita programada de tipo B en un
rante tres meses, al cabo de los cuales se eva- plazo de 3 meses. Si los niveles de c-LDL si-
luará el grado de control lipídico y del resto de guen controlados, mantendremos este esque-
factores de riesgo CV en una visita programa- ma de visitas cada 6-12 meses. Si se perdiera el
da de tipo A para conocer si se han consegui- control, citaríamos al paciente en consulta pro-
do los objetivos de control. gramada tipo A para evaluación de la situa-
Es necesario en este momento volver a es- ción y reajuste del tratamiento.
timar el RCV con SCORE. La otra situación que puede ocurrir es que
Si el RCV se mantiene ≥ 5% y el objetivo de tras los tres meses de implantar las medidas H-
c-LDL no está alcanzado (> 130 mg/dl) está in- D, el RCV fuera ahora < 5%, lo cual supondría
miento, pudiéndose ampliar a una vez al año si

los FRCV se mantienen bajo control. Se deberá
RCV (SCORE) < 5% realizar anualmente una estimación del RCV
OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl con la tabla SCORE. Si en algún momento se
estimara que su RCV hubiera llegado a ≥ 5%,
pasaría a reubicarse en el ESCENARIO 3 y se ci-
MEDIDAS H-D taría al paciente en una visita programada tipo
A para evaluar las razones de la pérdida del
control y realizar el ajuste terapéutico oportu-
CONTROL 6- 12 MESES*
no, manteniendo el esquema de visitas cada 8
semanas hasta la consecución del objetivo, re-
anudando las visitas tipo B y su programación
VISITA PROGRAMADA TIPO B
a partir de ese momento.
ADHERENCIA MEDIDAS H-D Como conclusión a este capítulo nos per-
VALORACIÓN OTROS FRCV mitimos una reflexión: pensamos que esta or-
REEVALUACIÓN RCV (SCORE) ANUAL ganización específica del trabajo clínico, que
implica una dedicación intensiva y protocoliza-
da, con un reparto de funciones y actividades
Escenario 4. Sujetos con RCV (SCORE) < 5%.
entre los diversos estamentos profesionales,
que podríamos encuadrar al paciente en el 4º claramente definidas, en base a su cualifica-
y último escenario, procediendo según se ex- ción y responsabilidad según su titulación y
pone a continuación. estatuto profesional, podría generar un cam-
Aquí (Escenario 4) encuadramos a los suje- bio favorable muy significativo en la situación
tos dislipémicos con RCV (SCORE) < 5%. de control de la dislipemia y del resto de FRCV,
El objetivo de control es c-LDL < 130 que, como sabemos, es muy deficitaria en
mg/dl9. nuestro medio, según se ha demostrado en
El abordaje terapéutico de estos pacientes reiterados estudios11-15, lo cual supone mante-
se basará fundamentalmente en la modifica- ner a los pacientes, especialmente a los diabé-
ción del estilo de vida para la obtención de ticos y a los ya afectos de alguna enfermedad
hábitos saludables y en la insistencia en la ad- CV, que, desgraciadamente, son los peor con-
herencia a las medidas H-D, adaptadas a las trolados, en una situación de mayor riesgo de
características y preferencias individuales para sufrir un evento cardiovascular nuevo o recu-
conseguir los objetivos de control de la disli- rrente, con las consecuencias devastadoras
pemia y del resto de FRCV si estuvieran pre- para su situación de salud y bienestar, tanto
sentes. Se establecerán visitas programadas de para él, como individuo, como para la sociedad
tipo B cada 3-6 meses para el control y segui- en su conjunto.
49
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51
Capítulo 5 Manejo del

paciente con
hipercolesterolemia
en prevención
primaria
Serafín de Abajo Olea
Médico de familia. Centro de Salud de Condesa.
León.
Estrategia en Cardiopatía Isquémica y la Es-

1.Estrategias de
trategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y
prevención primaria Prevención de la Obesidad), impulsadas por
el Ministerio de Sanidad y Consumo. Recien-
La prevención primaria de la enfermedad temente se está desa rrollando la Estrategia
cardiovascular, entendida como todas aquellas en Ictus también por el Ministerio de Sanidad
actividades de promoción y prevención de la y Consumo con la participación de las socie-
salud realizadas en el periodo preclínico de la dades científicas. El Comité Español Interdisci-
enfermedad, antes de que aparezca la enfer- plinario para la Prevención Cardiovascular
medad cardiovascular (ECV) dirigidas a dismi- (CEIPC), al igual que el cuarto grupo de traba-
nuir la incidencia de la ECV, se plantea a dos jo europeo, apoya las iniciativas de las organi-
niveles, mediante estrategias: zaciones internacionales para implementar
1. Poblacionales. medidas a nivel poblacional. Este comité,
2. Individuales de alto riesgo. cuyo objetivo es mejorar la implantación de
La estrategia poblacional es especialmen- las guías de prevención cardiovascular, está
te importante para la reducción general de la integrado por catorce sociedades científicas
incidencia de la ECV, ya que se dirige a redu- españolas y sendos representantes de la Di-
cir los factores de riesgo a escala poblacional rección General de Salud Pública y del Insti-
mediante cambios en el estilo de vida y el en- tuto de Salud Carlos III del Ministerio de Sani-
torno que afectan a toda la población, sin dad y Consumo. La estrategia del CEIPC pasa
que sea necesario el examen médico de los por revisar la evidencia científica para trans-
individuos, este tipo de estrategia se logra mitir a los médicos y profesionales de enfer-
fundamentalmente estableciendo políticas mería españoles un enfoque conjunto y ho-
de Salud Pública e intervenciones en la co- mogéneo que facilite y apoye sus decisiones
munidad. orientadas a la prevención cardiovascular en
Existen una serie de iniciativas de las or- la práctica clínica diaria, evitando así la multi-
ganizaciones internacionales para implemen- plicidad de criterios. La adaptación para Espa-
tar medidas a nivel poblacional, como las es- ña del IV Documento Conjunto de las Guías
tablecidas por la convención de la OMS para Europeas de Prevención Cardiovascular, ela-
el control del tabaco, la iniciativa de la UE borado por representantes de nueve socieda-
sobre la obesidad, la estrategia sobre dieta, des científicas de ámbito europeo y expertos
actividad física y salud de la OMS, y la Decla- invitados, liderados por la Sociedad Europea
ración de Osaka de Salud Cardiovascular. de Cardiología, supone la base para avanzar
Mención especial merecen, a nivel nacional, la hacia nuestro objetivo, ya que nos permite
disponer de un único documento en preven-

2.Manejo del paciente
ción cardiovascular consensuado por todas
las sociedades científicas y adaptado a la rea- dislipémico en prevención
lidad española, tal como recomiendan explíci-
ta y reiteradamente en el documento euro-
primaria
peo. La versión traducida y comentada del
Siempre que detectemos unas cifras de lí-
documento original versión resumida fue pu-
pidos aumentados es necesario confirmarlo
blicada previamente en la Revista Española
con una nueva determinación. Una vez confir-
de Cardiología.
mada la dislipemia se debe citar al paciente a
Asimismo, el Consejo de la UE sobre empleo,
una consulta programada de tipo A (médico
política social, salud y consumo, en junio de
de familia) para proceder al estudio del pa-
2004, y la conferencia de la UE sobre salud car- ciente dislipémico, evaluarlo clínicamente, va-
diovascular, dieron lugar a la Declaración de Lu- lorar la presencia de otros FRCV, calcular su
xemburgo de 29 de junio de 2005, que definió RCV mediante la función de SCORE y finalmen-
las características que son necesarias para alcan- te clasificar al paciente con hipercolesterole-
zar un nivel óptimo de salud cardiovascular: mia, hipertrigliceridemia o dislipemia mixta
1. Evitar el consumo de tabaco. según el Algoritmo 5.1.
2. Actividad física adecuada (al menos 30 mi- Una vez que tengamos al paciente clasifi-
nutos al día). cado, tendremos que realizar una serie de acti-
3. Dieta saludable. vidades secuenciales para su correcto manejo:
4. Ausencia de sobrepeso. 1. Establecer las prioridades de prevención
5. Presión arterial por debajo de 140/90 en ECV, según lo dispuesto en el capítulo
mmHg. 3.
6. Colesterol total por debajo de 200 mg/dl 2. Clasificación en función de los niveles de
(~ 5,2 mmol/l). lípidos y RCV basal: prevención primaria,
Las estrategias de prevención primaria a prevención secundaria y dislipemias se-
nivel individual han de tener en cuenta, ade- cundarias según lo dispuesto en el capítu-
más de los niveles elevados de colesterol, el lo 4.
riesgo cardiovascular (RCV), y en función del 3. Establecer los objetivos terapéuticos en
RCV global presente en un individuo se esta- prevención primaria.
blecen los objetivos de control y las actuacio- 4. Planificar el tratamiento orientado a la
nes terapéuticas a realizar, siendo la interven- consecución de objetivos.
ción más efectiva a mayor RCV, por ello para 5. Tratamiento: no farmacológico y/o farma-
tomar la decisión de tratar farmacológicamen- cológico.
te se recomienda una estrategia individual de 6. Seguimiento.
alto riesgo cardiovascular. Para el manejo de la dislipemia en preven-
La prevención primaria de las ECV se cen- ción primaria, lo primero es calcular el RCV con
tra en el control de los factores de riesgo, ele- las tablas SCORE para clasificar a los pacientes
mentos asociados a la incidencia y mortalidad y actuar en función del RCV obtenido. El RCV
por estas enfermedades1,2. La mejor herramien- solamente se debe calcular en prevención pri-
ta para establecer prioridades en prevención maria, como se observa en el Algoritmo 5.2,
primaria cardiovascular es la estimación preci- obtendremos 2 escenarios distintos: SCORE ≥
sa del riesgo de desarrollarlas3,4. 5% y SCORE < 5%.
En España se recomienda el uso de las ta- Si el RCV ≥ 5% (alto riesgo de mortalidad
blas SCORE para países de bajo riesgo cardio- cardiovascular), propondremos modificación
vascular5 por el CEIPC6, y la mayoría de las so- de estilo de vida (MEV) durante 3 meses, vol-
ciedades científicas, que tiene una versión cali- viendo entonces a calcular el RCV mediante
brada para la población española 7, aunque SCORE. Si trascurrido este tiempo, el riesgo
también se puede calcular por las tablas de sigue siendo ≥ 5%, además de seguir imple-
Framingham8 y las tablas de REGICOR9. mentando las modificaciones en el estilo de
Capítulo 5. Manejo del paciente con hipercolesterolemia en prevención primaria
53
DETECCIÓN OPORTUNISTA
DIAGNÓSTICO DE DISLIPEMIA
(Al menos 2 determinaciones)
CONSULTA PROGRAMADA TIPO A

(médico de familia)
- Estudio del paciente dislipémico
- Evaluación clínica
- Valoración de otros FRCV
- Estratificación del RCV (SCORE)
- Clasificación del paciente dislipémico
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Dislipemia mixta
ACTIVIDADES COMUNES A REALIZAR:

- Prioridades de prevención en ECV.
- Clasificación en función de los niveles de lípidos y RCV basal: prevención
primaria, prevención secundaria y dislipemias secundarias.
- Establecimiento de objetivos terapéuticos.
- Planificación del tratamiento orientado a la consecución de objetivos.
Tratamiento no farmacológico y/o farmacológico.
- Seguimiento:
- Paciente no controlado: control cada 6-8 semanas en consulta
programada de tipo A (médico) hasta alcanzar objetivos en los
pacientes de alto riesgo.
- Paciente controlado: control cada 6 meses (riesgo alto), cada 12 meses
(riesgo moderado), cada 2 años (riesgo bajo) en consulta programada
tipo B (médico y enfermera).
Algoritmo 5.1. Abordaje del paciente dislipémico en prevención primaria.

Díaz Rodríguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria
en Atención Primaria. El Médico Interactivo 2009.
vida, añadiremos tratamiento farmacológico ner los niveles de colesterol total < 200 mg/dl
hasta lograr un c-LDL < 130 mg/dl. y c-LDL < 130 mg/dl, reevaluando el SCORE
Si a los 3 meses el SCORE < 5%, implemen- anualmente.
taremos modificaciones en el estilo de vida 12 La conveniencia de que los individuos en
meses para lograr un CT < 200 mg/dl y un c- prevención primaria con un nivel de riesgo
LDL < 130 mg/dl. Los objetivos del tratamiento elevado según la función de SCORE (≥ 5% a
no están definidos para el c-HDL y los triglicé- los 10 años) o según las de Framingham o
ridos, pero un c-HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) REGICOR calibrada (> 20% a 10 años) reciban
para los varones y < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) tratamiento farmacológico, después de un
para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas periodo de modificaciones en el estilo de
de >150 mg/dl (1,7 mmol/l) son marcadores vida, se ha fijado por consenso. Según la guía
de riesgo cardiovascular aumentado. En el del NCEPIII13, tratar con fármacos a individuos
caso de que el RCV sea de inicio < 5% hare- con un riesgo bajo (< 10%) no es coste-efecti-
mos lo mismo que en el caso anterior. vo.
Si el SCORE < 5%, se realizará orientación El problema aparece cuando valoramos el
sobre el estilo de vida 6-12 meses para mante- manejo de individuos en la franja de riesgo in-
Riesgo SCORE ≥ 5% Riesgo SCORE < 5%
Orientación sobre el estilo Orientación sobre el

de vida durante 3 meses, y estilo de vida para
reevaluar el SCORE y los reducir el colesterol
lípidos en ayunas total a <200 mg/dl
(~5,2 mmol/l y el c-
LDL a <130 mg/dl
Riesgo Riesgo (~ 3 mmol/l)
SCORE SCORE
todavía ahora
≥ 5% < 5%
Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo

de reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~5,2 mmol/l y el c-LDL a
<130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 40
mg/dl (1 mmol/l) para los varones y < 45 mg/dl (1,2 mmol/l) para las mujeres, y unos triglicéridos en
ayunas de >150 mg/dl (1,7 mmol/l) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.
Algoritmo 5.2. Manejo de la dislipemia en prevención primaria.

Modificado y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burel Gl, Cifkova R, et al. Guías
de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2008;61:82.e1-e49.
termedio (3-4% para SCORE, 10-20% para Fra- terapéuticos. Los pacientes de alto riesgo se
mingham y REGICOR) para decidir a partir de pueden beneficiar de una intervención orien-
qué punto han de recibir tratamiento farmaco- tada a la detección, estratificación y control del
lógico. Según los ensayos clínicos disponibles RCV individual. Aunque los individuos de alto
en prevención primaria, tratar a poblaciones riesgo son los que tienen más posibilidades de
con riesgo de cardiopatía isquémica (CI) ≥ 16% obtener un beneficio clínico con las interven-
es efectivo, mientras que no haya pruebas de ciones preventivas, la mayoría de los casos de
que en individuos con un riesgo coronario in- ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o inter-
ferior al 13% los beneficios de las estatinas su- medio, por ser ésta una población mucho más
peran a los posibles efectos adversos en la numerosa, fenómeno conocido como la para-
mortalidad a 10 años10, 11. doja de Rose12.
En las personas con riesgo bajo (≤ 2% No se han modificado los objetivos de
según SCORE, < 10% según Framingham y RE- control del colesterol en las Guías america-
GICOR), el tratamiento será solamente orienta- nas del NCEP- ATP III (National Cholesterol
ción sobre el estilo de vida con controles cada Education Program)13, pero sí los objetivos del
2 años. IV Documento Conjunto de las Guías Europe-
as de Prevención Cardiovascular de 2007 14,
3.Establecimiento de que ha establecido como objetivos de con-
trol de colesterol en prevención primaria un
objetivos terapéuticos c-LDL < 115 mg/dl. Datos del año 2005
en prevención primaria muestran que el 50% de la población de Gi-
rona presentaba cifras de c-LDL > 130
Después de conocer el RCV y clasificar a mg/dl15. Teniendo en cuenta que se trata de
los pacientes en función de su RCV global ya una población de baja incidencia de cardio-
podemos establecer los objetivos de control patía isquémica16.
55
Tabla 5.1 Cifras objetivo de c-LDL según riesgo del paciente y niveles de c-LDL para aconsejar el inicio
del tratamiento farmacológico en prevención primaria*
OBJETIVO c-LDL NCEP (ATP III REVISIÓN 2004)13 OBJETIVO c-LDL ADAPTADO
PARA ESPAÑA DE LA GUÍA EUROPEA
DE PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR 200714
RIESGO MODERADO ALTO RCV alto ≥ 5%:
2 o más factores de riesgo‡. Riesgo a 10 años ● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl.
10 - 20%: ● Inicio tratamiento farmacológico 3 meses

● Objetivo c- LDL < 130 mg/dl. después de implementar modificaciones en
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 130 el estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo
mg/dl, opcional entre 100 - 129 mg/dl. RCV ≥ 5%.
RIESGO MODERADO RCV < 5%:
2 o más factores de riesgo. Riesgo a 10 años < 10%: ● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl.
● Objetivo c-LDL < 130 mg/dl. ● Inicio del tratamiento farmacológico 12
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 160 meses después de implementar
mg/dl. modificaciones en el estilo de vida, si a pesar
RIESGO BAJO de ello el riesgo RCV ≥ 5%.
0 - 1 factores de riesgo:
● Objetivo c-LDL < 160 mg/dl.
● Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 190
mg/dl, opcional entre 160 - 189 mg/dl.

*Siempre irá precedido de modificaciones en el estilo de vida.
‡
Factores de riesgo: tabaco, HTA (PA ≥ 140/90 mmHg o estar en tratamiento antihipertensivo), c-HDL< 40
mg/dl, historia familiar de CI prematura (antes de los 55 años en varones familiares de 1er grado, y antes de
los 65 años en mujeres familiares de 1er grado), edad (≥ 45 años en varones y ≥ 55 años en mujeres).
La adaptación para España del IV Docu- 3.1.Tratamiento de la

mento Conjunto de las Guías Europeas de Pre-
hipercolesterolemia orientada a
vención Cardiovascular de los objetivos de c-
LDL a la realidad española, por el CEIPC6, que- la consecución de objetivos en
darían como tales para prevención primaria un prevención primaria
c-LDL < 130 mg/dl. En la Tabla 5.1 se muestran Como ha quedado de manifiesto en párra-
los objetivos de prevención primaria de las fos anteriores, el tratamiento de la hipercoles-
dos guías de consenso más importantes. terolemia en prevención primaria se apoya
En la población general además de conse- sobre dos pilares fundamentales (Figura 5.1) y
guir los objetivos lipídicos se debe reducir el siempre debe de estar a la consecución de los
RCV global controlando intensivamente los objetivos terapéuticos al igual que las medidas
FRCV presentes en un individuo recomendán- de prevención secundaria. Las modificaciones
dose en prevención primaria14: del estilo de vida y el tratamiento farmacológi-
1. Favorecer que todos los individuos con co cuando a pesar de todo, el paciente sigue
bajo riesgo de ECV se mantengan toda la con cifras de c-LDL fuera de objetivos.
vida en esa situación, y ayudar a los que
tienen un riesgo cardiovascular aumenta-
3.2.Tratamiento no
do a reducirlo.
2. Conseguir que la población tienda a man-
farmacológico de las dislipemias
tenerse saludable: en prevención primaria
- No fumar. La modificación de los estilos de vida
- Seleccionar alimentos saludables. cuando éstos no son saludables, es un objetivo
- Actividad física: 30 minutos de actividad fundamental del tratamiento de las dislipe-
moderada diaria. mias que además tendrá sus efectos beneficio-
- IMC < 25 y evitar la obesidad central. sos más allá de la reducción de las tasas de lí-
- PA < 140/90 mmHg. pidos plasmáticos, sobre otros FRCV como la
- Colesterol total < 5 mmol/l (200 mg/dl). HTA, la diabetes en su caso, la obesidad, etc.,
- c-LDL < 3 mmol/l (130 mg/dl). siendo, por tanto, un pilar fundamental de la
- Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl). prevención y tratamiento de la aterosclerosis,
Modificación del estilo de vida Tratamiento farmacológico
Modificaciones dietéticas Estatinas

Evitar grasas saturadas Ezetimiba
Reducción de peso Resinas
Moderar consumo de alcohol Ácido nicotínico
Ejercicio físico regular Fibratos
Abandono del tabaco Omega 3
Control y seguimiento
Consecución objetivos
Figura 5.1. Estrategias de tratamiento en las dislipemias.

Díaz Rodríguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria
en Atención Primaria. El Médico Interactivo 2009.
tanto a nivel poblacional como en los indivi- 1. La remodelación de los hábitos dietéticos
duos de alto riesgo cardiovascular. sobre los siguientes principios:
Las intervenciones sobre el estilo de vida - Reducción de la ingesta total de coleste-
no son de todas formas fáciles de implantar rol, ácidos grasos saturados y ácidos gra-
por la dificultad de cambiar los hábitos y las sos "trans".
costumbres de las personas, dadas las limita- - Aumento de carbohidratos complejos y
ciones de las distintas técnicas de educación fibra alimentaria.
para la salud, aplicables a la instrucción y a la - Disminución de azúcares simples.
motivación de los pacientes para que de - Limitación de proteínas, sobre todo en
forma efectiva cambien de conducta y adop- aquellos casos en los que ya se observe
ten estilos de vida saludables. De todas for- nefropatía y/o proteinuria.
mas, es imprescindible intentarlo aunque no - Consumo moderado de alcohol.
se consiga en muchos casos unos resultados - Reducción de la ingesta de sal.
como los esperados. No hay que olvidar que 2. Normalización del peso en los pacientes
con estas intervenciones podríamos reducir las obesos o con sobrepeso, lo que exigirá:
cifras de c-LDL hasta un 30%, lo que hace irre- - Ajustar las calorías de la dieta reduciendo
nunciable plantearlas y proponerlas a los pa- la ingesta calórica.
cientes siendo en muchos casos suficientes - Aumentar el gasto energético incremen-
para conseguir objetivos de buen control de tando la actividad física.
los FRCV consiguiendo en otros casos reducir 3. Práctica de ejercicio físico regular, preferi-
tanto la potencia de los factores de riesgo que blemente de tipo aeróbico.
puede llegar a evitar o retrasar la necesidad de 4. Abandono del hábito tabáquico.
instaurar un tratamiento farmacológico hipoli-
pemiante, antihipertensivo o hipoglucemiante.
Las intervenciones sobre hábitos no salu-
4.Recomendaciones
dables con el objetivo de modificarlos suelen dietéticas
requerir una buena motivación y un gran es-
fuerzo tanto por parte de los profesionales Las recomendaciones dietéticas (Tabla 5.2),
como de los pacientes, pero su excelente rela- en lo que a proporción de nutrientes se refie-
ción coste/beneficio y su impacto sobre la re, presentan algunas variaciones de unas so-
salud las justifican plenamente, siendo sinérgi- ciedades a otras.
cos con cualquier otra medida terapéutica. Sin embargo, después del estudio de los
Los ejes de actuación para conseguir la Siete Países (Figura 5.2), se ha dado en caracte-
MEV y un cambio hacia estilos de vida saluda- rizar lo que se ha denominado como dieta me-
bles incluyen: diterránea, identificado por su valor y sus efec-
57
Tabla 5.2 Recomendaciones sobre la ingesta de nutrientes en la dieta

NCEP-ATP III SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN COMUNITARIA
Hidratos de carbono 50-60% 50-55%
Proteínas 15% 10-18%
Grasas 25-35% 30-35%
AGM ≤ 20% 15-20%
AGP ≤ 10% 5%
AGS ≤ 7% 7-8%
AGI/AGS ≥ 2%
Fibra 20-30 g/día > 25 g/día
Colesterol < 200 mg/día < 300 mg/día
AGI: ácidos grasos insaturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; AGS:
ácidos grasos saturados; ATP III: Adult Treatment Panel III; NCEP: National Cholesterol Education Program.
tos sobre la salud cardiovascular demostrado de nutrientes asegurando un aporte energéti-

en aquel estudio y confirmado posteriormente co ajustado para mantener un IMC adecuado
en muchos otros trabajos17,18. por debajo de 25 kg/cm2.
Más recientemente un estudio poblacional En nuestro país la Sociedad Española de
de cohortes realizado en Grecia con 22.043 Arteriosclerosis ha concretado en su guía las
adultos, que evaluó la adherencia a la dieta recomendaciones generales. En grandes ras-
mediterránea tradicional mediante una escala gos se resumirían de la forma siguiente:
de 10 puntos, demostró que un mayor grado 1. Reducir el consumo de grasas a no más de
de adherencia a la dieta se asoció a una reduc- un 30% de las calorías total de la dieta, tra-
ción significativa de la mortalidad total, morta- tando de que las grasas saturadas no
lidad coronaria y mortalidad por cáncer. No se superen el 8-10% por su poder aterogéni-
encontraron asociaciones estadísticamente co frente las grasas poliinsaturadas presen-
significativas entre la mortalidad y los compo- tes en los aceites vegetales y en los pesca-
nentes individuales de la dieta. dos azules y que tienen un efecto protec-
Hay que hacer, no obstante, constar que las tor, siendo capaces de reducir el colesterol
recomendaciones dietéticas no persiguen im- total y el c-LDL o los ácidos grasos mo-
poner una dieta estricta completa, sino marcar noinsaturados presentes sobre todo en el
los hábitos alimentarios respecto a consumo aceite de oliva con capacidad para aumen-
de alimentos y, por tanto, a proporción y tipo tar el c-HDL.
Incidencia a los 10 años de enfermedad coronaria por
10.000 hombres
% de calorías de la dieta procedentes de grasas saturadas
Figura 5.2. Relación dieta-enfermedad cardiovascular. Estudio 7 países.

Keys A Seven Countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, Mass: Harvard
University Press 1980;15-33.
2. Reducir la cantidad de colesterol total de sentes en verduras de color intenso (pi-

la dieta a menos de 300 mg de colesterol miento, espinacas, zanahorias, calabaza...) y
al día. El colesterol es abundante en ali- frutas (cítricos, fresas, kiwis...).
mentos proteicos, como hígado, mariscos y La composición del tipo de ácidos grasos de
huevos. El efecto del colesterol dietético la dieta es, por tanto, muy relevante respecto de
sobre el colesterol sérico es mucho menor sus efectos sobre el perfil lipídico (Tabla 5.3). Los
que el de los AG saturados, debido a una ácidos grasos saturados (excepto el ácido esteá-
absorción limitada y a una regulación de la rico) y las grasas "trans" muestran un efecto cla-
síntesis hepática por el colesterol absorbi- ramente aterogénico. Por el contrario, tanto los
do que llega al hígado. ácidos grasos monoinsaturados como poliinsa-
3. Incrementar la proporción de proteínas ve- turados omega 6 muestran un perfil lipídico fa-
getales sobre las de origen animal, aunque vorable19. Finalmente, los ácidos grasos omega 3
tengan menos valor biológico por su contienen propiedades antiagregantes, vasodilata-
tenido en aminoácidos esenciales. doras y antitrombóticas, presentando además
4. Aumentar la ingesta de fibra dietética no un efecto llamativo sobre los triglicéridos.
digerible, que es capaz de reducir los nive- Los efectos beneficiosos de los ácidos grasos
les sanguíneos de colesterol, efecto que se monoinsaturados sobre la salud cardiovascular
consigue al disminuir la absorción intesti- han sido comunicados en múltiples trabajos20.
nal de grasas por el organismo y ayuda a De forma breve, se resumen a continuación:
eliminar el colesterol. Las verduras, frutas, 1. Disminución del CT y c-LDL cuando susti-
legumbres, salvado y avena son alimentos tuyen a AG saturados.
ricos en fibra. 2. Reducción de TG y · c-HDL cuando susti-
5. Incrementar la cantidad de sustancias an- tuyen a carbohidratos.
tioxidantes. Estas sustancias contrarrestan 3. Mantenimiento o · c-HDL en compara-
la oxidación de la LDL ya que la oxidación ción con AG poliinsaturados.
de estas lipoproteínas tienen un papel im- 4. Menor aterogenicidad de LDL, ‚ oxidación.
portante en la formación de la placa de 5. Mejoran el control metabólico en DM2 en
ateroma (depósitos de colesterol) y en la comparación con dietas ricas en carbohi-
captación de colesterol en los vasos san- dratos.
guíneos, por lo que evitan el deterioro ar- 6. Prevención de enfermedad CV.
terial y previenen la formación de trombos. 7. Probables efectos:
Los más importantes son las vitamina C y - Antihipertensivo.
E, el selenio y el betacaroteno y están pre- - Antitrombótico.
Tabla 5.3 Acción de las grasas sobre la salud

TIPOS DE GRASAS ACCIONES
AGS: Ácido palmítico C16:0 ● ··CT, c-LDL
● ·TG y HDL
AGS: Ácido mirístico C14:0 ● ··CT, c-LDL, · TG, c-HDL=

AGS: Ácido esteárico C18:0 ● Se metaboliza a ácido oleico
AGS: Ácido láurico C12:0 ● ·CT, c-LDL y TG
● c-HDL =
AGM: Ácido oleico ● c-HDL ·, TG =, ‚ moderada c-LDL
Grasas hidrogenadas: ● ·c-LDL, c-VLDL y
Ácidos elaídico- isómero "trans" del ácido oleico ● ‚c-HDL, TG =
AGPI: omega 6 ● ‚CT, c-LDL y c-HDL
Ácido linoleico C18:2
AGPI: omega 3: ● Inhibición de la agregación plaquetaria
Ácido linolénico C18:3 (tromboxano A2)
Eicosapentaenoico- EPA C20:5 ● Modificación del perfil lipídico ‚‚ TG, ‚o = c-
Docosahexaenoico- DHA C22:6 LDL y ligero · o = c-HDL

● Ayuda a ‚TA y viscosidad sanguínea
59
Tabla 5.4 Estudios de intervención sobre los efectos de la dieta mediterránea y omega 3
RESULTADOS DE ESTUDIOS REALIZADOS CON SUPLEMENTO DE OMEGA 3 EN LA DIETA
ESTUDIO DART24 Demostró una reducción de un 27% de infartos y
500-800 mg/día de omega 3 de un 29% de la mortalidad por todas las causas.
ESTUDIO GISSI25 Demostró una reducción de un 20% de la
Suplementando 1 g al día de omega 3 mortalidad total, de un 30% de mortalidad por
causa cardiovascular y de un 46% muerte súbita.
ESTUDIO LYON DIET HEART STUDY26 Reducción de un 68% de muerte de origen
cardiaco e infarto no fatal.
- Antiinflamatorio. 2. Alimentos de producción local, frescos, es-

- Mejora de la función endotelial. tacionales y mínimamente procesados.
Muchos otros han puesto de manifiesto los 3. Fruta fresca como postre, con dulces basa-
efectos beneficiosos del principal aporte de dos en nueces, aceite de oliva, azúcares
ácidos grasos monoinsaturados de la dieta, el concentrados o miel consumida durante
aceite de oliva21-23. los días festivos.
Respecto de los efectos de los ácido grasos 4. Aceite de oliva como principal grasa culi-
omega 3, distintos estudios que se resumen en naria y fuente de lípidos de la dieta.
la Tabla 5.4, han demostrado efectos beneficio- 5. Moderado consumo de pescado, aves de
sos sobre la salud cardiovascular. Entre los más corral, lácteos (queso o yogur) y huevos
significativos están: (menos de cuatro a la semana).
1. Inhibición de la agregación plaquetaria, 6. Pequeñas cantidades de carnes rojas (pe-
principalmente al disminuir la formación queña cantidad y escasa frecuencia).
de tromboxano A2. 7. Vino consumido en baja a moderada canti-
2. Modificación del perfil lipídico, disminu- dad, generalmente con las comidas.
ción de triglicéridos, VLDL, y LDL, aumento 8. Consumo moderado de frutos secos, café,
ligero de las HDL. tomate, ajo y cebolla.
3. Ayuda a reducir la presión arterial y dismi- 9. Múltiples condimentos (perejil, laurel, tomi-
nuye la viscosidad. llo, etc.).
Respecto del consumo de vino, distintos
estudios han demostrado que la ingesta de 5.Ejercicio físico
entre 10 y 30 gramos de vino diariamente dis-
minuye el riesgo cardiovascular, produciendo Los beneficios del ejercicio físico sobre la
un discreto aumento de HDL al que hay que salud cardiovascular y de una manera concreta
añadir un ligero efecto antiagregante plaque- sobre el perfil lipídico están sobradamente de-
tario y antioxidante sobre todo debido al con- mostrados y se concretan en:
tenido en polifenoles. El consumo moderado 1. Reducción de la presión arterial.
de alcohol ha sido también asociado a un au- 2. Mejora la tolerancia a la insulina.
mento de la esperanza de vida27, y a un enlen- 3. Ayuda a mantener y/o bajar el peso.
tecimiento de la progresión de la aterosclero- 4. Mejora el perfil lipídico reduciendo el c-LDL
sis coronaria en pacientes con cardiopatía is- y los triglicéridos y aumentando el c-HDL.
quémica28. 5. Mejora la función cardiovascular con un
La aplicación práctica de todas estas reco- aumento del consumo máximo de oxígeno
mendaciones de la Sociedad Española de Arte- y descenso de la frecuencia para un mismo
riosclerosis se resume en la Tabla 5.5 y, en la rango de ejercicio.
práctica, se puede concretar en las siguientes Estos efectos son independientes de la edad
recomendaciones: y se mantienen mientras se hace el ejercicio.
1. Consumo diario de abundantes alimentos Además el ejercicio físico se comporta como un
vegetales (verduras, hortalizas, pan, pasta, comodín para la salud, añadiendo múltiples be-
patatas, legumbres). neficios en el sistema músculo-esquelético, evi-
Tabla 5.5 Recomendaciones dietéticas de la Sociedad Española de Arteriosclerosis

CONSUMO MODERADO
2-3 VECES CONSUMO
ALIMENTOS CONSUMO DIARIO SEMANALES MUY
O DIARIO CON ESPORÁDICO
MODERACIÓN
Cereales Pan*, arroz*, pastas*, Pasta italiana con Bollería, cruasán,
maíz, harinas, cereales y huevo*, bollería* y ensaimadas, magdalenas,
galletas (de preferencia galletas preparadas con ganchitos, galletas y
integrales) aceite de oliva o de bollería industrial
semilla preparada con grasas no
recomendables
Frutas, hortalizas y Todas Aguacates*, aceitunas*, Patatas chips o patatas o
legumbres patatas fritas* en aceite verduras fritas en aceites
de oliva o de semilla inadecuados. Coco
Huevos, leche Leche desnatada, yogur Queso fresco o con bajo Leche entera. Nata,
y derivados y productos elaborados contenido graso, leche y quesos duros y muy
con leche desnatada, yogur semidesnatado. grasos. Flanes y cremas
clara de huevo Huevos enteros
(máximo tres semanales)
Pescado y marisco Pescado blanco, Bacalao salado, Huevas, mojama,
pescado azul*, atún* en sardinas* y caballa en pescados fritos en
conserva, almejas, conserva (en aceite de aceites o grasas no
chirlas y ostras oliva), calamares, recomendables
mejillones, gambas,
langostinos y cangrejos
Carnes Carne de conejo, pollo y Ternera, vaca, buey, Embutidos, beicon,
pavo sin piel cordero, cerdo, jamón hamburguesas,
(partes magras), salchichas, vísceras,
salchichas de pollo o pato, ganso, patés
ternera
Grasas y aceites Aceite de oliva Aceites de semillas y Mantequilla, margarinas
margarinas sin ácidos sólidas, manteca de
grasos "trans" cerdo, tocino, sebo,
aceites de palma y coco
Postres Mermelada*, miel*, Flan sin huevo, caramelos, Chocolate y pastelería.
azúcar*, sorbetes y mazapán, turrón, Postres que contienen
repostería casera bizcochos caseros y leche entera, huevo,
preparada con leche dulces hechos con nata y mantequilla.
descremada aceite de oliva o semilla Tartas comerciales
Bebidas Agua mineral, refrescos Refrescos azucarados*
sin azúcar, zumos
naturales e infusiones.
Café y té (tres al día)
Frutos secos* Almendras, avellanas, Cacahuetes Cacahuetes salados,
castañas, nueces, pipas coco y pipas de girasol
de girasol sin sal, dátiles, saladas
ciruelas y pasas
Especias y salsas Pimienta, mostaza, hierbas, Mayonesa y besamel Salsas hechas con
sofritos, vinagre y alioli mantequilla, margarina,
leche entera y grasas
animales
1. Los alimentos señalados con un asterisco, debido a su riqueza calórica, deben limitarse en obesos e
hipertrigliceridémicos.
2. Los hipertensos deben limitar el consumo de sal y productos que la contengan, en especial conservas, salsas y
comidas precocinadas.
3. La carne de pollo y pavo, sin piel, tiene poca grasa. No obstante, es preferible que no se consuma a diario y que se
sustituya por otros alimentos, como el pescado o las legumbres.
4. No recomendar el consumo de alcohol, aunque sería aceptable en los adultos que tomasen hasta 30 g/día de
alcohol diario (las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 20 g/día). Sería desaconsejable dicho
consumo en los obesos, mujeres embarazadas e hipertrigliceridémicos.
Recomendaciones para el control de la colesterolemia en España. Clin Invest Arterioscl 2000;12:307-317.
61
tando la osteoporosis y la sarcopenia asociada a

6.Abandono del hábito
la edad, mejorando el tono y la fuerza muscular
evitando caídas, también en el sistema nervioso tabáquico
mejorando la función cognitiva y el estado de
ánimo y en la esfera psicológica del paciente. En Los efectos del tabaco sobre la salud son
los programas de rehabilitación basados en el bien conocidos siendo uno de los principales
ámbito hospitalario, se ha llegado a documentar problemas de salud pública y la primera causa
una importante y significativa mayor reincorpo- evitable de muerte. El hábito tabáquico se aso-
ración al trabajo de los pacientes29. cia a muerte por enfermedad cardiovascular,
El ejercicio físico recomendado es el ejerci- por cáncer y por EPOC. Desde le punto de vista
cio aeróbico, siendo por su accesibilidad reco- cardiovascular es uno de los principales factores
mendable la marcha, la natación o la bicicleta. de riesgo y sus efectos se presentan incluso con
Debe realizarse en sesiones de 20-30 minutos al consumos de un cigarrillo diario. Sobra decir
menos tres sesiones por semana incluyendo que el riesgo se incrementa al aumentar la can-
una fase de calentamiento y otra de estiramien- tidad de cigarrillos al día, llegando a incremen-
to al principio y al final de cada sesión. Hay que tar la mortalidad de origen cardiovascular en
tener en cuenta que para obtener el beneficio un 18% en los varones y en un 31% en las mu-
cardiovascular óptimo, no es preciso someter al jeres con consumos de más de 10 cigarrillos al
organismo a grandes esfuerzos, y así las perso- día, según datos del estudio de Framingham.
nas de cierta edad, no habituadas a practicar Los efectos tóxicos del tabaco sobre el sis-
ejercicio, deben hacer un programa de acondi- tema cardiovascular se deben, por un lado, a la
cionamiento progresivo evitando sobrepasar el nicotina que es capaz de incrementar la agre-
70% de la frecuencia cardiaca máxima estimada gabilidad plaquetaria, así como de aumentar
en función de la edad y calculada restando a los niveles séricos de colesterol total, de trigli-
220 la edad de cada individuo. Probablemente céridos y de c-LDL, disminuyendo las tasas de
la combinación de ejercicio aeróbico con ejerci- c-HDL. Además la nicotina por su efecto esti-
cios de fuerza isométricos sea también reco- mulante aumenta la secreción de catecolami-
mendable al haber ambos demostrado reduc- nas que aumentan la frecuencia cardiaca y fa-
ciones tanto del CT como del c-LDL30. vorecen el aumento de la presión arterial y la
La Sociedad Española de Hipertensión ha fi- lesión endotelial. Por otro lado, el CO también
jado las siguientes recomendaciones para lograr es capaz de aumentar la agregabilidad plaque-
el máximo beneficio cardiovascular de ejercicio: taria y el colesterol sérico desplazando el oxí-
1. Que se muevan grandes masas musculares. geno de la hemoglobina y causando hipoxe-
2. Que sea continuado. mia miocárdica.
3. Basta con hacerlo 20 minutos al día, tres La reducción del riesgo absoluto de muer-
días a la semana como mínimo. te por causa cardiovascular es tan importante
Sea cual sea el ejercicio, debe limitarse de que justifica y exige la cesación del hábito ta-
tal forma que la frecuencia cardiaca en báquico si se quiere lograr una reducción sig-
ningún caso supere la resultante de aplicar nificativa del RCV y aún a pesar de que habrán
la fórmula de: de pasar al menos dos años hasta que el ries-
- Frecuencia cardiaca máxima= 220 - edad go se iguale al de la población no fumadora31.
(años) x 0,7.
- Ejemplo: para 40 años, 220 - 28 = 192 lati-
dos por minuto.
7.Tratamiento
4. El plan de ejercicio debe ser individualiza- farmacológico de la
do, considerando:
- Edad.
hipercolesterolemia
- Si ha practicado ejercicio anteriormente. en prevención primaria
- Si padece enfermedades que lo contrain-
diquen. El tratamiento farmacológico, seleccionan-
- El estado de salud actual. do los fármacos adecuados, constituye el otro
la reducción del c-LDL. Por lo tanto, con base

c-LDL > 130 y RCV ≥ 5% en los resultados de este análisis, la selección
de la estatina debe guiarse por su eficacia en
Cambios en el estilo de vida 3 meses reducir el c-LDL en función de los objetivos li-
Si a los 3 meses RCV ≥ 5% pídicos de cada paciente, más que por los po-
sibles efectos pleiotrópicos, teniendo en cuen-
Terapia farmacológica ta otros factores como el coste, interacciones
farmacológicas y seguridad. Las dosis iniciales
Terapia de elección: estatinas y las de mantenimiento de las estatinas deben
ser las necesarias para alcanzar los objetivos
Alternativa o terapia combinada de control. Con dosis elevadas pueden lograr
con ezetimiba o resina o niacina la regresión de la aterotrombosis coronaria
con una buena tolerabilidad. Los efectos ad-
Algoritmo 5.3. Tratamiento de la hipercolesterolemia versos más habituales son musculares, aunque
en prevención primaria. la rabdomiolisis es rara; la alteración grave de
Modificado de Grundy SM et al. NCEP-ATP III revision.
Circulation 2004; 110(2): 227-39. las pruebas hepáticas es infrecuente y reversi-
ble tras retirar la medicación.
pilar del tratamiento, consiguiendo reduccio- El objetivo primario del tratamiento es dis-
nes de hasta el 65% del c-LDL. La decisión de minuir los niveles de c-LDL por los beneficios
iniciar tratamiento farmacológico en las estra- que conlleva. Los resultados de numerosos en-
tegias de prevención primaria debe basarse, sayos clínicos con tratamiento hipolipemiante
como indican las guías, en el RCV basal de los (Figura 5.4) confirman la relación directa entre
pacientes. la reducción del c-LDL con el tratamiento, el
Cuando después de introducir durante 3 riesgo absoluto de eventos coronarios y la dis-
meses cambios saludables en el estilo de vida minución de la morbi-mortalidad cardiovascu-
no se han obtenido los resultados deseables lar, y que mayores reducciones del c-LDL se aso-
para el control de la hipercolesterolemia, y el cian a mayores beneficios clínicos. Aunque el
paciente presenta un RCV alto, será preciso objetivo en prevención primaria es conseguir
asociar el tratamiento farmacológico, tal y un c-LDL < 130 mg/dl, se siguen obteniendo
como se recoge en el Algoritmo 5.3. beneficios con cifras de c-LDL < 100 mg/dl43.
Actualmente disponemos de un importan- Desde el punto de vista de la evidencia
te arsenal de fármacos hipolipemiantes que científica, el papel de las estatinas en la pre-
actúan modificando la síntesis intrahepática vención primaria de la enfermedad cardiovas-
de las lipoproteínas, alterando su metabolismo cular es todavía una cuestión pendiente. Con
intravascular o incrementando su eliminación. el objetivo de clarificar este asunto, el reciente
Los fármacos disponibles se pueden agrupar metaanálisis de Edward J. Mills, et al44 sobre 20
en seis grupos: estatinas, ezetimiba, resinas, fi- ensayos con estatinas en prevención primaria,
bratos, ácido nicotínico/laropiprant y ácidos en el que no incluyeron el estudio JUPITER (ro-
grasos omega 3. suvastatina), por no estar aún publicado, ni es-
Las estatinas son los hipolipemiantes de tudios con simvastatina, por no cumplir los cri-
elección, ya que han demostrado reducir el terios de inclusión, encontraron una reducción
número de episodios coronarios y la mortali- de mortalidad por cualquier causa (datos pro-
dad coronaria en numerosos estudios y meta- cedentes de 19 ensayos n=63899), RR 0,93
nálisis de estudios en prevención primaria32-41. IC95%:0,87-0,99, p=0,03; de mortalidad cardio-
Los resultados del análisis de meta-regresión vascular (datos procedentes de 17 ensayos
de Robinson JG, et al42 indican que, con inde- n=59469), RR 0,89 IC95%:0,81-0,98, p=0,02; de
pendencia de la estrategia hipolipemiante, el episodios cardiovasculares (datos procedentes
beneficio pronóstico de dicho tratamiento ob- de 17 ensayos n=53371), RR 0,85 IC95%:0,77-
servado en 19 ensayos clínicos con distintas 0,95, p=0,004 de infarto de miocardio (datos
intervenciones de prevención primaria y se- procedentes de 17 ensayos n=52976), RR 0,77
cundaria se explica de forma casi exclusiva por IC95%:0,63-0,95, p=0,01, sin aumento significa-
63
WOSCOPS-P
Porcentaje con CI
WOSCOPS-S
ALLAT-S AFCAPS-P
AFCAPS-S Prevención Primaria
ALLAT-P
CARDS ASCOT-P Pravastatina
CARDS Lovastatina
ASCOT-S Atorvastatina
LDL-C, mmol/l (mg/dl)

S = tratados con estatinas; P = tratados con placebo
Figura 5.4. Beneficios de reducción de LDL en prevención primaria con estatinas.

Modificada de Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17-S21.
tivo en la incidencia de cáncer (datos proce- cular con un riesgo absoluto de mortalidad
dentes de 10 ensayos n=45469), RR 1,02 cardiovascular > 5% empleando las tablas
IC95%:0,94-1,11, p=0,59, ni de rabdomiolisis SCORE (> 20% según las tablas de Framing-
(datos procedentes de 9 ensayos n=39383), RR ham), con una desfavorable relación en indivi-
0,97 IC 95%:0,25-3,83, p=0,96. Los autores con- duos de bajo riesgo, < 2% empleando las ta-
cluyen que las estatinas tienen un claro papel blas SCORE (< 10% con las tablas de Framing-
en la prevención primaria de muertes o even- ham), debiendo individualizar en los pacientes
tos clínicos significativos de origen cardiovas- de riesgo intermedio, 3-4% SCORE (10-20% de
cular y esperan que sus resultados centren el Framinghan).
debate en criterios clínicos y farmacoeconómi- Cuando no se puedan utilizar estatinas o
cos para iniciar el tratamiento. Añaden que los éstas estén contraindicadas la alternativa son
beneficios, riesgos y costes de un tratamiento la ezetimiba, las resinas y la niacina. No hay es-
para toda la vida deberían ponderarse cuida- tudios de prevención primaria con ezetimiba,
dosamente con otras estrategias de preven- ni con ácido nicotínico. Las resinas fijadoras de
ción primaria. ácidos biliares se han estudiado en prevención
En los grandes ensayos de prevención pri- primaria en dos grandes ensayos, el colestipol
maria, las mujeres han estado escasamente re- en el estudio Upjohn y la colestiramina en el
presentadas (< 20%), por lo que no dispone- estudio LRC46 (The Lipid Research Clinics Primary
mos de información suficientemente contras- Prevention Trial), aleatorizado doble ciego de 7
tada. Un metaanálisis realizado en 2004 con a 10 años de duración asociado a medidas die-
las mujeres que participaron en estudios de téticas en hombres sin arteriopatía coronaria
prevención primaria45, con diversos hipolipe- conocida y colesterol inicial > 265 mg/dl, ob-
miantes, no pudo evidenciar diferencias signi- servándose una disminución estadísticamente
ficativas en prevención de morbi-mortalidad significativa de infarto no mortal o muerte por
CV, ni mortalidad total del tratamiento frente a cardiopatía coronaria. La mortalidad global no
placebo. se alteró. En el seguimiento posterior durante
La eficacia de las estatinas es riesgo de- 6 años se observó que las tasas de mortalidad
pendiente, de manera que son más eficaces por cáncer y otros procesos era similar en los
cuanto mayor es el riesgo cardiovascular. dos grupos, pero la mortalidad total fue menor
Según las evidencias actuales, el tratamiento en los tratados.
con estatinas es coste-eficaz en la prevención El abordaje de los TG elevados y del HLD
primaria de pacientes de alto riesgo cardiovas- bajo, desde el punto de vista del RCV se consi-
deran objetivos secundarios, siempre subordi- y se pueden emplear asociados a los fibratos
nados a la consecución del descenso del c- en el caso de no conseguir el objetivo (< 500
LDL. En circunstancias clínicas especiales será mg/dl).
necesario realizar un abordaje específico de
este problema en prevención primaria. La cifra
de los TG plasmáticos que presente un deter-
7.1.Seguimiento del paciente
minado paciente definirá el conjunto de ac- hipercolesterolémico en
tuaciones a desarrollar. prevención primaria
Si el paciente presenta TG ≥ 500 mg/dl, el Tras el diagnóstico, la evaluación del RCV y
riesgo fundamental que tiene es el desarrollo la instauración del tratamiento, será necesario
de una pancreatitis, sobre todo si los TG ≥ evaluar y seguir al paciente. El seguimiento
1.000 mg/dl. Deberemos descartar causas se- habrá de hacerse en la consulta médica pro-
cundarias y/o factores agravantes que pue- gramada de tipo A, cada 6-8 semanas hasta lo-
dan ser abordados y corregidos específica- grar los objetivos lipídicos en los pacientes de
mente. En caso de persistir la elevación de los alto riesgo. Consistirá en la reevaluación en
TG será necesario un abordaje terapéutico cada visita del perfil lipídico y de las transami-
enérgico con modificaciones en el estilo de nasas, tomando las decisiones pertinentes (do-
vida estrictas, restringiendo la ingesta de gra- blando o triplicando dosis de estatina en mo-
sas a menos del 15% del total, suprimiendo el noterapia o proponiendo terapia combinada)
alcohol, normalizando el peso y estimulando hasta lograr los objetivos.
la realización de ejercicio físico. Los fármacos Cuando el paciente haya sido controlado
de elección serán los fibratos. Los fibratos se se programarán consultas de revisión de tipo
han estudiado en prevención primaria en 3 B (médico y enfermería) para valorar la situa-
ensayos clínicos: el WHO-OMS con clofibra- ción clínica, el RCV, otros FRCV, adherencia al
to47, el HHS con genfibrocilo48 y el FIELD con tratamiento y realizar educación sanitaria
fenofibrato49. según necesidades detectadas:
Niacina y ácidos grasos omega 3, a dosis 1. Cada 6 meses (riesgo alto ≥ 5%).
de 2-4 g/día, son la alternativa a los fibratos, 2. Cada 12 meses (riesgo moderado 3-4%).
consiguen reducciones importantes de los TG 3. Cada 2 años (riesgo bajo 0-2%).
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paciente con
hipercolesterolemia
en prevención
secundaria
Adalberto Serrano Cumplido
Médico de familia. Centro de Salud Repélega.
Portugalete. Vizcaya.
Miembro de la SEA.
1.Introducción accidente cardiovascular, presentan enferme-

dad ateroesclerótica conocida y/o un elevado
riesgo cardiovascular, como sucede con la dia-
La enfermedad cardiovascular es la prime-
betes mellitus tipo 2 o la diabetes tipo 1 con
ra causa de muerte en los países industrializa-
dos y una patología en aumento en los países microalbuminuria, así como en el caso de las
en desarrollo. Su presentación más frecuente dislipemias primarias aterogénicas (hipercoles-
es la enfermedad isquémica aterosclerótica. terolemia familiar, hiperlipemia familiar combi-
La enfermedad aterotrombótica, última nada y disbetalipoproteinemia).
responsable de los eventos cardiovasculares, Este paciente en prevención secundaria ya
tiene un origen multifactorial. Esto significa ha demostrado fehacientemente su capacidad
que, un número variable de factores de riesgo para desarrollar complicaciones cardiovascula-
pueden ser identificados en ese paciente y res, por lo que deberá ser considerado como
todos ellos colaboran, en diferente grado, en el un paciente de "muy alto" riesgo cardiovascu-
desarrollo de la misma y en la posterior apari- lar. Por ello, no será necesario calcular su ries-
ción de los eventos cardiovasculares. go cardiovascular por los métodos de valora-
El paciente en prevención secundaria es ción del mismo. Más aún, el paciente en pre-
aquél con una enfermedad cardiovascular is- vención secundaria tiene un mayor riesgo de
quémica establecida, independientemente de padecer nuevos eventos aterotrombóticos,
su localización en el árbol vascular. En ella in- fundamentalmente en las fases agudas del
cluiremos, fundamentalmente, a la enfermedad evento sufrido y siempre superior a aquellos
isquémica coronaria, la enfermedad isquémica pacientes considerados de alto riesgo o en
cerebral y la enfermedad arterial periférica. prevención primaria. Este aumento del riesgo
Sin embargo, limitarnos al paciente con hi- de sufrir nuevos eventos cardiovasculares se
percolesterolemia en prevención secundaria dará tanto en la misma localización en la que
nos puede llevar a error, siendo más adecuado sufrió el evento previo como en otras localiza-
hablar de paciente en prevención secundaria ciones por tratarse, la enfermedad ateroscleró-
en el que la modificación de sus cifras de lípi- tica, de una enfermedad inflamatoria crónica y
dos aportará un beneficio en el control de su generalizada de todo el árbol vascular. Así, el
riesgo cardiovascular sin que, necesariamente, sufrir un infarto de miocardio y sobrevivir a la
presente una hipercolesterolemia en el senti- fase aguda, implica que la morbilidad y la mor-
do estricto de la definición. Por tanto, bajo el talidad serán de dos a nueve veces superior a
concepto de prevención secundaria se acepta la correspondiente en la población general,
universalmente incluir a aquellos pacientes, siendo esto extensible tanto a hombres como
que aún sin haber sufrido previamente algún a mujeres. Tras el diagnóstico de un infarto de
miocardio, el 23% de los hombres y el 31% de de c-LDL acompañado del aumento en los ni-
las mujeres padecerán un segundo infarto en veles de c-HDL y el descenso de TG en estos
los 6 años siguientes; el 9% de los hombres y pacientes conduce a la disminución del riesgo
el 18% de las mujeres sufrirán un ictus; y la cardiovascular.
muerte súbita se presentará en el 13% de los Numerosos son los ensayos clínicos que han
hombres y el 6% de las mujeres. Además hay demostrado los beneficios del tratamiento hipo-
que añadir otra serie de complicaciones fre- lipemiante en los pacientes en prevención se-
cuente en estos pacientes como la insuficien- cundaria. Así, el estudio 4S incluyó pacientes con
cia cardiaca, la angina de pecho o las catastró- angina o infarto de miocardio previos2; el estu-
ficas secuelas que pueden quedar tras sufrir dio CARE exigía para su inclusión que los pa-
un ictus1. Todo ello redundará en la necesidad cientes tuvieran infarto de miocardio previo3; en
de numerosos ingresos hospitalarios y la pér- el estudio LIPID en el que se incluyeron pacien-
dida de calidad de vida. tes con infarto de miocardio previo y hospitali-
La aparición de un evento cardiovascular zación por angina inestable 4 y en el estudio
es el reflejo del fracaso de la prevención lleva- SPARCL en el que los pacientes debían tener un
da en ese paciente, bien por defecto en la ictus o un accidente cerebral transitorio previos5.
identificación del paciente de riesgo cuando Todos ellos han mostrado beneficio con el em-
aún se encontraba en prevención primaria o pleo de estatinas en la reducción del riesgo de
bien por la insuficiente intensidad en la aplica- sufrir nuevos eventos cardiovasculares en pa-
ción del tratamiento tanto en la prevención cientes en prevención secundaria. Este beneficio
secundaria como en la primaria. se ha alcanzado claramente cuando se ha valo-
Por todo ello, en el paciente en prevención rado tanto el descenso conseguido del c-LDL6,
secundaria será preciso intensificar el trata- del colesterol no-HDL7, o de una variable com-
miento haciendo especial hincapié en la pre- puesta por el descenso del c-LDL y el incremen-
vención de nuevos eventos cardiovasculares, to en el c-HDL8 y, todo ello, independientemente
evitar las complicaciones del proceso y mejo- del fármaco utilizado o el modo de alcanzarlo.
rar aquellos síntomas que empeoren las condi- Este beneficio se alcanza, incluso, en pa-
ciones de vida del paciente. cientes con cifras consideradas normales de c-
Debido al origen multifactorial de la enfer- LDL. En el estudio HPS9 se incluyeron 20.536
medad cardiovascular será necesario identifi- sujetos (25% mujeres) de los cuales el 87%
car todos y cada uno de los factores de riesgo eran sujetos en prevención secundaria, con
que sean susceptibles de ser modificados en edades comprendidas entre 40-80 años y alea-
ese paciente, y que no son otros que los facto- torizados a recibir 40 mg de simvastatina fren-
res de riesgo cardiovascular. te a placebo durante 5 años. Se observó una
Abordar desde un punto de vista global el disminución significativa de la mortalidad
riesgo del paciente nos permitirá un control total (12%), de los eventos coronarios mortales
aún más estricto de alguno de los factores de y no mortales (27%), así como de ictus de ori-
riesgo que pueda compensar la imposibilidad gen isquémico (25%) y todo ello era indepen-
del suficiente control de otros (Tabla 6.1). diente de la edad, el sexo y de los niveles ba-
sales de c-LDL, observándose que incluso
aquellos pacientes con cifras basales de c-LDL
2.Evidencia del beneficio por debajo de 116 mg/dl obtenían, con el em-
en el tratamiento de la pleo de estatinas, un beneficio similar.
Este beneficio del descenso del c-LDL, in-
dislipemia en prevención dependiente de la edad del paciente, se ha ob-
secundaria servado incluso en pacientes con edades por
encima de los 80 años10, 11.
En el momento actual no existe duda de Además de todo ello, la evidencia nos
que el tratamiento de la dislipemia en el pa- muestra que un tratamiento intensivo, con es-
ciente en prevención secundaria es beneficio- tatinas potentes a dosis altas, aporta benefi-
so y coste-efectivo. El descenso de los niveles cios añadidos en la disminución de los even-
Capítulo 6. Manejo del paciente con hipercolesterolemia en prevención secundaria
69
Tabla 6.1 Abordaje multifactorial del riesgo cardiovascular

RECOMENDACIONES EN PACIENTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Recomendaciones de la intervención
Consejos dietético Iniciar y mantener las modificaciones de los estilos de vida.
Objetivo: cumplimentar la dieta Control del peso. Moderación en el consumo de alcohol. Enfatizar
mediterránea el incremento en el consumo de fruta fresca, legumbres, verduras
y productos pobres en grasa. Reducir la ingesta de ácidos grasos
saturados (< 7% del total de calorías), los ácidos grasos "trans" y
el colesterol (< 200 mg/dl). Utilizar preferentemente aceite de
oliva. Fomentar el consumo de ácidos grasos omega 3 mediante
la ingesta de pescado. En algunos casos se puede suplementar la
dieta con cápsulas de omega 3 (1 g/día) para reducir el riesgo.
Actividad física Incremento de la actividad física, especialmente mediante la
Objetivo: 30 minutos/día realización de ejercicios aeróbicos, combinándolos con ejercicios
(mínimo 5 días a la semana) de resistencia. Mejor cumplimentación cuando se incluye en las
actividades diarias.
Tabaco ● Indagar sobre el consumo de tabaco en cada visita. Aconsejar
Objetivo: suspensión del consumo. el abandono de tabaco o incidir en no iniciarse en su consumo.
Evitar el consumo pasivo de tabaco ● Desarrollar un plan para el abandono del consumo.
● Seguimiento del plan y empleo de fármacos (tratamiento
sustitutivo de nicotina o bupropión) si fuera preciso.

Control de la presión arterial Reducir la ingesta de sal; si fuera preciso, iniciar tratamiento con
Objetivo: <140/90 mmHg o <130/80 fármacos hipotensores, utilizando inicialmente betabloqueantes
en diabetes o enfermedad renal y/o inhibidores del sistema renina-angiotensina, añadiendo otros
crónica fármacos si fuera preciso.
Manejo de los lípidos Añadir esteroles vegetales/estanoles (2 g/día) y fibra (> 10 g/día).
Objetivo: Realizar un perfil lipídico en todos los pacientes, y en las primeras
c-LDL < 100 mg/dl 24 horas tras un episodio agudo. En hospitalizados iniciar
Si triglicéridos ≥ 200 mg/dl, tratamiento hipolipemiante:
el c-no-HDL < 130 mg/dl ● c-LDL deberá ser < 100 mg/dl.
● Es razonable la posterior reducción de c-LDL a < 70 mg/dl.
● Si c-LDL basal ≥ 100 mg/dl iniciar tratamiento hipolipemiante o
intensificar el ya existente.
● Si c-LDL basal entre 70 y 100 mg/dl, será razonable iniciar
tratamiento para conseguir cifras de c-LDL < 70 mg/dl.

● La primera opción para el descenso de c-LDL será el empleo de
estatinas a la dosis necesaria y tolerada; si no se alcanzan los

objetivos marcados asociar ezetimiba y/o niacina si exiten
alteraciones lipídicas adicionales.
● Triglicéridos entre 200 y 499, el c-no-HDL deberá situarse < 130
mg/dl.
● Razonable el posterior descenso del colesterol no HDL < 100 mg/dl.
● Las opciones para disminuir el c-no-HDL son:
● Disminuir de manera más intensiva el c-LDL.
● Niacina o fibratos (tras el inicio en el descenso del c-LDL).
● Si los triglicéridos son ≥ 500 mg/dl las opciones terapéuticas para
prevenir la pancreatitis son los fibratos o la niacina antes de

descender el c-LDL y tratar el objetivo de c-LDL tras el
tratamiento de los triglicéridos. Alcanzar el objetivo de c-no-HDL.
Manejo del peso Alcanzar el peso adecuado. En los casos de obesidad o
Objetivo: IMC 18,5 a 24,9 kg/m2 sobrepeso, pérdidas iniciales del 10% respecto al peso basal son
Perímetro abdominal: varones las aconsejables. Posteriormente marcarse pérdidas de peso
< 102 cm, mujeres < 89 cm adicionales si fuera necesario.
Manejo de la diabetes Iniciar tratamiento farmacológico para alcanzar los objetivos de
HbA1c < 7% y si fuera posible < 6,5%, así como el control de la
glucemia postprandial.
Antiagregantes Iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico a la dosis de 100
mg/día, una vez controladas las cifras de presión arterial.
Vacuna de la gripe Aconsejar vacunación antigripal anualmente.
Modificada de Smith SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With
Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood
Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-9.
tos cardiovasculares cuando se comparaba c-HDL es manifiesto en aquellos pacientes que

con la dosis de estatina que pudiéramos consi- alcanzan elevaciones de c-HDL por encima de
derar como convencional. Así, en el estudio 8 mg/dl14 independientemente del fármaco, de
TNT12 se incluyeron pacientes con enfermedad los actualmente comercializados, con el que se
coronaria estable y con niveles medios de c- haya obtenido15. Hay que tener presente que
LDL de 150 mg/dl. Se aleatorizaron a atorvas- en los últimos años se viene observando una
tatina 80 mg diarios como tratamiento intensi- tendencia a presentar niveles menores de c-
vo frente a atorvastatina 10 mg como trata- HDL en aquellos sujetos que ingresan con un
miento convencional. A lo largo del segui- síndrome coronario agudo y mejorar estos ni-
miento los pacientes alcanzaron niveles de c- veles deberá incluirse entre los objetivos en el
LDL de 77 mg/dl en la rama de tratamiento in- paciente en prevención secundaria16.
tensivo frente a 98 mg/dl en la rama del trata-
miento convencional. Esta diferencia aportó
un beneficio extra del 22% en la reducción de
3.Estilo de vida
la variable principal a estudio (muerte por en-
fermedad coronaria, IAM no relacionado con Frecuentemente olvidamos la importancia
una intervención, parada cardiaca resucitada o que tiene la realización de la dieta y del ejercicio
ictus mortal o no mortal). físico adecuados en la reducción del riesgo car-
Pero el beneficio mostrado en los diferen- diovascular y la mejora de la calidad de vida de
tes ensayos clínicos puede ser superado cuan- los pacientes en prevención secundaria. En el
do observamos los datos obtenidos en la prác- Lyon Diet Heart Study17 se evaluó el beneficio
tica clínica habitual. Esto puede ser debido a que la dieta mediterránea aporta a los pacientes
que, habitualmente, los pacientes tratados en en prevención secundaria. Se incluyeron 423 pa-
la práctica clínica habitual tienen mayor riesgo cientes que consecutivamente habían sobrevivi-
que los pacientes incluidos en los ensayos clí- do a un infarto de miocardio. De ellos 219 se
nicos. Así, pacientes en prevención secundaria asignaron a una dieta mediterránea mientras
que eran tratados con estatina de forma man- que los restantes seguían una dieta habitual de
tenida durante más del 90% del tiempo de se- los países occidentales. El seguimiento se realizó
guimiento frente a aquéllos que lo habían por un tiempo promedio de 4 años y se observó
hecho durante menos del 10%, presentaban que todas las variables estudiadas mejoraron en
un descenso del riesgo de mortalidad del 61%. el grupo del tratamiento activo de forma que el
Este beneficio era mayor en los pacientes que objetivo primario, compuesto por la muerte de
partían de valores de c-LDL basales más eleva- origen cardiaca y el infarto de miocardio no
dos y en los que se inició el tratamiento con mortal, se redujeron un 77% y que cuando a
las estatinas de mayor potencia13. Sin embargo, este objetivo añadíamos la angina inestable,
en la práctica clínica habitual nos encontra- ictus, insuficiencia cardiaca y el embolismo pul-
mos con el problema del incumplimiento tera- monar o periférico la disminución del riesgo fue
péutico, que en el caso de las estatinas puede 70%. Por otro lado, la realización de sesiones de
alcanzar al 50% de los pacientes. ejercicio físico adecuado en el contexto del am-
Pero si el descenso del c-LDL ha mostrado plio concepto de "rehabilitación cardiaca" en los
claros beneficios en el descenso del riesgo car- pacientes afectos de angina estable o de infarto
diovascular, el empleo de fármacos que actúan de miocardio previo conlleva un menor riesgo
descendiendo las cifras de triglicéridos e incre- de muerte y de infarto de miocardio, y este be-
mentando los niveles de c-HDL también lo han neficio estará relacionado con la continuidad en
hecho, fundamentalmente, cuando son emple- la realización de las sesiones18.
ados en pacientes con un perfil lipídico consis- En conclusión, podríamos afirmar que todo
tente en triglicéridos elevados y niveles bajos paciente en prevención secundaria se benefi-
de c-HDL o en aquellos pacientes que una vez ciará del tratamiento hipolipemiante, y que a
conseguida la máxima reducción posible en los los beneficios aportados por el tratamiento
niveles de c-LDL persiste con cifras bajas de c- farmacológico será preciso añadir los benefi-
HDL. Este beneficio asociado al incremento del cios aportados por el seguimiento de una
71
dieta mediterránea y la realización del ejerci- papel relevante. Estos efectos pleiotrópicos es-
cio físico apropiado, además del abandono del tarían relacionados con los efectos antiinfla-
hábito tabáquico y el control del resto de fac- matorios, antiagregantes y anticoagulantes
tores de riesgo cardiovascular presentes en el que se observan con las estatinas y que son
paciente. dosis dependiente20.
Suspender el tratamiento con la estatina
3.1.Objetivos lipídicos en el cuando el paciente sufre un evento cardiovas-
cular o una vez iniciado el tratamiento va a re-
paciente en prevención percutir en la evolución del mismo, incremen-
secundaria tándose el riesgo de aparición de nuevos
El objetivo principal del tratamiento de un eventos o de muerte. Cuando el evento sufrido
paciente en prevención secundaria consiste en es un ictus y se suspende el tratamiento con la
reducir la mortalidad por el evento sufrido, dis- estatina a lo largo del primer año de evolución
minuir la aparición de nuevos eventos y dismi- se incrementa el riesgo de muerte o de de-
nuir las secuelas debidas al evento. pendencia, el deterioro neurológico y se incre-
Por esto, el tratamiento hipolipemiante ha menta el volumen del infarto21-23.
de iniciarse lo antes posible. Existe evidencia Por todo lo expuesto existe la creencia de
de que iniciar el tratamiento con una estatina que en los pacientes en prevención secundaria
de forma precoz tras sufrir un evento cardio- el objetivo de c-LDL es "cuanto más bajo
vascular conduce a una reducción del riesgo mejor", cifra que podríamos situar entre los 50
en la misma fase aguda del evento cardiovas- y 70 mg/dl, independientemente de la edad o
cular. En el estudio MIRACL 19 se incluyeron el sexo del paciente24.
3.086 pacientes con angina inestable o IAM no A pesar de esto, los objetivos lipídicos en
Q. Se aleatorizaron a atorvastatina 80 mg o la prevención cardiovascular difieren ligera-
placebo en las 24-96 primeras horas tras sufrir mente según las recomendaciones de las so-
el evento y se siguieron durante 16 semanas. ciedades científicas25, 26. Estos objetivos se de-
El c-LDL pasó de 125 a 136 mg/dl en el grupo berían considerar como mínimos a conseguir.
placebo y se redujo de 124 a 72 mg/dl en el Estos mínimos vienen marcados por la eviden-
grupo de atorvastatina. Los pacientes que fue- cia sugerida en diferentes ensayos clínicos, y
ron sometidos al tratamiento con atorvastati- que en el caso de la prevención secundaria
na presentaron una reducción del 16% en el son indiscutibles (Tabla 6.2).
riesgo relativo del objetivo principal combina- El primer objetivo que deberemos marcar
do (muerte, IAM agudo no fatal, parada cardia- es el de alcanzar niveles de c-LDL por debajo
ca o isquemia miocárdica sintomática con hos- de 100 mg/dl y si fuera posible por debajo de
pitalización). Este beneficio se obtuvo de ma- 70 mg/dl. Para conseguir estos objetivos debe-
nera temprana y, en gran medida, previo a la mos, además de conocerlos, tener confianza
reducción de los niveles de c-LDL. Esto nos en la necesidad de alcanzarlos para poder así
puede hacer pensar que en las fases agudas transmitírselo a los pacientes y obtener el má-
de los eventos cardiovasculares los efectos ximo beneficio de nuestra actuación27. Sin em-
pleiotrópicos de las estatinas pueden tener un bargo cuando se revisan los datos de los pa-
Tabla 6.2 Objetivos de control lipídico en cardiopatía isquémica

OBJETIVOS NCEP-ATP III OBJETIVOS GUÍAS EUROPEAS
● CT < 190 mg/dl ● CT < 175 mg/dl
● c-LDL < 100 mg/dl < 155 mg/dl si fuera posible
< 70 mg/dl si fuera posible ● c-LDL < 100 mg/dl
● c-HDL > 40 mg/dl en varones < 80 mg/dl si fuera posible
> 45 mg/dl en mujeres ● c-HDL > 40 mg/dl en varones
● TG < 150 mg/dl > 45 mg/dl en mujeres
● c-no-HDL < 130 mg/dl ● TG < 150 mg/dl
< 100 mg/dl si fuera posible

Modificada de Díaz Rodríguez A. Dislipemia y cardiopatía isquémica. En: Dislipemias. Documentos Clínicos
SEMERGEN. Madrid; EDICOMPLET 2009.
cientes en tratamiento con estatinas se obser- ran tener una estatina en su tratamiento, salvo
va que sólo el 40,2% de los varones de alto en aquellos casos de total intolerancia a las
riesgo y el 10,2% de las mujeres de alto riesgo mismas. En muchas ocasiones deberemos de
presentan cifras de c-LDL por debajo de los recurrir a la asociación de varios fármacos hi-
100 mg/dl28. Estos datos nos hacen reflexionar polipemiantes para controlar esa dislipemia,
sobre el control del c-LDL alcanzado en los pa- en función de los niveles de c-LDL o del perfil
cientes de alto riesgo y especialmente en el lipídico que presente el paciente, todo ello al
caso de las mujeres. objeto de disminuir el riesgo residual cardio-
Este fracaso en alcanzar los objetivos de c- vascular que se aprecia en los diferentes ensa-
LDL marcados puede ser debido a diferentes yos clínicos (ver capítulo 12). Dado que los pa-
circunstancias entre las que podemos desta- cientes en prevención secundaria van a estar
car: elección inadecuada de la estatina debido sometidos al tratamiento con distintos fárma-
a la insuficiente eficacia para conseguir el des- cos tanto hipolipemiantes como de otro tipo,
censo requerido del c-LDL, no titular a dosis dos aspectos a tener en cuenta serán las posi-
más alta la estatina cuando esto sea necesario bles interacciones farmacológicas que puedan
y posible, abandono del tratamiento por parte surgir y el de la cumplimentación terapéutica
del paciente (50% de incumplimiento en el por parte del paciente. Para poder soslayar
tratamiento con estatina), falta de asociación estos dos problemas deberemos, por un lado,
con otros fármacos hipolipemiantes cuando estar convencidos de la necesidad de cumpli-
ello sea preciso o la creencia, errónea, de que mentar correctamente el tratamiento y, por
en prevención secundaria las mujeres tienen otro lado, conocer las características de los fár-
un menor riesgo que los varones. Todos estos macos que estamos utilizando en ese pacien-
factores lo deberemos tener en cuenta en el te.
momento del seguimiento del paciente en tra-
tamiento para poder tomar las medidas co-
3.2.Tratamiento hipolipemiante
rrectoras oportunas.
Disponemos de fármacos con buen perfil en el paciente en prevención
de seguridad que, actuando por diferentes secundaria
mecanismos de acción, mejoran el perfil lipídi- Dado que el objetivo primario en el con-
co, utilizándolos en monoterapia o en asocia- trol del riesgo cardiovascular en el paciente en
ción seremos capaces de alcanzar los objetivos prevención secundaria es el c-LDL y que son
mínimos deseables en los diferentes paráme- las estatinas los fármacos más eficaces en el
tros lipídicos y, de esta manera, reducir el ries- descenso del c-LDL, el tratamiento inicial con-
go de nuevos eventos cardiovasculares. sistirá en la toma de una estatina. Debemos
No hay duda de que el fármaco de primera tener en cuenta una serie de factores para ele-
elección en el control del paciente en preven- gir la estatina adecuada y su dosis (Tabla 6.3).
ción secundaria son las estatinas y que todos A pesar de que podemos conocer el por-
los pacientes en prevención secundaria debie- centaje de reducción del c-LDL con las diferen-
Tabla 6.3 Elección de la estatina adecuada al paciente

● Conocer los niveles de partida del c-LDL.
● Calcular el porcentaje de reducción de c-LDL necesario. Conocer la potencia de reducción de c-LDL de
las estatinas (ver Tabla 6.5).
● Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas (reducción del 6-8% cada vez
que dupliquemos la dosis).
● Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas.
● Conocer las posibles interacciones con otros fármacos, en ese paciente.
● Titular hasta la dosis máxima tolerada o usar terapia combinada con ezetimiba o resinas nos va a
permitir elegir la estrategia del tratamiento más oportuna para alcanzar el objetivo de control en cada
paciente.
SEMERGEN. Madrid; EDICOMPLET 2009.
73
tes dosis de la estatina elegida, la respuesta a dolas, en muchos casos, a ezetimiba. De esta
la misma será individual. El hecho de recomen- manera conseguiremos que un gran número
dar la "dosis máxima tolerada" hace pensar de pacientes alcance los objetivos de c-LDL,
que el tratamiento ha de ser de "prueba", es hecho que ha quedado demostrado al asociar
decir, iniciar con la dosis menor que ha demos- 10 mg/día de ezetimiba con 40 mg/día de ro-
trado un efecto clínico para ir titulando a dosis suvastatina, combinación con la que se consi-
mayores mientras vayan siendo toleradas. Otra guió que el 94% de los pacientes de alto ries-
opción sería dar, desde el inicio, la dosis con la go mantuvieran cifras de c-LDL por debajo de
que se demostró la mayor eficacia, lo que nos 100 mg/dl31.
llevaría a utilizar las dosis máximas autorizadas En esa respuesta individual que los pacien-
de las estatinas más potentes que fueron las tes presentan al empleo de las estatinas
utilizadas en los ensayos en los que se testaba hemos de recordar que éstas no están exentas
un tratamiento intensivo con estatinas frente a de efectos secundarios, y que en algunos pa-
un tratamiento "convencional". Probablemente cientes las dosis necesarias de la estatina no
es el momento de recordar que en la práctica serán bien toleradas. En estas ocasiones debe-
habitual, el tratamiento ha de ser individualiza- remos reducir la estatina a la dosis tolerada y
do y que lo importante es el descenso del c- asociar otros fármacos hipolipemiantes que en
LDL hasta alcanzar los objetivos recomenda- el caso de precisar un descenso mayor de c-
dos y que esto será preciso alcanzarlo de la LDL serán de elección la ezetimiba o las resi-
manera más rápida posible sin perder de vista nas de intercambio iónico, y en el supuesto de
los posibles efectos secundarios y la seguridad que se precise una modificación del perfil lipí-
del paciente. En esta individualización del tra- dico mediante un incremento en los niveles de
tamiento tendremos que valorar si es preferi- c-HDL y/o un descenso de los niveles de trigli-
ble seguir duplicando la dosis de la estatina céridos, serán fenofibrato o niacina los fárma-
elegida o bien es preferible asociar ezetimiba cos a elegir (Tabla 6.4).
que nos aportará un descenso mayor y más rá- En aquellos casos extremos en que no se
pido en los niveles de c-LDL que la simple du- tolere el empleo de la estatina a la dosis preci-
plicación de la dosis de la estatina, sin renun- sa de forma diaria, se ha valorado el empleo
ciar a seguir duplicando la dosis de la estatina de ezetimiba a la dosis de 10 mg/día asociado
tras la asociación con el ezetimiba. En este al empleo de una estatina potente y de larga
sentido se ha observado que pacientes trata- vida media como es la atorvastatina 10 mg to-
dos con estatina tanto a dosis bajas (atorva 10 mada 2 días a la semana, con lo que se consi-
mg/día, fluva 80 mg/día, prava 40 mg/día o guieron descensos en el c-LDL del 37%32. La ro-
simva 20 mg/día) como a dosis altas (atorva 20 suvastatina, la estatina más eficaz y con mayor
mg/día, rosu 5 mg/día o simva 40 mg/día), vida media de las que disponemos, ha mostra-
cuando eran aleatorizados a la combinación do que con la toma de 10 mg a días alternos
ezetimiba 10 mg/simva 20 mg o a rosuvastati- consiguió descensos del 39% en los niveles de
na 10 mg/día en monoterapia, el descenso en c-LDL frente al 48% que se consiguió con la
los niveles de c-LDL era más importantes en el toma diaria de esos mismos 10 mg de rosuvas-
grupo en que utilizó la combinación EZE tatina33. Aunque el estudio se realizó con el ob-
10/simva 20. Este mayor beneficio era superior jetivo de abaratar el coste del empleo de la es-
en aquellos pacientes que estaban utilizando tatina, bien podría ser utilizada, en los casos de
previamente la estatina a dosis altas y en los intolerancia a la estatina, de esta forma o aso-
pacientes diagnosticados de diabetes29. Ade- ciada a ezetimiba si fueran precisos mayores
más, en pacientes diabéticos tipo 2, asociando descensos del c-LDL.
ezetimiba a la estatina podemos conseguir un Existe alguna circunstancia en la que el be-
mayor número de pacientes en objetivos de c- neficio de la estatina se puede ver mermado,
LDL, de c-no-HDL y de ApoB30. Por todo ello, al como ocurre en los pacientes en los que la es-
precisar grandes descensos de c-LDL en los tatina está asociada al empleo de betablo-
pacientes en prevención secundaria será preci- queantes. Aparentemente, el resultado de esta
so emplear las estatinas más potentes asocián- asociación conduce a la disminución del bene-
Tabla 6.4 Efecto de los fármacos hipolipemiantes y sus combinaciones sobre el perfirl lipídico
C-LDL (%) C-HDL (%) TRIGLICÉRIDOS (%)
ESTATINAS
Rosuvastatina ‚ 45 - 63 · 8 - 14 ‚ 10 - 35
Atorvastatina ‚ 26 - 60 · 5 - 13 ‚ 17 - 53
Simvastatina ‚ 26 - 47 · 8 - 16 ‚ 12 - 34
Lovastatina ‚ 21 - 42 · 2 - 10 ‚ 6 - 27
Fluvastatina ‚ 22 - 36 · 3 - 11 ‚ 12 - 25
Pravastatina ‚ 22 - 34 · 2 - 12 ‚ 15 - 24
OTROS HIPOLIPEMIANTES
Ezetimiba ‚ 7 - 20 · 0-3 ‚ 6 - 11
Resinas ‚ 20 - 25 · 3-5 · 0 - 10
Fibratos ‚ 5 - 20 · 10 - 25 ‚ 30 - 50
Niacina ‚ 5 - 25 · 15 - 35 ‚ 20 - 50
POSIBLES COMBINACIONES CON ESTATINAS
Estatina + ezetimiba ‚ 55 - 60 · 10 - 15 ‚ 30 - 35
Estatina + fibrato ‚ 40 - 45 · 15 - 20 ‚ 50 - 55
Estatina + niacina ‚ 45 - 50 · 30 - 35 ‚ 45 - 50
Modificada de Vaughan CI, Gotto AM. Update on Statins 2003. Circulation 2004;110:886-892.
Modificada de Nicholls SJ, Kalidindi S, Nissen SE. Reducción intensiva de los lípidos en el paciente cardiovascular, ¿a
quién, cuánta reducción y por cuánto tiempo? Current Cardiovascular Risk Reports; Edición en Español 2008;2:77-84.
ficio cardiovascular y el menor descenso del c- lol en pacientes postinfartados36. Este posible
LDL cuando la estatina está asociada a la toma efecto deletéreo fue mayor en los pacientes
de atenolol. Así en el estudio ASCOT-LLA, en el que emplearon propranolol frente a los que
grupo de pacientes en tratamiento con la tomaron metoprolol. Esto nos puede estar in-
combinación atorvastatina 10 mg/día con am- dicando que no todos los betabloqueantes
lodipino se produjo una reducción relativa del provocan el mismo efecto cuando se combi-
riesgo de 53% en la incidencia acumulada de nan con la estatina y que esta circunstancia
infarto de miocardio no mortal y enfermedad debiéramos tenerla en cuenta al tratar a un
coronaria mortal, mientras que en el grupo de paciente en prevención secundaria. Aunque
pacientes en tratamiento con la combinación aún no existe una respuesta clara en la actitud
atorvastatina 10 mg/día con atenolol la reduc- a tomar en estos pacientes, seleccionar ade-
ción del riesgo relativo fue del 16%, sin que al- cuadamente el betabloqueante prescrito y va-
canzara significación estadística en este último lorar adecuadamente el beneficio sobre el per-
caso34. En el estudio TIPS, en el que se testaba fil lipídico de la estatina prescrita con el fin de
una combinación farmacológica en un solo cambiarla a una de mayor eficacia, titularla a
comprimido (Polypill) de 5 fármacos que habí- una dosis mayor o emplear la combinación de
an demostrado su beneficio por separado en varios fármacos hipolipemiantes pudiera ser la
prevención secundaria (tiazida 12,5 mg, ateno- solución.
lol 50 mg, ramipril 5 mg, simvastatina 20 mg y Habrá ocasiones en las que no podamos
aspirina 100 mg) se observó que el efecto alcanzar los objetivos marcados de c-LDL por
sobre el descenso del c-LDL de la Polypill fue presentar, el paciente, niveles basales muy ele-
menor que el empleo de la simvastatina 20 vados. En estos casos deberemos marcarnos
mg como fármaco único (-27 mg/dl vs -32 descensos mínimos del 50% en los niveles de
mg/dl), así como un menor descenso en los ni- c-LDL, límite a partir del cual se ha observado
veles de triglicéridos y de Apo B35. También se la regresión de la placa de ateroma37-39. Estos
ha observado que el efecto antiinflamatorio descensos en los niveles de c-LDL sólo serán
de la simvastatina, mediante la valoración en posibles con el empleo de las estatinas con
los cambios de la PCR, se ha visto mermado mayor eficacia y a las dosis más potentes
cuando se asociaba a metoprolol o proprano- (Tabla 6.5).
75
Tabla 6.5 Estatina y dosis capaz de alcanzar descensos mínimos del 50% en el c-LDL
DOSIS PRECISA SEGÚN REDUCCIÓN C-LDL REQUERIDO
ESTATINA ‚48% ‚55% ‚60% ‚65%
Rosuvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina 40 mg 80 mg
Simvastatina 80 mg
SEMERGEN. Madrid. EDICOMPLET 2009.
Por todo ello, al abordar el tratamiento hi- mínimos deseables y de un modo reglado pro-
polipemiante en los pacientes en prevención poner la mejor opción terapéutica para ese
secundaria debemos marcarnos los objetivos paciente (Tabla 6.6).
Tabla 6.6 Abordaje del tratamiento de la dislipemia en prevención secundaria

● Iniciar el tratamiento con la estatina en la fase aguda del evento cardiovascular.
● Utilizar las estatinas con mayor eficacia en el descenso del c-LDL.
● Modificar el tratamiento en función de la respuesta al mismo.
- Incrementar la dosis de la estatina a la máxima dosis tolerada.
- Cambiar la estatina utilizada a una más potente, a la dosis necesaria para alcanzar los objetivos o a la
máxima dosis tolerada.
- No suspender el tratamiento con estatina, salvo en caso de total intolerancia.
- Asociar otro fármaco a la estatina en curso para alcanzar el objetivo de c-LDL (ezetimiba o resinas de
intercambio iónico).
● Valorar el resto del perfil lipídico
- Asociar fármacos que incrementen los niveles de c-HDL y desciendan los de triglicéridos (fenofibrato
o niacina).
● Necesidad ocasional de emplear triple terapia (estatina + ezetimiba + fenofibrato o niacina).
● Modificar los estilos de vida fomentando el uso de la dieta mediterránea y la realización de ejercicio
físico adecuado a la situación y preferencias del paciente.
● Indagar en todas las visitas la cumplimentación, por parte del paciente, del tratamiento prescrito.
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79

paciente con
hiperlipemias
primarias
Alipio Mangas Rojas
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
Puerta del Mar. Cádiz. Miembro de la SEA.
Rocío Toro Cebada
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la
Montaña. Cádiz. Miembro de la SEA.
1. Introducción man el riesgo de estos pacientes, principalmen-

te en el caso de poblaciones adultas jóvenes.
Por otra parte, no debemos olvidar que estos
Las hiperlipemias primarias son debidas a
pacientes son portadores de defectos genéticos
causas genéticas, por lo que se manifiestan
que les predisponen complicaciones tempranas
con un patrón hereditario. No obstante su ex-
asociadas al desarrollo de arteriosclerosis pre-
presividad clínica puede exacerbarse como
coz, aún en ausencia de otros factores de riesgo
consecuencia de factores relacionados con el
cardiovasculares. Por ello, en prevención prima-
ambiente (particularmente dietéticos) o por la
ria de la enfermedad cardiovascular de origen
influencia de otras causas responsables de una
aterosclerosa (ECV), los pacientes afectos de hi-
hiperlipemia secundaria.
percolesterolemias genéticas deben ser consi-
En la Tabla 7.1 se enumeran las hiperlipe- derados de alto riesgo cardiovascular2.
mias primarias clasificadas según la alteración De acuerdo con lo anterior, el diagnóstico
molecular responsable de la enfermedad1. Exis- de una hiperlipemia genética se apoya -funda-
ten dos grandes grupos: las hiperlipemias pri- mentalmente- en la existencia de anteceden-
marias caracterizadas por un aumento exclusi- tes familiares (o una agrupación de casos con
vo del colesterol por elevación del c-LDL, con distintos patrones hereditarios) y de enferme-
normalidad en el perfil lipídico restante, y dad cardiovascular prematura. Sin embargo, al-
aquellas otras con un patrón fenotípico mixto gunos rasgos clínicos diferenciales permiten el
o combinado con elevación de colesterol y tri- diagnóstico individualizado de cada entidad3
glicéridos plasmáticos. (Tabla 7.2).
Han de tenerse en consideración dos obser- Las características clínicas y los aspectos
vaciones previas. Una de ellas es el hecho de diagnósticos más relevantes de cada una de
que las tablas de riesgo cardiovascular infraesti- las entidades se resumen a continuación.
Tabla 7.1 Clasificación de las hiperlipemias primarias

HIPERCOLESTEROLEMIAS
- Hipercolesterolemia familiar (mutaciones en el gen del receptor de LDL)
- Defecto familiar de la Apo B-100 o Apo B100 defectuosa familiar (mutaciones en el dominio de la
Apo B-100)
- Hipercolesterolemia autonómica recesiva (mutaciones en una proteína citosólica)
- Hipercolesterolemia poligénica
HIPERLIPEMIAS MIXTAS O COMBINADAS
- Hiperlipemia familiar combinada
- Disbetalipoproteinemia
Tabla 7.2 Rasgos clínicos diferenciales entre hiperlipemias primarias

HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERLIPEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR FAMILIAR COMBINADA POLIGÉNICA
Edad de comienzo Desde el nacimiento > 20 años > 20 años
Herencia Autosómica dominante Autosómica dominante Poligénica
Frecuencia Homocigóticos: 1-2% 5%
1/1.000.000
Heterocigóticos:
1/500
Colesterolemia Homocigóticos: 260-350 mg/dl 280-320 mg/dl
500-1.200 mg/dl
Heterocigóticos:
300-500 mg/dl
Lipoproteínas Aumento c-LDL Aumento c-LDL, TG, Aumento c LDL
o ambas
Xantomas tendinosos Sí No No
Aterosclerosis Homocigóticos: 45-55 años > 60 años
coronaria < 20 años
Heterocigóticos:
30-50 años
Hiperlipemia 50% 50% 10%
en familiares
Asoc. DM, HTA, No Frecuente Sí
obesidad
Díaz Rodríguez, A. Abordaje integral de las hipercolesterolemias primarias en Atención Primaria. Semergen 2009;35
Supl 3:21-9.
2. Hiperlipemias primarias En consecuencia, se caracteriza clínicamen-

te por una concentración de c-LDL al menos el
doble de su valor normal, por un depósito de
2.1. Hipercolesterolemia familiar lípidos en los tendones (xantomas), y por la
(mutaciones en el gen del aparición de enfermedad cardiovascular pre-
receptor para LDL1,4-7) matura. Los pacientes afectados tienen una
La prevalencia de la hipercolesterolemia disminución de la esperanza de vida que se
familiar (HF) en su forma heterocigota se esti- calcula en 20-30 años. La enfermedad cardio-
ma en uno de cada 500 habitantes en la po- vascular se manifiesta en más del 50% de
blación general y en un 5% de los supervivien- casos con HF heterocigótica antes de los 55
tes de enfermedad coronaria (CC); sin embar- años; y antes de los 65 años ya han padecido
go, el efecto fundador en algunas poblaciones un accidente cardiovascular el 85% de los
hace que su prevalencia aumente hasta 1 por hombres afectos y el 50% de las mujeres afec-
cada 70 habitantes. La hipercolesterolemia fa- tas.
miliar homocigota tiene una prevalencia de Por lo tanto, la importancia de un diagnós-
uno cada millón de recién nacidos. Se transmi- tico precoz es incuestionable. En España se cal-
te con un patrón hereditario autosómico do- cula que pueden estar afectadas de HF hetero-
minante, por lo que afecta a ambos sexos por cigótica unas 80.000-100.000 personas. Pero
igual, y está presente desde el nacimiento. aproximadamente un 80% de los pacientes no
Se produce por mutaciones en el gen del se encuentran diagnosticados ni tratados, y de
receptor de LDL, lo que se acompaña de una aquéllos que sí lo están, sólo un 10% tiene las
reducción notable del número de receptores cifras de colesterol bajo control terapéutico.
hepáticos para LDL, por lo que el aclaramiento Se han descrito más de 750 mutaciones di-
sanguíneo de la misma está disminuido, y la ferentes en el gen del receptor de LDL, pero su
concentración plasmática muy aumentada. Ello número aumenta rápidamente y se calcula
favorece el depósito vascular de LDL y el desa- que pueden existir más de mil mutaciones di-
rrollo de arteriosclerosis muy precozmente. ferentes en población caucasiana. En España
Capítulo 7. Manejo del paciente con hiperlipemias primarias
81
se han identificado 110, de las cuales cuarenta rior celular; por último, los alelos defectuosos
son autóctonas. Se han encontrado mutacio- para el reciclaje (clase 5), en los que no se
nes de todo tipo: de cambio de aminoácido o produce el reciclaje de la proteína.
"missense", de codón de parada o "nonsense", Los pacientes con la forma de presenta-
de ayuste o "splicing", de cambio de la pauta ción homocigota pueden clasificarse en dos
de lectura o "frameshift", mutaciones en pauta grupos, según la magnitud de la actividad del
o "inframe" y deleciones e inserciones que se receptor de LDL: receptor negativo o nulo (<
distribuyen a lo largo de todo el gen. 2% de la actividad normal del receptor) y re-
En poblaciones aisladas por motivos geo- ceptor defectuoso (2 a 25% de actividad).
gráficos, religiosos, culturales o por haberse Las claves para un diagnóstico secuencial
generado por emigración de grupos aislados, de la HF heterocigótica se describen en la
canadienses franceses, los afrikaner de Sud- Tabla 7.33. Se debe sospechar una HF heteroci-
áfrica, los finlandeses, los judíos Askenazi o gótica en cualquier persona con cifras muy
los libaneses cristianos una o unas pocas mu- elevadas de colesterol total (300-500 mg/dl) y
taciones puede ser las causantes de la mayo- de c-LDL (>230 mg/dl) acompañada de trigli-
ría de las HF en esas poblaciones. Sin embar- céridos normales, y que se acompañe de ante-
go, en la mayoría de los países donde las po- cedentes de hipercolesterolemia o de enfer-
blaciones son genéticamente más heterogé- medad cardiovascular precoz (principalmente
neas, como ocurre en España, existe un am- cardiopatía isquémica) en familiares de primer
plio número de mutaciones entre los pacien- grado. El árbol genealógico, que resulta obliga-
tes con HF. En función de la parte del proceso do, detallará la relación entre el caso índice o
de endocitosis de las LDL que se vea afecta- probando y el resto de familiares afectados.
do tendremos un tipo de mutantes u otros
desde un punto de vista funcional. De esta Diagnóstico de presunción
forma, se denominan alelos nulos (clase 1), - Hipercolesterolemia. Supera en la mayoría de
aquéllos en los que no se produce proteína los casos los 300 mg/dl (200-400 mg/dl) y ni-
funcional; alelos defectuosos para el trans- veles de triglicéridos normales en la edad
porte (clase 2), aquéllos en los está impedido adulta en pacientes con la forma heterocigo-
el avance del receptor del retículo endoplás- to de HF. En edades tempranas el diagnóstico
mico hacia el Golgi, con lo que los receptores puede sospecharse mediante el examen de
no aparecen en la superficie; alelos defectuo- sangre del cordón umbilical, con el hallazgo
sos para la unión (clase 3) en los que la prote- de una colesterolemia que es el doble de la
ína producida no reconoce a su ligando y la de un recién nacido sano. En las formas ho-
asociación está impedida; alelos defectuosos mocigóticas de HF, los niveles de colesterol
para la internalización (clase 4) en los que la total (CT ) suelen ser superiores a los 500
proteína es capaz de unirse al receptor pero mg/dl y pueden alcanzar cifras que superan
el complejo no logra agruparse en vesícula los 1.000 mg/dl. En el recién nacido hay tam-
de clatrina, con lo que se introduce en el inte- bién una importante hipercolesterolemia.
Tabla 7.3 Diagnóstico secuencial de una hipercolesterolemia familiar

1. Medir el perfil lipídico completo. Confirmar, al menos en dos ocasiones, la elevación de c-LDL.
2. Comprobar historia clínica personal y familiar de hipercolesterolemia y/o enfermedad cardiovascular
precoz.
3. Detección de estigmas cutáneos: xantomas tendinosos, arco corneal y xantelasmas.
4. Excluir causas secundarias.
5. Realizar el árbol genealógico familiar.
6. Aplicar criterios diagnósticos MedPed (OMS) para el caso índice o probando.
7. Si el caso índice cumple criterios de probabilidad o certeza, realizar el diagnóstico genético.
8. Realizar el estudio genético de casos familiares (cascada familiar) en función de los niveles de colesterol
y c-LDL (no en función de criterios MedPed).
9. Valorar el patrón homo o heterocigótico en función de la cifra de colesterol total (> o < 500 mg/dl).
Díaz Rodríguez, A. Abordaje integral de las hipercolesterolemias primarias en Atención Primaria. Semergen 2009;35
Supl 3:21-9.
- Familiares hipercolesterolémicos. Puesto que aparece antes de los 45 años; de hecho, la

la enfermedad es codominante en su heren- edad de aparición y la presencia de dislipemia
cia y tiene una alta penetrancia (> 90%), un permite diferenciarlo frecuentemente del arco
progenitor y alrededor del 50% de los her- corneal senil (de aparición fisiológica a partir
manos del paciente tendrán hipercolestero- de los 45 años). Los depósitos de colesterol en
lemia. En la forma familiar homocigota los párpados (xantelasmas), que suelen ser pla-
ambos padres necesariamente se hallan afec- nos y bilaterales, no son patognomónicos y
tados por la forma heterocigota de la enfer- pueden estar presentes en otros trastornos li-
medad. pídicos.
- Antecedentes de cardiopatía isquémica pre-
matura en una rama de la familia. Sobre todo Diagnóstico de certeza
entre los parientes del género masculino. El - Criterios diagnósticos de la hipercolesterole-
75% de los varones con HF en su forma hete- mia familiar heterocigota (Med-Ped, OMS)
rocigota no tratados presentan una cardiopa- (Tabla 7.4)8.
tía isquémica (CI) antes de los 60 años. La - Estudio genético del gen del r-LDL (ineludi-
edad media de comienzo de la ECV es entre ble en el caso de los pacientes con la forma
los 40-45 años. En las mujeres ocurre 10 años homocigota de la enfermedad antes de pro-
más tarde. En la forma homocigota de la HF ceder a tratamientos agresivos).
la presencia de ECV es devastadora. El acele- - El diagnóstico prenatal de pacientes homoci-
ramiento del proceso aterosclerótico se inicia gotos puede realizarse mediante la detec-
en el arco aórtico, ocasionando estenosis val- ción de las mutaciones en células obtenidas
vular o supravalvular aórtica, y es típico que de líquido amniótico o de vellosidades corió-
se extienda a las arterias coronarias. Estos nicas.
niños sufren una enfermedad vascular sinto-
mática antes de la pubertad, cuando los sín-
2.2. Apo B100 defectuosa
tomas suelen ser atípicos y es común la
muerte súbita. Los pacientes con receptor
familiar (mutaciones en el
negativo no tratados rara vez sobreviven dominio de la ApoB1001,5, 9)
después del segundo decenio, mientras que Se trata de un trastorno autosómico domi-
los niños portadores de un receptor defec- nante, poco frecuente en España, con una se-
tuoso tienen un mejor pronóstico, pero por miología clínica similar a la hipercolesterole-
lo general desarrollan una enfermedad vas- mia familiar en su forma heterocigota.
cular aterosclerótica clínicamente evidente Se presenta con una frecuencia de uno por
alrededor de los treinta años de edad, y a 1.000 habitantes en el norte de Europa, pero
menudo más precozmente. La enfermedad en España se estima una prevalencia aproxi-
carotídea y de la femoral se desarrollan más mada de 1,5 casos por cada 50.000 habitantes.
tardíamente. Está causada por mutaciones en el domi-
- Estigmas cutáneos. Si bien en la forma hete- nio de la Apo B-100 que se une al receptor de
rocigota de la HF la presencia de xantomas la LDL. La mayoría de los pacientes presentan
tendinosos y de arco corneal se detectan en una sustitución del aminoácido glutamina por
cerca del 75% de los pacientes de las series arginina en la posición 3500 de la Apo B-100.
consultadas, en España se observan en un Aunque se han comunicado otras mutaciones
número menor de pacientes: 23,3 y 46,8% en codones contiguos (3480 y 3531), éstas son
respectivamente, en el total de hombres y más raras.
mujeres. En la forma homocigota de la HF, la
mayoría de los pacientes presentan desde la Diagnóstico de presunción
infancia xantomas cutáneos y arco corneal. - Xantomas tendinosos, elevación de colesterol
Los xantomas tendinosos se localizan pre- total y de c-LDL, y cardiopatía isquémica pre-
ferentemente en los tendones aquíleos, exten- coz, suele ser la tríada clínica característica,
sores de las manos, de los codos, y rotulianos. con frecuencia indistinguible de una hiperco-
El arco corneal tiene valor diagnóstico cuando lesterolemia familiar.
83
Tabla 7.4 Criterios diagnósticos de la HF heterocigota (OMS)

CRITERIOS MEDPED PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Familiar de primer grado con enfermedad coronaria 1
Familiar de primer grado con c-LDL > P-95 1
Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal 2
Niño menor de 18 años con c-LDL > P-95 2
Historia personal
Antecedentes cardipatía coronaria precoz 2
Antecedentes enfermedad vascular perif. o cerebral precoz 1
Examen físico
Xantomas 6
Arco corneal (< 45 años) 4
Analítica
c-LDL > 300 mg/dl 8
c-LDL 250-329 mg/dl 5
c-LDL 195-249 mg/dl 3
c-LDL 155-194 mg/dl 1
Análisis genético
Mutación funcional en el receptor LDL 8
Diagnóstico de HF:
Cierto > 8 puntos Probable 6-7 puntos Posible 3-5 puntos
Human Genetics Program. Familial hypercholesterolaemia. A global perspective. Geneve: WHO, 1999.
- Suelen servir los mismos criterios referidos elevados, alcanzando cifras intermedias entre
en la HF heterocigota, aunque por lo general los niveles observados en las formas homoci-
estos enfermos tienen niveles plasmáticos de gotas y heterocigotas de la HF.
colesterol ligado a lipoproteínas de baja den- - En el estudio familiar se objetiva que los pa-
sidad (c-LDL) algo más bajos. dres son portadores obligados del gen muta-
do y tienen el colesterol plasmático normal.
Diagnóstico de certeza - Estigmas cutáneos. Presencia de xantomas
- Se lleva a cabo mediante el estudio genético, tendinosos a edades muy tempranas.
a través de la secuenciación del gen de la - Cardiopatía coronaria prematura.
Apo B-100.
Diagnóstico de certeza
2.3. Hipercolesterolemia - En el estudio funcional del r-LDL la función
del receptor de LDL en cultivos de fibroblas-
autosómica recesiva
tos es normal o moderadamente reducida,
(mutaciones en una proteína en tanto que la misma en cultivos de hepato-
citosólica1,10) citos es insignificante.
Es un trastorno autosómico recesivo, muy - En lo que respecta al estudio genético en el
poco frecuente - con un importante efecto diagnóstico diferencial con la forma homoci-
fundacional en Cerdeña-. La prevalencia de la gota de la HF, permite establecer con certeza
enfermedad se estima en menos de un caso ambas entidades.
por 1.000.000 de habitantes.
Está causada por mutaciones en una pro- 2.4. Hipercolesterolemia
teína citosólica que interviene en la endocito- poligénica (HP)1,2,11
sis hepática mediada por el r-LDL. Es la enfermedad más frecuente de todas
las hipercolesterolemias primarias; represen-
Diagnóstico de presunción taría el 80 de las mismas. La prevalencia de la
- Aumento de CT y del c-LDL, de magnitud si- enfermedad se estima en alrededor del 5%
milar al presentado por los pacientes con HF de la población. Se calcula que en España
en su forma homocigoto. En su defecto valo- están afectadas no menos de un millón de
res algo inferiores, pero significativamente personas.
Se trata de una entidad paradigmática 2.5. Hiperlipemia familiar

para ilustrar la interacción entre numerosos
combinada (HFC)1,12,13
genes y los distintos factores ambientales, es-
Se presenta con una prevalencia del 1-2%
pecialmente la dieta. Su expresividad clínica,
entre la población general y, en el 15-20% de
por tanto, es sumamente variable debido a la
los pacientes supervivientes que han sufrido
influencia de distintos genes y de diferentes
cardiopatía isquémica o un infarto agudo de
factores medioambientales. Con frecuencia las
miocardio antes de los 60 años. Es la hiperlipe-
personas afectas pueden mostrar anteceden-
mia más frecuentemente asociada a la cardio-
tes familiares de enfermedad coronaria prema-
patía isquémica en nuestro medio.
tura y/o de hipercolesterolemia. En general, la
La enfermedad tiene un patrón de trans-
distribución media de las concentraciones de
misión autosómica dominante, y un mismo pa-
colesterol en las familias de personas afecta-
ciente a lo largo de su vida, y los familiares
das se encuentra por encima de la población
afectados pueden presentar alguno de tres
normal. Es frecuente su asociación a hiperten-
posibles fenotipos: fenotipo IIa (elevación de
sión arterial, obesidad y/o diabetes tipo 2, con
LDL), IV (elevación de VLDL) o IIb (elevación de
el lógico efecto sinérgico sobre el riesgo car-
LDL y de VLDL).
diovascular.
Se puede calcular que en España la pade-
cen entre 600.000 y 800.000 personas, pero
Diagnóstico de presunción
este número se encuentra muy influenciado
- Los niveles de CT y de c-LDL se encuentran
elevados con triglicéridos (TG), normales en por la prevalencia de otros procesos (sobrepe-
ausencia de causas secundarias de hiperco- so y obesidad, diabetes tipo 2, síndrome meta-
lesterolemia. Las cifras que presentan estos bólico) que actúan como factores modulado-
pacientes son discretamente inferiores a las res de su expresividad clínica. Es frecuente en
presentadas en la HF heterocigótica (280-320 la HFC la existencia de otras posibles alteracio-
mg/dl), casi siempre por debajo de los 350 nes metabólicas en el propio individuo o en
mg/dl y en general no superior a 300 mg/dl. los familiares. Hasta un 20-30% pueden tener
- Se observa ausencia de estigmas cutáneos diabetes, hipertensión arterial u obesidad cen-
(xantomas), aunque ocasionalmente pueden tral. También es frecuente la esteatosis hepáti-
aparecer xantelasmas o arco corneal en eda- ca. Por tanto, en la práctica el número de pa-
des tardías. cientes con hiperlipemia familiar combinada
- El estudio familiar resulta útil para diferenciar clínicamente evidente puede ser mucho
esta entidad de los trastornos monogénicos mayor, aún sin estar diagnosticada.
anteriormente descritos. Así, mientras en A diferencia de la hipercolesterolemia fami-
aquéllos el 50% de los parientes de primer liar, que suele manifestarse desde el nacimiento,
grado tienen hipercolesterolemia, en la HP la la HFC se suele manifestar al final de la segunda
presentan menos de un 10%. o tercera década de la vida, aunque puede ha-
- La enfermedad se asocia a una mayor fre- cerlo ya en la infancia o adolescencia.
cuencia de CI, aunque se presenta en etapas
más tardías de la vida que en las anteriores, Diagnóstico de presunción
generalmente a partir de la sexta década. - Niveles elevados de CT (260-350 mg/dl) y c-
LDL en el fenotipo IIa (caso que nos ocupa),
Diagnóstico de certeza presencia de CI prematura (45-55 años) y au-
- No se dispone de prueba o marcador diag- sencia de estigmas cutáneos.
nóstico específico. En la práctica clínica el - El estudio familiar revela la presencia de hi-
diagnóstico de HP incluye todos los pacien- perlipemia (recordar los posibles fenotipos
tes con hipercolesterolemia primaria en los de presentación de la enfermedad, IIa, IV o
que no se ha podido demostrar una herencia IIb) en un 50% de los familiares.
de tipo monogénico, ni pueden ser incluidos - Modificación en el fenotipo de la hiperlipe-
dentro de ningún tipo de hiperlipemia pri- mia en un mismo paciente a lo largo de su
maria o secundaria conocida. vida y en sus parientes de primer grado.
85
- Es frecuente la presencia simultánea de obesi-

3. Tratamiento
dad visceral, resistencia a la insulina/diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión e hiperuricemia.
3.1. Modificaciones en el estilo
Diagnóstico de certeza de vida
- No se dispone de prueba o marcador diag- El estilo de vida, como ha sido demostrado
nóstico específico. Se ha propuesto un crite- en numerosos estudios, tiene una influencia
rio diagnóstico basado en la combinación de determinante sobre los factores de riesgo car-
niveles plasmáticos altos de Apo B (superio- diovasculares modificables. En el caso que nos
res a 125 mg/dl) con una concentración plas- ocupa, enfermedades en las que la carga ge-
mática de TG superior a 150 mg/dl, resaltan- nética es el factor predominante en la deter-
minación del riesgo, un estilo de vida saluda-
do que se trata de una hiperapobetalipopro-
ble puede retrasar la aparición de las compli-
teinemia. La presencia de LDL pequeñas y
caciones clínicas asociadas al aceleramiento
densas en proporción significativa (causantes
de la aterosclerosis presente en estos pacien-
del incremento de Apo B), sugieren el diag-
tes.
nóstico de HFC, sobre todo en presencia de
Este tipo de intervención, que requiere un
los tres fenotipos hiperlipidémicos en estu-
gran esfuerzo por parte de todos para lograr
dio del árbol genealógico y antecedentes fa-
una adherencia higiénico/dietética aceptable,
miliares de CI prematura o de ambas a la vez.
tiene una relación coste/beneficio muy favora-
ble. Por tanto, las modificaciones en el estilo
2.6. Disbetalipoproteinemia de vida constituye el pilar fundamental de la
Se trata de una enfermedad que se hereda prevención y tratamiento de la aterosclerosis
con carácter sutosómico recesivo, y cuya pene- en estos pacientes de alto riesgo.
trancia es baja. Su frecuencia se estima en 1 de
cada 10.000 personas. Es rara su presentación
3.2. Tratamiento farmacológico
en la infancia y en las mujeres premenopaúsi-
Con excepción de la hipercolesterolemia
cas. Aproximadamente un 1% de la cardiopatía
familiar homocigota, que en la actualidad el
isquémica precoz se asocia a una disbetalipo-
tratamiento convencional incluye la aféresis
proteinemia.
selectiva de LDL periódica, el trasplante hepá-
tico y, posiblemente en el futuro la terapia gé-
Diagnóstico de presunción nica, los fármacos de primera elección serán
- Hiperlipemia mixta con elevación manifiesta las estatinas. Estos fármacos son inhibidores
(>350 mg/dl) de colesterol total y de triglicé- de la hidroximetil-glutaril Co-A reductasa, enzi-
ridos, que es secundaria al incremento de li- ma limitante de la síntesis de colesterol, que
poproteínas residuales (IDL y quilomicrones sucede principalmente en el hígado.
residuales). Las estatinas reducen de forma potente y
- Xantomas palmares, xantomas tuberosos, y dosis-dependiente los niveles de c-LDL, princi-
menos frecuentes tendinosos. pal fracción aterogénica. Adicionalmente, di-
- Afectación de vasos coronarios, cerebrales y versos estudios han demostrado su capacidad
periféricos en un 50% de los pacientes en el de enlentecer, detener e incluso regresar las le-
momento del diagnóstico. siones ateromatosas en territorio coronario y
- Los sujetos homocigóticos E2/E2 suelen carotídeo, e incluso reducir la mortalidad vas-
desa rrollar la enfermedad en presencia de cular y global tanto en prevención secundaria
algún factor exógeno (diabetes, obesidad, hi- como recientemente en prevención primaria.
potiroidismo). Las estatinas comercializadas en nuestro
país difieren en cuanto a estructura, potencia,
Diagnóstico de certeza propiedades farmacocinéticas y coste. En la
- Estudio del fenotipo de la Apo E, y detección práctica clínica tienen un dintel máximo de re-
de las formas homo o heterocigóticas para el ducción porcentual de c-LDL situado entre el
alelo E2. 50 al 65%. El tipo de estatina y su posología de-
penderán de la reducción porcentual en térmi- (estreñimiento, plenitud gástrica y mala palata-

nos c-LDL que se requiera y de la presencia de labilidad) tiene la ventaja de que al no absor-
enfermedades concurrentes en cada paciente berse sistémicamente, no añaden toxicidad al
de forma específica, lo que nos obligará para su tratamiento, aunque interfieren con la absor-
correcta utilización, a la elección de una deter- ción de muchos medicamentos y alimentos
minada estatina y a la correspondiente titula- (vitaminas liposolubles). Todo ello hace que en
ción de su dosis. Hay que tener presente, como la actualidad sean poco utilizadas.
es habitual en las HC genéticas, que no tenga- Finalmente, la última incorporación notable
mos a nuestro paciente en objetivo terapéutico al arsenal terapéutico de las HC primarias en
con la dosis inicial. Al duplicar la titulación de la nuestro medio es la niacina, comercializada aso-
dosis de cualquier estatina sólo se consigue ciada a laropiprant, para minimizar uno de los
una reducción adicional de c-LDL de aproxima- efectos adversos como es la rubefacción; su co-
damente el 6% por término medio, a expensas administración a las estatinas consigue reduc-
de aumentar el riesgo de aparición de reaccio- ciones porcentuales de c-LDL adicionales de
nes adversas e interacciones medicamentosas- aproximadamente el 20% por término medio,
a pesar de ser fármacos con excelente toleran- con una acción sobre los niveles de triglicéridos
cia y escasos efectos adversos-, a destacar, la y c-HDL muy favorable en su conjunto.
potencial hepatotoxicidad y miotoxicidad. Por Habida cuenta del desarrollo de arterios-
ello, es deseable disponer, antes de iniciar el tra- clerosis precoz, ya desde la infancia o adoles-
tamiento, de unos niveles de transaminasas y cencia, un problema que se puede plantear es
de creatinkinasa. el momento del comienzo del tratamiento con
Los pacientes afectos de hipercolesterole- fármacos. La mayoría de los hipolipemiantes
mias monogénicas graves presentan concen- no se han evaluado, en lo referente a su segu-
traciones de c-LDL difícilmente corregibles, a ridad a largo plazo, en los niños por lo que se
pesar de utilizar dosis máximas de estatinas, deben utilizar con precaución o evitarlos. No
para ello recurriremos para lograr nuestro ob- obstante siempre será necesario individualizar
jetivo terapéutico a la coadministración de la decisión en función del nivel de colesterol,
ezetimiba, un inhibidor selectivo de la absor- la carga de enfermedad, y la edad.
ción intestinal de colesterol en dosis de 10 mg Los niños y adolescentes suelen ser una
al día, con lo que se consigue una reducción población diana, dado el carácter genético y
adicional porcentual de c-LDL de aproximada- hereditario de las hiperlipemias primarias. Los
mente un 18-25% por término medio. Tanto niños son especialmente sensibles a la intro-
las estatinas como la ezetimiba tienen aproba- ducción de normas en la alimentación, por lo
da por la administración la aportación reduci- que esta medida será la base del tratamiento
da para el tratamiento de las hipercolesterole- en la primera década de la vida. Los alimentos
mias familiares. Otras alternativas terapéuticas enriquecidos con esteroles vegetales son un
son la tradicional combinación con resinas, in- buen complemento. En los niños mayores de
hibidores de las sales biliares intestinales, impi- 10 años (y en las niñas desde un año después
diendo la circulación entero-hepática del co- de la menarquia), y una vez conseguido el má-
lesterol y favoreciendo su eliminación por las ximo efecto con la dieta adecuada se puede
heces. Se pueden emplear el colestipol (16-28 valorar la administración de fármacos cuando
gramos al día), la colestiramina (16-20 gramos el c-LDL sea superior a 190 mg/dl. Las estati-
al día) o el filicol (8-16 gramos al día), aunque nas, solas o asociadas a ezetimiba, pueden ser
la adherencia es escasa por ser mal tolerada el fármaco de elección.
87
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89

paciente
con dislipemia
secundaria
Luis Alberto Rodríguez Arroyo
Médico de familia. Gerencia de Atención
Primaria El Bierzo. León.
Las dislipemias secundarias son aquellos que las primarias, un importante factor de ries-
trastornos del metabolismo lipoproteico pro- go cardiovascular y puede complicar el trata-
ducidos por enfermedades, estados fisiológi- miento de una dislipemia primaria o enmasca-
cos o tratamientos con distintos fármacos rarla.
(Tabla 8.1). Suponen entre un 20-40% del total La importancia del diagnóstico de una dis-
de las hiperlipemias (HLP). Su diagnóstico se lipemia secundaria radica en:
basa en la coexistencia de una alteración lipí- - Descubrir las causas de la dislipemia, que tra-
dica y una causa subyacente que potencial- tadas pueden corregir la misma.
mente puede alterar el metabolismo lipídico. - La posibilidad de descubrir enfermedades
El reconocimiento precoz de estas formas de subyacentes que necesitarían tratamiento es-
HLP es necesario porque constituyen, al igual pecífico.
Tabla 8.1 HLP secundarias

ALTERACIÓN CAUSAS SECUNDARIAS
ANALÍTICA
Hipercolesterolemia Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de Cushing.
Fármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos
tiazídicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas,
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína.
Enf. renales: síndrome nefrótico.
Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva/colestasis.
Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda
intermitente.
Hipertrigliceridemia Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad,
síndrome ovario poliquístico.
Fármacos: alcoholismo, anticonceptivos hormonales orales, estrógenos,
tamoxifeno, diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides,
inhibidores de proteasas.
Enf. renales: insuficiencia renal crónica.
Enf. hepatobiliares: insuficiencia hepática.
Otras causas: embarazo/lactancia, gammapatías monoclonales, lupus
eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras.
Hiperlipemia mixta Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitus.
Fármacos: corticoides.
Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal.
Otras causas: gammapatías monoclonales.
Rodríguez Arroyo LA. Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias. Dislipemias. Documentos
Clínicos SEMERGEN. Madrid: EDICOMPLET 2009: 15-20.
- Investigar los fármacos que está tomando el pa- enfermedades endocrinas y enfermedades sis-
ciente, que pudieran ser causa de su dislipemia. témicas, a trastornos dietéticos y a fármacos.
- Orientar al médico en la forma de abordar
este problema con terapia específica para la
dislipemia, si ésta no se corrige al tratar la
1. Dislipemias debidas a
causa secundaria que la originó. enfermedades endocrinas
- Dar una respuesta eficiente a aquellas dislipe-
mias resistentes al tratamiento, en cuya géne-
y sistémicas
sis está casi siempre una causa secundaria.
- Evaluar posibles alteraciones genéticas, que 1.1. Dislipemia diabética2
harían al paciente susceptible a desarrollar La diabetes mellitus (DM) es una enferme-
dislipemia secundaria a algunos fármacos. dad crónica que precisa un estricto control de
Aunque el tratamiento, habitualmente, es los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que
el de la causa etiológica, en ocasiones, no se presente el paciente (dislipemia, hipertensión ar-
consigue un control adecuado de la enferme- terial, tabaco, alcohol, obesidad, antecedentes fa-
dad responsable (ej.: diabetes mellitus) o no se miliares de enfermedad precoz), a fin de evitar la
pueden retirar o disminuir los fármacos (ej.: aparición de complicaciones micro y macrovas-
pacientes trasplantados), por lo que hay que culares. Aunque el seguimiento de todos ellos
realizar un tratamiento dietético y/o farmaco- resulta relevante, la reducción del riesgo cardio-
lógico de la dislipemia1. vascular (RCV) está particularmente influenciada
En la Tabla 8.2 se exponen las causas más por el adecuado control del perfil lipídico. No
frecuentes e importantes de dislipemia secun- obstante este último y el enlentecimiento de la
daria, así como las alteraciones que provocan aterogénesis, será difícil si el control glucémico
en el perfil lipídico. es deficiente3. Hasta el punto de que si persisten
De una forma simplificada podemos es- las alteraciones lipídicas en el paciente con buen
tructurar el manejo de las dislipemias secun- control de DM, debe plantearse la coexistencia
darias en cuatro grandes grupos: las debidas a de una HLP primaria.
Tabla 8.2 Causas más frecuentes de HLP secundarias y alteraciones que provocan en el perfil lipídico
TG C-LDL C-HDL VLDL QUILOMICRONES ACTIVIDAD CT ALBÚMINA LIPOPROTEÍNA
LPL (A)
PLASMÁTICA
DM1 ‚ · · ‚
DM2 · · ‚ Alteración ‡ó‚
(postpandrial) aclaramiento
Obesidad · · ‚
Síndrome · · ‚
metabólico <
tamaño
Baja
densidad
Hipotiroidismo Puede · ·
Hiperuricemia ·
Alcohol · · ·
Anticonceptivos · ·
orales (HDL2)
Síndrome · ‡ó‚ ‚ ·
nefrótico
Embarazo · ·
Trasplante renal · · ‚
Postrasplante · ·
cardiaco
Capítulo 8. Manejo del paciente con dislipemia secundaria
91
La diabetes es la causa más frecuente de una anomalía subyacente de lipoproteí-

dislipemia secundaria. La dislipemia aparece nas, o una nefropatía asociada.
en el 40-60% de los pacientes con DM4, siendo - Partículas LDL pequeñas y densas, que
de 2 a 3 veces más frecuente en la población constituyen un fenotipo especialmente
diabética que en la no diabética. Además, los aterogénico, como consecuencia de estar
pacientes con diabetes o tolerancia anormal a enriquecidas de Apo B en proporción
la glucosa, tienen un RCV entre 2 y 4 veces su- con su contenido de colesterol.
perior a la población no diabética en condicio- El estudio de todo paciente con DM debe
nes similares de edad y sexo5,6. incluir un perfil lipídico completo (colesterol
El 70-80% de las muertes en los pacientes total -CT-, colesterol ligado a lipoproteínas de
diabéticos son atribuibles a la arteriosclerosis, baja densidad -c-LDL-, triglicéridos -TG- y c-
siendo la morbi-mortalidad cardiovascular HDL), además de disponer al menos de una
mayor en las mujeres. De hecho el Adult Treat- determinación de hormonas tiroideas. Será ne-
ment Panel III (ATP III) recomienda equiparar a cesario un nuevo control analítico cada 6-12
los pacientes con diabetes a los sujetos en meses, en caso de haber descartado HLP pri-
prevención secundaria, considerando la DM maria y/o secundaria.
como "equivalente coronario" (mismo riesgo Se recomienda realizar una prueba de es-
de padecer un evento coronario que los que fuerzo a los diabéticos con enfermedad caróti-
ya han sufrido un infarto previo)7. da o periférica oclusiva y a los mayores de 35
Las alteraciones lipídicas más frecuentes años con una vida sedentaria y planes de ini-
en la DM son: ciar ejercicio físico, debido a que los factores
1. DM1: de riesgo convencionales no detectan en algu-
- Disminución de la actividad de la lipopro- nos pacientes diabéticos la presencia de una
teínasalipasa (LPL), con aumento impor- coronariografía anormal (estudio Detection of
tante de las lipoproteínas de muy baja Silent Myocardial Ischemia in Asymtomatic Dia-
densidad (VLDL). betic Subjects -DIAD-)1.
- Hiperquilomicronemia. Los objetivos del tratamiento, en cuanto al
- Descenso del colesterol ligado a lipopro- perfil lipídico se refiere, serán:
teínas de alta densidad (c-HDL). - Buen control de glucemia. Hemoglobina glu-
2. DM2: cosilada (HbA1c) < 6-7%. Especialmente si se
- Hipertrigliceridemia postprandial (> 150 da la asociación DM-hipertrigliceridemia.
mg/dl), asociada a partículas de baja densi- - LDL < 100 mg/dl en diabéticos sin enferme-
dad -LDL- pequeñas, densas, y susceptibles dad cardiovascular y < 70 mg/dl en diabéticos
a la oxidación y formación de radicales li- con enfermedad cardiovascular establecida.
bres, que promueven el depósito de coles- - HDL > 50 mg/dl en mujeres y > 40 mg/dl en
terol en la pared arterial y tienen disminui- hombres.
do su aclaramiento hepático al tener - Pacientes con ECV establecida o DM: CT < 175
menos afinidad por el receptor de las LDL3. mg/dl o c-LDL < 100 mg/dl, (opcional < 70
- Descenso de c-HDL < 40 mg/dl. mg/dl).
- Actividad LPL normal o disminuida. - TG < 150 mg/dl.
- El c-LDL generalmente se encuentra ele- - Colesterol no HDL < 130 mg/dl.
vado, debido en parte, a la glicosilación Para alcanzar estos objetivos debe reco-
no enzimática de la partícula de c-LDL mendarse en pacientes con diabetes la modifi-
por la hiperglucemia, además de la baja cación del estilo de vida mediante la reduc-
regulación en sus receptores, ocasionada ción de grasas saturadas, grasas "trans" y coles-
por la insulina. El tratamiento con insuli- terol y aumento de ácidos grasos omega 3,
na, tiende a reducir el c-LDL, mientras fibra, pérdida de peso (si se indica) y el incre-
que algunas las glitazonas podrían incremento de la actividad física8.
mentar el colesterol total y el c-LDL. En El tratamiento con estatinas debería aña-
aquellos pacientes diabéticos con niveles dirse a la terapia de estilo de vida, indepen-
elevados de c-LDL, debería sospecharse dientemente de los niveles de lípidos de refe-
rencia, para los pacientes diabéticos con ECV aunque a partir de los 45 años la incidencia es
manifiesta y, en aquéllos sin ECV mayores de mucho mayor en el sexo femenino.
40 años y que tienen uno o más factores de La obesidad, por sí sola, incrementa la tasa
riesgo de ECV. Si los pacientes tratados con fár- de morbi-mortalidad pero, además, se asocia
macos no llegan a los objetivos de control, una en un elevado número de casos al síndrome
reducción del colesterol LDL de un 30-40% del de resistencia a la insulina y la existencia futu-
valor inicial es un objetivo terapéutico alterna- ra de DM2. Por ello es de vital importancia mo-
tivo (ADA 2010)9. dificar los hábitos de vida, manteniendo un
El objetivo primario del tratamiento ha de adecuado plan nutricional y de actividad física.
ser siempre reducir el c-LDL que es lo que más El diagnóstico de sobrepeso y obesidad
ha demostrado disminuir nuevos episodios car- debe basarse no sólo en el IMC, sino también
diovasculares, morbi-mortalidad cardiovascular en la valoración de la circunferencia de la cin-
y mortalidad total. El tratamiento de elección tura (buena correlación con el acúmulo de
son las estatinas a las dosis máximas toleradas. grasa perivisceral o abdominal), fijándose los
La combinación de estatinas con ezetimiba valores de riesgo a partir de 94 cm de períme-
ayuda a lograr mejor estos objetivos. Cuando se tro abdominal en hombres y 80 cm en mujeres.
alcancen los objetivos de c-LDL, se deben con- La alteración lipídica más frecuente es el
trolar otros parámetros lipídicos como el c-HDL aumento de TG, seguida del descenso del c-
y los TG para reducir el riesgo residual de com- HDL y del aumento y modificación del c-LDL.
plicaciones macro y microvasculares10. Los fibra- Siempre que se asocie sobrepeso u obesi-
tos son el tratamiento de elección para reducir dad a diabetes, HTA y/o dislipemia, se debe re-
los TG y elevar el c-HDL y están indicados en la comendar perder peso para un mejor control
hipertrigliceridemia aislada cuando los TG son > de la patología acompañante. Además de una
500 mg/dl por el riesgo de pancreatitis, y en dieta hipocalórica, una pérdida de peso mode-
asociación a las estatinas (fenofibrato) para dis- rada y la práctica de ejercicio físico, es necesa-
minuir el riesgo residual. La niacina y los omega ria la educación sanitaria recomendando que
3 son la alternativa a los fibratos y se pueden los ácidos grasos saturados supongan menos
usar solos o en combinación con estatinas. del 7% de la ingesta calórica total y que el co-
El tratamiento hipolipemiante de las HLP se- lesterol sea < 200 mg/día.
cundarias, si no se corrige al tratar la causa, no El tratamiento farmacológico para reducir
varía respecto al utilizado en las HLP primarias, peso corporal está indicado en pacientes con
por lo que en cuanto a aspectos comunes tales sobrepeso (orlistat si el IMC es de 28-29,9
como: dosis de partida, grupo farmacológico kg/m2) que presentan factores de riesgo aso-
empleado y uso de monoterapia o asociación ciados o enfermedades relacionadas con el ex-
farmacológica se remite al lector al capítulo 6. ceso de peso, y en pacientes con obesidad
(IMC ≥ 30 kg/m2)11,12.
1.2. Obesidad2 El tratamiento quirúrgico de la obesidad se
La obesidad es un problema de salud pú- valorará si el paciente no ha perdido peso tras el
blica. La Organización Mundial de la Salud tratamiento básico y tiene IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC
(OMS) recientemente alertaba no sólo del au- entre 35-39,9 kg/m2 y comorbilidad grave11,12.
mento de obesos en los países industrializa- Si no es suficiente el tratamiento de la
dos, sino además de la extensión de la "epide- causa subyacente para mejorar el perfil lipídi-
mia" a países en vías de desarrollo. En España co, podrían emplearse fibratos y/o estatinas.
la prevalencia de sobrepeso (índice de masa
corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2) se acerca al 50%. 1.3. Síndrome metabólico
Mientras que el estudio DORICA (Dislipemia, La observación de que diversos factores de
Obesidad y RIesgo CArdio-vascular) tasó la riesgo cardiovascular, como obesidad, dislipemia,
prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) en diabetes e hipertensión arterial, se agrupan con
el 13,2% en hombres y el 17,3% en mujeres. frecuencia en un mismo individuo fue realizada a
Ésta aumenta con la edad en ambos sexos, finales de los años sesenta13. Desde el año 1988
93
que Reaven lo definió como "síndrome X", han del c-HDL, presencia de LDL tipo B, aumento de
sido múltiples los términos empleados para defi- ácidos grasos libres y lipemia postprandial) y
nir el Síndrome Metabólico (SM), denominándolo obesidad, con un incremento de la morbi-mor-
síndrome plurimetabólico, síndrome de resisten- talidad de origen ateroesclerótico15.
cia a la insulina o más recientemente síndrome Si bien existen discrepancias, tanto en la
cardiometabólico. Término empleado por las So- definición como en los criterios diagnósticos,
ciedades Americanas de Diabetes y Cardiología los parámetros más extendidos para identificar
(ADA y AHA, julio de 200614) para designar un el SM son los propuestos en 2001 por el Natio-
proceso fisiopatológico, en el que además de nal Cholesterol Education Program-Adult Treat-
estar implicados los factores ya descritos, se aso- ment Panel III (NCEP-ATP III) y actualizados en
cian una serie de factores emergentes derivados 2005 por la AHA (Tabla 8.3). Siendo conscientes
de la existencia de un estado inflamatorio de no obstante, de que a pesar de ser la más prác-
bajo grado (elevación de la PCR, estado protrom- tica y fácil de utilizar en atención primaria, no
bótico con aumento del inhibidor del activador tiene en cuenta: la presencia de diabetes como
del plasminógeno 1 y el fibrinógeno, etc.). criterio necesario, factores de riesgo como la
El SM es una entidad clínica controvertida microalbuminuria o la resistencia a la insulina y
que aparece, con amplias variaciones fenotípi- el índice cintura-cadera (OMS); el perímetro ab-
cas, en personas con una predisposición endó- dominal (Grupo Europeo de Resistencia a la In-
gena, determinada genéticamente y condicio- sulina, EGIR); o la presencia de obesidad abdo-
nada por factores ambientales (obesidad cen- minal (Internacional Diabetes Federation, IDF).
tral o abdominal, sedentarismo, dieta hipercaló- Su prevalencia aumenta con la edad y la
rica rica en grasas y carbohidratos, tabaquismo). obesidad, y varía según los criterios de definición
Se caracteriza por la presencia de insulina-resis- y diagnóstico utilizados. En España oscila entre el
tencia e hiperinsulinismo compensador asocia- 19,3% (criterios OMS) y el 15,5% (criterios EGIR).
dos a trastornos del metabolismo hidrocarbo- El estudio DORICA observó una prevalencia del
nado, cifras elevadas de presión arterial, altera- 12,15% en hombres y del 9,9% en mujeres. El SM
ciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso afecta al 42% de las mujeres y el 64% de los va-
Tabla 8.3 Criterios de diagnóstico de síndrome metabólico AHA-NHLBI (2005)

OBESIDAD ABDOMINAL (PERÍMETRO CINTURA)
Hombres: > 102 cm.
Mujeres: > 88 cm.
TRIGLICÉRIDOS
Hombres: ≥ 150 mg/dl
Mujeres: ≥ 150 mg/dl
o tratamiento farmacológico para los TG
C-HDL
Hombres: < 40 mg/dl
Mujeres: < 50 mg/dl
o tratamiento farmacológico
PRESIÓN ARTERIAL
Hombres: ≥ 130/ ≥ 85 mmHg
Mujeres: ≥ 130/ ≥ 85 mmHg
o tratamiento con fármacos para la HTA
NIVEL DE GLUCOSA EN AYUNAS
Hombres: ≥ 100 mg/dl
Mujeres: ≥ 100 mg/dl
o tratamiento farmacológico para la hiperglucemia
El diagnóstico se establece cuando están presentes tres o más de los determinantes de riesgo.
Actualización de la definición ATP-III* propuesta en 2005 por la American Heart Association y por el National Heart,
Lung and Blood Institute.
*Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP), Expert Panel on
detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults humans (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001; 285:2486-2497.
rones con intolerancia a la glucosa, y al 78% de para HbA1c serán ≥ 6,1%, glucosa en plas-
las mujeres y 84% de los varones con DM2. ma venoso < 110 mg/dl y autocontroles
Los objetivos a conseguir, en consenso con preprandiales entre 70-90 mg/dl y post -
el paciente con SM, serán15: prandiales entre 70-135 mg/dl.
1. Estilo de vida saludable (incrementar y/o El objetivo del tratamiento es disminuir el
mantener la actividad física, realizar una riesgo de ECV, prevenir el desarrollo de la DM2 y
dieta cardiosaludable y evitar la obesidad controlar los FRCV. La lucha contra la obesidad es
y el sobrepeso). el pilar fundamental. Será necesaria la detección
2. Supresión del hábito tabáquico. oportunista de FRCV. En prevención primaria
3. Cifras de presión arterial: será el riesgo cardiovascular global del paciente
- En población general: < 140/90 mmHg. el que marque la necesidad de tratamiento.
- En DM y en prevención secundaria: < Mientras que la prevención secundaria, se cen-
130/80 mmHg. trará en efectuar un diagnóstico y tratamiento
- En pacientes con insuficiencia renal y/o precoz, interviniendo sobre los FRCV asociados.
proteinuria: < 125/75 mmHg. El tratamiento del SM no es distinto del re-
4. Cifras de colesterol y otras fracciones lipídicas: alizado sobre cada uno de sus componentes.
- En población general: CT < 200 mg/dl o Comenzando por las medidas higiénico-dietéti-
c-LDL < 130 mg/dl. cas, práctica de ejercicio físico y abandono del
- Pacientes con ECV establecida o DM: CT < hábito tabáquico. Si estas medidas resultaran
175 mg/dl o c-LDL < 100 mg/dl. ineficaces, se recurrirá a la intervención farma-
- c-HDL > 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl cológica, que salvo en el caso del tratamiento
en mujeres, y cifras de TG < 150 mg/dl. de las alteraciones del perfil lipídico (Tabla 8.4)
5. En pacientes con diabetes los objetivos exceden a la pretensión de este artículo.
Tabla 8.4 Tratamiento farmacológico de las dislipemias

ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN
Aumento LDL Estatinas Ezetimiba Estatina + ezetimiba
TG < 200 mg/dl Resinas Estatina + resinas
Á. nicotínico** Estatina + omega 3*
Estatina + á. nicotínico**
Aumento LDL Estatinas Fibratos Fibratos +resinas**
TG 200-400 y/o Á. nicotínico Fibratos +estatinas#
disminución HDL Á. nicotínico**+estatinas**
Aumento LDL Fibratos Estatinas Estatina + fibratos
TG > 400 y/o Á. nicotínico Estatina + omega 3##
disminución HDL Á.nicotínico + omega 3†
Aumento TG Fibratos Á. nicotínico Á. nicotínico + omega 3†
Omega 3† Fibratos + omega 3†
*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de omega 3 de 1 g/día.
** El ácido nicotínico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los casos en que el tratamiento con
estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado por el paciente y puede utilizarse en combinación con estatinas
cuando éstas no consiguen los efectos esperados sobre los niveles lipídicos y tienen HDL baja y/o triglicéridos altos.
***Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un LDL elevado, puesto que las
resinas elevan los TG.
#Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular.
El gemfibrozilo está contraindicado, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el fenofibrato y entre las
estatinas, la pravastatina (fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina como alternativas), comenzando
a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche.
## Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. La dosis de omega 3 ha de
ser en este caso 3-4 g/día administrada por la mañana y la estatina por la noche.
† Las pautas del NCEP III recomiendan los ácidos grasos omega 3 como complemento o alternativa a los fibratos y al
ácido nicotínico para reducir los TG.
Elaborada a partir de Brakert E. Circulation 2003;107:31-28; Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the
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95
La periodicidad de los controles se estable- ría determinarse la TSH, como estudio de ruti-
cerá, de manera individualizada en cada pa- na para descartar hipotiroidismo.
ciente, según los distintos FRCV presentes, su
evolución y el nivel de control alcanzado. 1.5. Enfermedades renales
Como norma general se realizarán contro- Muchos pacientes con insuficiencia renal
les cada 1-3 meses para valorar la consecución crónica, presentan niveles elevados de VLDL,
de objetivos cuando se inicien cambios en el hipertrigliceridemia, y c-HDL bajo. Estas altera-
estilo de vida o se introduzca algún fármaco, ciones persisten, aún después de iniciarse la
salvo que el juicio clínico aconseje acortar hemodiálisis, o la diálisis peritoneal; incluso se
estos intervalos, según el riesgo del paciente. podría esperar un incremento en los niveles
En las sucesivas visitas se evaluará y reforzará de triglicéridos con esta última y podrían ser
el cumplimiento de las recomendaciones no explicadas por defectos en la lipoproteinlipa-
farmacológicas (dieta, ejercicio, abandono del sa, o el incremento en la síntesis de triglicéri-
hábito tabáquico y control de peso), el nivel dos.
de cumplimentación de los fármacos prescri- En el síndrome nefrótico existe hipercoles-
tos y la posible aparición de efectos secunda- terolemia como un componente del mismo,
rios o interacciones medicamentosas entre aunque también se puede observar incremen-
ellos. to en las VLDL y triglicéridos, así como tam-
Una vez alcanzados los objetivos de con- bién de la Lp(a). Se debe sospechar síndrome
trol se recomienda realizar seguimientos se- nefrótico en hipercolesterolemia resistente al
mestrales con controles analíticos según el tratamiento, y el sistemático de orina en busca
factor de riesgo presente (perfil lipídico en hi- de proteinuria, sería un examen obligado.
perlipémicos y hemoglobinas glicosiladas en
diabéticos bien controlados). Anualmente se 1.6. Enfermedades hepáticas
solicitará un perfil general -incluidos iones en La colestasis puede ser causa de hiperco-
el caso de hipertensos tratados farmacológica- lesterolemia grave y elevación de c-LDL. Los
mente- y microalbuminuria. En pacientes trata- pacientes con cirrosis biliar primaria muestran
dos con estatinas sólo se pedirá la CPK en el valores de colesterol que pueden superar los
caso de que la sintomatología referida por el 500 mg/dl, y tienen además alterada la síntesis
paciente sugiera patología muscular. de apolipoproteínas. Frecuentemente, se en-
Se deben desarrollar programas específi- cuentra una lipoproteína anómala, conocida
cos de educación sanitaria que proporcionen como lipoproteína X (Lp-X), formada por leciti-
individualizadamente la información e instruc- na biliar, colesterol libre, albúmina y Apo C, en
ción necesarias para alcanzar los objetivos individuos con lesión hepatocelular. Es necesa-
propuestos15. rio determinar los niveles de fosfatasa alcalina,
en aquellos pacientes con sospecha de hepa-
1.4. Hipotiroidismo topatía obstructiva.
Es una causa muy frecuente de elevación
del colesterol total y el c-LDL. La tiroxina oca- 1.7. Embarazo
siona una regulación baja de los receptores de Es frecuente observar alteraciones en las
LDL, elevando los niveles de c-LDL16. cifras de los lípidos durante el embarazo, espe-
Adicionalmente la actividad de la lipopro- cialmente incrementos en niveles de triglicéri-
teinlipasa disminuye, produciendo un incre- dos y colesterol, a partir del segundo trimestre,
mento en las VLDL. Menos frecuentemente que suelen normalizarse después del parto;
puede producir elevación de los triglicéridos. aunque es posible encontrar cifras muy eleva-
Se debe sospechar la coexistencia de hipotiroi- das de triglicéridos, que pondrían a la paciente
dismo en aquellos pacientes en los que a en riesgo de desarrollar pancreatitis aguda, y
pesar del tratamiento hipolipemiante, experi- debería considerarse la hospitalización, cuan-
menten pobre mejoría en su perfil lipídico. En do los niveles de triglicéridos sean iguales o
todo paciente con hipercolesterolemia, debe- superiores a 2.000 mg/dl.
2. Trastornos dietéticos 3.2. Betabloqueantes

Su uso se asocia a un incremento en los ni-
Factores que predisponen a la obesidad, veles de triglicéridos, y disminución en el c-
tales como desequilibrio entre la ingesta y el HDL, sin alteraciones en el c-LDL. Es importan-
gasto calórico, el sedentarismo, la dieta rica en te destacar que los beneficios de estos agen-
grasas saturadas y azúcares refinados, contri- tes sobrepasan de una forma importante los
buyen en gran parte, a las alteraciones lipídi- posibles riesgos de sus efectos en los lípidos
cas del paciente. Los cambios en el estilo de sanguíneos, y la dislipemia no sería una con-
vida (dieta, ejercicio, reducción de obesidad traindicación para su uso en aquellos pacien-
abdominal, abandono del tabaco, reducción tes en quienes su beneficio está establecido.
de la ingesta de alcohol), continúan siendo la
base, en el tratamiento de la mayoría de las 3.3. Corticoides
dislipemias. Aumentan los niveles de triglicéridos, a tra-
Ocasionalmente la anorexia ner viosa vés del incremento en la síntesis de las lipo-
puede presentar hipercolesterolemia impor- proteínas de muy baja densidad (VLDL). Pue-
tante, como respuesta a un mecanismo com- den hacer difícil el control de los lípidos por su
pensatorio de disminución de recambio de co- tendencia a alterar lo niveles de glicemia, y el
lesterol y ácidos biliares, secundaria a reduc- peso del paciente. Debe tenerse precaución,
ción en la ingesta calórica. En la práctica clíni- cuando se usan en pacientes con algún riesgo
ca, es frecuente la elevación de triglicéridos cardiovascular. Pueden, además, incrementar
debida a la ingesta de alcohol, aunque su con- los niveles de c-HDL.
sumo moderado parecería tener un efecto be-
néfico sobre el riesgo de infarto agudo de
3.4. Estrógenos
miocardio, al incrementar las subfracciones
Elevan los triglicéridos al aumentar la pro-
HDL2 y HDL3 del c-HDL. Es importante recor-
ducción de las VLDL, y tienen efecto benéfico
dar el sedentarismo como causa de bajos nive-
sobre el colesterol, al incrementar las c-HDL, y
les en las c-HDL.
reducir el c-LDL. Sin embargo, el tratamiento
estrogénico es frecuente causa de hiperquilo-
3. Fármacos micronemia en mujeres con trastornos subya-
centes de los lípidos. Es importante disponer
Existe un gran número de fármacos de uso de una determinación de un perfil lipídico, en
muy común en la práctica clínica que tienen la mujeres, antes de comenzar el tratamiento con
capacidad de alterar el perfil lipídico, entre los estrógenos. Parece que el uso de estrógenos
más frecuentes se encuentran: reduce las concentraciones de Lp(a), conside-
rada actualmente, un factor de riesgo inde-
3.1. Diuréticos pendiente para enfermedad coronaria, pero se
Incrementan principalmente niveles de tri- desconoce su impacto sobre la misma. Las pa-
glicéridos, con relación directa entre dosis y cientes portadoras de un genotipo especial
efecto. Ocasionalmente se observan niveles (CC), del gen codificador para el receptor alfa
elevados de colesterol total y c-LDL, secunda- estrogénico, serían aquéllas con mayores in-
rios al uso de tiazidas. Estudios controlados incrementos en los niveles de c-HDL. Actualmen-
dican que los trastornos lipídicos por el uso de te no se aconseja la administración de los es-
diuréticos ocurren en pacientes susceptibles, trógenos para la prevención primaria o secun-
sobre todo, aquéllos con niveles de colesterol daria de la enfermedad coronaria, por su posi-
inicial normal; suelen aparecer durante las pri- ble efecto deletéreo cardiovascular, especial-
meras 4 semanas del tratamiento, y generalmente en el periodo posmenopáusico.
mente, no persisten más allá del primer año
del tratamiento. En la actualidad los niveles 3.5. Retinoides (isotretinoina)
altos de colesterol, no son considerados una Tiene la capacidad de incrementar los ni-
contraindicación para el uso de diuréticos. veles de triglicéridos y disminuir las c-HDL. No
97
se debe administrar este tipo de medicamen- nes se sospeche dislipemia secundaria, se-
tos a personas con niveles basales elevados de rían:
triglicéridos, por el riesgo de severa hipertrigli- - Sistemático de orina (síndrome nefrótico).
ceridemia. - Fosfatasa alcalina (enfermedad hepática
obstructiva).
3.6. Ciclosporina - Glucemia en ayunas (diabetes mellitus).
Aumenta de forma importante el c-LDL y 3. Pensar en el alcohol como una causa fre-
la Lp(a), y ocasionalmente los triglicéridos. cuente de hipertrigliceridemia leve a mo-
Puede incrementar el riesgo de miositis con el derada.
uso concomitante de estatinas. 4. Determinar los niveles basales de triglicéri-
dos, en aquellos pacientes en los que se
inicie la terapia con anticonceptivos orales,
3.7. Inhibidores de proteasa estrógenos o retinoides.
Incrementan los niveles de triglicéridos, a
5. Pensar en anormalidad subyacente de li-
través de la síntesis elevada de las VLDL. Tie-
poproteínas o nefropatía asociada, en los
nen la posibilidad además, de disminuir el c-
pacientes diabéticos con niveles elevados
HDL, y producir resistencia a la insulina17. Es
de c-LDL.
importante, evaluar los niveles de triglicéri-
6. Los betabloqueantes o diuréticos, a pesar
dos en pacientes a quienes se formulen
de producir alteraciones en el perfil lipídi-
estos medicamentos, especialmente, aquéllos
co, deberían de ser utilizados en aquellos
con riesgo para desarrollar pancreatitis
pacientes que lo requieran, y su beneficio
aguda.
esté demostrado.
7. Monitorizar triglicéridos durante el tercer
4. Otras causas de trimestre del embarazo, por riesgo de pan-
creatitis aguda, y hospitalizar a la paciente
hiperlipemia secundaria con niveles iguales, o superiores a 2.000
mg/dl.
En las Tablas 8.2 y 8.5 se resumen otras 8. Sospechar síndrome nefrótico en hiperco-
causas de HLP secundaria (hipotiroidismo, hi- lesterolemias resistentes al tratamiento.
peruricemia, ingesta enólica, anticonceptivos 9. Tener precaución con el uso de las estatinas
orales, síndrome nefrótico, gestación, tras- en los pacientes renales crónicos o con tras-
plante renal y postrasplante cardiaco), así plante renal por el riesgo de miopatía18.
como su prevalencia, alteraciones provoca- 10. No se aconseja el uso de estrógenos en la
das en el perfil lipídico, diagnóstico y trata- prevención primaria o secundaria de la en-
miento. fermedad cardiovascular.
11. Los antihipertensivos con efecto neutro
5. Manejo de las sobre los lípidos son: los IECAS, ARA II, cal-
cioantagonistas y simpaticolíticos. Tienen
dislipemias secundarias un efecto beneficioso los bloqueadores
alfa y el carvedilol.
Las dislipemias secundarias deben descar- 12. Recordar entidades como la enfermedad
tarse en la fase de diagnóstico y clasificación hepática obstructiva y la insuficiencia renal
de las dislipemias, porque se corrigen general- crónica, como causas de dislipemia secun-
mente tratando la causa que las origina. Para daria.
ello, al menos, debemos de realizar las siguien- 13. Siempre intentar tratar la causa de base de
tes actividades y tener en cuenta una serie de la dislipemia inicialmente, antes de iniciar
consideraciones: tratamiento farmacológico.
1. Solicitar TSH, en cualquier paciente con hi- 14. No olvidar nunca que la dislipemia de
percolesterolemia. nuestro paciente puede estar relacionada
2. Otros pruebas de laboratorio que se deben con él, o los fármacos que le hemos pres-
de realizar en aquellos pacientes, en quie- crito.
Tabla 8.5 Otras causas de HLP secundarias

PREVALENCIA ALTERACIÓN DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
DISLIPEMIA LIPÍDICA
MÁS FRECUENTE
Hipotiroidismo 85% Hipercolesterolemia Hormonas Tratar alteración
Dislipemia mixta tiroideas tiroidea
(<%) Perfil lipídico
Alteración LPL y
receptor LDL
Hiperuricemia y gota 50-60% Hipertrigliceridemia Perfil lipídico Normopeso
‚ ingesta enólica
Alopurinol no ‚ TG
Fenofibrato ‚ TG y
uricemia
Alcohol 2ª causa dislipemia Hipertrigliceridemia Perfil lipídico Abstención enólica
tras DM · CT
·c-HDL (HDL3)
Consumo > 30 g
etanol/día HDL2
(antiaterogénica)
Anticonceptivos · TG (estrógenos Perfil lipídico Modificar
orales (ACO) + progestágenos) dosificación o
· TG, c-HDL (HDL2) retirar ACO
estrógenos
· c-LDL
progestágenos
dosis elevadas
Dislipemia 1ª no
detectada (riesgo
de pancreatitis)
Síndrome nefrótico · RCV · a c-LDL Perfil lipídico Estatinas con
‚ albúmina eliminación vía
plasmática biliar
· lipoproteína (a)
· TG
‚ ó ‡ c-HDL
Embarazo · CT y TG Perfil lipídico Se normaliza
posparto
Dieta
Trasplante renal · TG y c-LDL Perfil lipídico Estatinas, fibratos
‚ c-HDL o ezetimiba
Se complica si se
asocia HTA
Postrasplante Vasculopatía · CT y c-LDL Perfil lipídico Dieta
cardiaco coronaria Estatina a dosis
50% a los 5 años bajas (ciclosporina
Frecuencia > si potencia su
edad elevada, CI toxicidad y ·
previa, obesidad o posibilidad de
resistencia insulina rabdomiolisis)
Fibratos y ezetimiba
15. Explorar el tipo de dieta y el estilo de vida, 16. No olvidarse nunca de la comorbilidad
realizando educación sanitaria y favorecer asociada a las dislipemias y pensar siempre
los hábitos de vida saludables que contri- que detrás de una dislipemia puede haber
buyen no sólo al control de la dislipemia, una causa secundaria potencialmente tra-
sino al control integral de otros factores de table que debemos descubrir y tratar antes
riesgo cardiovascular. de iniciar el tratamiento hipolipemiante.
99
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101
Capítulo 9 Manejo global

del paciente
con
hipertrigliceridemia
Médico de Familia. Centro de Salud Bembibre.
León.
Coordinador Grupo de Lípidos de SEMERGEN.
1. Introducción mmol/l), TG altos (200-500 mg/dl o 2,3-5,6

mmol/l) y TG muy altos (> 500 o > 5,6
mmol/l)1. En general, en la población españo-
La hipertrigliceridemia moderada es un
la, la hipertrigliceridemia se define como una
factor de riesgo para enfermedades cardio-
concentración de triglicéridos en sangre su-
vasculares, la hipertrigliceridemia grave para
perior a 200 mg/dl con niveles de CT norma-
la pancreatitis aguda. Los niveles elevados
les, en dos o más ocasiones, determinados
de triglicéridos ( TG) generalmente se aso-
por la mañana, tras un ayuno de 12 horas.
cian a niveles bajos de c-HDL. Los niveles de
Entre 150 y 200 mg/dl se considera en el lími-
TG están incluidos junto con los niveles de
te de la normalidad, porque las concentracio-
c-HDL, en los criterios de síndrome metabó-
nes superiores a 150 mg/dl suelen asociarse a
lico de la ATP III. También existe evidencia de
una disminución del c-HDL y una mayor pro-
que el tratamiento hipolipemiante de aque-
porción de partículas de LDL densas, de pe-
llos pacientes con dislipidemia aterogénica y
queño tamaño, que poseen un mayor carác-
elevado riesgo residual presenta una reduc-
ter aterogénico2.
ción significativa de los eventos cardiovas-
En ocasiones la hipertrigliceridemia se
culares. Junto con la reducción del c-LDL y
acompaña de concentraciones elevadas de
aumento de los niveles de c-HDL, reducir los
c-LDL (hiperlipemia IIb) o bien es causada
niveles de TG en pacientes de alto riesgo
por lipoproteínas de densidad intermedia
(por ejemplo, aquéllos con enfermedad car-
(IDL) que contienen colesterol y triglicéri-
diovascular o diabetes) representa una
dos (hiperlipemia tipo III). En ambos casos
forma del tratamiento moderno más global
hablamos de hiperlipemia mixta porque
de las dislipemias y se ha asociado con una
están aumentados el colesterol y los trigli-
disminución de la morbilidad y mortalidad
céridos.
cardiovascular.
Se consideran factores de riesgo cardio-
vascular los valores ≥ 150 mg/dl, y se asocian
2. Definición a un riesgo elevado de pancreatitis cifras ≥
1.000 mg/dl (11,2 mmol/l). En prevención pri-
El Third Report of the National Cholesterol maria se habla de hipertrigliceridemia cuando
Education Program (ATP III) ha propuesto 4 ni- los TG ≥ 200 mg/dl. En prevención secundaria
veles de TG en el contexto de la evaluación cuando los TG ≥ 150 mg/dl. El objetivo de
del riesgo de enfermedad cardiovascular: TG control en pacientes de alto riesgo cardiovas-
normales (< 150 mg/dl o < 1,7 mmol/l), TG en cular (RCV) se ha definido por consenso en <
el límite alto (150-200 mg/dl o 1,7-2,3 150 mg/dl.
3. Triglicéridos y riesgo mente aterogénicos, aunque hay informes aisla-

dos de la aterosclerosis en pacientes con hiper-
cardiovascular quilomicronemia11. En cambio, los remanentes de
Qm, VLDL e IDL son aterogénicos. Los TG son un
Muchos estudios han encontrado que los ni- factor pronóstico de riesgo independiente de
veles de TG se relacionan positivamente con los cardiopatía coronaria (CC) en pacientes con dia-
eventos coronarios3-9. La significación de esta betes tipo 212.
asociación a menudo puede estar debilitada por Un nuevo concepto es que la lipemia post-
la influencia del c-HDL. A pesar de ello, la hiper- prandial es un predictor independiente de enfer-
trigliceridemia se considera un factor de riesgo medad cardiovascular13. Los TG por lo general se
independiente para enfermedad cardiovascular. miden en ayunas, lo que excluye a las lipoproteí-
El estudio PROCAM demostró un mayor ries- nas remanentes. En el Copenhagen City Heart
go a medida que aumentaban los niveles de TG Study, un estudio amplio en 7.587 mujeres y
de 2,3 mmol/l a 9,0 mmol/l (después de la co- 6.394 varones con un seguimiento promedio de
rrección de otros factores de riesgo de enferme- 26 años, se evaluó la premisa de que los TG sin
dad cardiovascular)4. Otros estudios5,6 han de- ayuno pronosticarían el riesgo de eventos relacio-
mostrado una relación fuerte e independiente nados con ECV. Tanto en los varones como en las
entre los niveles de TG en plasma y la probabili- mujeres, la incidencia acumulada de infarto de
dad de enfermedad cardiovascular. Un metaaná- miocardio (IM), enfermedad cardiovascular (ECV)
lisis de miles de pacientes seguidos durante más y muerte aumentaron de modo significativo con
de 10 años mostró que una elevación de TG de 1 el aumento de los niveles de TG sin ayuno, inclu-
mmol/l se asoció a un mayor riesgo de enferme- so después del ajuste multifactorial. Los TG sin
dad cardiovascular en un 32% en hombres y ayuno pueden ser una mejor medición para pro-
76% en las mujeres, independientemente de los nosticar el riesgo de IM, ECV y muerte que los TG
niveles de c-HDL7. Otro metaanálisis más reciente en ayuno tanto en hombres como en mujeres14.
que incluyó 29 estudios prospectivos demuestra En otro gran estudio realizado en más de
que los TG elevados son un factor de riesgo sig- 26.509 mujeres15, los TG tanto en ayuno como
nificativo de enfermedad coronaria independien- sin ayuno se asociaron con riesgo de ECV. La
temente de la duración de la enfermedad, del relación con los TG en ayuno se redujo sustan-
sexo, ayuno, periodo postprandial y de los niveles cialmente cuando se agregaron otros factores
de c-HDL8,9. Hubo un efecto consistente modera- de riesgo. No obstante, los niveles de TG sin
do y altamente significativo de los TG sobre el ayuno mantuvieron una fuerte asociación con
factor de riesgo de cardiopatía coronaria en el riesgo de ECV incluso después de ajustarlos
todos los estudios, cuya potencia dependió del para otras variables. Cuando se observan espe-
nivel de otros factores de riesgo establecidos.
cíficamente las participantes con niveles nor-
Los complejos mecanismos que subyacen a
males de c-HDL (≥ 1,3 mmol/l [≥ 50 mg/dl]),
la asociación de los TG y la aterosclerosis pueden
sólo los TG sin ayuno elevados se asociaron in-
dificultar la detección de cualquier relación de
dependientemente con los eventos. En muje-
causalidad directa. Anomalías metabólicas o bio-
res con niveles de c-HDL < 1,3 mmol/l (< 50
químicas proaterogénicas (obesidad, diabetes
mg/dl), niveles elevados de TG, tanto en ayuno
tipo 2, disminución de los niveles de c-HDL, au-
como sin ayuno, aumentaron el riesgo, pero
mento de LDL pequeña y densa, aumento de los
este efecto fue mayor en el grupo sin ayuno.
ácidos grasos libres, hiperglucemia, hiperinsuline-
El metabolismo de los Qm ricos en TG y
mia, aumento de la viscosidad plasmática, au-
VLDL reduce el c-HDL y crea una relación in-
mento de moléculas inflamatorias, alteración de
versa entre los TG y el c-HDL.
la fibrinólisis, protrombosis) se asocian frecuente-
mente a niveles elevados de triglicéridos7,9,10. Por
otro lado, las lipoproteínas ricas en TG y sus re- 4. Clasificación
manentes pueden contribuir directamente a la
formación de células espumosas arterial de la Las hipertrigliceridemias pueden clasificar-
pared. Los quilomicrones (Qm) no son directa- se en primarias y secundarias. La mayoría de
Capítulo 9. Manejo global del paciente con hipertrigliceridemia
103
las hipertrigliceridemias aisladas (sin elevación lecular de la hipertrigliceridemia primaria se

de c-LDL) son secundarias y puede fácilmente ha encontrado en menos del 5% de los casos16.
identificarse su causa, es el caso del consumo
de dietas muy ricas en hidratos de carbono o 4.1. Hipertrigliceridemias
alcohol, la obesidad, la presencia de resistencia
insulínica y/o diabetes o el consumo de diver-
primarias
sos fármacos.
Las hipertrigliceridemias primarias pueden
Clasificación de las hipertrigliceridemias
ser debidas a un aumento de los triglicéridos
primarias
transportados por los quilomicrones (dislipemia Por aumento de los quilomicrones (síndro-
tipo I de la clasificación de Fredrickson-OMS) y me de hiperquilomicronemia familiar)
entonces se trata de excesos graves de triglicéri- - Déficit de lipoproteinlipasa
dos, en general por encima de 1.000 mg/dl; a un - Déficit de Apo C-II
aumento de los triglicéridos transportados por Por aumento de VLDL
las VLDL (dislipemia tipo IV), que cursan con au- - Hipertrigliceridemia familiar
mentos más moderados, o a un aumento de los Por aumento de partículas remanentes (IDL)
triglicéridos transportados por ambas lipoprote- - Disbetalipoproteinemia
ínas (dislipemia tipo V), en cuyo caso también se En este capítulo abordaremos solamente
trata de hipertrigliceridemias graves. las hipertrigliceridemias familiares puras, la hi-
En esta era postgenoma un sistema de cla- perquilomicronemia familiar y la hipertriglice-
sificación de los trastornos de TG debe basarse ridemia familiar (Tabla 9.1). La disbetalipopro-
en el diagnóstico molecular, pero la base mo- teinemia familiar se aborda en el capítulo 7.
Tabla 9.1 Hipertrigliceridemias primarias

HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERQUILOMICRONEMIA
FAMILIAR FAMILIAR
Frecuencia 0,5-1% población general Muy rara
Fenotipo Generalmente IV (· VLDL) I (· Qm)
Ocasionalmente V (· VLDL y Qm)
Herencia Autosómica dominante Autosómica recesiva
Causa Desconocida Déficit de LPL (cromosoma 8)
Déficit de Apo C-II (cromosoma 19)
Edad inicio 2ª década Infancia
Colesterol CT y c-LDL normales Variable
TG 200-500 mg/dl ≥ 500 mg/dl
Xantomas eruptivos + +
Lipemia retinalis - Fenotipo IV , + fenotipo V +
Cardiopatía isquémica + -
Pancreatitis - Fenotipo IV, + fenotipo V +
Otros Obesidad Dolor abdominal
Hipertensión arterial Hepatoesplenomegalia
Intolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina
Hiperuricemia
Etiopatogenia · VLDL por mayor producción ‚ LPL
hepática de TG ‚ Apo C-II
Diagnóstico Hipertrigliceridemia primaria con Aumento de Qm sin causa externa
patrón de herencia autosómica (dieta, alcohol, etc.)
dominante
Tratamiento Dieta Dieta
Fibratos Fibratos, niacina, omega 3
Terapia combinada
Modificada de Carmena R. Hipertrigliceridemias primarias. En Carmena R, Ordovas JR, eds. Hiperlipemias, clínica y
tratamiento. Ediciones Doyma, 1999; p. 107-15.
4.1.1 Hiperquilomicronemia familiar Las hiperquilomicronemias no se asocian

Las hiperquilomicronemias primarias son a un claro mayor riesgo de enfermedad car-
trastornos hereditarios del metabolismo muy diovascular, ya que los Qm no son partículas
poco frecuentes, que cursan con concentracio- aterógenas y en estos pacientes no se catabo-
nes muy elevadas de triglicéridos en sangre, lizan a Qm remanentes aterógenos. Las hiper-
generalmente superiores a 1.000 mg/dl. La quilomicronemias son debidas principalmente
concentración de c-LDL es normal o está poco al déficit de lipoproteinlipasa (LPL) o de Apo
aumentada y la de c-HDL normal o baja17. C-II.
Suelen diagnosticarse en la infancia por
episodios de dolor abdominal que en ocasio- Déficit de lipoproteinlipasa
nes conducen a la realización de laparotomía El déficit de LPL es una enfermedad auto-
exploradora o por la aparición de un suero le- sómica recesiva poco frecuente que suele
choso cuando se realiza un análisis por cual- diagnosticarse en la infancia. Los homocigotos
quier causa. Sin embargo, algunas mujeres tienen una carencia funcional de la enzima
presentan los síntomas por primera vez duran- que conlleva el acúmulo masivo de Qm en
te el embarazo18. sangre. La mayoría de las hiperquilomicrone-
Las personas afectas tienen un elevado mias familiares se deben a este trastorno. Si
riesgo de pancreatitis aguda, probablemente bien la LPL hidroliza también a los TG trans-
debido a que el contacto de los triglicéridos portados por las VLDL, la mayoría de los TG
transportados por los quilomicrones con la li- que se observan en el plasma de estos sujetos
pasa pancreática favorece la liberación local son transportados en Qm con lo que el fenoti-
de grandes cantidades de ácidos grasos con po que suele verse es un tipo I más que un
un gran potencial inflamatorio. El diagnóstico tipo V. En pacientes de edad más avanzada
de la pancreatitis puede verse dificultado por ocasionalmente puede observarse un fenotipo
la interferencia que los triglicéridos tan eleva- V. Las manifestaciones clínicas son las ya referi-
dos ejercen en el método de laboratorio para das del síndrome de hiperquilomicronemia fa-
cuantificar las amilasas. Si existe la sospecha miliar. El diagnóstico se establece al no encon-
de pancreatitis hay que centrifugar la muestra trarse actividad LPL en suero después de la in-
y repetir la determinación de amilasas des- yección intravenosa de heparina. Se han des-
pués de retirar los triglicéridos. crito numerosas mutaciones en el gen de la
Cuando la concentración de triglicéridos LPL responsables de la falta de actividad enzi-
supera los 1.000 mg/dl y sobre todo si es mática.
mayor de 2.000 mg/dl, puede aparecer el clási- El tratamiento está dirigido a reducir al
co síndrome de hiperquilomicronemia que máximo la concentración plasmática de trigli-
cursa con episodios de pancreatitis recidivante céridos. Para ello, en las fases de la enferme-
o de dolor abdominal sin pancreatitis (aten- dad que cursen con complicaciones clínicas,
ción a la interferencia de los triglicéridos en la debe instaurarse una dieta libre de grasas y
determinación de amilasas), episodios de xan- posteriormente una dieta con una cantidad de
tomas eruptivos, que son pequeñas lesiones grasa que permita mantener los TG por debajo
papulosas de color amarillo, naranja o rojo que de 1.000 mg/dl. Esta dieta puede ser suple-
se localizan fundamentalmente en tronco, glú- mentada con TG de cadena media, los cuales
teos y en la superficie de extensión de las fle- no son transportados en los Qm. No existe tra-
xuras de extremidades y que desaparecen tamiento farmacológico eficaz.
cuando la concentración de triglicéridos se re-
duce. Puede también aparecer una hepatoes- Déficit de Apo C-II
plenomegalia e infiltración de la médula ósea La Apo C-II viaja en las partículas ricas en
por células espumosas. Más raramente se ha triglicéridos y es un cofactor imprescindible
descrito neuropatía. También es característica para la activación de la LPL. El déficit de Apo
por la presencia de vasos de color amarillo o C-II se trata de una rara enfermedad autosó-
naranja en el fondo de ojo, la denominada li- mica recesiva con un comportamiento clíni-
pemia retinalis. co similar al del déficit de LPL. En la deficien-
105
cia de Apo C-II, suele haber un aumento de 4.1.2 Hipertrigliceridemia familiar

las VLDL plasmáticas, expresándose general- Se trata de una enfermedad con un patrón
mente como un fenotipo V. El número de fa- de herencia autosómico dominante si bien
milias descritas con la enfermedad es escaso. aún no se ha identificado el gen responsable.
Su diagnóstico se basa en la demostración Su penetrancia es variable, dependiente de la
de ausencia de Apo C-II mediante electrofo- presencia de otros factores que faciliten el
resis. En esta enfermedad la realización de desarrollo de hipertrigliceridemia como la
una transfusión reduce dramáticamente la obesidad o el consumo de alcohol. Es la hiper-
concentración de triglicéridos al producirse trigliceridemia primaria más frecuente. Su pre-
de forma exógena un gran aporte de Apo C- valencia estimada está en torno al 0,5-1% de la
II. Su tratamiento consiste también en la res- población general y del 5% entre los supervi-
tricción de grasa de la dieta de por vida. vientes de infarto de miocardio.
Igual que en el déficit de LPL es fundamental Suele observarse tanto un incremento en
prevenir y evitar todos los factores agravan- la producción hepática de partículas de VLDL
tes de la hipertrigliceridemia, en particular el como una reducción de su catabolismo, lo
sedentarismo, el consumo de alcohol y la que conduce al acúmulo en sangre de trigli-
obesidad. céridos transportados por las VLDL. Si no
El diagnóstico de la hiperquilomicronemia existen factores agravantes, la concentración
familiar se basa en el cuadro clínico, el estudio de triglicéridos no suele ser mayor de 1.000
familiar y la presencia constante de Qm en el mg/dl. El exceso de sustrato para la LPL
plasma en ayunas19: puede saturar su capacidad y llevar a un défi-
1. El diagnóstico de laboratorio de la hiperqui- cit funcional de la enzima que conduciría a
lomicronemia familiar debe plantearse en un incremento de los triglicéridos transporta-
pacientes que presenten concentraciones de dos en los quilomicrones al no poder ser de-
TG superiores a 500 mg/dl (5,75 mmol/l) y gradados. Por todo ello el patrón fenotípico
presencia de Qm en suero en ayunas. puede pasar del IV al V, si existen factores
2. Descartar las quilomicronemias por causas agravantes.
secundarias. Las más frecuentes son: diabe- Por otra parte, el alargamiento de la vida
tes, ingesta de alcohol, paraproteinemias y media de las VLDL favorece la transferencia de
tratamiento con estrógenos y ciertos antihi- ésteres de colesterol desde las HDL hacia las
pertensivos. VLDL, proceso mediado por la proteína trans-
3. Descartar otras alteraciones que pueden feridora de ésteres de colesterol (CETP), y que
presentar también acúmulo de Qm: explica las concentraciones bajas de c-HDL ca-
- La disbetalipoproteinemia familiar me- racterística de esta enfermedad. La lipólisis de-
diante el cociente VLDL/TG totales. fectuosa de las VLDL provoca una menor for-
- La hipertrigliceridemia familiar mediante mación de las LDL, con lo que el c-LDL de los
su diagnóstico. pacientes con hipertrigliceridemia familiar es
- La hiperquilomicronemia autoinmune, es- habitualmente normal o bajo.
pecialmente en aquellos pacientes en los La enfermedad se manifiesta a partir de la
que se asocia una enfermedad autoinmu- segunda década de la vida, y en la mayor
ne, comprobando que el plasma del pa- parte de los casos es asintomática, basándose
ciente inhibe a la LPL de un plasma nor- por tanto el diagnóstico en el hallazgo de hi-
mal. pertrigliceridemia.
4. El diagnóstico definitivo requiere la medida En la hipertrigliceridemia familiar, la con-
de la actividad de la LPL, diferenciando si la centración de TG suele encontrarse entre 200-
causa del mismo es por una deficiencia de 500 mg/dl (2,26-5,70 mmol/l), sin acompañarse
LPL o de Apo C-II. La medida de la actividad de elevaciones del c-LDL. La expresión fenotí-
de LPL puede realizarse en plasma obtenido pica suele ser fenotipo IV (caracterizado por
tras inyección de heparina. La ausencia de elevación de VLDL) y más raramente fenotipo
Apo C-II se confirma añadiendo plasma nor- V (con elevación de VLDL y Qm) de la clasifica-
mal o mediante electroforesis. ción de la OMS.
Esta elevación de los TG puede desenmas- miento durante 20 años20 se confirmó que las
cararse o agravarse cuando concurren otras concentraciones iniciales de TG eran predicto-
causas de hipertrigliceridemia con las que se res de mortalidad entre familiares de primer
asocia con frecuencia la enfermedad ( Tabla grado de sujetos con hipertrigliceridemia fa-
9.2). La hipertrigliceridemia familiar se asocia miliar, independientemente de la concentra-
con mayor riesgo cardiovascular, obesidad, in- ción de colesterol y otras variables.
tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, En cambio, las infrecuentes concentracio-
hipertensión arterial e hiperuricemia. También nes superiores a 1.000 mg/dl (11,40 mmol/l)
la agravarán otras causas tales como una dieta en esta enfermedad pueden presentar un sín-
rica en hidratos de carbono, ingesta de alcohol drome hiperquilomicronémico y acompañarse
o administración de estrógenos, glucocorticoi- de dolor abdominal, xantomas eruptivos, lipe-
des, diuréticos o betabloqueantes. Las mani- mia retinal, y hepatoesplenomegalia, con ries-
festaciones clínicas dependen de la concentra- go elevado de pancreatitis.
ción de TG que presenten los afectados. Así, El diagnóstico requiere la demostración de
con concentraciones inferiores a 500 mg/dl varios familiares con hipertrigliceridemia y
(5,70 mmol/l) la mayoría de los pacientes no concentraciones de c-LDL normales y con un
presentan manifestaciones externas de la en- patrón de herencia autosómico dominante,
fermedad, pero presentan un mayor riesgo según los siguientes criterios21:
cardiovascular ligeramente mayor que la po- 1. Se debe realizar al paciente un perfil lipídico
blación sin dislipemia. En un estudio de segui- que incluya colesterol, c-HDL, c-LDL y TG tras
Tabla 9.2 Hipertrigliceridemias secundarias

Enfermedades endocrinológicas
- Obesidad
- Diabetes mellitus tipo 2
- Hiperuricemia y gota
- Síndrome ovario poliquístico
- Hipotiroidismo
Consumo de alcohol
Dieta
Sedentarismo
Síndrome metabólico
Fármacos:
- Glucocorticoides
- Estrógenos
- Tamoxifeno
- Antihipertensivos: betabloqueantes y tiazidas
- Anticonceptivos hormonales orales
- Retinoides: isotretionina
- Inmunosupresores: ciclosporina y ciclofosfamida
- Inhibidores de proteasas
- Antimicóticos
- Fármacos psicotrópicos: fenotiazidas y antisicóticos de segunda generación
Enfermedades renales
- Insuficiencia renal crónica
- Uremia
- Síndrome nefrótico
Enfermedades hepatobiliares: insuficiencia hepática
Otras causas
- Embarazo en el 3er trimestre/lactancia
- Gammapatías monoclonales
- Lupus eritematoso sistémico
- Acromegalia
- Glucogenosis
- Lipodistofia
- SIDA
- Estrés, sepsis y quemaduras
Modificada de Díaz Rodríguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular. Prevención primaria y
prevención secundaria en Atención Primaria. El Médico Interactivo 2009.
107
12 horas de ayuno. Se consideran como hi- más frecuente de hipertrigliceridemia, aunque

pertrigliceridémicas las concentraciones de la diabetes tipo 2 mal controlada y el consumo
TG > 200 mg/dl (2,26 mmol/l). excesivo de alcohol también son causas fre-
2. Antes de tomar una decisión, se recomienda cuentes.
realizar, como mínimo, dos analíticas al pa- La hipertrigliceridemia en la obesidad, sín-
ciente, con un intervalo de una semana drome metabólico, la diabetes tipo 2 y el alco-
entre las extracciones de los especímenes holismo se deben a un aumento de las con-
de sangre. centraciones plasmáticas de VLDL, con o sin
3. Comprobar que el c-LDL en estos pacientes quilomicronemia. El hígado graso se asociada
es normal. a menudo con la hipertrigliceridemia en per-
4. Tener en cuenta que la concentración de c- sonas con obesidad y resistencia a la insulina.
HDL es a menudo < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) En la enfermedad renal también puede
y de Apo B100 < 120 mg/dl (< 1,20 g/l). haber hipertrigliceridemia. A pesar de que el
5. Realizar la exclusión de causas secundarias aumento del c-LDL es la anomalía dominante,
que puedan originar hipertrigliceridemia el síndrome nefrótico se caracteriza también
(Tabla 9.2). por el aumento de la Apo B y lipoproteínas
6. Confirmar el diagnóstico de la hipertriglice- que contienen, como las VLDL. La uremia se
ridemia familiar mediante el estudio del per- asocia con niveles elevados de VLDL, lo que re-
fil lipídico en los familiares de primer grado fleja la alteración de la lipólisis, posiblemente
mayores de 20 años, no debiendo éstos pre- por los efectos tóxicos de los metabolitos uré-
sentar ningún otro patrón fenotípico dife- micos.
rente al descrito. Durante el tercer trimestre del embarazo y
Debe diferenciarse de la hiperlipemia fami- en la lactancia, los niveles de TG en plasma
liar combinada donde, en ocasiones, pueden pueden aumentar hasta tres veces, pero este
observarse sujetos que en alguna fase de la aumento de TG fisiológico tiene pocas conse-
enfermedad cursan con hipertrigliceridemia cuencias clínicas. Se puede producir un marca-
como única anomalía lipídica. La aparición en do aumento de TG cuando se vea comprome-
el mismo paciente de otros fenotipos lipídicos tida la actividad de la LPL. Aunque la quilomi-
durante el seguimiento y la presencia de fami- cronemia durante el embarazo es muy rara, se
liares con hipercolesterolemia o hiperlipemia puede complicar por la pancreatitis, que
mixta establecen el diagnóstico de hiperlipe- puede ser fatal tanto para la madre como para
mia familiar combinada. el feto.
La esteatosis hepática no alcohólica puede
El tratamiento requiere la reducción de la
afectar hasta a un tercio de los norteamerica-
grasa y de los carbohidratos de la dieta, la rea-
nos, lo que refleja la creciente prevalencia de
lización de ejercicio físico habitual, la reduc-
la obesidad, resistencia a la insulina y el síndro-
ción del peso y la administración de fármacos
me metabólico22,23. La lipotoxicidad, el estrés
hipotrigliceridemiantes como fibratos, ácido
oxidativo, citoquinas y mediadores proinflama-
nicotínico o ácidos grasos omega 3.
torios contribuyen a la progresión de la estea-
tosis hepática sin consumo de alcohol. Eleva-
4.2. Hipertrigliceridemias ciones de TG y niveles disminuidos de c-HDL
secundarias son los componentes de la definición de la
Son las hipertrigliceridemias más frecuen- dislipemia en la esteatosis hepática no alcohó-
tes y siempre debe descartarse que la eleva- lica. Pequeños estudios han indicado que el
ción de TG sea secundaria a otra causa (Tabla tratamiento con estatinas es más eficaz que
9.2). Algunas enfermedades metabólicas se con los fibratos en la corrección de esta dislipi-
asocian muy frecuentemente con la hipertrigli- demia24.
ceridemia, pero no siempre, lo que sugiere que Otras causas secundarias de elevación de
las personas que la desarrollan podrían tener los TG incluyen: el hipotiroidismo que aunque
una cierta susceptibilidad genética. La obesi- generalmente se asocia con concentraciones
dad es probablemente la causa secundaria elevadas de c-LDL, puede cursar también con
TG elevados. Paraproteinemias (hipergamma- disminuir el riesgo cardiovascular global, por

globulinemia en macroglobulinemia, mieloma, lo que será necesario un tratamiento global de
linfoma y leucemia linfocítica) y los trastornos la dislipemia que incluya además del control
autoinmunes (el lupus eritematoso sistémico) del c-LDL, disminuir los niveles de TG, aumen-
también pueden causar hipertrigliceridemia, tar los niveles de c-HDL y disminuir el número
probablemente a través de la inmunidad me- de partículas LDL pequeñas y densas, modifi-
diada por la interferencia de la lipólisis. cando su composición para hacerlas más fácil-
Muchos fármacos aumentan las concentra- mente oxidables.
ciones de TG. Se considera que la hipertriglice- En circunstancias clínicas especiales será
ridemia secundaria a fármacos es una indica- necesario realizar un abordaje específico de
ción para que la medicación sea revisada. Si las este problema. El Algoritmo 9.1 presenta es-
reducciones de dosis, cambios en la vía de ad- quematizada la estrategia del manejo del pa-
ministración o la sustitución por otro tipo de ciente con elevación de los TG en AP. Como po-
fármaco no revierten la hipertrigliceridemia y demos observar, la cifra de los TG plasmáticos
existe una marcada elevación de TG, estos pa- que presente un determinado paciente definirá
cientes deben ser tratados con dieta o agentes el conjunto de actuaciones a desarrollar.
farmacológicos. El manejo inicial de la hipertrigliceridemia,
Ante una hipertrigliceridemia debemos ex- una vez confirmada, debería incluir una eva-
plorar minuciosamente la toma de fármacos luación clínica completa, evaluación general
de uso muy común en la práctica clínica como del riesgo cardiovascular (RCV) para determi-
son los glucocorticoides, anticonceptivos ora- nar los objetivos a conseguir con el tratamien-
les, betabloqueantes, tiazidas, antimicóticos, ta- to hipolipemiante, y siempre descartar síndro-
moxifeno e inmunosupresores. me metabólico y otras causas adquiridas (so-
Los pacientes que toman terapia antirre- brepeso y obesidad, excesiva ingesta de alco-
troviral altamente activa, en particular, los inhi- hol, elevada ingesta de carbohidratos, taba-
bidores de la proteasa, presentan con frecuen- quismo) o secundarias (síndrome nefrótico,
cia la lipodistrofia, resistencia a la insulina y diabetes, insuficiencia renal crónica, hipotiroi-
dislipemia; hasta un 80% de los pacientes dismo, medicamentos), optimizar el control
desarrollan hipercolesterolemia y el 50% hi- glucémico en pacientes con diabetes y reeva-
pertrigliceridemia, respectivamente25. luar la ingesta de fármacos causantes de hi-
Los antipsicóticos segunda generación pertrigliceridemia secundarias y sustituirlos
están asociados con la obesidad, hipertrigliceri- por otros con un perfil lipídico neutro28.
demia26, hiperglucemia y diabetes tipo 2, por lo En pacientes con niveles de TG entre 150-
que estos pacientes deben ser controlados re- 199 mg/dl, se debe de considerar el screening
gularmente (cada 8-12 meses) para la ganancia de síndrome metabólico y otras causas adqui-
de peso y cambios en la glucosa plasmática en ridas o secundarias de hipertrigliceridemia. La
ayunas y los niveles de lipoproteínas27. reducción del c-LDL es el objetivo primario del
tratamiento.
En pacientes con niveles altos de TG (200-
5. Manejo de las 399 mg/dl) y con c-LDL elevado se debería ini-
hipertrigliceridemias ciar el tratamiento inicialmente con estatinas.
Si un paciente presenta TG elevados sin llegar
El abordaje de los TG elevados y del c-HDL a los 400 mg/dl, el abordaje terapéutico gravi-
bajo, desde el punto de vista del RCV, se consi- tará fundamentalmente en función de la cifra
deran objetivos secundarios del tratamiento, de c-LDL y del RCV que presente (Algoritmo
siempre subordinados a la consecución del 9.1). La reducción del c-LDL es el objetivo pri-
descenso del c-LDL. Una vez conseguidos los mario del tratamiento. El tratamiento se inicia-
objetivos c-LDL, en muchas ocasiones, persiste rá con consejos sobre cambios en el estilo de
un riesgo residual atribuible a la tríada atero- vida (control del peso, reducción de la ingesta
génica (· TG, ‚ c-HDL y · partículas LDL pe- de grasa y azúcares refinados, incremento de
queñas y densas), que es necesario tratar para la actividad física, cesación del tabaquismo, y
109
HIPERTRIGLICERIDEMIA
TG ≥ 200 mg/dl, CT < 200 mg/dl
TG ≥ 500 mg/dl TG < 500 mg/dl
OBJETIVO ‚ TG Y ‚ RIESGO PANCREATITIS OBJETIVO C-LDL si TG < 400

< 150 si RCV ≥ 5% y PS OBJETIVO C-NO LDL si TG > 400
< 200 si RCV < 5% y PP (< 160 en PP, < 130 en PS)
REDUCIR EL RIESGO RESIDUAL
MEV + FIBRATOS
ALTERNATIVA: NIACINA, OMEGA 3 MEV
FIBRATOS + OMEGA 3 ESTATINAS ± EZETIMIBA
NIACINA + OMEGA 3 FIBRATOS, ÁC. NICOTÍNICO, OMEGA 3
Algoritmo 9.1. Manejo de la hipertrigliceridemia.

Modificado de García-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente dislipémico. Dislipemias. Documentos Clínicos
SEMERGEN. Madrid: EDICOMPLET 2009: 41-53.
moderación o cesación del consumo de alco- macológico del paciente con este trastorno.
hol). Es muy probable que con estatinas, que Los fármacos de elección para esta situación
son los fármacos de elección, se consiga el ob- son también las estatinas29. Se debería iniciar el
jetivo de control del c-LDL y de los TG. La si- tratamiento inicialmente con estatinas e incre-
tuación de RCV definirá el objetivo de control mentar la dosis de éstas hasta lograr los obje-
de los TG, < 150 mg/dl en caso de RCV ≥ 5%, < tivos de c-LDL. Si con dosis medias-altas de es-
200 mg/dl si RCV < 5%. tatinas no se consiguen los objetivos de con-
En el caso de presentar valores de TG > trol, en cualquiera de los dos parámetros se
400 mg/dl, la fórmula de Friedewald, para cal- debería considerar la adición de ezetimiba, fi-
cular el valor del c-LDL, no tiene suficiente bratos, niacina o ácidos grasos omega 3 hasta
grado de exactitud. En este caso, para valorar obtener el objetivo del colesterol no-HDL.
el grado de control utilizaremos, en vez del Si los TG no están muy elevados y/o esta-
nivel de c-LDL, los niveles de Apo B y/o el nivel mos lejos del objetivo de control del c-no HDL,
de colesterol no-HDL (c-no HDL= CT - c-HDL) podremos asociar a la estatina, ezetimiba.
que valora el colesterol ligado a las lipoproteí- Cuando los TG estén muy elevados puede con-
nas VLDL, IDL y LDL, así como el nivel de TG. siderarse la asociación de la estatina a un fi-
Los objetivos del c-no HDL se establecen brato (fenofibrato, a dosis de 145-200 mg/día)
según el grado de RCV: separando 12 horas las tomas de ambos fár-
- Si RCV ≥ 5% el objetivo de c-no HDL < macos. Otra opción terapéutica en esta situa-
130 mg/dl. ción es la combinación de estatinas con niaci-
- Si RCV < 5% el objetivo de c-no HDL < na o ácidos grasos omega 3 para disminuir el
160 mg/dl. riesgo residual. No está aprobado en ficha téc-
Este perfil lipídico es típico de la hiperlipe- nica utilizar ezetimiba junto con fibratos, aun-
mia familiar combinada y de la dislipemia aso- que se dispone de ensayos clínicos en los que
ciada a la obesidad, diabetes tipo 2 y al síndro- la asociación fenofibrato con ezetimiba se de-
me metabólico. Ambas entidades, por ser muy muestra muy beneficiosa en el control del per-
aterogénicas, presentan RCV elevado. Debere- fil lipídico aterogénico30. Probablemente la uti-
mos ser exigentes y estrictos en el manejo far- lización de los tres fármacos juntos será en el
futuro una medida muy útil para alcanzar el pacientes con dislipemia aterogénica-HDL bajo
control en estos pacientes tan difíciles. e hipertrigliceridemia- mostró beneficio en la
Si el paciente presenta TG ≥ 500 mg/dl, el reducción de accidentes cardiovaculares.
riesgo fundamental que tiene es el desarrollo
de una pancreatitis. Deberemos descartar cau- 6.2. Fibratos
sas secundarias y/o factores agravantes que Los fibratos (gemfibrocilo, fenofibrato y be-
puedan ser abordados y corregidos específica- zafibrato) son fármacos de elección en las hi-
mente. El objetivo inicial es disminuir el riesgo pertrigliceridemias32. Actúan sobre los recepto-
de pancreatitis aguda, especialmente si lo ni- res activados por proliferadores peroxisómicos
veles de triglicéridos es superior a 1.000 alfa (PPAR-α), siendo sus tejidos diana el hepá-
mg/dl. En estos pacientes con niveles superio- tico y muscular. Elevan en estos tejidos la cap-
res a 1.000 mg/dl se debería instaurar una tación de ácidos grasos libres (AGL) al activar
dieta muy pobre en grasas (15% o menos de la enzima LPL; disminuyen la síntesis de Apo
la ingesta calórica), una reducción agresiva del C-III, por lo que se produce un descenso de las
peso corporal, prohibición absoluta de alcohol partículas VLDL ricas en TG, disminuyendo los
e iniciar tratamiento farmacológico. Los fárma- TG plasmáticos; aumentan la síntesis de Apo
cos de elección serán los fibratos, recomen- A-I y Apo A-II, por lo que elevan las concentra-
dando fenofibrato a dosis de 145 mg/día. La ciones de c-HDL; reducen el número de partí-
alternativa a los fibratos es la niacina/laropri- culas LDL pequeñas y densas e intervienen en
pant a dosis de 2.000/40 mg/día y/o omega 3, la síntesis de ABC1 y SR-B1, por lo que aumen-
a dosis de 2-4 g/día. Fibratos y niacina se pue- tan la extracción y eliminación de colesterol.
den combinar con los omega 3 con el objetivo Todas estas acciones condicionan el efecto be-
de obtener una objetivo de TG < 500 mg/dl. neficioso sobre las alteraciones lipídicas rela-
En caso de persistir la hipertrigliceridemia y el cionadas con la dislipemia aterogénica.
riesgo de pancreatitis a pesar del tratamiento, Se consideran los fármacos más efectivos
derivar al paciente al especialista. para disminuir los TG, consiguiendo reduccio-
nes del orden del 50%, directamente propor-
6. Tratamiento cional al nivel sanguíneo de partida. Consi-
guen disminuciones del c-LDL no tan potentes
farmacológico como las estatinas, en torno al 20% y elevacio-
nes del c-HDL entre el 10-20%, además tienen
Las estatinas, fibratos y niacina, y ácidos un efecto beneficioso sobre las alteraciones de
grasos omega-3 (solos o en distintas combina- la hemostasia asociadas al síndrome metabóli-
ciones) son eficaces en cuando está indicado co y disminuyen la proteína C reactiva.
el tratamiento farmacológico en las hipertrigli- Los fibratos son eliminados por vía renal,
ceridemias. Aunque el tratamiento de elección pudiendo acumularse en plasma en pacientes
son los fibratos, las estatinas lo son cuando el con insuficiencia renal, lo que puede provocar
c-LDL está elevado. miositis. A la hora de elegir un fibrato es impor-
tante tener en cuenta qué gemfibrocilo, en su
6.1. Estatinas metabolismo y degradación, comparte la iso-
Las estatinas de última generación en dosis enzima 1A1 y 1A3 de la uridindifosfato glucu-
altas pueden reducir notablemente los niveles ronosiltransferasa (UGT), al menos, con simvas-
de TG y elevar el c-HDL. Su indicación principal tatina y pravastatina, lo que provoca aumentos
es para disminuir los niveles de c-LDL hasta un acusados de las concentraciones de estas esta-
60%. Con estas reducciones de c-LDL han redu- tinas y una mayor probabilidad de aparición de
cido la morbi-mortalidad cardiovascular. Los efectos adversos. Esta situación no se da con
efectos beneficiosos potenciales de la asocia- fluvastatina. Fenofibrato no comparte ninguna
ción de estatinas y fibratos en el tratamiento de isoenzima con las estatinas mencionadas ni
la diabetes tipo 2 han sido investigados en el con rosuvastatina, por lo que, en la práctica clí-
estudio ACCORD31 en el que sólo el grupo de nica, éste será el preferido cuando debamos
111
asociar fibratos con estatinas, para evitar, en lo - Es el único fármaco que disminuye la
posible, efectos adversos34. Deberemos tener Lp(a) hasta un 25%.
especial cuidado cuando se utilice o asocie en Ha demostrado su eficacia en disminuir los
pacientes con insuficiencia renal o hipertiroi- eventos cardiovasculares tanto en monotera-
dismo y con el uso concomitante de fármacos pia como asociada a otros hipolipemiantes.
que utilicen la vía del citocromo P450. Pode- Hasta hace poco tiempo su uso generaliza-
mos aumentar la seguridad si administramos do estuvo limitado por sus efectos secunda-
los hipolipemiantes en tomas separadas 12 h rios, fundamentalmente la rubefacción facial,
(p. ej. estatinas por la noche, fibratos por la ma- picor, aumento de la glucosa y elevación del
ñana). El paciente deberá estar instruido sobre ácido úrico, limitaban seriamente su uso en la
los síntomas de una posible miopatía. práctica clínica. Una formulación de liberación
Los fibratos han demostrado su eficacia en prolongada, que se administra una sola vez al
la disminución de la enfermedad cardiovascular día, reduce la frecuencia de esos efectos se-
en diferentes estudios de intervención35-38, aun- cundarios, que generalmente son transitorios.
que con menor consistencia que las estatinas. Esta formulación también disminuye la toxici-
Indicados en hipertrigliceridemia aislada, dad hepática.
disbetalipoproteinemia, prevención secundaria Recientemente ha sido aprobada en Euro-
con LDL normal y HDL bajo y en dislipemias pa por la EMEA una nueva formulación, el
secundarias con fenotipo B (DM, síndrome me- ácido nicotínico asociado a laropiprant 41. El
tabólico, etc.). ácido nicotínico es un agente modificador de
Contraindicados en el embarazo, niños e lípidos. Laropiprant es un antagonista selecti-
insuficiencia hepática o renal. Especial precau- vo del receptor D2 de prostaglandina (PGD2)
ción en pacientes con colelitiasis. Pueden pro- subtipo 1 (DP1) y suprime el rubor asociado a
ducir miopatía y efectos secundarios gastroin- la administración de ácido nicotínico mediado
testinales, en especial colelitiasis. por el receptor PGD 2 . Laropiprant no tiene
La combinación ezetimiba+fenofibrato efecto sobre los niveles lipídicos ni interfiere
está autorizada por la FDA. con los efectos del ácido nicotínico sobre los
lípidos42. Sus beneficios se basan en la capaci-
6.3. Niacina dad de modificar los niveles lipídicos reducien-
La niacina disminuye rápidamente los nido simultáneamente los síntomas de rubor in-
veles de ácidos grasos libres, seguido de una ducidos por el ácido nicotínico.
disminución de las concentraciones plasmáti- Son la alternativa a los fibratos en la hiper-
cas de TG, VLDL y LDL. Este efecto está media- trigliceridemia, sola o en combinación con áci-
do por la interacción con los receptores del dos grasos omega 3. Están indicados en el tra-
ácido nicotínico (receptores acoplados a la tamiento de la dislipemia, particularmente en
proteína G 109 A o GPR 109A). La niacina tam- pacientes con dislipemia mixta combinada, hi-
bién inhibe la síntesis de Apo B-100 y aumenta percolesterolemia primaria, en pacientes que
el catabolismo de las VLDL por la LPL. presenten alteraciones de la tríada lipídica, hi-
La niacina modifica todas las fracciones li- pertrigliceridemia y en el síndrome metabóli-
pídicas más importantes para el RCV, excepto co. Debe utilizarse en combinación con estati-
los quilomicrones39,40: nas cuando éstas no consiguen los efectos es-
- Disminuye los TG hasta en un 45%. perados sobre los niveles lipídicos y en mono-
- Disminuye el c-LDL hasta en un 20%. terapia en los casos en que el tratamiento con
- Aumenta el HDL hasta un 25%, según los estatinas no se considere apropiado o no sea
valores basales de éste. Los pacientes con tolerado por el paciente.
unos valores basales de HDL < 30 mg/dl Los efectos adversos más frecuentes a
son los que muestran el mayor aumento parte del rubor, incluyen elevaciones de las en-
de HDL. Aumenta la Apo A-I y la Apo A-II zimas hepáticas, aumento de los niveles de
y la HDL-2 (subfracción más grande y ácido úrico, problemas gastrointestinales y dis-
menos densa de las HDL). minución de la tolerancia a la glucosa.
6.4. Ácidos grasos omega 3 sos omega 3 han sido aprobadas en España
Los ácidos grasos omega 3 (ácido eicosa- para la disminución de los TG en adultos. Cada
pentaenóico [EPA] y ácido docosahexaenóico cápsula contiene 1 g de omega 3. La dosis
[DHA]), son ácidos grasos esenciales y, por aprobada para reducir los TG es entre 2-4
tanto, se deben obtener de la dieta, ya sea en g/día. A esas dosis disminuyen los TG entre un
forma de pescado graso o bien como suple- 28-45% y elevan las HDL entre un 5-13%.
mentos de aceite de pescado. Reducen la lipo- A dosis de 1 g/día han demostrado ser úti-
génesis hepática y aumentan la oxidación de les en pacientes que han sufrido un infarto de
ácidos grasos en el hígado y en el músculo es- miocardio reciente, disminuyendo la morbi-
quelético. mortalidad (muertes de causa CV, IAM no mor-
En los estudios aleatorizados sobre ácidos tal e ictus no mortal) un 20% con respecto a
grasos omega 3 (GISSI, DAT y JELIS) se ha ob- placebo tras 3,5 años de seguimiento43.
servado una reducción del 20% en la mortali- Los efectos secundarios son escasos y con-
dad total, debida en gran medida a una reduc- sisten en un gusto residual a pescado y altera-
ción del 45% en la incidencia de muerte súbi- ciones gastrointestinales leves (náuseas, dis-
ta. tensión abdominal y eructos), tiempo prolon-
Están indicados como complemento o al- gado de sangrado a dosis altas y ligero au-
ternativa a los fibratos y al ácido nicotínico mento de LDL (subfracciones menos aterogé-
para reducir los TG. Las cápsulas de ácidos gra- nicas).
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115

paciente con
hiperlipemia
mixta
Isidro López Rodríguez
Centro de Salud de Begonte. Lugo.
Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN.
1. Definición y clasificación1 No obstante, cabe incorporar, igualmente,

los fenotipos I (con hiperquilomicronemia) y V
Las hiperlipemias mixtas (o combinadas) (con aumento de quilomicrones y VLDL), que
pueden definirse como un exceso de la con- también pueden presentar hiperlipemia mixta.
centración plasmática de colesterol y triglicéri- Establecido el concepto, queda someter a
dos a la vez, es decir, cuando el CT ≥ 200 mg/dl consideración si se trata de una anomalía pri-
y los TG ≥ 200 mg/dl. maria o secundaria (lo que no siempre resulta
En este capítulo, teniendo en cuenta las factible o claro) y proceder a su clasificación.
anomalías de las lipoproteínas subyacentes,
nos referimos, de modo predominante, a los 1.1. Hiperlipemias mixtas primarias
fenotipos IIB y III (según Fredrickdson)2. Las hiperlipoproteinemias primarias se cla-
Es decir, estaríamos ante los siguientes pa- sifican en distintos tipos, según el fenotipo y
trones lipídicos: sus características (Tabla 10.1). Las más fre-
- · VLDL y LDL - hipertrigliceridemia e hi- cuentes son la hiperlipemia familiar combina-
percolesterolemia - tipo IIB. da, ya descrita en el capítulo 7, y la hiperlipe-
- · IDL - hipertrigliceridemia e hipercoles- mia de tipo III o disbetalipoproteinemia fami-
terolemia - tipo III. liar, hiperlipemia mixta por definición.
Tabla 10.1 Clasificación de las hiperlipoproteinemias primarias

DENOMINACIÓN COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS HERENCIA DEFECTO FRECUENCIA
Y TIPO RESPONSABLE (POBLACIÓN
GENERAL)
Hiperlipemia exógena
por déficit de · ·· Recesiva LPL Poco frecuente
lipoproteinlipasa (LPL)
(tipo I)
Hiperlipemia familiar Heterocigoto:
combinada (tipo IIB) No· No· Dominante Desconocido 1/100
(· Apo B) Homocigoto:
3-5/1.000
Disbetalipoproteinemia · · Recesiva Apo E 1/10.000
familiar (tipo III)
Hiperlipemia mixta, ¿Déficit
exógena y endógena · ·· Recesiva selectivo de 3/1.000
(tipo V) LPL?
Déficit familiar de Apo · ·· Recesiva Apo C-II Poco frecuente
C-II (tipo V)
En la hiperlipemia familiar combinada triglicéridos a los receptores hepáticos, una

(HFC) la concentración de colesterol plasmáti- vez se han transformado por acción de la lipo-
co se encuentra entre 260-300 mg/dl y la de proteinlipasa endotelial. La Apo E es polimórfi-
TG, aunque varía mucho, entre 250 y 450 ca en la población general en la que se en-
mg/dl. A menudo se encuentra un valor dismi- cuentran tres alelos frecuentes. El alelo más
nuido de c-HDL < 35 mg/dl. Una Apo B > 130 común es el Apo ε3. La mutación frecuente-
mg/dl es un hallazgo frecuente en la HFC y co- mente asociada a la hiperliproteinemia tipo III
rresponde a un aumento de partículas de muy es la ε2/ε2, es decir, homocigosidad para el
baja (VLDL) y baja (c-LDL) densidad en este alelo ε2, que en presencia de otros factores
trastorno. Las partículas de c-LDL suelen ser adicionales (edad, sobrepeso, diabetes, etc.) da
pequeñas y densas, mucho más aterogénicas lugar a las manifestaciones clínico-analíticas
que las c-LDL normales, lo que le confiere un de la hiperlipoproteinemia tipo III. También
alto riesgo cardiovascular, estando presente existen formas dominantes de hiperlipoprotei-
hasta en el 40% de los supervivientes de un nemia tipo III debidas a la presencia de isofor-
infarto de miocardio3. mas raras de Apo E como Arg136Ser,
La hiperlipoproteinemia tipo III es un tras- Arg136Cys, Gly127Asp, y que son proteínas
torno del metabolismo lipídico de origen ge- mutadas que tienen una capacidad de unión
nético que se presenta en la clínica como una al receptor de LDL disminuida, y por tanto, dan
hiperlipemia mixta severa, es decir, con eleva- lugar a la acumulación de estos remanentes.
ción de colesterol y triglicéridos plasmáticos, Es característica la presencia de depósitos
habitualmente por encima de 350 mg/dl y con lipídicos en los surcos de las palmas de las
concentraciones similares para ambos. La hi- manos, llamados xantomas de las estrías pal-
perlipoproteinemia tipo III fue descrita por mares, que son patognomónicos de la hiperli-
Gofman et al en 1952 y, en 1967 fue caracteri- poproteinemia tipo III. La cardiopatía isquémi-
zada con mayor detalle por Fredrickson, que la ca es la causa principal de muerte en la hiper-
incluyó en su clasificación fenotípica como hi- lipoproteinemia tipo III, y como ocurre en la hi-
perlipoproteinemia tipo III. percolesterolemia familiar suele adelantarse
El exceso de colesterol y triglicéridos una década en los varones con respecto a las
plasmáticos se debe a un aumento de lipo- mujeres. En el momento del diagnóstico, apro-
proteínas con movilidad beta en la electrofo- ximadamente el 50% de los sujetos son sinto-
resis, denominadas beta-VLDL (o IDL). Estas li- máticos para alguna lesión de arteriosclerosis.
poproteínas son partículas remanentes que Los accidentes vasculares periféricos suelen
proceden de los quilomicrones de origen in- ser casi tan frecuentes como los coronarios,
testinal y del catabolismo periférico de las mientras que los cerebrales parecen estar sólo
VLDL de origen hepático. Debido a que la hi- discretamente elevados con respecto a pobla-
perlipoproteinemia tipo III se produce por ción control.
acúmulo de partículas beta (remanentes), a Los factores que aumentan la producción
veces, se le ha dado el sobrenombre de "en- de VLDL, como la hiperlipemia familiar combi-
fermedad de la beta ancha" y, más frecuente- nada, dietas ricas en grasa saturada y/o coles-
mente, el de "disbetalipoproteinemia". Sin terol, la diabetes mellitus o la obesidad son
embargo, en la actualidad distinguimos dos claves para que los individuos ε2/ε2 expresen
conceptos diferentes: 1. Disbetalipoproteine- la dislipemia. Del mismo modo, los factores
mia: aumento de partículas beta-VLDL plas- que disminuyen el número o afinidad de los
máticas pero sin hiperlipoproteinemia, es receptores hepáticos empeoran la hiperlipo-
decir, con concentraciones totales de coleste- proteinemia, entre ellos tenemos la edad, el hi-
rol y triglicéridos normales. 2. Hiperlipoprotei- potiroidismo y la menopausia.
nemia tipo III: hiperlipoproteinemia secunda- En la actualidad, la presencia de una hiperli-
ria a disbetalipoproteinemia. pemia mixta en presencia de un genotipo de
En esta dislipemia existe una alteración de Apo E compatible con disbetalipoproteinemia
la Apo E. Esta apolipoproteína es imprescindi- (ε2/ε2 o mutantes dominantes de la Apo E) es
ble para la unión de las lipoproteínas ricas en suficiente para hacer el diagnóstico de hiperli-
Capítulo 10. Manejo del paciente con hiperlipemia mixta
117
poproteinemia tipo III. Esto simplifica el diag- Son de gran ayuda e interés los anteceden-
nóstico ya que la ultracentrifugación es un mé- tes familiares de anomalías lipídicas o enferme-
todo caro, laborioso y no exento de errores. Por dades relacionadas con las mismas.
tanto, la observación de un genotipo E2/E2 o Partiendo de la historia clínica del paciente,
bien la presencia de una variante rara de Apo E podemos valorar diferentes circunstancias, fi-
asociados a una hiperlipidemia, confirma el siológicas o patológicas, que influyan en la
diagnóstico de hiperlipoproteinemia tipo III. concentración plasmática de los lípidos. De
este modo, hemos de tener presente (a modo
1.2. Hiperlipemias mixtas de ejemplos) que:
- La determinación de lípidos no debe ha-
secundarias
cerse en el post-infarto inmediato (hay
Las hiperlipoproteínas mixtas secundarias
que esperar al menos 3 meses).
se pueden clasificar, por su fenotipo según su
- El embarazo conlleva la aparición de una
etiología ( Tabla 10.2). El reconocimiento de
hiperlipemia fisiológica.
estas formas de hiperlipoproteinemias se hace
- Hay procesos intercurrentes que pue-
necesario al constituir, al igual que las primarias,
den implicar cambios en el patrón lipí-
un importante factor de riesgo coronario. Sue-
dico (como es el caso de un síndrome
len corregirse al controlar la causa subyacente
gripal).
cuando es posible, pero si persiste la dislipemia,
Dentro del contexto de la historia clínica,
por su alta capacidad aterogénica requiere tra-
hemos de considerar que la principal manifes-
tamiento farmacológico y modificaciones del
tación de una hiperlipemia primaria suele ser
estilo de vida para disminuir el riesgo cardiovas-
la enfermedad coronaria a edades tempranas
cular global de los sujetos que la padecen.
de la vida (a lo largo de la cuarta década), del
mismo modo que suele asociarse a obesidad,
2. Diagnóstico hiperinsulinismo, intolerancia hidrocarbonada
y diabetes mellitus.
El primer planteamiento ha de ser discernir En la exploración física hay que buscar la
si se trata de una dislipemia primaria o esta- existencia de arco corneal, xantelasmas, lipe-
mos ante una dislipemia secundaria. mia retinalis, xantomas tendinosos o cualquier
Tabla 10.2 Clasificación de las hiperlipoproteinemias mixtas secundarias

ETIOLOGÍA FENOTIPO
Enfermedades metabólicas:
- Diabetes mellitus IIB, III*, V
- Gota V
- Obesidad IIB
- Síndrome metabólico IIB
Enfermedades endocrinológicas:
- Hipotiroidismo III
- Síndrome de Cushing IIB, V
Enfermedades hepato-biliares y pancreáticas:
- Síndrome de Zieve I
- Pancreatitis aguda I, V
Neuropatías:
-Síndrome nefrótico IIB, V
-Insuficiencia renal crónica V
Miscelánea:
- Etilismo crónico V
- Embarazo V
- Anovulatorios IIB, V
- Enfermedades autoinmunes I, III
- Disgammaglobulinemias III
- Fármacos (diuréticos, betabloqueadores, etc.) IIB
*En caso de mal control metabólico
otro dato que apunte a la existencia de una La dieta es el principal factor exógeno que
causa específica. influye sobre las grasas plasmáticas siendo,
Como apoyo a la valoración clínica, conta- además, una variable susceptible de ser modi-
mos con la mejor y más rentable exploración ficada. Su importancia reside no sólo en que la
complementaria: el análisis de sangre. Con las trasgresión dietética puede determinar la exis-
variables lipídicas podremos establecer (o hacer tencia de una de las denominadas dislipemias
una aproximación) al fenotipo de la alteración inducidas por la dieta, sino que también influi-
en estudio. A partir de aquí, sigue todo el proce- ría, acentuándolas, sobre las demás alteracio-
so de: establecer diagnóstico preciso (habiendo nes lipídicas de base genética.
descartado otras situaciones similares) y diseñar Por estas razones, el tratamiento dietético de
la intervención específica. Todo lo comentado las hiperlipemias es una medida fundamental
se recoge en la Tabla 10.3, a modo de resumen. en el manejo del paciente con dislipemia y debe
instaurarse en el momento en que las cifras de
3. Aspectos terapéuticos lípidos superen el objetivo clínico a conseguir4,5.
Los cambios dietéticos que se han de se-
El tratamiento de las hiperlipoproteine- guir en tales casos implican disminuir la inges-
mias mixtas se justifica desde dos puntos de ta de grasas saturadas y colesterol, dando un
vista fundamentales: papel principal al consumo de gasas poli o
1. El tratamiento de la hipercolesterolemia monoinsaturadas.
se traduce en una significativa disminu- Es preciso indicar que la disminución de
ción de la morbi-mortalidad por ECV. las variables lipídicas, por medio de la inter-
2. La normalización de las hipertrigliceride- vención dietética, puede tardar 2-3 meses en
mias (ver más detalles en capítulo 9) observarse, aún cuando dicho efecto podría
evita ataques de dolor abdominal y epi- iniciarse 3 semanas después de la modifica-
sodios de pancreatitis aguda. ción de la dieta y se mantendría durante el
Tabla 10.3 Evaluación del paciente con dislipemia

ASPECTOS BÁSICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DISLIPEMIA MIXTA
Historia clínica Anamnesis Antecedentes familiares de
dislipemia y ECV prematura
● Presencia de ECV o pancreatitis
Antecedentes personales ● Características de la dislipemia
● Ejercicio
● Dieta
Exploración física Búsqueda de datos de ● Xantomas estriados palmares

enfermedad con base
genética
Búsqueda de datos que ● Bocio
apunten a una causa ● Estrías cutáneas
específica
Estudios Análisis de sangre ● Aspecto del suero
complementarios ● Perfil lipídico
● Glucemia
Bioquímica ● Función renal
● Función hepática
● Sedimento de orina
● Hormonas tiroideas
Hemograma ● VCM
● Hemoglobina
Estudio genético*
Electroforesis de
lipoproteínas*
ECV: enfermedad cardiovascular; VCM: volumen corpuscular medio.
*Cuando se considere pertinente.
119
Tabla 10.4 Bases para una adecuada intervención dietética

COMPONENTE RECOMENDACIONES
● Las necesarias para mantener la actividad física y el peso ideal
● Composición según procedencia:
Calorías - 15% de proteínas

- 30% de grasas
- 55% de hidratos de carbono
Grasas ● Consumo: 30-35% de la ingesta total de energía, de las cuales:
- Grasas saturadas: < 10% (idealmente: 艑 7%)
- Grasas poliinsaturadas: < 10%
- Grasas monoinsaturadas: 10%-15%
Colesterol ● < 300 mg/día
OTRAS MEDIDAS
Peso Disminuirlo, si hay obesidad o sobrepeso
Alcohol Suprimir o restringir su consumo
tiempo de observación de la misma. Una vez tos6. Sin embargo, el tratamiento más apropia-
establecida la dieta a seguir, ésta debe quedar do para las hiperlipemias mixtas no ha sido es-
como hábito definitivo. tablecido con suficiente claridad.
Las normas aconsejadas, para una adecua- La elección del fármaco a utilizar debe ha-
da intervención dietética, son las que quedan cerse en base a:
recogidas en la Tabla 10.4. - Los objetivos de c-LDL a conseguir.
Por lo que respecta al ejercicio físico, consi- - El perfil lipídico específico.
derado un coadyuvante de la dieta específica, Puede, de este modo, ser un buen indica-
se indica (para todos aquellos sujetos en los dor la Tabla 10.5.
que no exista una contraindicación derivada El enfoque terapéutico de las hiperlipopro-
de situaciones de comorbilidad), la práctica de teinemias mixtas, por lo tanto, vendría a ser el
ejercicio físico, adaptado a cada caso (en fun- que se refleja en la Figura 10.1.
ción de la edad y el sexo). En pacientes con hiperlipemia mixta, la
Si las intervenciones realizadas con la dieta combinación de fibratos y estatinas es muy
específica y la práctica de ejercicio no nos per- eficaz para disminuir los triglicéridos y elevar
miten alcanzar los objetivos establecidos, se la cifra de c-HDL, en tanto que se mantiene, o
ha de avanzar al segundo nivel de interven- se potencia, el efecto de las estatinas sobre el
ción: el tratamiento farmacológico. colesterol. Dicha combinación tiene un riesgo
de efectos secundarios un poco mayor, espe-
3.1. Tratamiento farmacológico6-11 cialmente en lo que concierne a la afectación
Se ha demostrado con claridad que el tra- muscular, por lo que, a modo de prevención,
tamiento más conveniente para la hipercoles- antes de instaurar el tratamiento (y durante el
terolemia pura son las estatinas y el más indi- curso del mismo) debemos realizar (con perio-
cado para la hipertrigliceridemia son los fibra- dicidad mensual, al menos):
Tabla 10.5 Selección del fármaco a emplear

PRINCIPIO ACTIVO GRADO DE MODIFICACIÓN FENOTIPO PARA
SOBRE: INDICACIÓN
VLDL (TG) IDL (TG, CT) LDL (CT)
Fibrato ‚‚‚ ‚‚‚ ‚ I, IIB, III, V
Ácido nicotínico ‚‚‚ ‚‚‚ ‚‚ IIB, III
Estatina ‚‚ ‚‚‚ ‚‚‚ IIB
Ezetimiba ‚ ‚‚ ‚ I, IIB, III, V
Ácidos grasos omega 3 ‚‚ ‚ ‚ IIB, III
Resinas ‚ ‚‚ ‚‚ I, IIB, III, V
VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; IDL: lipoproteína de densidad intermedia; LDL: lipoproteína de baja
densidad; TG: triglicéridos; CT: colesterol total
Diagnóstico de hiperlipoproteinemia mixta
Secundaria Primaria
Tratar la causa Confirmación del diagnóstico y de la

necesidad de intervención terapéutica
● Dietaespecífica
● Ejerciciofísico
● Control de peso
● ‚consumo de alcohol
● No fumar
¿Objetivos alcanzados?
Sí No
● Mantener el plan establecido

Mantener el plan establecido
● Asociar fármacos
- Estatinas si TG < 500
- Fibratos si TG > 500
- Estatinas + fibratos
- Estatinas + niacina
- Estatinas + omega 3
- Fibratos + resinas
- Fibratos + ezetimiba
Figura 10.1. Esquema de la intervención en una hiperpoliproteinemia mixta.
1. Estimación de la función renal. El conjunto de combinaciones posibles,

2. Estudio de las hormonas tiroideas. además de la indicada (que es la de mayor efi-
3. Entre la toma de estatinas y la de fibra- cacia), incluye las siguientes:
tos deben mediar 12 horas. - Fibratos y ezetimiba (uso clínico aún no
4. Asegurarse de que no hay interacciones autorizado).
con otros fármacos. - Estatinas y ácido nicotínico.
5. Iniciar la pauta de estatina con dosis - Fibratos y resinas.
bajas o medias. - Estatinas y ácidos grasos omega 3.
6. Evitar el gemfibrozilo (de elección fenofi- La combinación de ezetimiba (con o sin
brato o bezafibrato). estatinas) y fibratos está aprobada la indica-
7. Preguntar acerca de síntomas musculares. ción por la FDA. Pendiente de aprobación por
8. Considerar la medición de la cifra de CK. la EMEA.
121
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123
Capítulo 11 Manejo del paciente

con hiperlipemias
en situaciones
especiales
(nefropatías, VIH,
ancianos,
embarazadas)
Ángel Brea Hernando
Unidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna.
Hospital San Pedro. Logroño.
Miembro de la SEA.
1. Nefropatías y dislipemia ción, se producen cambios en las apolipopro-

teínas (Apo), aún en pacientes normolipémi-
cos3. La dislipemia renal se caracteriza por un
La dislipemia se asocia frecuentemente
incremento sérico de las lipoproteínas ricas
con la enfermedad renal crónica (ERC) y con-
en TG con aumento de Apo B, Apo C-III y Apo
tribuye al desarrollo acelerado de la arterios-
E, y reducción del contenido de Apo A-I aun-
clerosis y al exceso de morbi-mortalidad por
que no de Apo A-II, lo cual resulta en una ele-
enfermedades cardiovasculares (ECV) que pre-
vación y un cambio estructural de las partícu-
sentan los pacientes con insuficiencia renal
las de densidades bajas e intermedias (VLDL
crónica (IRC)1,2. No obstante, aún queda mucho
e IDL) y un descenso de las HDL, constituyén-
por descubrir de los mecanismos precisos que
dose una reducción del cociente Apo A-I/C-III,
conducen a los pacientes con IRC al aumento
que es la marca propia de las alteraciones li-
de la ECV.
pídicas de la IRC4. La explicación fisiopatológi-
ca de estos cambios viene dada por la exis-
1.1. Patogénesis de las tencia de un deficiente catabolismo, y una
anomalías lipídicas en la menor eliminación, de las lipoproteínas ricas
enfermedades renales crónicas en TG que contienen Apo B. En términos ge-
Insuficiencia renal crónica. Aunque bas- nerales, hay una actividad reducida tanto de
tantes pacientes con IRC en estadío final pue- la lipoproteinlipasa (LPL) - de la que la Apo C-
den presentar un perfil lipídico normal, a par- III es un inhibidor - como de la lipasa hepáti-
tir de tasas de filtrado glomerular (TFG) infe- ca y de la lecitín-colesterol-acil-transferasa
riores a 60 ml/min los niveles plasmáticos de (LCAT), que conllevan a una disminución de
triglicéridos (TG) tienden a elevarse, y dismi- la lipólisis, factor fundamental para el desa-
nuye la concentración del colesterol unido a rrollo de la dislipemia de origen renal 5. La
lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). De prolongación del tiempo de estancia de estas
igual forma, a partir de ese límite de filtra- lipoproteínas en el torrente sanguíneo y su
susceptibilidad a la oxidación, glicosilación y 1.2. Efecto cardiovascular del

otras alteraciones, contribuye a multiplicar su
tratamiento con fármacos
potencial aterogénico6.
Síndrome nefrótico. En el síndrome ne- hipolipemiantes en pacientes
frótico, incluso sin IRC, se produce un aumento con enfermedad renal crónica
de síntesis de partículas y una disminución de Estatinas y fibratos. A falta de ensayos es-
su catabolismo, cuyo resultado neto es el au- pecíficos que empleen fármacos hipolipemian-
mento tanto del colesterol unido a lipoproteí- tes en pacientes con IRC moderada, al menos
nas de baja densidad (LDL), como de TG, VLDL, siete estudios han publicado resultados post
IDL y Lp(a), así como una disminución del c- hoc, demostrando que tanto estatinas como fi-
HDL7. bratos reducen el c-LDL y los TG, logrando una
Diálisis. En el paciente sometido a hemo- disminución del riesgo relativo de morbilidad
diálisis la dislipemia se caracteriza por un coronaria y de mortalidad cardiovascular, al
marcado aumento sérico de partículas ricas mismo nivel que acontece en los pacientes
en TG- Apo B, con disminución del c-HDL. Las con una función renal normal. Sin embargo, la
concentraciones de c-LDL frecuentemente incidencia de los accidentes cerebrovasculares
son normales aunque con incremento de la no varía significativamente12. Tres estudios eva-
Lp(a) y la presencia de LDL pequeñas y den- lúan el uso de estatinas en la IRC que precisa
sas 8. En la diálisis peritoneal estos cambios hemodiálisis o trasplante, no observándose
pueden ser aún más pronunciados y aterogé- modificaciones en la morbi-mortalidad por
nicos9. ECV ni en la mortalidad por cualquier causa.
Trasplante renal. La prevalencia de la dis- Sólo uno de ellos apunta hacia una reducción
lipemia tras un trasplante renal oscila entre el del infarto de miocardio (IAM)12. De todo lo an-
20 y el 80%. Su forma de presentación está terior, se deduce que la intervención con hipo-
muy influida por la medicación inmunosupre- lipemiantes debería hacerse precozmente y no
sora. La ciclosporina produce elevación plas- demorarla durante el curso de la IRC. Hay en
mática de c-LDL, VLDL, Lp(a), TG y disminución marcha dos ensayos prospectivos (SHARP y
del c-HDL. El tacrolimus no eleva el c-LDL LORD)13,14 que evaluarán la morbilidad cardio-
tanto como la ciclosporina, y los nuevos inmu- vascular y la progresión de la ERC en pacientes
nosupresores - rapamicina, sirolimus - pueden con nefropatía avanzada.
incrementar el colesterol y los TG, si bien su Ezetimiba. La adicción de ezetimiba a la
efecto disminuye con el tiempo10. simvastatina en pacientes con IRC severa redu-
La explicación patogénica de los cambios ce complementariamente el c-LDL hasta un
lipídicos de las nefropatías diferentes a la IRC, 21%. Sin embargo, su papel definitivo en la
anteriormente expuestas, supera el propósito ERC vendrá dado tras la conclusión del estudio
de este capítulo. Remitimos a los interesados a SHARP13.
una reciente revisión11 de donde se ha modifi- Ácidos grasos omega 3. Un pequeño es-
cado la Tabla 11.1 que resume las dislipemias tudio evaluó el uso de ácidos grasos omega 3
en la ERC. (ω-3) en pacientes en hemodiálisis. Aunque no
Tabla 11.1 Cambios de los lípidos plasmáticos en las enfermedades renales crónicas
TFG ≥ 15 TFG < 15 SÍNDROME HEMODIÁLISIS DIÁLISIS POST-
NEFRÓTICO PERITONEAL TRANSPLANTE
RENAL
Colesterol total SC SC ·· SC ·· ·
Triglicéridos SC o · (+PPD) · (+PPD) ·· · (+PPD) ··· SC o ··
Colesterol LDL SC o · SC o ‚ · SC o‚ · SC o ·
Colesterol HDL ‚ o SC ‚ ‚ ‚ ‚ SC
TFG: tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2); SC: sin cambios; (+PPD): con presencia de partículas LDL pequeñas
y densas.
Modificada de Chan DT, Irish AB, Dogra GK, Watts GF. Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms,
therapeutic opportunities and clinical trials. Atherosclerosis 2008;196:823-834.
Capítulo 11. Manejo del paciente con hiperlipemias en situaciones especiales (nefropatías, VIH, ancianos, embarazadas)
125
consiguió el objetivo primario combinado de o rosuvastatina - tienen una menor probabili-

reducir ECV o muertes, sí logró un 70% de dis- dad de efectos secundarios por interacción
minución del riesgo relativo de IAM15. con otros fármacos. Complementariamente, la
fluvastatina no tiene metabolitos activos y sus
1.3. Tratamiento con fármacos propiedades farmacocinéticas no cambian con
ningún tipo de diálisis19.
hipolipemiantes y progresión de
Fibratos. Los fibratos son metabolizados en
la enfermedad renal crónica el riñón y eliminados principalmente por vía
Ezetimiba. Tiene un buen perfil de seguri- renal. Además elevan la concentración plasmá-
dad y es bien tolerado. No tiene toxicidad tica de creatinina, si bien se ha propuesto que
renal, ni precisa reducción de las dosis en nin- es un efecto derivado de que incrementan su
gún estadio de la IRC16. Puede usarse en tras- síntesis, sin afectar al filtrado glomerular. Por
plantados renales17. todo ello, si es imprescindible su empleo, se re-
Estatinas. Tanto los resultados de dos me- comienda una reducción proporcional de la
taanálisis de varios estudios con pequeño nú- dosis en función de la gravedad de la IRC y la
mero de participantes, como los datos post hoc monitorización de los niveles de creatinina. El
del estudio HPS y los preestablecidos en el es- gemfibrocilo sería preferible por depender
tudio TNT, apuntan hacia un efecto beneficioso menos de la TFG20, salvo que hubiera necesidad
del empleo de las estatinas sobre la evolución de combinar un fibrato con una estatina, en
de la ERC, con mejoras en la TFG. Sin embargo, cuyo caso debe elegirse el fenofibrato en dosis
no se descarta totalmente que el empleo con- baja - junto a fluvastatina - por su menor ries-
comitante de IECAs o ARA II actúen como posi- go de producir miopatía y rabdomiolisis21.
bles factores de confusión, ya que en el análisis Resinas. Al no absorberse sistémicamente,
post hoc de cinco ensayos de larga duración son seguras en todas las fases de la IRC. No
con estatinas no se muestra ningún efecto po- deben emplearse en las dislipemias mixtas por
sitivo sobre la progresión de la nefropatía12. De elevar los TG.
nuevo queda la esperanza de que las conclu- Niacina. La experiencia del empleo de la
siones de los estudios SHARP y LORD13,14 arrojen niacina en pacientes con ERC es muy limitada,
una luz sobre estos aspectos. pero dado que el 30% se excreta por vía renal,
Fibratos. El fenofibrato ha demostrado en se debe reducir su dosis a la mitad si la TFG es
dos estudios - entre ellos el FIELD18- que dismi- menor de 15 ml/min/1,73 m2.
nuye la albuminuria. Ezetimiba. Tiene un buen perfil de seguri-
Resinas y ezetimiba. El empleo de colesti- dad y es bien tolerado. No tiene toxicidad
ramina o ezetimiba en pacientes hipercoleste- renal, ni precisa reducción de las dosis en nin-
rolémicos no modifica su función renal. gún estadío de la IRC.
1.4. Seguridad de los fármacos 1.5. Manejo de la dislipemia en

hipolipemiantes en la el paciente con enfermedad
insuficiencia renal crónica renal crónica
Estatinas. Aunque, al menos desde el La última guía de prevención cardiovascu-
punto de vista teórico, todas las estatinas se lar de las sociedades europeas no hace ningu-
podrían emplear con seguridad en pacientes na mención específica a cómo tratar al pacien-
con ERC, aquéllas con mayor porcentaje de eli- te con ERC22. Sí lo hace la guía de la North Ame-
minación renal tienen más probabilidades de rican National Kidney Foundation Kidney Disea-
requerir ajustes en las fases avanzadas de la se Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)23, la cual
IRC. En ese sentido, atorvastatina con un 2% y considera a todos los estadíos de la IRC y a los
fluvastatina con un 6% de excreción urinaria, trasplantados como equivalentes en riesgo a
serían las más seguras. Por otra parte, las esta- la enfermedad coronaria. Aunque centrada en
tinas que evitan la vía metabólica del citocro- la meta de reducción del c-LDL como objetivo
mo P450-3A4 - como pravastatina, fluvastatina primordial, sugiere que las elevaciones de TG
superiores a 500 mg/dl son de tratamiento Una modificación del algoritmo de manejo de
prioritario para evitar riesgos de pancreatitis. la dislipemia en el paciente con ERC que figura
Dieta. La recomendación de la guía en una publicación muy actualizada26, se expo-
K/DOQI es que la dieta de los pacientes con ne en la Tabla 11.2.
ERC no debe diferir de las recomendaciones
clásicas para el resto de pacientes. Sin embar-
go, la situación de aquellas personas con una
2. Infección por el virus
TFG menor de 15 ml/min/1,73 m2 es más com- de la inmunodeficiencia
pleja, debido a sus profundos cambios meta-
bólicos y hormonales. La restricción proteica humana y dislipemia
enlentece el paso a un estadío de IRC final,
pero cuando los pacientes entran en diálisis, Las nuevas pautas de tratamiento antirre-
esta limitación no es necesaria. Los suplemen- troviral han convertido a la infección por el
tos nutricionales y de aminoácidos pueden virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en
mejorar el estado nutricional de los hemodiali- un proceso crónico, que ha permitido observar
zados. No obstante, la falta de ensayos dietéti- que los pacientes infectados tienen un desa-
cos controlados impide marcar una pauta clara rrollo acelerado de los procesos arterioscleróti-
en estas situaciones24. cos, constatándose además que muchos de
Fármacos. La guía K/DOQI aconseja el em- ellos presentan alteraciones en los lípidos plas-
pleo de estatinas para disminuir el c-LDL y de máticos. Por este motivo, se considera al con-
fibratos para bajar los TG, evitando el resto de trol de la dislipemia ligada al VIH un problema
hipolipemiantes hasta no disponer de datos de salud de primera magnitud en esta pobla-
que garanticen su seguridad. No establece ob- ción, pese a que su impacto sobre las compli-
jetivos para el c-HDL y emula al NCEP-ATP III25 caciones cardiovasculares a corto y largo plazo
al considerar objetivos de colesterol no-HDL. no está aún completamente definido.
Tabla 11.2 Algoritmo del tratamiento de la dislipemia en pacientes con enfermedad renal crónica
ALTERACIÓN LIPÍDICA OPCIÓN TERAPÉUTICA
Tasa de filtrado glomerular: 15-59 ml/min/1,73 m2
Elevación de c-LDL 1) Atorvastatina. Añadir ezetimiba si objetivo c-
LDL no alcanzado
2) Fluvastatina. Añadir ezetimiba si objetivo c-
LDL no alcanzado
Dislipemia mixta 1) Atorvastatina o fluvastatina + ezetimiba
2) Estatina + fenofibrato 48 mg/día. Añadir
ezetimiba si objetivo no c-HDL no alcanzado
3) Estatina + omega 3. Añadir ezetimiba si
objetivo no c-HDL no alcanzado
4) Fluvastatina + gemfibrozilo 600 mg/día +
ezetimiba si objetivo no c-HDL no alcanzado
Hipertrigliceridemia grave: triglicéridos > 500 mg/d 1) Gemfibrozilo 600 mg/día
2) Omega 3, 3-4 g/día
3) Fenofibrato 48 mg/día
Tasa de filtrado glomerular: < 15 ml/min/1,73 m2
Elevación de c-LDL Atorvastatina 10-40 mg/día o fluvastatina 40
mg/día. Añadir ezetimiba si objetivo c-LDL no
alcanzado
Dislipemia mixta Atorvastatina o fluvastatina 40 mg/día. Añadir
ezetimiba u omega 3, 3-4 g/día si objetivo no c-
HDL no alcanzado
Hipertrigliceridemia grave: triglicéridos > 500 mg/d Omega 3, 3-4 g/día o gemfibrozilo 600 mg/día
c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. no c-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta
densidad.
Modificada de Harper CR, Jacobson TA. Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol
2008;51:2375-2384.
127
2.1. Anomalías lipídicas sobre el cociente c-LDL/c-HDL favorable desde

el punto de vista del riesgo cardiovascular33.
secundarias a la infección por el
Los ITR no nucleósidos de última generación -
VIH rilpivirina y etravirina - muestran aún mejores
La información actualmente disponible
resultados30. El tenofovir parece ser el ITR de
sobre los efectos de la infección por el VIH en
mejor comportamiento con los lípidos, ya que
los parámetros lipídicos, está limitada por la di-
disminuye las concentraciones plasmáticas de
ficultad de separar la influencia del propio virus
CT y TG34,35. Similares beneficios se obtienen en
sobre el organismo, de la que ejercen tanto las
los estudios en los que se efectuaron cambios
características demográficas de los pacientes,
de IP "clásicos" por atazanavir, describiéndose
como los efectos de los agentes antirretrovira-
en uno de ellos que, dada la mejoría del perfil
les. Al inicio de la epidemia de VIH se describie-
lipídico, fue posible la suspensión del trata-
ron las consecuencias de la infección de este
miento hipolipemiante en un tercio de los pa-
virus sobre los lípidos plasmáticos. Los prime-
cientes36. Un estudio que comparó los efectos
ros estudios encontraron niveles bajos de co-
de tres combinaciones: zidovudina+lamivudina
lesterol (CT) y altos de TG en pacientes con en-
(3TC)+abacavir [grupo TZV], zidovudina+3TC
fermedad avanzada debida al VIH27. Trabajos
(COM)+nelfinavir(NFV) y d4T+3TC+NFV, desta-
posteriores han matizado estas descripciones.
có que el c-LDL fue menor en el grupo TZV,
Así, la incorporación del VIH al huésped causa
pero se incrementó con las combinaciones
un aumento en la concentración de TG, Apo B,
d4T+3TC+NFV y COM+NFV. El c-HDL práctica-
y una disminución del c-HDL, aunque no afecta
mente no varió con ningún tratamiento y los
a la Apo A-I28. La edad incrementa los niveles
TG aumentaron. Algunos de estos resultados se
de CT, VLDL y TG, mientras que el sexo femeni-
vieron modificados según la raza y el sexo de
no, la raza negra y el recuento alto de linfocitos
los pacientes por lo que, para los autores, estas
CD4 exhiben mayores concentraciones de c-
condiciones desempeñan un papel importante
HDL29. El antecedente de empleo de drogas por
en las variaciones lipídicas37.
vía parenteral o una alta carga viral condicio-
nan menores niveles de c-LDL, mientras que el
sobrepeso, la infección por P. carinii, y el desa- 2.3. Tratamiento hipolipemiante
rrollo de SIDA o de lipodistrofia los eleva junto en los pacientes infectados por
con aumentos de VLDL o TG 28,30. Estudios de el VIH
proteómica recientes explican fisiopatológica- Además de las posibles permutas en el tra-
mente el por qué de estas variaciones31. tamiento antirretroviral, la corrección de la dis-
lipemia de los pacientes infectados por el VIH
2.2. Dislipemia secundaria al precisa de cambios en el estilo de vida y del
tratamiento antirretroviral empleo de fármacos hipolipemiantes. A conti-
Aunque los inhibidores de la proteasa (IP) nuación repasaremos algunos de sus efectos.
es la clase de antirretrovirales que más común- Dieta. Hay muy pocos datos relativos al
mente se asocia con el desarrollo de dislipe- manejo dietético de la dislipemia secundaria
mia, diversos estudios de combinación de fár- al VIH. Los estudios indican que siguiendo las
macos han demostrado que algunas de ellas se recomendaciones tradicionales se pueden lo-
relacionan más a menudo con las anomalías li- grar beneficios, aunque posiblemente de
pídicas. El IP ritonavir y la estavudina (d4T), un menor magnitud que en los no infectados.
nucleósido inhibidor de la transcriptasa reversa Estatinas. Son los fármacos de primera
(ITR), elevan más comúnmente que otros agen- elección para tratar la hipercolesterolemia del
tes los niveles de CT, c-LDL y TG. Además, origi- paciente con VIH y TG normales. No obstante,
nan cambios en la pauta de lipoproteínas au- sus resultados han sido modestos, no lográn-
mentado el número de partículas LDL peque- dose muchas veces el objetivo de c-LDL. La
ñas y densas32. Los ITR no nucleósidos incre- propensión a las reacciones adversas entre las
mentan tanto las concentraciones de c-LDL estatinas metabolizadas por el sistema CYP3A4
como las de c-HDL, con un resultado neto (p. ej., simvastatina y lovastatina) con los IP es
bien conocido y, por tanto, no deberían usarse 2.4. Manejo de la dislipemia en los
concomitantemente. Son menores los efectos
pacientes infectados por el VIH
observados para atorvastatina, y casi ninguno
La actual guía de manejo de la dislipemia
para fluvastatina y pravastatina, lo que las hace
de los pacientes con VIH47, atribuye a ésta una
preferibles38. En una revisión reciente, se cons-
influencia en el riesgo coronario - y por tanto,
tata que también la rosuvastatina es segura y
un beneficio de su control - al menos similar a
efectiva en el tratamiento de la dislipemia del
la de la población no infectada, y sigue las reco-
paciente VIH sometido a terapia antirretrovi-
mendaciones y objetivos del NCEP-ATP III25. Pro-
ral39. Un estudio en marcha con este fármaco
pone que antes de iniciar el tratamiento anti-
precisará más sus cualidades40. A la inversa, ne-
rretroviral - y a los seis meses de cada cambio -
virapina y efavirenz pueden disminuir los nive-
se determine el perfil lipídico del paciente en
les de las estatinas y reducir su efectividad.
ayunas, la evaluación de su riesgo, la modifica-
Fibratos. Dado que se metabolizan dual-
ción de los factores asociados, así como medi-
mente por el sistema del CYP4a y por el
das dietéticas y ejercicio. Para el tratamiento de
CYP3A4, las interacciones con los IP son poco
la hipercolesterolemia, considera a las estatinas
probables, aunque disminuyen su eficacia41. Sin
los fármacos de primera elección y a los fibra-
embargo, se dispone de muy pocos ensayos
tos su alternativa. Si los pacientes presentan
aleatorizados, aunque en casi todos ellos se
una hipertrigliceridemia mayor de 500 mg/dl,
muestran aceptables disminuciones de los TG,
recomienda iniciar la terapia con fibratos. Sitúa
c-LDL y aumento del c-HDL, siendo el fenofibra-
to el de mayor eficacia. En un estudio, la combi- a la niacina como medicamento de segunda
nación de fenofibrato con pravastatina resultó línea, principalmente para reducir los triglicéri-
segura y superior a la monoterapia de ambas, dos, sola o combinada con las estatinas. En la
tanto en la corrección de la dislipemia, como en fecha de publicación de esta guía, no se dispo-
la consecución de los objetivos NCEP-ATP III42. nía de datos para recomendar otros hipolipe-
Ezetimiba. En los escasos ensayos obser- miantes, mencionando al ezetimiba como pro-
vacionales y en un solo estudio aleatorizado y metedor para las elevaciones del colesterol, y a
doble ciego, parece que este fármaco no inter- los ω-3 como de uso complementario en el au-
fiere con la medicación antirretroviral -incluido mento de TG resistentes a otras sustancias. Más
los inhibidores de la proteasa, al no metaboli- reciente, la guía europea para la prevención y
zarse vía citocromo P450- y reduce el c-LDL al control de las enfermedades metabólicas de los
mismo nivel que en la población general, sin pacientes con SIDA48 da instrucciones para di-
afectar al c-HDL ni a los TG43. versos factores de riesgo incluida la dislipemia.
Niacina. Aunque los datos disponibles son Evalúa el riesgo coronario mediante la ecuación
muy limitados, parece que la niacina consigue de Framingham, aunque marca unos puntos de
en los pacientes VIH una disminución de TG y corte de c-LDL diferentes a los de cualquier
un aumento del c-HDL similar a lo que aconte- otra guía destinada a población general. Ade-
ce en el no infectado44. Es bien tolerada pero más de enfatizar la importancia del abandono
incrementa la intolerancia hidrocarbonada en del tabaquismo, de la práctica habitual de ejer-
esta población, aunque no se describe el desa- cicio y del seguimiento de una dieta saludable,
rrollo de diabetes. prioriza el cambio de la terapia antirretroviral
Ácidos grasos omega 3. La mayoría de los antes de introducir fármacos hipolipemiantes.
resultados con los ω-3 ponen de manifiesto su También clasifica a las estatinas como agentes
notable valor como reductores de los TG, sin de primera elección para reducir el c-LDL, pero
efectos secundarios 45. Su uso concomitante considera a la ezetimiba de utilidad para com-
con fenofibrato incrementa su poder hipotri- binar con ellas. Reserva a los fibratos para las
gliceridemiante46. hipertrigliceridemias severas, o para los casos
Resinas. No hay estudios publicados con de c-HDL bajo, y para combinar con estatinas
resinas, probablemente debido a su capacidad en presencia de una dislipemia mixtas. La Tabla
de disminuir la absorción, y por lo tanto, la efi- 11.3 ilustra el posicionamiento de esta guía en
cacia de la terapia antirretroviral. el empleo de fármacos hipolipemiantes.
129
Tabla 11.3 Recomendaciones del tratamiento hipolipemiante según la guía europea para la
prevención y control de las enfermedades metabólicas de los pacientes con SIDA
TIPO DE DISLIPEMIA 1ª ELECCIÓN FÁRMACO A COMBINAR
Hipercolesterolemia aislada Estatina Ezetimiba
Hiperlipemia combinada Estatina Fibrato (ácido nicotínico)
Hipertrigliceridemia aislada Dieta, abstinencia del alcohol --
(TG = 200-1.000 mg/dl)
Hipertrigliceridemia severa Fibrato Omega-3 (ácido nicotínico)
(TG > 1.000mg/dl)
c-HDL bajo aislado < 35mg/dl) Fibrato Ácido nicotínico
Modificada de Lundgren JD, et al. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines on the prevention and
management of metabolic diseases in HIV. HIV Medicine. 2008; 9:72-81.
En términos generales, el tratamiento con 3.1. ¿Es el colesterol un factor de

hipolipemiantes de los pacientes con VIH ob-
riesgo en los ancianos?
tiene menores reducciones del c-LDL y los TG
Mientras algunos estudios epidemiológicos
que en la población no infectada, especialmen-
no encuentran una clara asociación entre nive-
te si aquéllos están bajo terapia con IP41. No
les altos de colesterol y riesgo cardiovascular
obstante, el seguimiento de una cohorte de en el anciano52, otros observan un incremento
este tipo de pacientes, ha puesto de manifiesto de la mortalidad coronaria con la elevación del
que, a largo plazo, existe una tendencia a la c-LDL53, y otros establecen una relación en "U"
mejora de la dislipemia, asociada a un incre- entre el colesterol y la mortalidad total54. Estas
mento en el uso de medicación hipolipemiante diferencias probablemente se deban a que las
y a la selección de agentes de antirretrovirales enfermedades crónicas emaciantes o termina-
con menos efectos nocivos sobre los lípidos49. les, de alta prevalencia en las últimas décadas
de la vida, reducen la colesterolemia, debilitan-
do la causalidad entre el CT y el c-LDL con las
3. Ancianos y dislipemias ECV que acontece en los más jóvenes. Por otra
parte, la concentración de colesterol que a lo
Según el último censo del Instituto Nacio-
largo de la vida se va incrementando con la
nal de Estadística, publicado en enero de 2009,
edad, se estabiliza a partir de la sexta década,
el número de personas mayores de 65 años en
declinando en etapas posteriores, lo que pare-
España es de 7.632.925, de los que cerca de un
ce corresponderse con un concomitante decre-
millón superaban los 8550. En el último quin-
mento del peso. Es probable que, además, in-
quenio, estos grupos crecieron anualmente un
fluya la deficiencia nutricional que se advierte
0,9%, lo que nos puede dar una idea de la
con frecuencia en la tercera edad. De hecho, al
magnitud de personas que en el futuro se en-
introducir en los análisis estadísticos paráme-
contrarán en los grupos etarios de más alta
tros que reflejan el estado de salud y nutricio-
prevalencia de ECV51. Sin embargo, al enfren-
nal, la elevación del CT conserva su poder pre-
tarnos al tratamiento de la dislipemia de las dictor sobre la aparición de ECV54.
personas mayores es posible que se nos plan-
tee la siguiente duda: dado que con el incre-
3.2. Estudios de eficacia de los
mento de la edad disminuye el riesgo relativo
proveniente de los lípidos, y la frecuente inci- fármacos hipolipemiantes en la
dencia de otras patologías en los ancianos, ¿es prevención cardiovascular del
de utilidad la intervención preventiva hipoli- paciente anciano
pemiante en este grupo? Veremos seguida-
mente como el colesterol continúa siendo un Estatinas
factor de riesgo en la tercera edad y que estu- Estudios observacionales. Una serie de
dios sostienen la viabilidad de su control en estudios observacionales55-57, llevados a cabo
esta fase de la vida. por el mismo grupo de trabajo demostraron
que en pacientes mayores con antecedentes fatal. No disminuyó los ACV, pero sí el riesgo
de IAM, los que habían sido tratados con esta- de accidente isquémico transitorio en un 25%.
tinas experimentaron las siguientes reduccio- Otros tres ensayos de prevención primaria in-
nes: del 50% en los casos muerte de origen co- cluyeron grupos de personas mayores67-69. En
ronario o IAM no fatal, beneficiándose incluso todos se vio que la prevención cardiovascular
los mayores de 90 años; del 60% para acciden- tras reducir el colesterol fue independiente de
tes cerebrovasculares (ACV), favoreciéndose la edad del paciente. En uno de ellos, efectua-
hasta los 90 años, aunque no posteriormente; do en diabéticos (CARDS)69, los ancianos llega-
y del 48% de los casos de insuficiencia cardia- ron incluso a superar significativamente a los
ca. La disminución de nuevos IAM o ACV se ex- más jóvenes en la reducción del riesgo absolu-
tendió si los valores de c-LDL descendían por to de disminución de eventos coronarios ma-
debajo de los 90 mg/dl. En el caso de los epi- yores.
sodios coronarios esto ocurrió independiente- Estudios de prevención secundaria. La
mente del uso de aspirina58. Otros estudios de mayoría de los ensayos más importantes de
pacientes a los que se les prescribió una estati- prevención secundaria, que supusieron la cer-
na, y que habían tenido una afección arterios- tificación del beneficio de reducir el c-LDL con
clerótica en diversos territorios vasculares, una estatina, contenían personas por encima
arrojaron resultados en concordancia con los de los 65 años. Por cuestiones de espacio, se
anteriormente citados59-61. Tampoco se advirtie- sintetiza en la Tabla 11.4 los datos relevantes
ron diferencias significativas entre los diferen- de los más trascendentales70-75.
tes tipos de estatina empleados y el resultado La capacidad de disminuir el c-LDL y los
combinado de muerte o IAM63. En la cohorte beneficios logrados eran iguales entre los par-
de veteranos americanos, de los que más de ticipantes de cada uno de estos ensayos, inde-
medio millón superaban los 70 años, la media pendientemente de la edad. En algunos estu-
de supervivencia de los que tomaban una es- dios70-72, la reducción del riesgo absoluto fue
tatina se prolongó más de dos años frente a superior en el grupo de ancianos. En el 4S, se
los que no lo hacían64. El estudio más reciente - objetivó que para lograr el objetivo primario,
que incluye 20.132 hombres con una edad en las personas mayores el número necesario
media de 67,7 años, de los que 1.752 supera- a tratar (NNT) fue de 15, frente a 67 en los de
ban los ochenta, - demuestra que la disminu- menor edad. El HPS74 y el CARE71 corroboran
ción del riesgo cardiovascular fue proporcional esta eficacia en el anciano ya que, para lograr
a la magnitud de la reducción del c-LDL, inclu- evitar en el primero cualquier evento CV, o en
sive en personas mayores de 80 años 65. De el segundo cualquier evento coronario, el NNT
hecho, todos aquéllos que lograron bajar sus necesario de ambos fue sólo de 11.
concentraciones de c-LDL más de 70 mg/dl La última prueba la aporta un reciente
consiguieron reducir su riesgo un 70%, alcan- metaanálisis de 9 ensayos de prevención se-
zando, en todos los casos, una reducción del cundaria con datos de pacientes entre 65 y 82
riesgo absoluto superior a los de menor edad. años de edad75. Concluye que las estatinas dis-
Estudios de prevención primaria. Sólo minuyen la mortalidad total en esta población
hay un ensayo de prevención primaria especí- un 22% tras 5 años de tratamiento. Las tasas
ficamente diseñado para población anciana: el de IAM no fatal, ACV y la necesidad de revas-
estudio PROSPER 66. En él, 5.804 personas de cularización se reducen aún más, y en los oc-
ambos sexos con alto riesgo cardiovascular se togenarios la mortalidad total se rebaja un
aleatorizaron a recibir 40 mg de pravastatina o 50%.
placebo. Tras más de 3 años de seguimiento, el ¿Se pueden dar dosis altas de estatinas
fármaco redujo significativamente en un 15% en los ancianos? La preocupación de que las
el objetivo primario combinado muerte por altas dosis generen efectos adversos en la po-
cardiopatía coronaria, infarto no fatal o ACV en blación anciana suelen impedir a ésta el logro
comparación con el placebo. También consi- del máximo beneficio al no serles prescritas.
guió reducir un 19% el objetivo combinado Sin embargo, la evaluación de los subgrupos
muerte por cardiopatía coronaria e infarto no de personas de mayor edad de los ensayos
131
Tabla 11.4 Ensayos de prevención secundaria con estatinas con subgrupos de personas mayores*
ESTUDIO PACIENTES LÍPIDOS ESTATINA** OBJETIVO RESULTADOS
4S67 1.021 ≥ 65 CT del Simvastatina Mortalidad total. ‚34% RRR de mortalidad total
años subgrupo: 20 ó 40 Mortalidad CV ‚43% RRR de mortalidad
213-309 mg/día x 5,4 coronaria
mg/dl años
CARE68 1.283; 65-75 CT del Pravastatina Mortalidad ‚32% RRR de eventos CV
años subgrupo: 40 mg/día x coronaria. mayores
155-271 5 años IAM recurrente. ‚45% RRR de mortalidad
mg/dl Necesidad de coronaria
revascularización. ‚40% RRR de ACV
ACV
LIPID69 3.514; 65-75 CT del Pravastatina Mortalidad total. ‚21% RRR de mortalidad total
años subgrupo: 40 mg/día x Mortalidad ‚24% RRR de mortalidad
155-271 6 años coronaria o IAM coronaria
mg/dl no fatal; ACV ‚22% RRR de mortalidad
coronaria o IAM no fatal
‚26% RRR IAM
PPPP70 4.843; 65-75 c-LDL del Pravastatina Mortalidad ‚26% RRR de mortalidad
años subgrupo: x 5-6 años coronaria o IAM coronaria o IAM no fatal
125-212 no fatal
mg/dl
HPS71 5.750 ≥ 70 LDL medio Simvastatina Mortalidad total; ‚28% RRR de eventos CV
años del 40 mg/día x eventos CV mayores
subgrupo: 5 años fatales o no ‚29% RRR de ACV
131 mg/dl
Metaanálisis72 19.569; c-LDL Varias Mortalidad total. ‚22% RRR de mortalidad total.
65-82 años medio de estatinas Mortalidad ‚30% RRR de mortalidad
estudios: 0,8-6,1 años coronaria coronaria
l32-190 (*** 5 años) IAM no fatal. ‚26% RRR de IAM no fatal
mg/dl Revascularización ‚30% RRR de revascularización
coronaria. coronaria
ACV ‚25% RRR de ACV
*Se muestran sólo los datos del subgrupo de personas mayores. **Estatina: dosis en mg/día comparada con placebo
y duración del ensayo. ***Resultados del metaanálisis estimados en 5 años de tratamiento.
CT: colesterol total; c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. CV: cardiovascular; RRR: reducción del
riesgo relativo; IAM: infarto agudo de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular agudo.
que han demostrado el beneficio del trata- último, un subanálisis de 1.001 personas entre
miento intensivo con estatinas, apoya su em- 65-78 años del estudio ALLIANCE, que admi-
pleo en este colectivo. Así los subanálisis de nistraba hasta 80 mg de atorvastatina o trata-
los estudios MIRACL y TNT, en los que los pa- miento convencional para lograr un c-LDL <
cientes recibían 80 mg de atorvastatina, de- 80 mg/dl, demostró igualmente un mayor
mostraron que la disminución del riesgo abso- poder reductor de la dosis alta en el objetivo
luto de los objetivos combinados múltiples, muerte coronario o IAM no mortal, llegando a
fue similar entre ancianos y personas más jó- la significación estadística, hecho que no lo-
venes76,77. El estudio PROVE-IT, que comparó la graron los menores de 65 años80.
eficacia entre 80 mg de atorvastatina frente a Seguridad del tratamiento con estatinas
40 de pravastatina tras un síndrome coronario en personas mayores. En los ensayos ante-
agudo, indica que los ancianos consiguen una riormente expuestos, las ganancias clínicas se
mayor reducción del objetivo primario que los lograron con leves incrementos de los eventos
más jóvenes, tanto del riesgo relativo: 40% adversos, entre 0,1 y 3,1% en términos absolu-
frente a 26%, como del absoluto: 8% frente a tos, si se comparan con personas más jóvenes
2,3%78. En el ensayo SAGE, que confrontó tam- o con dosis menores. Si bien, hay que destacar
bién una dosis de 80 mg de atorvastatina fren- que hubo un aumento de la tasa de abando-
te a otra de 40 mg de pravastatina, se identifi- nos del fármaco. Estos inconvenientes se ven
có que la dosis más potente redujo significati- limitados por la magnitud de los beneficios
vamente un 70% más la mortalidad total79. Por conseguidos.
Fibratos 3.3. Manejo de la dislipemia en

No hay muchos datos de su empleo en
el paciente anciano
ancianos. La edad máxima de reclutamiento
Hay una opinión común a muchos médi-
en los ensayos con fibratos osciló entre 55 y
cos de que la prevención de la cardiopatía is-
74 años. Un 40% de los participantes del es-
quémica en personas mayores requiere un
tudio FIELD18, que evaluó el efecto del fenofi-
prolongado tratamiento reductor del c-LDL
brato en diabéticos, estaban entre los 65 y
durante muchos años, antes de que el curso
los 75 años de edad. El análisis de este sub-
de la arterioesclerosis pueda ser alterado.
grupo no corroboró que se beneficiase en
Debe quedar claro que los estudios antes
igual medida que el resto. Sin embargo, tam-
mencionados han objetivado que los benefi-
poco reveló una mayor incidencia de efectos
cios clínicos se ven en el periodo inicial, entre
secundarios con la edad. El futuro estudio
seis meses y dos años, y que en muchos casos
ACCORD, en el que participarán pacientes de
se ha producido con anterioridad una regre-
hasta 79 años, es probable que arroje alguna
sión de la ateromatosis. Una vez aclarado este
luz sobre las ventajas de los fibratos en per-
concepto, sí que corresponde precisar que la
sonas mayores81.
decisión de tratar un colesterol sérico más alto
de lo normal en un anciano necesita ser indivi-
Ezetimiba
dualizada, y que debe basarse no tanto en la
Un estudio inicial82 y los datos aportados
edad cronológica, como en su estado general
por la Food and Drug Administration (FDA)
de salud y esperanza de vida estimada.
tras la comercialización de ezetimiba, pusie-
La última guía europea de prevención car-
ron de manifiesto que las personas mayores
diovascular no hace una referencia específica a
bajo tratamiento con este fármaco no su-
la población anciana22. Si lo hace el NCEP-ATP
fren menoscabos en la reducción del coles-
III, que dice textualmente que el beneficio de
terol, ni experimentan más efectos adversos
reducir intensivamente el c-LDL no debe ser
indeseables que lo referido en poblaciones
negado a ninguna persona únicamente en fun-
más jóvenes. En este mismo año, se ha pu-
ción de su edad25. Propone que, en vez de cal-
blicado el estudio ZETELD 83 , realizado en
cular el riesgo mediante la fórmula de Fra-
personas mayores de 65 años con alto ries-
mingham, se realicen técnicas para evaluar la
go cardiovascular, que confirma la utilidad
arteriosclerosis subclínica, e intensificar el trata-
de la ezetimiba como hipocolesterolemian-
miento hipolipemiante si se observa alteracio-
te en la población anciana, logrando alcan-
nes arteriales severas coronarias o sistémicas,
zar los objetivos de c-LDL con mayor facili-
aún en ausencia de sintomatología clínica. Para
dad que titulando a dosis mayores la estati-
los casos de prevención secundaria, sugiere la
na a la que se asoció. Asimismo confirmó su
administración de las mismas medidas que la
excelente tolerancia en estos pacientes de
guía oferta a los individuos de media edad.
edad avanzada.
Niacina 4. Embarazo y dislipemia

No se dispone de ensayos sobre su eficacia
en ancianos. La revisión realizada por la FDA El embarazo es una situación especial en la
para su aprobación, especifica que no aumen- vida de la mujer que condiciona cambios en
ta los efectos secundarios en la población ge- su fisiología y el desarrollo de un nuevo ser.
riátrica. Éste es susceptible de verse afectado por las
alteraciones patológicas que pueda desarrollar
Ácidos grasos omega 3 su madre y los medicamentos que ella pudiera
Tampoco se dispone de datos sobre el be- consumir. A continuación, repasaremos breve-
neficio CV en personas mayores. Sin embargo, mente las transformaciones que la gravidez
se conoce que son seguros en los ancianos a produce en el metabolismo lipídico de la em-
través de los ensayos que investigan sus efec- barazada y las terapias hipolipemiantes dispo-
tos sobre la demencia84. nibles durante la gestación.
133
4.1. Cambio natural del perfil 4.3. Complicaciones de las

lipídico en el embarazo dislipemias primarias durante el
Para satisfacer las necesidades fetales se embarazo
originan una serie de alteraciones en el me- Las hipercolesterolemias familiares, aunque
tabolismo de las lipoproteínas de la embara- durante la gestación aumentan de forma im-
zada, lo que conduce a una modificación de portante los valores absolutos de sus niveles
su perfil lipídico durante el segundo y tercer de CT y TG, lo hacen en la misma proporción
trimestre de la gestación. Los niveles plas- relativa que las mujeres normolipémicas89. Asi-
máticos de CT aumentan un 50% y los de TG mismo, se exacerban las hipertrigliceridemias
se multiplican entre dos y cuatro veces. Los primarias con el riesgo subsidiario de pancrea-
niveles de partículas HDL, LDL, y especial- titis agudas, condición que puede poner en
mente los de IDL y VLDL se incrementan, ad-
riesgo las vidas de la madre y del feto.
quiriendo estas tres últimas un tamaño más
grande y un mayor contenido de Apo B y
TG85. Estas variaciones fisiológicas son conse-
4.4. Fármacos hipolipemiantes y
cuencia del aumento de síntesis hepática de embarazo
VLDL-TG inducido por los estrógenos; de la Los datos provenientes de la literatura
disminución en la función lipolítica de la li- sobre el riesgo de efectos secundarios de los
poproteinlipasa (LPL) y de la lipasa hepática; fármacos hipolipemiantes en las mujeres em-
y, en el tercer trimestre, de un incremento en barazadas son muy escasos. Los ensayos en
la actividad de la lipasa hormonosensible animales advierten que se pueden ocasionar
adipocitaria86. abortos, alteraciones teratogénicas o muerte
fetal. Por ese motivo, todos los hipolipemiantes
4.2. Dislipemia patológica están clasificados como "X" en las listas de uso
de fármacos en el embarazo - el riesgo de su
durante la gestación en la mujer
empleo supera al beneficio que puedan otor-
previamente normolipémica gar - y por tanto, no deben darse durante el
Se reconocen dos entidades. La primera mismo, o deben interrumpirse antes de la con-
se denomina hiperlipoproteinemia suprafiso- cepción. La mayor información disponible rela-
lógica, que se caracteriza por un exceso de tiva a los humanos se refiere a las estatinas.
CT o TG por encima del percentil 95 pobla- Las comunicaciones iniciales sobre las conse-
cional. La posibilidad de su presentación se cuencias adversas para el feto por el uso de
ve influida por los mismos factores que en
estos fármacos apuntaban hacia malformacio-
ausencia de embarazo: diabetes, obesidad,
nes del sistema nervioso central y límbico. Sin
consumo de alcohol, hipotiroidismo, o fárma-
embargo, estos hallazgos no han podido ser
cos. Normalmente, este estado suele desapa-
corroborados. Aun así, otras descripciones in-
recer lentamente tras el parto, aunque se
cluyen anomalías cardiacas y labio leporino90.
desconoce el porcentaje de mujeres que
Aunque, por la escasa información disponible,
desarrollarán una dislipemia en el futuro. La
no se pueda asegurar que las estatinas son
opinión de algún autor es que sería el equi-
inocuas en el embarazo, una evaluación de se-
valente lipídico de la diabetes gestacional87.
ries de casos y controles concluye que la expo-
Como en esta condición, el aumento de TG
sición a las estatinas antes o durante la gesta-
en el embarazo se asocia a neonatos de
ción no parece conferir un riesgo superior de
mayor peso88. La segunda es la hiperlipopro-
anomalías en el recién nacido90,91.
teinemia extrema del embarazo. Se caracteri-
za por un aumento de la concentración de
TG superior a 1.000 mg/dl. Es infrecuente, y 4.5. Manejo de la dislipemia del
se acompaña de otras alteraciones subyacen- embarazo
tes del metabolismo lipídico, como la disbe- Se desconoce si los cambios lipoproteicos
talipoproteinemia, la deficiencia parcial de acontecidos en el embarazo se relacionan con
LPL y el fenotipo Apo E3/E3. un posterior desarrollo de arteriosclerosis. Las
mujeres con un número de gestaciones superior una atenta supervisión25. Otro tanto valdría para
a seis tienen más probabilidad estadística de el periodo de lactancia94. Aunque, como se ha
desarrollar problemas cardiovasculares, pero es comentado anteriormente, las estatinas no pa-
muy probable que un sesgo del estado educa- recen mostrar efectos indeseables en el emba-
cional y económico, así como de otros factores razo, se precisan más estudios que confirmen su
de riesgo, influya en este resultado92. En cambio, inocuidad, antes de que se pueda aconsejar su
si está descrito que la hipercolesterolemia ma- empleo durante la gestación95. Los fibratos, la
terna produce un aumento de las estrías grasas niacina y el ezetimiba se han mostrado terato-
aórticas en el feto, acelera el desarrollo de lesio- génicos en animales y tampoco pueden ser
nes arterioscleróticas en la infancia, y modula la usados en el embarazo. El tratamiento de la hi-
expresión de genes en la pared arterial, aunque pertrigliceridemia extrema durante la gestación
aún no se sabe con certeza si ello se traducirá debe comenzar por una dieta muy pobre en
en una mayor prevalencia de eventos cardiovas- grasas. Los suplementos de ω-3 parecen tener
culares en momentos posteriores de la vida93. una modesta eficacia96. La nutrición parenteral
No hay ninguna indicación para el trata- total, la aféresis de lipoproteínas, la plasmafére-
miento de la hipercolesterolemia en el embara- sis, la lipidifiltración y el recambio plasmático
zo. La recomendación del NCEP-ATP III en el son otras opciones terapéuticas90. Recientemen-
caso de que la gestante padeciera alguna forma te se han descrito algunos éxitos en el empleo
de hipercolesterolemia familiar, es el empleo de profiláctico del recambio plasmático en emba-
una dieta hipolipemiante - que puede reducir razadas con hipertrigliceridemia familiar para
un hasta 20% el nivel de CT - o de resinas, bajo prevenir los episodios de pancreatitis aguda97.
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86.Álvarez JJ, Montelongo A, Iglesias A, Lasun- with very-low-fat diet and n-3 fatty acids.
ción MA, Herrera E. Longitudinal study on li- Nutrition 1996;12:202-205.
poprotein profile, high density lipoprotein 97.Sivakumaran P, Tabak SW, Gregory K, Pepkowitz
subclass, and postheparin lipases during SH, Klapper E. Management of Familial Hyper-
gestation in women. J Lipid Res 1996;37:299- triglyceridemia During Pregnancy With Plasma
308. Exchange. J Clin Apheresis 2009;24:42-46.
139
Capítulo 12 Riesgo residual.

Terapia combinada
Juan Pedro-Botet Montoya

Hospital del Mar. Barcelona.
Miembro de la SEA.
1. Introducción Los principales ensayos clínicos de interven-

ción con estatinas han demostrado de una
Durante los últimos años el tratamiento de forma consistente descensos en el riesgo car-
la hipercolesterolemia se ha convertido en un diovascular de diferentes poblaciones, tanto en
pilar fundamental, posiblemente el más impor- prevención primaria como secundaria. Las re-
tante, en la prevención de las enfermedades ducciones en los objetivos clínicos principales
cardiovasculares. Es irrefutable la potente aso- de los diferentes estudios representados en la
ciación existente entre el colesterol de las lipo- Figura 12.1 oscila entre un 20 y un 40%2. Sin
proteínas de baja densidad (LDL) y el riesgo de embargo, también es cierto que a pesar de con-
episodios cardiovasculares en pacientes con y seguir caídas importantes en las concentracio-
sin enfermedad cardiaca coronaria, y en defini- nes de colesterol LDL hasta cifras consideradas
tiva con el desarrollo de la aterosclerosis. Así, en la actualidad como "óptimas", el número de
un incremento en la concentración plasmática sujetos que continúa presentando las complica-
de colesterol LDL del 10% se acompaña de un ciones clínicas de la enfermedad aterosclerosa
aumento aproximado del riesgo cardiovascu- sigue siendo excesivamente elevado. Así, si se
lar del 20%1. observa la Figura 12.1 en sentido inverso, se
Figura 12.1. Impacto de los principales estudios de intervención con estatinas en el riesgo cardiovacular.
constata que las cifras anteriores ponen de ma- de riesgo, incluso con estatinas a dosis están-
nifiesto que de un 60 a un 80% del riesgo basal, dar/alta. Un metaanálisis con la inclusión de
no se modifica por el tratamiento con estatinas. 90.056 participantes, de los cuales 18.686 eran
Es de destacar que este riesgo permanece ele- diabéticos, procedentes de 14 estudios aleato-
vado incluso cuando los pacientes alcanzan los rizados indicó que por cada mmol/l de reduc-
objetivos de colesterol LDL propios de las po- ción del c-LDL, el tratamiento con estatinas
blaciones de alto riesgo (< 70 mg/dl) como ha permitía reducir el riesgo de episodios vascu-
demostrado el estudio Treating New Targets lares graves un 21%. A pesar de ello, el riesgo
(TNT)3. Por tanto, aunque la terapia con estati- vascular residual a lo largo de un periodo de
nas es la piedra angular en el manejo farmaco- cinco años de seguimiento continuaba siendo
lógico de la dislipemia de acuerdo con las dife- elevado; un 14% de los pacientes presentaron
rentes recomendaciones de consenso, tanto na- un episodio cardiovascular a pesar de haber
cionales como internacionales, los estudios sido asignados al grupo de tratamiento con
prospectivos de intervención en poblaciones estatina, en comparación con el 18% en los
con distintos niveles de riesgo han constatado asignados al grupo placebo7,8. La evidencia clí-
que persiste un riesgo cardiovascular elevado nica de los últimos estudios respalda la conse-
después del tratamiento. Resulta evidente, que cución de objetivos más agresivos para las
todavía estamos lejos de conseguir un buen concentraciones de c-LDL en los pacientes de
control de la enfermedad cardiovascular a pesar alto riesgo 1,9. Sin embargo, aún alcanzando
de las buenas expectativas apuntadas a finales estos objetivos persiste todavía un riesgo car-
del siglo XX, y que el tratamiento exclusivo de diovascular elevado3,10. En el estudio TNT, aun-
los factores de riesgo clásicos como el consumo que el tratamiento con 80 mg de atorvastatina
de cigarrillos, la hipertensión arterial y el au- se asoció a una disminución del 22% en el
mento del colesterol LDL pueda no ser suficien- riesgo relativo de episodios cardiovasculares
te, al menos, en algunos pacientes. graves en comparación con la dosis de 10 mg
Además, no debemos olvidar el creciente del mismo fármaco, 1 de cada 11 pacientes
aumento en la prevalencia de obesidad, sín- presentó algún episodio clínico en los cinco
drome metabólico y diabetes tipo 2, hecho años de seguimiento3.
que sin duda alguna amenaza la lucha en la Además, los estudios epidemiológicos y ob-
prevención por la enfermedad cardiovascu- servacionales constatan de forma generalizada
lar4,5. A la vista de estas tendencias epidemioló- que el control de los principales factores de
gicas, se prevé que la enfermedad cardiovas- riesgo, evaluado en función del grado de conse-
cular supere a las enfermedades transmisibles cución de los objetivos terapéuticos es deficien-
e infecciosas como principal causa de pérdida te, tanto en el ámbito de la atención primaria
de años de vida con capacidad laboral en todo como de la especializada, e indican con claridad
el mundo 6. Ello determina la necesidad de que nuestra práctica clínica es mejorable11.
ofrecer intervenciones efectivas capaces de re- Por otra parte, no debemos olvidar que la
ducir el riesgo de episodios cardiovasculares y aterosclerosis es una enfermedad multifactorial,
de complicaciones microvasculares en los pa- y que una intervención terapéutica centrada
cientes con dislipemia, obesidad, síndrome únicamente en la reducción de la concentra-
metabólico y diabetes que ya reciben los es- ción de c-LDL no consigue los resultados espe-
tándares actuales de tratamiento. rados en términos de morbi-mortalidad cardio-
vascular. Así, por ejemplo, aunque la importan-
cia de la dislipemia es capital, ésta no se debe
2. Riesgo cardiovascular definir sólo por la concentración de c- LDL, tal y
residual como ha demostrado el estudio INTERHEART12.
En dicho estudio, la dislipemia se valoró en fun-
Al hablar de riesgo cardiovascular hemos ción del cociente apolipoproteína B respecto a
de tener en cuenta que este término es "poli- la apolipoproteína A-I (Apo B/Apo A-I), cociente
facético". La enfermedad cardiovascular está que indica la relación entre las lipoproteínas de
presente en pacientes tratados por los factores muy baja densidad (VLDL), de densidad inter-
Capítulo 12. Riesgo residual. Terapia combinada
141
media (IDL) y LDL que representan las lipopro- Hay que resaltar que la dislipemia aterogé-
teínas aterogénicas, respecto a las HDL que son nica, caracterizada por triglicéridos elevados,
ateroprotectoras. En un posterior análisis del es- bajas concentraciones de c-HDL, y predominio
tudio IDEAL, llevado a cabo para evaluar las pode partículas LDL pequeñas y densas, a menu-
sibles relaciones entre el perfil lipídico en situado con elevación de Apo B y de no c-HDL, es
ción de tratamiento activo y los resultados clíni- muy prevalente en los pacientes con diabetes
cos, el cociente Apo B/Apo A-I fue el mejor pre- tipo 2, síndrome metabólico, hiperlipemia fami-
dictor de episodios coronarios graves posterio- liar combinada y/o enfermedad cardiovascular
res13. Otro ejemplo, estaría representado por los establecida16,17. Numerosas evidencias avalan
estudios de prevención secundaria con inter- que, además del c-LDL, la hipertrigliceridemia y
vención sólo dietética. Dichos estudios han el descenso del c-HDL son predictores de en-
puesto de manifiesto que puede reducirse el fermedad cardiovascular15,18. Así, en un metaa-
riesgo de episodios cardiovasculares en cotas nálisis de 29 estudios prospectivos la razón de
incluso superiores a las obtenidas por los estu- odds para el riesgo coronario fue de 1,72 cuan-
dios de intervención farmacológica con estati- do se comparaban sujetos en el tercil superior
nas como el 4S o el LIPID, sin disminuir la con- (correspondiente a triglicéridos > 178 mg/dl)
centración plasmática de c-LDL14. con el tercil inferior (< 115 mg/dl), ajustados
En términos generales, podemos decir que por el resto de factores de riesgo convenciona-
hay un riesgo residual inherente a la no conse- les19. Estos resultados han sido corroborados en
cución de los objetivos terapéuticos de los un revisión sistemática efectuada por Morrison,
principales factores de riesgo cardiovascular; et al20. Desde los trabajos pioneros de Zilvers-
pero que incluso aquellos individuos que al- mit, et al21 que describieron el impacto de las
canzan un control óptimo de los factores de alteraciones de la lipemia postprandial en la
riesgo, presentan también un riesgo residual aterogénesis, se ha demostrado la importancia
permanente. Por dicho motivo la iniciativa R3i de los triglicéridos postprandiales como un fac-
(Residual Risk Reduction Initiative)15 ha definido tor de riesgo significativo, particularmente en
el riesgo cardiovascular residual como el ries- las mujeres y sobre todo cuando son determi-
go de episodios macrovasculares y complica- nados a las 2-4 horas de la ingesta22,23.
ciones microvasculares que persiste en la ma- Mientras que las concentraciones de c-LDL
yoría de pacientes a pesar de los tratamientos están en los rangos deseables o ligeramente
de referencia actuales, incluida la consecución elevados en los pacientes con diabetes y/o sín-
de los objetivos de c-LDL y el control de la drome metabólico, la concentración de Apo B
presión arterial y la glucemia. puede estar incrementada24. La concentración
de Apo B representa de forma conceptual el nú-
mero de partículas circulantes de VLDL, IDL y
3. Riesgo macrovascular LDL, ya que cada una de ellas tiene una sola mo-
lécula de Apo B. Una amplia evidencia avala que
Los subanálisis de los estudios de interven- la Apo B es mejor predictor de enfermedad co-
ción con estatinas han demostrado un menor ronaria que la determinación del c-LDL, tanto en
beneficio en determinados grupos de pacien- estudios observacionales25,26, como de interven-
tes entre los que cabe destacar aquéllos con ción27,28. El consenso de la ADA/ACC9 señala la
concentraciones bajas de colesterol de las li- necesidad de considerar las concentraciones
poproteínas de alta densidad (HDL), con hiper- plasmáticas de Apo B como un componente del
trigliceridemia, con síndrome metabólico o riesgo vascular residual a causa de que la deter-
con diabetes mellitus tipo 215. Ello debe atri- minación de c-LDL infraestima la capacidad ate-
buirse al hecho que las estatinas modulan el rogénica conjunta de las partículas VLDL y LDL.
riesgo LDL dependiente, pero no el relaciona- Los estudios observacionales, como el
do con otros componentes lipídicos de riesgo PROCAM, han evidenciado una clara relación
vascular, dado que tienen un efecto marginal pronóstica inversa entre c-HDL y morbi-morta-
sobre los otros componentes del perfil lipídico, lidad cardiovascular, con independencia de las
es decir los triglicéridos y el c-HDL. concentraciones de c-LDL 29. El Framingham
Heart Study fue uno de los primeros estudios al riesgo cardiovascular de pacientes hospitali-
epidemiológicos que demostraron la asocia- zados por síndrome coronario agudo y tratados
ción entre el mayor riesgo relativo de enfer- con estatinas32. Aquéllos que alcanzaban un c-
medad cardiaca coronaria y los niveles subóp- LDL inferior a 70 mg/dl, la incidencia combina-
timos de c-HDL 30. En este sentido, la Figura da de muerte, infarto de miocardio o síndrome
12.2 ilustra la relación entre las concentracio- coronario recurrente a los 30 días era superior
nes de c-HDL y LDL con el riesgo relativo de en un 36% en los pacientes con triglicéridos >
episodios cardiovasculares, de forma que tiene 200 mg/dl (comparado con < 200 mg/dl), mien-
un mayor riesgo relativo la asociación c-HDL tras que se elevaba al 40% después de ajustar
muy bajo con c-LDL bajo que la situación c- por el resto de factores de riesgo.
HDL alto con c-LDL muy alto.
Las aportaciones del metaanálisis Choleste-
rol Treatment Trialist's Collaborators indican que 4. Riesgo microvascular
la presencia de c-HDL bajo y/o triglicéridos ele-
vados incrementan notablemente el riesgo vas- La dislipemia aterogénica también se en-
cular6,7. En un subanálisis del estudio TNT31, la cuentra implicada en la patogenia de la micro-
concentración de c-HDL alcanzado a los tres angiopatía diabética33. Diversos estudios sugie-
meses de tratamiento era un factor predictor ren que los lípidos plasmáticos pueden tener
de los episodios cardiovasculares graves en pa- un papel causal en el desarrollo de los exuda-
cientes que alcanzaban el objetivo terapéutico dos duros retinianos y la maculopatía diabéti-
de c-LDL inferior a 70 mg/dl. En estos pacientes, ca 34-36. En el Early Treatment Diabetes Retino-
una concentración de c-HDL por debajo de 37 pathy Study (ETDRS), los pacientes con aumen-
mg/dl se asociaba a un incremento de riesgo to de colesterol total, c-LDL, y triglicéridos pre-
de episodios cardiovasculares del 39%, compa- sentaron un riesgo mayor de desarrollar macu-
rados con los que tenían un c-HDL por encima lopatía34. Asimismo, estas alteraciones lipídicas
de 55 mg/dl. Por otra parte, un subanálisis del estaban implicadas en el desarrollo y la progre-
estudio Pravastatin or Atorvastatin Evaluation sión de la retinopatía diabética, y en concreto,
and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial los triglicéridos fueron un factor de riesgo para
Infarction 22 (PROVE-IT TIMI-22) ha señalado la la retinopatía proliferativa37. En el Diabetes Con-
contribución de la elevación de los triglicéridos trol and Complications Trial/ Epidemiology of
Figura 12.2. El riesgo relativo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) aumenta al decrecer las concentraciones de
c-HDL por cada nivel de concentración de c-LDL según los datos del Framingham Heart Study.
Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein as a protective factor against
coronary heart disease. The Framingham Study. Am J Med 1977;62:707-14.
143
Diabetes Interventions and Complications Study esta forma sólo se consigue una reducción en-
(DCCT/EDIC), la presencia de retinopatía se re- torno al 6% adicional (regla del 6) y para con-
lacionaba con la presencia de partículas LDL seguir un 18% adicional es necesario alcanzar
pequeñas y densas, con el número total de par- las dosis más altas de estatinas.
tículas LDL, y con los niveles de Apo B. Además, El problema que supone la falta de conse-
la gravedad de la retinopatía se asociaba posi- cución de los objetivos terapéuticos en la pre-
tivamente con la trigliceridemia y de forma ne- vención macrovascular (es decir, cardiovascu-
gativa con la concentración de c-HDL38. lar) y microvascular con estatinas en monotera-
El incremento de las lipoproteínas ricas en pia, puede solventarse adoptando una serie de
triglicéridos también está estrechamente aso- estrategias centradas en los diversos compo-
ciado con la progresión de la albuminuria, un nentes modificables de la dislipemia aterogéni-
marcador de nefropatía39. En el UKPDS, la hi- ca, en la que los triglicéridos y el c-HDL desem-
pertrigliceridemia se asociaba de forma inde- peñan un papel fundamental. Tales estrategias
pendiente a la aparición de micro y de macro- comprenden modificaciones del estilo de vida
albuminuria40. Un índice triglicéridos/HDL ele- y el uso de otros fármacos hipolipemiantes.
vado se asocia también de forma indepen-
diente con la progresión de microalbuminu- 5.1. Cambios en el estilo de vida
ria41. En lo relativo al papel del c-HDL en la ne- La adopción de una dieta saludable, la pér-
fropatía, algunos datos han mostrado que los dida de peso, el ejercicio regular y el abando-
pacientes con diabetes sin nefropatía tienen no del consumo de tabaco constituyen las pri-
concentraciones de c-HDL superiores a aqué- meras medidas en la reducción del riesgo resi-
llos con nefropatía, sugiriendo la posibilidad dual, incluso en pacientes tratados con inhibi-
de que el c-HDL pueda tener un efecto protec- dores de la HMG-CoA reductasa. Extensos es-
tor frente al desarrollo de albuminuria42-44. tudios han puesto de manifiesto que el 68%
Las alteraciones lipoproteicas también tie- de los infartos de miocardio en varones trata-
nen un cierto papel en el desarrollo de la neu- dos con estatinas podrían haberse prevenido
ropatía diabética. En el European Diabetes (EU- con la aplicación de estas medidas47. Sin em-
RODIAB) Prospective Complications Study en bargo, gran parte de los pacientes no consi-
diabéticos tipo 1, los factores más fuertemente guen modificar sus estilos de vida de forma
ligados a la neuropatía diabética fueron la hi- global y duradera y, en consecuencia, es nece-
pertrigliceridemia junto a niveles elevados de sario recurrir al tratamiento farmacológico.
colesterol total y c-LDL, así como un aumento
en la excreción urinaria de albúmina45. En una
aportación adicional de dicho estudio, las con-
5.2. Tratamiento farmacológico
Aunque las recomendaciones terapéuticas
centraciones bajas de c-HDL y la hipertriglice-
identifican el control del c-LDL como el princi-
ridemia se asociaban también a la neuropatía
pal objetivo de la prevención cardiovascular,
autonómica46.
también reconocen que el c-HDL y los niveles
elevados de triglicéridos son importantes ob-
5. Enfoque terapéutico jetivos secundarios y recomiendan la adición
de fibratos, niacina o ácidos grasos omega 3 al
para la reducción del tratamiento con estatinas (Tabla 12.1)1,48-51.
riesgo vascular residual
Fibratos
El uso de ezetimiba ayuda a conseguir más Los principales efectos de los fibratos son
fácilmente los objetivos de c-LDL. En un solo una reducción de los triglicéridos entre el 20 y
paso consigue una reducción del 18-25% de c- el 50% y un aumento de la concentración de
LDL adicional a la obtenida con la primera c-HDL entre el 10 y el 35%, en función del tipo
dosis de la estatina elegida con un buen perfil de dislipemia y del fármaco utilizado18.
de seguridad. Ello representa una ventaja fren- La monoterapia con fibratos se asocia a
te a duplicar dosis de la estatina, ya que de aumento del riesgo de miopatía en compara-
Tabla 12.1 Tratamiento farmacológico de la dislipemia aterogénica según las principales guías de
práctica clínica
National Cholesterol ● Para pacientes con diabetes tipo 2 o no diabéticos: aunque las
Education Program ATP III evidencias que abogan por el uso de fibratos no son tan consistentes
(2004)1 como los referidos a las estatinas, los fibratos pueden desempeñar un
papel complementario en el tratamiento de pacientes con niveles
elevados de triglicéridos/niveles bajos de c-HDL, sobre todo en
combinación con estatinas.
International Diabetes ● Las directrices requieren la obtención previa de un perfil lipídico
Federation (2005)48 completo y análisis bioquímicos complementarios, y el uso de ácido
acetilsalicílico, estatinas y fibratos, como mínimo.
● Una vez que se han alcanzado los niveles deseables de c-LDL con una
estatina, debe añadirse fenofibrato cuando los triglicéridos > 2,3 mmol/l
(> 200 mg/dl).
● En pacientes en los que no se alcanzan los objetivos lipídicos o en los
casos de intolerancia a las estatinas, considerar la posibilidad de utilizar

otros hipolipemiantes (ezetimiba, ácido nicotínico de liberación
prolongada o ácidos grasos omega 3).
European Society of ● En pacientes diabéticos con hipertrigliceridemia (> 2 mmol/l [178
Cardiology/European mg/dl]), persistente tras haber alcanzado el objetivo de reducción del c-
Association for the Study of LDL con estatinas, el tratamiento con estos fármacos debe incrementarse
Diabetes (2007)49 para disminuir el nivel del objetivo secundario referido a c-no HDL.
● Puede considerarse el tratamiento combinado con ezetimiba, ácido
nicotínico o fibratos.
National Institute for Health ● Debe prescribirse un fibrato (fenofibrato como primera opción) cuando
and Clinical Excellence los niveles de triglicéridos se mantengan por encima de 4,5 mmol/l (400
(2008)50 mg/dl), con independencia de otras posibles causas.
● Si el riesgo vascular es alto, como suele suceder en los pacientes con
diabetes tipo 2, considerar la posible adición de un fibrato al tratamiento

con estatinas cuando los triglicéridos están entre 2,3 y 4,5 mmol/l (200-
400 mg/dl).
American Diabetes ● La terapia combinada, con una estatina y un fibrato o una estatina y
Association (2010)51 niacina, puede resultar eficaz en el tratamiento de las tres fracciones
lipídicas, aunque la combinación se asocia a aumento del riesgo de
hipertransaminasemia, miositis o rabdomiolisis.
● El riesgo de rabdomiolisis es mayor cuanto mayor sea la dosis de la
estatina y en caso de insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las

estatinas se combinan con fenofibrato en vez de con gemfibrozilo.
ción con las estatinas52, aunque el riesgo abso- zados de intervención con fibratos. En el Helsin-
luto con ambos tipos de fármacos es bajo. Los ki Heart Study (HHS)54 y en el Veterans Affairs
datos sobre seguridad aportados por la base HDL Intervention Trial (VA-HIT)55 se registró una
de datos del Sistema de Notificación de Efectos significativa reducción del riesgo de ECC. Los
Adversos de la Food and Drug Administration estudios Bezafibrate Infarction Prevention (BIP)56
(FDA) (1998-2002) ponían de manifiesto que la y Fenofibrate Intervention and Event Lowering in
rabdomiolisis presentaba una prevalencia 15 Diabetes (FIELD)57 no mostraron efectos signifi-
veces más alta con la combinación de gemfi- cativos en sus respectivos objetivos principales,
brozilo y una estatina (excepto la cerivastatina, aunque en el FIELD el fenofibrato redujo de
retirada del mercado) que con la combinación manera significativa los episodios cardiovascu-
de fenofibrato y estatina53. Lo más probable es lares totales (variable secundaria predefinida).
que esta diferencia se deba a la competencia Es interesante reseñar que los subanálisis
entre estatinas y el gemfibrozilo por las princi- de estos estudios (HHS, VA-HIT, BIT y FIELD)
pales enzimas hepáticas implicadas en el me- dieron lugar a resultados coherentes, que mos-
tabolismo de cada uno de los fármacos. traban que la reducción del riesgo relativo de
episodios de enfermedad cardiovascular era
Efectos sobre los episodios macrovascu- significativa y mayor en pacientes que presen-
lares. Se han realizado varios estudios aleatori- taban componentes del síndrome metabólico,
145
como dislipemia aterogénica, síndrome meta- posibles alteraciones en el metabolismo hidro-

bólico propiamente dicho o diabetes tipo 258-61. carbonato son menores y fácilmente controla-
Dada su constatada eficacia en la modificables ajustando el tratamiento hipoglucemian-
ción del perfil lipídico, el tratamiento combinado te. La hepatotoxicidad y la gota son efectos
de estatinas-fibratos puede aportar beneficios adversos poco frecuentes51.
clínicos adicionales62. Recientemente, el estudio
ACCORD ha demostrado que los beneficios clí- Efectos sobre los episodios macrovascu-
nicos del tratamiento combinado fenofibrato- lares. En el Coronary Drug Project (CDP), publi-
simvastatina se observaron sólo en el grupo cado en 1975, la niacina redujo de modo signi-
de pacientes diabéticos con dislipemia atero- ficativo la incidencia de muerte coronaria e in-
génica y no en la población total del estudio. farto de miocardio no mortal, en un 14% en
Es de destacar que mientras los pacientes con pacientes con infarto previo a lo largo de un
dislipemia aterogénica sólo representaron el periodo de 5 años71. Una prolongación del se-
17% de la población del estudio ACCORD, en guimiento puso de manifiesto que la niacina
la práctica clínica el tamaño del problema es reducía la mortalidad por cualquier causa en
considerablemente mayor. un 11%, a expensas de una disminución del
12% en la mortalidad coronaria72.
Efectos sobre las complicaciones micro- Dos estudios angiográficos con escaso ta-
vasculares. El estudio FIELD puso de manifiesto maño muestral objetivaron que la niacina, en
un significativo efecto beneficioso del fenofi- combinación con el colestipol (estudio FATS)73
brato sobre el riesgo microvascular, con una re- o con una estatina (estudio HATS)68 reducía la
ducción en la progresión de la microalbuminu- velocidad de la progresión de la ateromatosis
ria, en el desarrollo y progresión de la retinopa- coronaria en comparación con el brazo place-
tía diabética63 y en el riesgo de amputación de bo. No obstante, ninguno de los estudios con-
miembros inferiores64. Los beneficios de la com- taba, a efectos comparativos, con un brazo de
binación estatina-fibrato sobre el riesgo micro- tratamiento con una estatina en monotera-
vascular, y específicamente sobre la retinopatía pia71,73. En este sentido, la reciente publicación
diabética, están siendo evaluados más en pro- del estudio ARBITER 6-HALTS 74 proporciona
fundidad por el subestudio ACCORD-Eye. datos alentadores en consonancia con la hipó-
tesis de que, en pacientes que ya han alcanza-
Niacina do el objetivo en c-LDL, la estrategia terapéuti-
La niacina aumenta de forma característica ca dirigida a aumentar la concentración de c-
la concentración de c-HDL entre un 15 y un HDL y disminuir los triglicéridos revierte la ate-
25%65. Asimismo, disminuye los niveles de c-LDL rosclerosis y reduce la enfermedad cardiaca
en un 10-20% y los de triglicéridos en un 15- coronaria. También, sugiere que en aquellos
35%. Por tanto, la combinación de niacina con pacientes un c-LDL bien controlado, incremen-
una estatina ofrece un abordaje integral de la tar el c-HDL y reducir los triglicéridos puede
dislipemia y mejora las concentraciones tanto ser preferible a descensos todavía más inten-
de c-HDL y LDL como las de triglicéridos66,67. sos del c-LDL para reducir el riesgo vascular re-
La rubefacción de la piel es un efecto se- sidual. Los beneficios macrovasculares de un
cundario frecuente de la niacina y tiene una tratamiento combinado niacina-estatina están
notable repercusión en la aceptación del trata- siendo analizados de forma prospectiva en el
miento por parte del paciente, así como en el Atherothrombosis Intervention in Metabolic
adecuado cumplimiento del mismo 68. Se ha Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and
descrito que la niacina puede aumentar los ni- Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH).
veles de glucosa sanguínea al alterar el meta- Por su parte, en el estudio Heart Protection
bolismo de los ácidos grasos libres 69, y dar Study 2 - Treatment of HDL to Reduce the Inci-
lugar a aparición de diabetes en personas con dence of Vascular Events (HPS2-THRIVE) tam-
síndrome metabólico70. Sin embargo, en la ma- bién se están investigando los beneficios ma-
yoría de pacientes este efecto es insignificante, crovasculares de la combinación niacina/laro-
motivo por el cual la ADA considera que las piprant en unos 20.000 pacientes con antece-
dentes de infarto de miocardio, ictus o enfer- Study (JELIS) mostró que la combinación de
medad arterial periférica y cuyas concentracio- ácidos grasos omega 3 (1.800 mg/día) y una
nes de c-LDL se optimizaron con estatinas. dosis baja de estatina reducían la incidencia
de episodios coronarios graves en compara-
Efectos sobre las complicaciones micro- ción con los registrados con estatina sola, pero
vasculares. Hasta la fecha no se dispone de sin modificar las tasas de muerte súbita81.
datos referidos al efecto de la niacina sobre las
complicaciones microvasculares. Efecto sobre las complicaciones micro-
vasculares. Hasta la fecha no se dispone de
Ácidos grasos omega-3 datos referidos al efecto de los ácidos omega-
Los ácidos grasos omega-3 reducen los tri- 3 sobre las complicaciones microvasculares.
glicéridos elevados y las lipoproteínas rema-
nentes asociadas a la dislipemia aterogéni-
ca75,76. También se han observado beneficios en 6. Conclusión
la modificación del perfil lipídico cuando los
ácidos grasos omega-3 se asocian al trata- Como aún cerca del 50% de los pacientes
miento con estatinas77. de alto riesgo continúan sin alcanzar los obje-
tivos de c-LDL, pensamos que sería adecuado
Efectos sobre los episodios macrovascu- recalcarlo también en las conclusiones y recor-
lares. Los ácidos grasos omega-3 reducen de dar la importancia del control de c-LDL como
forma significativa el riesgo de mortalidad objetivo primario.
total y cardiovascular, el de infarto de miocar- A pesar que el tratamiento con estatinas,
dio no mortal y el de ictus no mortal en pa- pilar fundamental del abordaje terapéutico del
cientes con infarto de miocardio previo (estu- colesterol, consigue reducciones eficaces del c-
dio GISSI-Prevenzione) 78. El estudio GISS-HF LDL, todavía persiste un significativo y elevado
(Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviven- riesgo vascular. Considerados en conjunto,
za nell'Infarto miocardico) también ha puesto estos datos respaldan la necesidad de aumen-
de manifiesto que la suplementación con áci- tar la percepción de la importancia de la disli-
dos grasos omega-3 (1 g/día) aporta una pe- pemia aterogénica en el riesgo residual tanto
queña, pero significativa, mejora del pronósti- macrovascular como microvascular, así como
co en lo que respecta a mortalidad y hospitali- de proporcionar una perspectiva clara respec-
zación en pacientes con insuficiencia cardia- to al tratamiento efectivo de esta frecuente al-
ca79. Se ha planteado la hipótesis de que el be- teración lipoproteica. Se están realizando estu-
neficio del tratamiento observado en grandes dios de morbi-mortalidad como el AIM-HIGH y
estudios prospectivos con ácidos grasos HPS2-THRIVE para evaluar si las estrategias te-
omega-3 se relacione con los efectos sobre el rapéuticas encaminadas al abordaje integral
ritmo cardiaco80, más que con la disminución de la dislipemia se traducen en un efecto be-
de los lípidos plasmáticos o de la presión arte- neficioso clínico superior al alcanzado con las
rial. En cambio, el Japan EPA Lipid Intervention estatinas en monoterapia.
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151
Capítulo 13 De la investigación
a la práctica clínica
Josefa María Panisello Royo

Fundación para el Fomento de la Salud.
A pesar de que poseemos herramientas Ahora bien, según los datos de los grandes
muy potentes para prevenir las complicacio- estudios con estatinas, el tratamiento farmaco-
nes de la enfermedad aterosclerótica en sus lógico actual del riesgo cardiovascular con
distintas localizaciones, aquélla continúa sien- éstas, administradas a largo plazo, tiene un lí-
do la principal causa de mortalidad en las so- mite de eficacia que se sitúa entre el 20%
ciedades occidentalizadas. (para una descenso medio del c-LDL de 1
La aparición de las estatinas, hace ya casi mmol/l [38,7 mg/dl]) y el 40% (para un des-
un cuarto de siglo, nos ha permitido dismi- censo medio de 2 mmol/l [77,4 mg/dl]) de re-
nuir más de un 50% las cifras de colesterol ducción de la morbilidad y mortalidad cardio-
unido a lipoproteínas de baja densidad (c- vascular. Incidir en este denominado "riesgo
LDL), principal factor de riesgo de la enfer- residual" va a constituir un auténtico reto en
medad coronaria. Los estudios de interven- los próximos años.
ción farmacológica efectuados en la última
década con ellas nos han mostrado que des- 1. Introducción
censos más enérgicos del c-LDL se acompa-
ñaban de una mayor reducción del riesgo La enfermedad cardiovascular no sólo es
cardiovascular, incluso detención de la pro- la principal causa de muerte prematura en
gresión/regresión de la placa de ateroma 1,2 Europa, sino que es una causa muy importan-
sin que hubiera un aumento clínico de efec- te de invalidez, contribuyendo significativa-
tos adversos 3. Este beneficio clínico ha sido mente al aumento imparable de los costes
demostrado en subgrupos poblacionales he- sanitarios6.
terogéneos y es independiente del sexo, la Aunque el abordaje de los pacientes debe
edad, las cifras basales de c-LDL y la existen- ser global, actuando sobre todos los factores
cia o no de diabetes, y es tanto mayor cuan- de riesgo, de todas las estrategias efectivas, la
to más se reduce el c-LDL4. Aunque el bene- terapéutica sobre los lípidos plasmáticos es
ficio se atribuye principalmente a la reduc- posiblemente la que ha demostrado mayor
ción de las concentraciones plasmáticas de contribución a la disminución de morbi-mor-
colesterol unido a lipoproteínas de baja talidad5, y ello fundamentalmente en las po-
densidad, algunos estudios clínicos y mu- blaciones que son de alto riesgo. De la revisión
chos experimentales indican que parte de crítica de los numerosos estudios en este
su actividad cardioprotectora puede deber- campo se desprenden importantes implicacio-
se a una combinación de efectos pleitrópi- nes, cuyo traslado a nuestra práctica clínica
cos2. diaria,constituye todo un reto.
2. La disminución de los tinas redujo significativamente el riesgo de en-

fermedad coronaria, ictus y enfermedad arte-
niveles de c-LDL reduce el rial periférica (EAP) en torno al 20% con inde-
pendencia de las concentraciones basales. Éste
riesgo cardiovascular: se siguió de otros estudios, también de varia-
"cuanto más bajo, mejor" bles clínicas, bien fuera en pacientes afectos
de síndrome coronario agudo como el PROVE
La aparición de las estatinas, en el marco de IT y el A to Z, como en la enfermedad corona-
la clínica diaria hace ya 22 años, nos ha permiti- ria estable como el TNT.
do poder disminuir más de un 50% las cifras de Al valorar las variables de eficacia clínica, el
c-LDL, principal factor de riesgo de la enferme- estudio PROVE IT comparó la eficacia de un
dad coronaria. Los estudios de intervención far- descenso enérgico del colesterol con 80 mg de
macológica de la última década ARBITER (Arte- atorvastatina frente a un descenso más mode-
rial Biology for the Investigation of the Treatment rado con 40 mg de pravastatina sobre la tasa de
Effects of Reducing cholesterol)7, ASAP (Aggressive episodios cardiovasculares en pacientes que ha-
versuS conventional lipid lowering on Atheroscle- bían tenido un síndrome coronario agudo en
rosis Progression)8, REVERSAL (REVERSal of Athe- los 10 días previos. Después de un seguimiento
rosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) 1, medio de 24 meses, el objetivo primario (tiem-
PROVE IT (PRavastatin Or atorVastatin Evaluation po desde la aleatorización hasta la aparición de
and Infection Therapy) 9, A to Z 10, y el estudio infarto de miocardio, ictus, necesidad de revas-
TNT11 (Treating To new Targets), en pacientes con cularización, reingreso por angina o muerte por
enfermedad coronaria estable, confirmaron que cualquier causa) fue alcanzado por un 26,3% de
los descensos más enérgicos de c-LDL, utilizan- los sujetos que recibieron pravastatina y por un
do dosis altas de estos fármacos, conllevaba 22,4% de los que recibieron atorvastatina (re-
una mayor reducción del riesgo cardiovascular, ducción del riesgo relativo a favor del grupo
sin que hubiera un aumento clínicamente signi- atorvastatina del 16%; p=0,005). Hubo reduccio-
ficativo de efectos adversos. De hecho los estu- nes significativas del 14% en la necesidad de re-
dios publicados en la primera mitad de la pasa- vascularización y del 29% en el reingreso por
da década (2000-2004) fueron fundamental- angina inestable, con una reducción no signifi-
mente estudios que valoraron variables inter- cativa del 28% en la mortalidad por cualquier
medias, bien arteriosclerosis carotídea, como lo causa (p=0,07) y del 18% en la mortalidad coro-
hicieron los estudios ARBITER y ASAP, o bien co- naria (p=0,06) en el grupo atorvastatina.
ronaria, como lo hizo el estudio REVERSAL. Estos Con estos antecedentes, el estudio TNT pre-
tres estudios demostraron que la reducción tendió evaluar si en sujetos con enfermedad
enérgica del colesterol con dosis elevadas de coronaria estable, de entre 35 y 75 años de
estatinas potentes (atorvastatina 80 mg en edad, el notable descenso del colesterol con 80
todos ellos) retrasaba la progresión de la arte- mg de atorvastatina era más eficaz, en térmi-
riosclerosis carotídea y coronaria en compara- nos de reducción del riesgo cardiovascular, que
ción con un descenso más moderado. En estos el tratamiento con 10 mg de atorvastatina. Los
estudios, un descenso porcentual del c-LDL de pacientes del estudio TNT (1998-2005), pacien-
un 50% durante 1 ó 2 años, con cifras de c-LDL tes de ambos sexos con enfermedad coronaria
durante el seguimiento de entre 60 y 80 mg/dl, estable, recibieron durante 8 semanas trata-
se asoció con una regresión moderada de la ar- miento abierto con una dosis de atorvastatina
teriosclerosis, reduciéndose el grosor íntima- de 10 mg. Únicamente los sujetos que con esta
medio carotídeo y el volumen de la placa eva- dosis redujeron su c-LDL por debajo de 130
luado mediante ecografía intracoronaria (IVUS). mg/dl fueron incluidos en el estudio, dado que
A estos estudios siguieron otros de varia- no se consideró ético, teniendo en cuenta los
bles clínicas de entre los que debemos subra- objetivos terapéuticos que se recomendaban
yar el HPS12 que incluyó a pacientes con enfer- en aquel entonces, que los pacientes mantu-
medad cardiovascular previa, diabéticos o hi- vieran durante 5 años niveles de c-LDL > 130
pertensos, en los que el tratamiento con esta- mg/dl. Los pacientes eran aleatorizados, en el
Capítulo 13. De la investigación a la práctica clínica
153
momento de la inclusión, de forma que conti- cia. Hubo un 8,7% de pacientes con episodios
nuaban tomando la dosis de 10 mg o pasaban cardiovasculares mayores en el grupo de 80
a recibir 80 mg diarios durante 5 años. La varia- mg frente a un 10,9% en el grupo de 10 mg (p
ble principal de eficacia combinada fue la apa- < 0,001). En el riesgo relativo de muerte coro-
rición de un infarto de miocardio no mortal, la naria hubo reducciones del 20% (p=0,09), del
muerte de origen coronario, la parada cardiaca 22% en el de infarto de miocardio no mortal
resucitada y el ictus fatal o no fatal. Fueron in- (p=0,004), del 4% en el de parada cardiaca re-
cluidos 10.001 pacientes. El c-LDL medio antes sucitada (p=0,89) y del 25% en la tasa de ictus
de iniciarse tratamiento abierto con atorvasta- (p=0,02) (Tabla 13.1). También hubo reduccio-
tina fue de 152 mg/dl, y se redujo hasta 98 nes significativas en el riesgo de episodios co-
mg/dl al final de dicho periodo, inmediatamen- ronarios mayores, de episodios cerebrovascu-
te antes de la aleatorización. El seguimiento fue lares, de necesidad de hospitalización por in-
de 4,9 años. El c-LDL medio durante el estudio suficiencia cardiaca y en la aparición de cual-
fue de 101 mg/dl en los pacientes que recibie- quier episodio cardiovascular o coronario (Fi-
ron una dosis de 10 mg y de 77 mg/dl en los gura 13.1), aunque no hubo diferencias signifi-
que recibieron la dosis de 80 mg. cativas en cuanto a la mortalidad, si bien el es-
Los resultados del estudio TNT mostraron tudio no fue diseñado para dar respuesta a
que el tratamiento de pacientes con CI estable esta pregunta13. La tasa de efectos adversos re-
con 80 mg de estatina fue superior al de con lacionados con el tratamiento fue del 8,1% en
10 mg, con una reducción del riesgo relativo los sujetos que recibieron 80 mg frente al 5,8%
(RR) del 22% en la variable principal de efica- en los que recibieron 10 mg. La presencia de
Tabla 13.1 Reducción del riesgo de ictus, tanto en prevención primaria como secundaria, en los
principales ensayos con estatinas
ESTUDIO AÑO PREVENCIÓN/POBLACIÓN ESTATINA/CONTROL RRR (%)
4S 1994 1ª + EC Simvastaina- placebo 30
CARE 1996 1ª + EC Pravastatina-placebo 31
LIPID 1998 1ª + EC Atorvastatina 80/10 19
TNT 2005 1ª + EC Atorvastatina- placebo 25
ASCOT-LLA 2003 1ª sin EC Atorvastatina- placebo 27
CARDS 2004 1ª sin EC Atorvastatina- placebo 48
SPARCL 2006 2ª Atorvastatina- placebo 16
Modificada de Castilla L, et al. Clin Invest Arterioscl 2008;20(6):239-246.
No hay riesgo
TMO
Revascularización + TMO
Figura 13.1. End point (IAM no fatal o muerte cardiaca) en pacientes randomizados a recibir terapia médica
óptima (TMO) versus revascularización + TMO.
Modificada de O'Keefe JH, et al. Mayo Clin Proc 2009;84:741-757.
mialgias se comunicó en un 4,8 y un 4,7%, y la ron la idea de reducir el c-LDL más allá de las
de hipertransaminasemia persistente en un recomendaciones actuales del NCEP, que lo si-
1,2 y un 0,2%, respectivamente. Hubo 5 casos túan en 100 mg/dl. Si bien actualmente se reco-
de rabdomiólisis, todos ellos justificables por mienda reducir el c-LDL por debajo de 70
otras condiciones clínicas de los pacientes. Es mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardio-
decir, en conclusión, el número de efectos ad- vascular, es decir, en los que presentan una en-
versos fue similar con ambas dosis del fárma- fermedad coronaria junto con factores de ries-
co, a excepción de un moderado incremento go no controlados, parece razonable que esta
de la hipertransaminasemia en el grupo que recomendación se extienda al total de la pobla-
recibió 80 mg frente al que recibió 10 mg y, ción en prevención secundaria o sus equivalen-
como sabemos, la hipertransaminasemia aso- tes, mucho más cuando son muchas las voces
ciada con las estatinas suele ser moderada y que abogarían por niveles de entre 50 y 70
revierte al suspender el fármaco o reducir su mg/dl12, es decir cercanos a los niveles fisiológi-
dosis, no habiéndose descrito casos de hepati- cos que presenta el recién nacido48. Los resulta-
tis fulminante ni de daño hepático crónico por dos del Heart Protection Study (HPS)10, donde se
ellas. No hubo diferencias en el porcentaje de observó que los pacientes tratados con simvas-
sujetos que presentaron un incremento de la tatina, que fueron incluidos con cifras de c-LDL
creatincinasa entre los dos brazos del estudio. por debajo de 100 mg/dl, tuvieron un beneficio
En cuanto a la reducción del RR respecto similar en cuanto a reducción de tasa de episo-
de la variable principal de eficacia, el estudio dios que los que entraron con cifras superiores
TNT mostró que los pacientes con el nivel de a 100 mg/dl, refuerzan esta idea. Así pues en la
c-LDL en el quintilo más bajo (inferior a 64 actualidad, se dispone de la suficiente evidencia
mg/dl) se asociaron con menor prevalencia de para recomendar este objetivo terapéutico en
eventos mayores cardiovasculares (muerte co- sujetos en prevención secundaria, a pesar de
ronaria, IAM mortal e incluso ictus isquémico), los resultados del estudio SEARCH (Study of the
volviéndose a constatar el concepto de "c-LDL, Effectiveness of Additional Reductions in Choleste-
cuanto más bajo, mejor". rol and Homocysteine)15, en donde no se encon-
Así pues las implicaciones clínicas de los re- tró valor adicional a las dosis altas de simvasta-
sultados de este estudio nos permiten concluir tina con respecto a las dosis bajas. En este estu-
que el tratamiento hipolipemiante con 80 mg dio se randomizó a 12.064 supervivientes de in-
de atorvastatina en pacientes con cardiopatía farto de miocardio a recibir elevadas dosis de
isquémica estable reduce la incidencia de com- simvastatina (80 mg/día) o bajas dosis (20
plicaciones cardiovasculares mayores, concreta- mg/día). Las elevadas dosis de simvastatina die-
mente la tasa de infarto de miocardio y de ictus ron lugar a una reducción de 14 mg/dl, que no
fatal y no fatal, en comparación con una reduc- fue suficiente para disminuir la tasa de eventos
ción más moderada del colesterol con la admi- CDV mayores y sin embargo sí que comportó
nistración de 10 mg. Estos datos, que ya habían un incremento en el riesgo de miopatía (53
sido descritos en el momento de salir publica- casos versus 3, respectivamente). Así pues una
dos los resultados del TNT en pacientes que de las conclusiones de este estudio es que la
acababan de sufrir un síndrome coronario dosis de 80 mg de simvastatina está en el um-
agudo, se confirmaron para la población de pa- bral de un nivel tóxico y, por tanto, de usarla,
cientes con coronariopatía estables e indicaron debería hacerse con mucha precaución, espe-
que el descenso del c-LDL más allá de las reco- cialmente si ese trata de un paciente politrata-
mendaciones vigentes se acompañaba de una do con factores de comorbididad. En este con-
reducción adicional del riesgo, por lo que se texto, el grupo colaborativo SEARCH realizó un
postuló la necesidad de revisar las recomenda- análisis de asociación genómica, demostrando
ciones de las guías. Los datos de este ensayo, la existencia de una fuerte asociación de mio-
junto a los obtenidos en los estudios ARBITER, patía con un polimorfismo de nucleótido único
ASAP, REVERSAL, PROVE IT, y también en el In- (SNP, por sus siglas en inglés) rs4363657 que se
cremental Decrease in End points through Agres- encuentran dentro de SLCO1B1 (el cual codifica
sive Lipid lowering (IDEAL)14 Study Group avala- el polipéptido OATP1B1 que regula la captación
155
hepática de las estatinas) en el cromosoma 12; No podemos finalizar este apartado sin
polimorfismo que llegaba a explicar el 60% de mencionar los numerosos resultados que nos
los casos de miopatía y una distinta respuesta ha aportado la Cholesterol Treatment Trialists'
hipocolesteremiante. Sin duda la identificación (CTT ) Collaboration 17. Ésta periódicamente
de estas variaciones permitirá en el futuro que elige los estudios de mayor calidad para anali-
los beneficios del tratamiento con estatinas zar conjuntamente sus datos, con lo que au-
sean más eficaces y seguros. menta su potencia estadística; para evitar los
Otra parte del estudio SEARCH aleatorizó a efectos debidos a las múltiples intervenciones,
los pacientes a recibir ácido fólico 2 mg y vita- se utilizan los intervalos de confianza al 99%.
mina B12 1 mg diarios o placebo y se hizo un El metaanálisis del Cholesterol Treatment
seguimiento de 7 años, concluyendo que a Trialists (CTT ) 4, que incluyó más de 90.000
pesar de mantener bajos valores de homocis- (90.056) sujetos procedentes de 14 estudios
teína, 3-4 µmol/l durante 6,7 años, no hubo randomizados, dejó claro que por un descenso
efectos significativos en la incidencia de even- de 1 mmol/l de c-LDL obtenemos un 21% de
tos vasculares de cualquier tipo, cáncer o cual- reducción de eventos cardiovasculares mayo-
quier otro evento. Estos resultados, que con- res (0,79; 0,77-0,81; p<0,0001), una disminu-
cuerdan con los obtenidos previamente en es- ción de la mortalidad debida a IAM del 19%
tudios con menor número de pacientes y de (0,81; 0,76-0,85; p<0,0001) y de un 12% de la
menor duración, nos llevan a afirmar que no mortalidad total ([RR] 0,88; 95% CI 0,84-0,91;
tiene sentido el utilizarlos en prevención car- p<0,0001). Dicho de otra manera la reducción
diovascular a menos que el paciente tenga un de 1 mmol/l en los niveles de c-LDL se acom-
déficit de alguno de ellos. Dicho de otra mane- paña de la reducción de una quinta parte de
ra, el uso generalizado de suplementos de los eventos mayores cardiovasculares. Esta re-
ácido fólico (para evitar defectos de tubo neu- ducción, que es significativa ya en el primer
ral) a través del enriquecimiento de la harina año, es independiente del nivel de c-LDL del
es seguro, pero no tendrá efecto sobre las en- que se partía y es proporcional a la reducción
fermedades vasculares o el cáncer. absoluta del c-LDL lograda.
A pesar de todo lo expuesto hasta aquí, no Esta disminución de mortalidad y de even-
se puede determinar si unos descensos aún tos cardiovasculares se daba igualmente en la
mayores en la concentración de colesterol que población diabética según se vio en un metaa-
los vistos, irían acompañados de reducciones nálisis del CTT18 del año 2008 que incluyó más
adicionales en el riesgo cardiovascular o si hay de 18.000 (18.686) sujetos diabéticos tratados
un umbral que por el momento no ha sido encon estatinas, procedentes de 14 estudios ran-
contrado, por debajo del cual el descenso del domizados. Hubo una disminución del 9% en
colesterol no comporte un mayor beneficio. la mortalidad global por mmol/l de reducción
Por otra parte, no podemos dejar de citar de c-LDL (99% CI 0,82-1,01; p=0,02) similar al
uno de los subestudios16 del TNT que analizó 13% visto en la población no diabética. La re-
de todos los pacientes con cardiopatía isqué- ducción de eventos mayores del 21%, que se
mica, aquéllos afectos de diabetes y en estadío observó tanto en el territorio coronario como
III de insuficiencia renal crónica (IRC), es decir el en el vasculocerebral, fue muy significativa
subgrupo de mayor riesgo, constatándose una (0,79; 0,72-0,86; p<0,0001); de hecho sólo 42 de
reducción del RR del 37% y del 7% del RA al re- 1.000 pacientes tratados con estatinas presen-
cibir tratamiento con 80 mg de atorvastatina. tó algún evento en 5 años. Estas reducciones
Así pues otra de las conclusiones que nos fueron similares a las observadas en pacientes
enseñó el estudio TNT, con importantes conse- no diabéticos (0,79; 0,76-0,82; p<0,0001).
cuencias en nuestra práctica clínica diaria, es La constatación de que los efectos de las
que estos pacientes de mayor riesgo, en los estatinas en los diabéticos eran independien-
que a veces los abordajes son poco contun- tes de que hubiera o no clínica previa cardio-
dentes, deben ser tratados con una estatina vascular (CV) y de los parámetros metabólicos
potente a elevadas dosis; en este caso, lo fue- basales, comportó un cambio en la práctica
ron con atorvastatina 80 mg. clínica de forma que se generalizó el trata-
miento con estatinas en la población diabética análisis de los resultados22 (que tuvo en cuenta
dado el beneficio que sobre el riesgo cardio- que en el grupo control había individuos que
vascular de los diabéticos aportaban. tomaban estatinas) dividió los casos en 3 gru-
En relación a los eventos cerebrovascula- pos, según la reducción del c-LDL obtenida (sin
res, aunque los estudios epidemiológicos ini- cambios o incremento en el c-LDL [32,7%], re-
cialmente despertaron dudas de la relación ducción < 50% [39,4%] y superior al 50%
del colesterol con el ictus, hoy se dispone de [27,9%]). Los individuos del grupo en el que se
una evidencia clara de esta asociación. Ade- consiguió una disminución del c-LDL del 50%,
más, numerosos estudios (Tabla 13.1) y varios en comparación con el grupo en el que el c-
metaanálisis posteriores, como el referido del LDL no se redujo o se incrementó, presentaron
Cholesterol Treatment Trialists' Collaborators una reducción de ictus isquémico del 31% (HR
(CTT), en más de 90.000 pacientes, han demos- = 0,69; IC del 95%, 0,55-0,87; p = 0,0016), sin un
trado que las estatinas disminuyen la inciden- aumento significativo de los ictus hemorrágico,
cia de ictus, con una reducción de riesgo rela- aunque este tema sigue en estudio.
tivo (RRR) del 21% (OR = 0,79; intervalo de Los resultados del estudio SPARCL incidie-
confianza [IC] del 95%, 0,73-0,85), y que este ron en las indicaciones actuales de las estati-
efecto se debe fundamentalmente al grado de nas en pacientes con enfermedad cerebrovas-
reducción del c-LDL, con una reducción de un cular previa, de forma que la indicación de las
15,6% (IC del 95%, 6,7-23,6%) del riesgo de estatinas para prevenir la aparición y la recu-
ictus por cada 10% de reducción del c-LDL17-19. rrencia del ictus isquémico es clara: sabemos
Tras años de ensayos con estatinas, una de que en pacientes de riesgo, el uso de las esta-
las cuestiones aún pendientes era saber el be- tinas supone una reducción de la incidencia
neficio que éstas presentan en los pacientes de un primer ictus del 16% por cada 10% de
que habían tenido un ictus o un AIT. Esto es reducción del c-LDL. También sabemos que el
consecuencia, en prevención secundaria del tratamiento prolongado con dosis altas de es-
ictus, de la escasez de pacientes con estas ca- tatinas en individuos con ictus previo no car-
racterísticas incluidos en esos ensayos y, sobre dioembólico, además de disminuir los episo-
todo, de que no haya ningún estudio cuyo ob- dios coronarios, reducirá de forma significativa
jetivo primario sea aclarar esta cuestión. De la recurrencia del ictus (hasta un 31%).
hecho, aunque las primeras evidencias del be- En el 2009 los datos del registro BADAPIC23,
neficio de la utilización de estatinas en pacien- de pacientes afectos de insuficiencia cardiaca
tes con enfermedad cerebrovascular previa las (IC), demostraron que el tratamiento con éstas
proporcionó el HPS20, hasta una fecha tan re- tuvo un valor predictivo independiente favora-
ciente como es el año 2006, con la publicación ble sobre la mortalidad. Así pues, el tratamiento
del estudio Stroke Prevention by Aggressive Re- con estatinas de pacientes con IC parece mejo-
duction in Cholesterol Levels (SPARCL), no ha ha- rar la supervivencia de forma independiente.
bido una evidencia clara en ese sentido. En el La utilidad de las estatinas ha sido proba-
estudio SPARCL21, los pacientes afectos de ictus ba ampliamente también en prevención pri-
isquémico (67%), isquemia transitoria aguda maria. Destacamos un metaanálisis publicado
(31%) o ictus hemorrágicos (2%) sin enferme- en el British 24 con más de 50.000 sujetos en
dad coronaria fueron randomizados a recibir 80 prevención primaria (PP) demostrando que
mg de atorvastatina o placebo, evidenciándose aquéllas también reducen la mortalidad y los
en el grupo tratado con atorvastatina, y en un accidentes el riesgo de enfermedad CV en
seguimiento medio de 4,9 años, una reducción adultos de riesgo, sin evidencia clínica de en-
de la incidencia de ictus (RRR = 16%; HR = 0,84; fermedad cardiovascular.
IC del 95%, 0,71-0,99; p = 0,03), así como de epi- En el mismo periodo de tiempo se realiza-
sodios cardiovasculares. El aumento de la inci- ron otros estudios sobre técnicas de revasculari-
dencia de ictus hemorrágicos (55 casos en el zación combinadas o no con tratamiento médi-
grupo con atorvastatina frente a 33 casos en el co intensivo. Estos estudios, de los que sólo
grupo placebo; HR = 1,66; IC del 95%, 1,08-2,55) mencionaremos dos, contribuyeron a un cambio
observada no ha sido refrendada. Así un ulterior de paradigma, que nos está llevando a realizar
157
los procesos diagnóstico y terapéutico de la en-

3. Enfermedad coronaria e
fermedad coronaria de una forma distinta. La hi-
pótesis inicial era que la aparición de eventos inflamación
cardiovasculares mayores, tales como infarto
agudo de miocardio o muerte de origen cardio- Es bien conocido que la inflamación juega
vascular, estaban en relación con la severidad de un papel clave en la patogenia de la enfermedad
las lesiones ateroscleróticas. Así pues eliminarles arteriosclerótica en general y coronaria en parti-
angiográficamente, a través de procedimientos cular. De esta manera una placa con extensa in-
de revascularización, como intervención corona- flamación y con una capa fibrosa delgada es sus-
ria percutánea y cirugía de by pass, mejoraría el ceptible de fisurarse o erosionarse con la consi-
pronóstico. A pesar de la lógica mecanicista que guiente ruptura de la misma y la formación de
parecería haber en este razonamiento, el metaa- un trombo en su superficie, lo que facilitará su
nálisis efectuado por el grupo de Schömig25, de crecimiento. No obstante, la reducción intensiva
17 estudios prospectivos randomizados, nos de- y prolongada en el tiempo del c-LDL puede en-
lentecer, detener o, incluso, llegar a producir re-
mostró que las técnicas de revascularización no
gresión de la misma. Éste es un proceso lento
mejoran el pronóstico de los pacientes con en-
que requiere años. Por el contrario, los beneficios
fermedad coronaria ni a corto ni a largo plazo;
de las estatinas aparecen rápidamente (incluso
con la excepción de pacientes con enfermedad
después de días o pocas semanas) después de
severa de la coronaria izquierda o enfermedad
iniciarse la terapia; posiblemente mostrando sus
severa proximal de tres vasos. El hecho de que
propiedades inflamatorias y capacidad para esta-
sólo el 15% de las lesiones estenóticas encontra-
bilizar la placa, gracias a sus propiedades antiin-
das en los pacientes afectos de síndrome coro-
flamatorias que le capacitan para estabilizar la
nario agudo, antes de la trombosis y ruptura de
placa y mejorar la función endotelial. De hecho
la placa, fueran superiores al 70%, hace que no
las estatinas contribuyen a la reabsorción de los
nos sorprendamos por ello. De hecho el estudio
depósitos lipídicos en macrófagos y en la matriz
COURAGE26, que comparó en pacientes con an-
extracelular, disminuyendo la inflamación de la
gina estable el tratamiento médico intensivo
neoíntima y promoviendo la integridad de la
frente a tratamiento médico intensivo plus inter-
capa fibrosa. En el estudio MIRACL (Miocardial Is-
vención coronaria percutánea, no encontró dife-
chemia Reduction with Agressive Cholesterol Lowe-
rencias significativas entre ambos brazos, estan-
ring)28, 80 mg de atorvastatina iniciados 24 a 96
do las tres cuartas partes de los pacientes asin-
horas después de un síndrome coronario agudo
tomáticos (Figura 13.1). redujeron el end point primario (compuesto de
De forma semejante el estudio BARI 2D27 distintos eventos CDV) de forma que los pacien-
encontró que la terapia médica intensiva en tes que habían recibido atorvastatina presenta-
pacientes con diabetes tipo 2 fue tan efectiva ron una disminución del RR del 16% en relación
como la revascularización coronaria electiva al grupo control tratado con placebo.
para reducir la muerte, así como los eventos El nivel de proteína C reactiva de alta sensibi-
cardiovasculares mayores. lidad (PCR-as), un marcador no específico de in-
Así pues en este nuevo paradigma, son la flamación sistémica, es un importante predictor
inflamación arterial y la disfunción endotelial independiente de eventos CDV mayores y pro-
las que juegan un rol central determinante gresión de la arterioscleros coronaria29. De este
del pronóstico y del grado de angina en pa- reactante de fase aguda, que se produce funda-
cientes con enfermedad coronaria estable. Un mentalmente en el hígado en respuesta a la in-
abordaje centrado en terapia combinada in- terleukina 6, se han descrito varios mecanismos
tensivo y cambios en el estilo de vida nos que podrían influir directamente en la vulnerabi-
permitirá un mejor tratamiento de aquéllas. lidad vascular (oxidación de las LDL, disminución
De esta manera podremos reducir el ambien- de óxido nítrico, activación del complemento, ac-
te aterogénico y la inflamación vascular y dis- tivación de PAI-1, etc.); así pues la PCR-as no sería
minuir la necesidad de procedimientos de re- "solamente" un marcador inflamatorio30, aunque
vascularización. el tema está sujeto todavía a debate31.
El estudio JUPITER32, estudio internacional pendiente (infarto de miocardio 54%, ictus 48%,
randomizado, incluyó pacientes sin ateroscle- revascularización 46%)32, objetivándose también
rosis, ni diabetes mellitus o hipercolesterole- un 43% de reducción en el tromboembolismo
mia. Los pacientes de este estudio presenta- venoso33. La mortalidad global se redujo un 20%,
ban niveles de c-LDL que podríamos conside- a pesar de aparecer un mayor número de casos
rar normal, en concreto inferiores a 130 mg/dl, de diabetes en el grupo tratado, siendo necesario
y niveles de proteína C reactiva elevados. tratar a 95 pacientes (NNT) durante 2 años para
El ensayo analizó si personas aparentemente evitar un evento cardiovascular. Los niveles me-
sanas con niveles de LDL inferiores a los umbrales dios de c-LDL que se alcanzaron en el grupo tra-
de tratamiento recomendados, pero con cifras tado con rosuvastatina, fueron de 55 mg/dl, es
elevadas de PCR-as, podrían beneficiarse de la te- decir el nivel más bajo alcanzado en un estudio
rapia con rosuvastatina. El estudio incluyó a casi de estas proporciones. Asimismo, los hallazgos
18.000 individuos (hombres > 50 años o mujeres fueron consistentes al analizar los diferentes sub-
> 60 años) aparentemente sanos, con cifras de grupos establecidos. Rosuvastatina no indujo más
LDL inferiores a 130 mg/dl (media 108 mg/dl) y miopatía o casos de cáncer en comparación con
con PCR-as elevada (> 2 mg/l), los cuales fueron el grupo placebo. De todas formas, el estudio JU-
randomizados a recibir 20 mg de rosuvastatina PITER muestra que existen ciertas limitaciones en
frente a placebo. Se estableció como objetivo pri- la asociación entre la elevación de PCR-as y el
mario el combinado de infarto de miocardio, empleo de rosuvastatina: 1) De los aproximada-
ictus, revascularización, hospitalización por angina mente 90.000 individuos seleccionados para par-
inestable o muerte de causa cardiovascular. Rosu- ticipar en el ensayo, el 30% fueron excluidos por
vastatina redujo un 50% las cifras de colesterol PCR-as < 2 mg/l. 2) No permite la comparación
LDL (de un nivel basal de 109 mg/dl) y un 37% entre los individuos con PCR-as <2 mg/l y > 2
las cifras de PCR-as. El estudio fue interrumpido mg/l. 3) No establece un objetivo concreto a al-
de forma prematura después de una mediana de canzar con respecto a los niveles de PCR-as. Los
seguimiento de 1,9 años (el seguimiento máximo firmantes del estudio sugerían que tal vez debie-
fue de 5) al reducirse el riesgo relativo del objeti- ran monitorizarse los niveles de PCR-as en pa-
vo primario combinado un 44% en el grupo tra- cientes de riesgo intermedio (e incluso en los de
tado con rosuvastatina (Figura 13.2). La reducción alto) en los que no hubiera indicación preexisten-
relativa del riesgo se observó, igualmente, en te de recibir estatinas. Ahora bien desconocemos
todos los eventos considerados de forma inde- la prevalencia en la población de pacientes con c-
Figura 13.2. Eventos CDV en el grupo tratado con rosuvastatina frente a placebo.
Modificada de O'Keefe JH, et al. New Engl J Med, 56.
159
LDL bajo y PCR-as elevada. Un estudio del pasado No podemos dejar de recordar que una
año34 en Estados Unidos calculó que, en este país, serie de cambios en el estilo de vida, principal-
serían subsidiarios de tratamiento con estatinas, mente la práctica de ejercicio físico, la pérdida
de seguir los criterios del mencionado estudio, de peso y el aumento de la ingesta de frutas y
más de 6.500.000. Ello no ha sido óbice para que verduras 35-37 pueden llegar a disminuir de
hace unas pocas semanas la FDA (U.S. Food and forma muy significativa los niveles de PCR.
Drug Adminsitration), basándose en el estudio JU-
PITER, acabe de aprobar una nueva indicación
para la rosuvastatina: la de la prevención primaria
4. Progresión de la
de enfermedades cardiovasculares en individuos aterosclerosis
aparentemente sanos, sin enfermedad cardiaca
clínicamente evidente, pero con riesgo aumenta- La terapéutica hipolipemiante ha demos-
do en base a la combinación de los siguientes trado no sólo reducción de eventos cardiovas-
factores de riesgo: Edad (> 50 años en los hom- culares a través de la disminución de los nive-
bres o > 60 años en las mujeres), proteína C reac- les del c-LDL, sino también efectos favorables
tiva de alta sensibilidad (PCR-as) > 2 mg/l, y la sobre el desarrollo y la progresión. Un metaa-
presencia de, al menos, un factor de riesgo car- nálisis de los estudios de regresión de la placa
diovascular adicional (por ejemplo, HTA, niveles ha mostrado que la progresión de la ateros-
bajos de HDL, tabaquismo o antecedentes fami- clerosis disminuye proporcionalmente a la re-
liares de enfermedad cardiaca prematura). Así ducción alcanzada en los niveles de c-LDL; de
pues, rosuvastatina ha sido la primera estatina esta forma al alcanzar niveles de 70-75 mg/dl
aprobada para su empleo en prevención primaria el crecimento de la placa se detiene. La regre-
en personas con colesterol LDL "bajo" y sin enfer- sión de la placa es posible cuando el nivel de
medad cardiaca aparente, que cumplen los crite- c-LDL decrece por debajo de 70 mg/dl (Figura
rios indicados. 13.3).
Grupo de estatinas
Grupo de placebo
Cambios en MLD de la arteria coroaria (mm/y)
En tratamiento de c-LDL (mg/dl)
Figura 13.3. Relación entre niveles de c-LDL y regresión en pacientes en prevención secundaria tratados con estatinas.
ASTEROID: A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma
Burden; CCAIT: Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Study; LCAS = Lipoprotein and Coronary
Atherosclerosis Study; MAAS = Multicentre Anti Atheroma Study; MARS = Monitored Atherosclerosis Regression Study;
MLD = Minimum Lumen Diameter; PLAC I = Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arteries;
REGRESS = Regression Growth Evaluation Statin Study.
SI factor conversor: para convertir los valores de c-LDL a mmol/l, multiplicar por 0,0259.
De Circulation, 65 con permiso de Wolters Kluwer Health.
Modificada de O'Keefe JH, et al. Mayo Clin Proc 2009;84:741-757.
En el estudio ASTEROID, 40 mg de rosu- tatina y ezetimiba en prevención primaria

vastatina lograron una reducción superior al (sólo un 5% de los sujetos del estudio habían
50% en los niveles de c-LDL alcanzando un tenido un evento coronario antes de la inclu-
nivel de 64 mg/dl, lo cual se tradujo en una sión). En estos pacientes con factores de ries-
regresión de las estenosis coronarias determi- go adicionales escasos y bien controlados, y
nadas por ultrasonografía intravascular (Figu- con un árbol vascular arterial normal medido
ra 13.3) 38,39. por ecografía carotídea, una intervención hi-
En el estudio METEOR40, 40 mg de rosuvas- polipemiante con simvastatina 80 mg/dl al
tatina disminuyeron los niveles de c-LDL a 78 día, reduciendo un 39,1% la concentración de
mg/dl, deteniéndose el crecimiento de la ínti- c-LDL hasta 193 mg/dl, consiguió un beneficio
ma-media carotídea por 2 años, mientras el semejante a una reducción del 55,6% de la
engrosamiento progresó en el grupo de pa- cifra de c-LDL (141 mg/dl) con simvastatina 80
cientes tratados con placebo. De forma similar mg + ezetimiba 10 mg al día.
el estudio REVERSAL mostró que el tratamien- Ambas intervenciones evitaron la progre-
to intensivo con atorvastatina 80 mg, que con- sión de la arteriosclerosis, medida por el gro-
siguió un nivel de c-LDL de 79 mg/dl, detuvo sor carotídeo, en dos años de seguimiento. El
la progresión de la aterosclerosis coronaria, que los pacientes tuvieran un árbol arterial
mientras que el tratamiento con 40 mg de pra- normal de entrada imposibilitaba el que pu-
vastatina, que alcanzó un nivel de 110 mg/dl diera objetivarse regresión de la placa; de
de c-LDL, no lo hizo. hecho, los autores justificaron que la razón de
A modo de resumen podemos decir que los resultados obtenidos es que los pacientes
las estatinas han demostrado, de forma con- seleccionados tenían un grosor íntima media
sistente, que una reducción significativa de normal. Los resultados de estudios posteriores
las concentraciones de LDL es capaz de redu- en pacientes que presentaban basalmente
cir la progresión del volumen de placa de ate- grosor íntima media patológico, como el
roma en diferentes territorios vasculares1,4 (Fi- SANDS en población diabética 43,44 (Effect of
gura 13.3). La única estatina que ha demostra- Lower Targets for Blood Pressure and LDL Choles-
do inducir una regresión significativa del vo- terol on Atherosclerosis in Diabetes) y el
lumen de placa coronaria en un estudio mul- VYCTOR45,46 en población de alto riesgo cardio-
ticéntrico ha sido la rosuvastatina2. La admi- vascular (The Vytorin on Carotid Intima-Media
nistración de rosuvastatina resultó en una dis- Thickness and Overall Arterial Rigidity), sí mos-
minución significativa del colesterol LDL, aso- traron regresión de la aterosclerosis, avalando
ciado a un incremento muy importante (15%) aquella hipótesis.
del c-HDL2. El estudio SEAS (Simvastatin and Ezetimibe
Otros fármacos, como ezetimiba, aún care- in Aortic Stenosis) no observó mejoría de la es-
cen de estudios que demuestren la regresión, tenosis aórtica en pacientes tratados con eze-
y, en este sentido, deberemos esperar al 2012 timiba 10 mg + simvastatina 40 mg versus pla-
para conocer los resultados de los estudios cebo.
SHARP (en pacientes con insuficiencia renal) y Fue en este estudio con 1.873 pacientes,
IMPROVE-IT, en pacientes con síndrome coro- en el que apareció inicialmente una mayor in-
nario agudo. Ezetimiba es un inhibidor selecti- cidencia de cáncer en la rama de tratamiento
vo que reduce la absorción intestinal del co- hipolipemiante intensivo.
lesterol, al actuar sobre un transportador es- Las neoplasias eran de estirpes histológicas
pecífico ubicado en el borde dentado del en- y localizaciones distintas, no tenían relación con
tericito, como principal mecanismo de acción niveles bajos de c-LDL y se daban en un muy
hipolipemiante. Dos estudios con éste fárma- bajo porcentaje de pacientes. A pesar de ello, se
co, el ENHANCE41 y el SEAS42 no evidenciaron procedió a la apertura y análisis de las bases de
regresión de la placa. El estudio ENHANCE rea- datos de 20.617 pacientes de otros dos impor-
lizado con este fármaco no evidenció dismi- tantes estudios con ezetimiba, el estudio
nución del grosor de la íntima-media en pa- SHARP (Study of Heart and Renal Protection), y el
cientes afectos de HCFH tratados con simvas- IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes:
161
Vytorin Efficacy International Trial), que fueron

5. Triglicéridos y c-HDL.
publicados en The New England Journal of Medi-
cine, junto a los del propio estudio SEAS, y que Abordando el riesgo
han seguido su curso normal. De hecho ya
desde el primer momento el que las estirpes
residual
histológicas y las localizaciones de las neopla-
Tanto en prevención primaria como en se-
sias fueran diversas, apuntaba a que el fármaco
cundaria, el tratamiento con estatinas reduce
no era causante de la mayor incidencia de cán-
el riesgo relativo de presentar un evento coro-
cer encontrada, como luego se ha confirmado,
nario alrededor de un 30%. Es por ello que, de
pues este incremento ha desaparecido al au-
entre un 5 a un 20% de los pacientes de los
mentar el número de pacientes incluidos. Así se
grandes ensayos clínicos, presentaron un
han publicado diversos artículos avalando la se-
evento coronario, durante el tiempo promedio
guridad de este fármaco47-51, amén de un comu-
que duran los mismos y que acostumbra a ser
nicado de la FDA52, en el mismo sentido.
de 4 ó 5 años. Así pues, podemos afirmar que
De la lectura atenta del estudio SEAS, pue-
no somos capaces de evitar el 60-70% de los
den extraerse dos interesantes conclusiones:
eventos restantes. Al porcentaje de eventos no
1. Que el c-LDL no es un factor determi-
evitados, a pesar de recibir un tratamiento
nante de la estenosis aórtica, como ya
adecuado, lo denominamos "riesgo residual"55.
habían apuntado los estudios epidemio-
Para reducirlo deberíamos actuar sobre los fac-
lógicos de Raave, et al y algunos ensayos
con atorvastatina, como el SALTIRE 53, y tores de riesgo que no hemos intervenido pre-
que, por tanto, la terapia intensiva en la viamente o intensificar la actuación sobre los
reducción del mismo no logra mejorarla. que ya lo hacemos, siendo conscientes de que
El reciente estudio ASTRONOMER54 sobre algunas intensificaciones pueden ser contra-
la progresión de la estenosis aórtica, es- producentes, como, por ejemplo, el control ex-
tudio randomizado y doble ciego en pa- haustivo de la glucemia 56. Probablemente,
cientes asintomáticos con estenosis aór- mucha parte de este riesgo que hemos llama-
tica leve o moderada y sin indicación do residual, sea debido a la existencia de otras
para recibir tratamiento hipolipemiante, alteraciones de los lípidos, más allá del c-LDL,
llega a conclusiones semejantes, pues fundamentalmente a la de bajos niveles de c-
tras 3,5 años de seguimiento no se ob- HDL, a la de niveles elevados de hipertrigliceri-
servaron diferencias entre los pacientes demia, especialmente postprandial, y a la de la
que recibieron 40 mg diarios de rosuvas- presencia de un número elevado de partículas
tatina (134 sujetos) frente a los que reci- LDL pequeñas y densas.
bieron placebo (135 sujetos). Phil Barter realizó un análisis post hoc del
2. Que por primera vez un estudio con eze- TNT, según los niveles de c-HDL, en aquellos
timiba demostró una mejora en la pre- pacientes (> 2.600 pacientes) que ya habían al-
sencia de eventos cardiovasculares, pues canzado un nivel de c-LDL < 70 mg. La obser-
la reducción de un 61% en las cifras de vación de que los pacientes con unos niveles
c-LDL, en este caso alcanzado por el trabajos de c-HDL, < 37 mg/dl, aumentaban hasta
tamiento con simvastatina y ezetimiba, un 39% el riesgo de presentar eventos, en rela-
logró reducir en un 22% el riesgo de ción con los que presentaban niveles por enci-
tener un accidente cardiovascular no ma de 55 mg/dl, no hizo sino devolver nuestra
mortal en los pacientes estudiados. De- atención a la importancia de los niveles de c-
beremos pues esperar a disponer de los HDL.
resultados de los estudios citados, para De hecho la asociación entre concentra-
que lo confirmen. ciones bajas de colesterol HDL con la cardio-
No podemos dejar de comentar los estu- patía isquémica no admite dudas. Diferentes
dios que demuestran disminución de la placa estudios clínicos y epidemiológicos han de-
de ateroma tras el tratamiento con niacina y mostrado una correlación inversa entre c-HDL
que abordaremos en el próximo apartado. y riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, la relación entre HDL y aterotrom- son la de los triglicéridos61. Sin embargo, aún
bosis es compleja. Así, existen deficiencias he- en estos casos, el aumento máximo de c-HDL
reditarias de HDL, como la Apo A-I Milano, con estatinas no supera el 15%. Los fármacos
que no sólo no inducen mayor riesgo cardio- activos sobre la hipertrigliceridemia, como los
vascular, sino que confieren protección contra fibratos o el ácido nicotínico, pueden aumen-
la enfermedad cardiovascular. Por otra parte, tar en promedio el c-HDL un 15% y un 20%,
la demostración del papel protector de los fi- respectivamente62. Datos de estudios epide-
bratos en prevención secundaria (como fár- miológicos sugieren que las enfermedades
macos que disminuyen los triglicéridos y au- cardiovasculares se reducen un 1% por cada
mentan el colesterol HDL) está siendo más di- reducción del 1% del c-LDL y al menos un 1%
ficultoso de lo previsto. Por último, el estudio por cada aumento del 1% del c-HDL. Va to-
ILLUMINATE57, un ensayo clínico con torcetra- mando fuerza el concepto de que la suma de
pib (un inhibidor de la proteína transferidora los porcentajes de cambio de cada fracción li-
de ésteres de colesterol - CETP), realizado en pídica tiene un efecto aditivo sobre el riesgo
un contexto de prevención secundaria, tuvo cardiovascular63.
que ser interrumpido por un aumento de Resumiendo podemos decir, pues, que dis-
mortalidad tanto cardiovascular como no car- ponemos de menos evidencias de que la ele-
diovascular, a pesar de aumentar un 72% el c- vación farmacológica de HDL se acompaña de
HDL y disminuir un 25% el c-LDL. Todas estas beneficios clínicos netos. Ahí los resultados no
evidencias (revisadas por Sing IM, et al., 2007) han superado definitivamente la controversia,
sugieren que cualquier mecanismo de eleva- si los comparamos con los obtenidos respecto
ción del c-HDL no tiene por qué ser necesaria- a los efectos de disminuir LDL mediante el em-
mente efectivo en reducir el riesgo cardiovas- pleo de estatinas. A pesar de ello, habitual-
cular. Por tanto, es de interés el análisis de las mente se recomienda alcanzar concentracio-
modificaciones que inducen los diferentes tra- nes adecuadas de colesterol HDL en diversas
tamientos sobre los mecanismos antiaterogé- situaciones clínicas. Diversas guías de trata-
nicos de la HDL, más allá de que sean capaces miento (ATPIII, ACC, AHA, ADA, ESC y NICE) in-
de aumentar el c-HDL, y disponer de estudios cluyen este aspecto como un objetivo tera-
de morbi-mortalidad, con mayor razón aún en péutico secundario, por lo que frecuentemen-
este caso. te será preciso la utilización de tratamiento
No revisaremos los estudios que existen combinado.
sobre las estrategias no farmacológicas para Fibratos. Los fibratos elevan el c-HDL en
aumentar el c-HDL y que incluyen abandono torno a un 10-20%, pero se asocian también a
del hábito tabáquico, ejercicio físico regular, descensos más modestos del colesterol ligado
pérdida de peso, así como dietas ricas en gra- a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y más
sas monoinsaturadas y en ácidos grasos poliin- importantes de los triglicéridos64. Por este mo-
saturados omega 3 y pobres en hidratos de tivo es difícil discernir la contribución específi-
carbono de absorción rápida58,59. ca de los cambios del c-HDL a los efectos pro-
Los fármacos hipolipidemiantes disponi- tectores cardiovasculares65.
bles actualmente tienen una capacidad limita- El Helsinki Heart Study evaluó el efecto de
da, pero en modo alguno desdeñable, de au- 1.200 mg de gemfibrozilo en 4.081 sujetos con
mentar el colesterol HDL. hiperlipemia combinada en prevención prima-
El estudio STELLAR 60 nos mostró que las ria y mostró una reducción del 34% de las
estatinas aumentan el c-HDL un 6% de prome- complicaciones coronarias y del 26% de la
dio, si bien con diferencias entre distintas mo- mortalidad coronaria, sin efectos sobre la mor-
léculas (mayor en la rosuvastatina que en la talidad global. El tratamiento se asoció con un
atorvastatina), y este aumento no guarda nin- aumento del 11% del c-HDL, al que podía atri-
guna relación con la reducción del c-LDL, aun- buirse una parte importante del beneficio clí-
que sí depende de las cifras basales de trigli- nico. Como sabemos, se estima una reducción
céridos y c-HDL, aumentándolo más cuanto del 3% en la tasa de eventos coronarios por
más bajas son sus cifras basales o más altos cada 1% de aumento del c-HDL, independien-
163
te de los efectos sobre LDL y triglicéridos. Es lar (9%) no alcanzó la significación estadística.
importante hacer notar que en un análisis de No obstante, se pudo demostrar de nuevo una
subgrupos dicho beneficio se concentraba en asociación entre los niveles alcanzados de c-
pacientes con triglicéridos > 200 mg/dl y c- HDL y la mortalidad coronaria.
HDL < 42 mg/dl, en los que la reducción del Sin duda, los resultados de estos estudios
riesgo alcanzaba el 66%. limitan el papel de los fibratos en las actuales
Los resultados del estudio FIELD66 extien- guías de práctica clínica como tratamiento de
den dicha observación a pacientes con diabe- la dislipemia.
tes mellitus tipo 2 tratada, sin enfermedad car- En este sentido el estudio ACCORD Lipid,
diovascular previa, los cuales constituían el cuyos resultados acaban de ser publicados,
90% de los 9.795 pacientes incluidos. evaluó la capacidad de dos estrategias hipoli-
Se evaluó el efecto de 200 mg de fenofi- pemiantes (simvastatina + fibrato versus sim-
brato durante cinco años, observándose un vastatina + placebo) para reducir el riesgo car-
aumento del c-HDL (5%) y reducciones apre- diovascular en diabéticos tipo 2. En este caso
ciables de c-LDL (12%) y triglicéridos (28%), se analizaron 5.518 pacientes diabéticos tipo 2
pero con una reducción (11%) no significativa tratados con simvastatina, que recibieron de
de la morbilidad. Este 11% de reducción del forma aleatoria fenofibrato o placebo. La varia-
riesgo relativo de que se produjera uno de los ble principal fue la aparición de infarto de
componentes del objetivo primario no alcan- miocardio no mortal, ictus no mortal o muerte
zaba significación estadística, que sí se obser- de causa cardiovascular. Tras un seguimiento
vaba en el objetivo secundario (infarto de de 4,7 años, la tasa anual de eventos fue del
miocardio, ictus, muerte cardiovascular y nece- 2,2% en el grupo de fenofibrato y 2,4% en el
sidad de revascularización) al analizar el subgrupo placebo. Si bien podría concluirse que la
grupo sin enfermedad cardiovascular previa combinación de fenofibrato y simvastatina no
(reducción del 19%; p < 0,004). De nuevo, los redujo la tasa de complicaciones cardiovascu-
pacientes con c-HDL bajo y triglicéridos eleva- lares en comparación con la monoterapia con
dos parecían concentrar el beneficio terapéuti- simvastatina, del análisis en profundidad de
co. Algunos subestudios muestran beneficio los resultados se deduce que: la adición de un
en la patología microvascular, en concreto dis- fibrato al tratamiento con estatinas sólo se
minuyendo la tasa de progresión de retinopa- acompaña de reducción de morbimortalidad
tía diabética y de amputaciones67, que será ne- vascular en aquellos pacientes que presentan
cesario confirmar en estudios diseñados espe- bajos niveles de c-HDL e hipertrigliceridemia.
cíficamente para ello. Niacina. El beneficio que produce la niaci-
En prevención secundaria, el estudio VA- na (uno de los fármacos hipolipemiantes más
HIT evaluó el efecto de la misma dosis de
68
antiguos) sobre los lípidos está fuera de toda
gemfibrozilo frente a placebo en 2.531 varo- duda. Es el fármaco que actualmente presenta
nes durante cinco años. El tratamiento activo un perfil global más completo sobre las altera-
se asoció con un incremento del 6% del c-HDL ciones lipídicas potencialmente aterogénicas,
y una reducción del 22% de eventos corona- al aumentar los niveles de colesterol HDL al
rios. Si bien las cifras de c-HDL durante el trata- tiempo que reduce los de colesterol LDL y de
miento se relacionaron significativamente con triglicéridos. Paradójicamente, y probablemen-
el efecto protector, estos cambios explican te en relación con la mala tolerancia de las
apenas un 23% del beneficio clínico obtenido. presentaciones de liberación rápida, ha tenido
Sin embargo, otros estudios con fibratos un desarrollo de investigación clínica limitado,
no han obtenido resultados clínicos tan claros. a pesar de lo cual, como veremos, ha demos-
Así, en el estudio BIP 69, 3.090 pacientes de trado su efecto de reducir la morbi-mortali-
ambos sexos, fueron asignados aleatoriamente dad.
a tratamiento con 400 mg de bezafibrato o El Coronary Drug Project70 evaluó el efecto
placebo durante seis años. El tratamiento se de 3 g/día de niacina frente a placebo en
asoció a un aumento del 18% del c-HDL, pero 4.081 pacientes con infarto agudo de miocar-
la reducción de morbi-mortalidad cardiovascu- dio documentado por electrocardiograma
(ECG). El tratamiento activo se asoció con una nicotínico es más eficaz por su mayor efecto
reducción del colesterol total del 10%, del 27% sobre el c-LDL, el c-HDL y los triglicéridos que
de los triglicéridos y con un descenso de las ambos fármacos en monoterapia, y lo mismo
complicaciones cardiovasculares del 34%, sin puede afirmarse en relación con la asociación
efectos sobre la mortalidad. Sin embargo, la de AN con fibratos, aunque en este caso el des-
extensión del estudio a 15 años sí mostró una censo del c-LDL se incrementa en menor medi-
reducción significativa de la mortalidad total da que al asociar una estatina al AN.
(11%) con respecto al placebo. El principal efecto secundario del AN es la
Otros ensayos clínicos (Stockholm Ischae- aparición de enrojecimiento facial o Flushing
mic Heart Disease Secondary Prevention, HATS, (EF) secundario a vasodilatación, que están
FATS y AFREGS) han evaluado el efecto de la mediados por la prostaglanina D2 (PGD2) y
niacina en asociación con fibratos, estatinas o son una causa frecuente de interrupción del
resinas en prevención secundaria en un núme- tratamiento. Con la finalidad de disminuirlos se
ro pequeño de pacientes. De modo agregado, han ideado sistemas de liberación retardada o
el tratamiento combinado que incluye la niaci- presentaciones que añaden antagonistas de
na se asocia a una reducción de la tasa de las prostaglandinas D2 como el laropiprant. A
complicaciones cardiovasculares. este respecto, los estudios que valoran estas
Recientemente se ha evaluado el efecto de dos presentaciones, la niacina de liberación re-
la niacina en comparación con la ezetimiba en tardada (NR), -permitiéndose añadir ácido ace-
la evolución del grosor medio-íntima carotí- tilsalicílico o algún otro antiinflamatorio no es-
deo (GIM) en pacientes en prevención secun- teroideo- o niacina simple a dosis plena de la
daria (o riesgo vascular equivalente) tratados misma unida al laropiprant (N/L), demuestran
con estatinas, c-LDL< 100 mg/dl y c-HDL < 50 que es esta segunda presentación la que dis-
mg/dl (mujeres < 55 mg/dl). El estudio ARBI- minuye más los EF, siendo la seguridad y tole-
TER 6-HALTS71 fue interrumpido tras 14 meses rabilidad de la niacina similar en ambos gru-
de seguimiento de 208 pacientes, al detectarse pos 73. Así pues, esta nueva formulación N/L
una clara regresión en el GIM en el grupo asig- permite alcanzar antes las dosis óptimas y,
nado a niacina frente a la estabilización del sobre todo, disminuir la tasa de abandonos.
grupo de ezetimiba. Si bien el número de Se ha descrito una disminución de la toleran-
eventos clínicos fue limitado y se trató de uno cia a la glucosa con AN e incrementos de la glu-
de los objetivos secundarios del estudio, no cosa en ayunas de un 4-5%. Sin embargo los pa-
podemos dejar de reseñar que el tratamiento cientes tratados con AN, en el principal estudio
con niacina se asoció a una reducción de la de prevención cardiovascular con AN, el Coro-
tasa de eventos cardiovasculares. nary Drug Project, no necesitaron aumentar el tra-
Otro estudio independiente, por parte del tamiento antidiabético en relación a los que to-
grupo del Dr. Choudhury en Oxford, ha repor- maron placebo. Por otra parte, el efecto preventi-
tado unos resultados similares en cuanto a re- vo del AN se observó por igual en los pacientes
gresión de placa carotídea, esta vez evaluada diabéticos y en los que no lo eran. Los datos de
con RM, en una población similar72. Estos dos los ensayos clínicos con más de 6.000 pacientes
estudios independientes sugieren que en pa- tratados con distintas combinaciones de AN y
cientes bajo tratamiento con estatinas y con estatinas no sugieren que haya un mayor riesgo
niveles acorde con las guías de tratamiento, el de miopatía que con la monoterapia.
incremento de HDL se asocia a un beneficio Los estudios AIM-HIGH, con niaspan, cuyos
incremental en términos de regresión de volu- resultados tendremos en el 2011 y TRIHE-HPS2
men de la placa. con AN/ laropiprant cuyos datos apareceran
El AN a dosis plenas aumenta el c-HDL en el 2013, nos darán mucha más información
entre un 15-35%, a dosis menores de 2 g/día se a pesar de la solidez de la que ya disponemos.
da un aumento de alrededor de un 20%. Como Por último comentaremos dos grupos farma-
ocurre con otros fármacos, el efecto es más acu- cológicos de antidiabéticos orales utilizados
sado en los pacientes con valores de c-HDL dis- en el tratamiento de la diabetes mellitus con
minuidos. La combinación de estatinas y ácido efecto sobre su perfil lipídico.
165
Recordemos que también en los pacientes De hecho, sabemos que los niveles postpran-
afectos de diabetes tipo 2, optimizar el perfil li- diales de glucosa y triglicéridos tienen una
pídico va a ser la intervención más importante mejor correlación con la tasa de eventos que
para reducir el riesgo de muerte por enferme- los niveles en ayunas79. Los picos postprandia-
dad coronaria, IAM, ictus y procedimientos de les que aparecen en estas poblaciones com-
revascularización74. Este tratamiento debe lle- portan un aumento de las especies reactivas
varse a cabo en el contexto de un tratamiento de oxígeno (radicales libres), con el consi-
intensivo global de los factores de riesgo ate- guiente aumento del estrés oxidativo, disfun-
rógenos, estrategia con beneficio demostrado ción endotelial, vasoconstricción, aterosclero-
en el STENO 275; en este estudio se demostró sis, hipercoagulabilidad e hiperactividad del
una importante disminución de la morbi-mor- sistema simpaticomimético80-82.
talidad en comparación a la que alcanzó el Glitazonas. Las glitazonas actúan activan-
grupo de pacientes que se tratan con una es- do los receptores de proliferación de peroxiso-
trategia terapéutica clásica. Un control meta- mas (PPAR) gamma, aumentando la sensibili-
bólico adecuado sostenido (con HbA1C < 7% ) dad a la insulina en tejido graso e hígado. Su
no sólo reduce el riesgo de presentar retino- efecto metabólico y principal indicación tera-
patía, nefropatía y neuropatía (como demostró péutica es la reducción de la glucemia en pa-
UKPDS), sino que puede jugar un papel impor- cientes con diabetes mellitus tipo 2. Si bien
tante en el control adecuado de la dislipemia; tanto la pioglitazona como la rosiglitazona
ello debe hacerse evitando regímenes hipo- producen un incremento similar del c-HDL
glucemiantes agresivos (HbA1C < 6,5%) que (10%), la rosiglitazona aumenta el c-LDL en
aumentan el riesgo de presentar eventos CDV, torno a un 10%, mientras la pioglitazona no lo
especialmente en personas afectas de enfer- modifica. El estudio PROACTIVE 83 evaluó el
medad coronaria que sufren hipoglucemias75. efecto de la pioglitazona frente a placebo
La revisión del Adult Treatment Panel III re- sobre las complicaciones cardiovasculares en
comendó reducir los niveles de c-LDL al 5.238 diabéticos tipo 2 con afectación macro-
menos de un 30 a un 40% para los pacientes vascular. El tratamiento activo se asoció con
tipo 2, sin tener en cuenta el nivel basal. Las una reducción del 16% de la tasa de complica-
guías clínicas del ACC/AHA indican que obte- ciones cardiovasculares frente a placebo. Inde-
ner un nivel de c-LDL inferior a 70 mg/dl es ra- pendientemente del posible aumento de la in-
zonable en pacientes afectos de DM. En el do- cidencia de insuficiencia cardiaca secundaria a
cumento elaborado por el CEIPC (Comité Es- la retención hídrica producida por glitazonas,
pañol Interdisciplinario para la Prevención Car- no existen ensayos que demuestren un efecto
diovascular), que adapta las guías europeas al protector de la rosiglitazona sobre las compli-
entorno español, se recomienda, si es posible, caciones cardiovasculares, por lo que en pa-
alcanzar niveles < 80 mg/dl. Diversos estudios cientes diabéticos dislipémicos, hoy por hoy,
dan soporte a la recomendación de tratar de optaremos por la pioglitazona.
disminuir intensivamente el c-LDL en la pobla- Inhibidores de la glucosidasa. Han de-
ción diabética76-78. Entre ellos destacamos el es- mostrado mejorar el dismetabolismo post -
tudio CARDS76 en 2.838 pacientes, cuyo nivel prandial, reduciendo subsiguientemente la
basal promedio de c-LDL era de 119 mg/dl, tasa de eventos 84. El estudio STOP-NIDDM
que fueron randomizados a recibir 10 mg de randomizó 1.429 pacientes a recibir 100 mg
atorvastatina o placebo. Tras cuatro años, el de acarbosa dos veces al día o placebo. Hubo
grupo tratado con atorvastatina (con un nivel una disminución del 25% en la aparición de
promedio de c-LDL de 72 mg/dl) redujo el RR DM y de un 49% en la de eventos CDV. Otras
de presentar eventos CDV mayores un 37% terapias, como modificaciones de los hábitos
(5,8% vs 9,0%; p<0,001). higiénico-dietéticos, ejercicio, análogos de
Los factores de riesgo tradicionales son las incretinas, glinidas, glitazonas e insuliniza-
responsables de una parte de los eventos que ción basal, han mostrado disminuir la gluce-
tienen lugar en personas con DM tipo 2, sín- mia postprandial, pero escapan de esta revi-
drome metabólico o intolerancia a la glucosa. sión.
Las implicaciones clínicas de todos estos mizar los niveles de HDL y/o triglicéridos o
estudios nos ayudarán, sin duda, con el fin de ambos? ¿Debo utilizar para ello un tratamiento
optimizar el tratamiento, a dar respuesta ante combinado, con dos o incluso con tres fárma-
cada paciente a preguntas tales como: ¿He al- cos? ¿Cuál/cuáles de las combinaciones posi-
canzado el nivel óptimo de c-LDL (o el de no-c- bles sería mejor en este caso? ¿Cuál sería la re-
HDL en caso de que el paciente presente los lación coste beneficio de cada intervención?
TG elevados)? ¿Cuál es su riesgo residual? ¿Qué Todo ello con la mirada puesta en alcanzar la
papel juegan en él los hábitos de vida y cuál regresión clínicamente significativa de las lesio-
sería la estrategia para abordarlos84-86? ¿Debo nes ateromatosas, con el objetivo final de dis-
intensificar aún más el descenso de LDL u opti- minuir la morbi-mortalidad cardiovascular.
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171
Capítulo 14 Criterios de
derivación a las
Unidades de Lípidos.
Mapa de Unidades
de lípidos
Xavier Pintó Sala
Unidad Funcional de Lípidos y Riesgo Vascular.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Miembro de la SEA.
Las Unidades de Lípidos están plenamente miento de los factores etiológicos, con el fin de
integradas en nuestro sistema sanitario y en evitar las recurrencias isquémicas, actividad que
ellas se desempeña una función asistencial, se conoce como prevención secundaria. La pre-
docente y de investigación dirigida al diagnós- vención primordial depende de distintos orga-
tico y tratamiento de las alteraciones del me- nismos e instituciones, más allá de las que se
tabolismo lipídico, el control global de los fac- encuadran en el estamento sanitario, entre
tores aterogénicos y la prevención de las en- éstos el Ministerio de Agricultura, Ganadería y
fermedades cardiovasculares1. Pesca, las Direcciones de Educación Física y De-
En los últimos años han tenido lugar impor- portes, los ayuntamientos, las escuelas, los esta-
tantes avances en el diagnóstico y tratamiento blecimientos de restauración, las empresas de
de los factores de riesgo cardiovascular, la pato- alimentación y muchos otros, que en su conjun-
logía ateromatosa y sus complicaciones isqué- to influyen de forma decisiva en los hábitos de
micas. Sin embargo, la principal herramienta vida de la población. El segundo nivel se lleva a
para luchar contra la aún elevada morbi-morta- cabo sobre todo en la atención primaria, por
lidad cardiovascular que afecta a la población parte de los médicos generales y de familia, y
general, es la prevención. En referencia a las en menor medida por los servicios médicos de
Unidades de Lípidos podemos dividir las activi- Empresa, de Medicina Preventiva y determina-
dades preventivas en tres niveles de actuación. dos servicios hospitalarios, entre los que se en-
El primero consiste en la promoción de los há- cuentran el de Endocrinología, Reumatología,
bitos de vida saludables en la población gene- Aparato Digestivo o Dermatología. La preven-
ral, sobre todo una alimentación equilibrada y ción secundaria se inicia de forma principal a
la actividad física, para evitar la aparición de los nivel hospitalario durante el ingreso por patolo-
factores aterogénicos, como la hipertensión, la gía isquémica aguda y a largo plazo se realiza
obesidad, la diabetes y las dislipemias, una acti- en la atención primaria. Las Unidades de Lípi-
vidad que se denomina prevención primordial. dos actúan como centros de referencia sobre
En el segundo nivel, se lleva a cabo la detección los tres niveles mencionados de la prevención
precoz y el tratamiento de los factores de ries- cardiovascular. En el primer nivel influyen de
go cardiovascular en la población que aún no forma parcial y colaboran en las tareas docen-
ha presentado episodios de enfermedad car- tes y educativas dirigidas a la población general
diovascular, actividad conocida como preven- mediante acciones sobre su entorno, que, en
ción primaria. En el tercer nivel la prevención se general, se desarrollan en colaboración con los
centra en el paciente que ya ha sufrido la enfer- mencionados organismos e instituciones, y en
medad y consiste en la detección y el trata- el marco de la sociedad científica a la que per-
tenecen, la Sociedad Española de Arteriosclero- zan el proceso asistencial de forma protocoliza-

sis (SEA). En el segundo nivel de prevención, es da, mediante formularios específicos de histo-
decir la identificación precoz y el tratamiento ria clínica, ya en papel, ya en formato electróni-
de los factores de riesgo cardiovascular en la co. Este último es el que va a imponerse de
población no isquémica, las Unidades de Lípi- forma irrefutable en el futuro inmediato. En
dos actúan como centros de referencia para el cuanto al personal sanitario de las Unidades de
diagnóstico y tratamiento de dislipemias com- Lípidos, en ellas desarrollan su actividad facul-
plejas o para la realización de estudios familia- tativos con experiencia clínica general, sobre la
res en pacientes con dislipemias de herencia arteriosclerosis y los factores que intervienen
dominante. En ellas las dislipemias se contem- en su origen y complicaciones. En la mayoría
plan dentro del conjunto de los factores atero- de los casos son médicos internistas y en
génicos con el objetivo de realizar una preven- menor proporción, de otras especialidades mé-
ción del riesgo cardiovascular global. En el ter- dicas. La Medicina Interna permite una visión
cer nivel, las Unidades de Lípidos intervienen en integradora del paciente y del riesgo cardiovas-
los pacientes isquémicos que presentan dislipe- cular, por lo que es especialmente idónea para
mias complejas y también en los pacientes is- controlar el riesgo vascular con una visión glo-
quémicos cuyos factores de riesgo cardiovascu- bal del paciente y abordar la arteriosclerosis
lar clásicos no explican el origen de la enferme- como una enfermedad sistémica. Los facultati-
dad. En este nivel, las Unidades de Lípidos vos de las Unidades de Lípidos han de tener
hacen de puente entre la atención hospitalaria una formación sólida en farmacología clínica y
y la atención primaria. En ellas se realiza el diag- sobre todo de los fármacos del sistema cardio-
nóstico de las dislipemias y los factores de ries- vascular, ya que en muchos casos deben resol-
go cardiovascular, se inicia el tratamiento para ver consultas relacionadas con intolerancias,
alcanzar los objetivos terapéuticos y una vez lo- efectos secundarios o respuestas insuficientes
grados éstos, se remite al paciente a la atención a los fármacos. En las Unidades de Lípidos tam-
primaria para su seguimiento a largo plazo2. bién desarrollan su labor las enfermeras y die-
tistas con experiencia en la valoración y modifi-
cación de los hábitos de vida, ya que ésta es un
1.La actividad asistencial área de la terapéutica de especial complejidad
en las Unidades de Lípidos y que con frecuencia es imprescindible para lo-
grar los objetivos terapéuticos. La actividad
Para poder aproximar qué pacientes son asistencial se realiza de acuerdo con las reco-
tributarios de ser atendidos en las Unidades de mendaciones de las guías actuales de práctica
Lípidos es útil revisar de forma sucinta las ca- clínica elaboradas por las sociedades científicas
racterísticas del proceso asistencial que en ellas y los organismos e instituciones sanitarias4-6. Las
se realiza. Éste se caracteriza por ir dirigido a Unidades de Lípidos cuentan en general con
disminuir el riesgo cardiovascular a través del un laboratorio clínico con capacidad para valo-
diagnóstico y tratamiento de las alteraciones rar las principales magnitudes bioquímicas re-
del metabolismo lipídico y de los factores ate- lacionadas con el metabolismo lipídico y los
rogénicos asociados, y en las hipertrigliceride- factores de riesgo cardiovascular y, en general,
mias severas, el objetivo principal es prevenir la disponen o están directamente relacionadas
pancreatitis aguda. El proceso asistencial, como con los gabinetes de exploración vascular, en
en otras áreas de la patología médica, incluye los que se realizan la monitorización ambulato-
la anamnesis, la exploración física y la realiza- ria de la presión arterial, ecografías arteriales y
ción de las exploraciones complementarias, la medición del índice tobillo-brazo, para el
entre las cuales los análisis de laboratorio tie- diagnóstico de la aterosclerosis subclínica. De
nen un papel principal. Los pasos siguientes forma más limitada, están relacionadas con
del proceso son el establecimiento de los diag- otros gabinetes de Radiología que incluyen el
nósticos principales y la identificación de los TAC o la resonancia nuclear magnética de las
problemas clínicos, y finalmente el tratamien- arterias coronarias, las gammagrafías de perfu-
to3. La mayoría de las Unidades de Lípidos reali- sión o las arteriografías. En las Unidades de Lí-
Capítulo 14. Criterios de derivación a las Unidades de Lípidos. Mapa de Unidades de Lípidos
173
pidos existe la tendencia creciente a realizar liar (HF). Podemos considerar que una hiperco-
exploraciones no invasivas del sistema vascular lesterolemia es severa, en general, cuando la
a los pacientes de riesgo intermedio o alto, de concentración de colesterol total es mayor de
edad media o superior, con el fin de diagnosti- 300 mg/dl y la de c-LDL > 190 mg/dl, o de
car la aterosclerosis subclínica antes de la apa- forma más individualizada, cuando la concen-
rición de las manifestaciones isquémicas7. En el tración de colesterol total o de c-LDL es mayor
presente capítulo no vamos a describir otras al percentil 95 de las concentraciones que en-
tareas que se desarrollan en las Unidades de Lí- contraríamos en sus correspondientes grupos
pidos, relacionadas con la docencia y la investi- de edad y sexo. Las Unidades de Lípidos dispo-
gación, y nos vamos a limitar a las asistenciales. nen de las herramientas de diagnóstico clínico
y de laboratorio para establecer o descartar el
diagnóstico de este trastorno. Existen una serie
2.Criterios de derivación a de características que sugieren una mayor pro-
una Unidad de Lípidos babilidad de que se trate de una HF y, por
tanto, la necesidad de remitir al paciente a una
En términos generales, todo paciente que Unidad de Lípidos, la primera es la severidad
a juicio del médico responsable de su cuidado de la hipercolesterolemia. En ausencia de cau-
presente una alteración del metabolismo lipí- sas de dislipemia secundaria, entre ellas un hi-
dico o una situación de riesgo cardiovascular potiroidismo o un síndrome nefrótico, cuanto
cuya complejidad diagnóstica o terapéutica más alta es la cifra de colesterol y de coleste-
supere su habilidad clínica debería ser deriva- rol-LDL (c-LDL), mayor es la probabilidad de
do a una Unidad de Lípidos. En aras de concre- que se trate de una HF. La existencia de pa-
tar, las principales situaciones clínicas que son rientes de primer grado, es decir padres, her-
tributarias de derivación a una Unidad de Lípi- manos o hijos, con hipercolesterolemia o con
dos son las que se sintetizan en la Tabla 14.1 y enfermedad isquémica, también aumenta el
se describen en los apartados siguientes. grado de sospecha de HF. Si se confirma el
diagnóstico en la Unidad de Lípidos de refe-
rencia se iniciará el trámite administrativo para
2.1.Diagnóstico de las
que el paciente se acoja a la aportación redu-
hiperlipemias y del riesgo cida en el pago de las estatinas que son los
cardiovascular fármacos de primera elección para el trata-
miento de este trastorno, a la que puede ser
Hipercolesterolemias severas necesario añadir ezetimiba, también con apor-
En los pacientes con hipercolesterolemia tación reducida. La prestación de aportación
severa es necesario valorar la posibilidad de reducida va dirigida a la HF y consiste en que
que se trate de una hipercolesterolemia fami- los pacientes con HF en situación laboral acti-
Tabla 14.1 Principales situaciones clínicas tributarias de derivación a las Unidades de Lípidos
A. Problemas clínicos relacionadas con el diagnóstico
- Hipercolesterolemias severas
- Hiperlipemias mixtas
- Hipertrigliceridemias severas
- Hiperlipemias secundarias
- Déficit de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL)
- Estudios familiares
- Estudio de la arteriosclerosis subclínica
- Valoración del riesgo cardiovascular global
B. Problemas clínicos relacionados con el tratamiento

- Hiperlipemias severas
- Hipoalfalipoproteinemia o déficit de c-HDL
- Hiperlipemias refractarias
- Intolerancia a los fármacos hipolipemiantes
- Dislipemias secundarias
va, abonan el 10% del coste de las estatinas, Hipertrigliceridemias severas

en lugar del 40% habitual. Para el diagnóstico Los pacientes con hipertrigliceridemia
de la HF se aplica la tabla de la asociación Med grave, es decir con una concentración de trigli-
Ped (Make Early Diagnosis to Prevent Early De- céridos superior a 1.000 mg/dl y concentracio-
aths)8, que estableció los criterios clínicos para nes normales o poco aumentadas de coleste-
establecer el diagnóstico de HF. Asimismo, las rol, suelen ser portadores de una hipertriglice-
Unidades de Lípidos tienen la posibilidad de ridemia primaria que en general se manifesta-
realizar el estudio de las mutaciones del gen ría con aumentos moderados de los triglicéri-
que codifica para el receptor LDL, mediante dos, pero al asociarse a determinados factores
chips de diagnóstico genético (lipochips) en la- ambientales, como el consumo de azúcar u al-
boratorios centralizados9. Estos chips se apli- cohol, o a otros trastornos predisponentes a la
can sobre todo en los casos en los que el diag- hipertrigliceridemia, como la obesidad o la
nóstico con criterios clínicos es probable, pero diabetes mal controlada, se produce un agra-
no puede establecerse con certeza. El diagnós- vamiento de la hipertrigliceridemia y ésta pasa
tico de los pacientes con sospecha de hiperco- a ser de grado severo. En estos casos, el diag-
lesterolemia familiar es uno de los principales nóstico suele ser menos complejo que en los
motivos por el que los pacientes hipercoleste- pacientes con dislipemia mixta, aunque sin
rolémicos son actualmente remitidos a las Uni- embargo, con frecuencia es difícil deslindar el
dades de Lípidos. peso de los factores genéticos y ambientales
en el origen de la hipertrigliceridemia. Asimis-
Hiperlipemias mixtas mo, y en particular cuando la hipertrigliceride-
En los pacientes que presentan una hiper- mia severa se confirma en más de una analíti-
lipemia que cursa con un aumento de las con- ca, es necesario descartar la presencia de for-
centraciones plasmáticas de colesterol y trigli- mas genéticas más graves, sobre todo las hi-
céridos, alteración metabólica conocida como perquilomicronemias, lo cual requiere estudios
hiperlipemia mixta o hiperlipemia combinada, de laboratorio más sofisticados, entre ellos la
es necesario establecer el diagnóstico etiológi- medición de la actividad de las lipasas o de las
co de la hiperlipemia responsable de dicha al- mutaciones de los genes relacionados12.
teración, ya que ello contribuirá a definir el
riesgo cardiovascular asociado a la dislipemia Hiperlipemias secundarias
y también la intensidad del tratamiento hipoli- Existen múltiples causas de dislipemia se-
pemiante y del resto de los factores de riesgo cundaria, es decir, de dislipemia no genética o
cardiovascular. El diagnóstico es con frecuen- primaria que se manifiestan, tanto con hiperco-
cia complejo, debido a que en las hiperlipe- lesterolemia, como con hipertrigliceridemia, y
mias mixtas suele existir una importante inter- en la mayoría de los casos la historia clínica y
acción entre los factores genéticos y ambien- los análisis de laboratorio convencionales pue-
tales, y además distintos factores genéticos den evidenciarlas. Sin embargo, en ocasiones,
pueden expresarse de forma similar. Es de par- coexisten distintos factores causantes de la dis-
ticular interés descartar o confirmar el diag- lipemia y es difícil establecer el peso relativo de
nóstico de 2 alteraciones asociadas a un alto los mismos, o concurren factores más difíciles
riesgo cardiovascular, la hiperlipemia familiar de detectar, en particular relacionados con de-
combinada y la disbetalipoproteinemia, me- terminados hábitos del paciente, entre ellos el
diante la aplicación de los criterios clínicos o consumo de determinadas sustancias, fármacos
de los estudios de laboratorio al alcance de las o alimentos13. En estos casos, es de interés la va-
Unidades de Lípidos. Entre ellos cabe destacar loración del paciente en una Unidad de Lípidos.
el estudio del genotipo de la apolipoproteína
E para el diagnóstico de la disbetalipoprotei- Déficit de colesterol de las lipoproteínas
nemia10 y la cuantificación de las concentracio- de alta densidad (c-HDL)
nes plasmáticas de apolipoproteína B, como En los individuos con bajas concentraciones
información de interés para el diagnóstico de de c-HDL, en particular si existe una historia fa-
la hiperlipemia familiar combinada11. miliar de enfermedad cardiovascular, está indi-
175
cado realizar el estudio de las principales causas tivo de derivación a las Unidades de Lípidos,
primarias y secundarias que pueden alterar el en general en los pacientes de edad media o
metabolismo de las HDL, ya que la mayoría se superior con dos o más factores de riesgo car-
asocian a un mayor riesgo cardiovascular y re- diovascular, o en los pacientes con mayores
quieren medidas terapéuticas específicas14. grados de riesgo cardiovascular. Las Unidades
de Lípidos cuentan con los recursos diagnósti-
Pacientes con isquemia prematura con y cos, ya en su propia estructura, ya en los servi-
sin factores de riesgo aparentes cios asociados, para la realización de las explo-
Los pacientes que han sufrido un episodio raciones vasculares necesarias en cada caso.
isquémico antes de los 55 años en el caso de ser Asimismo, en las Unidades de Lípidos puede
varones y de los 65 años si son mujeres, pueden realizarse la valoración global de los factores
ser portadores de una carga genética adversa de riesgo cardiovascular, incluyendo los facto-
que les predisponga a sufrir nuevos episodios is- res clásicos y los factores no convencionales o
quémicos o a fallecer a causa de la enfermedad emergentes, mediante la integración de la in-
cardiovascular. En estos pacientes es necesario formación aportada por las ecuaciones de ries-
detectar dichos factores genéticos mediante el go y la de las exploraciones vasculares2,5.
despistaje de los factores de riesgo clásicos o
convencionales, entre ellos las dislipemias atero- 2.2.Tratamiento de las
génicas antes mencionadas y los déficits de lipo-
proteínas de alta densidad (HDL) de presenta-
dislipemias y del riesgo
ción familiar o esporádica. Si no se detectan o su cardiovascular global
presencia no explica de forma suficiente la apa-
rición de la enfermedad, habrá que buscar otros Hiperlipemias severas
factores menos habituales, como el exceso de Las hiperlipemias que por su severidad su-
homocisteína15 o de lipoproteína(a)16. ponen una mayor dificultad terapéutica, tanto
las hipercolesterolemias, como las hipertriglice-
Estudios familiares ridemias, son tributarias de ser atendidas en una
En todas las dislipemias de herencia domi- Unidad de Lípidos. Los pacientes con dislipe-
nante, y sobre todo si se asocian a un alto ries- mias severas requieren un consejo sobre los há-
go cardiovascular, como ocurre en la hiperco- bitos de vida ajustado a las características del
lesterolemia familiar o la hiperlipemia familiar paciente y una intervención farmacológica que
combinada es necesario estudiar a todos los con frecuencia va a requerir dosis máximas en
miembros de la familia, lo cual suele suponer monoterapia o la combinación de 2 o más fár-
importantes problemas de gestión de las cita- macos hipolipemiantes. En el caso de las hiper-
ciones y organización de las visitas. Las Unida- trigliceridemias severas el consejo sobre los há-
des de Lípidos han de ofrecer la infraestructu- bitos de vida ha de ser impartido por personal
ra adecuada para realizar las tareas necesarias con experiencia en el cambio de la conducta ali-
para estudiar a los miembros de las familias mentaria y de los hábitos de actividad física17,18.
afectadas o promover el estudio de los miem-
bros que vivan en lugares alejados1. Hipoalfalipoproteinemia o déficit de c-
También es necesario el estudio de las fa- HDL
milias en los que uno o más miembros han su- El tratamiento de la hipoalfalipoproteine-
frido un episodio de enfermedad isquémica mia encierra mayor complejidad que el de la
prematura. En estas familias se realizarán los hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia,
mismos procedimientos que se han descrito tanto debido a que su valoración diagnóstica
para los pacientes con isquemia prematura. relacionada con el riesgo vascular y las indica-
ciones de tratamiento es más compleja, igual
Estudio de la arteriosclerosis subclínica y que la terapia en sí misma, ya que el manejo
del riesgo cardiovascular global de los fármacos para aumentar el c-HDL es
La sospecha de arteriosclerosis subclínica algo más complejo y la respuesta más variable
va a convertirse de forma creciente en un mo- que en el caso de la hipercolesterolemia19.
Hiperlipemias refractarias renal o en los que deben seguir un tratamiento

En los pacientes en que las medidas tera- con fármacos que alteran el metabolismo lipí-
péuticas habituales no tienen el efecto espera- dico, como, por ejemplo, determinados retinoi-
do, por ejemplo en los pacientes en que el tra- des en el caso de linfomas cutáneos, psoriasis o
tamiento con estatinas no disminuye el c-LDL acné grave. Estos pacientes son tributarios de
más de un 15%, es necesario hacer una valora- ser valorados en Unidades de Lípidos por facul-
ción cuidadosa de las causas de la falta de res- tativos que puedan comunicarse con los médi-
puesta, entre ellas la irregularidad en el segui- cos que atienden su patología de base22.
miento del tratamiento o la existencia subya-
cente de otros trastornos causantes de la disli-
pemia, como por ejemplo un hipercorticismo,
3. Mapa de las Unidades
o de otras alteraciones lipídicas, como la sitos- de Lípidos españolas
terolemia20 o la hiperlipoproteinemia(a). En el
caso de las hipertrigliceridemias es frecuente Actualmente existen en España 73 Unidades
que la refractariedad se deba a la falta de con- de Lípidos acreditadas por la Sociedad Española
trol de los trastornos asociados, como la obesi- de Arteriosclerosis (Figura 14.1), las cuales se
dad, o de los hábitos de vida, como por ejem- citan a continuación según el orden alfabético
plo la dieta rica en azúcares y grasas, o el con- de las distintas provincias. Dentro de la informa-
sumo de alcohol17. En estos pacientes las Uni- ción referente a cada Unidad de Lípidos se in-
dades de Lípidos ofrecen una valoración de los cluye el tipo de Unidad, que puede ser clinicoe-
hábitos de vida y un consejo experto a través pidemiológico o clinicoexperimental, dependien-
del as dietistas y enfermeras especializadas. do de la investigación que en ellas se lleve a
cabo. Como su nombre indica, en las primeras se
Intolerancia a los fármacos desarrolla una investigación clínica y epidemio-
hipolipemiantes lógica, mientras que las segundas participan en
En los pacientes que presentan mialgias, al- líneas de investigación fisopatológica acredita-
teración de las pruebas hepáticas u otras altera- das. También se incluye la información referente
ciones asociadas a la toma de distintas estatinas a los datos de contacto, la dirección postal y de
o de otros fármacos hipolipemiantes pueden correo electrónico y el nombre del principal res-
identificarse determinados factores genéticos21 y ponsable o del director de la Unidad.
requieren una valoración de dichas alteraciones, Las Unidades de Lípidos actualmente acre-
en cuanto a su trascendencia clínica. En muchas ditadas por la SEA son las siguientes:
ocasiones se detecta un aumento de las trans- ÁLAVA
aminasas que es escaso y puede explicarse por 1. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SANTIAGO APÓSTOL
otros factores, como la esteatosis hepática. Tam- Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
SERV. ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
bién es necesario valorar los posibles factores
C/ OLAGUIBEL, 29. 01004 VITORIA (ÁLAVA)
relacionados, por ejemplo la toma de otros fár-
DR. LUIS IRIGOYEN CUCALÓN
macos que interactúen con los hipolipemiantes, Telf. 945 00 77 40
o la existencia de enfermedades o circunstan- Email. luis.irigoyencucalon@osakidetza.net
cias que retarden el metabolismo de éstos. En el ALBACETE
caso de confirmarse la trascendencia de los 2. UNIDAD DE LÍPIDOS COMPLEJO HOSPITALARIO Y
UNIVERSITARIO DE ALBACETE
efectos secundarios o de la intolerancia, la bús-
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
queda de otras alternativas terapéuticas va a re- C/ HERMANOS FALCÓ, 37. 02006 ALBACETE
querir un conocimiento estrecho de la farmaco- DR. MIGUEL ÁNGEL BARBA ROMERO
logía del metabolismo lipídico. Telf. 967 59 71 39 - 967 59 71 00
Fax. 967 24 39 52
Dislipemias secundarias a trastornos que Email. mbarbar@sescam.jccm.es
3. UNIDAD DE LÍPIDOS CLÍNICA NTRA.
no puedan ser modificados
SRA. DEL ROSARIO
Por ejemplo hepatopatías, trasplante de ór- Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
ganos, síndrome de inmunodeficiencia adquiri- C/ ARQUITECTO VANDELVIRA, 20
da, enfermedades reumáticas, insuficiencia (ANEXO A LA CLÍNICA). 02003 ALBACETE
177
Figura 14.1. Mapa de Unidades de Lípidos en España.
DR. JULIO A. CARBAYO HERENCIA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA

Telf. 967 50 30 02 -967 50 30 02 (Ext. 606) SERV. MEDICINA INTERNA
Fax. 967 50 87 06 CTRA. TORREBONICA, S/N
Email. jacarbayoh@telefonica.net 08227 TERRASSA (BARCELONA)
ALMERÍA DRA. MARTA MAURI PONT
4. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL COMARCAL LA Telf. 93 731 00 07 - Fax. 93 731 09 59
INMACULADA Email. Sminterna@csdt.es
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 8. UNIDAD DE LÍPIDOS CONSORCI DE
SERV. MEDICINA INTERNA L'HOSPITAL DE LA CREU ROJA DE
AV. DRA. ANA PARRA, S/N. L'HOSPITALET DEL LLOBREGAT
04600 HUERCAL-OVERA (ALMERÍA) Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
DR. FERNANDO CARRASCO MIRAS SERV. MEDICINA INTERNA
Telf. 950 02 90 00 Ext. 8208 AV. JOSEP MOLINA, 29-41
Email. fercamir@saludalia.com 08906 HOSPITALET DE LLOBREGAT
ÁVILA (BARCELONA)
5. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL NTRA. SRA. DE DR. PEDRO ARMARIO GARCÍA
SÓNSOLES Telf. 93 440 75 00
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Email. Pedro.Armario@sanitatintegral.org
SERV. ENDOCRINOLOGÍA 9. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL
CTRA. DE MADRID, KM 109. 05071 ÁVILA DE CATALUNYA
DR. ALFONSO ARRANZ MARTÍN Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Telf. 920 35 80 00 Ext. 17 - Fax. 920 35 80 64 SERV. ENDOCRINOLOGÍA
Email. aarranz.hnss@salud.madrid.org C/ GOMERA, S/N. 08190 SANT CUGAT DEL VALLÈS
BADAJOZ (BARCELONA)
6. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE MÉRIDA DRA. ROSA ROSSELL MONTAGUT
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Telf. 93 565 60 00 Ext. 1646 - Fax. 93 589 26 18
SERV. MEDICINA INTERNA Email. 6428mrm@comb.es
POLÍGONO NUEVA CIUDAD, S/N 10. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO
06800 MÉRIDA (BADAJOZ) DEL MAR
DR. PEDRO SÁENZ ARANZUBIA Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
Telf. 924 38 10 00 - Email. uihm@redestb.es SERV. MEDICINA INTERNA
BARCELONA PASSEIG MARÍTIM, 25-29.08003 BARCELONA
7. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE TERRASSA DR. JUAN PEDRO-BOTET MONTOYA
CONSORCI SANITARI DE TERRASSA Telf. 93 221 10 10 Ext. 4611
Fax. 93 221 62 92 08304 MATARÓ (BARCELONA)

Email. 86620@imas.imim.es DR. ENRIC BALLESTAR MAS
11. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL DE Telf. 93 741 77 00 Ext. 1743,1744
MANRESA Fax. 93 741 77 33 - Email. ballestar@csm.scs.es
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 18. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU
SERV. MEDICINA INTERNA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
CTRA. LA CULLA, S/N SERV. PEDIATRÍA
08240 MANRESA (BARCELONA) PASSEIG SANT JOAN DE DÉU, 2
DRA. CLOTILDE MORALES COCA 08950 ESPLUGUES DE LLOBREGAT
Telf. 93 874 21 12 - Fax. 93 874 45 54 (BARCELONA)
Email. 13972cmc@comb.es DRA. LILIAN GÓMEZ
12. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE LA SANTA Telf. 93 280 04 00 Ext. 2345 - Fax. 93 203 39 59
CREU I SANT PAU Email. lgomez@hsjdbcn.org
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL 19. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO
SERV. ENDOCRINOLOGÍA DE BELLVITGE
AV. SANT ANTONI Mª CLARET, 167 Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
08025 BARCELONA C/ FEIXA LLARGA, S/N
DR. FRANCISCO BLANCO VACA, 08907 HOSPITALET DE LLOBREGAT
DR. MIGUEL FRANCO PERAL. (BARCELONA)
DR. ANTONIO PÉREZ PÉREZ, DR. XAVIER PINTÓ SALA
DR. JOSÉ LUIS SÁNCHEZ QUESADA Telf. 93 260 76 64 - Fax. 93 260 78 81
Telf. 93 291 94 51 - Fax. 93 291 91 96 Email. xpinto@bellvitgehospital.cat
Email. 2038@hsp.santpau.es 20. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARI
13. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SAGRAT COR GERMANS TRIES I PUJOL
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
SERV. ENDOCRINOLOGÍA SERV. MEDICINA INTERNA
C/ VILADOMAT, 288. 08029 BARCELONA CTRA. DE CANYET, S/N
DR. JORGE ARGIMÓN PALLÁS 08916 BADALONA (BARCELONA)
Telf. 93 322 11 11 Ext. 4117 - Fax. 93 494 89 70 DR. CELESTINO REY-JOLY BARROSO
Email. jargimon@hscor.com Telf. 93 497 89 08 - 93 465 12 00
14. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL DE Fax. 93 497 87 68
GRANOLLERS Email. creyjoly@ns.hugtip.scs.es
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 21. UNIDAD DE LÍPIDOS CAP II - STA. COLOMA DE
SERV. MEDICINA INTERNA GRAMENET
AV. F. RIBAS, S/N Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
08400 GRANOLLERS (BARCELONA) C/ MAJOR, 49-53
DR. ESTEVE LLARGUÉS I ROCABRUNA 08921 SANTA COLOMA DE GRAMENET
Telf. 93 842 50 00 Ext. 2865, 2868, 5056 (BARCELONA)
Fax. 93 842 50 56. - Email. 22167elr@comb.es DR. JUAN RUBIÉS PRAT
15. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL Telf. 93 462 86 38
UNIVERSITARIO VALL D'HEBRON Email. jrubiesp@searteriosclerosis.org
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL 22. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL MÚTUA
SERV. MEDICINA INTERNA DE TERRASSA
PASSEIG VALL D'HEBRON, 119-129 Tipo de Unidad: PENDIENTE DE APROBACIÓN
08035 BARCELONA SERV. ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
DR. MIGUEL VILARDELL TARRÉS PL. DR. ROBERT, 5
Telf. 93 274 60 03 - Fax. 93 274 61 71 08221 TERRASSA (BARCELONA)
Email. pchacon@vhebron.net DR. JORDI ANGLADA BARCELÓ
16. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL CLÍNIC I Telf. 93 736 50 50 - 93 736 50 50 (Ext. 2104)
PROVINCIAL DE BARCELONA Fax. 93 736 50 59
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Email. endocrinologia@mutuaterrassa.es
SERV. NUTRICIÓN I DIETÉTICA 23. UNIDAD DE LÍPIDOS POLICLÍNICA SAN CARLOS
C/ VILLARROEL, 170. 08036 BARCELONA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
DR. EMILIO ROS I RAHOLA SERV. MEDICINA INTERNA
Telf. 93 227 57 68 - Fax. 93 453 78 29 C/ SAN CARLOS, 43
Email. eros@medicina.ub.es 08700 IGUALADA (BARCELONA)
17. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE MATARÓ DEL DRA. JOSEFA M. PANISELLO ROYO
CONSORCI SANITARI DEL MARESME Telf. 93 805 33 51 - 93 805 33 51 (Ext. 112)
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Fax. 93 804 88 59
CTRA. DE CIRERA, S/N Email. jpanisellor@medynet.com
179
24. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL DE VIC GERONA

Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 31. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE FIGUERES
C/ FRANCESC PLA, S/N "EL VIGATÀ" SERV. MEDICINA INTERNA
08500 VIC (BARCELONA) C/ RECTOR AROLAS, S/N
DRA. ANGELS PEDRAGOSA 17600 FIGUERES (GERONA)
Telf. 93 702 77 62 - Fax. 93 885 03 08 DR. JUAN CARLOS SEVILLA MOYA
CÁCERES Telf. 972 50 14 00 Ext. 2404 - Fax. 972 67 03 13
25. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SAN PEDRO DE Email. jcsevilla@hospitaldefigueres.com
ALCÁNTARA 32. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SANTA CATERINA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
SERV. MEDICINA INTERNA PLAÇA DE L'HOSPITAL, 5
C/ PABLO NARANJO, S/N. 10003 CÁCERES 17002 GIRONA (GIRONA)
DR. JUAN FRANCISCO SÁNCHEZ MUÑOZ-TORRERO DRA. CRISTINA SOLER I FERRER
Telf. 927 25 62 00 (Ext. 21524) - Fax. 927 25 62 02 Telf. 972 18 26 00 - Fax. 972 18 26 05
Email. jf_sanchez@terra.es Email. csoler@comg.es
CÁDIZ 33. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL COMARCAL DE
26. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO BLANES
PUERTA DEL MAR Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL ACCESO CALA SANT FRANCESC, 5
SERV. MEDICINA INTERNA 17300 BLANES (GIRONA)
C/ ANA DE VIYA, 21. 11009 CÁDIZ DR. ALBERTO ZAMORA CERVANTES
DR. ALIPIO MANGAS ROJAS Telf.972 35 32 64 - Fax. 972 35 33 43
Telf. 95 600 23 88 - 95 600 23 88 Email. azamora@salutms.org
Email. alipiom@msn.com GRANADA
CANTABRIA 34. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
27. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES
MARQUÉS DE VALDECILLA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA SERV. MEDICINA INTERNA
SERV. MEDICINA INTERNA AV. FUERZAS ARMADAS, 2
AV. DE VALDECILLA, S/N 18014 GRANADA
39008 SANTANDER (CANTABRIA) DRA. CELIA FERNÁNDEZ TORRES
DR. MANUEL ZÚÑIGA PÉREZ-LEMAUR Telf. 958 24 12 71 - Fax. 958 24 12 45
Telf. 942 20 25 13 - Fax. 942 20 25 08 Email. jdmediavilla@latinmail.com
Email. mzunigap@medynet.com GUIPÚZCOA
CIUDAD REAL 35. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE GUIPUZCOA
28. UNIDAD DE LÍPIDOS COMPLEJO HOSPITALARIO Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
DE CIUDAD REAL SERV. MEDICINA INTERNA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA PASEO DEL DR. BEGUIRISTAIN, 115
SERV. MEDICINA INTERNA 20014 SAN SEBASTIÁN (GUIPUZCOA)
BARRIADA PíO XII, S/N DRA. FÁTIMA ALMAGRO MÚGICA
13001 CIUDAD REAL Telf. 943 00 61 00
DR. JESÚS GALIANA GÓMEZ DEL PULGAR Email. falmagro@chdo.osakidetza.net
Telf. 926 21 34 44 - Email. jesusgp@teleline.es HUESCA
CÓRDOBA 36. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL SAN
29. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL INFANTA MARGARITA JORGE
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
AV. GÓNGORA, S/N SERV. BIOQUÍMICA
14940 CABRA (CÓRDOBA) C/ MARTÍNEZ DE VELASCO. 22071 HUESCA
DR. SERGIO JANSEN CHAPARRO DR. JOSÉ PUZO FONCILLAS
Telf. 957 02 13 00 - Fax. 957 02 13 22 Telf. 974 21 11 21 - Fax. 974 21 13 65
Email. med025095@saludalia.com Email. jpuzo@posta.unizar.es
30. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL UNIVERSITARIO 37. UNIDAD DE LÍPIDOS CAP SANTO GRIAL DE
REINA SOFÍA ATENCIÓN PRIMARIA. I-INSALUD
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL C/ SAN JORGE, 38
SERV. MEDICINA INTERNA 22003 HUESCA (HUESCA)
C/ MENÉNDEZ PIDAL, S/N DR. JOSÉ GONZÁLEZ BONILLO
14004 CÓRDOBA (CÓRDOBA) Telf. 97 422 81 09
DR. FRANCISCO PÉREZ JIMÉNEZ Fax. 97 424 65 62
Telf. 957 01 04 49 - Email. fperezjimenez@uco.es Email. kn0l00001075@eurociber.es
ISLAS BALEARES 44. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE GRAN CANARIA

38. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL DE MURO Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLOGICA SERV. MEDICINA INTERNA
SERV. MEDICINA INTERNA C/ BARRANCO DE LA BALLENA, S/N
C/ VELER, S/N 35020 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
07408 MURO (ISLAS BALEARES) (LAS PALMAS)
DR. FRANCISCO JAVIER MORENO BANDERA DR. PEDRO BETANCOR LEÓN
Telf. 971 89 19 00 - Fax. 971 89 23 52 Telf. 928 45 06 3 - Fax. 928 45 06 83
Email. javiermoreno57@hotmail.com Email. pbetancor@yahoo.com
39. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL COMARCAL D'INCA LEÓN
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 45. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DEL BIERZO
CTRA. VELLA DE LLUBÍ, S/N SERV. ENDOCRINOLOGÍA, NUTRICIÓN Y
07300 INCA (MALLORCA-ISLAS BALEARES) DIETÉTICA
DRA. ESPERANZA MARIA MARTORELL C/ LA DEHESA, S/N. 24401 PONFERRADA (LEÓN)
Telf. 971 88 85 00 - 971 88 85 00 DRA. MARTA FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ
Fax. 971 88 85 46 Telf. 987 45 52 00 Ext. 499
Email. espemartorell@yahoo.es Email. martaendo@hotmail.com
LA CORUÑA LUGO
40. UNIDAD DE LÍPIDOS COMPLEJO HOSPITALARIO 46. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DA COSTA
"ARQ. MARCIDE/PROF.NOVOA SANTOS" Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
SERV. MEDICINA INTERNA C/ RAFAEL VIOR, S/N
CTRA. SAN PEDRO-CATABOIS, S/N 27880 BURELA (LUGO)
15405 FERROL (A CORUÑA) DR. PEDRO GORDO FRAILE
DR. GONZALO PÍA IGLESIAS, Telf. 982 58 99 00 Ext.59819
DR. JUAN ANTONIO GARRIDO SANJUAN, Fax. 982 58 99 08 - Email. pedrogordo@arrakis.es
DR. PASCUAL SESMA SÁNCHEZ MADRID
Telf. 981 33 45 01 - Fax. 981 33 40 15 47. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
Email. ja_garrido@terra.es UNIVERSITARIO PRÍNCIPE DE ASTURIAS
41. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SAN RAFAEL Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
SERV. MEDICINA INTERNA CTRA. ALCALÁ-MECO, S/N
C/ LAS JUBIAS, 82. 15006 A CORUÑA CAMPUS UNIVERSITARIO
DR. MANUEL SUÁREZ TEMBRA 28805 ALCALÁ DE HENARES (MADRID)
Telf. 981 17 90 00 Ext. 0014 DR. JUAN DE DIOS GARCÍA DÍAZ
Fax. 981 28 36 88 Telf. 91 887 81 00 Ext. 2635 - Fax. 91 880 18 25
Email. msuarezt@terra.es Email. jgarciad.hupa@salud.madrid.org
LA RIOJA 48. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL
42. UNIDAD DE LÍPIDOS COMPLEJO Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
HOSPITALARIO SERV. BIOQUÍMICA E INVESTIGACIÓN
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA CTRA. COLMENAR VIEJO, KM 9. 28034 MADRID
SERV. MEDICINA INTERNA DR. MIGUEL ÁNGEL LASUNCIÓN RIPA
C/ PIQUERAS, S/N Telf. 91 336 80 77 - Fax. 91 336 90 16
26006 LOGROÑO (LA RIOJA) Email. miguel.a.lasuncion@hrc.es
DR. ÁNGEL JULIÁN BREA HERNÁNDO 49. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
Telf. 941 29 45 00 Ext. 2241 y 2247 UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE
Fax. 941 29 45 15 Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Email. abrea@riojasalud.es SERV. MEDICINA INTERNA
LAS PALMAS CTRA. ANDALUCÍA, KM 5700 - 28041 MADRID
43. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DRA. CONSUELO FERNÁNDEZ-MIRANDA PARRA,
UNIVERSITARIO INSULAR DE GRAN CANARIA DR. JOSÉ LUIS ARANDA ARCAS
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Telf. 91 390 80 99 - 91 390 82 47
SERV. ENDOCRINOLOGÍA Fax. 91 390 81 12 - Email. cfmirnada@inicia.es
PLAZA DR. PASTEUR, S/N 50. UNIDAD DE LÍPIDOS UNIDAD DE LÍPIDOS Y
35016 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR ÁREA 10 AP
(LAS PALMAS) DE ATENCIÓN PRIMARIA
DR. FRANCISCO JAVIER NÓVOA MOGOLLÓN EAP CIUDADES
Telf. 928 44 13 56 - Fax. 928 44 11 89 C/ PALESTINA, S/N. 28903 GETAFE (MADRID)
Email. fnovoa@dcmq.ulpgc.es DR. ANTONIO RUIZ GARCÍA
181
Telf. 91 696 23 58 - Fax. 91 696 01 03 C/ EL PALMAR, S/N. 30120 MURCIA

Email. aruiz.gapm10@salud.madrid.org DR. FRANCISCO JAVIER TÉBAR MASSÓ
51. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL CARLOS III Telf. 968 36 95 37 - Fax. 968 23 80 90
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Email. fjtebar@terra.es
SERV. MEDICINA INTERNA ORENSE
C/ SINESIO DELGADO, 10. 28029 MADRID 58. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL SANTA MARÍA
DR. JOSÉ M. MOSTAZA PRIETO, NAI DR. CABALEIRO
DR. CARLOS LAHOZ RALLO Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Telf. 91 453 26 70 - 91 453 25 30 SERV. CARDIOLOGÍA
Email. jmostaza.hciii@salud.madrid.org C/ RAMÓN PUGA, 56. 32005 ORENSE
52. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GRAL UNIV. DR. MIGUEL PÉREZ DE JUAN ROMERO,
GREGORIO MARAÑÓN DR. JOSÉ MANUEL DE TORO SANTOS
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Telf. 988 38 54 99 - Fax. 988 24 88 98
SERV. MEDICINA INTERNA Email. miguelperez@a.com
C/ DR. ESQUERDO, 46. 28007 MADRID PONTEVEDRA
DR. JESÚS MILLÁN NUÑEZ-CORTÉS 59. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
Telf. 91 56 82 70 - Fax. 91 586 67 28 MONTECELO (CHOP)
Email. jesus.millan@salud.madrid.org Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
53. UNIDAD DE LÍPIDOS CENTRO ESPECIALIDADES SERV. ENDOCRINOLOGÍA
SAN BLAS RUA MOURENTE, S/N. 36071 PONTEVEDRA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA DR. AURELIO M. MARTÍS SUEIRO
ÁREA 4 - SERV. ENDOCRINOLOGÍA Telf. 986 80 00 00 Ext. 10175 - Fax. 986 80 02 20
(HOSPITAL RAMON Y CAJAL) Email. amsueiro@hotmail.com
AV. HERMANOS GARCÍA NOBLEJAS, 89 SALAMANCA
28035 MADRID (MADRID) 60. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
DR. ANTONIO BECERRA FERNÁNDEZ, UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
DR. JUAN F. MARTÍN LÁZARO Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Telf. 91 304 69 03 (Ext. 266) - Fax. 91 327 17 55 SERV. MEDICINA INTERNA
Email. abecerra@telefonica.net PASEO DE SAN VICENTE, 58-182
MÁLAGA 37007 SALAMANCA
54. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL CLÍNICO "VIRGEN DR. FRANCISCO SANZ ORTEGA
DE LA VICTORIA" Telf. 923 29 13 06 - Fax. 923 29 16 28
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Email. psanz@usal.es
SERV. MEDICINA INTERNA SEVILLA
CAMPUS DE TEATINOS, S/N 61. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
29071 MÁLAGA UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO
DR. PEDRO GONZÁLEZ SANTOS Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
Telf. 95 103 23 65 - Fax. 95 213 15 11 SERV. MEDICINA INTERNA
Email. valdivielso@uma.es AV. MANUEL SIUROT, S/N. 41013 SEVILLA
55. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL REGIONAL DR. JOSÉ VILLAR ORTIZ
UNIVERSITARIO CARLOS HAYA Telf. 954 24 81 80 - Fax. 954 24 81 11
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA Email. jvillar@hvr.sas.cica.es
SERV. MEDICINA INTERNA 62. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE LA MERCED
AVDA. CARLOS HAYA, S/N. 29010 MÁLAGA Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
Telf. 95 129 11 69 - Fax. 95 129 03 69 SERV. MEDICINA INTERNA
Email. med025095@saludalia.es AV. CONSTITUCIÓN, 2
MURCIA 41640 OSUNA (SEVILLA)
56. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL UNI- DR. ANTONIO ESPINO MONTORO
VERSITARIO DE MURCIA Telf. 955 82 09 20 Ext. 1169 - Fax. 955 82 05 44
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL Email. aespino@medynet.com
SERV. MEDICINA INTERNA 63. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
AV. INTENDENTE JORGE PALACIOS, S/N UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA
30003 MURCIA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
DR. JACINTO FERNÁNDEZ PARDO AV. FEDRIANI, 3. 41009 SEVILLA
Telf. 968 35 62 00 - Fax. 968 24 51 83 DR. FERNANDO FABIANI ROMERO
Email. Jacinto.Fernandez@carm.es Telf. 955 00 81 10 - Fax. 955 00 81 05
57. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL Email.fernando.fabiani.sspa@juntadeandalucia.es
UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA TARRAGONA
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 64. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
SERV. ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL VALLADOLID

C/ SANT JOAN, S/N 69. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
43201 REUS (TARRAGONA) UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
DR. LUIS MASANA MARÍN Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
Telf. 977 31 03 00 Ext. 5434 - Fax. 977 32 36 0 AV. RAMÓN Y CAJAL, S/N
Email. llmasana@grupsagessa.com 47011 VALLADOLID
65. UNIDAD DE LÍPIDOS CAP FALSET DR. EUGENIO JOVER SANZ
DE ATENCION PRIMARIA Telf. 983 42 00 00 Ext. 301 y 313
C/ LAS TORRES, 1. 43730 FALSET (TARRAGONA) Fax. 983 25 75 11 - Email. ejovers@medynet.com
DR. JOSÉ M. HERNÁNDEZ ANGUERA VIZCAYA
Telf. 977 83 09 65 70. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL DE GALDAKAO
Email. jmhernan@galenics.com Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
VALENCIA BARRIO LABEAGA, S/N
66. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL CLÍNICO 48960 GALDAKAO (VIZCAYA)
UNIVERSITARIO DE VALENCIA DRA. MARGARITA ESTEBAN SALÁN
Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
Telf. 944 00 70 13
SERV. ENDOCRINOLOGÍA
Email. mesteban@hgda.osakidetza.net
AV. VICENTE BLASCO IBÁÑEZ, 17
71. UNIDAD DE LÍPIDOS F.I.D.E.C.
46010 VALENCIA
DR. RAFAEL CARMENA RODRÍGUEZ
C/ GURTUBAY, S/N. 48012 BILBAO (VIZCAYA)
Telf. 96 386 26 65 - Fax. 96 360 21 44
DR. JOSÉ ANTONIO IRIARTE EZCURDIA
Email. carmena@uv.es
Telf. 94 441 19 21 - 94 441 19 21
67. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL
Fax. 94 441 43 62 - Email. nfpsachj@lg.ehu.es
UNIVERSITARIO DR. PESET
ZARAGOZA
72. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL CLÍNICO
SERV. ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
AV. GASPAR AGUILAR, 90 UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET
46017 VALENCIA Tipo de Unidad: CLINICOEXPERIMENTAL
DR. ANTONIO HERNÁNDEZ MIJARES SERV. MEDICINA INTERNA
Telf. 96 398 76 03 - Fax. 96 398 76 23 AV. ISABEL LA CATÓLICA, 3. 50009 ZARAGOZA
Email. hernandez_antmij@gva.es DR. FERNANDO CIVEIRA MURILLO
68. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL GENERAL Telf. 976 76 55 00 Ext. 2130
UNIVERSITARIO DE VALENCIA Fax. 976 56 65 69 - Email. civeira@posta.unizar.es
Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA 73. UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITAL ROYO
SERV. MEDICINA INTERNA - ED. MATERNO VILLANOVA
INFANTIL, 1er PISO - POLICLÍNICA DE MEDICINA Tipo de Unidad: CLINICOEPIDEMIOLÓGICA
INTERNA SERV. MEDICINA INTERNA
AV. TRES CRUCES, S/N. 46014 VALENCIA BARRIO SAN GREGORIO, S/N
DR. DIEGO GODOY ROCATI 50015 ZARAGOZA
Telf. 96 386 29 00 - 96 386 29 00 (Ext. 52124) DR. JUAN FERRANDO VELA
Fax. 96 197 21 32 - Email. godoy_die@gva.es Telf. 976 46 69 10. Email. jferrandov@aragob.es
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Documento de Consenso SEMERGEN-SEA Abordaje común del paciente

Book · January 2010

Angel Brea Serafín de Abajo Olea

SEE PROFILE SEE PROFILE

Ángel Díaz Rodríguez Xavier Pinto

SEE PROFILE SEE PROFILE

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Abordaje común del paciente dislipémico

Con la colaboración de:

Coordinación Técnica y Editorial

Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02

Composición, fotomecánica e impresión: Grupo AGA.

CAPÍTULO 2. Estudio del paciente dislipémico: evaluación

CAPÍTULO 3. Estratificación del RCV (SCORE), prioridades

CAPÍTULO 4. Intervención para la consecución de

CAPÍTULO 5. Manejo del paciente con

CAPÍTULO 6. Manejo del paciente con

CAPÍTULO 7. Manejo del paciente con hiperlipemias

CAPÍTULO 8. Manejo del paciente con dislipemia

CAPÍTULO 9. Manejo global del paciente con

CAPÍTULO 10. Manejo del paciente con hiperlipemia

CAPÍTULO 11. Manejo del paciente con hiperlipemias

CAPÍTULO 12. Riesgo residual. Terapia combinada ....... 139

CAPÍTULO 13. De la investigación a la práctica

CAPÍTULO 14. Criterios de derivación a las Unidades de

Jesús Millán Núñez-Cortés

Ángel Brea Hernando

Serafín de Abajo Olea

Ángel Díaz Rodríguez

David Fierro González

Francisco Javier García-Norro Herreros

Isidro López Rodríguez

Alipio Mangas Rojas

Josefa María Panisello Royo

Juan Pedro-Botet Montoya

Xavier Pintó Sala

José Puzo Foncillas

Luis Alberto Rodríguez Arroyo

Adalberto Serrano Cumplido

Rocío Toro Cebada

Jesús Millán Núñez-Cortés Ángel Díaz Rodríguez

1.Definición distinga a nivel individual entre bajo y alto

Tabla 1.1 Criterios definición de hiperlipemias

Tabla 1.2 Clasificación etiopatogénica de las hiperlipemias primarias

incremento del riesgo cardiovascular asocia-

Tabla 1.3 Princiales enfermedades causantes de hiperlipemias secundarias

miliares de hiperlipemia o enfermedad cardio- tes hiperlipémicos, se utiliza la fórmula de Frie-

Tabla 1.4 Fármacos y alteraciones lipídicas secundarias

Capítulo 2 Estudio del paciente

Una de las actividades más habituales en ceso patológico. La realización de determina-

LP(a) ELEVADA LDL ELEVADO

Ante un paciente con alteración de los lípi-

Figura 2.2. Esquema del estudio del paciente dislipémico.

RANGO RANGOS MEDIAS GRUPOS

Tabla 2.1 Variación biológica en las determinaciones de parámetros lipídicos

Variabilidad biológica interindividual b) Ejercicio. El ejercicio ejerce un efecto

para realizar la medición, es decir, la metodolo- proporción de población potencialmente im-

Tabla 2.2 Objetivos de calidad analítica de las mediciones de lípidos y lipoproteínas

3. En el caso de las dislipemias secundarias, concentraciones de colesterol correspon-

3.1.Cociente colesterol dida fiable de colesterol LDL como sucede

Figura 2.5. Lipoproteínas aterogénicas y lipoproteínas antiaterogénicas.

3.8.¿Qué nos aportan los Por otra parte, la cuantificación plasmática

Apo B100/Apo A-I