ACV ISQUÉMICO

MALIGNO
Dra. Gabriela Moguilner
Concepto

■ Qué es el ACV isquémico maligno??

■ Frecuencia

■ Mortalidad (tto médico = tto quirúrgico ?? )

■ Mejora el pronostico funcional con la descompresiva?

Presentación Clínica

■ TACI

PACI

LACI

POCI
 Craniectomía descompresiva
■ Técnica

■ Qué se logra con esto?

■ Indicaciones
– Predictores clínicos
– Predictores radiológico
■ TAC
■ RMN
 Predictores
CLÍNICOS TOMOGRÁFICOS RMN
• NIHSS >20/15 • lesión hd >50% del • Hi en secuencias
territorio de la ACM de difusión
• N,V, C en las primeras 6 • 82cc en las
horas primeras 6 horas
• 145cc en las
- Afectación de otro territorio
• Otros criterios primeras 14h
- Desplazamiento de la línea
imagenológicos
media de 5mm o superior a 2
mm en glándula pineal.
Algoritmo de actuación

■ A quienes se aplica?
Paciente con infarto extenso en ACM con alta
posibilidad de evolucionar a infarto maligno… +
 menores de 65 años
 buena calidad de vida previa
 mRS (modified rankin scale) previo </= 2
 Algoritmo de actuación
■ 0 – 6 horas
Si no se dispone de
RM, valorar mediante
TC una desviación de
línea media ≥5mm.

RM-DWI un
Criterios de Craniectomía
volumen > 82
reperfusión descompresiva
cc
 Algoritmo de actuación < 100cc : ICTUS
100-145 : UTI
■ 6-14 horas
TAC
24/36/48/72

- Infarto en DWI-
RM > 145cc
NIHSS y Craniectomía
Neuroimagen - Desviación descompresiva
línea media =/>
5mm.
 Algoritmo de actuación
■ Tardía (>14h)

Vigilancia
Neuroimagen estrecha Craniectomía
pierde
TAC descompresiva
especificidad
24/36/48/72
 Algoritmo de actuación
■ > 48 horas

No se descarta
la cirugía por Neuroimagen Craniectomía
tiempo de con criterio descompresiva
evolución
Criterios de exclusión
1. > 65 años.
2. Dependencia , patología neurodegenerativa u osteoarticular discapacitante. Escala
modificada de Rankin superior a 1.
3. Expectativa de vida <2 años
4. Insuficiencia renal o hepática crónicas.
5. Cardiopatía previa > II.
6. La presencia de infarto isquémico extenso contralateral
7. Transformación hemorrágica (hematoma intraparenquimatoso secundario al infarto
cerebral) CON hematoma en mas del 30% del área de infarto con efecto de masa
relevante.
8. Presencia en la exploración de midriasis bilateral arreactiva de más de 4 horas de
duración y/o coma con GCS ≤8 de más de 4 horas de duración.
Criterios de inclusión
CLÍNICOS

1. Sx completo de la circulación anterior

2. Pacientes menores de 65 años
3. Ausencia de coma establecido (GCS>8 o < 8 menos de 4 h de
duración).
4. Estabilidad hemodinámica y respiratoria
Criterios de inclusión
IMAGENOLÓGICOS

1) Extensión en etapa aguda > al 50% del territorio de la ACM.

2) RM Volumen > 145 cm3 antes de 14 horas, o > 84 cm3 antes de las
6 horas, Desviación ≥ de 5 mm de la línea media.
3) TC craneal: Signos precoces de infarto> 50% de la ACM. Desviación
≥ de 5 mm de la línea media
4) Ausencia de hematoma parenquimatoso 2 (HP-2 de la Clasificación
de TH) del infarto cerebral.
Criterios de inclusión
VASCULAR

Oclusión de la arteria carótida interna o oclusión en “T”, o

proximal de la arteria cerebral media, mediante Doppler
transcraneal y/o angiografía por RM o TC.
6-14 horas
>14 horas
■Anexos
Escala de Rankin modificada
Valor
0 No síntomas ni limitaciones.
1 No discapacidad significativa
2 Discapacidad leve
3 Discapacidad moderada
4 Discapacidad moderada-severa
5 Discapacidad severa
Actividad
El paciente presenta algunos síntomas pero
sin limitaciones para realizar sus actividades
habituales y su trabajo.
Incapacidad para realizar las actividades
previas pero capaz de cuidar de si mismo
sin ayuda.
El paciente necesita asistencia para algunas
de las actividades instrumentales pero no
para las ABVD.
El paciente necesita asistencia para las
ABVD, pero no necesita cuidados de forma
continua.
El paciente necesita cuidados (profesional o
no) durante todo el día.
NIHSS

■ 11 ítems
– funciones corticales
– pares craneales superiores,
– función motora
– sensibilidad
– coordinación
– lenguaje.
NIHSS
NIHSS < 7 se corresponde
con una excelente
recuperación neurológica

PUNTAJE INTERPRETACIÓN
0 Sin déficit
1 Déficit mínimo
2-5 Déficit leve
6-15 Déficit moderado
15-20 Déficit importante
Mas de 20 Grave
Transformación hemorrágica
No / HI-1 / HI-2 / PH-1 / PH-2 / remota

•Grado de edema
•Grado 1 (borramiento de surcos)
•Grado 2 (asimetría ventricular)
•Grado 3 (desplazamiento de las estructuras de la línea media)
Transformación hemorrágica

Grado Característica
HI1 Pequeñas petequias en la periferia del infarto
HI2 Petequias confluentes en el área del infarto sin efecto de masa
PH1 Sangre en < del 30% del área de infarto, puede tener ligero
efecto de masa.
PH2 Sangre en > 30% del área de infarto, efecto de masa evidente
RPH1 Hemorragia de volumen pequeño mediano sin relación con el
infarto, puede tener ligero efecto de masa
RPH2 Hemorragia extensa confluente sin relación con el infarto,
efecto de masa evidente.
ESCALA ASPECTS EN TC SIMPLE
■ Valores en esta escala <
7, se asocian a un
incremento significativo
en el porcentaje de
pacientes con
dependencia o muerte
tras el episodio ictal.
■ valor ≤ 6 = criterio de
exclusión de pacientes
candidatos a tratamiento
de revascularización
intraarterial.
MISMATCH DIFUSIÓN/FLAIR