Facultad de Ciencias Mdicas. Tecnologa Mdica. Imagenologia y Fsica Mdica V. Seminarios en Imagenologia y Fsica Mdica. Docentes: R. Castillo C. Salinas.

Correlacin de Patologas Cardacas en PET & CT

27 de Mayo del 2012 Harold Oliva

INTRODUCCION.
Las patologas cardiacas son la causa nmero uno de muerte1-2 tanto en el hombre como en la mujer, y el ataque al corazn es la muestra ms visible de alguna enfermedad cardiaca. Hoy son varias las modalidades imagenolgicas que compiten y se complementan para el diagnstico y pronstico de los pacientes con sospecha de alguna de estas enfermedades y es por esto, que en este presente informe se vern las correlaciones en la deteccin de patologas cardiacas frente a un examen de tomografa por emisin de positrones (PET) y una tomografa computada (TC). La tomografa por emisin de positrones (PET) es una tcnica de imagen que se emplea para estudiar la distribucin en el organismo de diversas molculas marcadas con istopos radiactivos emisores de positrones, previamente inyectadas al paciente. La molcula ms utilizada es la desoxiglucosa, marcada con flor 18 (FDG). Se trata de un anlogo de la glucosa que al entrar en las clulas se transforma en FDG-6- fosfato, por efecto de la enzima hexoquinasa, la cual no sigue las vas metablicas de la glucosa normal y queda atrapada en el interior de las clulas tumorales donde acta como marcador de actividad tumoral. Los tejidos malignos tienen un aumento del consumo de glucosa que queda reflejado en el PET como una imagen activa o hipercaptante. Al contrario de la TC, la PET tiene una alta resolucin de contraste, pero su resolucin anatmica es escasa, por lo que con frecuencia las imgenes de la PET se han de contrastar con las de un estudio morfolgico con mayor resolucin anatmica, como son la TC o la resonancia magntica (RM). Ahora bien a diferencia de la tcnica PET la tomografa computada (TC) es una tcnica de imagen que combina rayos X y la computacin. Puede dar informacin anatmica y funcional de vasos sanguneos, huesos, partes blandas y rganos internos con gran detalle. Tambin permite la obtencin de imgenes 3D del cuerpo entero para el anlisis de metstasis cancerosas. Es un examen sencillo, rpido, seguro y que no causa dolor.

Tomografa por Emisin de Positrones. (PET)

La tomografa por emisin de positrones implica obtener imgenes a partir de radionucleidos emisores de positrones, aunque la tcnica requiere la deteccin simultnea de dos fotones gama (cada uno de 511 keV). Por tanto, el PET puede ser considerado como una tomografa por emisin de fotn doble en contraste con la tomografa por emisin monofotnica (SPECT). La sustancia trazadora ms empleada en PET es la glucosa radiactiva. Se trata de glucosa marcada con un radioistopo, el Fluor 18 (Figura 1). Esta unin es llamada FDG (Fluor-Deoxi-Glucosa).La radiacin es generada por positrones (electrones, pero con una carga positiva) y por eso se le denomina tomografa por de emisin de positrones3-4-5.

Figura 1. Equipo PET General Electric. FDG y produccin de radiacin por positrones. La Fluor-Deoxi-Glucosa tiene una vida media bastante corta, de menos de 2 horas (109,8 minutos), por lo que tiene que transportarse rpidamente al lugar donde se encuentra el paciente y el equipo de PET. Luego de ser inyectada (va endovenosa), esta glucosa radiactiva entra al metabolismo del cuerpo al igual que cualquier molcula de glucosa y se concentra en aquellas zonas donde hay mayor consumo de energa, o sea donde se requiere mayor cantidad de glucosa. Estas pueden ser reas fisiolgicas (cerebro, corazn, msculos, entre otras) o patolgicas (tumores con metabolismo aumentado). 18-FDG al ser una sustancia radiactiva, se requiere medidas de proteccin radiolgica como las usualmente utilizadas en medicina nuclear3-4-5. Antes de la administracin del radioistopo Fluor-18, este se produce en un ciclotrn, que es como un pequeo reactor nuclear (Figura 2). El ciclotrn es un equipo grande y complejo, especialmente diseado para producir istopos radiactivos. Por eso requiere un sitio amplio con condiciones muy especiales. Adems del ciclotrn, se necesita una radiofarmacia con mdulos especiales donde el F-18 radiactivo se une a la glucosa para formar el 18-FDG. La produccin de la sustancia radiactiva culmina con todos los controles de calidad necesarios previos a la inyeccin de la sustancia a los pacientes.

Figura 2. La materia radiactiva que se introduce en el cuerpo del paciente se obtiene a partir de un ciclotrn (acelerador de partculas). En l se producen isotopos inestables.

El campo magntico existente provoca que la partcula gire en forma de espiral y a una velocidad creciente.

Para realizar el examen el paciente estar en ayunas (mnimo 4 a 6 horas). De ese modo el cuerpo y sobre todo las clulas puedan tener una mayor adherencia por la glucosa (radiactiva en este caso). Luego de la inyeccin el paciente reposa durante 1 a 1,5 horas, para que la sustancia se concentre adecuadamente. Seguidamente se acomoda al paciente en la camilla del equipo de PET y se inicia el examen3-4-5.
Figura 3. Los colores clidos muestran reas en las que las clulas consumen ms glucosa. Los colores fros muestran las reas en las que las clulas consumen poca glucosa.

Valor de Captacin Estandar4 (SUV). La captacin tumoral de FDG puede determinarse mediante la observacin visual de las imgenes o por la medicin de la captacin de FDG es una regin de inters (ROI) en la imagen del PET. El SUV es una medicin semicuantitativa de la captacin del radiofrmaco en un punto de inters. Se utiliza para definir reas malignas y benignas. Tambin nos indica si en una lesin ha aumentado o disminuido la captacin de FDG. Adems compara y mide la respuesta tumoral al tratamiento. Los tejidos normales como el hgado, pulmones y medula sea tienen un SUV entre 0.5 y 2.5. Las neoplasias malignas tienen un SUV de 2.5 a 3.0. El SUV es una valoracin semicuantitativa para determinar4: La respuesta metablica a un tratamiento oncolgico. Los limites de determinacin en el diagnostico diferencial de la presencia de un proceso neoplsico. El SUV en un tejido dado se calcula con la siguiente formula:

Tomografa Computada. (TC)

La tomografa computada (TC), es un mtodo imagenolgico de diagnstico mdico, que permite observar el interior del cuerpo humano, a travs de cortes milimtricos transversales, mediante la utilizacin de los rayos X. Gracias a ello es posible estudiar, con gran precisin, detalles de las vsceras, huesos, msculos, grasa, etc. En la tomografa computada el tubo de rayos x gira en circulo y el haz de radiacin que produce es recibido por infinidad de detectores dispuestos en un anillo, de aproximadamente, 60 70 cm de anchura, en el centro del cual se sita una mesa en la que esta acostado el paciente. La mesa se va desplazando a pequeos intervalos, previamente programados. Como resultado se obtiene una sucesin de imgenes transversales. Con frecuencia para delimitar mejor las vsceras y realzar posibles procesos patolgicos se hace imprescindible la administracin intravenosa de medios de contraste. El contraste nos ayuda para aumentar la definicin, con lo que se obtendr una imagen mucho ms ntida.

Figura 4. La TC obtiene cortes axiales del cuerpo midiendo la atenuacin de un haz de rayos X, muy estrecho, que atraviesa el cuerpo desde mltiples proyecciones. La imagen equivale a una radiografa de una rodaja del cuerpo del mismo grosor que el haz de rayos.

La TC ofrece una informacin excelente en los diferentes procesos infecciosos, malformaciones, tumorales o traumticos del crneo, caja torcica, pulmones, sistemas musculo esqueltico y genitourinario, columna vertebral y vsceras abdominales. Adems tambin son bien tiles para la exploracin de las alteraciones venosas y arteriales generales. Permite una toma de decisiones ajustada en los procesos descritos puesto que descarta o concreta la patologa y dada su buena informacin acerca de la anatoma del paciente ofrece datos para una planificacin de los abordajes quirrgicos. Hay que tener en cuenta que esta tcnica imagenologica puede ser muy beneficiosa, pero al trabajar con rayos x, esta el riegos de la irradiacin al paciente, por lo que debe ser evitada en el caso de mujeres embarazadas. En el resto de poblacin, sobre todo en la infantil por su mayor sensibilidad, nicamente, cuando hay una indicacin precisa puesto que la dosis de radiacin que se produce es muy alta. Otra implicancia de riesgo posible en el paciente es la administracin de medio de contraste, ya que, como se ha indicado para obtener mas informacin es necesaria, con frecuencia la administracin intravenosa de esta sustancia. Al contener yodo, pueden provocar reacciones que en la mayora de los casos, son de tipo leve aunque, en algunas veces pueden tener mayor transcendencia.

PET CARDIACO.
Los estudios de cardiologa nuclear utilizan tcnicas no invasivas para evaluar el flujo sanguneo miocrdico, evaluar la funcin de bombeo del corazn, as como visualizar el tamao y la ubicacin de un ataque al corazn. Entre las tcnicas de cardiologa nuclear, imgenes de perfusin miocrdica es el ms utilizado. Los estudios de PET son no invasivos y se utilizan para proporcionar informacin tanto sobre el suministro de sangre al msculo del corazn y la actividad metablica del corazn. Estos estudios pueden esbozar que el msculo del corazn no est recibiendo un flujo adecuado de sangre a causa de la obstruccin en las arterias del corazn. Estos estudios tambin pueden mostrar el msculo del corazn que se ha marcado de ataques cardiacos anteriores, y tambin lo que se ha daado, pero tiene el potencial de ver recuperacin de un paciente sometido a una ciruga de bypass o angioplastia. Esta capacidad de distinguir un dao irreversible del msculo cardaco del msculo cardaco daado con un potencial para recuperar su funcin despus de la ciruga de bypass o angioplastia es una fuerza importante de la PET. En este tipo de estudios tambin se puede utilizar para evaluar el sistema nervioso del corazn. Tambin pueden ayudar en la toma de decisiones acerca de la candidatura para la ciruga de bypass o una angioplastia.

Anatoma Cardiaca en PET.

Figura 5. Adquisiciones de PET cardiaco. Demuestra las visiones de cada adquisicin Anterior Anterior Oblicuo Izquierdo Lateral del corazn.

Segn los ejes de adquisiciones se demuestran distintas partes anatmicas del corazn: I. Eje Corto:

Figura 6. Eje Corto.

II.

Eje Largo Vertical.

Figura 7. Eje Largo Vertical.

III.

Eje Largo Horizontal.

Figura 8. Eje Largo Horizontal.

Marcadores 6- 7- 8 .
Actualmente se dispone de varios radiofrmacos con radiomarcadores emisores de positrones. Entre ellos se incluyen marcadores para valorar la perfusin miocrdica, el metabolismo miocrdico, la hipoxia miocrdica y el sistema nervioso cardaco. Se han desarrollado varios marcadores de PET que pueden utilizarse para evaluar el flujo sanguneo miocrdico. Entre ellos se incluyen nitrgeno 13 (13N)-amonaco y oxgeno 15-agua ([15O]-H2O), producidos por ciclotrn, y rubidio 82 (82Rb)-cloro y cobre 62 (62Cu)-piruvaldehdo bis (N4-metiltio-semicarbazona) o [62Cu]PTSM, producidos por generador. La FDA (Food and Drug Administration) slo ha autorizado el 13N y el 82Rb.6-7-8 Cloro marcado con rubidio 82 El 82Rb se obtiene de un generador que utiliza estroncio 82 (82Sr) como istopo original. El 82Rb tiene una semivida fsica de 75 segundos (3,15 MeV). Tiene una captacin tisular similar a la de potasio y el talio 201, y requiere una bomba activa de Na/K-ATPasa para el transporte intracelular. Debido a que su semivida es muy corta, los estudios de imagen pueden realizarse en 30 minutos, pero es necesario administrar dosis altas para obtener un recuento adecuado. El protocolo habitual para la tcnica de perfusin miocrdica con 82Rb consiste en administrar de 1.110 a 2.220 MBq (30-60 mCi) por va intravenosa en 30 a 60 segundos y obtener una imagen esttica durante 3 a 7 minutos despus de esperar, para que se elimine el marcador de la sangre arterial. Amonaco marcado con nitrgeno 13 El 13N es un radioistopo producido por ciclotrn, con una semivida fsica de 9,9 minutos (1,19 MeV). Sigue sin estar claro el mecanismo real del transporte intracelular del 13N-amonaco, pero tiene una alta velocidad de extraccin y una prolongada retencin miocrdica debido al atrapamiento metablico mediante la va de la glutamina sintetasa. Los protocolos que utilizan el 13N-amonaco para la obtencin de imgenes de la perfusin miocrdica habitualmente consisten en obtener, durante 5-10 minutos, imgenes estticas, de 5 a 10 minutos despus de la administracin intravenosa de 370 a 555 MBq (10-15 mCi). Gracias a su semivida de 10 minutos, es fcil sincronizar la adquisicin. Tambin pueden obtenerse imgenes dinmicas, que estn bien validadas, para tener datos cuantitativos del flujo sanguneo miocrdico. La semivida de 10 minutos de este marcador lo hace apto para obtener imgenes despus de un ejercicio (Figura. 9) a diferencia del 82Rb, que debe usarse slo con el esfuerzo farmacolgico.
Figura 9. Obtencin de imgenes de perfusin miocrdica con PET y 13N-amonaco en un hombre de 47 aos con antecedentes de hipertensin. Las imgenes seleccionadas de perfusin miocrdica en reposo y con esfuerzo en el eje corto (SA), eje largo vertical (VLA) y eje largo horizontal (HLA) muestran una gran rea de reduccin moderada en la captacin del marcador en la pared media y distal anterior y la punta con el esfuerzo mximo, con una perfusin miocrdica normal en reposo.

 Marcadores metablicos miocrdicos El corazn humano utiliza principalmente cidos grasos libres (AGL) para el metabolismo oxidativo en condiciones de ayuno normales. Sin embargo, en condiciones posprandiales, despus del aumento de los niveles sanguneos de glucosa y posteriormente de insulina, cambia a la glucosa como sustrato de su metabolismo oxidativo y aumenta las reservas intracelulares de glucgeno. Adems, el miocardio isqumico e hipxico utiliza predominantemente glucosa debido a un aumento de la tasa glucoltica anaerobia. En estas condiciones, la utilizacin de glucosa exgena es independiente de la insulina. En consecuencia, se han desarrollado marcadores de PET para evaluar el metabolismo miocrdico de cidos grasos y glucosa para poder obtener imgenes del uso de sustratos energticos miocrdicos inducidos por la isquemia. Fluorodesoxiglucosa marcada con flor 18 La fluorodesoxiglucosa marcada con flor 18 (18F-FDG) es el marcador de PET mejor identificado. Se ha establecido como importante agente para el diagnstico de varios trastornos oncolgicos y est haciendo incursiones en el diagnstico de las enfermedades inflamatorias. En el miocardio, la FDG se utiliza para evaluar el metabolismo de la glucosa como marcador del metabolismo miocrdico. El 18F es producido por ciclotrn y tiene una semivida de 110 minutos (0,63 MeV). La FDG es un anlogo de la glucosa y se transporta intracelularmente por los transportadores GLUT-1 y GLUT-4 similares a la glucosa. Despus de entrar en los miocitos, se transforma en FDG-6-fosfato mediante fosforilacin por la enzima hexocinasa. La isomerasa tiene muy poca afinidad por la FDG-6-fosfato y no sigue la va glucoltica, la va de las pentosas o la glucognesis. La FDG est metablicamente atrapada en el miocardio y proporciona un mapa metablico del miocardio. La captacin de FDG en el miocardio es variable y con frecuencia inadecuada en los estudios de PET realizados en ayunas (normales en los estudios de PET en oncologa). Para superar esta variabilidad, con frecuencia se realiza una carga de glucosa. El protocolo tpico consiste en tener al paciente en ayunas durante las 4 a 6 horas previas al estudio y comprobar su nivel de glucemia. Si la glucemia es inferior a 110 mg/dl y el paciente no es un diabtico conocido, se administra una carga oral de glucosa de 25 a 100 g, y 30 a 60 minutos despus se administran de 185 a 555 MBq (5-15 mCi) de FDG por va intravenosa. Las imgenes suelen obtenerse de 60 a 90 minutos despus de la administracin de FDG. Sin embargo, si el paciente es diabtico o la glucemia es mayor de 110 mg/dl, entonces se prefiere una carga oral de glucosa con un suplemento de insulina para mantener la glucemia entre 100 y 140 mg/dl en el momento de administrar la FDG. Debido a que el miocardio isqumico prefiere la glucosa como sustrato de energa, la FDG puede utilizarse para obtener imgenes de la isquemia miocrdica directamente en condiciones de esfuerzo. Para obtener imgenes de la isquemia inducida por el esfuerzo no es necesario realizar una carga de glucosa. La FDG tambin se ha evaluado para determinar lesiones aterosclerticas activas por su capacidad de detectar lesiones inflamatorias.

Patologa Cardiacas en PET.

Enfermedad coronaria. Enfermedad de las arterias coronarias resultante del estrechamiento de los vasos sanguneos que irrigan el corazn. Los vasos sanguneos se vuelven estrechos cuando se acumulan depsitos de grasa en el interior de la pared arterial. Este es el proceso de la aterosclerosis. Cuando las arterias se obstruyen, el flujo de sangre al msculo del corazn se deteriora, predisponiendo a la persona a un ataque al corazn. o Perfusin Miocrdica. Las imgenes de perfusin miocrdica se combinan con ejercicio para evaluar el flujo sanguneo al msculo del corazn. El ejercicio puede ser en la forma de caminar en una caminadora. Una prueba de estrs farmacolgico puede ser con dipiridamol, la adenosina, o dobutamina en pacientes que no son capaces realizar ejercicios. El radiofrmaco se inyecta en la corriente sangunea durante el reposo y durante el ejercicio o estrs. Si hay una obstruccin significativa de una arteria coronaria, el msculo del corazn demostrara una disminucin en el flujo de sangre el cual ser detectado por las imgenes. Estos estudios de perfusin miocrdica pueden identificar las reas del msculo cardaco que tienen un inadecuado suministro de sangre, as como las reas de msculo cardaco que tienen cicatrices de un ataque al corazn. Adems de la localizacin de la arteria coronaria con una aterosclerosis, tambin se puede cuantificar la extensin del msculo del corazn con un flujo limitado de sangre y tambin puede proporcionar informacin acerca de la funcin de bombeo del corazn. o Evaluacin de la funcin cardaca con ventriculografa isotpica La ventriculografa isotpica es un estudio no invasivo, que proporcionan informacin sobre la funcin de bombeo del corazn. En los pacientes con enfermedad arterial coronaria, y en aquellos que han tenido un ataque al corazn. Estas tcnicas tambin pueden proporcionar informacin acerca de la funcin de las vlvulas del corazn, la integridad de todas las cmaras cardacas y se puede utilizar para controlar el efecto de diferentes frmacos en el msculo cardaco (en pacientes con cncer que son tratados con quimioterapia). La evaluacin de la funcin cardaca con ventriculografa isotpica es preciso y no invasivo. o Imgenes del sistema nervioso del corazn El corazn tiene su propio sistema nervioso, lo cual es crucial para el buen funcionamiento del msculo del corazn. Cuando hay dao al msculo del corazn, el sistema nervioso del corazn puede verse afectada dando lugar a la funcin anormal del sistema elctrico del corazn (insuficiencia cardiaca).

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TC CARDIACO.
Sin la administracin de contraste es difcil identificar las estructuras cardiacas, aunque la presencia de grasa epicardica en ocasiones permite diferenciar las cavidades cardiacas. Tras la administracin de contraste, y dependiendo de la cantidad y rapidez de la inyeccin, se hacen visibles otras estructuras de la anatoma cardiaca; el miocardio capta menos contraste que la sangre intracardiaca y suele aparecer como una banda de baja densidad tras la infusin rpida de un bolo. La tecnologa de la Tomografa Computarizada (TC) ha superado muchas de sus limitaciones durante el tiempo y en corazn logra imgenes confiables de las arterias coronarias. Adems, posibilita imgenes gatilladas por el electrocardiograma con muy corta exposicin, resolucin espacial submilimtrica y resolucin temporal adecuada, hechos todos que permiten excelente visualizacin de las arterias coronarias. Adems, facilita la caracterizacin de la composicin de las placas ateroesclerticas por atenuacin de los rayos x. Las placas calcificadas se muestran brillosas, con seal de alta atenuacin, mientras que las placas lipdicas o fibrosas se observan como oscuras y poco atenuadas. Las calcificaciones de las arterias coronarias se asocian con un alto riesgo de infarto de miocardio, an en pacientes con enfermedad asintomtica.9-10 Tabla 1. El grado de una Enfermedad Coronaria Arterial (EAC) se calcula segn su score de calcio:

La cantidad de calcificacin expresada como score del calcio, puede ayudar a predecir la probabilidad de tener un infarto del miocardio (ataque cardaco) en los aos venideros y ayuda al mdico o cardilogo a decidir si el paciente puede necesitar tomar medicina preventiva u otras medidas tal como dieta y ejercicio para reducir el riesgo a una infarto cardaco. 9-10 Adems la tcnica de angiografa por TC se presenta como un mtodo alternativo de obtener imgenes de la pared arterial y visualizar el lmen de las mismas. Recientes estudios han documentado la habilidad de esta tcnica para visualizar las placas ateromatosas coronarias y diferenciar las calcificadas de las no calcificadas.
Figura 10. Angiografa coronaria por TC realizada con tcnica de adquisicin con gatillado electrocardiogrfico prospectivo en una mujer de 53 aos con estudio funcional no diagnstico. Se observa una calidad de imagen excelente en todos los segmentos coronarios. A. Reconstruccin 3D volume rendering del rbol coronario izquierdo. B. Vista 3D con tcnica de mxima intensidad de proyeccin del rbol coronario izquierdo. C. Vista 3D con tcnica de mxima intensidad de proyeccin de la arteria coronaria derecha. D. Reconstruccin multiplanar curva de la arteria descendente anterior. E. Reconstruccin multiplanar curva de la arteria circunfleja. F. Reconstruccin multiplanar curva de la arteria coronaria derecha.

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EVIDENCIAS DE UNA CORRELACION DE UN PET Y TC EN PATOLOGIAS CARDIACAS

Primera evidencia11: Las angiografas de tomografa computarizada, muestran una placa no calcificada (flecha) en la descendente anterior izquierda proximal (DA) con un 50-70% de estenosis. Sin embargo, el descanso y el pick de estrs con dobutamina de perfusin miocrdica en PET (panel inferior izquierdo) slo demuestra isquemia inferoapical mnimo. Adems, la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) fue normal en reposo y ha demostrado un incremento normal durante el pick de estrs con dobutamina.

Marcelo F Di Carli; Cardiac Positron Emission Tomography Imaging State of the Art; Chief, Nuclear Medicine, and Director, Cardiovascular Imaging Programme, Brigham and Womens Hospital; Touchbriefing, 2 0 0 8.

Segunda Evidencia12: a) La inflamacin y la captacin de FDG en una placa de la cartida en un paciente de 65 aos de edad. (a, b) axial (A) y coronal (b) imgenes de TC con contraste reformateadas muestran una placa compleja (flecha) de la arteria cartida izquierda, con reas hipo atenuantes. (c, d). Correspondiente a un corte axial (c) y coronal (d). El PET muestra alta captacin de FDG (flecha), lo que indica la presencia de actividad inflamatoria.

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b) Captacin de FDG por una aterosclerosis coronaria y artica en un paciente de 65 aos de edad. (a, b) imagen sagital (a) y coronal (b) demuestran aument notablemente la captacin de FDG tanto en la arteria coronaria izquierda (flechas en a) y la aorta ascendente (puntas de flecha en b). (c, d) sagital correspondiente (c) y coronal (d) en imgenes de TC demuestran las irregularidades de la pared vascular de la arteria coronaria izquierda (flecha en c) y la curvatura menor artica (puntas de flecha en d).

c) Principios de Fibroateroma en un paciente de 57 aos de edad. (a) imagen transversal de TC muestra claramente la placa mixta con la arteria coronaria no calcificado (flecha) y los componentes calcificados (punta de flecha).

Evidencia 2. a, b y c: Paul Stolzmann, Sharath Subramanian, Amr Abdelbaky; Complementary Value of Cardiac FDG PET and CT for the Characterization of Atherosclerotic Disease; RadioGraphics 2011; 31:12551269.

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Tercera Evidencia13: Imagen de un PET con 13N amonio que muestra un defecto importante de perfusin en la pared inferoseptal (A). Imagen con TC donde se observa adelgazada la pared inferoseptal (B). Angiotac coronaria que muestra estenosis en la arteria coronaria derecha (C).

Erick Alexnderson, Patricio Cruz, Jos A Talayero; Identificacin del infarto agudo del miocardio mediante PET y CT Multicorte; Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, Mxico; Vol. 76 Nmero 2/Abril-Junio 2006:222-225.

Cuarta Evidencia12: a) La inflamacin y la captacin de FDG en una placa de la cartida en una persona de 65 aos de edad. Imgenes CT (a, axial y b, coronal) con contraste muestran una placa compleja (flecha) de la arteria cartida izquierda, con reas hipoatenuantes. Imgenes PET (c, axial y d, coronal) muestran una alta captacin de FDG (flecha), lo que indica la presencia de actividad inflamatoria.

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b) Captacin FDG de la aterosclerosis coronaria y artica en un paciente de 65 aos de edad. Imagen PET-CT sagital (a) y coronal (b) demuestran aument notablemente la captacin de FDG tanto en la arteria coronaria izquierda (flechas en a) y la aorta ascendente (puntas de flecha en b). Imgenes TC sagital (c) y coronal (d) demuestran las irregularidades de la pared vascular de la arteria coronaria izquierda (flecha en c) y la curvatura menor artica (puntas de flecha en d).

Evidencia 4. a y b: Paul Stolzmann, Sharath Subramanian, Amr Abdelbaky; Complementary Value of Cardiac FDG PET and CT for the Characterization of Atherosclerotic Disease; RadioGraphics 2011; 31:12551269.

Quinta Evidencia14: En esta tabla se demuestra las comparaciones que pueden poseer un PET y un TC con respecto a la evaluacin de patologas de las arterias coronarias. Se expresa que el PET posee una mayor especificidad en comparacin a un angio TC. Se demuestra que poseen una correlacin positiva al momento de evaluar esta patologa coronaria.

Marcelo F. Di Carli, Venkatesh L. Murthy; Cardiac PET/CT for the Evaluation of Known or Suspected Coronary Artery Disease; RadioGraphics 2011; 31:12391254.

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Sexta Evidencia15: La Tabla muestra los valores de sensibilidad (SENS), especificidad (ESPE), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud (EXA) del PET. En cuadros oncolgicos fue adems comparada con tomografa computada. Estos ltimos datos son en tumores en que la informacin estaba disponible. Adems comprende indicaciones diagnsticas, de evaluacin con estadificacin y evaluacin de recurrencia.

Patricio Gonzlez E, Teresa Massardo V, Jos Canessa G; Positron emission tomography imaging (PET) in clinical practice; Rev. md. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002

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Conclusin.
Hoy en da, existen tcnicas de imagen cardiovascular no invasivas que permiten la valoracin anatomofuncional del corazn como la tomografa por emisin de positrones (PET) y la tomografa computada (TC). El sistema PET emplea diferentes trazadores como 18-fluorodeoxiglucosa (18FDG) cuya utilidad principal consiste en identificar la presencia de tejido cardaco viable a travs de su captacin por el miocito. Es posible conocer la perfusin miocrdica mediante trazadores como 82Rb-rubidio, 15O-agua y 13N-amonio (82Rb y 13N- amonio son aprobados por la FDA) los cuales son tiles principalmente para la bsqueda de infarto e isquemia residual y de la misma forma brindan informacin acerca de la cuantificacin absoluta del flujo coronario epicrdico. Por su parte, la tomografa computada se ha convertido recientemente en una herramienta de diagnstico muy importante en la enfermedad cardiovascular. Su principal utilidad se ha basado principalmente en la identificacin de la anatoma coronaria (angiotac coronaria) y en el diagnstico de estenosis significativa en el rbol coronario epicrdico as como en la evaluacin de pacientes post - stent coronario o ciruga de revascularizacin miocrdica, para conocer la situacin de la circulacin coronaria nativa y de los hemoductos arteriales o venosos. Otra importante aplicacin ha sido la determinacin del grado de calcificacin coronaria que tiene un papel importante en la determinacin de riesgo coronario y como factor pronstico. No cabe duda entonces que la aplicacin ms comn hoy en da de la tomografa de corazn es el estudio de las coronarias con contraste; sin embargo potencialmente, con el mismo contraste utilizado y con la misma adquisicin del estudio se puede analizar simultneamente la perfusin miocrdica de reposo en bsqueda de necrosis. En fin, la TC puede ser til para valorar la perfusin miocrdica y reconocer reas de infarto, permite correlacionar los hallazgos de la perfusin con la informacin de la anatoma coronaria obtenida de la angiotac. El PET y la TC tienen una alta correlacin en el reconocimiento de defectos de perfusin y con los resultados de la angiotac coronaria. Ademas son un estudio de imagen no invasivo que ofrece informacin abundante, til y confiable.

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Bibliografa.
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