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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2013; 24(1) 44-53]

IMAGINOLOGA ACTUAL DEL


CNCER PULMONAR
current imaging IN lung cancer

Dr. Ral Pefaur D. (1)


1. Departamento de Diagnstico por Imgenes. Clnica Las Condes.
Email: rpefaur@clc.cl

RESUMEN
El cncer de pulmn es la primera causa de muerte por
cncer en el mundo. En Chile es la segunda causa de muerte
por cncer despus del cncer gstrico, con una sobrevida a
cinco aos de un 15%. Esta realidad se debe principalmente
a que su diagnstico se hace en etapas avanzadas de la
enfermedad. De ah la importancia de los esfuerzos para
lograr su deteccin precoz en poblaciones de alto riesgo.

PET-CT. The aim of this article is to analize the accuracy of


this methods in diagnosis and lung cancer staging as well as
their incidence in treatment, prognosis and evolution of this
disease.

Los exmenes imaginolgicos que en la actualidad se utilizan


en el diagnstico del cncer pulmonar son la radiografa simple
de trax, la tomografa computada, la resonancia magntica
y el PET-CT. En este artculo se analizar el rendimiento de
estos exmenes en el diagnstico y etapificacin del cncer
pulmonar, as como la influencia de stos en el tratamiento,
pronstico y evolucin de esta enfermedad.

INTRODUCCIN
El principal factor causal del cncer pulmonar es el tabaquismo. Otros
factores de riesgo son la exposicin a agentes cancergenos como asbesto, arsnico, radn, pesticidas y otros. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica per se es otro factor de riesgo. Tambin lo es la fibrosis
pulmonar difusa, especialmente idioptica (FPI). Existen adems factores genticos que predisponen al desarrollo de un cncer pulmonar.

Palabras clave: Cncer pulmonar, etapificacin, tomografa


computada, PET-CT.

SUMMARY
Lung cancer is the first cause of cancer related death
worldwide. In Chile lung cancer is the second cause of death
by cancer after stomach cancer with a five year survival rate
of 15%. This reality is mainly due to diagnosis in late stages of
the disease. Thus the importance of the efforts to get an early
detection in high risk populations.
Imaging tests actually used in lung cancer diagnosis include
plain x ray, computed tomography, magnetic resonance and
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Artculo recibido: 12-09-2012


Artculo aprobado para publicacin: 07-12-2012

Key words: Lung cancer, staging, computed tomography,


PET-CT.

CLASIFICACIN DEL CNCER PULMONAR


El cncer pulmonar se clasifica en cncer de clulas no pequeas (CCNP)
y cncer de clulas pequeas (CCP). Aproximadamente el 85% de los
casos corresponde a CCNP y el 15% a CCP (1, 2).
Histolgicamente los principales tipos de CCNP son el adenocarcinoma
(+/- 35%) y el carcinoma de clulas escamosas (+/- 30%). Cnceres que
no presentan caractersticas definitivas de adenocarcinoma o de carcinoma escamoso se consideran desde el punto de vista histopatolgico
como cnceres de clulas no pequeas no especificados (not otherwise
specified carcinomas) y constituyen aproximadamente un 10% de los
tumores malignos pulmonares. El cuarto tipo de CCNP es del carcinoma
de clulas grandes (+/-10%).

[IMAGINOLOGA ACTUAL DEL CNCER PULMONAR - DR. RAL PEFAUR D.]

ADENOCARCINOMA
Localizacin preferentemente perifrica y en lbulos superiores. Suele
dar metstasis precozmente.
No presenta necesariamente asociacin con tabaquismo.
Actualmente el adenocarcinoma se clasifica en:
1) Lesiones preinvasivas:
a) Hiperplasia adenomatosa atpica (HAA). Lesin de opacidad en vidrio
esmerilado habitualmente no mayor de 5.0 mm de dimetro (Figura 1).
b) Adenocarcinoma in situ (AIS). Lesin preferentemente de opacidad
en vidrio esmerilado con un dimetro de hasta 3.0 cm (Figura 2). Corresponde al antes denominado carcinoma bronquioloalveolar, trmino
que la Clasificacin Internacional Multidisciplinaria del Adenocarcinoma
Pulmonar sugiere eliminar. La opacidad en vidrio esmerilado se debe al
crecimiento lepdico de estas lesiones, lo que significa que las clulas
neoplsicas se adosan o recubren las paredes alveolares, sin invadir el
estroma pulmonar miofibroblstico (3).
2) Adenocarcinoma mnimamente invasivo (AMI). Lesin de hasta 3.0 cm de dimetro, habitualmente de opacidad en vidrio esmerilado
y con un componente invasivo slido con un dimetro de hasta 5.0 mm
(Figura 3). La invasin slo afecta al estroma pulmonar, sin comprometer vasos sanguneos, linfticos ni pleura; de haberla, el tumor pasa a
ser invasivo (3). Con frecuencia se observa un solapado (overlap) entre
HAA, AIS y AMI.
3) Adenocarcinoma predominantemente lepdico (APL). Se sugiere esta denominacin para lesiones mayores de 3.0 cm de dimetro y
que no obstante pueden corresponder a AIS o a AMI (3).
4) Adenocarcinoma invasivo (Figuras 4 y 5).

CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS


Las lesiones premalignas son la displasia escamosa y el carcinoma escamoso in situ. De localizacin preferentemente central, originndose
en bronquios principales, lobares o segmentarios. Suele manifestarse como lesin endobronquial, obstruccin bronquial, infiltracin de
pared bronquial e invasin local. Da metstasis ms tardas. Frecuentemente provoca atelectasia o bien neumona obstructiva (Figura 6).
Adems se cavita con frecuencia (Figura 7). Tiene estrecha relacin con
tabaquismo.

CARCINOMA NO ESPECIFICADO (Not otherwise specified


carcinoma)
Existe un grupo de cnceres pulmonares de clulas no pequeas que
presentan caractersticas histolgicas mixtas que no permiten ser clasificados como adenocarcinoma ni carcinoma escamoso. Estas neoplasias,
con diferente agresividad de acuerdo al tipo celular y grado de diferenciacin, son actualmente denominadas carcinomas no especificados.
Tienen relacin variable con el hbito tabquico.

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES


De gran tamao y habitualmente perifrico. Presenta caractersticas
imaginolgicas similares con el adenocarcinoma, exceptuando por su
tamao, generalmente mayor de 4.0 cm (Figura 8). Da metstasis tempranas. Se asocia con tabaquismo. Metastatiza precozmente y es de mal
pronstico. Tiene relacin con tabaquismo.
Un subtipo a considerar es el carcinoma de clulas grandes neuroendocrino, tambin de mal pronstico aunque menos agresivo que el cncer
de clulas pequeas.

CNCER DE CLULAS PEQUEAS


Corresponde a aproximadamente al 15% de los tumores malignos del
pulmn.
Es de origen neuroendocrino. Habitualmente ya diseminado al momento
del diagnstico. Se localiza generalmente en bronquios principales o
lobares.
Invade bronquios y provoca masas hiliares y/o perihiliares de tamao
significativo. Se asocia con extenso compromiso ganglionar metastsico
hiliar y mediastnico (Figura 9). Da adems metstasis a distancia precoces. Muy mal pronstico. Asociado con tabaquismo.

TUMOR CARCINOIDE
Constituye el 1-2% de los cnceres pulmonares. Se origina en clulas
neuroendocrinas de las paredes bronquiales. Es histolgicamente diferente de otros tumores neuroendocrinos como el carcinoma neuroendocrino de clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas. Suele
provocar varios sndromes clnicos pues potencialmente puede producir
y liberar pptidos neuroendocrinos activos. Existen dos tipos de tumor
carcinoide:
1) Carcinoide tpico (70-90%). Es de baja malignidad y localmente invasivo (Figura 10 ). Las metstasis son poco frecuentes (1). No se asocia
con tabaquismo.
2) Carcinoide atpico (10-25%). Es ms agresivo y localmente invasivo.
Da metstasis con mayor frecuencia. Se asocia con tabaquismo (1).

MTODOS DE IMGENES Y ETAPIFICACIN DEL CNCER


PULMONAR
La radiografa simple frontal y lateral es habitualmente el examen inicial que se efecta en un paciente con sospecha de cncer pulmonar.
Sin embargo, lesiones nodulares pequeas menores de 2.0 cm de dimetro, opacidades focales de baja densidad o procesos parenquimatosos en determinadas localizaciones anatmicas pasan con frecuencia
desapercibidas. En ocasiones la presencia de atelectasia sugiere una
lesin neoplsica que obstruye la va area.
La tomografa computada de trax, ocasionalmente la resonancia
magntica y ms recientemente el PET-CT (examen que combina la
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Figura 1: Ndulo de opacidad en vidrio esmerilado


(no slido) de 6. 0 mm de dimetro (flecha). Descartada etiologa inflamatoria puede corresponder
a hiperplasia adenomatosa atpica.

Figura 2: Lesin nodular de opacidad en vidrio


esmerilado (no slida) algo mayor de 1.0 cm de
dimetro en lbulo superior del pulmn derecho
compatible con adenocarcinoma in situ (flecha).
Una hiperplasia adenomatosa atpica puede tambin alcanzar ese dimetro.

Figura 3: Lesin perifrica parcialmente slida en


lbulo superior izquierdo no mayor de 2.0 cm de
dimetro. El componente slido (flecha) tiene una
extensin aproximada ligeramente superior a 5.0
mm.

Figura 4 a, b: Progresin de adenocarcinoma mnimamente invasivo (a) a adenocarcinoma invasivo (b). En (a)
se observa lesin de aproximadamente 3.0 cm de dimetro de opacidad en vidrio esmerilado con un mnimo
componente slido. En (b) hay significativa progresin del componente slido.

Figuras 6 a, b: Cncer de clulas escamosas en bronquio lobar inferior derecho con neumona obstructiva
asociada. En (a) se observa tumor que ocupa el lumen del bronquio lobar inferior (flecha ). En (b) se evidencia
el compromiso parenquimatoso obstructivo (flecha).

Figuras 5 a, b, c: Opacidad nodular slida de 2.5 cm de dimetro en lbulo superior izquierdo en corte axial y reconstrucciones coronal y sagital. Contornos espiculados y al menos una lnea con contacto pleural, habitualmente
fibrtica (flecha en a). Compatible con adenocarcinoma invasivo.

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Figura 7: Masa slida excavada (flecha) de 5.0 cm


de dimetro y de contornos algo lobulados en lbulo superior derecho, compatible con carcinoma de
clulas escamosas.

Figura 8 a, b: Tumor mayor de 7.0 cm de dimetro en lbulo inferior izquierdo y de contornos discretamente
irregulares, sugerente de carcinoma de clulas grandes (a). El PET-CT muestra significativa actividad metablica glucdica del tumor (b).

Figura 9 a, b: Cncer de clulas pequeas. El tumor se origina en un bronquio central provocando una gran masa compuesta por tumor y adenopatas mediastnicas bilaterales, comprimiendo e invadiendo va area principal (flecha negra en
a), ramas arteriales pulmonares y probablemente esfago y aorta descendente (flechas blancas en b). Se advierte adems
pequeo derrame pleural izquierdo.

Figura 10 a, b, c, d: Tumor carcinoide tpico. Masa de contornos netos de 4.0 cm


de dimetro en lbulo inferior derecho que
se insina en el bronquio lobar (flecha en
a) y estenosa bronquio segmentario apical
(flecha en b). Calcificaciones en su espesor.
Hiperdenso con uso de contraste endovenoso ya que es hipervascularizado (flecha
en c). d) Reconstruccin sagital (flecha).

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tomografa por emisin de positrones con la tomografa computada)


son los mtodos imaginolgicos de eleccin utilizados actualmente en
el diagnstico, etapificacin, pronstico y evaluacin de los resultados
teraputicos en cncer pulmonar. Esto se debe a la gran capacidad de
resolucin espacial y/o de contraste que estos mtodos poseen (adems
de la posibilidad de obtener imgenes multiplanares y/o tridimensionales indirectas o directas). El PET-CT utiliza como radiofrmaco la 18Ffluoro-2-deoxi-D-glucosa (FDG), anlogo de la glucosa, considerando
el alto metabolismo glucdico que habitualmente presentan las lesiones
cancerosas.

Tumor Primario ( T )
El sistema de etapaficacin actual clasifica al tumor primario (T) de
acuerdo a su tamao en las siguientes etapas:
-T1a: tumor de hasta 2.0 cm de dimetro mximo en el plano axial.
-T1b: mayor de 2.0 cm hasta 3.0 cm de dimetro.
Tanto los tumores T1a como T1b se encuentran rodeados por parnquima pulmonar y/o pleura visceral y, de tener un componente endobronquial, ste no compromete bronquios lobares (Figuras 11 y 5) .
-T2a: tumor mayor de 3.0 cm hasta 5.0 cm de dimetro (Figura 12).

El sistema TNM de etapificacin del cncer pulmonar en su sptima edicin (5, 6) tiene una importancia indiscutida en la evaluacin pronstica
de esta enfermedad y en la eleccin de la terapia ms adecuada para
cada caso. El descriptor o etapificador T se refiere a las caractersticas
del tumor primario, el N al compromiso ganglionar regional y el M a
las metstasis intra y extratorcicas. La sptima edicin, al igual que
la sexta, considera la etapificacin del CCNP pero aconseja adems
incluir el tumor carcinoide y el CCP pues se ha demostrado que este
sistema tambin se correlaciona adecuadamente con el pronstico de
estos tumores y permite adoptar las medidas teraputicas ms adecuadas. Textos y artculos publicados hasta el ao 2010 y utilizados como
medios de estudio y consulta contienen el sistema de etapificacin TNM
en su sexta edicin (4). Es conveniente por lo tanto estar al tanto de las
diferencias entre ambos (Tabla 1).

-T2b: mayor de 5.0 cm hasta 7.0 cm de dimetro (Figura 13).


Tambin se considera etapa T2 un tumor que invade slo en forma local
la pleura visceral y un tumor en regin hilar que provoca atelectasia y/o
neumona obstructiva que no involucre todo el pulmn (Figura 14). Se
considera adems en esta etapa un tumor endobronquial a ms de 2.0
cm de la carina (Figura 14).
-T3: tumor mayor de 7.0 cm de dimetro (Figura 8). Independientemente de su tamao, un tumor asociado con ndulos tumorales localizados
en un mismo lbulo (Figura 15) y una lesin neoplsica endobronquial
a menos de 2.0 cm de la carina corresponden asimismo a esta etapa.
Tambin corresponde a T3 un tumor que invade localmente el diafragma, la pleura mediastnica, el pericardio parietal o la pared torcica, sin

Tabla 1. ComparaCIN DEL SISTEMA SEXTA Y SPTIMA EDICIN de Etapificacin TNM Los
cambios ms relevantes se destacan con letras remarcadas
ETADIO

6 EDICIN

7 EDICIN

IA

T1, N0, M0

T1a-T1b, N0, M0

IB

T2, N0, M0

T2a, N0, M0
T1a-T1b, N1, M0

IIA

T1, N1, M0

T2a, N1, M0
T2b, N0, M0

IIB

IIIA

IIIB
IV

T2b, N1, M0

T3, N0, M0

T3, N0, M0

T3, N1, M0

T1-T2, N2, M0

T1-T3, N2, M0

T3, N1-N2, M0
T4, N0-N1, M0

T4, N0-N2, M0

T4, N2, M0

T1-T4, N3, M0

T1-T4, N3, M0

T1-T4, N0-N3, M1

T1-T4, N0-N3, M1a-M1b

Nota: los cambios importantes estn con letras remarcadas (5).

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T2, N1, M0

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Figura 11: Ndulo slido menor de 2.0 cm de dimetro en lbulo superior izquierdo. T1a. Compatible
con adenocarcinoma.

Figura 12: Adenocarcinoma de 4.0 cm de dimetro


de contornos espiculados en lbulo superior izquierdo. Derrame pleural izquierdo tumoral T2a-M1a.

Figura 13 a, b: Adenocarcinoma de 7.0 cm de dimetro de contornos finamente espiculados en lbulo superior derecho (a). En (b) el PET-CT muestra
intensa captacin del radiofrmaco por el tumor
primario y presencia de adenopatas hiliares ipsilaterales tambin hipermetablicas (flecha). T2b-N1.

Figuras 14 a, b, c: Tumor carcinoide atpico en lumen del bronquio lobar superior izquierdo (flecha
negra en a) asociado con atelectasia obstructiva
del lbulo superior (flecha blanca en a y b). T2.
La broncoscopa muestra la lesin en origen del
bronquio lobar superior (flecha blanca en c). T2.

Figuras 15 a, b: Adenocarcinoma de la lngula (a) y pequeos ndulos tumorales en el mismo lbulo (flechas).
El PET-CT evidencia significatva captacin del radiofrmaco por el tumor (b). Los ndulos no presentan actividad metablica con este mtodo debido a su pequeo tamao. T3.

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considerar su tamao. Es adems un tumor en etapa T3 el que provoca


atelectasia completa del pulmn y tambin un tumor del vrtice o sulcus
pulmonar superior (Figura 16).
-T4: corresponde a esta etapa un tumor que invade el mediastino, la
va area, esfago, corazn, grandes vasos y/o vrtebra, independientemente de su tamao (Figura 17). Se incluye en etapa T4 un tumor con
uno o ms ndulos tumorales, localizados en el mismo pulmn pero en
distinto lbulo que la lesin primaria (Figura 18).

Adenopatas ( N )
En cncer pulmonar la evaluacin de adenopatas se realiza con TC y/o PETCT. Se consideran sospechosos de compromiso metastsico linfonodos con
dimetros mayores de 10.0 mm en el eje menor, considerado mejor predictor de patologa que el eje mayor. La sensibilidad y especificidad de la TC en
la evaluacin de adenopatas es de aproximadamente 70 y 80% respectivamente. Ganglios menores de 10.0 mm pueden tener componente tumoral y ganglios mayores de ese tamao pueden corresponder a compromiso
reactivo-inflamatorio. El PET-CT tiene una sensibilidad y especificidad de

Figuras 16 a, b: Tumor del vrtice pulmonar. La radiografa frontal (a) muestra una asimetra de ambos vrtices
pulmonares con opacidad apical derecha sospechosa de neoplasia (flecha). Una TC con reconstruccin coronal
confirma la lesin que se asocia con osteolisis de la primera costilla (flecha), hallazgo tomogrfico especfico
de invasin de pared torcica. T3.

Figuras 17 a, b: Cncer de clulas escamosas en hilio derecho que invade mediastino con acentuado compromiso de vena cava superior (flecha en a y b) T4.

Figuras 19 a, b: Tumor de clulas escamosas excavado de 5.0 cm de dimetro (a) con adenopata paratraqueal
derecha baja (flecha en a y b). El PET-CT muestra actividad metablica en ambas lesiones. T2a-N2.

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Figuras 18 a, b, c, d: Masa excavada, probablemente


carcinoma escamoso, en lbulo superior derecho (a)
y ndulo tumoral en lbulo medio (b). Adenopatas
hiliares e infracarinales ipsilaterales (flechas en c) y
metstasis suprarrenal bilateral (flechas en d). T4N2-M1b.

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aproximadamente 80 y 90% y presenta, aunque con menor frecuencia, limitaciones en linfonodos metastsicos subcentimtricos; tambin ganglios
inflamatorios menores o mayores de 10.0 mm pueden presentar actividad
metablica, provocando dificultades en la interpretacin diagnstica.
-N0: Esta etapa indica ausencia de adenopatas regionales tumorales.
-N1: Adenopatas metastsicas ipsilaterales al tumor, adyacentes a
bronquios subsegmentarios, segmentarios, lobares, interlobares e hiliares (Figura 13 y 18).
-N2: adenopatas mediastnicas ipsilaterales al tumor (Figura 19 ).
-N3: adenopatas en mediastino y/o hilio contralateral al tumor (Figura
20 y 21). Tambin se consideran N3 los ganglios comprometidos en
regin supraclavicular o escalena ipsi y/o contralateral.
Metstasis ( M )
La sptima edicin de la clasificacin etapificadora TNM considera el
compromiso metastsico segn su localizacin intra o extratorcico.

-M0: sin evidencias de metstasis.


-M1a: metstasis en el pulmn contralateral al tumor primario, derrame pleural neoplsico y/o modularidad pleural y derrame percrdico
maligno y/o pericardio nodular. La certeza de malignidad de un derrame
pleural o pericrdico se obtiene con la presencia de clulas neoplsicas
obtenidas con puncin aspirativa. (Figura 21 y 22).
-M1b: metstasis extratoracicas, localizadas en cerebro, glndulas suprarrenales, hgado, esqueleto, etc. (Figura 18).
Las distintas posibilidades de combinaciones TNM que se pueden presentar en la etapificacin del cncer pulmonar se resumen en cuatro
estados de la enfermedad, desde el I al IV y sus subgrupos. En forma
resumida los estados entre IA y IIIA son considerados potencialmente
resecables quirrgicamente y los estados IIIB (N3) y IV, salvo excepciones, se consideran habitualmente irresecables (Tabla 1 ). Una excepcin
puede ser un CCNP con metstasis nica en cerebro o glndula suprarrenal, previa confirmacin histopatolgica.

Figuras 20 a, b, c, d: Cncer de clula pequeas en lbulo superior derecho (T) menor de 3.0 cm de dimetro
con ndulos tumorales satlites (flechas en a), adenopatas en hilio ipsilateral (flecha en c) y en mediastino
ipsi y contralateral (flechas en d). T3-N3. Linfangitis peritumoral con engrosamiento intersticial axial y septal
(flechas cortas en b).

Figuras 21 a, b, c) Adenocarcinoma de 2.0 cm de


dimetro en lbulo superior izquierdo (flecha en a)
con adenopatas en hilio y mediastino ipsilateral y
en mediastino contralateral (flechas en b) adems
de derrame pleural y pericrdico (flechas en c). T1aN3-M1a.
Figuras 22 a, b: Adenocarcinoma del lbulo superior izquierdo de 5.0 cm de dimetro con derrame pleural
(a ) y metstasis hematgenas en el pulmn contralateral (flechas en b). T2a-M1a.

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LINFANGITIS CARCINOMATOSA EN CNCER PULMONAR


El compromiso linfangtico en cncer pulmonar es una complicacin
que habitualmente significa mal pronstico. Generalmente se produce
por diseminacin retrgrada de clulas neoplsicas desde adenopatas
hiliares y/o mediastnicas (Figura 23). La diseminacin por va hematgena es menos frecuente. Se estima que la posibilidad de reseccin quirrgica del tumor puede plantearse cuando la linfangitis est limitada al
mismo lbulo de la lesin primaria.

RENDIMIENTO Y LIMITACIONES DE LOS MTODOS DE IMAGEN
EN CNCER PULMONAR.
La Tomografa Computada (TC) es el examen ms ampliamente utilizado en la actualidad en el diagnstico de los tumores pulmonares. Es
indispensable el uso de la tcnica multicorte que permite efectuar un
volumen de adquisicin con cortes de un espesor de 2.5 mm o menos
y as poder caracterizar pequeos ndulos slidos y ndulos subslidos,
sean estos puramente de opacidad en vidrio esmerilado o con un componente slido (7). La muy buena resolucin espacial y de contraste de
la TC permiten hacer una adecuada evaluacin de la lesin primaria y
su relacin con estructuras vecinas, del compromiso ganglionar regional, de la presencia de metastsis intratorcicas y eventualmente de
localizaciones secundarias extratorcicas como glndulas suprarrenales
e hgado.
El tumor primario en ocasiones plantea diagnstico diferencial con lesiones no neoplsicas (ej: TBC, COP, actinomicosis, neumona lipodea
exgena y otras). El antecedente clnico y el estudio histopatolgico son
fundamentales para el diagnstico definitivo.
La biopsia del tumor primario una vez detectado por TC, sea endoscpica, por puncin transtorcica, por videotoracoscopa o abierta debe
siempre ser efectuada pues el diagnstico histolgico incide directamente en la conducta teraputica.
La TC tambin permite una adecuada evaluacin del compromiso ganglionar hiliar, perihiliar, mediastnico y supraclavicular, aunque su sensi-

bilidad y especificidad tienen limitaciones (aproximadamente 60 y 80%


respectivamente). Ganglios mayores de 10.0 mm en el eje menor se
consideran sospechosos de patologa. La limitacin es la presencia de
ganglios de tamao normal con compromiso tumoral y de linfonodos
de tamao aumentado y que corresponden a hiperplasia o a ganglios
de carcter inflamatorio-infeccioso. Es en estos casos donde el PET-CT
puede ser aclaratorio; ms adelante en este artculo me referir en especfico a este tpico.
La presencia de metstasis en el pulmn contralateral y de derrame
pleural y/o pericrdico se detecta fcilmente con TC. No obstante el
diagnstico de certeza de malignidad lo da la presencia de clulas neoplsicas en muestra obtenida por puncin del derrame.
Una TC de trax debe siempre extenderse caudalmente hasta el rea
suprarrenal, localizacin frecuente de metstasis de cncer pulmonar.
Permite adems eventualmente detectar localizaciones secundarias en
la porcin de hgado visualizado.
El PET-CT ha demostrado ser un mtodo de alto rendimiento en el
diagnstico y principalmente en la etapificacin del cncer pulmonar
(8, 9). La captacin de glucosa marcada de una lesin se mide en SUV
(Standard Uptake Value). En general, un ndulo o masa pulmonar con
un valor de SUV bajo 2.5 tiene una posibilidad de ser maligna de aproximadamente un 18%. Una lesin con SUV sobre 2.5 tiene una posibilidad de malignidad aproximada de un 50%. Lesiones con SUV sobre
5.0 son malignas en un 90% o ms de los casos. Un valor de corte de
SUV adecuado para plantear lesin posiblemente benigna o maligna
es 2.5. En general los CCNP de mayor captacin, con valores de SUV
habitualmente sobre 5.0 SUV, son los carcinomas escamosos y los de
menor captacin son los adenocarcinomas (10).
Si bien el PET-CT no presenta grandes ventajas sobre la TC en la evaluacin del tumor primario, puede mostrar actividad metablica glucdica
en ndulos pulmonares mayores de 7.0 mm de dimetro, sean satlites de la lesin neoplsica o en otro lbulo ipsilateral o en el pulmn
contralateral; tambin puede evidenciar captacin del radiofrmaco en
lesiones pleurales adyacentes al tumor, hallazgos que pueden incidir en

Figuras 23 a, b: Adenocarcinoma de 3.5 cm de dimetro en lbulo inferior derecho (flecha negra) con adenopatas
hiliares y mediastnicas ipsilaterales e hiliares contralaterales (flechas blancas en a). T2a-N3. Extensa linfangitis
carcinomatosa con engrosamiento nodular del intersticio axial y de septos interlobulillares tanto en lbulo inferior
derecho como en lbulo medio (b).

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la conducta teraputica definitiva. Permite adems diferenciar una neoplasia central hipermetablica de atelectasia y/o neumona obstructiva
asociada. Falsos negativos se observan en adenocarcinomas de crecimiento lepdico o predominatemente lepdico (sin o con escasa invasin
estromal) y en tumores carcinoides. En estos casos predomina la evaluacin morfolgica y de densidad de la lesin que aporta la TC.
El rendimiento del PET-CT en la evaluacin de adenopatas regionales
supera a la TC sola. Linfonodos subcentimtricos en el eje menor, no
patolgicos segn criterio TC, pueden presentar captacin de glucosa
marcada. Sin embargo, linfonodos no tumorales mayores de 10.0 mm
en el eje menor y que son reactivos, inflamatorios o infecciosos, pueden
presentar actividad metablica glucdica aunque habitualmente con valores de SUV bajo 2.5 (5). La sensibilidad y especificidad del PET-CT
en la evaluacin de adenopatas mediastnicas en cncer pulmonar es
de aproximadamente 80 y 90% respectivamente. La mediastinoscopa,
mtodo invasivo, sigue siendo el gold standard en la deteccin de
ganglios con compromiso tumoral con una sensibilidad y especificidad
aproximadas de 80 y 100% respectivamente (5).
Una ventaja manifiesta del PET-CT sobre los otros mtodos de diagnstico por imgenes est en la deteccin de metstasis a distancia. Dado

su sistema de adquisicin permite evidenciar lesiones secundarias que


pueden obligar a modificar el tratamiento. Puede detectar adems un
segundo tumor primario de localizacin extratorcica no sospechado
clnicamente (9). Una limitacin del PET-CT est en la evaluacin del
compromiso metastsico cerebral dado que el alto metabolismo de glucosa de las clulas cerebrales normales puede ocultar la presencia de
una lesin neoplsica secundaria. Es necesario complementar el estudio
de etapificacin idealmente con resonancia magntica con uso de contraste endovenoso paramagntico.

CONCLUSIONES
La TC y el PET-CT son los estudios de imgenes de eleccin utilizados
actualmente en el diagnstico y etapificacin del cncer pulmonar. De
ambos, el PET-CT ha demostrado ser el mtodo de mayor rendimiento
en la etapificacin de esta enfermedad; debera ser utilizado en todo
paciente potencialmente quirrgico, evitando as la realizacin de toracotomas innecesarias (5).
La aplicacin del sistema de etapificacin TNM (sptima edicin) es
fundamental en el pronstico y eleccin del tratamiento adecuado del
cncer pulmonar.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. W. Richard Webb, Charles B Higgins. Thoracic Imaging. Pulmonary and

6. Seith Kligerman, Gerald Abbot. A Radiologic Review of the New TNM

cardiovascular Radiology. First Edition 2005 by Lippincott Williams and Wilkins,

Classification for Lung Cancer. American Journal of Roentgenology: 194 March

Philadelphia, USA. Lung Cancer and Bronchopulmonary Neoplasms. 66-111.

2010; 562-573.

2. David P. Naidich, MD, W. Richard Webb, MD, Nestor L. Muller, MD, Phd,

7. Jane P.Ko MD, David P. Naidich MD. Lung nodule detection and characterization

Ioannis Vlahos, MB, BS, BSC, Glenn A. Krinsky, MD, Mondavi B. Srichai, MD.

with multislice CT. Radiologic Clinics of North America May 2003; volume 41

Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Fourth Edition

number 3; 575-597.

2007 by Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA. Lung Cancer; 621-

8. Lutz S. Freudenberg, MD, MA, MBA, Sandra J. Rossembaum, MD, Thomas

669.

Beyer, PhD et al. PET Versus PET-CT Dual-Modality Imaging in Evaluation of

3. William D. Travis, MD, Elizabeth Brambilla, MD, Masayuki Noguchi, MD

Lung Cancer. Radiologic Clinics of North America July 2007; volume 45

et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American

number4: 639-644.

Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary

9. Ladrn de Guevara D, Pefaur R. PET-CT en Cncer Pulmonar. Rev Med Chile

Classification of Lung Adenocarcinoma. Journal of Thoracic Oncology February

2010; 138: 1441-1450.

2011; volume 6, number 2: 244-275.

10. Ladrn de Guevara D, Fuentes A, Faria C et al. Valor pronstico del PET-CT

4. Jokke Wynants, MD, Sigrid Stroobants MD, PhD, Christophe Dooms, MD et al.

en cncer pulmonar. Estudio de sobrevida y caracterizacin metablica tumoral.

Staging of Lung Cancer. Radiologic Clinics of North America July 2007; volume

Rev Med Chile; en prensa.

45 number 4: 609-625.
5. Stacy J. UyBico, MD, Carol C. Wu, MD, Robert D. Suh, MD et al. Lung Cancer
Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls.
RadioGraphics 2010; 30: 1163-1181.

El autor declara no tener conflictos de inters, con relacin


a este artculo.

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