DONOVANOSIS GENITAL O GRANULOMA INGUINAL: CASOS CLNICOS

Dr. Miguel Zalamea Arvalo Gineco-Obstetra

EPIDEMIOLOGA
O Enfermedad cutnea, infectocontagiosa, de curso

crnico, indolora, causada por microorganismo aerobio gram-negativo Calymmatobacterium granulomatis.

O Por cultivo celular, secuenciacin de su ADN, y por su

similitud filogentica con Klebsiella sp, actualmente ha sido reclasificada como Klebsiella granulomatis.
O Diagnstico de Klebsiella granulomatis mediante

amplificacin ADN por PCR fue descrito por primera vez en 1999 por Carter et al.

EPIDEMIOLOGA
O Utiliz muestras de biopsia para validar PCR positiva,

a partir de hisopado genital de lesiones ulcerosas pequeas.

O Posee un ndice de infectibidad entre parejas que

oscila entre 1 y 52%. La relacin mujer y hombre es de 10:1.

O Su asociacin con sfilis, la predileccin genital en

heterosexuales y en la regin anorectal en homosexuales, al igual que su asociacin con el VIH , apoyan su transmisin sexual

EPIDEMIOLOGIA
O

Transmisin no sexual es sugerida por la presencia de la enfermedad en nios, por la baja frecuencia de infeccin en las parejas expuestas a lesiones ulcerosas y a la baja frecuencia de infeccin en personas sexualmente activas en reas donde la enfermedad es endmica. Es endmica en Sudfrica , Brasil, India, Papua Nueva Guinea, el Caribe, Amrica Central y Australia.

El espectro de la morbilidad asociada a la enfermedad, va desde lcera genital leve a enfermedad ulcerosa grave mutilante y diseminada, con infeccin potencialmente mortal.

Bowden FJ, Donovanosis in Australia: going, going on behalf of the National Donovanosis Eradication Advisory Committee. Sex Transm Infect 2005;81:365366..doi: 10.1136/sti.2004.013227

DIANSTICO CLNICO
O

Perodo de incubacin: 50 das. En el sitio primario de inoculacin presencia de una o ms ppulas que evolucionan a lceras lentamente, que adquieren mayor tamao y pueden despedir mal olor. Lesiones no dolorosas se ubican en genitales o perineo, tienen aspecto altamente vascular ( color rojo carnoso) y sangran fcilmente al contacto. Tambin pueden ubicarse a boca, regin axilar, ano, o en otras localizaciones extragenitales.* La infeccin extragenital puede extenderse a pelvis, pudiendo propagarse va sistmica al tracto gastrointestinal (hgado), huesos (incluyendo periorbitarios), tracto urinario **

*Richens J. Donovanosis (granuloma inguinale). Sex Transm Infect 2006;82(Suppl IV):iv21iv22. doi: 10.1136/sti.2006.023135 ** Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59 (No. RR-12).

DIANSTICO CLNICO
O

Regin genital se afecta en el 90% de los casos y regin inguinal en el 10%. Localizacin extragenital (6% de casos) se produce por auto inoculacin y por propagacin sistmica.

La afeccin linftica es rara, pero granulomas subcutneos pueden ubicarse superficialmente en zona de los ganglios inguinales formando pseudo bubones.
En ausencia de tratamiento enfermedad puede provocar linfedema y mutilacin genital.

Mackay IM et al. Detection and Discrimination of Herpes Simplex Viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from Genital Ulcers.. CID 2006:42 (15 May).

DIANSTICO CLNICO
O

Lesiones pueden presentar infeccin bacteriana secundaria, pudiendo coexistir con otros patgenos de transmisin sexual La transmisin madre a hijo durante el parto ha sido reportada.* Localizaciones genitales mas frecuentes en el hombre: pene, escroto, glande. En la mujer: labios menores, Monte de Venus, horquilla vulvar. Puede afectar el crvix en un 10%, pudiendo extenderse a tero y anexos. Lesiones en el crvix pueden simular un carcinoma.

Richens J. Donovanosis (Granuloma Inguinale). Sex Transm Infect 2006;82 (Suppl IV): iv 21iv 22. doi: 10.1136/sti.2006.023135

FORMAS CLNICAS
O O

Se describen 4 tipos de lesiones: Ulcero-granulomatosa: la ms comn, lceras de color rojo carnoso sangrantes al tacto. Hipertrfica, con presencia de borde sobreelevado e irregular, Necrtica, lcera con mal olor que causa destruccin del tejido, Esclertica o cicatricial con presencia de fibrosis o tejido cicatricial

O O O

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59 (No. RR-12). En: www.cdc.gov/mmwr

LESIN ULCERO GRANULOMATOSA

Ulceras color rojo carnoso, sangrantes al contacto

LESIN ULCERO GRANULOMATOSA

O Lesin proliferativa

O Tres semanas

granulomatosaeritematosa con

secrecin exudativa.

despus de iniciado el tratamiento

LESION HIPERTRFICA Y NECRTICA

LESIN HIPERTRFICA
O Numerosos cuerpos

de Donovan en monocitos

LESIN ESCLERTICA Y CICATRIZAL

O Mujer con lesiones en glteo de 6 meses

de evolucin. Antes y despus del tratamiento

LESIN EXTRAGENITAL
O Cuerpos de Donovan

Intracelulares

Placa eritematosa ulcerada en enca, con movilidad dentaria

Caso clnico-1
O

Mujer proveniente de Ventanas, 42 aos, G3P2A1, menstruacin reciente. APF: Primas hermanas tratadas por Lepra hace 10 aos. Consulta por presencia de lesin papulo-ulcerosa, color rojo carne sangrante al contacto, que secreta flujo purulento de mal olor. Lesin de 1 ao de evolucin se ubica en periano, y no responde a tratamiento antibitico alguno. Se toma muestra de lesin mediante impronta con placa portaobjeto, previa limpieza con solucin salina y raspado de los bordes de lesin con hoja de bistur.

Caso clnico 1
O

Se realiza tincin con Giemsa y se observa directamente al miscroscopio luego de colocar aceite de inmersin. Recibe tratamiento VO con 1g de Azitromicina el 1er da, continuando con 500 mg diarios por 7 das, para finalmente mantener una dosis de 1g semanal hasta la resolucin completa de la lesin. Caso representa hallazgo de Donovanosis, diagnosticado inicialmente por presuncin clnica, y que posteriormente fue confirmado en el servicio de bacteriologa de Aprofe por observacin directa de los cuerpos de Donovan.

Caso clnico-1

Foto 1: Valoracin colposcpica en primera consulta. cera sobrelevada con exudado purulento.

Foto 2: Tomada 8 das despus de iniciado tratamiento. Se observa lesin de menor tamao y menos sobreelevada.

Caso clnico 1
Fotos 3 y 4: Observacin de cuerpos de Donovan.

Caso Clnico 2
O Paciente que habita en Durn, de 47 aos, IVSA 30

aos, G4A2C2, con pareja sexual nica que trabaja en la Armada.

O Refiere lesin nodular en vulva, no dolorosa y que

ha ido creciendo desde hace 3 meses. Al examen fsico observamos lesin papular y ulcerativa en labio > derecho, con exudado purulento.
O Realizamos toma de muestra mediante impronta,

previa limpieza con solucin salina y posterior raspado de bordes de lesin.

Caso Clnico 2
O Envo muestra a laboratorio para estudio

microscpico directo con Tincin de Giemsa, el cual nos confirma presencia de Cuerpos de Donovan.
O Recibe tratamiento con Azitromicia 1gr VO 1er

da, luego 500 mg diarios por 7 das, para finalmente mantener dosis de 1gr semanal por 4 semanas.
O Siete das despus acude a control observndose

lesin en proceso de resolucin.

Caso Clnico 2

Lesin nodular hipertrfica con exudado purulento en el centro de lesin

Caso clnico

Observacin Cuerpos de Donovan

DIAGNSTICO

O Presencia de cuerpos de Donovan dentro de clulas

mononucleares observados mediante frotis de lesin o por material de biopsia, constituye diagnstico concluyente.
O PCR ha mejorado sensibilidad en el diagnstico

microbiano mediante hisopado de la superficie de lesiones

DIAGNSTICO
O Diagnstico histolgico:
O Lesin posee caracterstica de granuloma

crnico, con presencia en el estroma de zonas de hemorragia, grandes clulas mononucleares (neutrfilos e histiocitos) que contienen en su interior los cuerpos de Donovan.

DIAGNSTICO
O Diagnstico Diferencial:
O Lesiones tpicas deben diferenciarse clnicamente

de otras enfermedades cutneas ulcerativas y granulomatosas.

O Lesiones atpicas deben diferenciarse de sfilis,

linfogranuloma venreo, tuberculosis de la piel, amebiasis cutnea y la filariasis.

TRATAMIENTO
O O

RGIMEN RECOMENDADO: Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces por da por 3 semanas, o hasta que las lesiones hayan sanado completamente REGMENES ALTERNATIVOS:

Azitromicina 1 g va oral 1 vez a la semana por 3 semanas o hasta que las lesiones hayan sanado completamente, o Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al da por 3 semanas o hasta que las lesiones hayan sanado completamente, o Eritromicina base 500 mg VO 4 veces al da por 3 semanas o hasta que las lesiones hayan sanado completamente, o Trimetoprim-sulfametoxazol una doble potencia (160 mg/800 mg) tabletas VO 2 veces al da por 3 semanas o hasta que las lesiones hayan sanado completamente

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59 (No. RR-12).

TRATAMIENTO
O Estudios en los NT demostr el valor de la

azitromicina, requiriendo slo una dosis diaria por una semana, o una vez a la semana por 4-6 semanas.

Bowden FJ, Donovanosis in Australia: going, going on behalf of the National Donovanosis Eradication Advisory Committee. Sex Transm Infect 2005;81:365366..doi: 10.1136/sti.2004.013227

TRATAMIENTO
O Consideraciones especiales: Embarazo
O

Las mujeres embarazadas y en lactancia deben ser tratadas con eritromicina, y se debe considerar que la adicin de un aminoglucsido parenteral (por ejemplo, gentamicina). La azitromicina puede ser til para tratar el granuloma inguinal durante el embarazo, pero los datos publicados son insuficientes.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59 (No. RR-12).

TRATAMIENTO
O

Lesiones evolucionan hacia la curacin completa pudiendo aparecer recadas entre 6 y 12 meses aun cuando se haya utilizado una terapia efectiva. Las complicaciones locales y de los rganos adyacentes a las lesiones, pueden repararse quirrgicamente Infeccin por el VIH

Las personas con granuloma inguinal y con infeccin por VIH deben recibir igual tratamiento que los VIH negativos. La adicin de un aminoglucsido parenteral (gentamicina) debe ser considerado.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.MMWR 2010;59 (No. RR-12).

PREVENCIN
O Se orientar respecto a que enfermedad requiere tomar

antibiticos hasta la curacin completa de lesiones.

O Se indicarn pruebas de VIH y sfilis. Debido a que lceras

genitales sangran fcilmente, el riesgo asociado de infeccin por VIH es mayor. Prueba del VIH debe ser considerada para todos los casos.
O Uso de condn evita propagacin de la infeccin si el

preservativo protege la piel, de cualquier contacto con lceras, zonas no cubiertas por el condn, favorecen el contagio de Donovanosis.

PREVENCIN
O La pareja del paciente con granuloma inguinal debe ser

tratada si:
O 1) el contacto fue de 60 das antes de la aparicin de los

sntomas.
O 2) si posee signos y sntomas de la enfermedad.

Nouel A, Naraih N, Hilario M, Volquez C, Nanita F. Granuloma Venreo. Reporte de un caso de localizacin oral y perianal.

CONCLUSIONES
O La presencia de una condicin tratable como la

donovanosis constituye otro marcador de las desigualdades de acceso a los servicios de salud de la poblacin ecuatoriana.
O Los resultados de esta revisin traduce el

diagnstico de 2 casos en los que se detect K. granulomatis, confirmando presencia de Donovanosis como ITS en nuestro medio.

La Chocolatera , Salinas Ecuador