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6 Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular

Fisiopatologa y diagnstico bioqumico


de las dislipemias
Fernando D. Brites
Bioqumico. Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Adjunto Regular de la Ctedra
Laboratorio Avanzado en Bioqumica Clnica, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos
Aires. Investigador Independiente de CONICET.

Leonardo A. Gmez Rosso


Bioqumico. Doctor de la Universidad de Buenos Aires. Jefe de Trabajos Prcticos Regular de la Ctedra
Laboratorio Avanzado en Bioqumica Clnica, Facultad de Farmacia y Bioqumica, UBA. Becario
Postdoctoral de CONICET.

Toms Meroo
Bioqumico. Ayudante de 1 de la Ctedra Anlisis Clnicos I, Facultad de Farmacia y Bioqumica,
Universidad de Buenos Aires. Becario CONICET tipo I.

Laura E. Boero
Bioqumica. Especialista en Bioqumica Clnica, rea Endocrinologa. Jefe de Trabajos Prcticos Regular
de la Ctedra Anlisis Clnicos II, Facultad de Farmacia y Bioqumica, Universidad de Buenos Aires.

Santiago Rivera
Mdico Especialista en Nutricin y Clnica Mdica. Mdico de planta de la Divisin Nutricin del Hospital
de Clnicas Jos de San Martn.

Laboratorio de Lpidos y Lipoprotenas. Departamento de Bioqumica Clnica. Instituto de Fisiopatologa


y Bioqumica Clnica. Facultad de Farmacia y Bioqumica. Universidad de Buenos Aires. CONICET.

Objetivos
Conocer la definicin de dislipemias, su clasificacin e importancia como factor de riesgo
cardiovascular.
Describir las diferentes lipoprotenas.
Identificar los valores normales y patolgicos del perfil lipdico.
Interpretar los resultados del laboratorio.
Memorizar la frmula de Friedewald para calcular el colesterol LDL.
Definir y aplicar los criterios de diagnstico.
Diferenciar las manifestaciones clnicas especficas y no especficas de las dislipemias.
Detectar la dislipemia aterognica como componente del sndrome metablico.
Reconocer cundo investigar la presencia de dislipemia en un individuo.
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Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Fisiopatologa y diagnstico bioqumico de las dislipemias
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Contenidos
Introduccin ........................................................................................................... 3
Clasificacin de las dislipemias .................................................................................... 3
Segn el perfil lipdico ............................................................................................... 3
Segn la etiologa .................................................................................................... 4
Segn Fredrickson-OMS .............................................................................................. 4
Consideraciones sobre Hiperlipemias Primarias ................................................................ 5
Hipercolesterolemias Primarias ..................................................................................... 5
Hipertrigliceridemias Primarias ..................................................................................... 7
Hiperlipemias Mixtas ................................................................................................. 7
Consideraciones sobre Hipolipemias Primarias.................................................................. 9
Abetalipoproteinemia ................................................................................................ 9
Hipobetalipoproteinemia Familiar ................................................................................. 9
Hipoalfalipoproteinemias ............................................................................................ 9
Consideraciones sobre dislipemias adquiridas y secundarias ................................................ 10
Diabetes .............................................................................................................. 10
Obesidad .............................................................................................................. 12
Sndrome metablico ............................................................................................... 12
Embarazo ............................................................................................................. 13
Hipertiroidismo ...................................................................................................... 13
Hipotiroidismo ....................................................................................................... 14
Acromegalia .......................................................................................................... 14
Sndrome de Cushing ................................................................................................ 14
Sndrome nefrtico .................................................................................................. 15
Enfermedad Renal Crnica ......................................................................................... 15
Enfermedades Hepticas ........................................................................................... 15
Tabaquismo .......................................................................................................... 16
Alcoholismo .......................................................................................................... 16
Diagnstico de las dislipemias..................................................................................... 17
Condiciones para realizar un estudio de lpidos y lipoprotenas ............................................... 17
Perfil bsico de lpidos y lipoprotenas ........................................................................... 17
Determinaciones lipdicas y lipoproteicas complementarias ................................................... 19
Bibliografa ........................................................................................................... 22
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Introduccin
La enfermedad cardiovascular aterosclertica es una de las principales causas de morbi-mortalidad en
el mundo occidental y, en particular, en nuestro pas. Esta enfermedad comienza en las primeras
etapas de la vida y su evolucin es lenta y progresiva, existiendo mltiples factores condicionantes
capaces de acelerar la aparicin de sus manifestaciones clnicas.

Varios factores de riesgo han sido identificados como fuertemente asociados con la enfermedad
cardiovascular aterosclertica. Entre los ms tradicionales, se destacan el hbito de fumar, la
hipertensin arterial, la dislipemia (alteracin en las concentraciones plasmticas de lpidos y/o
lipoprotenas), la presencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, la obesidad, el
sedentarismo, y el estrs, entre otros. Es de notar que en la actualidad la diabetes es considerada
directamente un equivalente de enfermedad coronaria. Por otra parte, el riesgo aterognico es mayor
en hombres que en mujeres y se incrementa con la edad. Al respecto, numerosos e importantes
estudios epidemiolgicos han demostrado que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta con los
niveles de colesterol plasmtico. Por lo tanto, el diagnstico precoz de las dislipemias y su clasificacin
certera permiten implementar estrategias de prevencin y/o tratamiento adecuadas a cada paciente.

Cabe destacar que alrededor del 70% de las dislipemias detectadas son secundarias a otras patologas,
siendo posible su correccin parcial o total a travs del tratamiento de la enfermedad de base. Las
restantes dislipemias seran de origen primario causadas por desrdenes genticos que afectan a uno o
ms genes.

Clasificacin de las dislipemias


Las dislipemias pueden clasificarse teniendo en cuenta diferentes criterios:

Segn el perfil lipdico


Hipercolesterolemia aislada: aumento del colesterol total a expensas del colesterol de las
lipoprotenas de baja densidad (C-LDL).
Hipertrigliceridemia aislada: aumento de los triglicridos de origen endgeno (a expensas de
las lipoprotenas de muy baja densidad, VLDL), exgeno (a expensas de quilomicrones), o
ambos.
Hiperlipemia mixta: aumento del colesterol total y los triglicridos.
Hipoalfalipoproteinemia: disminucin del colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (C-
HDL).

Esta clasificacin permite aproximarse al riesgo del paciente. Si presenta aumento de los
niveles plasmticos del colesterol total, con incremento moderado de triglicridos y disminucin de C-
HDL, el paciente tendr mayor riesgo de padecer algn evento cardiovascular que otro individuo que
presente hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aisladas. Si el paciente presenta una elevacin
severa de los triglicridos (>1000 mg/dl), estar en riesgo de padecer una pancreatitis aguda.
Por otro lado, esta clasificacin permite decidir cmo orientar el tratamiento especfico de la
dislipemia.
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Segn la etiologa
Primarias: Son dislipemias de causa gentica. Se generan por mutaciones en uno o ms genes
que intervienen en la sntesis o el metabolismo de las lipoprotenas. Se caracterizan por:
Aparecer en ms de un familiar.
Asociarse a valores de lpidos y lipoprotenas considerablemente alterados con
respecto a los valores de referencia.
Ocasionalmente presentar manifestaciones clnicas caractersticas, consecuencia del
depsito de lpidos en zonas atpicas.
Asociarse frecuentemente a enfermedad cardiovascular prematura.

Adquiridas: Son producidas por situaciones que derivan de hbitos incorporados por el
paciente.

Secundarias: Son consecuencia de la presencia de otra patologa de base.

Las dislipemias adquiridas y secundarias pueden corregirse parcial o totalmente eliminando o


controlando el factor causante. La utilidad de este tipo de clasificacin es que permite orientar el
tratamiento. Mientras que en las dislipemias primarias los tratamientos no solo van a consistir en
modificacin de hbitos de vida y farmacolgicas sino tambin en teraputicas especficas y complejas
como transplante de hgado o afresis de LDL, en las dislipemias adquiridas y secundarias el
tratamiento se orienta hacia la causa de base que genera la alteracin lipdica.

Segn Fredrickson-OMS
Esta clasificacin tambin llamada fenotpica, se basa en el lpido y lipoprotena aumentados (Tabla 1).
Resulta til porque permite ordenar las hiperlipemias, aunque presenta importantes limitaciones como
su incapacidad para diferenciar el origen y el mecanismo responsable de la alteracin lipdica.
Tampoco contempla las hipolipemias como la disminucin de los niveles plasmticos de C-HDL. En la
actualidad, su empleo en la prctica clnica es limitado.

El fenotipo I corresponde a una hipertrigliceridemia exgena, a base de un aumento de los


quilomicrones plasmticos.

El fenotipo IIa representa una hipercolesterolemia por un aumento del C-LDL, mientras que el IIb es
una hipercolesterolemia a base de aumento en el C-VLDL y C-LDL, con elevacin moderada de los
triglicridos de origen endgeno.

El fenotipo III es una dislipemia caracterizada por presentar la denominada banda ancha en la
electroforesis de lipoprotenas. Esta banda est compuesta por el conjunto de remanentes de
quilomicrones y VLDL, VLDL ricas en colesterol e IDL, las cuales forman la -VLDL. Como se detallar
ms adelante, esta dislipemia se halla, generalmente, asociada a un alelo del gen de la apo E, el cual
codifica para una apo E con baja afinidad por sus receptores hepticos. Por lo tanto, la vida media de
los remanentes y otras lipoprotenas normalmente captadas por el hgado mediante la apo E aumenta.

Los fenotipos IV y V son hipertrigliceridemias con la diferencia de que la tipo IV es de origen endgeno
a expensas de VLDL y que en la tipo V el origen es mixto, aumento tanto de triglicridos exgenos
como endgenos (quilomicrones y VLDL, respectivamente).
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Tabla 1
Clasificacin del as hiperlipemias
(Segn Fredrickson-OMS)
Colesterol Lipoprotenas
Fenotipo Triglicridos Aterognesis
Total aumentadas

I Normal o Quilomicrones Ninguna observada

IIa Normal LDL +++

IIb VLDL y LDL +++

-VLDL
III +++
( IDL)

IV Normal o VLDL ++

Quilomicrones y
V +
VLDL

Consideraciones sobre Hiperlipemias


Primarias
Entre las hiperlipemias primarias se encuentran las hipercolesterolemias, que corresponden al fenotipo
IIa de Fredrickson, las hipertrigliceridemias, las cuales pueden presentarse con los fenotipos I, IV y V, y
las hiperlipemias mixtas, con los fenotipos IIb, III o IV de Fredrickson.

Hipercolesterolemias Primarias
Varias entidades clnicas cursan con aumentos de los niveles plasmticos de C-LDL (Tabla II), entre las
cuales se encuentran: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar de Apo B 100, hipercolesterolemia
autonmica recesiva e hipercolesterolemia polignica. En la Tabla 2, se exponen tambin el gen
mutado responsable de la alteracin y la prevalencia de las distintas entidades.

Es de remarcar que todas ellas se hallan asociadas a aterosclerosis prematura e historia familiar de
enfermedad cardiovascular precoz. Asimismo, las tres primeras presentan manifestaciones cutneas
especficas debidas al depsito de colesterol en zonas atpicas. La hipercolesterolemia familiar se
origina por defectos en el receptor de LDL o en alguno de los pasos de internalizacin y reciclado de
los receptores. Se han identificado hasta el momento ms de 860 mutaciones, de las cuales un 15%
corresponde a grandes deleciones o inserciones, mientras que el 85% restante a pequeas mutaciones.
Se han descriptos distintos defectos que abarcan alteraciones en el transporte del receptor desde el
retculo endoplsmico hasta el aparato de Golgi, en el reciclado del receptor, en la capacidad de unin
a LDL, en la internalizacin del complejo receptor-ligando e inclusive ausencia total del receptor. En la
forma homocigota, los valores de colesterol total pueden superar los 1000 mg/dl y los pacientes
mueren por cardiopata isqumica en la adolescencia o juventud. Por otro lado, la forma heterocigota
cursa con valores de colesterol total de alrededor de 500 mg/dl y los sntomas y signos que presentan
estos pacientes dependen de la edad, con manifestaciones clnicas a partir de la segunda dcada de la
vida y con presencia de cardiopata isqumica a partir de la cuarta dcada.
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Tabla 2
Clasificacin de las hipercolesterolemias primarias

Entidad Gen mutado Herencia Prevalencia

Hipercolesterolemia Receptor LDL AD 1/500 ; 1/106*


familiar
Defecto familiar de Apo Apo B100 AD 1/1000
B100
Hipercolesteroemia Protena adaptadora AR No determinada
autonmica recesiva del receptor de LDL 1
Hipercolesterolemia Defectos diversos Desconocida 5/100
polignica
AD, autonmica dominante; AR, autonmica recesiva.
*Los valores de prevalencia se dan para la forma heterocigota; homocigota

Otro grupo de mutaciones que altera el metabolismo de las LDL ocurre en el gen de la apo B100
Particularmente, estas mutaciones se ubican en la regin comprendida entre los aminocidos 3.456 y
3.553, regin implicada en el reconocimiento y unin de la apo B 100 al receptor de LDL. Esta patologa
da lugar a una hipercolesterolemia semejante a la observada en pacientes con mutacin del receptor
LDL, lo cual requiere de pruebas genticas para su diagnstico diferencial.

La hipercolesterolemia autonmica recesiva se debe a una falla en la internalizacin del receptor de


LDL por alteracin de la protena adaptadora del receptor de LDL 1. El fenotipo es semejante al de los
pacientes con defecto del receptor de LDL, pero con niveles menores de colesterol total y colesterol-
LDL (400 600 mg/dl), y mayores concentraciones de C-HDL. A su vez, los pacientes con
hipercolesterolemia autonmica recesiva muestran mejor respuesta al tratamiento farmacolgico que
aquellos con hipercolesterolemia familiar.

Actualmente, se reconoce a la hipercolesterolemia polignica como la ms frecuente dentro de las


hipercolesterolemias primarias con fenotipo IIa y dentro de este grupo, se debe incluir a los individuos
con colesterol total y C-LDL superiores al percentilo 95 correspondiente a su edad y sexo, en los que no
se haya demostrado la presencia de las otras hipercolesterolemias primarias. Se expresa a partir de los
20 aos, con valores variables de C-LDL, siendo la aterosclerosis coronaria la manifestacin clnica ms
importante con ausencia de las manifestaciones cutneas.

Actividades
1. Relacione los tipos de dislipemias con sus caractersticas principales
a. Presenta nicamente aumento de colesterol LDL
b. No se ha observado aterognesis
c. Presenta hipertrigliceridemia de origen mixto
d. Se caracteriza por la formacin de la banda ancha

Tipo de dislipemia Caracterstica


Tipo I
Tipo IIa
Tipo III
Tipo V

2. La dislipemia tipo IV se caracteriza por:


a. Aumento de quilomicrones.
b. Descenso del colesterol total.
c. Aumento nicamente de la banda .
d. Aumento de triglicridos sintetizados en el hgado.
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Hipertrigliceridemias Primarias
Las hipertrigliceridemias primarias comprenden: deficiencia familiar de lipoprotena lipasa (LPL),
deficiencia familiar de apo C-II e hipertrigliceridemia familiar (Tabla 3).

En la deficiencia familiar de LPL, se ha reportado un aumento marcado de quilomicrones y no de VLDL,


a pesar de ser esperable un incremento conjunto debido al rol de la LPL en el metabolismo tanto de los
quilomicrones como de las VLDL. La explicacin a esta observacin sera que las VLDL recin
sintetizadas son de mayor tamao debido a su alto contenido en triglicridos confundindose as con
los quilomicrones. Apoyando esta teora, se ha demostrado la presencia de cantidades apreciables de
apo B100 en el rango de densidad de flotacin caracterstica de los quilomicrones.

De manera similar, en la deficiencia familiar de apo C-II puede observarse presencia de


hipertrigliceridemia mixta correspondiente a aumento de quilomicrones y VLDL. En este caso, la
inyeccin de plasma humano normal que contiene apo C-II produce la correccin de las anormalidades
lipdicas en estos pacientes. La asociacin de estas dos entidades con el riesgo de enfermedad
cardiovascular es discutida, aunque es claro el elevado riesgo de pancreatitis consecuencia de la
hiperquilomicronemia.

Tabla 3
Clasificacin de las hipertrigliceridemias primarias
Entidad Gen Herencia Prevalencia Fenotipo
mutado segn
Fredrickson
Deficiencia familiar de LPL LPL AR 1/106 I

Deficiencia familiar de Apo C-II Apo B100 AR 1/106 IoV

Hipertrigliceridemia familiar Defectos AD 0,5-1/100 IV o V


diversos
LPL, lipoprotena lipasa; AR, autonmica recesiva; AD, autonmica dominante.

Por otro lado, la hipertrigliceridemia familiar se caracteriza por un aumento de VLDL que puede
acompaarse o no por aumentos en los quilomicrones. El defecto en el metabolismo es desconocido
pero se sugiere que no es debido a un aumento en la tasa de secrecin de VLDL sino a una depuracin
deficiente de las lipoprotenas ricas en triglicridos, asociada a mutaciones en el gen de la
recientemente descripta apo A-V.

Hiperlipemias Mixtas
Son las que se caracterizan por aumento de los niveles plasmticos de colesterol total y triglicridos
simultneamente. Entre las causas primarias, se destacan la hiperlipemia familiar combinada y la
disbetalipoproteinemia o hiperlipemia tipo III de Fredrickson (Tabla 4).

La hiperlipemia familiar combinada es la forma familiar ms comn de hiperlipemia en jvenes


sobrevivientes de infarto agudo de miocardio. Desde su descripcin en 1973 hasta el presente,
continan siendo desconocidos el defecto gentico y parte de la fisiopatologa de esta dislipemia, a
pesar que se han postulado defectos en distintos genes como ser el gen de la LPL y el cluster A-I-C-III-
A-IV. Los pacientes presentan hipercolesterolemia a expensas de LDL y/o VLDL e hipertrigliceridemia
atribuible a VLDL. Se sugiere que la alteracin principal consistira en un aumento en la sntesis
heptica de apo B100 y VLDL, asociado con defectos en el catabolismo de estas lipoprotenas. A su vez,
esta entidad clnica se halla frecuentemente asociada con desrdenes metablicos como la intolerancia
a los hidratos de carbono y la diabetes mellitus de tipo 2, entre otros. Es caracterstico que se
detecten distintos fenotipos lipoproteicos entre los miembros de una misma familia y que los mismos
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puedan modificarse a lo largo de la vida. En general, los pacientes afectados presentan niveles
elevados de Lp(a).

Tabla 4
Clasificacin de las hiperlipemias mixtas
Entidad Gen mutado Herencia Prevalencia Fenotipo
segn
Fredrickson
Hiperlipemia familiar Desconocido AD 1/100 IIb,IV,V
combinada
Disbetalipoprotei- (Apo E) AR 1/10000 III
nemia
LPL, Lipoprotena lipasa; AR, autonmica recesiva; AD, autonmica dominante.

La disbetalipoproteinemia se caracteriza por la presencia de la -VLDL. El defecto gentico radica en


el gen de la apo E, el cual presenta tres isoformas principales, codificadas por tres alelos diferente, E2,
E3 y E4, que no tienen la misma afinidad por su receptor. La apo E3 es la que posee mayor afinidad,
mientras que para la apo E2, esta es casi nula. Los homocigotos para el alelo E2/E2 presentan
acumulacin de remanentes de VLDL y de quilomicrones dado que su captacin heptica se encuentra
considerablemente disminuida y estos remanentes junto con VLDL ricas en colesterol e IDL constituyen
la -VLDL. A la vez, es necesario que exista algn factor disparador para que se manifieste la
enfermedad. Este factor puede ser hipotiroidismo, obesidad, intolerancia a los hidratos de carbono,
diabetes mellitus, y embarazo, entre otros. Los individuos con disbetalipoproteinemia presentan
niveles aumentados de colesterol total y triglicridos con la particularidad que ambos parmetros se
encuentran aproximadamente a niveles similares, es decir la relacin colesterol total sobre
triglicridos es de aproximadamente uno. Esta entidad clnica se asocia a un alto riesgo aterognico
debido a que la -VLDL es captada por los macrfagos de la ntima arterial, promoviendo as la
formacin de la lesin ateromatosa.

Actividades
3. A qu dislipemia corresponde el siguiente perfil lipdico de un paciente masculino que no
presenta otros factores de riesgo cardiovascular: col total: 196 mg/dl, col LDL: 106
mg/dl, col HDL: 46 mg/dl, triglicridos: 220 mg/dl?
a. Hipercolesterolemia aislada.
b. Hipertrigliceridemia aislada.
c. Dislipemia mixta.
d. Colesterol HDL bajo.

4. Cul de las siguientes caractersticas no corresponde a las dislipemias primarias?


a. Estn presente en ms de un familiar del paciente.
b. Pueden presentar manifestaciones clnicas especficas.
c. El colesterol o los triglicridos aumentan como mximo el 50% respecto al normal.
d. Pueden asociarse a enfermedad cardiovascular.

5. La hipercolesterolemia polignica:
a. Corresponde a los fenotipos IIa, IIb o IV.
b. Es la causa gentica ms comn de aumento de col-LDL.
c. No est influida por factores dietticos.
d. Presenta frecuentemente manifestaciones clnicas especficas.
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Consideraciones sobre Hipolipemias


Primarias
Son trastornos genticos de mucha menor frecuencia que las hiperlipemias primarias. Cursan con
niveles muy bajos y en algunos casos ausentes de lipoprotenas circulantes. Dentro de este grupo, se
destacan la abetalipoproteinemia, la hipobetalipoproteinemia familiar y las hipoalfalipoproteinemias.

Abetalipoproteinemia
Es una enfermedad de transmisin autosmica recesiva de muy baja incidencia que se manifiesta desde
la infancia. Se caracteriza por la ausencia total de produccin de quilomicrones, VLDL, IDL y LDL, con
concentraciones plasmticas de triglicridos y colesterol total extremadamente bajas. El defecto
radica en una deficiencia en la actividad de la protena de transferencia microsomal (MTP), que
participa en el ensamble de las lipoprotenas en el intestino y en el hgado. Hasta el momento, se han
descripto 33 mutaciones diferentes en el gen que codifica para la subunidad mayor de la MTP en
pacientes con abetalipoproteinemia. Las manifestaciones clnicas consisten en esteatorrea,
malabsorcin de vitaminas liposolubles y graves alteraciones neurolgicas, oculares, musculares y
hematolgicas.

Hipobetalipoproteinemia Familiar
Es un sndrome autsomico dominante cuya frecuencia en la forma heterocigota es de
aproximadamente 1/500 1/1.000. Estos individuos pueden cursar la patologa asintomticamente o
presentar hgado graso con elevacin de las transaminasas, malabsorcin intestinal o intolerancia a las
grasas. Se caracterizan por presentar concentraciones bajas de colesterol total, C-LDL y apo B. Las
mutaciones que llevan a hipobetalipoproteinemia familiar causan una interrupcin de la transcripcin
del gen de la apo B, con lo que se forman apo B truncadas que pueden o no secretarse al plasma con
las lipoprotenas. La forma homocigota de la patologa es muy poco frecuente y se asemeja a los
pacientes con abetalipoproteinemia tanto en las manifestaciones clnicas como en las alteraciones
lipdicas.

Hipoalfalipoproteinemias
Entre las hipoalfalipoproteinemias primarias, se incluyen distintas condiciones que se caracterizan por
presentar niveles de C-HDL bajos o muy bajos. Entre las ms conocidas, se encuentran la enfermedad
de Tangier, la deficiencia familiar de lecitina:colesterol aciltransferasa (LCAT) y la enfermedad de ojo
de pescado.

Enfermedad de Tangier: Alteracin autosmica recesiva que se caracteriza por concentraciones


de C-HDL extremadamente bajas. La mutacin se encuentra en el gen que codifica para el
transportador ATP Binding Casette clase A tipo I (ABCAI), el cual participa en el eflujo del
colesterol desde los tejidos perifricos hacia las HDL. Las manifestaciones clnicas se encuentran
asociadas al depsito de steres de colesterol en tejidos del sistema retculoendotelial y a una
neuropata perifrica. Esta enfermedad se halla asociada a mayor riesgo de enfermedad coronaria
prematura.

Deficiencia familiar de LCAT: Esta condicin se caracteriza por la ausencia de actividad de esta
enzima. Los pacientes se caracterizan por bajas concentraciones de colesterol esterificado en
sangre y se producen alteraciones en la composicin, estructura y concentracin de todas las
lipoprotenas. Puede acompaarse de opacidad de las crneas, anemia, proteinuria e insuficiencia
renal. A pesar del bajo nivel de C-HDL, se ha demostrado que estos pacientes no presentan mayor
riesgo cardiovascular, salvo cuando hay falla renal.
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Enfermedad de ojo de pescado: Existe una deficiencia parcial de la actividad de la LCAT. Se


acompaa de niveles bajos de C-HDL y elevados de triglicridos. La concentracin de colesterol
esterificado en las lipoprotenas con apo B se encuentra conservada, no as en las HDL. Es
caracterstica la opacidad de la cornea, que aumenta con la edad, como nico signo clnico a
diferencia de la deficiencia familiar de LCAT cuyo cuadro es ms florido. Actualmente, su
relacin con aterosclerosis prematura se encuentra en discusin.

Consideraciones sobre dislipemias


adquiridas y secundarias
Son las dislipemias ms frecuentes y se asocian a un amplio espectro de situaciones fisiolgicas,
desrdenes metablicos y patologas (Tabla 5). Tambin se describen dislipemias secundarias al uso de
ciertas drogas como corticoides, betabloqueantes, diurticos, antiretrovirales, etc. y al consumo de
alcohol o tabaco (Tabla 5). En muchos casos, se conoce el mecanismo que genera la dislipemia aunque
en algunos no. No obstante, siempre se observa que al tratar la causa primaria los niveles alterados de
lpidos se corrigen parcial o totalmente.

A continuacin, se describirn las causas adquiridas y secundarias de las dislipemias ms significativas y


su mecanismo fisiopatolgico.

Diabetes
La dislipemia es un hallazgo muy frecuente en pacientes con diabetes. Su prevalencia en esta
poblacin oscila entre 30 y 60%, la cual depende del tipo de diabetes y del grado de control glucmico
del paciente.

Las alteraciones lipdicas que son caractersticas de los pacientes diabticos consisten en aumento de
los niveles plasmticos de triglicridos, de las VLDL, disminucin de la concentracin de HDL,
persistencia de IDL en el plasma en ayunas y presencia de LDL modificadas (LDL pequea y densa, LDL
oxidada y LDL glicada, entre otras).
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Tabla 5
Causas Adquiridas y Secundarias de dislipemias
Tipo Causas CT TG C-HDL
Dieta con exceso de:
Grasas saturadas y colesterol
cidos grasos trans
Adquiridas

Hidratos de carbono (>60% Valor Calrico Total)


Alcohol
Azcares y carbohidratos refinados
Sobrepeso, obesidad oN
Inactividad fsica
Tabaquismo
Embarazo
Diabetes tipo 2 oN
Hipotiroidismo
Enfermedad heptica
Obstructiva
Hepatoma
Hepatitis
Enfermedad renal
Enfermedad Renal Crnica
Hemodilisis o N
Dilisis peritoneal
Transplante
Sndrome nefrtico oN
Porfiria aguda intermitente
Anorexia nerviosa
Sndrome de Cushing
Gammapata monoclonal
Disgammaglobulinemias
Secundarias

Drogas
Estrgenos orales
Inhibidores de la proteasa
Progestgenos
Corticoides
-bloqueantes
Tiazidas
Isotretinona
Testosterona
Ciclosporina
Rapamicina
Colestiramina
Probucol
Acromegalia
Dficit aislado de hormona del crecimiento
Lipodistrofias
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno (enf. de von
Gierke)
Hipertrigliceridemia
Lupus Eritematoso Sistmico
Estrs
TG, triglicridos; CT, colesterol total; HDL, lipoprotena de alta densidad.
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El mecanismo de la dislipemia difiere segn el tipo de diabetes: En diabticos tipo 1, la alteracin de


los lpidos plasmticos ocurre como consecuencia de la deficiencia de insulina. La actividad de la LPL
del tejido adiposo se encuentra disminuida y, por lo tanto, tambin el catabolismo de las lipoprotenas
ricas en triglicridos, hecho que reduce su catabolismo. A su vez, la accin desenfrenada de la lipasa
sensible a hormonas (inhibida fisiolgicamente por la insulina) contribuira parcialmente a la
hipertrigliceridemia. Sin embargo, este segundo mecanismo no conduce a un aumento marcado en la
sntesis de triglicridos en el hgado debido a que los cidos grasos libres son mayoritariamente
oxidados dando lugar a la cetognesis. Por otro lado, los niveles de C-HDL se encuentran disminuidos
debido a que la maduracin de estas lipoprotenas requiere de componentes de superficie
(apoprotenas, fosfolpidos y colesterol libre) provenientes del catabolismo de los quilomicrones y
VLDL. Por lo tanto, en un paciente diabtico tipo 1 descompensado, se observara un fenotipo I o V de
Fredrickson.

En la diabetes tipo 2, la dislipemia acontece como consecuencia de un estado de resistencia a la


insulina, estado frecuentemente asociado a obesidad central y sndrome metablico. El mecanismo de
la dislipemia se expone en la Figura 1. Brevemente, la resistencia insulnica se caracteriza por una
menor accin inhibitoria de la insulina sobre la lipasa sensible a hormonas de los adipocitos viscerales,
lo cual lleva a un aumento de cidos grasos libres en circulacin. El hgado, que permanece sensible a
la accin de la insulina, responde al hiperinsulinismo con un aumento en la sntesis de apo B100. Esta
respuesta, en combinacin con la mayor llegada de cidos grasos libres al hgado, determina el
aumento en la tasa de secrecin de VLDL e incluso condiciona la formacin de un tipo de VLDL
enriquecidas en triglicridos, a partir de las cuales se generaran remanentes de menor tamao,
capaces de ser captados directamente por los macrfagos. En cambio, las VLDL nativas, aumentadas en
cantidad, podran: a) ser remodeladas va accin de la protena transportadora de colesterol
esterificado (CETP) generando VLDL ricas en colesterol, las cuales seran reconocidas e internalizadas
por los macrfagos, o b) catabolizadas a IDL y posteriormente a LDL, lipoprotena que tambin es
remodelada va CETP, generando as LDL relativamente enriquecidas en triglicridos las que
representan un buen sustrato para la lipasa heptica (LH) resultando de esta manera LDL pequeas y
densas (Figura 1). Por otro lado, los niveles de C-HDL se ven afectados en estrecha relacin con el
aumento de la actividad de CETP, la obesidad del paciente, la hipertrigliceridemia y la exacerbada
actividad de la LH, enzima capaz de catabolizar a las HDL.

Adicionalmente, en la diabetes tipo 2 y dependiendo del control de la glucemia, se pueden observar


LDL y HDL modificadas por glicacin no enzimtica, lo cual aumenta el potencial aterognico y
disminuye la capacidad ateroprotectora de estas lipoprotenas, respectivamente.

Obesidad
El mecanismo de la dislipemia concuerda con el presentado en la Figura 1. Adicionalmente, otro factor
caracterstico de la obesidad es el sedentarismo el cual favorecera la disminucin de los niveles de C-
HDL.

Sndrome metablico
Es un conjunto de desrdenes metablicos asociado a alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y de
padecer enfermedad cardiovascular. La dislipemia del sndrome metablico se encuentra tambin
detallada en la Figura 1.
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Figura 1

RI, resistencia a la insulina; AG, cidos grasos; TG, triglicridos; VLDL, lipoprotena de muy baja
densidad; LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lipoprotena de alta densidad; LH, lipasa heptica,
CETP, protena transportadora de colesterol esterificado; CE, colesterol esterificado; pyd, pequea y
densa. Ver texto. Adaptado de Lender D y col. Pharmacotherapy 2006;26(5 Pt 2):3S-12S

Embarazo
El 3r trimestre del embarazo corresponde con un perodo en el cual predomina el catabolismo, para
poder nutrir al feto. Se favorece la liplisis, lo que genera una movilizacin de los depsitos del tejido
adiposo, producindose un aumento de cidos grasos libres. En el hgado, estos cidos grasos son
utilizados como sustrato para la sntesis de los triglicridos y as ser secretados formando parte de las
VLDL. Por lo tanto, la dislipemia del 3r trimestre del embarazo consiste en un aumento de los niveles
plasmticos de triglicridos a expensas de VLDL, pero que posee la particularidad de estar acompaado
por un aumento del colesterol total y del colesterol de LDL y de HDL. Este aumento de HDL, se
fundamenta en una relativa inhibicin de la actividad de la LH ejercida por las altas concentraciones
de estrgenos. Las caractersticas lipoproteicas entonces son: hipertrigliceridemia, LDL pequeas y
densas, y HDL livianas y grandes. Generalmente, las alteraciones lipdicas surgidas durante el 3r
trimestre del embarazo, se corrigen luego de transcurridos aproximadamente 3 meses del parto.

Hipertiroidismo
En los pacientes con hipertiroidismo, se observa una mayor sntesis y oxidacin de cidos grasos por
parte del hgado, debido al incremento de la expresin de la acetil-CoA carboxilasa 1 y de la carnitina
palmitoiltransferasa Ia, generando de esta manera un aumento en la sntesis de VLDL.
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Por otro lado, las hormonas tiroideas estimulan las actividades de CETP y de LH, lo cual produce
cambios en los niveles, no solo de la HDL total, sino tambin de las subfracciones de HDL. Ms aun, las
hormonas tiroideas al unirse a sus receptores por un mecanismo competitivo, inhiben la expresin del
gen de la apo A-I heptica, provocando un descenso de los niveles de HDL en los pacientes
hipertiroideos.

Las hormonas tiroideas, especialmente la triiodotironina (T3), induce la expresin del receptor de LDL
en el hgado, incrementando la depuracin de las LDL, lo cual explicara los bajos niveles de C-LDL
observados en los pacientes hipertiroideos. La mayor parte de los trabajos realizados revelan una
disminucin del colesterol total y del C-LDL en pacientes con hipertiroidismo, mientras que slo unos
pocos trabajos no detectan diferencias.

Por otro lado, se observan menores niveles de triglicridos, de C-HDL, de apo B y de Lp(a) en pacientes
hipertiroideos en comparacin con sujetos eutiroideos.

Hipotiroidismo

La prevalencia de hipotiroidismo en mujeres hipercolesterolmicas de mediana edad oscila


entre 10 y 20 %. Es caracterstico de estas pacientes el aumento de colesterol a expensas de LDL y la
presencia de remanentes asociados o no a hipertrigliceridemia moderada. Fisiolgicamente, las
hormonas tiroideas estimulan la sntesis de los receptores de LDL, de la LH y, en menor medida, de la
LPL, por lo que la dislipemia del paciente hipotiroideo se explica por la menor remocin de LDL
circulantes, un catabolismo disminuido de IDL por menor accin de la LH y, en los casos de
hipertrigliceridemia, disminucin de la actividad de la LPL. Adicionalmente, el hipotiroidismo
representa uno de los factores disparadores de la disbetalipoproteinemia, debido a que se deprime el
catabolismo de lipoprotenas intermedias, favorecindose la formacin de la -VLDL.

Acromegalia
La acromegalia se caracteriza por exceso de hormona de crecimiento (GH), la cual presenta
propiedades lipolticas. En pacientes acromeglicos, se ha observado elevacin de la concentracin
plasmtica de cidos grasos libres debido a que la lipasa sensible a hormonas del tejido adiposo es
activada por la GH. Este incremento en los niveles de cidos grasos conduce a una mayor sntesis
heptica de triglicridos y, consecuentemente, a mayor secrecin de VLDL. La hipertrigliceridemia
resultante se vera acentuada adems por una actividad disminuida de la LPL. El efecto de la GH sobre
la cintica de la LDL no es bien conocido. A su vez, la presencia de resistencia insulnica agrava el
cuadro existente, sin poder diferenciar con exactitud los cambios debidos a la sobreproduccin
hormonal de aquellos atribuibles a la resistencia insulnica. El exceso de GH esta asociado a un mayor
riesgo de aterosclerosis y los cambios observados en el perfil lipoproteico seria una de las causas de
mayor morbi-mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Sndrome de Cushing
En el Sndrome de Cushing, la dislipemia juega un rol importante al momento de considerar los factores
que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes afectados presentan un
incremento de la concentracin plasmtica de triglicridos y de colesterol total con niveles variables
de C-HDL. Los mecanismos fisiopatolgicos son mltiples e incluyen una accin directa del cortisol
sobre la liplisis, la produccin de cidos grasos libres, la sntesis de VLDL y la acumulacin de
triglicridos en el hgado. La resistencia insulnica presente en estos pacientes es un factor
determinante en las anormalidades del perfil lipoproteico. In vitro, el cortisol incrementa la actividad
de la LPL del tejido adiposo visceral activando la liplisis y liberando cidos grasos a la circulacin.
Este incremento de cidos grasos puede aumentar la acumulacin de lpidos hepticos, reducir la
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captacin de glucosa, activar protenas serina quinasa dando como resultado una alteracin en el
camino de sealizacin de la insulina. Los pacientes con Sndrome de Cushing presentan una alta
prevalencia de esteatosis hepticas (> 20%).

Sndrome nefrtico
El aumento de la sntesis de protenas plasmticas para compensar la proteinuria es caracterstico del
sndrome nefrtico. Entre las protenas sintetizadas por el hgado, se encuentra tambin la apo B 100,
por lo que en pacientes con sndrome nefrtico existe una sobreproduccin de VLDL, lo que conlleva a
un aumento en las lipoprotenas producto de su catabolismo, IDL y LDL. Adicionalmente, existe una
disminucin del catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos debido al aumento de apo C-III
(factor inhibidor de la LPL) en estas lipoprotenas.

Asimismo, los niveles de HDL pueden encontrarse disminuidos principalmente por tres mecanismos:
a. la prdida renal de la LCAT
b. descenso de la actividad del receptor de HDL, scavenger receptor clase B tipo I (SRBI)
c. prdida renal de HDL3 la cual por su pequeo tamao puede filtrar por el glomrulo injuriado

No obstante, los niveles de HDL podran estar conservados debido a que el hgado sintetizara tambin
cantidades crecientes de apo A-I.

Enfermedad Renal Crnica


Independientemente de la causa del deterioro de la funcin renal es comn observar en estos
pacientes alteraciones del perfil lipdico y lipoproteico. Entre las dislipemias presentes, las ms
frecuentes son aquellas que consisten en aumento de los triglicridos plasmticos y disminucin del C-
HDL. Respecto al aumento de triglicridos, se postula que el menor catabolismo de las VLDL sera uno
de los factores ms importantes. Este defecto se encontrara explicado por una composicin anmala
de VLDL y/o una menor actividad de las lipasas LPL y LH. Esta ltima se ha asociado al aumento de
parathormona, secundario al dficit de 1,25 dihidroxi-vitamina D3.

Por otro lado, mediando la disminucin del C-HDL, no solo se ha demostrado la influencia que ejerce el
menor catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos, hecho que influye en la maduracin de las
HDL, sino tambin una disminucin de la masa y la actividad de LCAT. Por lo tanto, en pacientes con
enfermedad renal crnica la maduracin de las HDL se ve comprometida.

Por ltimo, tambin el deterioro de la funcin renal se ha asociado a un grado variable de resistencia a
la insulina, condicin que contribuye profundizando las alteraciones lipdicas como se ha ilustrado en la
Figura 1.

Enfermedades Hepticas
Colestsicas: Estas patologas se caracterizan por cursar con aumentos de los niveles plasmticos de
colesterol (a expensas del colesterol libre) y fosfolpidos. Este hecho se debe aparentemente a la
regurgitacin de los cidos biliares. En estas condiciones, se observa la aparicin de una lipoprotena
anmala denominada Lp(x). La misma presenta forma discoidal, contiene fosfolpidos y colesterol libre
en igual proporcin, y la albmina y las apoprotenas del grupo C conforman su contenido proteico. La
deteccin de esta lipoprotena se realiza a travs de una electroforesis en gel agarosa, donde la Lp(x)
es reconocida por su migracin catdica.

Hepatocelulares: Entre estas patologas se encuentran las enfermedades infecciosas y la esteatosis


heptica no alcohlica. Las enfermedades por agentes infecciosos del hgado se encuentran
acompaadas de un aumento de los triglicridos plasmticos con disminucin del C-HDL. Actualmente,
se encuentra en estudio el efecto del virus de la hepatitis C (HCV C). Si bien, en la dislipemia asociada
a la infeccin por HCV C se han descrito efectos directos del virus sobre los hepatocitos, como los de
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estimular la sntesis de triglicridos, tambin se observ un grado de resistencia a la insulina el cual


depende del genotipo del virus que origin la infeccin.

Por otro lado, la mayor parte de los casos de esteatosis heptica no alcohlica se hayan ntimamente
asociadas a la presencia de resistencia insulnica, por lo que las alteraciones del perfil de lpidos y
lipoprotenas suelen ser similares a la de los pacientes con sndrome metablico ilustradas en la Figura
1.

Tabaquismo
El consumo de tabaco se halla asociado a diversas alteraciones que incrementan el riesgo
cardiovascular. Desde el punto de vista de los lpidos y las lipoprotenas, el tabaquismo se asocia a
aumento de los niveles plasmticos de triglicridos y de la proporcin de LDL pequeas y densas, a la
vez que a disminucin de las concentraciones de C-HDL y de apo A-I. Entre los mecanismos propuestos
que justifican esta relacin entre tabaquismo y dislipemia, se encuentran:
a. actividad reducida de LCAT
b. actividad reducida de LPL
c. actividad aumentada de LH
d. resistencia a la insulina

Alcoholismo
El alcoholismo se asocia a un aumento de las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres,
tanto debido a un incremento de su sntesis como a un defecto de su catabolismo por mayor poder
reductor. Esto conlleva a mayor sntesis de triglicridos a nivel heptico y posterior secrecin de VLDL.
La ingesta aguda de alcohol produce una hipertrigliceridemia aguda por disminucin de la actividad de
la LPL. Por otro lado, el alcoholismo crnico moderado logra mantener un perfil lipoproteico favorable
con niveles aumentados de C-HDL. Si la ingesta crnica de alcohol es mayor, puede ocasionarse el dao
heptico disminuyendo la secrecin de VLDL y originando hgado graso, que, a su vez, puede conducir a
hepatitis alcohlica y/o cirrosis.

Actividades
6. Cul de las siguientes alteraciones no es caracterstica de la dislipemia aterognica que
aparece en el sndrome metablico?
a. Aumento del col-LDL.
b. Hipertrigliceridemia.
c. Formacin de LDL pequeas y densas.
d. Disminucin del col-HDL.

7. Cul de las siguientes causas genera fundamentalmente aumento de triglicridos?


a. Hipotiroidismo.
b. Sndrome de Cushing.
c. Alcoholismo.
d. Disglobulinemia.
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Diagnstico de las dislipemias


Para efectuar un diagnstico certero de las dislipemias, es imprescindible tener en cuenta las
condiciones previas necesarias para realizar un estudio de lpidos y lipoprotenas, los componentes del
denominado perfil bsico de lpidos y lipoprotenas, y las determinaciones lipdicas y lipoproteicas
consideradas complementarias en la evaluacin del riesgo aterognico.

Condiciones para realizar un estudio de lpidos y


lipoprotenas
Ayuno y toma de muestra: El perfil de lpidos y lipoprotenas debe realizarse con un ayuno de 12 horas
que asegure un estado postabsortivo, lo cual es imprescindible para la determinacin de triglicridos.
Durante este perodo, el paciente puede ingerir agua. El paciente debe estar en reposo 5 minutos antes
de realizarse la extraccin y el lazo no deber aplicarse por ms de 1 minuto.

Estado metablico estable: Toda enfermedad aguda (viral, bacteriana, metablica o infarto agudo de
miocardio) produce alteraciones cuali y cuantitativas de las lipoprotenas. La sugerencia es realizar el
estudio de lpidos dos meses despus de superada la enfermedad. En un evento coronario agudo o ante
procedimientos de intervencin coronaria, los resultados de laboratorio son representativos si la toma
de muestra se realiza dentro de las primeras 24 horas de sufrido el evento.

Dieta y estilo de vida: El paciente debe conservar su dieta habitual. Si consume alcohol, no es
necesario que suspenda el consumo, pero si no lo hace habitualmente, debe abstenerse de ingerirlo 24
horas antes del estudio. Debe mantener un peso estable durante las 2 semanas previas al estudio. El
consumo de tabaco as como el ejercicio fsico tambin deben ser representativos de su estilo de vida.
No debe suspenderse la medicacin habitual.

Variabilidad biolgica: Dado la variabilidad biolgica propia de cada individuo, la interpretacin de los
datos debera realizarse luego de por lo menos 2 determinaciones realizadas con un intervalo de 15
das y cuyos resultados fueran comparables.

Perfil bsico de lpidos y lipoprotenas


En todos los adultos mayores de 20 aos, el primer estudio debe comprender las siguientes
determinaciones:

Aspecto: En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es lmpido. Cuando se incrementan
las VLDL y/o aparecen los quilomicrones, el suero se enturbia debido al gran tamao de estas
partculas. En cambio, las LDL, por su menor tamao, nunca pueden modificar el aspecto del suero.

Triglicridos: Actualmente, se considera a la hipertrigliceridemia como un factor de riesgo de


enfermedad cardiovascular. A su vez, en distintas situaciones clnicas el aumento en los niveles
plasmticos de triglicridos correlaciona con la presencia de lipoprotenas modificadas con potencial
aterognico elevado, como ser LDL pequeas y densas. De este modo, el valor ptimo para los
triglicridos es menor de 150 mg/dl.

Colesterol total: El valor de colesterol total aislado, salvo que se encuentre francamente aumentado,
aporta poca informacin en cuanto a la evaluacin del riesgo cardiovascular. Es necesario conocer la
distribucin entre las dos lipoprotenas que lo transportan mayoritariamente: LDL y HDL.

C-LDL: Si bien puede calcularse mediante la frmula de Friedewald, la cual estima el C-VLDL como
triglicridos / 5, no siempre se obtienen buenos resultados, debido a que, como se discuti
anteriormente, en distintas condiciones clnicas la composicin de las VLDL es variable y la relacin
triglicridos / colesterol de las VLDL se aleja de 5. No obstante, se acepta que esta frmula puede
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utilizarse si el valor de concentracin de triglicridos es menor de 200 mg/dl. Con triglicridos entre
200 y 400 mg/dl, la frmula puede dar origen a valores distorsionados. Con triglicridos superiores a
400 mg/dl, la frmula no debe ser utilizada, siendo imprescindible el empleo de un mtodo analtico.
La Tabla 6 muestra como al aumentar la concentracin plasmtica de triglicridos la concordancia
entre el C-LDL calculado por frmula y el mtodo de referencia disminuye.

Frmula de Friedewald: C LDL = (TG/5) + C- HDL

Adicionalmente, el uso de los mtodos analticos permite calcular el C-VLDL (valor deseable 30
mg/dl) cuando la calidad de las lipoprotenas se aleja de una composicin nativa.

C-HDL: Un gran nmero de estudios clnicos demuestra una correlacin negativa entre el C-HDL y la
incidencia de enfermedad aterosclertica. De acuerdo a estos estudios, un aumento de 1 mg/dl de C-
HDL corresponde a una reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos de un 2 a 3%. Por
lo tanto, se requiere de un mtodo altamente preciso para su determinacin.

C-noHDL: Si bien no forma parte del perfil bsico de lpidos y lipoprotenas, las guas
internacionales recomiendan informar este valor en presencia de hipertrigliceridemias. Esta
recomendacin se justifica en las limitaciones de la determinacin del C-LDL por frmula de
Friedewald. Este parmetro representa el colesterol de las lipoprotenas que contienen apo B (VLDL,
IDL y LDL), las cuales en presencia de hipertrigliceridemia son consideradas aterognicas. Por este
motivo, en algunas condiciones, algunos estudios reportaron que el C-noHDL posee un mayor valor
predictivo que el C-LDL. Se calcula a partir de la diferencia entre el colesterol total y el C-HDL. Una de
las ventajas de este parmetro es que no se requiere de ayuno, puesto que slo incluye fracciones de
colesterol y no triglicridos. El valor de referencia depende de la categora de riesgo definida en base
al C-LDL (C-LDL + 30 mg/dl).

Tabla 6
Concordancia entre el C-LDL calculado mediante
frmula de Fridewald y el mtodo de referencia
Nivel de Triglicridos Concordancia con
(mg/dl) el mtodo de referencia

< 200 90%

200 - 300 75%

300 - 400 60%

400 - 500 41%

Fuente: Guas FAC III. Recomendaciones Bioqumicas para Mdicos.


Duymovich y col. 2005

El conjunto de determinaciones y los valores de referencia se hallan expuestos en la Tabla 7. No


obstante, es de notar que la utilidad de los valores de referencia tomados de manera general,
especialmente para los niveles de C-LDL, es limitada. En cada individuo, se debe efectuar la evaluacin
del riego global de enfermedad cardiovascular as como la presencia de factores de riesgo aterognico
adicionales y, en base a ello, definir el objetivo de C-LDL y, en caso de ser necesario, de C-no-HDL.
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Tabla 7
Determinaciones del perfil bsico y valores recomendados
Determinacin Referencia Valor Recomendado
Triglicridos Deseable < 150 mg/dl
Lmite 150 199 mg/dl
Alto 200 499 mg/dl
Muy alto 500 mg/dl
Colesterol total Deseable < 200 mg/dl
Lmite 200 239 mg/dl
Alto 240 mg/dl
C-LDL ptimo 100 129 mg/dl
Cercano al ptimo < 100mg/dl
Lmite 130 159 mg/dl
Alto 160 mg/dl
C-HDL Deseable > 40 mg/dl
LDL, lipoprotena de baja densidad; HDL, lipoprotena de alta densidad.

En menores de 20 aos, algunos de los valores de referencia del perfil bsico de lpidos y lipoprotenas
son diferentes (Tabla 8).

Tabla 8
Valores recomendados para colesterol total y C-LDL en menores de 20 aos
Determinacin Referencia Valor Recomendado

Colesterol total Deseable < 170 mg/dl


Lmite 170 199 mg/dl
Alto 200 mg/dl
C-LDL ptimo < 110 mg/dl
Lmite 110 129 mg/dl
Alto 130 mg/dl
LDL, lipoprotena de baja densidad.

Determinaciones lipdicas y lipoproteicas


complementarias
Electroforesis de lipoprotenas: se reserva para las muestras de sueros hipertrigliceridmicos con el
objeto de detectar la presencia de quilomicrones y sus remanentes, -VLDL y aumento de VLDL. Su
evaluacin es semicuantitativa y debe realizarse teniendo en cuenta los datos de triglicridos y
colesterol total.

Apolipoprotena B: junto con otros parmetros es fundamental para la identificacin de la


hiperapobetalipoproteinemia y de la hiperlipemia familiar combinada. Posee un elevado valor
pronstico que en ciertos grupos etarios supera al C-LDL debido a que refleja fidedignamente al
nmero de partculas lipoproteicas. El valor de referencia es 70 140 mg/dl. Algunos autores proponen
que esta determinacin gradualmente podra ir reemplazando a la determinacin de C-LDL.

Apolipoprotena A-I: su medida no supera la utilidad diagnstica del C-HDL. El valor de referencia es >
125 mg/dl.
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Lp(a): debe medirse en hipercolesterolemia familiar para categorizar el riesgo y fijar las metas de C-
LDL. En pacientes sin hipercolesterolemia familiar y en los cuales no se han alcanzado las metas
deseables, la medida de Lp(a) contribuye a modular el juicio clnico para favorecer el uso de frmacos.
El valor de referencia es < 30 mg/dl.

ndices de riesgo aterognico:


Colesterol total/C-HDL: este ndice, tambin llamado de Riesgo Aterognico o de Castelli,
permite pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular. Esta incluido en el informe de la
Tercera Comisin Especial de las Sociedades Europeas para la estimacin del riesgo de eventos
coronarios fatales. Valor deseable 4,5.

Apo B/Apo A-I: este ndice representa el balance entre las lipoprotenas con apo B aterognicas y
aquellas con apo A-I antiaterognicas. Los resultados de estudios prospectivos indican que la
relacin apo B/apo A-I:
es un ndice de riesgo para infarto fatal y no fatal,
correlaciona con todas las manifestaciones de enfermedad cardiovascular,
agrega valor predictivo a los factores de riesgo convencionales, incluyendo los lpidos y
las lipoprotenas, y
es mejor que el LDL-C en el seguimiento de la terapia hipolipemiante

De acuerdo a los resultados de los estudios INTERHEART Y AMORIS, valores comprendidos entre 0,4 y
0,7 representaran bajo riesgo, entre 0,7 y 0,9 riesgo moderado y mayores a 0,9 riesgo elevado.

C-VLDL/Triglicridos: este ndice permite estimar la calidad de las VLDL. Su valor puede ser de
aproximadamente 0,2 para VLDL tpicas, 0,35 para VLDL ricas en colesterol (-VLDL) y 0,17
para VLDL muy ricas en triglicridos.

Triglicridos/C-HDL: cuando este ndice es 3,5 puede ser utilizado como marcador de
resistencia insulnica y del predominio de las LDL pequeas y densas, altamente aterognicas.

Otros ndices han sido propuestos aunque su utilidad y valores de referencia no han sido
suficientemente demostrados: C-LDL/Apo B; C-LDL/C-HDL; etc.

Actividades
8. Para el estudio de las dislipemias: (seale la opcin incorrecta)
a. El perfil lipdico completo se debe medir con un ayuno de 12 hs.
b. Se necesitan al menos 2 valores alterados del perfil lipdico para confirmar el
diagnstico.
c. El resultado de la frmula de Friedewald no depende del nivel de triglicridos
plasmticos.
d. No resulta conveniente medir los niveles de colesterol en mujeres embarazadas.

Caso clnico de integracin


Paciente de gnero femenino, 57 aos.
Consulta por aumento del colesterol de 3 aos de evolucin. Recibi tratamiento con fibratos y
estatinas, no logrando un descenso satisfactorio de los valores del perfil lipdico.

Antecedentes:
1 hermana hipotiroidea
Padres fallecidos a edad avanzada
2 embarazos, 2 hijos
HTA lbil
Fumadora de 5 a 6 cigarrillos/da
Sedentaria
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Peso: 64 kg; Talla: 1,53 m; IMC: 27,35 Kg/m

Estudios de laboratorio:
Glucemia: 80 mg/dl; Creatininemia: 0,73 mg/dl; Col total: 374 mg/dl; Col HDL: 53 mg/dl; TG: 211
mg/dl

9. Qu dislipemia tiene segn el perfil lipdico y a cul fenotipo puede corresponder?


a. Hipercolesterolemia aislada
b. Hipertrigliceridemia aislada
c. Dislipemia mixta
d. Hipercolesterolemia polignica

10. Qu colesterol LDL tiene?


a. 259 mg/dl
b. 269 mg/dl
c. 279 mg/dl
d. 289 mg/dl

11. Qu estudio de laboratorio solicitara para mejor diagnstico?


a. Prueba de tolerancia a la Glucosa
b. TSH
c. Determinacin de LDL pequeas densas
d. PCR us

Actividades. Clave de respuestas


1. Relacione los tipos de dislipemias con sus caractersticas principales

Tipo de dislipemia Caracterstica


Tipo I No se ha observado aterognesis
Tipo IIa Presenta nicamente aumento de colesterol LDL
Tipo III Se caracteriza por la formacin de la banda ancha
Tipo V Presenta hipertrigliceridemia de origen mixto

2. d
3. b
4. c
5. b
6. a
7. c
8. c

Caso clnico de Integracin

9. c. Presenta una dislipemia mixta. Puede corresponder a un fenotipo IIb.


10. c
11. b. Se debe solicitar TSH para descartar una dislipemia secundaria a un hipotiroidismo subclnico.
Se aconseja hacerlo en todos los pacientes con dislipidemia y ms en este caso que se trata de
una mujer, con antecedentes familiares de hipotiroidismo y con mala respuesta al tratamiento
farmacolgico.
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Bibliografa
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