SINDROME POST PARO

SPP
TENGO LATIDO…
Y AHORA QUÉ?

HEMODINAMIA Y RCP

Dr. Sergio Rendic

Dr. Mauricio Yunge
 HEMODINAMIA Y RCP

TENGO LATIDO…
Y AHORA QUÉ?

SINDROME POST PARO

SPP

Dr. Sergio Rendic

Dr. Mauricio Yunge
 Intención
• Disminuir muertes
• Mejorar sobrevida

• Mejorar resultado funcional

• Al recuperar el latido…
el trabajo recién comienza !
 Post PCR
• Alto riesgo de muerte

– Injuria cerebral
– Disfunción miocárdica
Sindrome Post Paro
– SIRS
• Isquemia / Reperfusión (SPP)
• Respuesta sistémica
– Enfermedad de base
 CADENA SUPERVIVENCIA

• Ha mejorado la Recuperación de la
Circulación Espontánea (RCE) (ROSC)….

• Pero NO ha mejorado la sobrevida post alta !

en los últimos 50 años! (70% mortalidad)
Ma. Resuscitation.2007;74:461-9
 CADENA SUPERVIVENCIA
• 5° eslabón de la cadena… Langhelle.
Resuscitation.2005;66:271-83

• El eslabón perdido…

• Síndrome post paro (SPP)

– La base del SPP ha sido el “juicio clínico”
– 3 páginas de las Guías RCP 2005…
• ILCOR 2008
– Consenso SPP
→ protocolo guiado por metas
 Fallo Multiorgánico
• Injuria primaria
– Isquemia e hipoxia

• Injuria secundaria
– Daño por reperfusión
• Estrés oxidativo
• Disfunción endotelial
• Lesión microvascular
• Activación de neutrófilos y complemento
 Fases RCP

Prevención

RCP óptima

Manejo SPP
EGDH +HT
 Síndrome Post Paro

• Similar a la sepsis severa

• Perfil inflamatorio similar
• Podría ser manejado con un algoritmo similar al
de la sepsis
– Early goal-directed therapy
• Bundle sepsis ↑ sobrevida
• Podría mejorar sobrevida SPP

Nolan. Post resusciraton care. Time for a care bundle?

Resuscitation 2008;76:161-2
 SPP
Epidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico
Consenso ILCOR

• Definición
– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)
– Manejo SPP es parte de la RCP
– NO post RCP… es parte de la resucitación
– Componentes claves del síndrome
• Daño cerebral post PCR
• Daño miocárdico post PCR
• SIRS
• Persistencia de la enfermedad precipitante

Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83

Neumar. Circulation.2008;79:350-79
 SPP
Epidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico
Consenso ILCOR

• Definición
– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)
– Manejo SPP es parte de la RCP
– NO post RCP… es parte de la resucitación
– Componentes claves del síndrome
• Daño cerebral post PCR
• Daño miocárdico post PCR
• SIRS
• Persistencia de la enfermedad precipitante

Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83

Neumar. Circulation.2008;79:350-79
 SPP
Epidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico
Consenso ILCOR

• Definición
– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)
– Manejo SPP es parte de la RCP
– NO post RCP… es parte de la resucitación
– Componentes claves del síndrome
• Daño cerebral post PCR
• Daño miocárdico post PCR
• SIRS
• Persistencia de la enfermedad precipitante
Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83
Neumar. Circulation.2008;79:350-79
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas

Soporte hemodinámico guiado por metas

• Cúales objetivos o metas....

• Aumento sobrevida y pronóstico neurológico...!

Sunde. Resuscitation.2007;73:29-39

Jones. Resuscitation.2008;77:26-9

Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24
Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24

•EGDT + HT
•Prospectivo
•Control histórico

•Inicio en SU!
•1° PAM
•2° PVC
•3° SvC

•Aumentó necesidad vol y

vasoactivos en 1° 6h
•Aumentó sobrevida (22 a 50%)
•Aumentó los pacientes
neurológicos OK (22 a 44%)
Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24

•EGDT + HT
•Prospectivo
•Control histórico

•Inicio en SU!
•1° PAM
•2° PVC
•3° SvC

•Aumentó necesidad vol y

vasoactivos en 1° 6h
•Aumentó sobrevida (22 a 50%)
•Aumentó los pacientes
neurológicos OK (22 a 44%)
Med Intensiva 2009.
doi:10.1016/j.medin.2009.19.001
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas

Monitoreo
• Monitoreo obligatorio • Monitoreo opcional
– ECG, saturación, PA, PVC – EEG continuo
• Línea arterial – PICCO
• CVC yugular o subclavio
– CAP
– T° central
– Gases – Lactato
– Glu - ELP
– Diuresis horaria • Pronóstico
– SvcO2
– PESS (potencial evocado somato sensorial)
– EEG
– Biomarcadores
– Ecocardiografía
• Prot s-100
– RM
Svc 70-80%
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Falla bomba
• Falla sisto - diastólica / biventricular
• Recuperable en 48-72h
• Similar a la falla asociada a la sepsis y CEC
• Proporcional al T° PCR / N° shocks / Joules

• Tratamiento óptimo…? Cúal droga?

• Corazón SPP depleción ATP

–  Ca citoplasmático
• Incapacidad relajación miocárdica
• Podría ser mejor Levosimendán que ß agonistas y milrinona
(alta sensibilidad al Ca)
Crit Care Med 2005; 33:487-91
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Presión arterial
• Perfundir adecuadamente cerebro post
isquémico...
...sin sobrecargar corazón post isquémico

• Pérdida autorregulación cerebrovascular

– Perfusión cerebral depende PPC
– PPC= PAM – PIC (PIC es normal en fase precoz)
– PPC depende PAM
Stroke 1996;27:59-62
• Leve HTA puede ser beneficiosa
• HTA produce hiperemia y PIC Resuscitation 2008;79:410-416
• Evitar hipotensión incluso episódica
( mortalidad)
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Presión venosa central
Precarga

• SPP  SIRS  Shock vasomotor

– PVC 8-12 PCP 15-18
• Hipotensión
– PVC < 8-12: vol 10cc/k en 5’ cada 20’ hasta PVC
óptima
– Si sigue hipotenso: ecocardiograma
– Si sigue hipotenso: CAP ó PICCO
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Manejo ventilatorio
– En general todo paciente SPP requiere VM
• 80% coma → VM
– Normocapnia
• riesgos pCO2 ↑ y ↓
• Fases temprana e intermedia, el sistema cerebrovascular muy reactivo
a pCO2
• VM protectora induce hipercapnia, por lo que podrían necesitarse Vt >6
ml/k…
– Normoxemia
• Riesgos hiperoxia, daño por reperfusión
Stress oxidativo
– VM guiada por metas
• Sat 94-96% Richards.
Stroke.2007;38:1578-84
• pCO2 38-42 mmH
Balan
Stroke.2006;37:3008-13
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Neurológico
• Injuria global isquemia - reperfusión

• Perfusión cerebral
– Fases temprana e intermedia
– Inicialmente aumento del flujo sanguíneo cerebral
• Riesgo de hiperoxigenación
– Severa disfunción autoregulación cerebrovascular

• Convulsiones
– 40% pacientes post RCE convulsionan
– Clínico o eléctrico
– Estatus conv → predictor de mortalidad
• Representa la > tasa metabólica cerebral posible

Rossetty. Neurology 2007 Hoesch. Crit Care Clin 2008;24:25-44

 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Estrategias neuroprotectoras
• Daño isquémico bifásico
– Insulto isquémico inicial
– Daño 2° mediado x
• Exitotoxicidad
• Apoptosis
• Cascada de proteasas inflamatorias
• Radicales libres
• Medicamentos
– No han dado resultado
• Hipotermia
– S. XIX Guerras napoléonicas
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Estrategias neuroprotectoras – Hipotermia leve (32-34°)

• Reducción del daño cerebral global

– ↓ metabolismo cerebral y global
– ↓ apoptosis
– ↓ entrada calcio a la célula
– ↓ acidosis intra y extracelular
– ↓ neurotransmisor exitotóxico, glutamato
– ↓ liberación glicina
– ↓ inflamación
– ↓ producción ON
– ↓ producción radicales libres
– ↓ disrupción barrera hematoencefálica
– ↓ permeabilidad vascular
– ↓ edema cerebral
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia Richards.
Stroke.2007;38:1578-84

Balan
• 3 estudios RC adultos Stroke.2006;37:3008-13
• 2 estudio RNT
• NO hay experiencia pediátrica

• 1° experiencia en pacientes GCS <8 con PCReh con FV

• Iniciar lo antes posible

– Decidir 20’ post RCE (fase inmediata SPP)
– Si se decide tratamiento activo en pacientes en coma post PCR
(consideraciones éticas, estado previo, Tpo. anoxia total, condición
gral.)
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia Richards.
Stroke.2007;38:1578-84

Balan
• 24 hrs. (12-72h) Stroke.2006;37:3008-13

• Métodos varios
– Inducción rápida, mantención controlada y estable
• T° central 32-34°
• Recalentamiento gradual y controlado (0.5°/2h – llegar a
37° en 8h)
• Siempre evitar hipertermia (T° < 37° !!!)
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia adultos
• > 18años, coma post FV. HT antes de 8 hrs.
• Ambos estudio trataron en forma agresiva la hipotensión

N Eng J med 2002;346:549-56

N Eng J med 2002;346:557-63

 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia RNT
Lancet 2005; 365:663-70
N Engl J med 2005;353:1574-84

• EMRC
• RN > 36 s
• Asfixia severa / EHI moderada severa
• Control / HT (T° esofágica 33.5° por 72h)
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia RNT
N Engl J med 2005;353:1574-84
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Hipotermia leve
• Efectos adversos y complicaciones
– 5 estudios serios no muestran problemas ni ↑ riesgo

– FC bajas (mejor pronóstico)

– ↓ inmunidad es teórico
• Riesgo neumonia en SPP 50%
• = en HT y no HT
– ↑ glicemia por resistencia a la insulina
• Puede usarse insulina
– ↑ diuresis y ↓ ELP-P-Mg-Cs
• monitorizar
Hipotermia
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Glicemia
• Riesgos Hipoglicemia
Hiperglicemia
• En HT > riesgo Hipogli
• Control estricto Gli 90-110
• Gli < 144-180
• Beneficios experimentales Insulina como
neuroprotector Curr Opin Crit Care 2008;14:305-10

Neurology 1998;51:S39-43

• Meta: HGT horario inicial – c/4-6 h

Objetivo 100-180
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Sedación y Bloqueo neuromuscular

• Monitorización Ramsay

• RCE 5 -10’(despierta OK?)  VM / sedación

• HT: evitar calofríos

(aumentar sedación y relajantes)
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
Convulsiones

• Control y prevención de convulsiones y mioclonías

– 5-15% PCR
– 10-40% PCR coma post RCE

• Benzodiazepinas
• Fenitoína / Valproico
• Propofol / Barbitúricos
• Clonazepam: elección para mioclonías
 Manejo del SPP

ECMO RCP-E
Resucitación cardio pulmonar extracorpórea

• Tratamiento rescate en PCR pediátrico post cirugía

cardíaca o post arritmias

• En común
– Fase de flujo 0 muy breve
– RCP óptima en fase de flujo bajo
– Tratamiento SPP bien controlado
•NRCPR AHA 285 hospitales
•6288 PCR IH → 199 ECPR
•Sobrevida hospitalaria 44%
•Buena evolución neurológica 94.9%
•Mejor pronóstico: post operados cardíacos
•Peor pronóstico: falla renal y acidosis/ bicarbonato
 Manejo del SPP
Optimización del manejo guiado por metas
ECMO
Ventajas potenciales ECMO en RCP
• Control estricto parámetros fisiológicos post RCE que pueden ser
manipulados en forma estricta en el circuito de ECMO

• Minimizar daño por reperfusión y maximizar recuperación celular

– Flujo sanguíneo
– Oxigenación
– Ventilación
– Anticoagulación
– Temperatura corporal
Evaluación pronóstico neurológico del SPP

• Cúando evaluar? Controvertido

– En la fase de recuperación (72 hrs post RCE) ó post término HT

• Factores que predicen mal pronóstico

– Ausencia de reflejos
– Estatus mioclónico
– Test neurofisiológicos
– Potenciales Evocados Somatosensoriales
– EEG (poco valor predictivo)
– S-100
– NSE Academia Americana Neurología. Neurology 2006;67:203-10
 Proposición algoritmo pediátrico manejo SPP

• RCP óptima
• Hipotermia
• Metas hemodinámicas post RCE
– PAM
– PVC
– PAM - PVC
– SvcO2
• Glicemia
• VM